TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ KHẨU PHẦN CỦA NGƯỜI BỆNH MẮC BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BEE Basel energy expenditure năng lượng chuyển hóa cơ bản BMI Body mass index Chỉ số khối cơ thể BOLD The Burden of Obstructive Lung Diseases Gánh nặng của bệnh p

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ MAI NHIÊN

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ KHẨU PHẦN CỦA NGƯỜI BỆNH MẮC BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG NĂM 2018

Chuyên ngành : Dinh dưỡng

Mã số đào tạo : 60729303

LUẬN VĂN THẠC SĨ DINH DƯỠNG NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1.GS.TS Lê Thị Hương 2.TS Nguyễn Trọng Hưng

HÀ NỘI - 2019

LỜI CẢM ƠN

Sau thời gian học tập tại Bộ môn Dinh dưỡng, Viện Đào tạo Y học dự phòng

và Y tế công cộng, Trường Đại học Y hà Nội, đến nay tôi đã hoàn thành luân văn tốt nghiệp và chương trình đào tạo Thạc sỹ dinh dưỡng

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến:Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội; Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng; Phòng đào tạo sau đại học; Quý Thầy, Cô trong các bộ môn của nhà trường; Bộ môn Dinh dưỡng và An toàn thực phẩm đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình tôi học tập, rèn luyện và tu dưỡng tại trường

Tôi xin cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Khám bệnh, Phòng khám quản lý Hen-COPD, Khoa Dinh dưỡng Bệnh viện Đa khoa Đức Giang

đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi được học tập và thực hiện thu thập số liệu hoàn thành luận văn này

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn đến: GS.TS Lê Thị Hương và TS Nguyễn Trọng Hưng là những người thầy đã trực tiếp hướng

dẫn tận tình, dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập cũng như quá trình thực hiện luận văn tốt nghiệp này

Xin gửi lời cảm ơn đến các bạn, đồng nghiệp của tôi, những người đã giúp

đỡ, chia sẻ cùng tôi những khó khăn, kiến thức cũng như kinh nghiệm hoàn thành khóa luận này

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình tôi, những người luôn

hỗ trợ, tạo điều kiện, động viên, làm chỗ dựa tinh thần cho tôi yên tâm, tập trung học tập và có đủ nghị lực vượt qua những khó khăn trong quá trình học tập để đạt được kết quả ngày hôm nay

Học viên thực hiện

Nguyễn Thị Mai Nhiên

LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Thị Mai Nhiên, học viên cao học khóa 26, chuyên

ngành Dinh dưỡng Viện Y học dự phòng và Y tế công cộng Trường Đại học

Y Hà Nội xin cam đoan:

- Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của Thầy GS.TS Lê Thị Hương và TS Nguyễn Trọng Hưng

- Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

- Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu và xác nhận

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày … tháng… năm 2019

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Mai Nhiên

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BEE Basel energy expenditure (năng lượng chuyển hóa cơ bản)

BMI Body mass index (Chỉ số khối cơ thể)

BOLD The Burden of Obstructive Lung Diseases (Gánh nặng của bệnh phổi

tắc nghẽn) BPTNMT Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

CAT COPD Assessment Test (Bộ 8 câu hỏi đo lường tình trạng suy giảm

sức khỏe trong BPTNMT) CNTK Chức năng thông khí

COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn

tính) FEV1 Forced Expiratoty Volume during 1st second (Thể tích thở ra gắng sức

trong giây đầu tiên) FVC Forced vital capacity (dung tích sống gắng sức)

GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (Khuyến cáo

toàn cầu cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) MAC Chu vi giữa cánh tay (Middle arm circumference)

mMRC modified British Medical Research Council (Thang điểm đánh giá

mức độ khó thở sửa đổi của hội đồng nghiên cứu y học Anh) MNA Mini Nutrition Assessment (Công cụ đánh giá dinh dưỡng tối thiểu WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

REE Resting Energy expenditure (Tiêu hao năng lượng khi nghỉ)

RQ Respiratory quotient (Thương số hô hấp)

SGA Subjective Global Assessment (Công cụ đánh giá toàn diện chủ quan) TSF Độ dày nếp gấp da vùng cơ tam đầu (Thickness of skin folds)

