TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG, KHẨU PHẦN THỰC TẾ CỦA NGƯỜI BỆNH SUY TIM TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘIĐỖ BÍCH THỦY TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG, KHẨU PHẦN THỰC TẾ CỦA NGƯỜI BỆNH SUY TIM TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI NĂM 2018 LUẬN VĂN THẠC SĨ DINH DƯỠNG HÀ NỘI - 2019... ĐỖ BÍCH

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ BÍCH THỦY

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG, KHẨU PHẦN THỰC TẾ CỦA NGƯỜI BỆNH SUY TIM TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI NĂM 2018

LUẬN VĂN THẠC SĨ DINH DƯỠNG

HÀ NỘI - 2019

ĐỖ BÍCH THỦY

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG, KHẨU PHẦN THỰC TẾ CỦA BỆNH NHÂN SUY TIM TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI NĂM 2018

Chuyên ngành : Dinh dưỡng

LUẬN VĂN THẠC SĨ DINH DƯỠNG

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Trần Thị Phúc Nguyệt

HÀ NỘI - 2019

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin chân thành cảm ơn PGS.TS.Trần Thị Phúc Nguyệt đã tận tình hướng dẫn và chỉ bảo cho em trong suốt quá trìnhthực hiện đề tài này.

Em xin gửi lời cảm ơn trân trọng tới Ban Lãnh đạo và Phòng Đào tạo – QLKH– HTQT của Viện Đào tạo Y học Dự phòng và Y tế Công cộng đã tạo điều kiệnthuận lợi để em có thể hoàn thành luận văn này

Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại họcTrường Đại học Y Hà Nội đã tạo môi trường học tập thuận lợi cho em trong suốtthời gian học tập và thực hiện đề tài tốt nghiệp

Em xin chân thành cảm ơn các thầy cô Bộ môn Dinh dưỡng & ATTP – Viện Yhọc Dự phòng và Y tế Công cộng đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho em trongquá trình học tập và thực hiện luận văn tốt nghiệp

Em xin gửi lời cảm ơn tới Ban lãnh đạo Bệnh viện Tim Hà Nội đã hỗ trợ, tạođiều kiện cho em trong quá trình học tập và thu thập số liệu để hoàn thiện luận văn.Cuối cùng em xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới gia đình, người thân vàbạn bè đã luôn ở bên động viên, khích lệ để em không ngừng học tập và phấn đấutrưởng thành như ngày hôm nay

Hà Nội, ngày 24 tháng 5 năm 2019

Học viên

Đỗ Bích Thủy

LỜI CAM ĐOANKính gửi:

- Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội.

- Phòng Đào tạo Sau đại học - Trường Đại học Y Hà Nội.

- Viện Đào tạo Y học Dự phòng và Y tế Công cộng - Trường Đại học Y Hà

Nội.

- Bộ môn Dinh dưỡng & An toàn thực phẩm.

- Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp thạc sĩ năm học 2017 – 2019.

Em xin cam đoan đây là nghiên cứu của em được thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS.TS Trần Thị Phúc Nguyệt Các số liệu, cách xử lý, phân tích số liệu làhoàn toàn trung thực và khách quan Các kết quả nghiên cứu này chưa được côngbố trên bất kỳ tài liệu nào

Hà Nội, ngày 24 tháng 5 năm 2019

Học viên

Đỗ Bích Thủy

Phân suất tống máuRecommended Dietary Allowances (Nhu cầu khuyến nghị)Suy dinh dưỡng

Thừa cân béo phì

Tình trạng dinh dưỡng Vòng eo

Vòng môngWorld Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

MỤC LỤC

1.1 Định nghĩa, phân loại, nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị bệnh suy tim 3

1.2 Tỷ lệ mắc suy tim trên thế giới và ở Việt Nam 6

1.3 Tổng quan về dinh dưỡng cho người bệnh suy tim 6

1.4 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng người bệnh 12

1.5 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng người bệnh suy tim 16

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 20 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 20 2.2 Điạ điểm và thời gian nghiên cứu 20

2.2.1 Địa điểm 20 2.2.2 Thời gian20 2.3 Phương pháp nghiên cứu 20

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 20 2.3.2 Chọn mẫu nghiên cứu 20 2.3.3 Phương pháp chọn mẫu 21 2.3.4 Phương pháp, kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu 21 2.4 Các chỉ tiêu đánh giá 27

2.4.1 Các chỉ số về nhân trắc 27 2.4.2 Mức đánh giá SGA 28 2.4.3 Đánh giá khẩu phần thực tế của người bệnh 28 2.5 Xử lý, phân tích số liệu 29

2.6 Các loại sai số và cách khắc phục 29

2.6.1 Các loại sai số 29 2.6.2 Khắc phục sai số 29 2.7 Đạo đức nghiên cứu 30

3.2 Tình trạng dinh dưỡng của người bệnh suy tim 363.2.1 Tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số nhân trắc 36

3.2.2 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo phương pháp đánh giá tổng thể chủquan - SGA 38

3.3 Khẩu phần thực tế của người bệnh suy tim 423.3.1 Mức tiêu thụ thực phẩm của người bệnh 42

3.3.2 Cơ cấu khẩu phần của người bệnh suy tim 43

3.3.3.Thói quen dinh dưỡng của người bệnh suy tim 48

3.3.4 Tần suất tiêu thụ thực phẩm của người bệnh suy tim 49

3.4 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của người bệnh suy tim.523.4.1 Mối liên quan giữa lối sống và tình trạng dinh dưỡng (tính theo SGA)của người bệnh suy tim 52

3.4.2 Mối liên quan giữa bệnh lý đi kèm và tình trạng dinh dưỡng của ngườibệnh suy tim 54

Chương 4 BÀN LUẬN 58

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 584.2 Tình trạng dinh dưỡng của người bệnh suy tim điều trị nội trú tại bệnh việnTim Hà Nội năm 2018 634.3 Khẩu phần ăn thực tế và thói quen ăn uống của người bệnh suy tim điều trịnội trú tại bệnh viện Tim Hà Nội năm 2018 67

KẾT LUẬN 76 KHUYẾN NGHỊ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.2 Thời gian phát hiện bệnh 34

Bảng 3.3 Bệnh lý đi kèm trên người bệnh suy tim 35

Bảng 3.4 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo BMI và giới tính 36

Bảng 3.5: Tỷ số vòng eo/vòng mông trung bình theo giới ………37

Bảng 3.6: Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo SGA và giới tính 39

Bảng 3.7: Phân bố tình trạng dinh dưỡng và tỷ số vòng eo/vòng mông 39

Bảng 3.8 Phân loại BMI theo tỷ số vòng eo/vòng mông 40

Bảng 3.9: Mối liên quan giữa BMI và SGA 41

Bảng 3.10 Mức tiêu thụ thực phẩm của người bệnh 42

Bảng 3.11 Mức đáp ứng nhu cầu khuyến nghị (RDA năm 2016) 43

Bảng 3.12 Mức đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng theo khuyến nghị cho người bệnh suy tim 45

Bảng 3.13 Tính cân đối khẩu phần 46

Bảng 3.14 Mức đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị theo giới ở người bệnh suy tim theo các mức độ suy tim khác nhau 47

Bảng 3.15 Thói quen dinh dưỡng của người bệnh suy tim 48

Bảng 3.16 Tần suất sử dụng đồ uống 49

Bảng 3.17 Tần suất sử dụng thực phẩm giàu protein, lipid 50

Bảng 3.18 Tần suất sử dụng thực phẩm giàu glucid, chất xơ 51

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa lối sống và tình trạng dinh dưỡng theo SGA của người bệnh suy tim 53

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa bệnh lý đi kèm và tình trạng dinh dưỡng 55

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh suy tim và tình trạng dinh dưỡng 56

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa mức độ suy tim và tình trạng dinh dưỡng 57

Hình 3.2 Phân bố nghề nghiệp của người bệnh 33Hình 3.3 Phân độ suy tim theo chức năng của Hội tim mạch New York 34Hình 3.4 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo SGA 38Hình 4.1: Tỷ lệ mắc suy tim trên cộng đồng tại Hoa Kỳ năm 2006 theo tuổi và

giới 60Hình 4.2: So sánh tỷ lệ CED trên người bệnh giữa một số nghiên cứu 64Hình 4.3: So sánh tỷ lệ SDD theo SGA giữa các nghiên cứu 65

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim là một mối lo ngại về sức khoẻ cộng đồng quốc tế với tỷ lệ hiệnmắc và chi phí y tế trực tiếp tăng lên Hiện có khoảng 26 triệu người đang bị suytim trên thế giới [1] Tại Hoa Kỳ, năm 2012 có 5,7 triệu người bị suy tim chiếm2,2% dân số Hàng năm có khoảng 1 triệu trường hợp nhập viện vì suy tim Tỷ lệ tửvong do suy tim 2011 là 1/9 trường hợp Tần suất suy tim dự kiến đến năm 2030 sẽtăng 46%[2] Tỷ lệ người bệnh sau 5 năm được chẩn đoán suy tim thì có tới 83%người bệnh nhập viện ít nhất 1 lần và có tới 43% ít nhất 4 lần Ước lượng tỷ lệ tửvong sau 1 và 5 năm là 30% - 50% [3]

Tại Việt Nam, theo thống kê của bộ y tế năm 2014, tỷ lệ mắc và tử vong củacác bệnh tim mạch là 10.46% và 21.79 % [4] Năm nhóm bệnh lý tim mạch nhậpviện nhiều nhất lần lượt là nhóm thấp tim và các bệnh van tim do thấp (30,8%), tănghuyết áp (20,4%), rối loạn nhịp tim (20,2%), suy tim 19,8% và nhóm bệnh tim thiếumáu cục bộ (BTTMCB) (18,3%)[5] Hiện chưa có con số thống kê chính xácnhưng dựa trên tỉ lệ mắc bệnh suy tim của châu Âu (0,4% - 2%) thì ở nước ta có320.000 - 1,6 triệu người bệnh suy tim cần điều trị

