Phân tích kinh tế về đầu tư cho Trẻ thơ tại Việt Nam

Phân tích chi phí-lợi ích yêu cầu có những đánh giá về lợi ích trong tương lai và các chi phí phải được khấu trừ tới thời hiện tại ví dụ, quy đổi từ đồng đôla trong tương lai sang đồng đ

Phân tích kinh tế về đầu tư cho Trẻ thơ

tại Việt Nam

Tác giả James C Knowles Chuyên gia tư vấn kỹ thuật của Dự án

Uỷ Ban Dân Số, Gia Đình và Trẻ Em Việt Nam

Ngân hàng Phát triển Châu Á

TA 4205-VIE: Dự án Phát triển Trẻ thơ trong các gia đình nghèo ở Việt Nam

Tháng 3- 2005

(Tài liệu phục vụ hội thảo)

Mục lục

Mục lục ii

Danh sách Bảng iv

Danh sách các khung v

Tóm tắt vi

Tóm tắt vi

Danh sách các từ viết tắt xi

1 Lý do kinh tế để Chính phủ tăng cường đầu tư ECD 2

Tính hiệu quả tăng lên 2

Cải thiện sự công bằng (yếu tố phân bổ) 8

Tiết kiệm tài chính 8

Tăng trưởng kinh tế nhanh hơn 9

2 Phân tích chi phí - lợi ích 10

Phương pháp luận 11

Đánh giá chi phí - lợi ích 14

Chương trình giáo dục trẻ thơ (ECE) 14

Dịch vụ dinh dưỡng và y tế cho trẻ thơ 22

Dịch vụ dinh dưỡng và y tế cho cơ sở giáo dục lứa tuổi trước khi đến trường 27

Đào tạo cha mẹ & những can thiệp vào gia đình & qua phương tiện truyền thông đại chúng khác.28 Tài trợ bảo hiểm y tế cho trẻ em lứa tuổi trước khi đến trường 28

3 Phân tích phân bổ 29

Phân tích đối tượng hưởng lợi 29

Dịch vụ y tế 29

Giáo dục tuổi thơ 30

Phân bổ chi tiêu ngân sách cho dịch vụ ECD trong các tỉnh 33

Y tế và dinh dưỡng 33

Giáo dục tuổi thơ (ECE) 34

Tác động của đầu tư ECD đối với đói nghèo 36

Tác động ngắn hạn đến nghèo khó 36

Tác động lâu dài đối với nghèo khó 37

4 Phân tích tài chính và khả năng duy trì 37

Nguồn tài chính của nhà nước cho đầu tư ECD 38

Y tế và dinh dưỡng 38

Chương trình giáo dục tuổi thơ 39

Nguồn tài chính của cộng đồng cho đầu tư ECD 40

Nguồn tài chính từ hộ gia đình 41

Dinh dưỡng và sức khoẻ 41

Giáo dục trẻ thơ 41

5 Những phát hiện chính và khuyến nghị 42

Tài liệu tham khảo 46

Phụ lục 1 Phân tích Điều tra Tài chính Khu vực Xã hội 1996 54

Phụ lục 2 Điều tra Mức sống Dân cư 1992/1993 74

Phụ lục 3 Điều tra Mức sống Dân cư 1997/1998 81

Chi phí 104

Tác động 106

Lợi ích 108

Danh sách Bảng

Bảng 1 Những can thiệp về chính sách để khắc phục những thất bại thị trường và các vấn đề

khác trong thị trường đầu tư ECD 7

Bảng 2 Kết quả và chỉ số kết quả đầu tư ECD 12

Bảng 3 Đối tượng hưởng lợi của giáo dục mẫu giáo trong số trẻ từ độ tuổi 3-5, 1995/96 31

Bảng 4 Các chỉ số tập trung (CI) của các nguồn tài chính cấp tỉnh cho chăm sóc y tế năm 2000 34

Bảng 5 Giá trị chỉ số tập trung (CI) cho khoản chi tiêu ngân sách nhà nước tuyến tỉnh về giáo dục mầm non (trước tuổi đến trường) năm 1999-2002 35

Bảng 6 Phân tích hồi quy chi tiêu chính phủ cấp tỉnh về giáo dục trước khi đi học trên mỗi trẻ ở độ tuổi học mầm non (0-5), 2002 36

Bảng 7 Chi tiêu thực tế và dự toán cho các Chương trình Y tế Quốc gia (triệu đồng) năm 1993-2004 38

Bảng 8 Phân bố (%) chi tiêu ngân sách nhà nước về giáo dục và đào tạo theo các cấp năm 1999-2002 39

Bảng 9 Phân bổ (%) chi tiêu ngân sách nhà nước vào giáo dục trước tiểu học theo mục kinh tế và cấp độ hành chính năm 1999-2002 40

Bảng 10 ước tính chi phí trung bình hộ gia đình cho các dịch vụ ECE tại Việt nam 1992/93 – 2002 42

Danh sách hình Hình 1 Khung lý thuyết đầu tư cho ECD vi

Hình 2 Hiệu suất cận biên của đầu tư bổ sung cho ECD trong trẻ em giàu và nghèo 50

Hình 3 Thay đổi trong thành phần kinh tế xã hội của lớp trẻ Việt nam năm 2002 51

Hình 4 Biểu đồ Lorenz về lợi ích luỹ tích từ Chi tiêu của Chính phủ cho phòng bệnh và chăm sóc trước sinh năm 2001/02 so với các nghiên cứu trước đây 51

Hình 5 Biểu đồ Lorenz về lợi ích luỹ tích của các chi tiêu chính phủ về giáo dục trước tuổi đến trường so với chi tiêu hộ gia đình 1995/96 52

Hình 6 Biểu đồ Lorenz về phân bổ luỹ tích chi tiêu Chính phủ cho Chương trình y tế quốc gia trong các tỉnh năm 2003 52

Hình 7 Biểu đồ Lorenz về phân bổ luỹ tích chi tiêu chính phủ cho giáo dục trước tuổi đến trường trong số các tỉnh năm 1999-2002 53

Hình 8 Đường cong chi phí ước tính trung bình cho giáo dục trước tuổi đến trường 1996 53

Danh s¸ch c¸c khung

Khung 1 Trao các khoản tiền mặt có điều kiện để trang trải chi phí đầu tư ECD 6

Khung 2 Dự báo về tác động của ECE tại Việt Nam 15

Khung 3 Phân tích quan hệ vốn lãi của chương trình đầu tư nhà trẻ tại Mỹ và Brazil 18

Khung 4 Phân tích quan hệ vốn lãi của chương trình đầu tư nhà trẻ tại Brazil 17

Khung 5 Đánh giá chương trình phát triển trẻ thơ PIDI của Bolivia 19

Khung 6 Chương trình dinh dưỡng tại vùng cộng đồng Guatemala 26

Túm tắt

Mục đớch của bản bỏo cỏo này là để đỏnh giỏ cỏc lý do mặt kinh tế cho sự hỗ trợ hơn nữa của Chớnh phủ đối với những can thiệp đầu tư cho phỏt triển trẻ thơ (ECD) tại Việt nam và để đỏnh giỏ tỏc động của sự hỗ trợ đú trong việc giảm nghốo Đầu tư cho chương trỡnh phỏt triển trẻ thơ bao gồm tất cả những lĩnh vực giỏo dục, sức khoẻ và dinh dưỡng cho trẻ em dưới 6 tuổi, dịch

vụ sức khoẻ và dinh dưỡng cho phụ nữ cú thai và cho con bỳ, và cỏc dịch vụ khỏc cho cha mẹ được thiết kế để nõng cao khả năng thực hành nuụi dạy trẻ Bờn cạnh cỏc dịch vụ đú, những đầu tư cho ECD bao gồm một loạt cỏc hoạt động khỏc bao gồm cỏc quy định, cấp phộp và chứng nhận cho cỏc nhà cung cấp dịch vụ ECD, kiểm soỏt giỏ và phớ cho cỏc dịch vụ ECD, những can thiệp qua cỏc phương tiện truyền thụng đại chỳng (thụng tin – giỏo dục – truyền thụng: TT-GD-TT), chương trỡnh tiếp thị xó hội (vớ dụ, cung cấp cỏc sản phẩm lương thực cú kốm vi chất dinh dưỡng, hoặc cấp màn cú phun thuốc diệt muỗi) và cỏc chương trỡnh tớn dụng nhỏ giỳp cho cỏc hộ gia đỡnh cú thu nhập thấp dễ dàng tiếp cận với cỏc chương trỡnh đầu tư ECD hơn Cỏc chương trỡnh đầu tư ECD được tài trợ từ một số nguồn bao gồm hộ gia đỡnh, Chớnh phủ và cỏc nhà tài trợ, cộng đồng và khu vực tư nhõn (bao gồm cả cỏc tổ chức phi chớnh phủ) Cỏc chương trỡnh đầu tư ECD tạo ra một số những tỏc động trước mắt vào trẻ em và tạo

ra một loạt những tỏc động tiềm năng mang tớnh lõu dài khi trẻ bước vào tuổi trưởng thành Hỡnh 1 miờu tả bức tranh toàn cảnh về đầu tư ECD

Hỡnh 1 Khung lý thuyết đầu tư cho ECD

Các can thiệp ECD

Các dịch vụ y tế

Các dịch vụ dinh dưỡng

Giáo dục trẻ thơ

Đào tạo cha mẹ

Các can thiệp ECD khác

Tác động trung gian

Tử vong và bệnh tật ở trẻ Tình trạng dinh dưỡng của trẻ

Chi phí chăm sóc sức khỏe cho trẻ

Phát triển nhận thức và tâm lý xã hội của trẻ Học tập

Tác động dài hạn

Năng lực nhận thức khi trưởng thành

Thu nhập và việc làm Tình trạng sức khỏe và dinh dưỡng khi trưởng thành

Chi phí chăm sóc sức khỏe tuổi trưởng thành Hành vi lúc trưởng thành

Hầu hết các dịch vụ ECD đều có thể được nhà nước và tư nhân cung cấp (sản xuất), và có thể được chi trả thông qua rất nhiều cơ chế tài chính công và tư bao gồm chi tư nhân từ hộ gia đình, hỗ trợ trực tiếp của Nhà nước cho nhà cung cấp dịch vụ công (hỗ trợ ngân sách), hỗ trợ tài chính có mục đích cho người sử dụng dịch vụ (như phiếu nhận trợ cấp) và các khoản cho vay Hiện nay tại Việt nam nguồn tài chính chủ yếu đầu tư cho chương trình phát triển trẻ thơ ECD là từ hộ gia đình và Chính phủ, dưới hình thức thanh toán trực tiếp (của hộ gia đình) và

hỗ trợ tài chính trực tiếp cho các nhà cung cấp dịch vụ công (của Chính phủ)

Sự can thiệp của Chính phủ trong những thị trường đầu tư cho phát triển trẻ thơ ECD được cho

là cần thiết vì thị trường này có một số thất bại bao gồm thông tin không đầy đủ, tính kinh tế của quy mô đầu tư, tác động bên ngoài chủ thể được can thiệp, những thất bại trong thị trường bảo hiểm và vốn cũng như những cản trở trong việc đạt được các mức độ tối ưu mang tính xã hội của đầu tư ECD (ví dụ như những quyết định trong gia đình có lợi cho người lớn hơn là trẻ

em hoặc có lợi cho giới tính này hơn là giới khác) Sự can thiệp của Chính phủ trong những thị trường đầu tư cho ECD cũng có thể được lý giải dựa trên nền tảng phân bổ, ví dụ như là can thiệp giảm nghèo mang tính chi phí hiệu quả cao, đặc biệt là trong một khoảng thời gian dài Tuy nhiên, những thất bại trong thị trường và những nguyên nhân khác do thiếu can thiệp của Chính phủ không nhất thiết có nghĩa là Chính phủ nên trực tiếp cung cấp các dịch vụ ECD Các phương pháp can thiệp khác của Chính phủ bao gồm những khoản tiền trợ cấp có mục đích hoặc các khoản trợ cấp thông thường, quản lý và cung cấp thông tin, có thể là những giải pháp có hiệu quả cao và chi phí thấp cho những thất bại trong thị trường và các trở ngại khác

so với việc cung cấp dịch vụ một cách trực tiếp của Chính phủ

Phương pháp phân tích chi phí-lợi ích là một công cụ phân tích phù hợp để đánh giá lợi ích kinh tế cho những khoản đầu tư ECD, đặc biệt với thực tế là hầu hết các đầu tư ECD đều tạo ra những lợi ích có thể quy đổi ra thành tiền (ví dụ, làm tăng thu nhập) Phân tích chi phí-lợi ích yêu cầu có những đánh giá về lợi ích trong tương lai và các chi phí phải được khấu trừ tới thời hiện tại (ví dụ, quy đổi từ đồng đôla trong tương lai sang đồng đôla hiện tại để thể hiện một giá trị cao hơn mà thường được áp dụng với đồng đôla hiện tại khi so với đồng đôla được nhận trong tương lai) Lựa chọn một tỷ lệ khấu trừ là một vấn đề quan trọng trong quá trình đánh giá lợi ích kinh tế cho những khoản đầu tư ECD do rất nhiều lợi ích mong đợi từ các khoản đầu tư ECD xuất hiện sau một khoảng thời gian dài (ví dụ, sau khi trẻ lớn lên trưởng thành và bắt đầu làm việc)

Dưới những điều kiện như vậy, lựa chọn một tỷ lệ khấu trừ có thể dẫn đến quyết định là liệu một sự đầu tư nhất định có hấp dẫn về mặt kinh tế hay không, nhưng các tài liệu sẵn có chưa đưa ra được một tỷ lệ khấu trừ chuẩn nào nên được sử dụng Ví dụ, một số hướng dẫn của ADB về chuẩn bị phân tích kinh tế yêu cầu sử dụng một tỷ lệ khấu trừ là 12% ngay cả khi đánh giá một chương trình đầu tư có tác động giảm nghèo một cách đáng kể Tuy nhiên, rất nhiều nghiên cứu (bao gồm cả một số xuất bản của ADB) cho rằng nên sử dụng tỷ lệ khấu trừ 3% khi đánh giá các chương trình đầu tư mang tính xã hội Do đó, báo cáo này sử dụng các tỷ lệ khấu trừ khác nhau trong phần phân tích kinh tế

Mặc dù Việt Nam hiện có những số liệu điều tra hộ gia đình rất phong phú so với các quốc gia

có thu nhập thấp khác nhưng hầu hết các số liệu này đưa ra rất ít thông tin về một số loại hình dịch vụ ECD, ví dụ như, dịch vụ giáo dục trẻ thơ (ECE) hoặc cung cấp rất hạn chế những

thông tin tác động lâu dài Rất may, các tài liệu quốc tế bao gồm rất nhiều những nghiên cứu được tiến hành một cách cẩn thận lại có thể cung cấp những đánh giá về lợi ích của một số loại hình dịch vụ đầu tư ECD có liên quan đến Việt nam Ví dụ, các nghiên cứu quốc tế về chương trình dinh dưỡng cho trẻ thơ (ECN) chỉ ra rằng một số chương trình được thiết kế để giảm tỷ lệ trẻ sinh thiếu cân, trẻ suy dinh dưỡng năng lượng đạm và thiếu vi chất trong cả các bà mẹ đang mang thai lẫn các bà mẹ đang cho con bú và con của họ có thể sẽ tạo ra những lợi ích kinh tế cao ở một quốc gia như Việt Nam, đặc biệt trong các chương trình cho người nghèo và những người sống ở những vùng sâu, vùng xa (ví dụ, tỷ lệ hoàn vốn nội bộ là 20% hoặc cao hơn)

Đánh giá kinh tế về đầu tư giáo dục cho trẻ thơ (ECE) tại Việt Nam thường khó hơn Mặc dù một số nghiên cứu ở một số quốc gia phát triển (đặc biệt là Mỹ) thể hiện rõ những lợi ích lâu dài từ các chương trình đầu tư ECE, nhưng người ta vẫn nghi ngờ liệu rằng những khám phá từ những nghiên cứu đó có được ứng dụng một cách trực tiếp vào các chương trình đầu tư ECE tại một quốc gia đang phát triển như Việt nam hay không Thứ nhất, chất lượng và chi phí của các hoạt động can thiệp sử dụng trong những nghiên cứu này là rất cao so với khả năng hỗ trợ của Việt Nam trong giai đoạn phát triển hiện tại Thứ hai, rất nhiều lợi ích trong những nghiên cứu này rõ ràng không phù hợp với Việt Nam (ví dụ, về hình sự và những chi phí liên quan đến tội phạm, nạn nhân, các chi phí liên quan đến phúc lợi) Thật không may, chỉ có một số ít những nghiên cứu được thực hiện một cách đầy đủ đánh giá các chương trình đầu tư ECE tại các nước đang phát triển

Tuy nhiên, một số số liệu cũ có sẵn tại Việt Nam có thể được sử dụng để đánh giá những lợi ích kinh tế với một số loại hình đầu tư ECE tại Việt Nam Điều tra Mức sống Dân cư Việt nam bao gồm 2 vòng (vào năm 1992/93 và vào năm 1997/98) với 4800 hộ gia đình được phỏng vấn trong cả hai vòng Có thể so sánh kết quả giáo dục tiểu học và khả năng nhận thức (ngôn ngữ

và toán học) của trẻ trong cuộc điều tra năm 1997/98 mà đi học mẫu giáo năm 1992/93 với các

em không học mẫu giáo vào cùng thời điểm đó (hầu hết các trẻ nhập học trước đó đều có độ tuổi từ 3-5 tuổi trong năm 1992/93) Báo cáo này sẽ so sánh hai nhóm trẻ như vậy sử dụng hai phương pháp khác nhau: phân tích hồi quy đa biến và so sánh ghép cặp theo điểm xu hướng