TTDD Tình trạng dinh dưỡng

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 4

1.2 Dinh dưỡng và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 10

1.3 Nhu cầu dinh dưỡng ở người bệnh BPTNMT 14

1.4 Các phương pháp đánh giá TTDD 18

1.5 Các phương pháp điều tra khẩu phần 23

1.6 Tình hình nghiên cứu TTDD ở người bệnh BPTNMT trên thế giới và Việt Nam 25

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 29

2.2 Đối tượng nghiên cứu 29

2.3 Phương pháp nghiên cứu 30

2.4 Biến số & chỉ số nghiên cứu 31

2.5 Các kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin 31

2.6 Tổ chức thu thập thông tin 39

2.7 Xử lý và phân tích số liệu 40

2.8 Sai số và khống chế sai số 40

2.9 Đạo đức nghiên cứu 41

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 42

3.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo BMI và SGA 46

3.3 Đánh giá khẩu phần 24 giờ của đối tượng nghiên cứu 56

Chương 4 BÀN LUẬN 65

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 65

4.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo BMI và theo SGA 68

4.3 Đánh giá thực trạng khẩu phần 75

4.4 Hạn chế của nghiên cứu 81

KẾT LUẬN 82

KHUYẾN NGHỊ 84

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2018 8

Bảng 1.2 Đánh giá mức độ nặng của BPTNMT theo nhóm A, B, C, D 8

Bảng 1.3 Nhu cầu vitamin, khoáng chất khuyến nghị 17

Bảng 1.4 Phân loại tình trạng dinh dưỡng dành cho người trưởng thành 19

Bảng 3.1 Đặc điểm chung chỉ số cơ thể của nhóm nghiên cứu 42

Bảng 3.2 Tình trạng tiếp xúc khói bụi và khói thuốc 43

Bảng 3.3 Tình trạng tiến triển bệnh 44

Bảng 3.4 Phân loại đối tượng nghiên cứu theo mức độ nặng của BPTNMT 45

Bảng 3.5 TTDD của đối tượng nghiên cứu theo giới 46

Bảng 3.6 TTDD của đối tượng nghiên cứu theo tuổi 47

Bảng 3.7 TTDD theo BMI và theo phân loại chức năng thông khí 48

Bảng 3.8 TTDD theo SGA và theo phân loại chức năng thông khí 49

Bảng 3.9 TTDD theo mức độ nặng của bệnh 50

Bảng 3.10 TTDD theo tình trạng hút thuốc 54

Bảng 3.11 TTDD theo tính chất nghề nghiệp 55

Bảng 3.12 Thay đổi cân nặng của nhóm đối tượng nghiên cứu 55

Bảng 3.13 Mức đáp ứng khẩu phần so với khuyến nghị 56

Bảng 3.14 Giá trị dinh dưỡng khẩu phần ở các nhóm khi đánh giá TTDD theo SGA 58

Bảng 3.15 Giá trị dinh dưỡng khẩu phần ở các nhóm khi đánh giá TTDD theo BMI 59

Bảng 3.16 Khẩu phần theo phân loại tắc nghẽn thông khí phổi 60

Bảng 3.17 Khẩu phần theo phân loại mức độ nặng của BPTNMT 61

Bảng 3.18 Khẩu phần theo mức độ nặng của bệnh và theo TTDD 62

Bảng 3.19 Khẩu phần theo tuổi và theo TTDD 63

DANH MỤC HÌNH

Biểu đồ 1.1 Lưu đồ chẩn đoán BPTNMT theo GOLD 2018 7Biểu đồ 3.1 Phân loại đối tượng nghiên cứu theo mức độ tắc nghẽn hô hấp

45Biểu đồ 3.2 Tương quan giữa chỉ số BMI với chỉ số FEV1 49Biểu đồ 3.3 Tương quan giữa số đợt cấp trong 12 tháng với chỉ số BMI 51Biểu đồ 3.4 Tương quan giữa số lần nhập viện trong 12 tháng qua với chỉ

số BMI của đối tượng nghiên cứu 52Biểu đồ 3.5 Tương quan giữa tổng số ngày nằm viện trong 12 tháng qua

với chỉ số BMI của đối tượng nghiên cứu 53

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là cụm từ chỉ nhóm bệnh lý

hô hấp đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn

Sự cản trở này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi với các hạt bụi hoặc khí độc hại mà trong đó khói thuốc lá, thuốc lào đóng vai trò hàng đầu Đây là nhóm bệnh có tỷ lệ mắc cao trên thế giới cũng như ở Việt Nam Chi phí điều trị tốn kém, gây hậu quả tàn phế nặng

nề và thực sự trở thành gánh nặng của gia đình và xã hội[1],[2],[3]

Dựa trên BOLD và các nghiên cứu dịch tễ quy mô khác, ước tính số ca mắc BPTNMT là 384 triệu trong năm 2010, với tỷ lệ toàn cầu là 11,7%[4] Trên toàn cầu có khoảng 3 triệu ca tử vong vì tỷ lệ hút thuốc ngày càng tăng ở các nước đang phát triển và dân số già ở các nước thu nhâp cao, tỷ lệ BPTNMT dự kiến sẽ tăng trong 30 năm tới và đến năm 2030 có thể bị hơn 4,5 triệu ca tử vong hàng năm do BPTNMT và các điều kiên liên quan[5] Năm

2012 có khoảng 3 triệu người tử vong do BPTNMT, đứng hàng thứ 3 Hơn 90% số trường hợp tử vong xảy ra ở những nước có thu nhập thấp và trung bình Trong khi các bệnh khác có xu hướng chững lại hoặc giảm thì BPTNMT lại có chiều hướng ngược lại do số lượng người hút thuốc lá, thuốc lào không giảm và dân số già hóa[6],[3],[7]

Suy dinh dưỡng (SDD) chiếm tỷ lệ khá cao ở người bệnh mắc BPTNMT và được coi là bệnh đồng mắc với BPTNMT Nó chiếm tỷ lệ 30-60% số người bệnh điều trị nội trú, 20-40% người bệnh điều trị ngoại trú Người bệnh mắc BPTNMT kèm theo SDD dẫn đến giảm hiệu quả điều trị và giảm chất lượng cuộc sống, làm tăng số lần nhập viện và kéo dài thời gian nằm viện vì đợt cấp, tăng nguy cơ điều trị thất bại dẫn đến tử vong trong bệnh

viện Tỷ lệ người bệnh tử vong do thiếu cân cao hơn so với người bệnh có cân nặng bình thường và thừa cân[8],[9]