Như vậy, suy tim hiện nay đã trở thành một vấn đề rất cần được sự quan tâmcủa toàn xã hội Việc phát hiện sớm để có hướng phòng ngừa và điều trị kịp thời làrất cần thiết để làm chậm lại tiến trình suy tim, nâng cao chất lượng cuộc sống chongười bệnh suy tim đồng thời cũng làm giảm gánh nặng về kinh tế cho gia đình vàcho toàn xã hội

Theo tác giả Boagev RC (2010) cho thấy suy dinh dưỡng thường gặp ởngười bệnh bị suy tim đang điều trị, chủ yếu ở giai đoạn tiến triển nhất của bệnh, cóliên quan với tăng nguy cơ biến chứng và tử vong [6] Trên thế giới đã có nhiềunghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng của người bệnh suy tim

Theo nghiên cứu tại bệnh viện chuyên khoa Jimma, Ethiopia cho kết quả:Dựa trên albumin huyết thanh và độ dày nếp gấp da có 77,8% người bệnh suy tim bịsuy dinh dưỡng [7] Phát hiện này cao hơn một nghiên cứu được thực hiện tạiVương quốc Anh bởi Anker, Mancini và cộng sự, cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng ở

người bệnh suy tim là 16% (đánh giá giảm cân > 7,5% trong 6 tháng qua) và 24%(dựa trên albumin huyết thanh) [8],[9] Theo một nghiên cứu khác tại Mỹ trên mộtnhóm người bệnh suy tim có bệnh cơ tim cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng là khoảng50% [10]

Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc suy dinh dưỡng của người bệnh tại bệnh viện daođộng khác nhau tùy theo từng loại bệnh lý, phụ thuộc vào các ngưỡng giá trị của cáccông cụ đánh giá Theo các nghiên cứu từ 2010 đến 2015 tại các bệnh viện tuyếntỉnh và một số bệnh viện tuyến Trung ương như Bạch Mai, Chợ Rẫy, bệnh viện NhiTrung ương, tỷ lệ suy dinh dưỡng của người bệnh nằm viện khoảng 40% - 50% theothang đánh giá SGA Một số trường hợp bệnh lý nặng như người bệnh phẫu thuậtgan mật tụy, người bệnh ăn qua sonde dạ dày, tỷ lệ suy dinh dưỡng có thể chiếm tới70% [11]

Theo nghiên cứu của tác giả Phạm Văn Bắc (2016) có 24,5% người bệnh tạikhoa Nội Tim Mạch bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh bị SDD theo BMI và theoSGA thì tỷ lệ người bệnh có nguy cơ SDD là 28,1% [12]

Bệnh viện Tim Hà Nội là bệnh viện chuyên khoa Tim mạch trung bình mỗingày có từ 7-10 người bệnh nhập viện có chẩn đoán suy tim Trong khi đó tìnhtrạng dinh dưỡng và chế độ ăn của người bệnh suy tim điều trị nội trú như thế nàovẫn là câu hỏi mở Để cải thiện tình trạng dinh dưỡng cho người bệnh suy tim trongbệnh viện nghiên cứu này được thực hiện với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh suy tim điều trị nội trú tại Bệnh viện Tim Hà Nội năm 2018

2 Mô tả khẩu phần thực tế của người bệnh suy tim điều trị nội trú tại Bệnh viện Tim Hà Nội năm 2018

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa, phân loại, nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị bệnh suy tim

1.1.1 Định nghĩa.

- Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của những tổnthương thực thể hay rối loạn chức năng của quả tim dẫn đến tâm thất không đủ khảnăng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu)

- Suy tim tâm thu là suy tim có phân suất tống máu (PSTM) thất trái giảm,suy tim tâm trương là suy tim có PSTM bảo tồn

1.1.2 Phân loại suy tim

do tim khác gây triệu chứng giống suy tim Đến nay,những phương pháp điều trị hiệu quả chưa được xác nhận

Những người bệnh này rơi vào giới hạn, hoặc ở nhómtrung gian Đặc điểm lâm sàng, điều trị và dự phòng tươngtự như người bệnh suy tim PSTM bảo tồn

1.1.3 Nguyên nhân suy tim

1.1.3.1 Nguyên nhân suy tim tâm thu

- Bệnh động mạch vành: Nhồi máu cơ tim; Thiếu máu cục bộ cơ tim

- Tăng huyết áp; Bệnh van tim ; Bệnh cơ tim giãn; Rối loạn nhịp tim

- Rối loạn chuyển hóa: Cường giáp; Rối loạn dinh dưỡng

1.1.3.2 Nguyên nhân suy tim tâm trương

- Bệnh động mạch vành; Tăng huyết áp; Hẹp van động mạch chủ…

1.1.4 Phân độ chức năng suy tim

- Phân độ suy tim theo chức năng của Hội Tim Mạch New York (NYHA)được sử dụng dựa vào triệu chứng cơ năng và khả năng gắng sức của ngườibệnh

 NYHA I: Không hạn chế vận động thể lực Thông thường không gây mệt,khó thở hay hồi hộp

 NYHA II: Hạn chế nhẹ vận động thể lực Người bệnh khoẻ khi nghỉ ngơi,vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hay đau ngực

 NYHA III: Hạn chế nhiều vận động thể lực Mặc dù người bệnh khoẻ khinghỉ ngơi nhưng chỉ cần vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng

 NYHA IV: Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu Triệuchứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi, chỉ một vận động thể lực,triệu chứng cơ năng gia tăng

1.1.5 Các giai đoạn trong sự tiến triển của suy tim.

Giai đoạn A

Không nguy cơ

suy tim, không

bệnh tim thực thể

và triệu chứng cơ

năng suy tim

Giai đoạn B

Có bệnh tim thựcthể nhưng khôngcó triệu chứng suytim

Giai đoạn C

Có bệnh tim thựcthể nhưng hiện tạihoặc trước kia có

triệu chứng cơnăng suy tim

Giai đoạn D

Suy tim kháng trịcần can thiệp đặcbiệt

1.1.6.Chẩn đoán suy tim.

Hỏi bệnh sử và khám thực thể kỹ lưỡng giúp ta có hướng chẩn đoán suytim.Các phương tiện cận lâm sàng như siêu âm tim, định lượng BNP hoặc NT-ProBNP huyết tương góp phần xác định chẩn đoán suy tim trong hầu hết các trườnghợp Đo điện tâm đồ, chụp x-quang ngực thẳng cũng cần thiết trong mọi trường hợpnghi ngờ suy tim Trong đó điện tâm đồ, X-quang ngực và siêu âm tim giúp lượngđịnh độ nặng và nguyên nhân suy tim.

Các tiêu chuẩn xác định suy tim theo khuyến cáo của Hội Tim Mạch Châu

Âu 2012

Chẩn đoán suy tim tâm thu: 3 điều kiện

 Triệu chứng cơ năng

 Triệu chứng thực thể

 Giảm phân suất tống máu

Chẩn đoán suy tim tâm trương: 4 điều kiện

 Có triệu chứng cơ năng và/hoặc thực thể của suy tim

 PSTM bảo tồn (LVEF ≥ 50%)

 Tăng Natriuretic Peptide (BNP>35pg/ml và/hoặc NT-proBNP>125 pg/ml)

 Chứng cứ biến đổi cấu trúc và chức năng của suy tim

1.1.7.Điều trị suy tim.

- Mục tiêu điều trị suy tim là làm giảm triệu chứng, ngăn ngừa nhập viện vàkéo dài đời sống

- Điều trị suy tim chia ra 4 mức độ theo giai đoạn A, B, C và D của suy tim:

- Điều trị suy tim bao gồm điều trị không dùng thuốc và điều trị bằng thuốc

- Điều trị không dùng thuốc hay thay đổi lối sống là cơ bản trong mọi giaiđoạn của suy tim:

*Định nghĩa, phân loại, nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị suy tim theo khuyến cáocủa Hội Tim mạch học Việt Nam [13]

1.2 Tỷ lệ mắc suy tim trên thế giới và ở Việt Nam

1.2.1 Tỷ lệ mắc suy tim trên thế giới

- Trên thế giới hiện có khoảng 26 triệu người đang bị suy tim [1] Tại Tây Âu

tỉ lệ người bệnh suy tim là 3,9%, trong số đó người bệnh có triệu chứng là 0,4 – 2%.

