chẩn đoán và điều trị lao trên cơ địa HIV

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. 1. Trình bày đường lây nhiễm, tiến triển và sinh bệnh học miễn dịch của nhiễm HIV 2. Trình bày hệ thống phân loại lâm sàng nhiễm HIV và bệnh liên quan đến HIV theo WHO 3. Trình bày tiêu chuẩn xác định nhiễm HIV chuyển sang giai đoạn AIDS về dịch tễ học 4. Nêu các xét nghiệm và các bước giúp chẩn đoán xác định nhiễm HIV 5. Trình bày sinh bệnh học của bệnh lao và nhiễm HIVAIDS 6. Trình bày các bước chẩn đoán và điều trị lao trên bệnh nhân nhiễm HIV

BỆNH LAO VÀ HIV/AIDS

ThS.BS Ngô Thanh Bình

3 Trình bày tiêu chuẩn xác định nhiễm HIV

chuyển sang giai đoạn AIDS về dịch tễ học

DỊCH TỄ HỌC

+ Theo WHO: 1/3 dân số bị nhiễm M.Tuberculosis:

- 8 triệu mắc bệnh lao mới

- 2 triệu tử vong mỗi năm

+ 1981: mô tả biểu hiện AIDS

+ 1983: phát hiện HIV

+ 2002: 42 triệu nhiễm HIV/AIDS

- 68% ở vùng hạ Sahara Châu phi,

+ 2000: 11,5 triệu nhiễm lao và HIV

- 90 – 95 % ở các nước đang phát triển

- 70% ở hạ Sahara Châu phi

- 20% ở Đông nam Á

- 4% ở Châu Mỹ Latin - Caribbean

- Bệnh lao là nguyên nhân gây tử vong thường gặp nhất ở bệnh nhân AIDS

+ Tại thành phố Hồ Chí Minh,

1990: HIV - 1992: nhiễm lao và HIV đầu tiên

1998, đã có 760 bệnh nhân lao và HIV

SƠ LƯỢC VỀ NHIỄM HIV/AIDS

+ HIV: họ Retrovirus–phân nhóm Lentivirus

+ Được phát hiện năm 1983, gây ra AIDS

+ Gồm 2 loại: HIV type 1 và HIV type 2

* Nhiễm HIV lây truyền qua 3 đường thường gặp:

+ Đường tiêm chích ma túy + Đường tình dục

Số lượng tế bào Lympho TCD4+ và số lượng HIV

* TIẾN TRIỂN NHIỄM HIV: theo 3 giai đoạn:

1 Nhiễm trùng cấp tính hoặc tiên phát

+ Kéo dài 2 đến 12 tuần + Biểu hiện triệu chứng không đặc hiệu: sốt, mệt mỏi, phì đại hạch toàn thân

+ Số lượng vi rút trong máu cao + Kháng thể HIV âm tính

+ ARN-HIV dương tính

2 Giai đoạn không triệu chứng (mãn tính):

+ Kéo dài từ 1 đến 20 năm

+ Xảy ra sau giai đoạn cấp tính

+ TC LS biến mất, chỉ còn phì đại hạch lan tỏa + Kháng thể HIV tăng lên

+ ARN-HIV giảm

+ Kháng nguyên p-24 giảm

+ Số lượng vi rút / mô lympho lớn gấp 5 – 10 lần

3 Giai đoạn triệu chứng (AIDS):

+ Biểu hiện của AIDS

+ Kéo dài vài tháng đến 5 năm

+ Đến giai đoạn muộn của bệnh số lượng vi rút trong máu ngoại vi và mô lympho cân bằng

* SINH BỆNH HỌC MIỄN DỊCH CỦA NHIỄM HIV:

+ HIV gắn kết với tế bào Lympho T CD4+

+ HIV nhân đôi – tăng sinh – phá hủy CD4+

+ SL TB Lympho T CD4+ giảm dần + SL TB Lympho T CD8+ tăng

+ AIDS: biểu hiện GĐ cuối của nhiễm HIV –

nhiễm trùng cơ hội và bệnh lý u ác tính

HỆ THỐNG PHÂN LOẠI LÂM SÀNG NHIỄM HIV VÀ BỆNH LIÊN QUAN ĐẾN HIV Ở NGƯỜI LỚN

3 Sụt cân dưới 10% TL cơ thể

4 Viêm da, móng, lở loét miệng

5 Nhiễm Herpes zoster/5 năm

6 NTHHT tái phát nhiều lần

Giai đoạn

3

7 Sụt cân trên 10% TLCT

8 Tiêu chảy trên 1 tháng

9 Sốt trên 1 tháng

10 Nấm Candida miệng

11 Chứng bạch sản ở miệng

12 Lao phổi

13 Nhiễm trùng trầm trọng (VP)

Giai đoạn

4

14 Hội chứng suy nhược do HIV (*)

15 Viêm phổi do P jeroveci

16 Bệnh Toxoplasmose ở não17.Cryptosporidiosis+T.Chảy>1tháng

18 Bệnh Cryptococcus, ngoài phổi

19 Nhiễm Cytomegalovirus ở mắt

20 Nhiễm Herpes simplex virus

21 Bệnh lý não đa ổ tiến triển

Giai đoạn

4 (tt)

22 Bệnh nhiễm nấm lan tỏa

23 Nhiễm Candida ở TQ-KQ-PQ

24 Mycobacteria không điển hình

25 Sốc nhiễm trùng

26 Lao ngoài phổi

27 Lymphoma

28 Kaposi’s sarcoma

29 Bệnh não do HIV(**)

HỆ THỐNG PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG

NHIỄM HIV Ở TRẺ EM

GIAI ĐOẠN I: + Không triệu chứng

+ Phì đại hạch toàn thân kéo dài

GIAI ĐOẠN II: + Sụt cân, suy kiệt nặng

+ Tiêu chảy mạn không rõ NN+ Sốt kéo dài

+ Nhiễm nấm Candida trầm trọng+ Nhiễm trùng trầm trọng (VP)

GIAI ĐOẠN III:

+ Hội chứng suy nhược do HIV+ Nhiễm trùng cơ hội trầm trọng+ Bệnh não tiến triển

+ Bệnh lý ác tính+ Viêm màng não hoặc sốc nhiễm trùng

Theo khảo sát dịch tễ học: WHO/1985 , AIDS gồm:

+ ít nhất 2 dấu hiệu chính + ít nhất 1 dấu hiệu phụ

Các dấu hiệu chính Các dấu hiệu phụ

Sụt cân > 10% trọng

lượng cơ thể

Tiêu chảy kéo dài

trên 1 tháng

Sốt kéo dài trên 1

tháng

Ho kéo dài >1 tháng

Viêm da toàn thân

Herpes zoster tái diễn

CHẨN ĐOÁN NHIỄM HIV

+ Xác định các kháng thể HIV

+ Phát hiện trực tiếp HIV hoặc một phần

+ 4 – 12 tuần sau khi bị nhiễm HIV tiến hành làm xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán HIV

+ 95% trường hợp dương tính trong vòng 6 tháng sau nhiễm HIV

+ 2 xét nghiệm huyết thanh học là

* CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN NHIỄM HIV

1 Các XN tìm kháng thể trong máu:

HIV antibody EIA

IFA (Immunofluorescent assay) Western Blot

2 Các xét nghiệm máu khác:

+ Tìm kháng nguyên p24 + Cấy máu (tế bào đơn nhân trong máu ngoại

+ PBMC DNA PCR + Định lượng vi rút trong huyết thanh (RNA HIV): RT-PCR (Monitor); BDNA (Quantiplex); NASBA (Nuclisens)

3 Các xét nghiệm dịch khác:

 HIV antibody EIA trong nước bọt

 HIV antibody EIA trong nước tiểu

(+) (-)

Chẩn đoán xác

HIV-2 PCR nếu lâm sàng gợi ý.

ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH LAO VÀ

NHIỄM HIV/AIDS

1 Sinh bệnh học:

+ Bệnh lao/bất cứ giai đoạn của QT nhiễm HIV + Bệnh lao tiến triển tăng khi MD giảm.