Cả hai phân tích trên đều cho thấy rằng việc đi học mẫu giáo trước đó rõ ràng liên quan một cách đáng kể tới những cải thiện trong kết quả giáo dục tiểu học và khả năng nhận thức, bao gồm cả độ tuổi trẻ vào tiểu học, việc nhập học của các em, điểm số cao nhất mà các em đạt được, điểm kiểm tra gần đây nhất của các em, số năm học bị lưu ban, khả năng ngôn ngữ và toán học (ví dụ, khả năng đọc một câu đơn giản và thực hiện những phép tính đơn giản) Tuy nhiên, không có tác động rõ nét nào về sự thay đổi trong tình trạng dinh dưỡng của trẻ (chiều cao và cân nặng)

Báo cáo này trình bày phân tích chi phí lợi ích của chương trình đầu tư ECE (ví dụ, hai năm giáo dục mẫu giáo ở độ tuổi 4-5) Tỷ lệ thu hồi vốn nội bộ dựa trên tác động ước tính của giáo dục tiểu học tới thu nhập trong tương lai là 12.2% (cho thấy đầu tư có giá trị gấp đôi trong khoảng thời gian 6 năm) Những lợi ích kinh tế ước tính này có thể sánh với những lợi ích kinh

tế ước tính của các quốc gia phát triển Báo cáo cũng trích dẫn những đánh giá về lợi ích kinh

tế đối với các chương trình đầu tư dinh dưỡng cho trẻ thơ (ECN) mà những chương trình đó ít nhất cũng mang lại lợi ích ước tính tương đương với các chương trình đầu tư ECE Mặc dù những đánh giá ECN dựa trên những nghiên cứu quốc tế nhưng chúng vẫn có thể được áp dụng cho Việt Nam do việc thực hiện cũng đơn giản và hiệu quả chủ yếu mang tính sinh học

Báo cáo này đánh giá xem các khoản tiền trợ cấp của Nhà nước cho các dịch vụ ECD được phân bổ như thế nào giữa các cá nhân (sử dụng phân tích chi phí lợi ích) và các tỉnh (sử dụng các chỉ số tập trung để tóm lược mức độ mất cân bằng trong chi tiêu công cấp tỉnh) Báo cáo cũng chỉ ra rằng lợi ích của hầu hết các khoản trợ cấp công cho các dịch vụ ECD chỉ “tương đối hướng nghèo” (nghĩa là được phân bổ một cách công bằng hơn thu nhập của hộ gia đình nhưng vẫn chưa bằng tỷ lệ phân chia cân xứng) Báo cáo lý luận rằng, lợi ích của các khoản trợ cấp của Nhà nước nên tập trung hơn vào người nghèo nhằm xoá đi sự mất cân bằng trong chi tiêu tiền từ hộ gia đình, nguồn tài chính lớn nhất cho các chương trình đầu tư ECD tại Việt nam Điều này thể hiện sự chuyển dịch cơ cấu hỗ trợ tài chính của Chính phủ từ việc trợ cấp tài chính không mục tiêu sang trợ cấp theo nhu cầu của người sử dụng dịch vụ, ví dụ như cấp phiếu lĩnh trợ cấp (voucher)

Báo cáo chỉ ra rằng, việc phân bổ chi tiêu cấp tỉnh vào các chương trình đầu tư ECD nói chung cũng chỉ “tương đối hướng nghèo” Toàn bộ các chi tiêu y tế cấp tỉnh (mà chủ yếu là dành cho khám chữa bệnh) cũng không được tập trung nhiều vào trẻ em nghèo và có thể sẽ tập trung hơn cho trẻ em nghèo một cách rõ nét hơn khi Quyết định 139 (về thành lập Quỹ khám chữa bệnh cho người nghèo) được thực hiện từ năm 2003 Báo cáo cũng chỉ ra rằng, phân bổ chi tiêu cấp tỉnh về các dịch vụ dinh dưỡng và phòng bệnh (Chương trình mục tiêu quốc gia) đã hướng nghèo mạnh mẽ trong năm 2003 (ví dụ, các tỉnh nghèo hơn được phân bổ tài chính nhiều hơn

từ các chương trinhfmucj tiêu Quốc gia) Tương tự như vậy, việc phân bổ các khoản kinh phí cấp tỉnh cho chương trình ECE chỉ tương đối hướng nghèo nhưng có xu hướng ưu tiên hơn cho người nghèo trong khoảng thời gian 1999-2002 Tuy nhiên các tỉnh giàu vẫn nhận được sự hỗ trợ tài chính cao hơn một cách rõ rệt từ Ngân sách Nhà nước dành cho ECE Báo cáo một lần nữa kết luận rằng chi tiêu của Chính phủ về các dịch vụ ECD cần tập trung nhiều hơn cho người nghèo để xoá bỏ sự mất cân bằng đáng kể (và ngày càng tăng) trong việc phân bổ chi tiêu hộ gia đình cho các dịch vụ ECD

Những phát hiện liên quan đến việc phân bổ lợi ích từ các khoản chi tiêu của Chính phủ cho dịch vụ ECD là rất đáng quan tâm Mặc dù lợi ích của các khoản chi của Chính phủ được phân

bổ đều hơn so với thu nhập hộ gia đình, nhưng sự thực là chi từ hộ gia đình chiếm tỷ lệ lớn nhất (và ngày càng tăng) trong tổng chi tiêu cho dịch vụ ECD và điều đó thể hiện sự mất cân bằng trong việc phân bổ tổng chi tiêu vào các dịch vụ ECD Điều này không chỉ là mất cân bằng mà còn là không hiệu quả bởi những dịch vụ này là những đầu tư quan trọng Nếu các chương trình đầu tư vào ECD được tiếp tục tập trung thực hiện theo cách này cho một nhóm trẻ

em được lựa chọn dựa trên thu nhập của cha mẹ, điều này có thể làm giảm lợi ích kinh tế từ các những chương trình đầu tư ECD Trên thực tế những thay đổi gần đây về nhân khẩu đã ảnh hưởng đến sự thay đổi trong thành phần kinh tế xã hội của trẻ em Việt nam (ví dụ, hiện nay hơn một nửa số trẻ em dưới 5 tuổi thụôc 40% nhóm dân nghèo nhất) nhấn mạnh hơn đến tầm quan trọng của việc đầu tư một cách đầy đủ vào trẻ em nghèo hơn

Báo cáo kết luận rằng các chương trình đầu tư ECD có thể có tác động giảm nghèo cả trong một thời gian ngắn và lâu dài Tác động giảm nghèo trong thời gian ngắn của chương trình đầu

tư ECD chủ yếu tập trung vào sức khoẻ và dinh dưỡng, giảm tỷ lệ tử vong bà mẹ, trẻ em và trẻ

sơ sinh và giảm những chi phí chăm sóc sức khoẻ rất đắt đỏ cho các hộ gia đình nghèo và cận nghèo Báo cáo nhấn mạnh rằng bảo hiểm y tế miễn phí cho trẻ em mẫu giáo (tập trung vào trẻ

em nghèo và với điều kiện các em phải nhận dịch vụ phòng bệnh) cũng sẽ giảm được nghèo do các hộ gia đình không phải chi trả những khoản tiền lớn cho các chi phí chăm sóc sức khoẻ trong trường hợp đau ốm nặng Về lâu dài, những sự hỗ trợ mục tiêu của Chính phủ cho các chương trình đầu tư ECD có thể giúp phá vỡ vòng đói nghèo Báo cáo cũng chỉ ra những đóng góp mà các chương trình đầu tư ECD có thể tạo ra là nâng cao lực lượng và thu nhập của lao động trưởng thành thông qua việc nâng cao sự phát triển nhận thức của trẻ em, các kết quả học tập, tình trạng sức khoẻ và dinh dưỡng của trẻ em

Báo cáo cũng phân tích những vấn đề hiện nay về chi tiêu của Chính phủ, cộng đồng và hộ gia đình cho các dịch vụ ECD Những phân tích cho thấy rằng, những chi tiêu về dinh dưỡng, chăm sóc y tế cho trẻ thơ và về ECE rất khiêm tốn so với mức chi tiêu cho cho các vấn đề sức khoẻ và giáo dục khác và không có một bằng chứng nào cho thấy tỷ lệ chi tiêu cho ECD tăng lên trong những năm gần đây Báo cáo nhấn mạnh rằng, mặc dù những số liệu gần đây về chi tiêu của cộng đồng còn thiếu, nhưng có vẻ như chi tiêu của cộng đồng dành cho các dịch vụ ECD đã và đang giảm trong những năm gần đây Ngược lại, các hộ gia đình lại là những nguồn tài chính chủ yếu chi cho các dịch vụ ECD (đặc biệt cho dịch vụ điều trị bệnh và cho các dịch

vụ giáo dục ECE)

Báo cáo đưa ra một số khuyến nghị như sau:

• Chính phủ cần can thiệp vào các chương trình đầu tư ECD để đảm bảo rằng các trẻ em nghèo và cận nghèo tham gia một cách đầy đủ vào các đầu tư ECD nhằm mục đích thúc đẩy tính hiệu quả, sự công bằng và phát triển kinh tế nhanh hơn và để giảm những gánh nặng tài chính của Chính phủ, cộng đồng và các hộ gia đình trong tương lai

• Các khoản trợ cấp tiền mặt có điều kiện, có mục tiêu, và các khoản trợ cấp khác (Ví dụ, phiếu nhận trợ cấp) nên được tăng cường sử dụng để vượt qua những khó khăn đang tồn tại hiện nay đối với các chương trình đầu tư ECD cho người nghèo

• Việc phân bổ nguồn ngân sách hạn chế của Nhà nước cho các dịch vụ ECD nên ưu tiên người nghèo hơn nữa nhằm bù lại sự mất cân bằng trong chi tiêu từ hộ gia đình (là nguồn tài chính lớn hơn nhiều so với ngân sách Nhà nước)

• Với nguồn ngân sách Nhà nước hạn chế như hiện nay, bảo hiểm y tế miễn phí nên tập trung nhiều hơn cho trẻ em nghèo và với điều kiện các em phải nhận được các dịch vụ phòng bệnh cần thiết, như tiêm chủng và giám sát tăng trưởng

• Trong các cuộc điều tra hộ gia đình trong tương lai, cần chú ý tập trung hơn vào việc thu thập các số liệu liên quan đến ECD bao gồm cả việc thu thập những số liệu theo dõi theo thời gian có chất lượng tốt và gắn với các can thiệp thử nghiệm ECD

Danh sách các từ viết tắt

ADB Ngân hàng Phát triển Châu á

BC lợi ích – chi phí

BMI Chỉ số khối lượng cơ thể

BGDĐT Bộ Giáo dục và Đào tạo

BTC Bộ Tài chính

BYT Bộ Y tế

ĐTMSHGĐ điều tra mức sống hộ gia đình tại Việt nam

ĐTMSDC điều tra mức sống dân cư tại Việt nam

ĐTYTQG điều tra Y tế Quốc gia tại Việt nam

ĐTTCKVXH điều tra tài chính khu vực xã hội tại Việt nam

ECN Dinh dưỡng cho trẻ thơ

IDA Bệnh thiếu máu-thiếu sắt

IDD Rối loạn thiếu hụt iốt

IMCI Quản lý toàn diện trẻ bị bệnh

IRR Tỷ lệ hoàn vốn nội bộ

MDG Mục tiêu phát triển thiên niên kỷ

MICS điều tra đa chỉ số

NTP Chương trình mục tiêu quốc gia

PIDI Proyecto Integral de Desarollo Infantil (Dự án hoà

nhập cho chương trình phát triển trẻ thơ, Bolivia) TCTK Tổng cục Thống kê

TT-GD-TT Thông tin, Giáo dục và Truyền thông

VAD Thiếu hụt Vitamin A

Phân tích kinh tế về các chương trình đầu tư cho trẻ thơ tại Việt Nam

Mục đích của bản báo cáo này là để đánh giá các lý do về mặt kinh tế cho sự hỗ trợ hơn nữa của Chính phủ cho những chương trình đầu tư cho phát triển tuổi thơ (ECD) tại Việt nam và để đánh giá tác động của sự hỗ trợ đó trong việc giảm nghèo Các chương trình đầu tư ECD bao gồm tất cả các lĩnh vực giáo dục, y tế, dinh dưỡng nhằm đến đối tượng trẻ em dưới sáu tuổi Các chương trình đầu tư cũng bao gồm đầu tư về dinh dưỡng và y tế cho phụ nữ có thai và cho con bú và sự đầu tư hướng đến cha mẹ trẻ được thiết kế nhằm nâng cao khả năng thực hành chăm sóc trẻ Chương trình đầu tư ECD bao gồm một số các hoạt động như:

• Dịch vụ tại nhà cho trẻ mẫu giáo và cha mẹ trẻ

• Dịch vụ chăm sóc trẻ ban ngày (Nhà trẻ) cho trẻ dưới 3 tuổi

• Các nhà trẻ mẫu giáo chính thức hoặc các dịch vụ giáo dục mẫu giáo cho trẻ từ

• Bảo hiểm y tế cho trẻ mầm non

• Can thiệp trên phương tiện truyền thông đại chúng và tiếp thị xã hội

• Quản lý và điều phối của Chính phủ (ví dụ, chứng nhận và cấp giấy phép cho các nhà cung cấp và kiểm soát giá cả)

Hầu hết các dịch vụ này đều có thể được tư nhân hoặc nhà nước cung cấp và có thể được chi trả thông qua các cơ chế hỗ trợ tài chính tư và công đa dạng như:

• Chi từ túi hộ gia đình

• Cấp ngân sách nhà nước trực tiếp cho các nhà cung cấp công cộng

• Hỗ trợ tài chính từ cá nhân hoặc tổ chức phi chính phủ

• Các khoản hỗ trợ có mục tiêu cho người sử dụng (ví dụ, học bổng và các loại hình trao thưởng tiền có điều kiện khác, phiếu lĩnh trợ cấp và trợ giá bảo hiểm y tế)

• Các khoản cho vay

Báo cáo này bao gồm 5 phần Phần một thảo luận lý do kinh tế cơ bản cho việc tăng cường hơn nữa đầu tư cho ECD Phần hai trình bày phân tích chi phí lợi ích của các chương trình đầu tư ECD trong bối cảnh của Việt Nam, tập trung vào vấn đề hiệu quả cho các chương trình đầu tư ECD Phần ba xem xét việc phân bổ các khoản đầu tư ECD bao gồm những tác động tiềm năng của sự phân bổ đó lên nghèo khó Phần bốn thảo luận

về các nguồn tài chính hiện nay của các khoản đầu tư ECD Phần năm tóm tắt những phát hiện của báo cáo và đưa ra một số đề xuất Ngoài ra báo cáo bao gồm 6 phụ chương, bốn trong số đó (Phụ chương 1-4) trình bày phân tích số liệu sơ cấp của các cuộc điều tra hộ gia đình Mặc dù có một số lượng lớn các thông tin liên quan tới những phụ chương này trong phần chính của bản báo cáo, những phụ chương vẫn là một phần gắn liền với báo cáo này

1 Lý do kinh tế để Chính phủ tăng cường đầu tư ECD

Lý do kinh tế để Chính phủ tăng cường đầu tư ECD có thể dựa trên một hoặc tất cả bốn luận cứ sau đây:

• Tính hiệu quả được tăng lên

• Tính công bằng được cải thiện (yếu tố phân bổ)

• Tiết kiệm tài chính

• Kinh tế phát triển nhanh hơn

Tính hiệu quả tăng lên

Rất nhiều những nghiên cứu sẵn có về đầu tư ECD cho thấy rằng lợi ích kinh tế do các hoạt động đầu tư ECD mang lại rất đáng kể Một loạt các hiệu quả tiềm năng của các chương trình đầu tư ECD đã được thể hiện trong những tài liệu có sẵn bao gồm:

• Nâng cao sức khoẻ và dinh dưỡng với những lợi ích trước mắt trong việc giảm

bệnh tật và tử vong trẻ/trẻ sơ sinh, các chi phí y tế liên quan và những lợi ích lâu dài dưới hình thức thu nhập và công việc được tăng lên và có thể cải thiện cả sức khoẻ ở tuổi trưởng thành

• Khả năng nhận thức tăng lên khi học trong trường và sau này

• Cải thiện sự phát triển tâm lý xã hội thông qua việc giảm khả năng tiếp xúc với

những hành vi không tốt trong xã hội như tội phạm, sử dụng ma tuý hoặc bạo lực

Trong rất nhiều những thảo luận về đầu tư ECD, người ta thường cho rằng lợi ích của đầu

tư trong các dịch vụ ECD lớn hơn trong số các trẻ em nghèo Rõ ràng, có những phát hiện của Hoa Kỳ và quốc tế cho thấy điều này có thể đúng (mặc dù những bằng chứng là chưa nhất quán).1 Tuy nhiên chưa có lý thuyết rõ ràng về tính hiệu quả của ít nhất một số loại hình đầu tư ECD cho người nghèo và người giàu.2 Ví dụ, chúng ta có thể giả định một cách hợp lý rằng sự phát triển nhận thức của trẻ tỷ lệ thuận với một số những đầu vào của đầu tư ECD như lượng thời gian cha mẹ dành cho trẻ, trình độ học vấn của cha mẹ và thu nhập được sử dụng để mua các phương tiện hỗ trợ học tập/phát triển cho trẻ (như sách