Tại Châu Âu, có khoảng 10 triệu người bệnh suy tim với chi phí thuốc hàng thánglên tới trên 100$, trung bình 5-6 ngày ở bệnh viện với chi phí 5.000-10.000 đôla/năm Tại Berlin năm 2000, có tới 11.865 người bệnh phải nằm điều trị tại bệnhviện do suy tim Tại Hoa Kỳ ở độ tuổi trên 55tuổi có 870.000 trường hợp mắc suytim mới mỗi năm; > 65T:10/1000 dân số mắc suy tim Tỷ lệ suy tim tăng theo tuổi:Dưới 40T là 1% và trên 80T thì tỷ lệ này là 10% Năm 2012 có 5,7 triệu người bịsuy tim chiếm 2,2% dân số Tần suất suy tim dự kiến đến năm 2030 sẽ tăng 46%[2].Theo số liệu thống kê năm 2011 tại Hoa Kỳ thì tỷ lệ tử vong sau 1 năm của ngườibệnh suy tim là 29,6%; Tử vong sau 5 năm của người bệnh suy tim khoảng 50% vàchi phí chăm sóc cho người bệnh suy tim là 30,7 tỷ đô hàng năm [14]

1.2.2 Tỷ lệ mắc suy tim tại Việt Nam

Việt Nam là một nước đang phát triển, có những thay đổi lớn về kinh tế, môitrường và các mô hình bệnh tật, đặc biệt là bệnh tim mạch đang ngày một giatăng Theo thống kê của bộ y tế năm 2014, tỷ lệ mắc và tử vong của các bệnhtim mạch là 10,46% và 21,79 % [4] Năm nhóm bệnh lý tim mạch nhập việnnhiều nhất lần lượt là nhóm thấp tim và các bệnh van tim do thấp (30,8%), tănghuyết áp (20,4%), rối loạn nhịp tim (20,2%), suy tim 19,8% và nhóm BTTMCB(18,3%) [5]

- Dù chưa có một nghiên cứu chính thức về tỷ lệ mắc bệnh suy tim, song theotần suất mắc bệnh của thế giới, ước tính có khoảng 320.000 đến 1,6 triệu ngườinước ta bị suy tim

1.3 Tổng quan về dinh dưỡng cho người bệnh suy tim

Suy tim là một rối loạn đa yếu tố liên quan đến nhiều hệ thống cơ quan trongsinh bệnh học và ảnh hưởng mạnh mẽ đến chất lượng cuộc sống của người bệnh[15] Suy tim gây ra các hạn chế về chức năng và cần can thiệp điều trị ngay lập tức

[16] Nó đại diện cho một vài vấn đề sức khỏe cộng đồng trên toàn thế giới, cả vềmức độ phổ biến và mức độ nghiêm trọng của các biểu hiện lâm sàng, con đườngchung cuối cùng của hầu hết các bệnh [17][18].

Biểu hiện lâm sàng ở người bệnh suy tim bao gồm mệt mỏi, khó thở trongcác hoạt động hàng ngày và khó thở kịch phát về đêm, gan to, không dung nạp gắngsức, ho đêm và giữ nước, có thể gây tắc nghẽn phổi và phù ngoại vi [18,19] Trongnhững thập kỷ gần đây, với một sự hiểu biết tốt hơn về quá trình bệnh, nó trở nên rõràng rằng bệnh lý thay đổi không chỉ liên quan đến hệ thống tim mạch mà còn cảthần kinh nội tiết, miễn dịch, cơ xương, huyết học, thận và hệ tiêu hóa cũng nhưtình trạng dinh dưỡng [20]

Một số nghiên cứu cho thấy suy dinh dưỡng thường được tìm thấy ở nhữngngười bệnh bị suy tim đang điều trị, chủ yếu ở giai đoạn tiến triển nhất của bệnh, cóliên quan với tăng nguy cơ biến chứng và tử vong [6]

Theo nghiên cứu tại bệnh viện chuyên khoa Jimma, Ethiopia cho kết quả:Dựa trên albumin huyết thanh và độ dày nếp gấp da có 77,8% người bệnh suy tim bịsuy dinh dưỡng [7] Phát hiện này cao hơn một nghiên cứu được thực hiện tạiVương quốc Anh bởi Anker, Mancini và cộng sự, cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng ởngười bệnh suy tim là 16% (đánh giá giảm cân > 7,5% trong 6 tháng qua) và 24%(dựa trên albumin huyết thanh) [8],[9].Theo một nghiên cứu khác tại Mỹ trên mộtnhóm người bệnh suy tim có bệnh cơ tim cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng là khoảng50% [10]

1.3.1.Nguyên tắc chế độ ăn suy tim

1.3.1.1 Nguyên tắc dinh dưỡng trong bệnh suy tim còn bù:

- Bữa ăn ít, khối lượng thức ăn mỗi bữa nhỏ Không nên uống trong bữa ănmà uống ngoài bữa ăn Tránh không dùng các thứ rau gây chướng bụng đầy hơi,thức ăn lên men Sau khi ăn cần nghỉ 30-40 phút

- Hạn chế số nước uống (1-1,25 lít/ngày) Nếu huyết áp hạ không nên hạnchế nhiều nước

- Hạn chế muối tương đối Bình thường 6g muối NaCl/24h giảm xuống còn ½

1.3.1.2 Nguyên tắc dinh dưỡng trong bệnh suy tim mất bù

- Giảm năng lượng: năng lượng của khẩu phần không nên vượt quá 1500Kcalđể nương nhẹ bộ máy tiêu hóa và giảm công việc của tim khi các chất dinh dưỡngđược hấp thu vào máu

- Giảm số lượng protein: Vì protein làm tăng chuyển hóa cơ bản, tăng lưulượng máu và làm mệt tim Không nên dùng quá nhiều chất đạm, nên dùng đạm dễhấp thu (trứng, sữa tốt hơn thịt)

- Glucid là nguồn năng lượng của chế độ ăn: Glucose rất tốt cho cơ tim nhấtlà trong các bệnh mạch vành hoặc rối loạn nhịp tim Có thể dùng đường dễ hấp thunhư đường mật, quả ngọt rất tốt

- Chống lại tình trạng toan của cơ thể: nên dùng các thức ăn gây kiềm cónhiều kali lợi tiểu rất tốt như sữa, rau quả

- Chống lại sự chướng bụng: vì nó đẩy cơ hoành lên và ảnh hưởng tới tim.Không dùng các loại rau sống gây đầy hơi chướng bụng như rau cải, đậu đỗ, cácthức ăn lên men

- Hạn chế các thức ăn gây kích thích thần kinh như gia vị, rượu, chè, cà phê.Tránh dùng thức ăn khó tiêu (gia vị, thịt để dành lâu, bánh ngọt có trứng, đồ hộp, thịtmuối).[21]

1.3.2 Nhu cầu dinh dưỡng cho người bệnh suy tim

1.3.2.1 Năng lượng: 25-35Kcal/kg/ngày

Nhu cầu năng lượng của người bệnh suy tim phụ thuộc vào cân nặng thực tế,mức độ hạn chế vận động, mức độ suy tim Những người thừa cân hoạt động hạnchế cần đạt và duy trì mức cân nặng phù hợp sẽ không ảnh hưởng đến cơ tim Đốivới người bệnh béo phì, chế độ ăn thiếu năng lượng (1000-1500kcal/ ngày) sẽ giảmtác hại đến tim và dễ dàng giảm cân nặng Người bệnh với tim suy mòn đòi hỏi nhucầu năng lượng tăng (1,6-1,8 lần mức tiêu hao năng lượng lúc nghỉ ngơi) để đảmbảo tình trạng dinh dưỡng tốt [21]

1.3.2.2 Đạm

Đối với người bệnh có thiếu hụt đạm và lâm sàng ổn định thì lượng đạm ít nhất1,37g protein/ kg và người bệnh có tình trạng dinh dưỡng bình thường là 1,12gprotein/kg để đảm bảo các thành phần cấu tạo cơ thể và hạn chế hậu quả tăng dị hóa Cácnghiên cứu đều cho thấy ở người bệnh suy tim đều cần protein cao hơn có ý nghĩa thống

kê so với người không mắc bệnh tim, bằng cách đo cân bằng nitrogen âm tính [21]

1.3.2.3 Lipid: 15-20% tổng năng lượng.

1.3.2.4 Muối:

Natri là một khoáng chất có mặt nhiều trong muối và các loại thực phẩm nhưsò, trứng, sữa… Ăn quá nhiều muối và các thực phẩm giàu Natri sẽ khiến cơ thểtăng giữ nước, làm ảnh hưởng xấu đến tình trạng suy tim

Một chế độ ăn ít muối sẽ giúp người bệnh kiểm soát được huyết áp, tránhphù nề và cải thiện tình trạng khó thở Lượng Natri được khuyến cáo là không quá

2000 mg (2 gam) mỗi ngày, và ít hơn 1500 mg là lý tưởng

Người bệnh suy tim trung bình và nặng có thể yêu cầu natri được hạn chế tớimức 1g/ngày Trong một số hiếm trường hợp người bệnh cần bữa ăn hạn chế Natritới 500mg/ngày, tuy nhiên thời gian hạn chế nên ngắn bởi vì bữa ăn khó thực hiệnvà không đủ các chất dinh dưỡng Có thể duy trì một bữa ăn cao natri và tăng sửdụng thuốc lợi tiểu Vì vậy trên thực tế kết hợp giữa một bữa ăn này và thuốc lợitiểu cho kết quả tốt [21]

1.3.2.5 Dịch

Dao động trong khoảng 1,4-1,9 lít/ ngày phụ thuộc tình trạng lâm sàng (phù, mệt,thở ngắn ) Hạn chế dich sẽ cải thiện triệu chứng lâm sàng và chất lượng cuộc sống [21]

1.3.3 Nhu cầu dinh dưỡng cho người bệnh suy tim theo từng giai đoạn

Suy tim được chia thành 4 giai đoạn khác nhau Ở mỗi giai đoạn, diễn biếntình trạng bệnh sẽ khác nhau Chính vì thế, chế độ dinh dưỡng cho người suy timcũng cần được thiết kế phù hợp

Suy tim giai đoạn 1, 2 [22]

- Năng lượng: 30- 35 kcal/kg cân nặng lý tưởng/ngày

- Protid: 1- 1,2g/kg cân nặng lý tưởng/ngày

- Lipid: 15- 20 % tổng năng lượng Axid béo chưa no một

nối đôi chiếm 1/3, nhiều nối đôi chiếm 1/3 và axid béo no

chiếm 1/3 trong tổng số lipid

- Ăn nhạt tương đối: Natri  2000 mg/ngày

- Kali: 4000-5000 mg/ngày

- Đủ vitamin, đặc biệt vitamin nhóm B, C

- Lựa chọn thực phẩm và dạng chế biến:

+ Hạn chế các chất kích thích như cà phê, rượu, bia, và

các thực phẩm có ga

+ Sử dụng các thực phẩm giàu kali, thức ăn mềm, dễ tiêu

hoá, ít xơ sợi

- Số bữa ăn: 4-6 bữa/ngày

E (kcal): 1800- 1900

P (g): 50- 60

L (g): 30- 40

G (g): 310- 340Natri (mg):  2000 Kali (mg): 4000- 5000Nước (l): 1,5- 2

1.3.3.1 Suy tim giai đoạn 3.[22]

- Năng lượng: 30 kcal/kg cân nặng lý tưởng/ngày

- Protid: 1 g/kg cân nặng lý tưởng/ngày

- Lipid: 15-20 % tổng năng lượng Axid béo chưa no một nối

đôi chiếm 1/3, nhiều nối đôi chiếm 1/3 và axid béo no chiếm

1/3 trong tổng số lipid

- Ăn nhạt tương đối: Natri  2000 mg/ngày

Nước (l): 1- 1,5

V nước = Vnước tiểu + V dịch mất bất thường (sốt, nôn, ỉa

chảy ) + 300 đến 500 ml (tùy theo mùa )

- Lựa chọn thực phẩm và dạng chế biến:

+ Hạn chế các chất kích thích như cà phê, rượu, bia, và các

thực phẩm có ga

+ Sử dụng các thực phẩm giàu kali, thức ăn mềm, dễ tiêu

hoá, ít xơ sợi

- Số bữa ăn: 4- 6 bữa/ngày

1.3.3.2 Suy tim giai đoạn 4 (suy tim mất bù) [22]

Nguyên tắc Cơ cấu khẩu phần

- Năng lượng: 25 Kcal/kg cân nặng lý tưởng/ngày

- Protid: 0,8- 1 g/kg cân nặng lý tưởng/ngày

- Lipid: 15- 20 % tổng năng lượng Axid béo chưa no một nối

đôi chiếm 1/3, nhiều nối đôi chiếm 1/3 và axid béo no chiếm

1/3 trong tổng số lipid

- ăn nhạt tương đối hoặc ăn nhạt hoàn toàn:

+ Ăn nhạt tương đối: Natri 1200- 2000 mg/ngày

+ Ăn nhạt hoàn toàn: Natri 1000 mg/ngày

- Kali: 4000-5000 mg/ngày

- Hạn chế nước ăn và uống khi có chỉ định:

V nước = Vnước tiểu + V dịch mất bất thường (sốt, nôn, ỉa

chảy ) + 300 đến 500 ml (tùy theo mùa)

- Lựa chọn thực phẩm và dạng chế biến:

+ Hạn chế các chất kích thích như cà phê, rượu, bia, và các

thực phẩm có ga

+ Sử dụng các thực phẩm giàu kali, thức ăn mềm, dễ tiêu

hoá, ít xơ sợi

- Số bữa ăn: 4- 6 bữa/ngày

E (kcal): 1300- 1400

P (g): 40- 55

L (g): 20- 30

G (g): 215- 240Natri (mg):  2000 Kali (mg): 4000-5000

Nước (l): 1-1,5

1.4 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng người bệnh.

1.4.1 Khái niệm

Tình trạng dinh dưỡng (TTDD) là tập hợp các đặc điểm chức phận, cấu trúc vàhóa sinh phản ánh mức đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của cơ thể [7] Đánh giá tìnhtrạng dinh dưỡng là xác định chi tiết, đặc hiệu và toàndiện tình trạng dinh dưỡngngười bệnh Đánh giá TTDD là cơ sở cho hoạt động tiết chế dinh dưỡng Quá trìnhđánh giá TTDD giúp xây dựng kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh vàcũng là cơ sở cho việc theo dõi các can thiệp về dinh dưỡng cho người bệnh

Đánh giá TTDD người bệnh giúp cho việc theo dõi diễn biến bệnh trong quátrình điều trị, tiên lượng bệnh tật cũng như đánh giá hiệu quả can thiệp dinh dưỡng.Không có một giá trị riêng biệt nào của các kỹ thuật đánh giá TTDD có ý nghĩachính xác cho từng người bệnh, nhưng khi thực hiện nó giúp cho các bác sỹ lâmsàng chú ý hơn đến tình trạng dinh dưỡng, giúp gợi ý để chỉ định thực hiện thêmcác xét nghiệm cần thiết Việc phát hiện sớm tình trạng thiếu dinh dưỡng giúp xâydựng chiến lược hỗ trợ dinh dưỡng kịp thời hơn là khi người bệnh rơi vào tình trạngsuy kiệt dinh dưỡng quá nặng mới can thiệp [23]

1.4.2 Các phương pháp, công cụ sàng lọc, đánh giá tình trạng dinh dưỡng người bệnh.

1.4.2.1 Nhân trắc học dinh dưỡng

­ Đây là phương pháp đo các thay đ i v  gi i ph u h c có liên quan đ n thayổ ề ả ẫ ọ ế

đ i v  tình tr ng dinh d ng. Các nhóm kích th c nhân tr c bao g m: kh i l ngổ ề ạ ưỡ ướ ắ ồ ố ượ

c  th , bi u hi n b ng cân n ng; các kích th c v  đ  dài, đ c hi u là chi u cao; c uơ ể ể ệ ằ ặ ướ ề ộ ặ ệ ề ấtrúc c  th , các d  tr  v  năng l ng và mô m  nh  t  tr ng m  c  th … Cân n ngơ ể ự ữ ề ượ ỡ ư ỷ ọ ỡ ơ ể ặ

là thông s  đ c s  d ng th ng xuyên nh t trong th c hành lâm sàng. Các thayố ượ ử ụ ườ ấ ự

đ i ng n h n ph n ánh s  cân b ng d ch. Các thay đ i dài h n có th  ph n ánh sổ ắ ạ ả ự ằ ị ổ ạ ể ả ựthay đ i toàn b  trong kh i mô th c nh ng không cung c p thông tin v  s  thay đ iổ ộ ố ự ư ấ ề ự ổthành ph n c u t o. Gi m cân không ch  ý trong vòng 3­6 tháng qua là m t ch  sầ ấ ạ ả ủ ộ ỉ ố

có giá tr  trong đánh giá tình tr ng dinh d ng.ị ạ ưỡ

­ Ch  s  kh i c  th  (BMI) lỉ ố ố ơ ể à ch  s  tiên đoán quan tr ng v  t  vong   ng iỉ ố ọ ề ử ở ườ

b nh n m vi n. BMI th p là y u t  nguy c  tăng bi n ch ng và t  vong   ng iệ ằ ệ ấ ế ố ơ ế ứ ử ở ườ

b nh n m vi n. Nhi u nghiên c u đã cho th y ng i b nh thi u dinh d ng có nguyệ ằ ệ ề ứ ấ ườ ệ ế ưỡ

c  t  vong nhi u h n so v i ng i b nh có cân n ng bình th ng, đ c bi t là đ iơ ử ề ơ ớ ườ ệ ặ ườ ặ ệ ố

v i ng i b nh đang đi u tr  h i s c tích c c. Gi m cân n ng th ng ph i h p v iớ ườ ệ ề ị ồ ứ ự ả ặ ườ ố ợ ớ

m t protein c a c  th  và gi m các ch c năng sinh lý quan tr ng ấ ủ ơ ể ả ứ ọ [24]

1.4.2.2 Công cụ đánh giá tổng thể chủ quan SGA (Subjective   Global Assessment):

Công cụ đánh giá (SGA) được xây dựng bởi Detsky và cộng sự trong nhữngnăm 1980 SGA là công cụ duy nhất được Hiệp hội Dinh dưỡng đường miệng vàđường tĩnh mạch của Mỹ (ASPEN) khuyến cáo sử dụng SGA thường được dùng đểdánh giá TTDD người bệnh khi nhập viện trong vòng 48h Công cụ SGA là công cụđánh giá “nhẹ nhàng”, không tốn kém, nhạy, tin cậy và đặc hiệu áp dụng cho ngườibệnh dưới 65 tuổi [25]

1.4.2.3 Công cụ đánh giá dinh dưỡng tối thiểu (MNA).

Công cụ “Đánh giá dinh dưỡng tối thiểu” (Mini – Nutritison Assessment)được xây dựng nhằm đánh giá nhanh và hiệu quả để sàng lọc dinh dưỡng ở ngườigià MNA áp dụng cho người bệnh trên 65 tuổi, tương tự như phương pháp SGAtính điểm để xác định người bệnh nguy cơ suy dinh dưỡng [26]

1.4.2.4 Công cụ sàng lọc dinh dưỡng phổ cập (Malnutrition Universal Screening Tool-MUST):

Đây là công cụ sàng lọc dinh dưỡng được xây dựng để xác định tình trạngdinh dưỡng người trưởng thành MUST xác định tình trạng thiếu năng lượng trườngdiễn (BMI), tình trạng thay đổi (giảm cân không mong muốn) và hiện trạng củabệnh tật có tính cấp tính dẫn đến không có khẩu phần ăn > 5 ngày Công cụ MUSTđược xây dựng để sử dụng cho tất cả các đối tượng trưởng thành, người bệnh nội,ngoại trú, đa khoa, cộng đồng MUST là công cụ được cấu thành bởi 5 bước để xácđịnh SDD, nguy cơ SDD của người trưởng thành và bao gồm hướng dẫn xử trí dinhdưỡng [27]