+ Nhiễm HIV  tăng bệnh lao tiến triển gấp 10 lần so với không nhiễm HIV

+ Bệnh lao thúc đẩy tiến triển của nhiễm HIV

GIẢM TCD4+ TÁI NHIỄM NỘI SINH

TNF-a

HOẠT HÓA SAO CHÉP

-BỆNH LAO

HOẠT HÓA SAO CHÉP

proDNA của HIV

HIV

2 Biểu hiện lâm sàng: (Theo Hopewell)

Giai đoạn sớm : “ điển hình”

 Tổn thương lao chủ yếu ở phổi

 Khu trú thùy trên - Tạo hang

 PPD trong da (+) (50% – 80%)

 Đáp ứng tốt với hóa trị liệu

Giai đoạn muộn: “không điển hình”

 Thường tổn thương lao ngoài phổi

 X – quang lồng ngực bất thường

- Thâm nhiễm lan tỏa

- Phì đại hạch trong lồng ngực

- Tràn dịch màng phổi thường gặp

 PPD trong da (+) dưới 40%

 Đáp ứng xấu với hóa trị liệu

3 Xét nghiệm cận lâm sàng:

a Thử phản ứng lao tố ở da (Mantoux test):

+ Purified Protein Derivative (PPD) tuberculin: 5-TU (5-tuberculin unit)

+ Đo kết quả là 48 – 72 giờ.

+ IDR  5 mm: dương tính + Hiện tượng Booster: 1 – 3 tuần sau

b Hình ảnh X – quang phổi:

+ Thâm nhiễm lan tỏa + Phì đại hạch trong lồng ngực + Tràn dịch màng phổi

Bình

thường

Xem xét các nguyên nhân khác (viêm phổi do Pneumocystis jiroveci, vi trùng, nấm)

Tìm lao

ngoài phổi

 5 mm: có thể nhiễm lao

1 Cấy máu tìm vi trùng

lao

2 Đề nghị chỉ định:

+ CT scan đầu, ngực,

bụng

+ Chọc dò tủy sống

+ Sinh thiết tủy xương

+ Cấy nước tiểu

3 bắt đầu điều trị ngay

nếu tình trạng bệnh có

thể trầm trọng nếu

không điều trị (chẳng

hạn lao màng não)

(+) (-)

AFB

Hầu như chắc chắn là TB

DÒ TÌM TRỰC TIẾP

Cần xem xét đến NSPQ

Không chắc TB, nhưng ±

1 Cấy đàm/MT lỏng

2 Cấy máu tìm vi trùng lao

3 Tìm nguyên nhân ngoài phổi

4 Bắt đầu điều trị ngay không

BẢNG PHÂN LOẠI THUỐC KHÁNG LAO MỚI

Isoniazide

Rifampicin

Pyrazinamide Ethambutol Streptomycin

Ethionamide Cycloserine Capreomycin Amikacin

Kanamycin PAS

 Clarithromycin Clofazimine

Amoxicillin & Clavulanic acid New Rifamycin

Rifabutin

ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄÃM HIV

1 Phác đồ điều trị bệnh lao theo ATS/ CDC:

2 tháng: H + R + Z  E

4 tháng: H + R

* Phác đồ điều trị thay thế (khi bệnh nhân không

dung nạp Pyrazinamide): 9 – 12 tháng

H + R  E

2 Phác đồ điều trị bệnh lao CTCL quốc gia:

Đối với lao mới:

2 RHZE / 4 – 6 RH (hoặc 4 – 6 HE) Đối lao mới có kèm biểu hiện lao màng não:

3 RHEZ / 6 RH Đối với lao tái phát:

2 SRHZE / RHZE / 5 RHE (hoặc 5R 3 H 3 E 3 )

VẤN ĐỀ DỊ ỨNG THUỐC LAO

Ở BỆNH NHÂN HIV/AIDS

Thuốc (lieu dung) Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3

H (5-10mg/kg/ngay) 50 mg 300 mg 300 mg

R (10mg/kg/ngay) 75 mg 300 mg đủ liều

Z (25mg/kg/ngay) 250 mg 1 g đủ liều

E (30mg/kg/ngay) 100 mg 400 mg đủ liều

S (15mg/kg/ngay) 125 mg 500 mg đủ liều

VẤN ĐỀ VIÊM GAN

Ở BỆNH NHÂN HIV/AIDS

* Nếu men gan tăng < 3 lần BT:

ĐT lao liều thấp nhất + giải độc gan

* Nếu men gan tăng > 3 lần BT:

Ngưng ĐT lao + Giải độc gan

* Nếu tình trạng bệnh lao trầm trọng:

Tạm thời dùng S + E ( Quinolone)

ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS

1 Mục đích:

+ Ngăn chặn hoặc giảm tối đa sự nhân đôi của HIV + Giảm tỉ lệ mắc và tử vong do các bệnh cơ hội/HIV + Phục hồi chức năng miễn dịch, cải thiện chất lượng cuộc sống, kéo dài tuổi thọ.

+ Ngăn ngừa lây truyền HIV trong cộng đồng

2 Nguyên tắc chung:

+ Điều trị phối hợp ít nhất 3 loại thuốc ARV

(HAART: Highly Active Antiretroviral therapy) + Thời gian điều trị ARV kéo dài suốt đời

+ Tuân thủ chặt chẽ chế độ điều trị

b Đối với Trẻ em < 18 tháng tuổi:

+ Gđ III (AIDS)

+ Gđ I; II + TCD 4+ < 20%

+ Gđ II + tổng số Lympho < 2.500/mm 3

c Đối với Trẻ em > 18 tháng tuổi:

+ Gđ III (AIDS)

+ Gđ I; II + TCD4+ < 15%

+ Gđ II + tổng số Lympho < 1.500/mm 3

CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA THUỐC ĐIỀU TRỊ HIV

1 Ức chế sự kết dính HIV vào các thụ thể, ngăn

không cho HIV xâm nhập vào tế bào.

2 Ức chế hoạt tính của men sao chép ngược.

3 Ức chế quá trình chép và dịch mã.

4 Ức chế sự tập hợp và phóng thích HIV ra khỏi tế bào.

Chu trình sao chép của HIV và ví trí tác động của thuốc ARV

Capsid proteins and viral RNA

CD 4

Receptor

Viral RNA

New HIV particles

Reverse Transcriptase

Unintegrated double-stranded viral DNA

Integrase

gag-pol polyprotein

Protease Inhibitors

indinavir (Crixivan) ritonavir (Norvir) saquinavir (Fortovase) nelfinavir (Viracept) amprenavir (Angenerase) lopinavir/ritonavir (Kaletra) atazanavir (Reyataz) fos-amprenavir (Lexiva)

* THUỐC ARV được chia thành hai loại chính:

1 Thuốc ức chế men sao chép ngược (RTIs): 3 nhóm:

+ Nhóm ức chế men sao chép ngược nucleoside

CÁC THUỐC CẦN THIẾT ĐIỀU TRỊ ARV:

Efavirenz (EFZ)

Saquinavir (SQV)Ritonavir (RTV)Indinavir (IDV)Nelfinavir (NFV)Lopinavir/Ritonavir(LPV/r)

* Ngoài ra, còn có một số thuốc khác có thể dùng điều trị HIV:

LIỀU DÙNG CỦA CÁC THUỐC ARV

Nucleoside RTIs (NsRTIs)

Zidovudin (AZT, ZDV) 300 mg x 2 lần/ngày

Stavudin (d4T) 40 mg x 2 lần/ngày (> 60kg)

30 mg x 2 lần/ngày (< 60kg)Lamivudine (3TC) 150 mg x 2 lần/ngày

Didanosine (ddI) 400 mg một lần/ngày

250 mg một lần/ngày (< 60kg)

Abacavir (ABC) 300 mg x 2 lần/ngày

Nucleotide RTIs (NtRTIs)

Tenofovir (TDF) 300 mg một lần/ngày

Non-nucleoside RTIs (NNRTIs)