Nguyên nhân SDD ở người bệnh BPTNMT do tình trạng khó thở liên tục Các cơ hô hấp phải làm việc gắng sức rất nhiều Sự gắng sức này làm tăng tiêu hao khoảng 10% năng lượng so với lúc nghỉ Người bệnh không ăn được do khó khăn trong ăn uống, khó nuốt, khó nhai, khó thở (thở miệng mạn tính có thể làm thay đổi mùi vị của thức ăn, tăng tiết nhày mạn tính), ho nhiều, mệt mỏi, chán ăn, trầm cảm, tác dụng phụ của thuốc…[8],[9],[10],[11]

Mặc dù có những cải tiến đáng kể trong kỹ thuật điều trị nhưng tỷ lệ bệnh tật và tử vong ở những người bệnh BPTNMT vẫn còn duy trì ở mức cao[12]

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đề cập đến tình trạng dinh dưỡng (TTDD) ở người bệnh BPTNMT Ở Việt Nam, những năm gần đây cũng đã có một số tác giả đề cập, nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng, can thiệp dinh dưỡng ở nhóm người bệnh này nhưng chưa nhiều [13],[14],[15],[16]

Bệnh viện Đa khoa Đức Giang là bệnh viện đa khoa hạng I của Sở Y

tế Hà Nội, có mô hình phòng khám quản lý người bệnh BPTNMT Phòng khám Quản lý Hen-COPD của bệnh viện đang hoạt động và quản lý trên 1000 người bệnh bao gồm có Hen và BPTNMT Trong đó có khoảng trên 300 người bệnh mắc BPTNMT được quản lý tại phòng khám này Người bệnh được khám và cấp thuốc điều trị hàng tháng Tuy nhiên, tại đây chưa thực hiện được hoạt động khám và tư vấn dinh dưỡng cho đối tượng người bệnh này

Từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Tình trạng dinh dưỡng

và khẩu phần của người bệnh mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang năm 2018” với mục tiêu:

1/Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang năm 2018-2019

2/Mô tả khẩu phần của người bệnh mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang năm 2018-2019

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.1.1 Định nghĩa

Định nghĩa theo GOLD 2015 (Chương trình khởi động toàn cầu về phòng chống BPTNMT - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease): Bệnh phổ tắc nghẽn mạn tính là bệnh lý hô hấp mạn tính được đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không phục hồi hoàn toàn Sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi với các phần tử nhỏ hoặc khí độc hại mà trong đó khói thuốc

lá, thuốc lào đóng vai trò hàng đầu[1],[17],[18]

1.1.2 Dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Năm 2012, có khoảng 3 triệu người chết vì BPTNMT và là nguyên nhân tử vong hàng thứ 3 Trong khi các bệnh khác có xu hướng chững lại hoặc giảm thì BPTNMT lại có chiều hướng ngược lại do số người hút thuốc

lá, thuốc lào không giảm và sự già hóa dân số[19],[20]

Một nghiên cứu về BPTNMT (2003) tại 12 nước Châu Á Thái bình dương với mục đích ước tính tỷ lệ mắc BPTNMT ở những đối tượng từ 30 tuổi trở lên dựa vào mức độ phơi nhiễm với các yêu tố nguy cơ gây bệnh đã cho kết quả là: Tỷ lệ mắc BPTNMT rất khác nhau giữa các nước Trong đó tỷ

lệ mắc thấp nhấp ở Hồng Kông và Singapore (3,5%), cao nhất là Trung Quốc (6,5%) và Việt Nam (6,7%)[21]

Theo Nguyễn Thị Xuyên, Đinh Ngọc Sỹ và cộng sự (2010), trong nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT ở Việt Nam nhận thấy: Tỷ lệ mắc BPTNMT chung ở Việt Nam là 4,2% Trong đó, tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới là 7,1%, nữ giớ là 1,9%[22]

Tỷ lệ mắc hiện tại của BPTNMT rất khác nhau do sự khác biệt về phương pháp khảo sát, tiêu chuẩn chẩn đoán và phương pháp phân tích Hầu hết các nghiên cứu đều xác định BPTNMT bằng phương pháp đo phế dung đơn thuần chứ không phải đánh giá sự kết hợp giữa các triệu chứng và phế dung Các ước tính thường đưa ra kết quả thấp nhất về tỷ lệ lưu hành, dựa trên chẩn đoán BPTNMT của bác sĩ Hầu hết các giữ liệu quốc gia cho thấy < 6% dân số trưởng thành mắc BPTNMT Đây có thể là 1 phản ánh chẩn đoán dưới mức BPTNMT[18]

Dựa trên BOLD và các nghiên cứu dịch tễ quy mô khác, ước tính số ca mắc BPTNMT là 384 triệu trong năm 2010, với tỷ lệ toàn cầu là 11,7% (khoảng tin cậy 95%(CI) 8,4%-15,0%)[4] Trên toàn cầu, có khoảng 3 triệu ca

tử vong vì tỷ lệ hút thuốc ngày càng tăng ở các nước đang phát triển và dân số già ở các nước thu nhập cao, tỷ lệ BPTNMT dự kiến sẽ tăng trong 30 năm tới

và đến năm 2030 có thể bị hơn 4,5 triệu ca tử vong hàng năm do BPTNMT và các điều kiên liên quan[5]