2 Thảo luận tiếp theo không cần thiết ứng dụng toàn bộ các loại hình đầu tư ECD Ví dụ, hiệu quả của một

số loại hình đầu tư về dinh dưỡng (bổ sung vi chất được cung cấp thông qua chương trình tiềm chủng hoặc chương trình bổ sung dưỡng chất tại trường học) sẽ lớn hơn trong số trẻ có tình trạng dinh dưỡng ban đầu thấp và vì vậy có thể cao hơn trong số những trẻ em nghèo (Strauss và Thomas 1998)

hay đồ chơi).3 Chúng ta cũng có thể giả định một cách hợp lý rằng “hàm sản xuất” liên kết những thông tin đầu vào với sự phát triển nhận thức có những đặc tính sau đây:

• Mức độ bổ sung của mọi đầu vào của đầu tư làm tăng sự phát triển nhận thức,

nhưng với dung lượng giảm dần khi những đầu tư đầu vào khác được giữ nguyên (có nghĩa là năng suất cận biên của đầu tư dương nhưng giảm dần)

• Mức độ tăng trong phát triển nhận thức được tạo ra bởi sự tăng lên trong bất kỳ

một trong những đầu vào đầu tư nào đều liên quan một cách tích cực đến các mức

độ của các đầu vào đầu tư khác

Theo những giả thuyết như vậy, tính hiệu quả của một số loại hình đầu tư ECD có thể cao hơn hoặc thấp hơn đối với người nghèo Ví dụ, nếu trình độ học vấn của cha mẹ quan trọng như một yếu tố quyết định sự phát triển nhận thức của trẻ và không thể dễ dàng được thay thế bởi các đầu vào đầu tư ECD, hiệu suất cận biên của đầu tư ECD có thể thấp hơn trong số người nghèo (bởi cha mẹ nghèo có xu hướng cũng có trình độ học vấn thấp) mặc dù mức độ đầu tư ECD hiện nay thấp hơn rất nhiều trong số người nghèo so với người giàu

Hình 2 thể hiện một tình huống mà ở đó đường cong A là hiệu suất cận biện của đầu tư ECD vào trẻ em nghèo ở các mức độ đầu tư ECD khác nhau và cũng được coi là ở mức

độ thấp tương đương với ECDp ban đầu Đường cong C là đường cong hiệu suất tương ứng cho các đầu tư ECD cho trẻ em sinh ra trong gia đình giàu có, và được giả thuyết là nằm cao hơn đường cong tương ứng của trẻ em nghèo do mức độ cao hơn của đầu vào bổ sung như trình độ học vấn của cha mẹ và thu nhập trong giới người giàu Mặc dù mức độ đầu tư ECD ban đầu cao hơn trong số những người giàu so với người nghèo (ECDr với ECDp) trước những hiệu suất cận biên của đầu tư ECD giảm, hiệu suất đầu tư ECD bổ sung trong trẻ em sinh ra trong gia đình giàu có (MPr) vẫn cao hơn một cách rõ nét so với hiệu suất đầu tư ECD bổ sung tương ứng trong trẻ em sinh ra ở những gia đình nghèo khó (MPp)

Mặt khác, nếu đầu vào ECD có thể dễ dàng được thay thế bởi các đầu vào mà có sẵn nhiều hơn cho trẻ giàu (do thu nhập và trình độ học vấn của cha mẹ cao hơn), hiệu suất cận biên của đầu tư ECD có thể cao hơn trong số những trẻ em nghèo thậm chí ở cùng mức độ đầu tư ECD ban đầu (ECDr với ECDp) Tình huống này được miêu tả bởi đường cong B thể hiện giả định khác về hiệu suất của đầu tư ECD trong số những trẻ em giàu Với đường cong B và những mức độ đầu tư ban đầu ECD với ECDp, hiệu suất của đầu

tư ECD bổ sung trong trẻ em nghèo là cao hơn so với đầu tư ECD bổ sung trong trẻ em giàu mặc dù tồn tại một sự thực rằng hiệu suất đầu tư ECD trong trẻ em nghèo thấp hơn

so với trẻ em giàu có khi mức độ đầu tư ban đầu của trẻ là tương đương

Do hầu hết (nhưng không phải là tất cả) lợi ích của đầu tư ECD đều mang tính cá nhân (ví dụ, chủ yếu do trẻ em và gia đình của các em thu nhận chứ không phải xã hội), một câu hỏi quan trọng là tại sao lại có sự thiếu đầu tư ECD, đặc biệt là trong số những trẻ em

3 Sự phát triển nhận thức của trẻ em cũng phụ thuộc vào yếu tố gen di truyền mà không nhìn thấy được và yếu tố đó khác biệt một cách rõ nét trong cá nhân mỗi trẻ

nghèo.4 Mặc dù lợi ích của một số loại hình đầu tư ECD có thể cao hơn một chút trong số những trẻ em giàu có (như đã thảo luận ở trên), ít có khả năng sự khác biệt đó giải thích

sự chênh lệch kinh tế xã hội rõ nét quan sát được trong các thị trường cho hầu hết các loại hình đầu tư ECD Câu trả lời có thể là; có những thất bại thị trường rõ nét trong đầu tư ECD cũng như có thể có những khó khăn cản trở việc đạt được mức độ đầu tư ECD mang tính xã hội tối ưu Những điều này có thể bao gồm:

• Thông tin không đầy đủ

• Tính kinh tế của quy mô đầu tư

• Tác động ra bên ngoài chủ thể được can thiệp

• Thất bại thị trường vốn

• Thất bại thị trường bảo hiểm

• Quyết định trong gia đình thiên vị người lớn

Sự hiểu biết đầy đủ hơn về tầm quan trọng tương đối của những loại thất bại thị trường có thể quan trọng cho việc phát triển một chiến lược tối ưu cho ECD

Thông tin không đầy đủ Điều này có thể là một thất bại thị trường quan trọng nhất trong thị trường đầu tư ECD.5 Rất nhiều cha mẹ không có đủ hiểu biết về lợi ích tiềm năng của nhiều loại hình đầu tư ECD, đặc biệt là những cha mẹ nghèo và có trình độ học vấn thấp Chính vì vậy, trong một số trường hợp, đầu tư ECD hiệu quả nhất có thể là cung cấp thông tin tốt hơn cho cha mẹ trẻ

Tính kinh tế của quy mô đầu tư Vì lí do mang tính kỹ thuật, có thể có một quy mô tối thiểu mà dưới quy mô đó một số loại hình dịch vụ ECD không được thực hiện một cách hiệu quả (xem Phụ chương 1 về một số dẫn chứng về tính kinh tế của quy mô trong lĩnh vực giáo dục mầm non) Điều này có thể dẫn tới sự thiếu vắng một số loại hình dịch vụ ECD trong một số khu vực dân cư thưa thớt và cũng có thể dẫn đến sự độc quyền dịch vụ ECD trong một số khu vực nông thôn, kèm theo là sự không hiệu quả.6 Dưới những điều kiện như vậy, sự can thiệp của nhà nước là điều mong muốn Nếu quy mô thị trường bị hạn chế bởi hộ gia đình không có khả năng chi trả cho các dịch vụ cần thiết, các khoản trợ cấp có mục tiêu có thể thu hút được một hoặc nhiều nhà cung cấp Một giải pháp khác

là dựa vào các dịch vụ tại gia nhiều hơn Nếu vấn đề là thiếu sự cạnh tranh, quy định về giá có thể là cần thiết (có lẽ gắn với sự tham gia của nhà cung cấp trong các chương trình cấp phiếu lĩnh trợ cấp) Sự tồn tại của tính kinh tế của quy mô đầu tư không đòi hỏi chính phủ phải trực tiếp cung ứng dịch vụ

Tác động ra bên ngoài chủ thể được can thiệp Mặc dù hầu hết những lợi ích đầu tư ECD

là mang tính cá nhân (hộ gia đình) nhưng vẫn có thể có những lợi ích vượt qua ngoài cá nhân liên quan đến một số loại hình đầu tư ECD Ví dụ, giáo dục và khả năng nhận thức

4 Sự thiếu đầu tư được xác định là những mức độ đầu tư thấp hơn mức độ mà ở đó lợi ích xã hội của một đơn vị đầu tư bổ sung tương đương với chi phí xã hội của nó Để có dẫn chứng cụ thể về sự thiếu đầu tư trong ECD tại Việt Nam, xem Hung (2005), Hoi (2005 và Phụ chương 1-4 trong báo cáo này và World Bank (2001a) và Young (2002) để có bằng chứng tương tự về sự thiếu đầu tư trong số những trẻ em nghèo tại Ai cập và Brazil

5 Báo cáo của một số cuộc điều tra gần đây đưa ra những thông tin không đầy đủ về rất nhiều vấn đề sức khỏe của trẻ em đặc biệt trong số những trẻ em nghèo (TCTK2002, BYT 2003b)

6 Giá độc quyền dẫn tới việc cung ứng một loại hàng hoá hay dịch vụ mang tính xã hội tối ưu thấp

tăng lên từ kết quả của đầu tư ECD có thể tăng hiệu suất của những người lao động khác (Psacharopoulos và Patrinos 2002) Kiểm soát một cách hiệu quả hơn các căn bệnh lây nhiễm trong trẻ em thông qua tiêm chủng và các can thiệp khác tạo ra sự bảo vệ chống lại những căn bệnh tương tự ở những trẻ em khác nếu sự phát triển tâm lý xã hội được nâng cao của trẻ dẫn đến tỷ lệ tội phạm thấp hơn và tăng cường vốn xã hội thì điều này chính

là một ví dụ bổ sung về lợi ích bên ngoài chủ thể được can thiệp có liên quan đến ECD Khi những lợi ích tích cực như vậy tồn tại trong một thị trường, mức độ đầu tư cá nhân (được quyết định bởi lợi ích và chi phí cá nhân) có thể thấp hơn mức độ tối ưu của xã hội

Thất bại thị trường vốn Những quyết định cá nhân tối ưu liên quan đến đầu tư ECD đòi hỏi cha mẹ trẻ phải có những nguồn tiền cần thiết để trang trải cho những khoản đầu tư

có thể rất đắt đỏ Nếu cha mẹ trẻ có thể vay tiền dễ dàng để trang trải cho những khoản đầu tư, chi phí đầu tư liên quan đến mức thu nhập hiện nay sẽ không còn làm cho cha mẹ trẻ phải e dè bởi vì lợi ích là rất đáng kể trong nhiều trường hợp Tuy nhiên, thị trường vốn có xu hướng phát triển một cách nghèo nàn ở các quốc gia có thu nhập thấp và thông thường là rất khó có thể mượn tiền để đầu tư cho lĩnh vực con người so với một số loại hình đầu tư khác (do không có tài sản thế chấp) Nếu không có những thông tin đầy đủ (ví dụ như không đối xứng về thông tin giữa người vay và người cho vay), người cho vay

có thể yêu cầu một khoản thế chấp để đảm bảo an toàn cho khoản vay Thường thì người nghèo rất khó vay tiền do thiếu tài sản thế chấp Nếu những thất bại về thị trường vốn là một yếu tố quan trọng trong thị trường đầu tư ECD, những sự can thiệp như chương trình tín dụng nhỏ có thể rất có lợi

Thất bại thị trường bảo hiểm Trẻ em lứa tuổi mẫu giáo (đặc biệt những em không đăng

ký học tại một trường mẫu giáo chính thức) được tiếp cận với bảo hiểm y tế một cách hạn chế tại Việt Nam Đây là kết quả của sự thất bại trong thị trường bảo hiểm y tế cá nhân (ví dụ, sự mất đối xứng về thông tin giữa các nhà bảo hiểm và người được bảo hiểm)

Mở rộng bảo hiểm y tế xã hội tới trẻ em mầm non có thể là một chính sách phù hợp dưới điều kiện hiện nay Thực tế, Chính phủ Việt Nam gần đây đã thông qua một dự thảo của

Bộ Y tế cung cấp dịch vụ bảo hiểm y tế xã hội miễn phí cho trẻ em dưới sáu tuổi

Quyết định trong gia đình Những quyết định cá nhân tối ưu liên quan đến đầu tư ECD đòi hỏi cha mẹ trẻ phải đưa ra những quyết định mang lại lợi ích lâu dài tốt nhất cho trẻ Tuy nhiên, cha mẹ lại không đưa ra được những quyết định như thế nếu họ lo lắng về tình trạng kinh tế gia đình hiện nay của họ Mặc dù rất nhiều cha mẹ đều kỳ vọng vào ít nhất một số những lợi ích về đầu tư cho con em của họ (ví dụ, trông cậy vào sự hỗ trợ của con cái lúc tuổi già), họ có thể không nhận thức được lợi ích có giá trị của những sự đầu tư trong một số trường hợp Hơn nữa, có thể có sự khác biệt về giới trong quyết định và mong muốn đầu tư ECD của cha mẹ như cha mẹ mong muốn đầu tư tài chính nhiều hơn cho con trai để hỗ trợ mình lúc về già so với con gái.7 Trong trường hợp sự bất công bằng bên trong các hộ gia đình như vậy là những yếu tố quan trong trong thị trường đầu tư ECD tại Việt Nam, những khoản hỗ trợ tiền mặt có điều kiện (Khung 1) có thể là những chính sách can thiệp hiệu quả Ví dụ về những biện pháp can thiệp có thể thực hiện được

để xoá bỏ sự không công bằng trong gia đình bao gồm việc thực hiện bắt buộc trẻ em tới nhà trẻ hoặc đưa dịch vụ y tế và dinh dưỡng hiệu quả tiết kiệm chi phí đến với trẻ em

7 Tuy nhiên những bằng chứng sẵn có không chi thể hiện có sự thiên vị về giới trong các sự đầu tư ECD tại Việt nam (xem, phân tích các yếu tố liên quan đến việc đăng ký học mẫu giáo trong Phụ chương 1-3)

Khung 1 Trợ cấp bằng tiền mặt có điều kiện để cấp tài chính cho các đầu tư ECD

Khả năng có một số những thất bại thị trường và các trở ngại khác trong việc đạt mức độ

xã hội tối ưu của các chương trình đầu tư ECD tại Việt nam không nhất thiết ám chỉ rằng các dịch vụ ECD nên được Chính phủ trực tiếp cung cấp Trong một số trường hợp các mức độ xã hội tối ưu của các chương trình đầu tư ECD có thể đạt được thông qua những can thiệp chính sách để khắc phục những thất bại về thị trường như đã được thảo luận ở trên Các can thiệp này có thể bao gồm các khoản trợ cấp chung hoặc có mục tiêu cho

Trợ cấp bằng tiền mặt có điều kiện là tiền giao cho cha mẹ (thông thường là giao cho những bà mẹ và thông thường là cho người nghèo) với điều kiện là trẻ phải đến trường và/hoặc nhận được dịch vụ phòng bệnh nhất định Những khoản tiền đó đãđược chi tiêu một cách rất hiệu quả ở rất nhiều quốc gia Châu Mỹ Latinh và hiện ngày càng được sử dụng để khuyến khích đầu tư vào con người cho trẻ em nghèo (Rawlings và Rubio 2003, Barrientos và DeJong 2004)

Chương trình trợ cấp tiền mặt có điều kiện nổi tiếng nhất là chương trình PROGRESA của Mexico Chương trình được bắt đầu năm 1997 ở một số vùng

nông thôn nhưng sau này được đổi tên thành Oportunidades và được mở rộng ra

các vùng thành thị khác nữa Chương trình cung cấp học bổng và tiền mặt cho các

hộ gia đình nghèo với điều kiện trẻ em ở lứa tuổi tới trường phải đến trường học một cách thường xuyên, trẻ em ở độ tuổi mẫu giáo phải được nhận các dịch vụ phòng bệnh được khuyến cáo và các bà mẹ phải có mặt tại các buổi học về dinh dưỡng và sức khoẻ Trong một số vùng nhất định, trẻ em ở lứa tuổi đến trường và phụ nữ có thai hoặc cho con bú cũng nhận được những sự bổ sung dinh dưỡng cần thiết

PROGRESA/Oportunidades được giới thiệu lần đầu tiên ở một số cộng đồng được

lựa chọn một cách ngẫu nhiên Những cuộc điều tra ban đầu và điều tra lặp lại (nghiên cứu theo chiều dọc) được tiến hành để đánh giá chương trình Ngoài những tác động tích cực về kết quả giáo dục của trẻ em tuổi đến trường, chương trình cũng

đã cải thiện đáng kể việc giám sát tăng trưởng và các dịch vụ y tế dự phòng khác và cải thiện rõ rệt kết quả về sức khoẻ và dinh dưỡng (Gertler và Boyce 2001, Behrman và Hoddinott 2004) Từ kết quả của chương trình là sự thành công được dẫn chứng rất cẩn thận, các chương trình tương tự cũng đã được thực hiện tại Brazil, Nicaragua, Honduras, Colombia, Jamaica và Thổ Nhĩ Kỳ

Những đánh giá của các chương trình khác nói chung cũng đã cho thấy những tác

động tích cực Tuy nhiên có một loại trừ đặc biệt đó là chương trình Bolsa Alimentação tại Brazil, tổ chức năm 2001 (Morris và c.s 2003) Theo một đánh giá

gần đây, chương trình này đã có một tác động tiêu cực nhỏ đến việc tăng cân của các trẻ em tham gia Các nhà đánh giá phỏng đoán rằng các bà mẹ có thể đã nhận thấy rằng họ chỉ nhận được lợi ích của chương trình khi con của họ vẫn còn ở tình trạng nhẹ cân Mặc dù đây không phải là chính sách của chương trình, đó là chính sách của một chương trình ECN của chính phủ được tài trợ trước đó trong cùng khu vực địa lý

một số loại hình dịch vụ, các quy định về giá cả và chất lượng, cung cấp nhiều thông tin

và thông tin chất lượng hơn, cải thiện tiếp cận tới các khoản tín dụng, và can thiệp vào phía cầu – người sử dụng (ví dụ như, học cấp bổng và các loại hình trợ cấp tiền mặt có điều kiện khác cho các đối tượng nghèo) Bảng 1 tóm tắt một số những can thiệp chính sách có thể thực hiện được để khắc phục mỗi thất bại về thị trường hoặc vấn đề thảo luận