1.4.2.5 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa vào các xét nghiệm:

Albumin huyết thanh: Là một chỉ tiêu thường được sử dụng để đánh giá dựtrữ protein nội tạng Albumin có ý nghĩa lớn trong đánh giá các trường hợp thiếudinh dưỡng mạn tính Albumin <3.5g/dl được coi là bất thường Chỉ tiêu này khôngnhạy để đánh giá sự thay đổi ngắn hạn về tình trạng protein do thời gian bán huỷ từ

14 đến 20 ngày; Albumin huyết thanh đều được bù rất lớn để giảm dị hoá; Có sự táiphân bố albumin từ ngoại bào vào nội bào

Prealbumin: là một protein vận chuyển hocmon thyroid và nó tồn tại trongtuần hoàn như một retinol-binding - protein (RBP)- prealbumin phức hợp Chu kỳcủa protein này nhanh với thời gian bán huỷ là 2-3 ngày Prealbumin được tổng hợptại gan và thoái hoá một phần ở thận Khi người bệnh suy dinh dưỡng protein nănglượng, mức độ prealbumin và dự trữ nuôi dưỡng giảm Tuy nhiên, prealbumin còngiảm trong nhiễm trùng và đáp ứng với cytokine và hocmon Tổn thương thận gâytăng prealbumin, trong khi tổn thương gan lại gây giảm Mặc dù prealbumin đápứng với sự thay đổi về dinh dưỡng nhưng nó còn bị ảnh hưởng bởi những yếu tốnặng của bệnh [28]

1.4.2.6 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa vào khám lâm sàng:

Một số dấu hiệu lâm sàng của màu da, niêm mạc, mắt, môi, lưỡi… có thểphản ánh các triệu chứng thiếu đặc hiệu một số loại vitamin và chất khoáng [25]

1.4.2.7 Phương pháp điều tra khẩu phần ăn thực tế:

Điều tra khẩu phần ăn là một trong những phương pháp quan trọng đánh giátình trạng dinh dưỡng Thông qua việc thu thập số liệu về tiêu thụ thực phẩm và tậpquán ăn uống, nó cho phép rút ra các kết luận về mối quan hệ giữa ăn uống và tìnhtrạng sức khỏe

Phương pháp điều tra khẩu phần ăn có thể tiến hành cho cá nhân hoặc tậpthể Hiện nay có một số phương pháp điều tra khẩu phần ăn của cá thể hay dùngnhư phương pháp nhớ lại 24 giờ qua, hỏi ghi tần suất tiêu thụ lương thực thựcphẩm, phương pháp hỏi ghi 24 giờ nhiều lần

Phương pháp hỏi ghi khẩu phần 24h

Có hai cách ấn định thời gian cần hỏi:

Cách 1: Hỏi ghi tất cả những thực phẩm kể cả đồ uống được đối tượng ăn,uống trong 24 giờ kể từ lúc điều tra viên bắt đầu phỏng vấn đối tượng trở về trước.

Cách 2: Hỏi ghi tất cả những thực phẩm kể cả đồ uống được đối tượng ănuống 1 ngày trước kể từ lúc ngủ dậy buổi sáng cho tới lúc đi ngủ buổi tối

Trong phương pháp này, đối tượng kể lại tỉ mỉ những gì đã ăn ngày hômtrước hoặc 24giờ trước khi phỏng vấn Người phỏng vấn phải được huấn luyện kỹ,có kỹ năng tốt để có thể thu được các thông tin giá trị Người phỏng vấn cần sửdụng các dụng cụ có kích thước khác nhau (cốc, chén, thìa ) để đối tượng có thể trảlời số lượng một cách chính xác [29]

1.4.2.8 Điều tra tỷ lệ bệnh tật và tử vong:

Sử dụng các thống kê y tế để tìm hiểu về mối liên quan giữa tình hình bệnhvà tình trạng dinh dưỡng [30]

Ở nghiên cứu này chúng tôi thực hiện đánh giá TTDD qua chỉ số nhân trắc,điều tra khẩu phần ăn thực tế và sử dụng công cụ SGA bởi những ưu điểm trongthực hành lâm sàng như dễ sử dụng và giúp phát hiện sớm tình trạng cũng như nguy

cơ suy dinh dưỡng

1.4.3 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trong bệnh viện.

1.4.3.1 Trên thế giới

Tỷ lệ SDD bệnh viện trên thế giới dao động trong khoảng 20 – 50% tùy theoquốc gia và chuyên khoa với tỷ lệ trung bình khoảng 42% Ở các nước có thu nhậpbình quân cao, tỷ lệ SDD vào khoảng 30%; 32% ở Úc và Newzealand; 31,4% ở Mỹvà các nước châu Âu; 34% ở Thụy Điển và 24% ở Áo [31]

1.4.3.2 Tại Việt Nam

- Theo nghiên cứu của Viện Dinh dưỡng có tới 60% người bệnh ở Việt Nam

bị suy dinh dưỡng khi nằm viện Đặc biệt, nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai năm

2006, trong số 308 người bệnh điều trị ở khoa Tiêu hóa và khoa Nội tiết, thì có đến71,9% bị suy dinh dưỡng Tại các khoa hệ nội tỷ lệ CED theo BMI là 25,2% [11]

- Theo nghiên cứu của Nguyễn Đỗ Huy tại bệnh viện Trung ương TháiNguyên năm 2012 tỷ lệ bệnh nhân bị suy dinh dưỡng là 17,9% [32]

- Theo một nghiên cứu khác của Nguyễn Đỗ Huy (2015) tại 3 bệnh viện: Đakhoa Đắc Lắc, Hữu Nghị Đồng Hới và bệnh viện 175 – TP Hồ Chí Minh cho thấy

tỷ lệ suy dinh dưỡng theo BMI lần lượt là 10%, 25% và 16,1% Trong đó khoa Timmạch tỷ lệ này là 17,1% [33]

- Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Lâm, khoảng 50% người bệnh đã có biểuhiện suy dinh dưỡng ngay khi nhập viện nhưng chỉ 12,5% người bệnh được phát hiệncó suy dinh dưỡng Tỷ lệ suy dinh dưỡng tại bệnh viện đa khoa Hải Dương năm 2009là 21,5% [34]

1.5.Một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng người bệnh suy tim

1.5.1 Khẩu phần và thói quen dinh dưỡng.

Tình trạng dinh dưỡng bị ảnh hưởng khá nhiều bởi khẩu phần và thói quen

ăn uống của người bệnh suy tim Một chế độ ăn thiếu hụt hay dư thừa năng lượngđều ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng

Các nghiên cứu cho thấy suy dinh dưỡng là vấn đề phổ biến ở những ngườibệnh nhập viện và chiếm tỷ lệ 25- 40% người bệnh điều trị nội trú tại bệnh viện[35] Suy dinh dưỡng ở người bệnh là hậu quả của việc cung cấp các chất dinhdưỡng không đủ theo nhu cầu khuyến nghị hoặc cơ thể người bệnh không có khảnăng hấp thu và sử dụng các chất dinh dưỡng qua đường ăn uống Suy dinh dưỡng

sẽ làm giảm chức năng nhận thức, khả năng hoạt động của cơ thể; chức năng của hệtim mạch, hệ tiêu hóa, hệ nội tiết, khả năng đề kháng, làm lành vết thương đều bịảnh hưởng Từ đó kéo theo việc chữa trị, quá trình hồi phục của người bệnh bị kéodài, khả năng tử vong tăng lên [11]

1.5.2 Môi trường và lối sống

- Hoạt động thể lực: Nhiều nghiên cứu đã đưa ra bằng chứng tỷ lệ béo phì

đang ngày càng gia tăng đặc biệt ở các nước phát triển; thừa cân và béo phì songhành cùng với việc giảm hoạt động thể lực và lối sống tĩnh tại như ít đi bộ, xe đạp,ít hoạt động thể dục thể thao nhưng lại tăng thời gian xem tivi và ngồi làm việc tĩnhtại [36] Người có hoạt động thể lực thường xuyên có khả năng duy trì mức giảm câncũng như cân nặng phù hợp trong một thời gian dài hơn mức giảm cân của người chỉ

phụ thuộc vào việc kiểm soát khẩu phần ăn đơn thuần [37][38] Nghiên cứu của Kimm

SY và cộng sự đã chỉ ra rằng những người có hoạt động thể lực trung bình ít nhất 30phút/ngày và 5ngày/tuần có BMI thấp hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với nhữngngười ít hoạt động thể lực dưới 30 phút một ngày và dưới 5 ngày trong 1 tuần [39].Việc duy trì chỉ số BMI trong ngưỡng cho phép đối với người bệnh suy tim rất quantrọng, điều này giúp người bệnh cải thiện được tình trạng bệnh và giảm nguy cơ tiếntriển bệnh Ngoài ra, các yếu tố như ăn nhanh, ăn quá no cũng làm tăng nguy cơ béophì Một nghiên cứu tại Hàn Quốc năm 2013, cũng đã chỉ ra thói quen ăn nhanh cóliên quan đến béo phì và nguy cơ tim mạch [40]

- Thuốc lá:

Từ trước đến nay trong các nghiên cứu trong nước và quốc tế đều chỉ ra rằnghút thuốc lá là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây ra các vấn đề về timmạch Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc các bệnh mạch vành, tai biến mạch não,hẹp động mạch ngoại vi dù người hút thuốc thường gầy và có huyết áp thấp hơnngười không hút thuốc Nguy cơ đột tử của người hút thuốc lá cao gấp 10 lần so vớingười không hút ở nam và gấp 5 lần ở nữ giới Trên thực tế, 30-40% các trường hợpchết vì bệnh mạch vành có nguyên nhân từ hút thuốc lá Các nguy cơ này tăng lên

tỷ lệ thuận với số lượng điếu thuốc và thời gian hút thuốc [41]