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Cho đến này một số giả thuyết đã được đề cập đến Những điểm căn bản trong cơ chế bệnh sinh BPTNMT: Phản ứng viêm đường hô hấp; sự mất cân bằng của hệ thống proteinase và antiproteinase; sự tấn công của các gốc oxy tự do[17],[23]

❖ Đặc điểm nổi bật là tình trạng viêm thường xuyên toàn bộ đường dẫn khí và nhu mô phổi, xâm nhập đại thực bào, tế bào lympho T và bạch cầu đa nhân trung tính tăng Các tế bào viêm giải phóng ra rất nhiều chất trung gian hoạt mạch như Leucotrien B4, interleukin 8, yếu tố hoại tử u α (TNF-α) và các chất có khả năng phá hủy cấu trúc của phổi và duy trì tình trạng viêm Hít phải khói bụi, chất độc và hút thuốc lá thuốc lào có thể gây ra tình trạng viêm cũng như phá hủy cấu trúc phế quản, phổi

❖ Ở người bệnh BPTNMT các proteinase tăng số lượng và được kích hoạt Còn ngược lại, các antiproteinase giảm số lượng và giảm hoạt động tạo

ra sự mất cân bằng của hệ thống proteinase-antiprteinase Sự mất cân bằng này theo hướng tăng ly giải protein ở người bệnh BPTNMT, dẫn tới phá hủy nhu mô phổi làm mất độ đàn hồi của phổi và phát triển khí phế thũng

❖ Sự tấn công của các chất oxy hóa đóng một vai trò rất quan trọng trong

cơ chế bệnh sinh của BPTNMT Các chất oxy hóa ở dạng hoạt động như hydrogen, isoprostane,… được sản xuất ra từ tế bào viêm như bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào Nó cũng xuất hiện trong khói thuốc lá và các chất khí độc hại[23],[24]

1.1.4 Chẩn đoán

1.1.4.1 Chẩn đoán xác định BPTNMT

Lâm sàng[25]:

❖ Hay gặp ở nam giới trên 40 tuổi

❖ Tiền sử: Có tiếp xúc yếu tố nguy cơ đặc biệt là hút thuốc lá, thuốc lào (bao gồm cả hút thuốc chủ động và thụ động) Ô nhiễm môi trường trong và ngoài nhà như khói bếp, khói, chất đốt, bụi nghề nghiệp (bụi hữu cơ, vô cơ), hơi, khí độc Nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn, lao phổi…tăng tính phản ứng đường thở (hen phế quản hoặc viêm phế quản co thắt)

❖ Ho, khạc đờm kéo dài không do các bệnh phổi khác như lao phổi, giãn phế quản…, là triệu chứng thường gặp Lúc đầu có thể chỉ có ho ngắt quãng, sau đó ho dai dẳng hoặc ho hàng ngày Ho kéo dài ít nhất 3 tháng trong 1 năm

và trong 2 năm liên tiếp) Ho khan hoặc ho có đờm, thường khạc đờm về buổi sáng Ho có đờm mủ là một dấu hiệu của đợt cấp do bội nhiễm

❖ Khó thở: tiến triển nặng dần lên theo thời gian Lúc đầu khó thở khi gắng sức, sau đó khó thở liên tục cả khi nghỉ ngơi Người bệnh phải gắng sức

để thở, khó thở nặng ngực, cảm giác thiếu không khí, hụt hơi hoặc thở hổn

hển, thở khò khè Khó thở tăng lên khi gắng sức hoặc nhiễm trùng đường hô hấp

❖ Các triệu chứng ho khạc đờm, khó thở dai dẳng và tiến triển nặng dần theo thời gian

❖ Khám lâm sàng: Giai đoạn sớm có thể khám phổi thấy bình thường Giai đoạn nặng hơn khám phổi thấy rì rào phế nang giảm, có thể có ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ Giai đoạn muộn hơn có thể thấy những biểu hiện của suy hô hấp mạn tính (tím môi, đầu chi, thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ, biểu hiện của suy tim phải)

Đo chức năng thông khí phổi[25]:

❖ Kết quả đo chức năng thông khí phổi (CNTK) là tiêu chuẩn vàng đề chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ tắc nghẽn thông khí của người bệnh BPTNMT

❖ Rối loạn thông khí tắc nghẽn không phục hồi hoàn toàn sau test phục hồi giãn phế quản: chỉ số FEV1/FVV< 70% sau test HPPQ, hoặc dương tính mạnh (FEV1 tăng ≥15% và ≥40ml)

Biểu đồ 1.1 Lưu đồ chẩn đoán BPTNMT theo GOLD 2018[18]

- Ô nhiễm môi trường trong, ngoài nhà

- Tiếp xúc khói, khí, bụi nghề nghiệp

Đo chức năng thông khí để chẩn đoán xác định

FEV 1/FVC < 70%, sau test phục hồi phế quản

1.1.4.2 Chẩn đoán mức độ tắc nghẽn đường thở

Bảng 1.1 Mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2018[26],[25],[2] Phân loại Mức độ Giá trị FEV 1 sau test giãn phế quản