ở trên

Bảng 1 Những can thiệp về chính sách để khắc phục những thất bại thị trường

và các vấn đề khác trong thị trường đầu tư ECD

Thất bại về thị trường Những can thiệp về chính sách

Thông tin không đầy đủ TT-GD-TT hướng tới cha mẹ trẻ,

Tiếp thị xã hội về các thức ăn tăng cường vi chất Quy định về chất lượng (ví dụ, chứng nhận, cấp phép hoặc chứng nhận chất lượng)

Tính kinh tế của quy mô đầu tư Giáo dục trẻ thơ tại gia

Kiểm soát giá cả Trợ cấp theo có điều kiện và có mục tiêu để tăng quy mô của thị trường

Tác động bên ngoài chủ thể được can thịêp Trợ cấp thông thường, dịch vụ cung cấp bởi chủ lao

động

Thất bại thị trường vốn Chương trình tín dụng nhỏ, khoản trợ cấp có mục

tiêu cho người sử dụng Thất bại thị trường bảo hiểm Bảo hiểm y tế xã hội

Sự bất bình đẳng bên trong hộ gia đình Trợ cấp tiền mặt có điều kiện

Bắt buộc trẻ tới trường mẫu giáo, Các dịch vụ đến tận cộng đồng

Tại Việt nam, đã có đa dạng các loại hình nhà cung cấp dịch vụ ECD, đặc biệt là trong lĩnh vực dịch vụ giáo dục trẻ thơ ECE Sự đa dạng này phản ánh sự hỗ trợ tài chính giới hạn của chính phủ trong những năm gần đây, dẫn đến cần phải có khu vực tư nhân hoặc cộng đồng tham gia cung cấp dịch vụ Cam kết hơn nữa của chính phủ về chương trình ECE không nhất thiết có nghĩa là phải thay đổi cơ cấu cung cấp dịch vụ công tư hiện nay

Ví dụ, các trường mẫu giáo tư (bao gồm cả những trường hoạt động dựa trên sự tài trợ của tổ chức phi chính phủ) có thể hiệu quả hơn các trường do chính phủ điều hành.8 Mặc

dù người ta thường cho rằng, chính phủ nên cung cấp các dịch vụ một cách trực tiếp ở các vùng xa xôi nơi mà hiện nay bộ phận tư nhân không cung cấp các dịch vụ, giả định này không hẳn đã có đủ cơ sở Nếu tạo ra được những khích lệ đầy đủ về tài chính (ví dụ, phát triển thị trường bằng cách cung cấp những phiếu lĩnh trợ cấp hoặc học bổng cho những gia đình nghèo khó để khuyến khích trẻ em tới trường), bộ phận tư nhân có thể sẵn sàng để cung cấp những dịch vụ cần thiết Tuy nhiên cần nhận thấy là, việc khu vực tư nhân cung cấp các dịch vụ ECD đòi hỏi phải có sự điều phối hiệu quả đối với các nhà cung cấp dịch vụ, và năng lực để thực hiện sự điều phối hiệu quả đó có thể phải cần phát triển hơn nữa của Việt nam.9

Cải thiện sự công bằng (yếu tố phân bổ)

Như đã thảo luận ở trên, ngoài yếu tố hiệu quả, có thể tạo ra một luận cứ cho sự can thiệp của chính phủ trong các thị trường đầu tư ECD trên nền tảng phân bổ Lý do chính là các chương trình đầu tư ECD đều có thể là những hoạt động hiệu quả chống lại sự nghèo khó Nếu cha mẹ không có khả năng đầu tư ECD một cách hiệu quả vào con cái của họ, có thể con cái họ vẫn sẽ nghèo khi chúng trưởng thành Sự nghèo khó đó sẽ được lan truyền từ thế hệ này cho đến thế hệ tiếp theo

Mặc dù sự khác biệt hiện tại giữa người giàu và người nghèo trong một số loại hình đầu

tư ECD có thể phản ánh lợi ích kinh tế chênh lệch, như đã thảo luận ở trên trong bối cảnh của yếu tố hiệu quả, những hoạt động của chính phủ nhằm loại bỏ những sự khác biệt như vậy (thậm chí sửa đổi chúng theo hướng có lợi cho người nghèo) có thể hoàn toàn hợp lý như là một chương trình đầu tư hiệu quả chống lại sự nghèo khó Lí do tương tự

có thể được áp dụng cho những sự chênh lệch khác như sự chênh lệch tồn tại giữa dân tộc Kinh và hầu hết các nhóm dân tộc thiểu số khác hoặc giữa nam và nữ Điểm quan trọng

là sự hiệu quả và mục tiêu phân bổ là hoàn toàn khác biệt.10

Đôi khi người ta đề nghị rằng chính phủ nên đầu tư vào ECD bởi vì đầu tư vào trẻ em luôn luôn cải thiện được sự công bằng Mặc dù thực sự có những lý luận đúng đắn về việc đầu tư vào trẻ em (ví dụ, để cải thiện tính hiệu quả và để thúc đẩy tăng trưởng kinh tế), việc nhà nước đầu tư vào chương trình ECD nói chung cho mọi trẻ em (thay vì hỗ trợ tài chính cho trẻ em nghèo) vẫn chưa phải là việc làm đúng đắn trên nền tảng công bằng trong một quốc gia nghèo nhưng đang phát triển nhanh như Việt nam Trẻ em Việt nam hiện nay có thể được hưởng mức sống trong tương lai cao hơn rất nhiều so với mức sống mà cha mẹ, ông bà chúng hiện đang có Những khoản đầu tư của chính phủ không

có mục tiêu vào thế hệ trẻ em hiện nay thực chất sẽ chuyển thu nhập của những người lớn nghèo khó hôm nay sang người lớn giàu trong tương lai Tuy nhiên đây không phải là lý

lẽ chống lại các khoản trợ cấp có mục tiêu cho các chương trình đầu tư ECD mà mang lại lợi ích cho trẻ em nghèo khó Từ quan điểm công bằng, các khoản trợ cấp có mục tiêu của chính phủ cho các chương trình đầu tư ECD là cần thiết để giúp trẻ em nghèo hôm nay chia sẻ một cách đầy đủ lợi ích của sự phát triển kinh tế hiện tại và trong tương lai của Việt nam

Tiết kiệm tài chính

Lý do căn bản thứ ba cho các chương trình đầu tư ECD chính là các chương trình đó có thể xoá bỏ đi nhu cầu cho các khoản chi tiêu khác của chính phủ, cộng đồng và hộ gia đình trong tương lai Ví dụ, nếu đầu tư ECD giảm được tỷ lệ nghèo trong tương lai, chúng cũng có thể giảm được chi tiêu chính phủ trong tương lai cho các chương trình xoá đói giảm nghèo Tương tự, các khoản đầu tư ECD có thể giảm nhu cầu chi trả từ cộng

10 Mặc dù tính hiệu quả và nền tảng phân bổ có khác biệt về mặt khái niệm, một mục tiêu phân bổ cần phải được đạt được một cách hiệu quả nhất ý tưởng này đôi khi bị hiểu nhầm là nhằm ám chỉ rằng, đầu tư để đạt được các mục tiêu phân bổ phải đạt được một số tiêu chuẩn hiệu quả nhất định (ví dụ như phải đạt tỷ lệ hoàn vốn nội bộ tối thiểu là 12%)

đồng và gia đình để hỗ trợ những người mà nếu không có sự đầu tư đó sẽ không thể hỗ trợ chính bản thân và gia đình của họ Đây đơn giản là những lợi ích về tài chính bởi họ liên quan đến việc chuyển giao thu nhập hơn là tiết kiệm trong các nguồn hữu ích Lý do ủng hộ các chương trình đầu tư ECD này là hoàn toàn khác biệt so với lý do hiệu quả được thảo luận ở trên Nó cũng hoàn toàn khác biệt so với yếu tố phân bổ nếu việc chuyển giao có thể tiết kiệm được không ảnh hưởng đến sự phân bổ chung của thu nhập (ví dụ, những sự chuyển giao đó sẽ được bù đắp bằng những lợi ích được tích luỹ cho những người hưởng lợi từ các chương trình đầu tư ECD)

Sự tồn tại của những lợi ích tài chính thuần tuý này có thể cũng ảnh hưởng đến tính duy trì của các chương trình ECD Ví dụ, mong muốn của chính phủ tiếp tục tài trợ cho các chương trình ECD có thể phụ thuộc một phần vào những lý lẽ cho rằng các chương trình này sẽ tiết kiệm rõ rệt chi tiêu của chính phủ trong tương lai – những chi tiêu mà sẽ phải

có nếu không có các chương trình ECD Tương tự như vậy mong muốn của cộng đồng và các hộ gia đình đóng góp hỗ trợ tài chính cho các chương trình ECD có thể phụ thuộc một phần vào những bằng chứng cho thấy các chương trình đầu tư như vậy có thể giảm

sự cần thiết phải có các loại hình hỗ trợ khác của cộng đồng và hộ gia đình trong tương lai

Tăng trưởng kinh tế nhanh hơn

Tại Việt nam, sự tăng trưởng kinh tế một cách nhanh chóng là mục tiêu chính sách quan trọng.11 Tỷ lệ tăng trưởng kinh tế phụ thuộc vào tỷ lệ tăng trưởng của một loạt các yếu tố sản xuất khác (đất đai và các nguồn lực thiên nhiên khác, lao động và vốn) cùng với tỷ lệ thay đổi công nghệ Chương trình đầu tư ECD là đầu tư vốn cho con người và bao gồm

cả lực lượng lao động Chúng có thể ảnh hưởng đến “chất lượng” lao động như được phản ánh trong các lĩnh vực giáo dục, sức khoẻ và dinh dưỡng.12 Cải thiện chất lượng lao động là một phần quan trọng của quá trình phát triển Một đất nước không thể trở nên giàu có bằng cách tiếp tục phụ thuộc vào việc cung cấp lực lượng lao động rẻ mạt ở một

số điểm nào đó, cần phải tạo ra những sản phẩm và dịch vụ liên quan đến lực lượng lao động có chất lượng cao hơn

Lực lượng lao động của Việt nam hiện vẫn đang phát triển một cách nhanh chóng do mức sinh cao trong quá khứ gần đây và do cấu trúc dân số trẻ Tuy nhiên, Việt nam đã trải qua thời kỳ giảm dân số một cách rõ nét trong suốt 10 năm vừa qua Sự thay đổi rõ nét về nhân khẩu học này cũng đã được thể hiện trong sự giảm dân số một cách nhanh chóng trong nhóm dân số có độ tuổi từ 0-4 và 5-9 và sẽ sớm được thể hiện trong nhóm dân số già hơn bao gồm cả những nhóm tham gia vào lực lượng lao động Một đặc điểm của việc giảm tỷ lệ sinh gần đây của Việt nam là tỷ lệ đó không xảy ra một cách đồng đều trong số những nhóm kinh tế xã hội Thay vì thế, giảm tỷ lệ sinh diễn ra sớm hơn rõ nét

11 Thường có mối quan hệ gắn bó giữa các chính sách giúp tăng tỷ lệ phát triển kinh tế và những chính sách tăng tính hiệu quả, đặc biệt sự ưu tiên của xã hội dành nhiều hơn cho sự tăng trưởng kinh tế nhanh (cũng như các chi phí về môi môi trường do chính sự theo đuổi đó tạo ra) được coi là yếu tố đúng đắn để có thể tính toán được lợi ích và chi phí xã hội Tuy nhiện trong điều kiện thảo luận hiện nay, xác định một số những gợi ý đầu tư ECD tăng thêm là rất quan trọng

12 Đầu tư vốn vào con con người cũng có thể ảnh hưởng đến việc cung cấp các yếu tố khác Ví dụ, có một

số bằng chứng của mối quan hệ tích cực giữa tuổi thọ trung bình và số tiền tiết kiệm trong hộ gia đình (Bloom, Canning và Graham 2000)

hơn ở những nhúm cú thu nhập cao hơn Hỡnh 3 minh hoạ một cỏch rừ ràng hiệu quả của việc giảm tỷ lệ sinh gần đõy của Việt nam đối với cơ cấu kinh tế xó hội của trẻ em và thanh niờn Hiện nay hơn một nửa trẻ em độ tuổi mẫu giỏo là từ 40% dõn cú thu nhập nghốo nhất, trong khi tỷ lệ đú ở thanh niờn độ tuổi 20-24 là khoảng 1/3.13

Những thay đổi nhõn khẩu nhanh chúng như vậy cú ý nghĩa to lớn cho cỏc chương trỡnh

đầu tư ECD Trước hết, do tỷ lệ tăng trưởng về số lượng của đầu vào lao động sẽ sớm giảm xuống, Việt nam cần phải cải thiện chất lượng của lao động tương lai thụng qua

việc đầu tư vốn vào con người hơn nữa nếu Việt nam mong muốn giữ được tỷ lệ tăng trưởng kinh tế.14 Thứ hai, do giảm tỷ lệ sinh khụng đồng đều, nhúm người trẻ hơn rừ ràng

sẽ nghốo hơn nhúm người lớn tuổi hơn (Hỡnh 3) Điều này cho thấy cần thiết phải đầu tư vốn hơn nữa vào con người, những trẻ em nghốo ngay cả khi để đảm bảo mức độ chất lượng hiện nay trong số những người mới bước vào lực lượng lao động

Rừ ràng, từ quan điểm tăng trưởng, Việt nam cũng nờn đầu tư nhiều tiền hơn vào con người ở trỡnh độ và độ tuổi mang lại lợi ớch lớn nhất về thỳc đẩy hiệu suất lao động Hiện nay, hầu hết những đầu tư của chớnh phủ được tập trung vào giỏo dục (tiểu học, trung học

cơ sở và trung học) Nguồn lực tập trung đầu tư cho trẻ thơ về y tế cũng tăng lờn khỏ rừ nột Tuy nhiờn, mức độ cung cấp tài chớnh hiện nay của chớnh phủ đầu tư cho giỏo dục trẻ thơ (ECE) và chương trỡnh dinh dưỡng cho mẹ và trẻ là rất hạn chế.15 Ngược lại, những tài liệu quốc tế cho rằng, hai loại hỡnh đầu tư vào trẻ thơ này cú thể tạo ra những lợi ớch kinh tế đặc biệt trong số những người nghốo (Strauss và Thomas 1998, Hoddinott và Quisumbing 2003, Behrman, Alderman và Hoddinott 2004) Do vậy, hoàn toàn cú thể hiểu được cú ớt nhất một số loại đầu tư ECD nờn được phỏt triển nhanh để phự hợp với những thay đổi nhõn khẩu gần đõy của Việt nam

2 Phõn tớch chi phớ - lợi ớch

Phần này của bỏo cỏo trỡnh bày và thảo luận những đỏnh giỏ chi phớ lợi ớch cho cỏc chương trỡnh đầu tư ECD với những thụng tin đỏng tin cậy hoặc số liệu cú sẵn tại Việt nam hoặc trong những nghiờn cứu quốc tế liờn quan Phõn tớch chi phớ lợi ớch là một phương phỏp luận phự hợp để đỏnh giỏ tớnh hiệu quả mong đợi đạt được từ những chương trỡnh đầu tư ECD do phương phỏp này cú thể giải quyết những lợi ớch phức tạp

và đa dạng, mà những lợi ớch đú lại chớnh là đặc tớnh của rất nhiều chương trỡnh đầu tư ECD Phụ chương 5 đưa ra một thảo luận về phương phỏp luận phõn tớch chi phớ lợi ớch cho những người khụng quen thuộc với cụng cụ đỏnh giỏ kinh tế này

13 Một phần của sự khác biệt này là do hiện t-ợng vòng đời, ví dụ, tập trung vào phụ nữ trẻ tuổi hơn ở

độ tuổi sinh đẻ ở những vựng nghốo hơn Tuy nhiờn, lý do chớnh để tập trung vào trẻ em ở cỏc vựng nghốo hơn chớnh là tỷ lệ sinh cao hơn một cỏch rừ rệt trong số những phụ nữ nghốo

14 Trong một số tầng lớp xó hội, sự tăng trưởng chậm hơn trong đội ngũ dõn số tham gia vào lực lượng lao động cú thể được lấp đầy bằng cỏch tăng tỷ lệ tham gia của lực lượng lao động nữ Tuy nhiờn tại Việt nam, tỷ lệ lao động nữ tham gia đó khỏ cao, cho nờn sự lựa chọn đú khụng được thực hiện tại Việt nam

15 Xem số liệu thể hiện trong Phần 4 về chi tiờu hiện nay của Chớnh phủ vào cỏc chương trỡnh y tế, dinh dưỡng và giỏo dục cho trẻ thơ

Phương pháp luận

Đầu tư ECD thể hiện một loạt những hoạt động mà những hoạt động đó hướng tới một nhóm tuổi cụ thể (trẻ em từ 0-5 tuổi và cha mẹ trẻ) Tại Việt nam, những hoạt động ECD thường được thảo luận bao gồm:

• Nhà trẻ chính thức và không chính thức và các dịch vụ chăm sóc ban ngày hướng

tới trẻ em từ 0-2 tuổi

• Giáo dục trong nhà trẻ mẫu giáo cho trẻ em từ 3-5 tuổi

• Các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ và dinh dưỡng trẻ thơ chủ yếu hướng tới những

phụ nữ có thai và trẻ em độ tuổi từ 0-2 (chăm sóc trước khi sinh, tiêm chủng, cung cấp vi chất cần thiết, chăm sóc toàn diện trẻ ) và trong một số trường hợp với cả trẻ em độ tuổi từ 3-5