Bỏ hút thuốc lá thường gắn liền với tăng cân, điều này xảy ra là do hội chứngcai nicotin sau khi ngừng hút thuốc Đối với một số người, nó có thể dẫn đến tăngcân và đôi khi trở nên béo phì Tuy nhiên, bỏ thuốc lá mang lại nhiều lợi ích cho sứckhỏe hơn là tiếp tục hút thuốc lá [41]

- Rượu bia: Nghiên cứu Trung Quốc năm 2014 đã chỉ ra rằng người bệnh

có thói quen sử dụng rượu, bia làm tăng nguy cơ béo phì, béo bụng và bệnh timmạch [42]

- Môi trường sống: Môi trường sống ảnh hưởng lớn đến tình trạng dinh

dưỡng cũng như bệnh lý của bệnh nhân suy tim Người bệnh suy tim nên có cuộc

sống, sinh hoạt lành mạnh, tập thể dục thường xuyên Tránh những hoạt động mạnh,gắng sức và tuân thủ chế độ tập luyện thể thao nhẹ nhàng phù hợp Người bệnh cần

tránh lo âu, buồn phiền, giảm căng thẳng để giảm áp lực lên tim

1.5.3 Tuổi

Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước cũng cho thấy có mối liên quan giữatuổi và tình trạng suy tim, khi tuổi càng tăng thì việc phơi nhiễm với các yếu tốnguy cơ và gia tăng tỷ lệ mắc các bệnh về tim mạch [43]

1.5.4 Bệnh lý đi kèm

Người bệnh khi mắc đồng thời nhiều bệnh cùng lúc thì càng ảnh hưởng đếntình trạng dinh dưỡng Suy tim khi mắc đồng thời với bệnh của phổi như COPD,tăng huyết áp, đái tháo đường sẽ làm cho bệnh càng trầm trọng hơn và gây khókhăn trong việc điều trị và phục hồi của người bệnh

Số liệu thống kê của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ cho thấy: 90% số trườnghợp suy tim có tiền sử tăng huyết áp Nếu điều trị tốt bệnh tăng huyết áp có thể làmgiảm đến 50% nguy cơ mắc suy tim ở người bệnh Nguy cơ suy tim sẽ tăng gấp 2lần ở nam giới và gấp 3 lần ở nữ giới bị tăng huyết áp so với những người có huyếtáp bình thường

Suy tim do tăng huyết áp là một quá trình âm thầm diễn ra trong nhiều năm,người bệnh có thể không nhận ra sự thay đổi trong quá trình phát triển của bệnh Ởgiai đoạn đầu, huyết áp cao làm cho tim bơm máu khó khăn hơn, cơ tim phải làmviệc nhiều hơn để thắng sức cản trong lòng mạch Tình trạng này tái diễn lâu ngày

cơ tim sẽ phát triển dày lên và làm thay đổi cấu trúc tim Những thay đổi nàythường xảy ra trong buồng bơm chính của tim bên trái, gây dày thất trái, hở van 2lá Điều trị suy tim luôn gắn liền với điều trị bệnh liên quan đến tăng huyết áp dovậy cần phải khai thác cẩn thận bệnh sử của người bệnh [44]

Bên cạnh tăng huyết áp đái tháo đường và bệnh tim cũng có mối liên quanvới nhau Theo thông báo của Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế, năm 1995, cả thếgiới có 135 triệu người mắc bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) (chiếm 4% dân số toàn thếgiới) Dự báo đến năm 2010 con số đó sẽ là 221 triệu người mắc bệnh ĐTĐ Biếnchứng tim mạch ở người đái tháo đường là phổ biến nhất [45]

Trong số các biến chứng do bệnh ĐTĐ gây nên, biến chứng tim mạch là phổ

biến nhất Nguyên nhân tử vong do căn nguyên tim mạch chiếm tới 70% ở cácngười bệnh ĐTĐ Chính vì vậy, việc hiểu biết đặc điểm về bệnh lý cũng như nhữngbiểu hiện lâm sàng của biến chứng tim mạch sẽ góp phần phòng ngừa, hạn chế sựtiến triển của bệnh tim mạch ở các người bệnh ĐTĐ Cơ chế quan trọng nhất làbệnh ĐTĐ sẽ gây nên tổn thương sớm ở tế bào nội mạc, làm rối loạn chức năng nộimạc mạch máu Lớp nội mạc là lớp tế bào trong cùng của thành mạch, nơi tiếp xúctrực tiếp giữa thành mạch và các thành phần của máu Khi chức năng nội mạc bị rốiloạn nó sẽ làm cho các phân tử cholesterol dễ dàng chui qua lớp nội mạc vào trong,kết hợp với tăng khả năng kết dính và xuyên thành của tế bào bạch cầu vào tronglớp nội mạc Từ đó sẽ hình thành mảng vữa xơ động mạch, hoặc mảng vữa xơ đãhình thành thì tiến triển rất nhanh dẫn đến hẹp dần lòng mạch, gây nên các biểu hiệnlâm sàng của bệnh thiếu máu cục bộ mạn tính ở cơ quan tổ chức Ngoài ra, khi lớpnội mạc mạch máu bị tổn thương, sẽ tạo cơ hội thuận lợi cho sự co mạch kết hợpvới sự kết dính các tế bào tiểu cầu, hình thành nên cục huyết khối trong lòng mạchlàm tắc mạch cấp tính, gây nên các biểu hiện lâm sàng của thiếu máu cục bộ cấptính của tổ chức như cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim, nhồi máunão đe dọa nghiêm trọng tính mạng người bệnh [45].

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu.

Tất cả các người bệnh suy tim nhập viện điều trị tại bệnh viện Tim Hà Nội từtháng 9/2018 đến tháng 12/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Người bệnh vào viện có chẩn đoán bệnh là suy tim trong vòng 48h

- Người bệnh từ 18 tuổi trở lên

- Người bệnh đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Người bệnh đang có tình trạng nặng như hôn mê, đột quỵ não, có thai

- Người bệnh có bệnh lý về tâm thần, khiếm khuyết về ngôn ngữ hoặc thínhlực…không thể áp dụng được các biện pháp thu thập số liệu nghiên cứu

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu.

2.2.1 Địa điểm

Các khoa lâm sàng của bệnh viện Tim Hà Nội

2.2.2 Thời gian

- Thời gian nghiên cứu từ tháng 4/2018 đến tháng 6/2019

- Thời gian thu thập số liệu từ tháng 9/2018 đến tháng 12 năm 2018

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang

2.3.2 Chọn mẫu nghiên cứu

Công thức tính cỡ mẫu điều tra nhân trắc

Trong đó:

- n: Số lượng mẫu (số người bệnh cần điều tra)

- Z1-α/2: Hệ số tin cậy Z1-α/2 tương ứng với độ tin cậy 95% = 1,96

- p: là tỷ lệ người bệnh tim mạch bị suy dinh dưỡng lấy p = 0,281 là tỷ lệngười bệnh có nguy cơ suy dinh dưỡng theo SGA là (28,1%) theo nghiên cứu tạikhoa Nội Tim mạch Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Bắc Ninh năm 2016 [12]

- : Là sai số tương đối lấy = 0,27

- : là sai số tin cậy, = 0,05

- Thay vào công thức tính được n = 135 Lấy dự phòng 12% bỏ cuộc đượccỡ mẫu là 151 người bệnh, trên thực tế điều tra được 153 người bệnh

Cỡ mẫu điều tra khẩu phần

t2 x σ 2 x n

e2 x n + t x σ 2

- n: Cỡ mẫu điều tra khẩu phần

- t: phân vị chuẩn (thường t = 2 ở xác xuất 0,954)

-σ: độ lệch chuẩn của năng lượng ước tính 400 kcal

- n: tổng số đối tượng tham gia nghiên cứu này

- e: sai số cho phép (chọn e = 100 kcal)

- Thay vào công thức trên ta được n = 53 đối tượng cộng 15% sai số bỏ cuộcđược 60 đối tượng điều tra khẩu phần Trên thực tế điều tra khẩu phần toàn bộ

153 đối tượng tham gia nghiên cứu

2.3.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn tất cả các người bệnh được chẩn đoán là suy tim nhập viện điều trịtrong 48h đầu cho đến khi đủ số mẫu

Trên thực tế đã chọn được 153 người bệnh suy tim tham gia nghiên cứu đápứng các tiêu chí đề ra; 153 bệnh trên đã tham gia đánh giá nhân trắc, điều tra khẩuphần 24h, tần suất tiêu thụ thực phẩm, đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo phươngpháp tổng thể chủ quan SGA

2.3.4 Phương pháp, kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu.

n =

Nhóm nghiên cứu đã dựa trên danh sách người bệnh vào viện tại các khoaxác định người bệnh có chẩn đoán suy tim nhập viện từ tháng 9 đến tháng 12 năm

2018 Sau đó lựa chọn các đối tượng nghiên cứu đủ tiêu chuẩn để tiến hành nghiên cứu

2.3.4.1 Phỏng vấn

- Các thông tin chung của đối tượng tham gia nghiên cứu như: tuổi, giới,nghề nghiệp, nơi cư trú, thời gian mắc bệnh Chẩn đoán bệnh, phân độ suy tim,nguyên nhân và bệnh lý kèm theo được thu thập từ hồ sơ bệnh án khi người bệnhnhập viện điều trị

- Các đối tượng tham gia nghiên cứu cũng được phỏng vấn thói quen ănuống, hoạt động thể lực theo bộ câu hỏi được thiết kế sẵn dựa theo khuyến nghị của

Tổ chức Y tế thế giới và Hiệp hội Tim Mạch Việt Nam [13]

2.3.4.2.Điều tra khẩu phần bằng phương pháp hỏi ghi 24h.