GOLD 1 Nhẹ FEV1 ≥80% trị số lý thuyết

GOLD 2 Trung bình 50% ≤ FEV1< 80% trị số lý thuyết

GOLD 3 Nặng 30% ≤ FEV1< 50% trị số lý thuyết

GOLD 4 Rất nặng FEV1< 30% trị số lý thuyết

1.1.4.3 Đánh giá BPTNMT theo nhóm ABCD

Bảng 1.2 Đánh giá mức độ nặng của BPTNMT theo nhóm

A, B, C, D[25],[26],[2]

Nhóm Đặc điểm Phân loại chức

năng thông khí

Số đợt cấp/năm CAT mMRC

A Nguy cơ thấp,

B Nguy cơ thấp,

C Nguy cơ cao,

D Nguy cơ cao,

Phân nhóm ABCD chủ yếu dựa vào: Mức độ triệu chứng, ảnh hưởng của bệnh (mMRC, CAT); nguy cơ đợt cấp (tiền sử đợt cấp/năm, mức độ nặng đợt cấp)

❖ Bộ câu hỏi sửa đổi của Hội đồng nghiên cứu y khoa Anh (mMRC)[27]: gồm 5 câu hỏi với điểm cao nhất là 4, điểm càng cao thì mức độ khó thở càng nhiều mMRC<2 được định nghĩa là ít triệu chứng, mMRC≥2 được định nghĩa là nhiều triệu chứng

❖ Bộ câu hỏi CAT gồm 8 câu hỏi, tổng điểm 40, điểm càng cao thì ảnh hưởng của bệnh tới tình trạng sức khỏe của người bệnh càng lớn CAT<10 được định nghĩa ít triệu chứng, ít ảnh hưởng, CAT≥10 được định nghĩa ảnh hưởng của bệnh nhiều[28]

❖ Dựa vào tiền sử đợt cấp trong năm trước (số đợt cấp và mức độ nặng của đợt cấp) Số đợt cấp/năm: 0-1 (đợt cấp nhẹ không phải nhập viện, không

sử dụng kháng sinh và/hoặc corticosteroid) được định nghĩa là nguy cơ thấp

Số đợt cấp ≥ 2 hoặc có từ 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc đợt cấp mức độ trung bình phải sử dụng kháng sinh và/hoặc corticosteroid được định nghĩa là nguy cơ cao

Người bệnh thuộc nhóm (A) - Nguy cơ thấp, ít triệu chứng: Mức độ tắc nghẽn đường thở nhẹ, trung bình và/hoặc có 0 - 1 đợt cấp trong vòng 12 tháng

và khó thở giai đoạn 0 hoặc 1 (theo phân loại mMRC) hoặc điểm CAT<10

Người bệnh thuộc nhóm (B) - Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng: Mức độ tắc nghẽn đường thở nhẹ, trung bình và/hoặc có 0 – 1 đợt cấp trong vòng 12 tháng và mức độ khó thở từ giai đoạn 2 trở lên (theo phân loại mMRC) hoặc điểm CAT ≥ 10

Người bệnh thuộc nhóm (C) - Nguy cơ cao, ít triệu chứng: Mức độ tắc nghẽn đường thở nặng, rất nặng và/hoặc có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12 tháng (hoặc 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc phải đặt nội khí quản) và mức độ khó thở từ giai đoạn 0 - 1 (theo phân loại mMRC) hoặc điểm CAT < 10

Người bệnh thuộc nhóm (D) - Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng: Mức độ tắc nghẽn đường thở nặng, rất nặng và/hoặc có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12

tháng (hoặc 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc phải đặt nội khí quản) và mức

độ khó thở từ giai đoạn 2 trở lên (theo phân loại mMRC) hoặc chỉ số CAT≥10

1.2 Dinh dưỡng và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.2.1 Ảnh hưởng của BPTNMT đến TTDD của người bệnh

Người bệnh được chẩn đoán BPTNMT ở các mức độ, ít nhiều đều ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng Có thể người bệnh tụt cân không mong muốn gây suy dinh dưỡng nhẹ, vừa, nặng, có thể dẫn đến suy kiệt

Suy dinh dưỡng ở người bệnh BPTNMT là do không được cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng so với nhu cầu hoặc do tăng dị hóa Suy kiệt là một hậu quả của bệnh Nó là một “Hội chứng trao đổi chất phức tạp liên quan đến bệnh cơ bản, và đặc trưng bởi sự mất khối lượng cơ, có hoặc không có mất khối lượng mỡ” Trên lâm sàng biểu hiện bằng các triệu chứng chán ăn, mệt mỏi, tụt cân không mong muốn, teo cơ, giảm hoặc mất lớp mỡ dưới da, tăng đường máu (biểu hiện kháng insulin) Tính bằng chỉ số khối cơ thể (BMI), tiêu chuẩn chẩn đoán suy kiệt với BMI<16 ở nam và BMI<15 ở nữ[29] Theo nghiên cứu của Congleton và cộng sự (1999) và nghiên cứu của Shols và cộng sự (2005) cho thấy tỷ lệ suy kiệt ở người bệnh BPTNMT chiếm từ 20-40%[30],[31]

Nguyên nhân dẫn đến suy dinh dưỡng, suy kiệt ở người bệnh BPTNMT:

1/Tăng tiêu hao năng lượng

❖ Hậu quả của thở gắng sức: Người bệnh BPTNMT luôn đòi hỏi cơ hô hấp làm việc gắng sức dẫn đến tăng chi phí năng lượng tiêu hao từ 15-20% so với tiêu hao năng lượng lúc nghỉ[32]