• Nhà trẻ và những hoạt động y tế và dinh dưỡng cho trẻ độ tuổi mầm non

• Đào tạo cha mẹ trẻ và những hoạt động ECD khác dựa trên gia đình

• Các can thiệp trên phương tiện truyền thông đại chúng hướng tới trẻ em độ tuổi

mầm non và cha mẹ trẻ

• Tài trợ bảo hiểm y tế cho trẻ độ tuổi mầm non

Hầu hết những can thiệp ECD là riêng biệt, có nghĩa là có thể được triển khai độc lập không cần có các can thiệp khác Khả năng thực hiện ít nhất một số hoạt động một cách riêng rẽ cho thây rằng vai trò của phân tích kinh tế sẽ là xác định đầu tư ECD tối ưu, nghĩa là, đầu tư mà sẽ tối đa hoá những lợi ích ròng hiện tại (giá trị lợi ích trong tương lai

đã được khấu trừ sau khi đã trừ đi chi phí) Tuy nhiên có một số sự hiệp lực quan trọng trong số ít nhất một số hoạt động, cho thấy rằng những lợi ích kinh tế từ một số chương trình đầu tư ECD có thể cao hơn khi chúng được kết hợp với các chương trình đầu tư ECD khác (Ngân hàng Thế giới 2001b)

Một vấn đề mang tính phương pháp thực tiễn quan trọng liên quan đến tỷ lệ khấu trừ mà

tỷ lệ đó nên được sử dụng khi đánh giá các chương trình đầu tư ECD Lựa chọn tỷ lệ khấu trừ là đặc biệt quan trọng trong điều kiện đầu tư ECD do rất nhiều lợi ích chỉ thu được sau một thời gian dài Thật không may vẫn có một số những điều mơ hồ không rõ ràng về sử dụng tỷ lệ khấu trừ khi đánh giá các chương trình đầu tư ECD Hướng dẫn của ADB về phân tích kinh tế các dự án sử dụng tỷ lệ khấu trừ là 12% khi đánh giá các chương trình đầu tư khác (ADB 1997, Adhikari, Gertler và Lagman 1999, ADB 2001).16Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã được xuất bản của ADB khuyến nghị sử dụng tỷ lệ khấu trừ 3% khi đánh giá các chương trình đầu tư trong lĩnh vực xã hội và môi trường (Horton

1999, Gillespie và Haddad 2001) Trong hoàn cảnh như vậy, có thể tính toán sử dụng một mức dao động các tỷ lệ khấu trừ (ví dụ, 3, 5 và 10%)17 Đây là phương pháp được sử dụng trong nghiên cứu này

16 Một số nguồn của Ngân hàng Thế giới cũng đề nghị sử dụng tỷ lệ khấu trừ từ 10- 12% (Belli và c.s 1998) Tuy nhiên, các nguồn Ngân hàng Thế giới khác đề nghị sử dụng tỷ lệ thấp hơn (ví dụ 3-5%) Tỷ lệ này được tranh luận để xác định sát hơn chi phí cơ hội thực sự của vốn tại các quốc gia đang đi vay mượn tiền (Phillips và Sangvi 1996, Belli và c.s 1998)

17 Rất nhiều những phân tích gần đây về đầu tư phát triển con người đưa ra những khám phá về những tỷ lệ khấu trừ khác (ví dụ, Knowles và Behrman 2004 và Behrman, Alderman và Hoddinott 2004)

Tài liệu ECD xác định một số lợi ích của các chương trình đầu tư ECD, một phần danh sách lợi ích được đưa ra trong Bảng 2 Do có một khoảng thời gian dài từ khi thực hiện các chương trình đầu tư ECD đến khi đạt được hiệu quả cuối cùng, cần phải xác định một

số yếu tố thể hiện kết quả trung gian mà có thể được quan sát theo dõi trong một khoảng thời gian ngắn hoặc trung bình và liên quan mật thiết đến những hiệu quả mong muốn hoặc “tác động” của đầu tư ECD Bảng 2 đưa ra một số yếu tố thể hiện kết quả trung gian cùng với những yếu tố thể hiện tác động cuối cùng Trong tất cả các trường hợp, những yếu tố này phải được phân tích riêng rẽ cho nhóm người nghèo và các nhóm dễ bị tổn thương khác (ví dụ, trẻ em gái và đồng bào dân tộc thiểu số)

Bảng 2 Kết quả và chỉ số kết quả đầu tư ECD

Kết quả Chỉ số kết quả trung gian Chỉ số về tác động

Phát triển nhận thức Kiểm tra thành tích nhậnthức của

Khả năng ngôn ngữ và toán học

Độ tuổi hoàn thiện trường tiểu học và trung học cơ sở Năng suất lao động Chiều cao theo tuổi

Tỷ lệ đi học Thu nhập Tham gia lực lượng lao động

Giờ làm việc Thất nghiệp Phát triển tâm lý xã hội Lòng tự trọng Hoạt động tội phạm

Lạm dụng bia rượu/ma tuý

Có thai độ tuổi vị thành niên Tình trạng dinh dưỡng Trọng lượng sinh

Trọng lượng/ chiều cao của trẻ tính theo tuổi

Các yếu tố thể hiện sự thiếu hụt

vi chất (ví dụ vitamin A, iốt, sắt)

Chiều cao tuổi trưởng thành Chỉ số khối cơ thể trưởng thành (BMI)

Mù loà Khả năng nhận thức tuổi trưởng thành

Bệnh tật tuổi trưởng thành Thu nhập

Tình trạng sức khoẻ Bệnh của trẻ em ( đặc biệt là bệnh

sốt rét, ỉa chảy và viêm đường

hô hấp cấp)

Sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ bà mẹ và trẻ em

Tử vong (trẻ sơ sinh, trẻ em, bà mẹ)

Tình trạng sức khoẻ trưởng thành (bệnh tật, khuyết tật, bệnh kinh niên)

Chi phí y tế Nghèo đói Tỷ lệ phần trăm hộ gia đình phải

gánh chịu những chi phí sức khoẻ khổng lồ cho trẻ tuổi mẫu giáo

Tài sản gia đình và nợ nần Sức khoẻ, dinh dưỡng và tình trạng giáo dục của trẻ em

Tỷ lệ ghèo Thu nhập Sức khoẻ ở tuổi trưởng thành và tình trạng dinh dưỡng

Có một số sự chồng chéo và tương tác đáng kể giữa kết quả được liệt kê trong một số hàng ở Bảng 2 và được liệt kê trong những hàng khác.18 Ví dụ, học tập và phát triển nhận

18 Sự tương tác này giải thích sự hợp tác đáng kể tồn tại giữa rất nhiều các chương trình đầu tư ECD

thức đóng góp một cách rõ nét vào tình trạng dinh dưỡng và sức khoẻ ở tuổi trưởng thành cũng như hiệu suất lao động và thu nhập, trong khi sức khoẻ và dinh dưỡng của trẻ em hỗ trợ một cách quan trọng cho nhau và cho việc học tập và phát triển nhận thức Tương tự như vậy, có rất nhiều tác động giữa sự phát triển tâm lý xã hội của trẻ và các kết quả khác liệt kê trong Bảng 2 Khi xác định kết quả của một chương trình đầu tư ECD, cần phải xem xét các kết quả có thể tạo ra Ví dụ, sự can thiệp vào dinh dưỡng trẻ thơ có thể tạo ra những hiệu quả rõ nét về học tập, sức khoẻ, dinh dưỡng và năng suất lao động

Có rất nhiều vấn đề liên quan đến việc đánh giá hiệu quả của đầu tư ECD Đối với các mục đích phân tích kinh tế, người ta quan tâm đến hiệu quả đầu tư ECD vào các chỉ số chỉ tác động (ví dụ, những chỉ số được liệt kê trong cột 3 của Bảng 2) và hiệu quả đo được khác nhau như thế nào trong số những nhóm trẻ em khác nhau (ví dụ, giữa nhóm trẻ giàu và nghèo hoặc giữa nhóm dân tộc Kinh và dân tộc thiểu số) Có một vấn đề khó khăn quan trọng là khoảng cách thời gian đáng kể giữa đầu tư ECD và những tác động mong muốn cuối cùng Do đó, những đánh giá về tính hiệu quả thường hạn chế và thường chỉ đánh giá được các kết quả trung gian trước mắt (cột 2 Bảng 2), mặc không phải lúc nào cũng rõ ràng là các kết quả trung gian này sẽ dẫn đến tác động mong muốn cuối cùng.19 Cũng có rất nhiều những vấn đề phát sinh từ một thực tế rằng, đầu tư ECD

và những tác động mong đợi bị ảnh hưởng bởi rất nhiều các yếu tố có thể quan sát được

và không quan sát được (Khung 2) Mặc dù Việt nam có khá nhiều số liệu điều tra hộ gia đình, dịch vụ ECD đã bị sao lãng trong một số điều tra hộ gia đình gần đây (Phụ chương

6 thảo luận về các số liệu hiện có tại Việt nam để đánh giá lợi ích và chi phí của đầu tư ECD)

Khung 2 Những tính toán trước đây về tác động của ECE tại Việt nam

Đánh giá chi phí - lợi ích

Chương trình giáo dục trẻ thơ (ECE)

Trường mầm non

Mục đích chính các dịch vụ của trường mầm non hoặc nhà trẻ tất nhiên là chăm sóc trẻ

em.20 Tuy nhiên phụ thuộc vào chất lượng của nhà trẻ, trẻ còn có thể tiếp thu được một số lợi ích về phát triển nhận thức, mà đứng về nguyên tắc có thể quan sát được khi trẻ lớn lên (ví dụ, dưới hình thức kết quả học tập tốt hơn ở trường tiểu học).21 Có thể có những

20 Khi phân tích lợi ích và chi phí của giáo dục mầm non, các dịch vụ chăm sóc trẻ em là rất quan trọng nếu chi phí chăm sóc trẻ em đã được bao gồm trong chi phí đầu tư, lợi ích sẽ bao gồm một số đánh giá về lợi ích chăm sóc trẻ Xem phần thảo luận Karoly và c.s (1998)

21 Ví dụ, trong nghiên cứu Carolina Abecedarian (một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 111 trẻ em) những trẻ

đã được nhận chương trình giáo dục tuổi thơ thể hiện những bài kiểm tra tư duy tốt hơn trong suốt 20 năm sau đó ở lứa tuổi 21, phần đông số trẻ tham gia ECE vẫn tiếp tục học (40% so với 20%), phần đông vào

Bộ Giáo dục đào tạo và tổ chức UNICEF đã thực hiện một nỗ lực đánh giá (1992) tác động của ECE tại Việt nam (BGD-ĐT và Unicef 1992) Nghiên cứu

đã được thực hiện trên 362 trẻ em đăng ký học lớp một tại sáu trường tiểu học tại một thành phố và một huyện vùng nông thôn Trẻ em đã được kiểm tra phát triển tâm thần và tâm lý vận động trong khi những thông tin học tập của các em trong các lớp học ECE (bao gồm cả các lớp học không chính thức) và hoàn cảnh gia đình được thu thập từ cha mẹ trẻ Nghiên cứu cho thấy rằng trẻ em đã tham gia các lớp học ECE đạt được điểm cao hơn so với trẻ không tham gia lớp học ECE nào và sự khác biệt này lớn hơn trong số những trẻ em vùng nông thôn Mặc dù nghiên cứu không kiểm tra kết quả học tập tiếp theo tại trường của trẻ, nhưng có thể kết luận rằng, những trẻ đã từng trải qua lớp học ECE có thể học tốt hơn so với trẻ không học qua lớp ECE do tất cả những kết quả kiểm tra được (ví dụ, khả năng ghi nhớ cao hơn, vốn từ vựng nhiều hơn, sáng suốt hơn và nhanh nhạy hơn) đều quan trọng đối với quá trình học tập tại lớp

Hạn chế chính của nghiên cứu này là nó đã không tìm cách điều chỉnh những phát hiện để phản ánh thực tế rằng trẻ em đã từng tham gia lớp học ECE là nhóm được lựa chọn cao hơn (như minh chứng bởi số liệu trong nghiên cứu cũng như phân tính báo cáo trong Phụ chương 1-3) Có thể là trẻ đã từng học tại các lơp ECE sẽ có những kết quả tốt hơn trong các bài trắc nghiệm ngay cả khi trước đó các em chưa từng tham gia lớp học ECE nào

lợi ích dinh dưỡng và sức khoẻ trực tiếp từ việc chăm sóc và bồi dưỡng cho trẻ tại nhà trẻ

mà trong một số trường hợp có thể có chất lượng hơn so với những trẻ được chăm sóc tại gia đình22 Có thể có một số lợi ích và dinh dưỡng bổ sung nếu như các dịch vụ sức khoẻ

và dinh dưỡng được cung cấp cho trẻ học tại các trung tâm chăm sóc trẻ em Tuy nhiên

số liệu các cuộc điều tra ở Việt nam không bao gồm thông tin về những dịch vụ bổ sung,

và chính vì vậy không thể phân biệt giữa hiệu quả của việc trẻ được học tại nhà trẻ và các dịch vụ đặc biệt có thể được cung cấp tại đó

Số liệu sẵn có hiện nay tại Việt nam không giúp cho việc đánh giá hiệu quả của các trường mầm non, nhà trẻ (với ý nghĩa khác mẫu giáo cho trước tuổi đến trường) về các kết quả học tập khi trẻ lớn lên Số liệu ĐTMSDC năm 1992/93 và 1997/98 được sử dụng

để đánh giá tác động của trường mầm non vào kết quả giáo dục tiểu học trong Phụ chương 3 không bao gồm những thông tin về số năm học mẫu giáo của trẻ hiện đang học tiểu học.23 Hầu hết những trẻ em được học tại trường mầm non trong 1992/93 đều đạt tuổi học tiểu học năm 1997/98 Tuy nhiên hầu hết các em sau đó đều học mẫu giáo và không có cách nào phân biệt được giữa hiệu quả của trường mầm non và trường mẫu giáo

Trường mẫu giáo

Có một số những lợi ích về sức khoẻ và dinh dưỡng cho trẻ tham gia học tại trường mẫu giáo nếu dịch vụ y tế và dinh dưỡng được cung cấp tại các trường đó Tuy nhiên lứa tuổi mẫu giáo (3-5) thông thường kém nhạy cảm với những can thiệp sức khoẻ và dinh dưỡng

so với lứa tuổi trường mầm non (0-2) Như vậy, hiệu quả về sức khoẻ và dinh dưỡng trong các trường mẫu giáo sẽ nhỏ hơn (Behrman, Alderman và Hoddinott 2004) Tại Việt nam không có số liệu về các dịch vụ sức khoẻ và dinh dưỡng cung cấp cho các trường mẫu giáo Tuy nhiên, như được thảo luận dưới đây, có thể sử dụng số liệu ĐTMSDC 1992/93 và 1997/98 để kiểm tra xem liệu việc tham gia học tại các trường mẫu giáo trong năm 1992/93 có liên quan đến những thay đổi sau này về tình trạng dinh dưỡng hay không

Như với trường mầm non, số liệu sẵn có hiện nay tại Việt nam không cho phép đánh giá hiệu quả của trường mẫu giáo (khác biệt với trường mầm non nói chung) đến các kết quả học tập tiếp theo Thậm chí trong số nhóm trẻ từ 3-5 tuổi đã tham gia học tại trường mẫu giáo năm 1992/93, chúng ta không có thông tin để phân biệt trẻ nào đã học mầm non

cao đẳng hoặc đã tốt nghiệp cao đẳng (35% so với 14%), và phần đông đã có được việc làm (65% so với 50%) (Young 2002)

22 Tuy nhiên, trong trường hợp này lại khá phức tạp, nếu các dịch vụ chăm sóc trẻ khiến cho một hoặc cả hai cha mẹ phải làm việc nhiều hơn so với cường độ khi không có các dịch vụ trên Trong trường hợp này thì trẻ được chăm sóc tại nhà với mức thu nhập giảm

23 Số liệu ĐTMSDC1997/98 về số năm tham gia học tại trường mẫu giáo cho những em bỏ học ở cấp mẫu giáo (nghĩa là không học tiểu học) hoặc những em hiện nay đã học mẫu giáo nhưng không phải số liệu của các em hiện đang học tiểu học

Tuy nhiên, số liệu từ các nghiên cứu tại một số quốc gia (xem Khung 3 và Khung 4) cho thấy rằng lợi ích của giáo dục tại các trường mẫu giáo có thể rất cao.24

Khung 3 Phân tích chi phí – lợi ích của đầu tư vào giáo dục mẫu giáo ở Hoa Kỳ

và Brazil

24 Tuy nhiên, hầu hết các phân tích chi phí hiệu quả của các chương trình ECE tại Mỹ tập chung vào chi phí chương trình liên quan đến các khoản tiết kiệm tiềm năng cho chính phủ, nghĩa là những phân tích tiết kiệm chi phí (Karoly và c.s 1998) Kết quả của những nghiên cứu này không thể so sánh trực tiếp với các phân tích chi phí hiệu quả thông thường do chúng bao gồm những giảm sút trong thu nhập và bỏ qua hầu hết tất

đó tỷ lệ giáo viên-học sinh là 1:6 (Young 2002)

Mặc dù những lợi ích về phát triển nhận thức thể hiện rõ trong các trẻ đã tham gia chương trình có xu hướng biến mất trong một vài năm nhưng những tác động lâu dài đã biểu hiện trong một số kết quả Chẳng hạn, ở độ tuổi 27, trẻ em