Efavirenz (EFZ) 600 mg một lần/ngày

Nevirapine (NVP) 200 mg một lần/ngày x 14 ngày,

sau đó: 200 mg x 2 lần/ngày

Protease Inhibitors (PIs)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS Ở NGƯỜI LỚN

+ NVP gây độc ở gan và ban đỏ ở

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS Ở TRẺ EM

ZDV + 3TC + ABC Rất thích hợp đối với trẻ em chấp

nhận đồng thời với điều trị lao

ZDV + 3TC + NNRTI NNRTI sẽ được chọn:

+ Nếu < 3 tuổi hoặc < 10 kg: NVP+ Nếu > 3 tuổi hoặc > 10 kg: NVP hoặc EFV

Điều trị thuốc kháng virus (ARV) và tiến

triển của nhiễm HIV

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ PHỐI HỢP ARV

TẠI VIỆT NAM

 Phác đồ chủ yếu: d4T-3TC-NVP/EFV

 Các phác đồ theo quyết định BYT:

06/2005/QĐ- d4T + 3TC + NVP

 d4T + 3TC + EFV

 AZT + 3TC + NVP

 AZT + 3TC + EFV

CHỈ ĐỊNH SỬ DỤNG ARV (QĐ 06)

1 Lâm sàng: giai đoạn IV (WHO) hoặc CD4+ dưới 200 tế bào/mm3

2 Lâm sàng giai đoạn III (WHO) và CD4+

dưới 350 tế bào/mm3

3 Có bằng chứng về tuân thủ điều trị và có

người giám hộ

ĐIỀU KIỆN SỬ DỤNG ARV

1 Các ưu tiên điều trị:

 Sử dụng Combivir/HAART cho tai nạn rủi

ro nghề nghiệp

 Nevirapine /AZT cho PNCT/HIV

 Tiếp cận ART cho các bệnh nhân AIDS

2 Tăng cường trang thiết bị dụng cụ điều trị: máy đo tế bào CD4+, đo lượng virus, chẩn

đoán bệnh cơ hội.

TÁC DỤNG PHỤ CỦA CÁC THUỐC ARV

NsRTIs + Gan nhiễm mỡ

+ Nhiễm acid lactic+ Hội chứng rối loạn lipid nếu dùng lâu dài

NNRTIs + Đỏ da

+ Tăng men gan/ viêm gan

PIs + Hội chứng rối loạn lipid

+ Tăng Cholesterol và Triglycerides máu+ Tăng đường máu

+ Tăng xuất huyết ở bệnh nhân mắc bệnh

TƯƠNG TÁC THUỐC ARV VỚI CÁC THUỐC KHÁC

Tương tác với Tác dụng phụ

Tương tác với Tác dụng phụ

Rifampicin Làm tăng hoạt tính cytochrome

P450 ở gan dẫn đến làm giảm lượng PIs và NNRTIs trong máu Ngược lại, PIs và NNRTIs cũng có thể làm tăng hoặc ức chế hệ thống men này dẫn đến gây xáo trộn nồng độ Rifampicin trong máu

Isoniazid Làm tăng độc tính viêm thần kinh

ngoại biên khi trong phác đồ có

MỘT SỐ ĐIỀU CẦN LƯU Ý TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO VÀ HIV

1 Ở bệnh nhân lao và HIV, trước hết phải điều trị

bệnh lao, đặc biệt là lao phổi AFB (+)

2 Đánh giá cẩn thận tình trạng nhiễm HIV và bệnh lao là cần thiết trước khi dùng ARV

3 Hội chứng phục hồi miễn dịch

4 Chọn lựa điều trị ARV ở những bệnh nhân lao và HIV

* Chọn lựa điều trị ARV ở bệnh nhân lao và HIV:

a) Trì hoãn điều trị ARV cho tới khi hoàn tất điều trị laob)Trì hoãn điều trị ARV cho tới khi hoàn tất giai đoạn

tấn công của điều trị lao và sau đó dùng Ethambutol và Isoniazid trong giai đoạn duy trì

c)Điều trị bệnh lao với phác đồ có Rifampicin và dùng Efavirenz + 2 NsRTIs