❖ Yếu tố viêm: Viêm hệ thống là hậu quả nghiêm trọng gây suy kiệt ở người bệnh BPTNMT Nồng độ các cytokin tiền viêm đã được chứng minh là yếu tố liên quan chặt chẽ đến việc giảm cân không mong muốn Các kết quả

nghiên cứu cho thấy sự giải phóng các chất trung gian gây viêm có thể đóng góp vào việc làm tăng chuyển hóa, tăng tiêu thụ năng lượng Cơ thể không đáp ứng được đủ lượng calo, cùng với tiêu hao năng lượng khi nghỉ (REE) tăng ở người bệnh BPTNMT dẫn đến suy dinh dưỡng ở người bệnh[23],[33]

❖ Tác dụng phụ của thuốc điều trị: Người bệnh BPTNMT phải sử dụng kết hợp nhiều loại thuốc khác nhau Các thuốc điều trị đều có tác dụng phụ

Nó là nguyên nhân góp phần gây suy dinh dưỡng và suy kiệt cho người bệnh Đặc biệt là corticoid có tác dụng phụ gây tăng chuyển hóa, loét dạ dày tá tràng Thuốc kháng cholinergic gây giảm tiết dịch ruột, chậm nhu động ruột gây táo bón, khó tiêu…

2/Giảm khẩu phần ăn

❖ Chán ăn khi khó thở: Khi bệnh tiến triển, các triệu chứng ho, khạc đờm tăng lên gây khó khăn cho người bệnh trong việc ăn uống Khó thở tăng lên khi nhai nuốt Thở miệng kéo dài dẫn đến khô miệng Lo lắng, trầm cảm dẫn đến chán ăn[8]

❖ Người bệnh luôn trong tình trạng thiếu oxy, đặc biệt là trong giai đoạn cấp của bệnh Thiếu oxy làm tăng sự sản xuất cytokin, interleukin-1 và TNF-α trong đại thực bào Ức chế TNF-α lipoprotein lipase gây chán ăn, sốt, đồng thời thúc đẩy sự hình thành các cytokin khác, làm tăng tiêu hao năng lượng, phân giải protein Từ đó kéo theo một loạt các rối loạn của glucid, lipid, protein Điều này làm cho quá trình viêm được kích thích hoặc trở nên tồi tệ

do giảm oxy mô phổ biến ở các bệnh khí phế thũng nghiêm trọng[34]

3/Leptin

❖ Leptin là một peptide được sản xuất bởi các tế bào mỡ nằm trong nhóm adipocytokine Nó được ghi nhận đóng một vai trò quan trọng trong việc điều tiết trọng lượng cơ thể bằng cách tác động vào hệ thống thần kinh trung ương kích thích tiêu hao năng lượng và giảm lượng thức ăn

❖ Thay đổi trong chuyển hóa leptin cũng có thể được tham gia vào sự phát triển của những thay đổi dinh dưỡng ở người bệnh BPTNMT Leptin trong máu giảm cơ thể phát tín hiệu lên vùng dưới đồi, vùng dưới đồi truyền

về trung tâm đói kích thích để tăng độ nhạy của leptin Tuy nhiên con đường này bị các yếu tố viêm cytokine ngăn chặn gây ức chế sự thèm ăn của người bệnh, đồng thời gây tiêu hao năng lượng làm cho người bệnh tăng chuyển hóa dẫn tới người bệnh bị giảm cân[32]

4/Tác hại của hút thuốc lá, thuốc lào[35],[36],[24]

Nicotin trong thuốc lá, thuốc lào gây tăng chuyển hóa cơ bản, tăng năng lượng tiêu hao Cơ chế:

❖ Kích thích men lipoprotein-lipase làm tăng cường huy động mỡ dự trữ, tăng cường quá trình ly giải lipid, giảm thiểu quá trình tổng hợp lipid

❖ Kích thích hệ thần kinh giao cảm làm tăng tổng hợp cathecholamin, tăng tốc độ chuyển hóa, tăng tạo nhiệt Mỗi điều thuốc lá hút vào làm tăng tiêu thụ năng lượng từ 8-10 kcal do tăng tạo nhiệt và tăng tốc độ chuyển hóa Như vậy, hút từ 20-30 điếu thuốc lá mỗi ngày thì mức tiêu hao năng lượng cộng thêm từ 200-300 kcal mỗi ngày

❖ Ức chế tiết insulin, gây tăng đường huyết, làm giảm cảm giác đói, dẫn tới giảm nhu cầu ăn uống

❖ Thuốc lá thuốc lào cũng là yếu tố quan trọng gây bùng phát các đợt cấp BPTNMT Ngừng hút thuốc là yếu tố quan trọng trong kiểm soát bệnh, giảm tần suất các đợt cấp và làm chậm quá trình tiến triển bệnh

5/Điều kiện kinh tế khó khăn

Những người bệnh BPTNMT thường phải điều trị thường xuyên và kéo dài, có khi phải vào viện vài lần một năm Nếu không kiểm soát bệnh tốt, bản thân người bệnh sẽ bị giảm sức lao động nên việc tạo thu nhập của bản thân bị hạn chế Đồng thời, khi nhập viện, người bệnh cần kinh phí để chi trả cho