Trước khi phỏng vấn điều tra viên phải giải thích rõ mục đích, ý nghĩa và tầmquan trọng của nghiên cứu với đối tượng để họ hiểu và cùng cộng tác nhằm đảmbảo tính chân thực của số liệu

Bắt đầu hỏi từ bữa ăn gần nhất rồi ngược dần theo thời gian trong đủ 24h.Đối tượng mô tả chi tiết tất cả những thức ăn và đồ uống được tiêu thụ, kể cả cáchnấu nướng, chế biến, tên hãng thực phẩm nếu là những thực phẩm chế biến sẵn

Chú ý không bỏ sót các thực phẩm sử dụng thường xuyên nhưng với sốlượng ít như dầu, mỡ, muối gia vị, nước chấm các loại…

Quá trình phỏng vấn điều tra viên có sử dụng album ảnh các món ăn thôngdụng của Viện Dinh dưỡng để đối tượng nhớ lại chính xác khi phỏng vấn Bên cạnhđó điều tra viên cũng đã sử dụng các đơn vị đong, đo ở địa phương để so sánh vớiđơn vị chung trong trường hợp cần thiết.Ví dụ khi hỏi số lượng cơm: Anh, chị ănbao nhiêu bát? loại bát nào? đơm xới như thế nào? nửa bát, lưng bát hay miệngbát… Hỏi thức ăn: Nếu là thịt thì hỏi thịt gì?, gà, lợn, bò… chế biến thế nào, luộchay kho , đã ăn bao nhiêu miếng? miếng to hay nhỏ, dày hay mỏng…

Điều tra viên phải có thái độ ân cần, cởi mở nhằm tạo cho đối tượng cảmgiác yên tâm, luôn đặt câu hỏi để kiểm tra độ chính xác của thông tin Mục đích

cuối cùng là để ước lượng một cách chính xác nhất số lượng thực phẩm đã được đốitượng sử dụng trong thời gian cần nghiên cứu [29].

2.3.4.3 Tần suất tiêu thụ thực phẩm:

Ngoài việc thu thập thông tin về khẩu phần 24h qua đối tượng được hỏi vềtần xuất tiêu thụ thực phẩm trong 6 tháng qua, các thông tin này được sử dụng đểthu thập các thông tin về chất lượng khẩu phần, tìm hiểu tính thường xuyên của cácloại thực phẩm trong thời gian nghiên cứu, số bữa ăn Tần xuất tiêu thụ một thựcphẩm nào đó trước hết phản ánh sự có mặt của một chất hay một nhóm chất dinhdưỡng tương ứng có mặt trong khẩu phần Kết quả cho biết những thức ăn phổ biếnnhất, những thức ăn có số lần sử dụng cao nhất và cả những dao động theo mùa Cóthể dùng để lượng hóa một phần khẩu phần của đối tượng qua đó có thể dự báo thừahay thiếu chất dinh dưỡng quan trọng [29]

Đối tượng được điều tra viên hỏi tần xuất tiêu thụ từng loại thực phẩm trong

6 tháng qua theo các mức độ: hàng ngày, 1-2 lần/tuần, 3-4 lần/tuần, 1 lần/tháng, 2-3lần/tháng, theo mùa, không ăn Đối tượng được hỏi ghi theo mẫu phiếu ở phần phụlục [29]

Số liệu khẩu phần được làm sạch, mã hóa theo bảng thành phần thực phẩmViệt Nam và tính toán giá trị dinh dưỡng của khẩu phần theo phần mềm do ViệnDinh dưỡng xây dựng dựa trên các số liệu thành phần dinh dưỡng các thực phẩmViệt Nam

2.3.4.4 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng.

* Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo các số đo nhân trắc.

- Người bệnh được đo các chỉ số: cân nặng, chiều cao, vòng eo, vòng mông

- Thời điểm thu thập: Trong vòng 48h sau khi người bệnh nhập viện

+ Cân: Sử dụng cân TANITA có độ chính xác tới 100g Cân được kiểm tra vàhiệu chỉnh với quả cân chuẩn 10 kg trước khi thực hiện cân đối tượng, cân được đặtở vị trí bằng phẳng, ổn định [30]

Đặt cân ở nơi bằng phẳng, không đặt trên thảm hoặc chiếu Không đặt cân ởnơi: có độ ẩm cao, nơi nước có thể bắn vào, không đặt cân trực tiếp dưới ánh nắng,

dưới điều hòa không khí hoặc gần lửa Đối tượng mặc quần áo đơn giản nhất, không

đi giày dép

Đối tượng đứng giữa bàn cân, không cử động, mắt nhìn thẳng, trọng lượngphân bổ đều hai chân

Kết quả cân được ghi với 1 số lẻ

+ Đo chiều cao đứng: Đối tượng được đo bằng thước gỗ UNICEF với độchính xác 0,1cm [30]

Đặt thước đo trên mặt phẳng cứng, tựa vào tường, bàn, cây hay cầu thang,cần đảm bảo thước đứng vững, vuông góc với mặt đất nằm ngang

Tháo bỏ giầy dép, cặp tóc hay thứ gì trên đầu làm ảnh hưởng đến việc đochiều cao

Đối tượng đứng: dựa lưng vào thước, bàn chân ở giữa thước, hai bàn chântạo thành hình chữ V, gót chân, bắp chân, mông, vai và đầu theo một đường thẳngáp sát vào thước Mắt nhìn thẳng vào phía trước theo đường nằm ngang hai tay bỏthõng hai bên mình

Người trợ giúp: Tay trái giữ gối, ép gối chụm lại, tay phải giữ cổ chân saocho gót chân ép sát vào đế thước Tay trái giữ cằm sao cho đầu thẳng và áp sát vàomặt thước Tay phải ép mặt thanh trượt vào sát đầu

Đọc kết quả và ghi số cm với 1 số lẻ Bỏ tay ra khỏi cằm và giúp đỡ đốitượng bước ra khỏi thước

Mắt người đo luôn luôn ngang tầm với chiều cao của đối tượng để dễ quan sátvà khi đọc số cho chính xác Khi đo phải có 1 người phụ để chỉnh tư thế và giữ đầugối, bàn chân của đối tượng đúng tư thế Đối với trường hợp đối tượng cao hơn người

đo cần sử dụng thêm dụng cụ hỗ trợ như ghế hoặc đổi người đo cao hơn đối tượng

Đặt thước phải dựa vào tường hoặc một nơi có điểm tựa chắc chắn, bề ngangđủ rộng tối thiểu bằng bề ngang của thước, điểm tựa này phải tạo với mặt sàn mộtgóc 90o

+ Đo vòng eo (VE) (cm) và vòng mông (VM) (cm): Đo bằng thước dâykhông co giãn, kết quả được ghi theo cm với 1 số lẻ Đối tượng nghiên cứu đứng

thẳng, hai chân dang rộng bằng chiều rộng ngang hai vai, tư thế đối xứng, VE được

đo ở mức tương ứng với điểm giữa của bờ dưới xương sườn 12 với bờ trên màochậu trên đường nách giữa, thời điểm người bệnh thở ra hết, vòng dây thước songsong với mặt phẳng ngang VM được đo tại vùng to nhất của mông, ở mức ngang 2mấu chuyển xương đùi, người đo đứng bên cạnh đối tượng, kéo thước dây vừa chặt

Đo ở mức chính xác 0,1cm [30]

Trước khi cân đo cần xác định cụ thể:

Người thực hiện: người cân đo, người trợ giúp

Kiểm tra cân thước hàng ngày

Cân đo riêng rẽ và hoàn thành phiếu của từng đối tượng - không chồng chéo,tránh nhầm lẫn

Ghi chép số đo nhân trắc cẩn thận bằng bút mực, không gạch xóa

* Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan (SGA) (Phiếu phụ lục 4)

SGA là một kĩ thuật lâm sàng dùng để đánh giá tổng thể tình trạng dinh dưỡng gồm

2 phần đặc điểm tiền sử bệnh và khám lâm sàng:

- Tiền sử bệnh: Bao gồm 6 tiêu chí đánh giá

1 Thay đổi trọng lượng trong 6 tháng: Sụt cân các mức độ dưới 5% ổn địnhhoặc tăng cân cho điểm A, sụt cân từ 5 đến 10% cho điểm B, sụt cân trên 10% chođiểm C

2 Thay đổi trọng lượng trong vòng 2 tuần qua: Tăng cân cho điểm A, cânnặng ổn định cho B, sụt cân cho C

3 Sự thay đổi trong chế độ ăn và khẩu phần ăn: Không có vấn đề về thay đổichế độ ăn hoặc khẩu phần ăn cho điểm A, thay đổi một chút nhưng không nặng chocho điểm B, thay đổi nhiều hoặc nặng cho điểm C

4 Hiện diện của triệu chứng dạ dày- ruột như là buồn nôn, nôn, tiêu chảy,chán ăn kéo dài trên 2 tuần: Không có các triệu chứng trên cho điểm A, có mộttrong các triệu chứng trên nhưng nhẹ cho điểm B, nặng cho điểm C

5 Thay đổi hoạt động chức năng cơ thể: Đi lại hoạt động bình thường không

thay đổi cho điểm A, có thể đi lại được hoặc ngồi cho điểm B, nằm tại giườngkhông đi lại được cho điểm C.