đã tham gia chương trình có tỷ lệ tìm được việc làm cao gấp hai lần, tỷ lệ học hết trung học cao hơn 1/3, tỷ lệ tội phạm ít hơn 40% và tỷ lệ có thai ở tuổi vị thành niên thấp hơn 40% Đây là những kết quả đáng kể và có ý nghĩa vì việc chọn ngẫu nhiên trẻ vào nhóm tham gia chương trình giúp tránh được một cách hiệu quả vấn đề khác biệt do lựa chọn Một nghiên cứu ước tính rằng tỷ số lợi ích-chi phí của chương trình là 7:1 Tuy nhiên hầu hết những lợi ích ước tính đều ở dạng chi phí tiết kiệm được do giảm tội phạm (Karoly và c.s.và c.s 1998, Melhuish 2004) Khi yếu tố chi phí tiết kiệm do giảm tội phạm được loại bỏ, tỷ

lệ chi phí-lợi ích ước tính chỉ còn 2:1 với tỷ lệ khấu trừ là 4% Tương tự, 97% tiết kiệm chi phí liên quan đến trẻ trong nghiên cứu Elmira PEIP là theo hình thức giảm chi phí xét xử tội phạm hầu hết các lợi ích ước tính trong nghiên cứu

đó (83%) có liên quan đến những bà mẹ và theo hình thức chi phí trợ cấp đãđược giảm bớt

Khung 4 Phân tích chi phí – lợi ích của đầu tư vào giáo dục mẫu giáo tại Brazil

Giáo dục trước tuổi đến trường (bao gồm cả nhà trẻ và trường mẫu giáo)

Có thể sử dụng số liệu theo chiều dọc từ ĐTMSDC năm 1992/93 và 1997/98 để ước tính tác động của việc tham gia học mầm non năm 1992/93 vào những kết quả giáo dục sau này năm 1997/98 Phân tích này được thể hiện trong Phụ chương 2 và 3 Phương pháp luận được sử dụng tương đương với phương pháp đã được sử dụng trong đánh giá gần đây của chương trình phát triển trẻ thơ PIDI tại Bolivia (Khung 5) Hai phương pháp đánh giá đã được sử dụng Phương pháp đầu tiên là phân tích hồi quy đa biến, với biến số bên tay trái là những giá trị thể hiện kết quả học tập vào năm 1997/98 Mẫu của đánh giá này bao gồm trẻ em độ tuổi từ 6-11 mà đã được điều tra trong năm 1992/93.25 Các biến

số bên tay phải bao gồm các đặc điểm kinh tế xã hội (giới tính của trẻ, trình độ học vấn của cha mẹ, thu nhập gia đình, tôn giáo tín ngưỡng, hay nơi cư trú…) và một biến số nhị phân cho biết trẻ có tham gia giáo dục mầm non vào thời điểm có cuộc ĐTMSDC năm 1992/93 hay không Phân tích này (Phụ chương 3) đã tìm ra mối quan hệ có ý nghĩa thống kê giữa việc đi học mầm non trước đây với tham gia học tiểu học sau này (quan hệ

tỷ lệ thuận), với độ tuổi vào lớp một (tỷ lệ nghịch), lớp cao nhất học xong (tỷ lệ thuận) , điểm kỳ thi gần đây nhất (tỷ lệ thuận26), bị đúp (tỷ lệ nghịch) và khả năng ngôn ngữ (tỷ lệ thuận)

25 Mặc dù một số trẻ có độ tuổi là năm trong 1997/98 được phỏng vấn trước đó trong ĐTMSDC năm 1992/93, không trẻ em nào tham gia học mẫu giáo tại thời điểm này (nghĩa là trẻ ở độ tuổi 0)

26 Hệ số đánh giá là âm vì các điểm thi được xếp loại từ tốt nhất (thấp nhất) đến kém nhất (cao nhất)

Một nghiên cứu trước đây tại Brazil ước tính tác động của giáo dục mầm non trên

số năm học, tình trạng dinh dưỡng và về thu nhập tương lai của trẻ (Young 2002, World Bank 2001c) Nghiên cứu ước tính rằng việc được học ở trường mầm non liên quan đến việc tăng 2-6% thu nhập trong số nam giới (nhưng không phải trong

số nữ giới) với số năm học không thay đổi Nghiên cứu coi đây là hiệu quả trực tiếp của giáo dục mầm non lên thu nhập Nghiên cứu cũng cho thấy rằng cứ một năm học tại trường mầm non sẽ liên quan đến một nửa lớp học được thêm tại trường sau này Nghiên cứu giả định rằng hiệu quả gián tiếp này của việc học tập tại trường mầm non sẽ làm tăng thu nhập thêm 5% nữa Với ước tính lợi ích trực tiếp ở mức thấp (tăng 2% thu nhập) và ước tính lợi ích gián tiếp (tăng 5% thu nhập), nghiên cứu ước tính rằng, tỷ số lợi ích- chi phí cho giáo dục mầm non là 2 Những ước tính này dựa trên cuộc điều tra những người trưởng thành Họ đã được hỏi xem

họ đã từng học mẫu giáo hay không và nếu có, họ đã học trong bao nhiêu năm Mặc

dù những phân tích hồi quy đa biến được sử dụng để ước tính “tác động” của trường mầm non với một số yếu tố liên quan khác được giữ cố định nhưng người ta vẫn không biết là nghiên cứu đã xử lý vấn đề khác biệt do lựa chọn (giữa nhóm học mẫu giáo và nhóm không học) như thế nào

Phương pháp thứ 2 được sử dụng để ước lượng tác động là phương pháp so sánh các điểm giống nhau để gắn trẻ đã được học mầm non năm 1992/93 với trẻ không được học Những sự khác biệt trong kết quả học tập trung bình năm 1997/98 của nhiều cặp học sinh

đã được tính toán với các sai số chuẩn được đánh giá sử dụng phương pháp bootstrapping Phương pháp so sánh các điểm giống nhau này đưa ra các ước tính tương

tự với kết quả thu được qua phân tích hồi quy đa biến Sự khác nhau chủ yếu giữa hai phương pháp là tác động ước tính của giáo dục mầm non đến lớp học cao nhất (+0.19 lớp học trong phân tích hồi quy và +0.46 lớp học trong so sánh điểm giống nhau) Tác động của giáo dục mầm non vào số lớp bị đúp và vào khả năng toán học (nghĩa là khả năng thực hiện những phép tính đơn giản) là có ý nghĩa thống kê trong phương pháp so sánh các điểm giống nhau, nhưng không có ý nghĩa thống kê trong phân tích hồi quy27

Chương trình PIDI của Bolivia (Khung 5) đã cung cấp lương thực cũng như các dịch vụ ECE cho trẻ em Đánh giá tác động tìm ra một số bằng chứng cho thấy lương thực được cung cấp bởi chương trình đã có một hiệu quả vào chiều cao của trẻ (Behrman, Cheng và Todd 2004) Đánh giá đã được đề cập đến trước đây về chương trình mầm non của Brazil (Khung 4) cũng cho thấy những bằng chứng về tác động tích cực vào tình trạng dinh dưỡng Tuy nhiên, có một số lý do để ta không cho rằng chương trình mầm non của Việt nam có tác động về dinh dưỡng Thứ nhất, hầu hết trẻ em tham gia vào trường mầm non

có độ tuổi từ 3 tuổi trở lên (xem Phụ chương 1-4), mà nghiên cứu trước đó tại Guatemala

và bất kỳ nơi nào đó đã khẳng định chương trình cung cấp thức ăn bổ sung đều có ít hoặc không có hiệu quả về sự tăng trưởng đối với trẻ ngoài 3 tuổi (Behrman, Alderman và Hoddinott 2004) Thứ hai, hầu hết các nhà trẻ không cung cấp thức ăn cho trẻ em tại Việt nam Thay vì đó, trẻ em thường mang thức ăn từ nhà đến trường Chỉ có các trường mẫu giáo thường xuyên cung cấp các bữa ăn cho trẻ em nhưng số trẻ học mẫu giáo chỉ chiếm

tỷ lệ phần trăm rất nhỏ trong tổng số trẻ tham gia học trước tuổi đến trường vào năm 1992/93 (Phụ chương 2)

Thực chất phân tích số liệu theo thời gian từ ĐTMSDC năm 1992/93 và 1997/98 không tìm thấy bằng chứng cho tác động của việc tham gia học trước tuổi đến trường (nhà trẻ và

mẫu giáo) trong năm 1992/93 đến những thay đổi trong tình trạng dinh dưỡng của trẻ em

trong suốt 5 năm (Phụ chương 3) Tuy nhiên phân tích cũng tìm thấy mối liên quan tỷ lệ thuận có ý nghĩa thống kê tại một thời điểm cắt ngang giữa tình trạng tham gia giáo dục mẫu giáo hiện tại và cả chiều cao lẫn cân nặng của trẻ từ 0-5 tuổi Phân tích cũng chỉ ra một mối quan hệ tỷ lệ thuận giữa việc tham gia mẫu giáo giữa năm 1992/93 và chiều cao

và cân nặng của trẻ quan sát được trong năm 1997/98.28 Phân tích số liệu của ĐTMSDC năm 1997/98 cũng cho thấy mối quan hệ tỷ lệ thuận và có ý nghĩa thống kê giữa chiều cao (nhưng không phải là cân nặng) của trẻ có độ tuổi từ 1-6 hiện đã tham gia mẫu giáo

và số năm trước đó trẻ đã tham gia vào mẫu giáo Behrman, Cheng và Todd (2204) ước

27 Số liệu từ ĐTMSDC năm 1997/98 cho thấy rằng tỷ lệ trẻ em biết đọc tăng lên khoảng 11% cho mỗi năm học tiểu học (giữa lớp 1 và lớp 6), trong khi tỷ lệ biết làm toán tăng khoảng 15% (giữa lớp 1 và lớp 6) Dựa trên những đánh giá phù hợp của tác động giáo dục mẫu giáo về khả năng biết đọc và biết làm toán (Phụ chương 3), những mối quan hệ này cho thấy rằng những đánh giá phù hợp của lợi ích phát triển nhận thức

từ việc tham gia học mẫu giáo trước đó tương đương với với việc học xong 0.3 đến 0.5 lớp học thêm (nghĩa

là, hoàn toàn thống nhất với tác động đánh giá trực tiếp lên số lớp được học xong)

28 Mối liên hệ này rất tương đồng với phương pháp luận và những phát hiện của Brazil (Ngân hàng Thế giới) Những đánh giá tương ứng cho Việt nam có quy mô bằng một nửa so với những đánh giá từ phân tích trước đó và rõ ràng về số liệu trong vấn đề cân nặng của trẻ (chứ không phải về chiều cao)

đoán rằng các yếu tố không quan sát được có thể ảnh hưởng đến việc trẻ có tham gia vào các chương trình giáo dục mầm non như là chương trình PIDI hay không, nhưng không ảnh hưởng đến thời gian tham gia Những đánh giá “cận biên” của họ dựa trên những giả định này Tuy nhiên tất cả những phát hiện về “tác động” tích cực và có ý nghĩa thống kê của giáo dục mầm non lên tình trạng dinh dưỡng của trẻ lại bị phủ nhận vì ta không tìm thấy bất kỳ mối quan hệ nào giữa việc tham gia giáo dục mầm non trong năm 1992/93 với lợi ích về chiều cao và cân nặng trong khoảng thời gian 5 năm sau đó29 Rõ ràng, tham gia giáo dục mầm non tương quan với một hoặc nhiều yếu tố bất biến về thời gian (ví dụ, sự kế thừa gien) mà có ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ

Câu hỏi chính về những đánh giá tác động này (đặc biệt là những đánh giá liên quan đến giáo dục trước tuổi đến trường) là liệu rằng chúng có thực sự là những đánh giá tác động hay không (nghĩa là, nguyên nhân liên quan đến những can thiệp giáo dục mầm non) hay chỉ là những mối liên hệ thống kê đơn thuần ? Đặc biệt, có thể là mối quan hệ có ý nghĩa thống kê giữa việc tham gia giáo dục mầm non và kết quả tiếp theo tại trường tiểu học phản ánh sự tương quan giữa việc tham gia giáo dục mầm non với các yếu tố không quan sát được mà cũng ảnh hưởng đến những kết quả học tập sau này Đây thực sự là điều mà những phân tích về tác động dinh dưỡng đã tìm ra, nghĩa là bằng chứng mạnh mẽ và nhất quán cho tác động tích cực của việc tham gia giáo dục mẫu giáo vào tình trạng dinh dưỡng trong các phân tích số liệu cắt ngang nhưng không có trong những phân tích theo thời gian Thậm chí, nếu các liên hệ về giáo dục là quan hệ nhân quả, làm thế nào những tác động trung gian này có thể chuyển thành những tác động lâu dài hơn?

Những câu hỏi này thật khó trả lời với số liệu hiện có Ví dụ, hoàn toàn có thể là những giả thuyết mạnh mẽ cần thiết để xây dựng mối quan hệ nhân quả cho cả hai phương pháp phân tích (hồi quy hay so sánh) không được thoả mãn trong trường hợp này, nghĩa là, những yếu tố không quan sát được mà ảnh hưởng đến kết quả học tập lai không ảnh hưởng đến việc trẻ có tham gia học trước tuổi đến trường hay không ứớc tính từ phương pháp so sánh các điểm giống nhau sử dụng số liệu cắt ngang tương đối nhất quán với ước tính từ phương pháp hồi quy cũng sử dụng số liệu cắt ngang về tác động lên tình trạng dinh dưỡng, dù chỉ có ý nghĩa thống kê khi xét về yếu tố cân nặng Đây là một thực tế không đáng phấn khởi lắm Có thể lợi ích ban đầu được tạo ra trong những năm đầu tiên của trường tiểu học không phải là chỉ số tốt thể hiện những lợi ích lâu dài Thật không may, không có phương pháp nào để khám phá vấn đề này với số liệu theo chiều dọc mà chỉ cho phép theo dõi trẻ trong khoảng thời gian 5 năm

Khung 5 Đánh giá chương trình phát triển trẻ thơ PIDI ở Bolivia

29 Những đánh giá hiệu quả cố định này đáng tin cậy hơn những đánh giá khác đặc biệt là những đánh giá

rõ ràng bởi vì chúng chứa đựng những biến số bất biến về thời gian ở cấp độ cá nhân Những đánh giá đó cũng rất thiết thực tôn trọng những phân tích đa dạng trước đó hoặc những đánh giá tương xứng được sử dụng

Mặc dù những đánh giá tác động này còn có điểm chưa chắc chắn, có lẽ đây vẫn là những đánh giá tốt nhất có thể xét về số liệu hiện có tại Việt nam (mà đã tốt hơn so với những số liệu ở hầu hết các nước đang phát triển) Như vậy xem xét ý nghĩa của các tác động này

về mặt lợi ích kinh tế của giáo dục mầm non sẽ là một việc làm hữu ích Những đánh giá được trình bày dưới đây dựa trên những lợi ích giới hạn trong mức độ tăng thu nhập của

cả cuộc đời từ tác động ước tính của việc tham gia giáo dục trước tuổi đến trường đến số lớp đã học xong, mức độ tiến bộ về nhận thức ở từng lớp học (nghĩa là, tác động ước tính

về điểm thi ở từng lớp), về lứa tuổi bắt đầu học tiểu học và về số lớp bị đúp Những lợi ích ước tính không bao gồm những tác động có thể có lên thời gian của cha mẹ, anh chị

Proyecto Integral de Desarrollo Infantil (PIDI) của Bolivia cung cấp dịch vụ

trông trẻ, dinh dưỡng và giáo dục cho trẻ độ tuổi 6 tháng đến 6 tuổi sống ở những vùng nghèo, chủ yếu ở thành thị Trẻ em được đến những trung tâm chăm sóc trẻ đặt tại nhà những người phụ nữ sống ở những vùng có thu nhập thấp hưởng lợi của chương trình Mỗi trung tâm PIDI có tới 15 trẻ em với một nhân viên trông 5 trẻ Chương trình đã cung cấp đến 70% nhu cầu dinh dưỡng hàng ngày của trẻ và giám sát dinh dưỡng và các chương trình hành động mang tính giáo dục Chi phí của chương trình hàng tháng ước tính $43 trên một người hưởng lợi của chương trình trong năm 1996, với khoảng 40% chi phí là cho các thành phần dinh dưỡng Đánh giá kinh tế trước kia dựa trên phát hiện từ các nghiên cứu quốc tế đã đưa ra ước tính tỷ số lợi ích- chi phí của chương trình dao động giữa 1.4 và 3.1 tuỳ thuộc vào những giả định được sử dụng (van der Gaag và Tan 1997) Một nghiên cứu đánh giá gần đây hơn dự trên những số liệu của Bolivia sử dụng những phương pháp so sánh các điểm giống nhau để so sánh một số kết quả giữa những trẻ tham gia vào chương trình và những trẻ không tham gia (Behrman, Cheng và Todd 2004) Nghiên cứu này đã cho thấy một bằng chứng rất rõ ràng về những lợi ích

về nhận thức và tâm lý xã hội của những trẻ tham gia chương trình, đặc biệt trong

số trẻ đã tham gia chương trình hơn lâu 7 tháng

Một nghiên cứu sau đó cũng đánh giá những lợi ích và chi phí của chương trình

và cho rằng, tác động của chương trình bao gồm lợi ích 2% thu được về chiều cao, 5% tăng về kỹ năng tư duy nhận thức, 1 năm tăng về mức độ lên lớp và mức tăng tương ứng một năm trong độ tuổi khi học xong và sử dụng hai tỷ lệ khấu trừ khác nhau (3% và 5%)