điều trị như thuốc, oxy, máy thở và các dịch vụ khác Chính vì vậy, họ bị phụ thuộc tài chính một phần hoặc hoàn toàn vào người thân trong gia đình Đây

là một nguyên nhân góp phần vào suy dinh dưỡng đã nặng nề lại càng nặng

nề thêm

Ở các nước đang phát triển, khi người mắc BPTNMT đã diến biến nặng

sẽ làm cho ít nhất hai người phải nghỉ việc (người bệnh và người chăm sóc) Nguồn nhân lực bị tổn thất Nguồn nhân lực chính là nguồn tài sản quốc gia quan trọng nhất để phát triển đất nước Nhân lực là chi phí gián tiếp của BPTNMT, có thể là mối đe dọa nặng nề đến nền kinh tế của đất nước[37]

1.2.2 Ảnh hưởng của TTDD đến người bệnh bị BPTNMT

❖ Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng đến hệ thống hô hấp: Làm giảm tính đàn hồi của phổi và chức năng hô hấp Các cơ tham gia động tác hít thở cũng bị yếu đi so với người bình thường Cơ hoành là một trong những cơ tham gia động tác thở chính bị thoái hóa protein và mất cơ; Thay đổi cơ chế miễn dịch tại phổi[38]

❖ Thiếu vi chất làm gia tăng mức độ nghiêm trọng của BPTNMT Thiếu protein, thiếu sắt có thể dẫn đến nồng độ Hemoglobin thấp (thiếu máu), giảm khả năng vận chuyển oxy, góp phần làm tăng mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT Thiếu vitamin ảnh hưởng đến tổng hợp collagen là thành phần quan trọng của mô liên kết phổi[38]

❖ Ở mức độ tế bào, nhiều chức năng có thể bị tổn hại do thiếu các chất như Magne, Calci, phospho, Kali, protein, phospholipid Nó góp phần vào sự hư hại phế nang Áp lực keo tại mao mạch phế nang giảm do thiếu protein, albumin, điện giải, glycoprotein gây phù phổi[38]

❖ Suy dinh dưỡng ảnh hưởng đến hệ thống miễn dịch: Người bệnh

dễ bị nhiễm trùng phổi Suy dinh dưỡng làm teo các mô bạch huyết, chủ yếu ảnh hưởng đến miễn dịch qua trung gian tế bào, giảm số lượng bạch cầu

lympho T hỗ trợ; giảm sản xuất lymphokine, monokine; tăng yếu tố hoại tử khối u gây chán ăn, mất cơ; trong chuyển hóa chất béo thì thay đổi ức chế lipoprotein lipase mô gây hiện tượng sốt nhiễm trùng[38]

❖ Người bệnh thiếu năng lượng trường diễn dẫn tới thay đổi hình thái, chức năng, sức bền cơ hô hấp và phổi, giảm hiệu suất hô hấp khi gắng sức, suy hô hấp cấp tính, khó thở dữ dội hơn, chất lượng cuộc sống thấp, hoạt động thể lực cũng hạn chế[39],[40]

1.3 Nhu cầu dinh dưỡng ở người bệnh BPTNMT

Đối với người bệnh BPTNMT suy dinh dưỡng có bổ sung dinh dưỡng được khuyến nghị Điều này dựa trên kết quả tổng quan hệ thống về các tác động tích cực đến trọng lượng cơ thể, khối lượng chất béo tăng cường Người bệnh được bổ sung dinh dưỡng đã chứng minh sự cải thiện đáng kể sức mạnh

cơ hô hấp và tình trạng sức khỏe [18]

Bệnh nhân BPTNMT cần được cung cấp chế độ dinh dưỡng giàu lipid

và giảm lượng glucid Chế độ ăn giàu glucid làm người bệnh khó thở hơn bởi chuyển hóa glucid sinh nhiều CO2 Trong khi chế độ ăn giàu lipid chuyển hóa sinh ít CO2 nhất Ngoài ra, còn phải cung cấp đầy đủ protein, các vitamin và yếu tố vi lượng giúp chuyển hóa chất và chống oxy hóa, tăng cường miễn dịch cho người bệnh Một chế độ dinh dưỡng đúng và đủ giúp cho người bệnh điều trị hiệu quả hơn, cải thiện chất lượng cuộc sống, giảm chi phí nằm viện

và giảm tỷ lệ tử vong[40]

❖ Nhu cầu năng lượng

Mức năng lượng khuyến nghị cho người bệnh BPTNMT từ 28-35 kcal/kg/ngày, tùy từng người bệnh Hoạt động thở đòi hỏi một sự nỗ lực có ý thức Vì thế có thể làm tăng tiêu hao năng lượng của người bệnh thêm 10-15% so với chuyển hóa cơ bản

Nhu cầu năng lượng có thể được tính bằng năng lượng gián tiếp hoặc theo phương trình Harris-Benedict[41]:

Nam: (BEE)=66,5+13,8W + 5,0H- 6,8A

BEE đối với người bệnh BPTNMT: BEE x 1,25 -1,56[42]

Nhu cầu năng lượng thực tế trên từng người bệnh có thể tăng hoặc giảm với mục đích chính là duy trì cân bằng năng lượng và cân bằng nitơ đảm bảo protein nội tạng và protein cơ thể Việc tăng cường sử dụng các cơ hô hấp trong khi thở có thể cần nhiều năng lượng hơn 10 lần so với một người không mắc BPTNMT[43]