6 Nhu cầu chuyển hóa liên quan đến stress bệnh lý: Nhu cầu chuyển hóathấp cho điểm A, tăng chuyển hóa cho điểm B, tăng cao cho điểm C

- Thăm khám lâm sàng: Bao gồm 4 tiêu chí đánh giá

1 Đánh giá việc mất lớp mỡ dưới da tại cơ tam đầu, cơ nhị đầu và lớp mỡdưới mắt: không mất lớp mỡ dưới da cho điểm A, mất lớp mỡ dưới da nhẹ đến trungbình cho điểm B, mất lớp mỡ dưới da nặng cho điểm C

2 Đánh giá tình trạng teo cơ tại thái dương, xương đòn, vai, xương bả vai,

cơ giữa các xương, đầu gối, cơ tứ đầu đùi và bắp chân: không teo cơ cho điểm A,teo cơ nhẹ đến trung bình cho điểm B, teo cơ nặng cho điểm C

3 Đánh giá mức độ phù tại mắt cá chân và vùng cùng cụt: không phù chođiểm A, phù nhẹ đến trung bình cho điểm B, phù nặng cho điểm C

4 Đánh giá có hay không dịch cổ chướng và mức độ của nó nếu có: khôngcó dịch cổ chướng cho điểm A, có dịch cổ chướng nhẹ đến trung bình cho điểm B,có dịch cổ chướng rất nhiều cho điểm C

 Tất cả gồm 10 tiêu chí, mỗi tiêu chí được đánh giá 3 mức độ A,B,C

Tùy theo mức độ thay đổi của các tiêu chí mà lựa chọn mức đánh giá phùhợp Trong trường hợp lưỡng lự giữa A và B chọn B, lưỡng lự giữa B và C chọn B

+ Điều tra viên khám phát hiện các dấu hiệu SDD như giảm lớp mỡ dưới da,giảm khối cơ, phù (liên quan đến dinh dưỡng) như sau:

 Khám lớp mỡ dưới da:

Vị trí: có thể là vùng tương ứng cơ tam đầu cánh tay, cơ nhị đầu, cơ dướixương bả vai

Cách khám: Điều tra viên dùng ngón cái và ngón trỏ của tay véo da và tổchức dưới da ở vị trí đã được xác định sau đó nâng nếp da và tổ chức dưới datách ra khỏi cơ thể khoảng 1 cm (trục của nếp da trùng với trục của khối cơ đó)

 Khám giảm khối cơ:

Vị trí: cơ delta hoặc cơ tứ đầu đùi

Cách khám: Điều tra viên quan sát khối cơ vùng cơ đó, sờ nắn để phát hiệncác dấu hiệu teo cơ.

 Khám phát hiện phù:

Vị trí vùng mặt trước xương chày hoặc vùng mu bàn chân

Cách khám: Điều tra viên dùng ngón tay ấn vào các vị trí trên để tìm dấuhiệu lõm

Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm "A” hoặc ít nguy cơ dinh dưỡng

- Cân nặng bình thường hoặc gần đây tăng cân trở lại

- Khẩu phần ăn bình thường hoặc cải thiện khẩu phần ăn

- Mất lớp mỡ dưới da tối thiểu hoặc không mất

- Không giảm khối cơ hoặc giảm tối thiểu

Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm "B” hoặc tăng nguy cơ dinh dưỡng

- Sụt cân tổng thể mức độ vừa đến nặng trước khi nhập viện (5 - 10%)

- Khẩu phần ăn có thay đổi (ăn ít hơn bình thường < 50%)

- Mất lớp mỡ dưới da, giảm nhiều hoặc mất khoảng 2cm

Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm "C” hoặc tăng nguy cơ dinh dưỡng

- Sụt cân rõ hoặc tiến triển (thường ít nhất 10% cân nặng bình thường)

- Khẩu phần ăn có thay đổi nhiều (ăn ít hơn bình thường > 50%)

- Mất lớp mỡ > 2cm, giảm khối lượng cơ nặng

* Cách đánh giá này là đánh giá chủ quan, không cần tính toán Quan trọngnhất là giảm cân, khẩu phần ăn, sụt cân/dự trữ mỡ Khi do dự giữa điểm A hoặc B,chọn B; khi do dự giữa điểm B hoặc C, chọn B

2.4 Các chỉ tiêu đánh giá.

2.4.1 Các chỉ số về nhân trắc

- Đánh giá TTDD theo BMI ở người trưởng thành theo WHO 1995 [46]

+ BMI = Cân nặng (kg)

(Chiều cao)2 (m)

+ Phân loại BMI

- Gầy độ III < 16,00

- Gầy độ II 16 -16,9

- Gầy độ I 17- 18,49

- TTDD bình thường 18,5 – 24,99

- Béo phì độ I 25 – 29,99

- Béo phì độ II 30,0 – 39,99

- Béo phì độ III ≥ 40,00

- Vòng eo, vòng mông (cm): Vòng eo nguy cơ cao với nam ≥ 90cm, với nữa ≥80cm; Chỉ số VE/VM (WHR) lớn khi WHR ở nam > 0,9 và nữ > 0,8

2.4.1 Mức đánh giá SGA

 SGA - A : Không có nguy cơ SDD.

 SGA - B : Nguy cơ SDD từ nhẹ đến trung bình.

 SGA - C : Nguy cơ SDD nặng

Đánh giá chung: Dựa vào số lượng các tiêu chí của mức độ đánh giá nào nhiều hơn Trong trường hợp lưỡng lự giữa A và B chọn B, lưỡng lự giữa

B và C chọn B [25]

2.4.3 Đánh giá khẩu phần thực tế của người bệnh

- Mức tiêu thụ thực phẩm của người bệnh

- Tỷ lệ năng lượng và

- So sánh với nhu cầu khuyến nghị cho người bệnh suy tim

* Thói quen dinh dưỡng của người bệnh suy các chất dinh dưỡng.

- So sánh với nhu cầu khuyến nghị cho từng người bệnh và nhu cầu khuyếnnghị cho người Việt Nam

tim

- Thói quen ăn các món xào/ rán/nướng; luộc/hấp; món kho

- Thói quen ăn tối muộn ăn gần giờ đi ngủ

- Thói quen ăn mặn

- Thói quen uống nước, uống sữa

* Tần suất sử dụng thực phẩm

- Nhóm thực phẩm giàu Glucid: Gạo và các lượng thực khác

- Nhóm thự phẩm giàu protein: Thịt đỏ, thịt trắng, trứng

- Nhóm thực phẩm giàu lipid: Bơ, dầu,mỡ, lạc vừng

- Nhóm rau xanh

- Nhóm quả chín

- Nhóm đồ uống: Nước ngọt, sữa

2.5 Xử lý, phân tích số liệu.

- Các số liệu phỏng vấn và cân đo nhân trắc được làm sạch, xử lý thô và mã hóa.

- Số liệu điều tra khẩu phần được quy đổi ra thức ăn sống sạch dựa trênalbum các món ăn thông dụng của Viện Dinh Dưỡng Quốc gia và bảng thành phầnthức ăn Việt Nam Khẩu phần được mã hóa theo bảng thành phần hóa học thức ănViệt Nam năm 2007 và nhập liệu bằng phần mềm Etyokun [47][48]

- Sử dụng bảng nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho người Việt Nam 2016 [49] vàdinh dưỡng trong điều trị bệnh suy tim để đánh giá mức đáp ứng cơ cấu khẩu phần [22]

- Sử dụng phần mềm Exel, phần mềm Epidata 3.1, SPSS 16.0 phân tích cácsố liệu về nhân khẩu học, tình trạng dinh dưỡng và các yếu tố liên quan

Sử dụng các test thống kê trong y học: Test χ2 hoặc Fisher’s Exact test để sosánh 2 tỷ lệ; T-test để so sánh 2 giá trị trung bình khi bộ số liệu phân bố chuẩn Sựkhác biệt có ý nghĩa thống kê khi p<0,05

2.5 Các loại sai số và cách khắc phục

2.5.1 Các loại sai số

- Sai số do chọn mẫu

- Sai số liên quan đến kỹ thuật: cân, đo

- Sai số nhớ lại

2.5.2 Khắc phục sai số

Sai số liên quan đến kỹ thuật cân đo: Tập huấn cho điều tra viên cách cân đođúng kỹ thuật Áp dụng phương pháp cân đo đúng chuẩn, sử dụng cùng 1 bộ cân,thước chuẩn và có giám sát [50]

Sai số nhớ lại: hỏi ghi tần suất sử dụng thực phẩm trong ngày/tuần/ tháng Sử

dụng Album ảnh của Viện Dinh Dưỡng để xác định kích thước thực phẩm đã ănvào Tập huấn kỹ cho điều tra viên về bộ câu hỏi thu thập, 1 người phỏng vấn lầnlượt từng đối tượng nghiên cứu

2.6 Đạo đức nghiên cứu.

- Đối tượng được giải thích về mục tiêu và ý nghĩa của nghiên cứu và tựnguyện tham gia và có giấy đồng ý tham gia nghiên cứu

- Đối tượng được quyền bỏ cuộc bất cứ khi nào nếu không muốn tiếp tụcnghiên cứu

- Các đối tượng được tư vấn về dinh dưỡng hợp lý sau khi phỏng vấn

- Mọi thông tin về đối tượng được giữ bí mật và chỉ sử dụng cho mục đíchnghiên cứu

- Nghiên cứu được sự chấp thuận của lãnh đạo bệnh viện Tim Hà Nội

- Nghiên cứu được thông qua tại Hội đồng bảo vệ đề cương Viện đào tạo

YHDP & YTCC trường Đại học Y Hà Nội

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Phân bố người bệnh suy tim theo tuổi, giới

Bảng 3.1 Phân bố người bệnh suy tim theo tuổi, giới