Tỷ số chi phí lợi ích ước tính từ 1.4 đến 3.7 phụ thuộc vào giả định được sử dụng (tương ứng với tỷ lệ thu hồi vốn nội bộ ước tính 7-11% sử dụng công thức trong Khung 5)

em ruột hoặc không bao gồm các lợi ích như giảm tội phạm, sử dụng matuý hoặc những lợi ích xã hội khác mà nghiên cứu của Hoa Kỳ đã tìm ra (Khung 3).30

Những giả thiết sau đây được sử dụng để chuẩn bị cho ước tính lợi ích của việc trẻ được tham gia giáo dục trước tuổi đến trường (nhà trẻ và mẫu giáo):

• Tác động lâu dài của tham gia giáo dục trước tuổi đến trường về số năm học xong

sau này giống như tác động ở mức trung bình đã được ước tính từ các phân tích so sánh điểm giống nhau (có nghĩa là, nhóm đi nhà trẻ và mẫu giáo sẽ học 0.46 lớp cao hơn so với nhóm không đi nhà trẻ/mẫu giáo)

• Mức lương hàng năm khởi điểm là $675 (tương đương với mức thu nhập cả năm

trung bình theo số liệu ĐTMSHGĐ (2002) và có thể tăng 5% hàng năm (mức thấp hơn so với tỷ lệ thực tế đã trải qua trong vòng 10 năm qua tại Việt nam)

• Trẻ em tham gia lực lượng lao động ở độ tuổi 15

• Tỷ lệ thu hồi vốn là khoảng 10% cho mỗi năm học được hoàn thiện

(Psacharopoulos và Patrinos 2002)

• Tác động lâu dài của việc tham gia giáo dục trước tuổi đến trường vào khả năng

nhận thức (trong cùng một cấp học) là tương đương với tác động vào điểm thi, nghĩa là độ lệch chuẩn 0.16

• Cứ mỗi mức tăng 0.5 độ lệch chuẩn trong khả năng nhận thức sẽ làm tăng thu

nhập cả đời lên 3% (Behrman, Alderman và Hoddinott 2004)

Về chi phí, ta giả định rằng trẻ em đi học ở lứa tuổi trước khi tới trường khoảng 2 năm trước tuổi 4-5 (phù hợp với phân bổ tuổi của trẻ đi mẫu giáo trước lứa tuổi đến trường trong 1992/93 như được báo cáo trong Phụ chương 2) Chi phí trực tiếp ước tính cho đi học nhà trẻ/mẫu giáo khoảng 100$/ trẻ/năm Số liệu ước tính này dựa trên mức chi tiêu ngân sách quốc gia trung bình năm 2001/2002 cho một trẻ học mầm non trong năm học 2001/2002 (578,853 đồng hoặc khoảng 40$) cộng với chi phí trung bình của hộ gia đình

về học phí và các khoản liên quan đến việc học khác trong năm 2002 từ ĐTMSHGĐ (443,005 đồng hoặc khoảng 30$, từ Phụ chương 4) Cộng đồng chia sẻ tổng chi phí cho giáo dục mầm non ước tính là 30$ dựa trên tỷ số đóng góp của cộng đồng cho chi tiêu hộ gia đình (khoảng 1:1) trong ĐTTCKVXH Việt nam năm 1996 (Phụ chương 1) Giả định rằng, không có chi phí cơ hội của thời gian trẻ em dành cho lứa tuổi trước khi đến trường Hơn nữa, việc những trẻ em đã từng học mẫu giáo thì sẽ có thời gian đi học sau này dài hơn 0.46 lớp trược khi tham gia vào lực lượng lao động tạo ra các chi phí trực tiếp khác nữa của việc đi học, cũng như chi phí cơ hội của thời gian dành ra trong trường học Chi phí trực tiếp của thời gian học kéo dài hơn này (bao gồm cả sự điều chỉnh giảm tổng thời gian đi học do ít bị đúp) được ước tính là 24$31 Chi phí gián tiếp của thời gian học kéo

30 Có một minh chứng được thể hiện trong Phụ chương 1, ví dụ, trẻ em độ tuổi từ 6-20 có anh chị em ruột trong lứa tuổi trước khi đến trường dành ra trung bình 4.1 giờ/tuần chăm sóc đến anh chị em ruột hoặc làm các công việc nhà và một số lượng thời gian tương tự/ tuần để đến trường hoặc làm bài tập Không có số liệu tại Việt nam về mối quan hệ giữa lứa tuổi trước khi tới trường và việc đăng ký nhập học và việc sử dụng thời gian của cha mẹ

31 Tổng chi tiêu công/ mỗi học sinh tiểu học ước tính là 45$ trong năm 2002 Chi tiêu trung bình hộ gia đình/ mỗi học sinh tiểu học trong cung năm ước tính là 17.44$ Chi phí cá nhân và chi phí công/ mỗi học sinh này được nhân lên bởi số lớp mà học sinh bị đúp phải học lại (0.46) thấp hơn với sự giảm xuống ước tính trong số lượng lớp mà học sinh phải học lại (0.078)

dài hơn (nghĩa là chi phí cơ hội do phải dành thêm thời gian học tại trường) ước tính là 268$ (điều chỉnh để giảm bớt thời gian phải học lại do bị đúp và rút ngắn thời gian hoàn thành việc học tập do trẻ bắt đầu đi học sớm trong số các em đã tham gia học mẫu giáo trước đó)32 Chi phí của việc kéo dài thời gian học do trẻ trước đó tham gia chương trình giáo dục trước tuổi đến trường (đi nhà trẻ, mẫu giáo) được giả định là xảy ra ở độ tuổi 14

Theo những giả định này, tỷ lệ thu hồi vốn nội bộ là 12.2% Tỷ số lợi ích- chi phí là 4.8 với tỷ lệ khấu trừ là 5% (lợi ích được khấu trừ= 1708$ và chi phí được khấu trừ= 357$)

Tỷ số lợi ích – chi phí là 8.5 với tỷ lệ khấu trừ là 3% (lợi ích khấu trừ = 3426$ và chi phí khấu trừ = 402$), và là 1.5 với tỷ lệ khấu trừ là 10% (lợi ích khấu trừ= 413$ và chi phí khấu trừ= 276$) (Để tham khảo phần thảo luận cách diễn giải những kết quả này, xem Khung 5)

Dịch vụ dinh dưỡng và y tế cho trẻ thơ

Có nhiều bằng chứng trên thế giới cho thấy thiếu dinh dưỡng là một tình trạng phổ biến

và rất nghiêm trọng trong suốt thời kỳ trước khi sinh và trong suốt hai đến ba năm đầu của cuộc sống (Behrman, Alderman và Hoddinott 2004) Trẻ em đặc biệt dễ bị tổn thương trong suốt những thời kỳ này do chúng đang ở trong giai đoạn phát triển Thiếu dinh dướng có xu hướng xảy ra do thức ăn cai sữa không đủ chất hoặc không ngon miệng Trẻ em dễ mắc những bệnh truyền nhiễm do hệ thống miễn dịch của trẻ chưa được phát triển đầy đủ và do thường bị suy dinh dưỡng Thức ăn cai sữa thường bị nhiễm những vi khuẩn có hại và dẫn đến bệnh ỉa chảy thường xuyên làm trẻ thêm biếng ăn và tăng tốc độ chuyển hoá Những phương pháp chữa trị truyền thống không thích hợp thường được sử dụng để chữa các bệnh truyền nhiễm của trẻ bao gồm cả việc hạn chế cho

ăn hoặc cho bú sữa mẹ

Khung 5 Phiên giải các kết quả phân tích kinh tế

Các nhà kinh tế đã phát triển rất nhiều phương pháp so sánh lợi ích và chi phi đầu tư khi lợi ích và chi phí không xảy ra cùng một thời điểm Một nguyên tắc kinh tế là cả lợi ích và chi phí xảy ra trong một năm nào đó trong tương lai sẽ tạo ra một “giá trị hiện tại” thấp hơn Tỷ lệ khấu trừ được sử dụng để chuyển lợi ích và chi phí trong tương lai sang những giá trị hiện tại

Ví dụ, nếu tỷ lệ khấu trừ là 10%, lợi ích của một đôla xảy ra cách đây một năm có giá trị hiện tại chỉ là 90 cent Tương tự, lợi ích xảy ra 10 năm sau này có giá trị hiện chỉ khoảng 39 cent với một tỷ lệ khấu trừ 10% hoặc giá trị hiện tại là 61 cent với tỷ lệ khấu trừ là 5%

Những đánh giá kinh tế thường chuyển những lợi ích và chi phí tương lai thành những giá trị hiện tại đã được khấu trừ Một chỉ số tổng hợp của lợi ích và chi phí đơn giản là chênh lệch giữa tổng của tất cả những lợi ích đã khấu trừ và tổng của tất

cả những chi phí đã được khấu trừ Phương pháp này thường được đề cập đến như là

“lợi ích hiện tại ròng” và được các nhà kinh tế cho là thước đo tổng hợp tốt nhất thể hiện tính hấp dẫn kinh tế của một chương trình đầu tư Tuy nhiên các chỉ số thể hiện lợi ích và chi phí của một chương trình đầu tư được dùng phổ biến hơn bao gồm “tỷ

số chi phí-lợi ích” (nghĩa là, tỷ số tổng các lợi ích được khấu trừ trên tổng chi phí đãđược khấu trừ) Vấn đề chính của cả lợi ích hiện tại ròng và tỷ số lợi ích-chi phí là chúng phụ thuộc vào việc lựa chọn tỷ lệ khấu trừ Một biện pháp khác mà không cần lựa chọn tỷ lệ khấu trừ là “tỷ lệ thu hồi vốn nội bộ”, là tỷ lệ khấu trừ mà sẽ đưa lợi ích hiện tại ròng về tương đương với mức 0 hoặc tỷ số lợi ích-chi phí là 1

Do không phải tất cả các nhà kinh tế sử dụng cùng một thước đo lợi ích - chi phí như nhau hoặc tỷ lệ khấu trừ như nhau, đôi khi khó có thể so sánh các kết quả đánh giá kinh tế này với đánh giá kinh tế khác Tuy nhiên, theo nguyên tắc ngón tay cái người ta có thể sử dụng mối quan hệ sau đây để bíên những những đánh giá như vậy

IRR = BCR * tỷ lệ khấu trừ

Khi IRR là tỷ lệ hoàn vốn nội bộ và BCR là tỷ số lợi ích-chi phí (Behrman,

Alderman và Hoddinott 2004) Tuy nhiên mối quan hệ này chỉ là xấp xỉ Nó đúng nhất khi lợi ích xảy ra trong một chiều hướng cố định trong suốt cuộc đời con người (không may lại không phải là điển hình của nhiều chương trình đầu tư ECD) Để ước lượng thời gian cần để cho khoản đầu tư ban đầu tăng gấp đôi giá trị, bạn có thể chia 75 cho IRR ước tính Ví dụ, với một IRR là 12%, thời gian tăng gấp đôi giá trị đầu tư chỉ là khoảng hơn 6 năm

Trong những năm gần đây, những nghiên cứu về dinh dưỡng tại nhiều quốc gia cho thấy:33

• Chiều cao của một người phần lớn được quyết định trong thời kỳ trước khi sinh

và trong thời gian 3 năm đầu của cuộc sống

• Chiều cao (và có thể cả cân nặng lúc sinh của trẻ, độc lập với chiều cao) ảnh hưởng đến khả năng học tập, khả năng tư duy, thu nhập khi trưởng thành và có thể là sức khoẻ khi trưởng thành

• Sự thiếu hụt các vi chất trong thời gian trước khi sinh và thời thơ ấu (bao gồm iốt, sắt, vitamin A và cũng có thể là kẽm) cũng ảnh hưởng đến sức khoẻ của trẻ em (cả tình trạng bệnh tật và khả năng sống sót), khả năng học tập và khả năng tư duy

Những nghiên cứu gần đây cũng khẳng định rằng có những lợi ích đáng kể liên quan đến đầu tư dinh dưỡng tuổi thơ ấu (ECN), bao gồm:

• Giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tật của trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ

• Giảm chi phí chăm sóc y tế cho trẻ sơ sinh/trẻ nhỏ ( bao gồm giảm thời gian chăm sóc trẻ)

• Giảm chi phí học tập (ví dụ, do giảm được tỷ lệ học lại và giảm số trẻ em cần đến những dịch vụ giáo dục đặc biệt)

• Nâng cao năng suất lao động lúc trưởng thành và thu nhập từ việc đào tạo được nâng cao, nâng cao khả năng nhận thức và nâng cao tình trạng dinh dưỡng ( đặc biệt chiều cao được nâng lên nhưng cũng có thể cả trọng lượng)

• Giảm chi phí điều trị một số bệnh mãn tính (ví dụ, bệnh đái đường)

• Những lợi ích kéo dài nhiều thế hệ khác nhau (Ví dụ, mẹ cao hơn thì sức khoẻ và khả năng sống sót của con sẽ tốt hơn)34

Một nghiên cứu gần đây dựa trên tổng quan các tài liệu quốc tế ước tính rằng, việc chuyển từ tình trạng đẻ nhẹ cân sang tình trạng không nhẹ cân cho một đứa trẻ sẽ tạo ra những lợi ích cả cuộc đời là 580 $ (sử dụng tỷ lệ khấu trừ là 5%), và rằng việc xoá bỏ tình trạng thiếu hụt vi chất dinh dưỡng trong thời kỳ trước khi sinh và tuổi thơ sẽ tạo ra những lợi ích có tầm cỡ tương tự, và việc làm cho một đứa trẻ 3 tuổi hết suy dinh dưỡng

sẽ tạo ra những lợi ích cả cuộc đời là 514$ (Behrman, Alderman và Hoddinott 2004)

Những ứơc tính sau đây về tỷ số lợi ích trên chi phí (BC) cho các chương trình đầu tư ECN được trích từ rất nhiều những nghiên cứu quốc tế (Hoddinott và Quisumbing 2003, Behrman, Alderman và Hoddinott 2004):

• Điều trị bệnh lây truyền qua đường tình dục có thể có trong các phụ nữ có thai để giảm tỷ lệ trẻ đẻ thiếu cân (tỷ số BC dao động từ 1,26 đến 10,71)35

• Bổ sung iốt cho phụ nữ tuổi sinh đẻ (tỷ số BC từ 16 đến 520)

• Bổ sung vitamin A cho trẻ dưới 6 tuổi (tỷ lệ BC từ 4.3 đến 43)

• Bổ sung sắt cho phụ nữ có thai (tỷ số BC từ 176 đến 200)

• Chương trình chăm sóc tăng cường lứa tuổi trước khi đến trường có bổ sung chất dinh dưỡng (tỷ số BC từ 1.4 đến 2.9)

Mặc dù những nghiên cứu này không được thực hiện ở Việt nam, những khám phá của

họ cũng rất phù hợp do hầu hết các trường hợp là những can thiệp đơn giản và lợi ích chủ yếu là kết quả sinh học hơn là kết quả hành vi Trong một nghiên cứu khu vực gần đây của ADB cho các nước Châu á, Horton (1999) đã chuẩn bị những đánh giá lợi ích-chi phí sau đây cho các can thiệp dinh dưỡng được thiết kế để giải quyết một số thiếu hụt dinh dưỡng tại Việt nam (sử dụng tỷ lệ khấu trừ 3% và mô hình mô phỏng PROFILES):

• Iốt (tỷ số BC là 11.98)36

• Suy dinh dưỡng đạm năng lượng (tỷ số BC là 8.57)

• Sắt (tỷ số BC là 6.12)

• Tổng số (tỷ số BC là 8.89)

Có vẻ như trẻ em Việt nam (cũng như các bà mẹ) sẽ được hưởng lợi từ một số những đầu

tư ECN Mặc dù đã có một số tiến triển trong những năm gần đây, nhưng khoảng 1/3 trẻ

em độ tuổi từ 0-5 vẫn bị suy dinh dưỡng hoặc là thiếu chiều cao hoặc thiếu cân nặng so với độ tuổi (Hợi 2005) Tỷ lệ suy dinh dưỡng cao hơn trong số những trẻ em nghèo37

Nguyên nhân sự suy dinh dưỡng của trẻ em Việt nam vẫn chưa được hiểu một cách kỹ càng Tuy nhiên có vẻ như những lí do chính thể hiện dưới đây:

• Trọng lượng khi sinh thấp (chủ yếu trong số những trẻ em nghèo và trẻ em sống ở vùng nông thôn, miền núi)38

• Tỷ lệ chỉ bú sữa mẹ (không bú ngoài) trong 4-6 tháng đầu thấp

• Thức ăn khi cai sữa không ngon miệng và đơn điệu không đủ chất dinh dưỡng không chỉ do những khó khăn tài chính mà còn do thiếu kiến thức về dinh dưỡng

và sự hạn chế thời gian của người chăm sóc

• Thường xuyên mắc các bệnh truyền nhiếm, sử dụng phương pháp điều trị truyền thống như hạn chế cho ăn, khả năng tiếp cận thấp với việc theo dõi tăng trưởng và các hình thức chăm sóc sức khoẻ ban đầu khác

Vấn đề suy dinh dưỡng thiếu đạm năng lượng (PEM) theo lứa tuổi tại Việt nam (với tỷ lệ tăng nhanh rất nhanh trong năm thứ hai của cuộc đời) cho thấy rằng nguyên nhân thức ba

và thứ tư giải thích chủ yếu tình trạng duy dinh dưỡng trong số trẻ em dưới sáu tuổi Trong những điều kiện như vậy, giám sát việc tăng trưởng một cách cẩn thận và giáo dục

35 Để chuyển những đánh giá tỷ số lợi ích- chi phí này sang IRRs, xem Khung 5

36 Sử dụng công thức trong Khung 5, những đánh giá tỷ số BC này có thể được chuyển sáng những đánh giá IRR: iốt (36%), suy dinh dưỡng đạm (26%), sắt (18%) và tổng số (27%) Những hoạt động bao gồm: đẩy mạnh việc nuôi con bằng sữa mẹ, sử dụng muối iốt, cung cấp vitamin A rộng rãi, bổ sung chất sắt cho những phụ nữ có thai và TT-GD-TT cho những trẻ suy dinh dưỡng

37 Theo số liệu từ ĐTYTQG 2001/02, tỷ lệ nhẹ cân cao gấp 3 lần tại những khu vực nghèo nhất khi so sánh với những khu vực giàu nhất, trong khi tỷ lệ thiếu hụt chiều cao lại cao hơn gấp 4 lần (Hợi 2005)

38 Những ước tính về tỷ lệ phần trăm trẻ thiếu cân lúc sinh là khá thấp tại Việt nam (khoảng 8%) Tuy nhiên rất nhiều trả em nghèo lại không đủ cân lúc sinh (TCTK 2000)

cha mẹ (cũng có thể là ông bà) và hướng dẫn đặc biệt tại các vùng nghèo và hẻo lánh sẽ mang lại lợi ích to lớn so với chi phí Chương trình cung cấp bổ sung thức ăn sẽ là giải pháp mang tính chi phí hiệu quả thấp hơn do phải chi đáng kể cho thực phẩm (Behrman, Alderman và Hoddinott 2004) Những khoản hỗ trợ tiền mặt có điều kiện cho cha mẹ trẻ

để giúp trẻ tăng trưởng một cách bình thường có thể cũng là can thiệp bổ sung có tính hiệu quả cao (Khung 1).39

Ngoài PEM, rất nhiều trẻ em và những bà mẹ Việt nam đều thiếu hụt vi chất dinh dưỡng như thiếu hụt vitamin A (VAD), thiếu máu do thiếu sắt (IDA) và thiếu hụt iốt (IDD) Việt nam đã có chương trình vitamin A trong rất nhiều năm nay Tuy nhiên những số liệu gần đây chỉ ra rằng, rất nhiều trẻ em nghèo (đặc biệt là những trẻ dưới 6 tháng tuổi) và những

bà mẹ vẫn không nhân được liều vitamin A được khuyến cáo (TCTK 2000, Hợi 2005) IDA là một vấn đề rất nghiêm trọng tại Việt nam đặc biệt là ở những vùng nông thôn (Hợi 2005) Thức ăn tăng cường sắt chưa được phổ biến, trong khi để vận chuyển bổ sung chất sắt lại khá đắt đỏ do chúng cần phải được sử dụng thường xuyên (Behrman, Alderman và Hoddinott 2004) Muối iốt hiện nay đang được sử dụng rộng rãi tại Việt nam và điều này đã dẫn tới việc giảm đáng kể tình trạng rối loạn thiếu hụt iốt trong những năm gần đây Tuy nhiên, muối iốt vẫn không được các gia đình nghèo ở các vùng

xa xôi hẻo lánh sử dụng (TCTK 2000, Hợi 2005)

Hiện nay Việt nam đầu tư ít vào ECN, nghĩa là khoảng 3 triệu USD một năm hoặc dưới 0.50 $/trẻ dưới 6 tuổi (và thậm chí thấp hơn nữa trên đầu người nếu phụ nữ được đưa vào nhóm đối tượng can thiệp của ECN) Để so sánh, ta biết rằng chương trình vi chất dinh dưỡng cần 1-2 $/ người, trong khi những chương trình dinh dưỡng cộng đồng có tính chi phí hiệu quả cao phải tốn ít nhất từ 5-10 $/trẻ (Horton 1999) Ví dụ, Thái lan dành ra khoảng từ 5-15$/trẻ hàng năm để đạt được mục tiêu giảm 1-2% tỷ lệ suy dinh dưỡng đạm năng lượng hàng năm (Gillespie và Haddad 2001)

Khung 6 Chương trình dinh dưỡng cộng đồng tại vùng nông thôn Guatemala

39 Cung cấp các khoản tiền liên quan đến những hoạt động dinh dưỡng có lẽ sẽ là động lực tốt hơn đối với cha mẹ trẻ, hơn là tận dụng những dịch vụ bảo vệ chăm sóc sức khoẻ Tuy nhiên để tránh những tình thế bất lợi như hộ gia đình không thực hiện được thành công, nên cung cấp những nguồn bổ sung thức ăn thay

vì cấp tiền cho các hộ gia đình mà không đạt được những kết quả mục tiêu (giả thiết rằng cha mẹ quan tâm đến tiền nhiều hơn là bổ sung thức ăn)

Dịch vụ dinh dưỡng và y tế cho cơ sở giáo dục lứa tuổi trước khi đến trường

Có một số sự lồng ghép của các dịch vụ dinh dưỡng và y tế cho trẻ thơ với các dịch vụ ECE tại Việt nam, mặc dù sự kết hợp đó không đồng nhất giữa các nơi Cung cấp các dịch vụ lồng ghép đó có thể có tính chi phí hiệu quả cao Tuy nhiên, một vấn đề quan trọng cần tính đến là những chương trình như vậy không đến được với rất nhiều trẻ em nghèo đã không có điều kiện đi học mẫu giáo

Tiếc là những nghiên cứu quốc tế trong lĩnh vực này còn ít (Khung 5 miêu tả một trong

số ít những nghiên hiện có) Không thể ước tính được hiệu quả của các dịch vụ như vậy tại Việt nam Cuộc Điều tra cụm đa chỉ số II và Điều tra cơ bản 1999 (xem Phụ chương 6

để có được những miêu tả ngắn gọn về những cuộc điều tra này) có hỏi thông tin liệu là

Một can thiệp dinh dưỡng cộng đồng được tiến hành ở hai ngôi làng được lựa chọn một cách ngẫu nhiên từ hai cặp làng có đặc điểm giống nhau (từ khoảng 300 được lựa chọn ban đầu) Can thiệp này cung cấp dinh dưỡng bổ sung cho trẻ dưới 7 tuổi

và cho tất cả những phụ nữ có thai và cho con bú, cung cấp dưỡng chất dinh dưỡng, những đồ uống có năng lượng và hàm lượng đạm cao có những chất như sắt, sinh tố B, vitamin B2, axit ascorbic và vitamin A Những đồ uống có năng lượng thấp được cung cấp ở những ngôi làng đối chứng Chương trình đã được tiến hành trong khoảng thời gian 1969-1977 khi trẻ có độ tuổi từ 0-15

Số liệu thu thập được trong suốt chương trình này cho thấy sự chênh lệch về chiều cao và cân nặng giữa trẻ em trong chương trình và nhóm trẻ so sánh trên thế giới tăng lên trong ba năm đầu tiên nhưng sau đó giữ nguyên ở thời điểm 3 năm đầu tiên, trẻ nhận được những bổ sung dinh dưỡng cao hơn khoảng 2.5cm so với trẻ trong làng đối chứng Trong nội bộ nhóm trẻ thuộc nghiên cứu, tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh giảm xuống 70% trong số những trẻ em ở hai làng nhận can thiệp trong khi ở hai làng đối chứng tỷ lệ đó là chỉ 24% Tuy nhiên những lợi ích về khả năng tư duy khá là khiêm tốn trong khoảng thời gian của chương trình

Theo dõi tiếp một số trẻ vào năm 1988 (khi trẻ đã có độ tuổi từ 11-26) cho thấy rằng chương trình bổ sung này đã nâng cao kết quả trong các trắc nghiệm về kiến thức, toán học, kỹ năng đọc và từ vựng và thời gian phản ứng nhanh hơn với những bài tập xử lý thông tin Tuy nhiên, không thấy có tác động nào về số năm học ở trường (Pollitt và c.s 1993)

Sau đó số liệu lại được thu thập vào năm 2002-2003 khi đối tượng nghiên cứu đã ở

độ tuổi 25-40 Kết quả hiện nay chỉ đề cập đến những người vẫn cư trú trong ngôi làng ban đầu (khoảng gần một nửa) Chính vì vậy những sự phát hiện mới chỉ là sơ

bộ khi số liệu những người di cư không được tập hợp vào trong phân tích (Behrman và c.s 2003) Các kết quả sơ bộ cho thấy những người đã nhận được những bổ sung về dinh dưỡng thể hiện những hiệu quả tích cực rõ nét về tất cả những kết quả giáo dục đã được đánh giá

những trẻ dưới 5 tuổi hiện đang tham gia các chương trình giáo dục trẻ thơ hoặc bất kỳ chương trình giáo dục có tổ chức nào như các phương tiện hỗ trợ của cá nhân hoặc chính phủ bao gồm nhà trẻ mẫu giáo hoặc trung tâm chăm sóc trẻ cộng đồng” Tuy nhiên không cuộc điều tra nào trong số này và những điều tra khác tại Việt nam ghi nhận liệu là trẻ tham gia học trường mầm non nhận được các dịch vụ dinh dưỡng hoặc y tế đặc biệt hay không (ví dụ, liệu trẻ có được hưởng lợi từ các chương trình bổ sung dinh dưỡng đặc biệt hoặc giám sát tăng trưởng hay không) Chính vì vậy không thể tìm hiểu sự tương quan giữa những chương trình đầu tư như vậy với những kết quả dinh dưỡng và sức khoẻ

Đào tạo cha mẹ và những can thiệp vào gia đình và qua phương tiện truyền thông đại chúng khác

Không có những thông tin hệ thống về những hoạt động này tại Việt nam Tuy nhiên, những thông tin sẵn có cho rằng cả những người làm trong lĩnh vực y tế lần truyền thông đều thất bại trong việc tiếp cận với những người chăm sóc trẻ em nghèo và trẻ em vùng dân tộc thiểu số (Hợi 2005) Rất nhiều người nghèo không tiếp cận được với thông tin (nghĩa là họ có thể mù chữ hoặc không có đài hoặc tivi) Ngôn ngữ cũng có thể là một rào cản cho một số nhóm dân tộc thiểu số

Tài trợ bảo hiểm y tế cho trẻ em lứa tuổi trước khi đến trường

Những lợi ích kinh tế của bảo hiểm y tế là dịch vụ chia sẻ rủi ro, nghĩa là, lợi ích mà gia đình thu được khi giảm được nguy cơ phải chi trả những khoản chi phí khổng lồ về chăm sóc sức khoẻ khi trẻ ốm nặng40 Đối ngược với những lợi ích về hiệu quả tiềm năng này

là những thiệt hại từ việc lạm dụng dịch vụ y tế được trợ cấp do “rủi ro đạo đức”41 Ngoài những tác động như vậy, còn có một số tác động phân bổ tiềm năng khác về sức khoẻ được cải thiện trong số những người nghèo và sự nghèo khó được ngăn ngừa trong số những người cận nghèo Ví dụ một nghiên cứu gần đây sử dụng số liệu từ ĐTMSDC 1992/93 và 1997/98 cho thấy rằng, sự mở rộng độ bao phủ của bảo hiệm y tế giữa hai cuộc điều tra có liên quan đến giảm nghèo đói và tăng cân nặng theo tuổi và cân nặng theo chiều cao trong số trẻ dưới 10 tuổi (Wagstaff và Pradhan 2003)

Quyết định gần đây cung cấp dịch vụ bảo hiểm y tế miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi được coi là một sự bước tiến tích cực quan trọng trong lĩnh vực ECD Tuy nhiên rất nhiều cha

mẹ trẻ em nghèo không tận dụng những dịch vụ miễn phí này Do đó để đảm bảo tính công bằng và hiệu quả, bảo hiểm y tế miễn phí nên tập trung nhiều hơn cho trẻ em nghèo

và sẽ hữu ích hơn nếu được cung cấp với điều kiện cha mẹ phải cho con mình nhận các dịch vụ phòng bệnh

40 Quy mô lợi ích trợ cấp liên quan tích cự đến mức độ bảo vệ được cung cấp từ những chi phí chăm sóc sức khoẻ rất lớn khi so sánh với những chi phí sức khoẻ hàng ngày Số liệu trong các cuộc ĐTYTQG và ĐTMSDC về quy mô phân bổ chi phí chăm sóc sức khoẻ cho trẻ em dưới 6 tuổi

41 Thuật ngữ “rủi ro đạo đức” trong tác tài liệu bảo hiểm y tế được sử dụng khá lỏng lẻo thể hiện di chuyển dọc theo đường cầu chăm sóc sức khoẻ là do hiệu quả của bảo hiểm y tế tạo ra trong việc giảm những chi phí bảo hiểm y tế đắt đỏ cho người được bảo hiểm Tuy nhiên mất mát về phúc lợi chỉ xảy ra khi việc sử dụng dịch vụ chăm sóc y tế tăng lên qua ngưỡng mức độ xã hội tối ưu, nghĩa là ở mức độ chi phí xã hội tương đương với lợi ích xã hội Nếu mực độ tận dụng chăm sóc y tế thấp hơn mức độ xã hội tối ưu (điều này chủ yếu xảy ra trong số những trẻ em nghèo ) bảo hiểm y tế có thể tạo ra những lợi ích hiệu quả hơn nữa cũng như từ việc việc tận dụng chăm sóc y tế được tăng lên

3 Phân tích phân bổ

Phân tích chi phí – lợi ích (CBA) có thể được sử dụng để cung cấp lý do về tính hiệu quả của việc tăng các chương trình đầu tư ECD Tuy nhiên CBA không đưa ra những vấn đề như ai đang hưởng lợi từ những chương trình đầu tư này và ai sẽ là người có khả năng nhất hưởng lợi từ những khoản đầu tư ECD bổ sung Phần này của báo cáo tập trung vào những vấn đề phân bổ Nó bắt đầu bằng việc sử dụng kỹ thuật phân tích đối tượng hưởng lợi để kiểm tra xem các khoản trợ cấp công hiện có cho các chương trình đầu tư ECD được phân bổ như thế nào trong các nhóm thu nhập Do sự hạn chế về số liệu, những ứơc tính về đối tượng hưởng lợi chỉ được chuẩn bị cho năm 1996 Tuy nhiên số liệu về tỷ lệ đăng ký học mẫu giáo trước tuổi đến trường theo nhóm thu nhập được thể hiện trong Phụ chương 3 và 4 cho thấy rằng, việc tiếp cận của trẻ em nghèo với ECE không được cải thiện trong những năm tiếp theo Sau phân tích đối tượng hưởng lợi là một phân tích phân bổ chi tiêu ngân sách nhà nước về y tế và dinh dưỡng và giáo dục trẻ thơ giữa các tỉnh trong suốt thời kỳ 1999-2002 Phần này sẽ kết thúc với một bàn luận về tác động lâu dài của các chương trình đầu tư có mục tiêu ECD đối với đói nghèo

Phân tích đối tượng hưởng lợi

Phần này của báo báo xem lại những đánh giá trước đó về đối tượng hưởng lợi của các khoản trợ của nhà nước cho các dịch vụ y tế Nó cũng trình bày ước tính về đối tượng hưởng lợi của chương trình giáo dục cho lứa tuổi trước khi đến trường Kết quả cho thấy rằng, chi tiêu của chính phủ về hầu hết các dịch vụ y tế và giáo dục cho lứa tuổi trước khi đến trường là “chỉ tương đối hướng nghèo”, có nghĩa là, trẻ em từ các hộ gia đình có thu nhập cao hơn có lợi nhiều hơn so với trẻ em của các hộ gia đình thu nhập thấp hơn, nhưng sự phân bổ những lợi ích công lại có phần công bằng hơn phân bổ thu nhập hộ gia đình Thực tế rằng lợi ích chỉ tương đối ưu tiên cho người nghèo là đáng quan tâm, vì hầu hết các chi phí giáo dục và chăm sóc sức khoẻ tại Việt nam là do hộ gia đình chi trả (chứ không phải là chính phủ) Điều này có nghĩa là sự mất công bằng ngày càng tăng trong thu nhập hộ gia đình đã chuyển thành sự mất cân bằng ngày càng tăng trong việc phân bổ toàn bộ chi tiêu về giáo dục và y tế Nếu chính phủ không chỉ đạo thực hiện một sự phân

bổ công bằng cho trẻ em nghèo, toàn bộ phân bổ chi tiêu về y tế và giáo dục cho trẻ em

sẽ tiếp tục trở nên không công bằng hơn trong tương lai Đây không chỉ là không công bằng mà còn là không hiệu quả vì việc tập trung nguồn lực vào một số lượng trẻ được lựa chọn dựa trên thu nhập gia đình có thể làm giảm những lợi ích tập trung tổng thể của các chương trình đầu tư ECD

Dịch vụ y tế

Số liệu về loại hình dịch vụ y tế được các nhóm thu nhập sử dụng khá phong phú Tuy nhiên chỉ có những thông tin hạn chế về việc phân bổ chi tiêu ngân sách nhà nước về y tế (cấp trung ương- địa phương) theo các tuyến cơ sở y tế Đã có một số cuộc điều tra về chi phí tại cơ sở y tế ở Việt nam nhưng hầu hết không đưa ra được những đánh giá về chi phí của các dịch vụ khác nhau.42 Hầu hết những phân tích đối tượng hưởng lợi tại Việt nam tập trung vào dịch vụ khám chữa bệnh và cho thấy rằng việc hưởng lợi của các khoản trợ cấp công chỉ “tương đối hướng nghèo” (nghĩa là, được phân bổ công bằng hơn thu nhập

42 Loại trừ một trường hợp nghiên cứu chi phí của các dịch vụ làm mẹ an toàn (Brenzel và c.s 1997) và nghiên cứu chi phí tại bệnh viện bao gồm những đánh giá chi phí điều trị một số bệnh phổ biến (Fabricant

và Uyen 2003)