Ở những người bệnh BPTNMT giai đoạn ổn định, nhu cầu dinh dưỡng đối với các chất sinh năng lượng (protein, lipid, glucid) sẽ phụ thuộc vào liệu pháp điều trị oxy, phác đồ điều trị thuốc, tình trạng cân nặng Điều này cần chú ý vào các vấn đề chuyển hóa trên khía cạnh ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng và vai trò của các acid amin cần thiết[44]

❖ Nhu cầu protein: 1,2-1,7g/kg/ngày là nhu cầu cần thiết để duy trì và khôi phục sức mạnh của cơ, duy trì chức năng miễn dịch Nếu người bệnh có dùng corticoid thì bắt đầu là 1,5g/kg/ngày[45],[44]

Nên lựa chọn các loại thực phẩm có chứa các acid amin phân nhánh (leicin, valin, isoleucin) sẽ tăng tổng hợp protein ở người bệnh BPTNMT[43] Tuy nhiên, chế độ ăn của người bệnh nên tránh dư thừa protein Một chế độ

ăn có hàm lượng protein quá cao có thể dẫn tới khó thở khi có gắng sức hô hấp Sự trao đổi chất, chuyển hóa protein có thương số hô hấp cao RQ (respiratory quotient - thương số hô hấp) cho protein là khoảng 0,8 Điều đó được chứng minh bằng phương trình hóa học cho quá trình oxy hóa của albumin[46]

❖ Nhu cầu lipid: 30-40% tổng năng lượng Trong đó, cơ cấu các loại chất béo cần có 1/3 acid béo no, 1/3 acid béo không no 1 nối đôi, 1/3 acid béo không no nhiều nối đôi[45]

Chất béo tạo ra hương vị thơm ngon cho bữa ăn Lipid có vai trò tham gia giảm viêm khi cơ thể có nhiễm trùng, tham gia vào điều hòa các hoạt động chức phận của cơ thể Chuyển hóa lipid sản sinh ra ít CO2 nhất so với protein

và glucid RQ cho acid palmitic là 0,7[46],[47]

❖ Nhu cầu glucid: từ 40-50% tổng năng lượng Điều này rất quan trọng

để duy trì thương số hô hấp từ chuyển hóa glucid (RQ=1,0)[46] Vai trò chính của glucid là sinh năng lượng Khi nhu cầu năng lượng của cơ thể cao mà dự trữ glucid trong cơ thể và glucid từ chế độ ăn không đủ, cơ thể sẽ tạo glucid từ lipid Cần cung cấp đủ glucid, không cung cấp quá nhiều Điều này được chứng minh từ lâu[47],[48],[49] Ngoài ra còn đề phòng tăng đường huyết vì những người bệnh BPTNMT có kháng insulin trong quá trình trao đổi glucose

ở gan và ngoại vi

❖ Nhu cầu vitamin, muối khoáng và điện giải

Bảng 1.3 Nhu cầu vitamin, khoáng chất khuyến nghị[41]

Vitamin C (Ascobic Acid) 70-75mg/ngày (không hút thuốc)

100-200mg/ngày (hút thuốc)

Vitamin B9 (acid folic) 180-200µg/ngày

Vitamin B6 (Pyridoxine) 1,6-2,0mg/ngày

Vitamin B5 (Pantothenic acid) 1,7-7mg/ngày

Viatmin B2 (Riboflavin) 0,55mg/1000kcal

Vitamin và khoáng chất cần cung cấp đầy đủ nhưng đặc biệt chú ý đến vitamin C, D, Ca, Mg, P, Fe Khi người bệnh có suy tim hoặc tăng huyết áp kèm theo cần hạn chế muối khoảng 2-3g/ngày[45]

1.4 Các phương pháp đánh giá TTDD

1.4.1 Đánh giá TTDD bằng các chỉ số nhân trắc

Trong thực hành lâm sàng, các chỉ số nhân trắc thường dùng là:

- Trọng lượng cơ thể: Là thông số được sử dụng thường xuyên nhất

trong thực hành lâm sàng Số đo trọng lượng đơn thuần không được sử dụng đặc hiệu để xác định tình trạng dinh dưỡng mà thường kết hợp với các số đo khác như BMI Xác định trọng lượng cơ thể thường xuyên có tác dụng ghi nhận được sự thay đổi về trọng lượng theo thời gian để tính toán tỷ lệ tăng hoặc giảm cân

- Chiều cao: là một thông số sử dụng tính BMI

- Chỉ số khối cơ thể (BMI): Là một phần không thể thiếu được trong các

công cụ sàng lọc dinh dưỡng Căn cứ vào chỉ số này đối tượng được phân loại bình thường/gầy nhẹ/gầy vừa/quá gầy/thừa cân…[45], [50]

Tổ chức Y tế thế giới khuyên dùng “chỉ số khối cơ thể” (Body Mass Index - BMI), WHO 1995 để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người trưởng thành[51]

Công thức tính BMI: BMI= W/H2

Trong đó:

W là cân nặng tính bằng kilogram

H là chiều cao tính bằng mét

Bảng 1.4 Phân loại tình trạng dinh dưỡng dành cho người trưởng thành

(Sử dụng thang phân loại của Tổ chức Y tế thế giới 1995)

Tình trạng dinh dưỡng Chỉ số BMI Gầy (còn gọi là thiếu năng lượng trường diễn -

Chronic Energy Deficiency - CED) < 18,5

- Chu vi vòng cánh tay (MAC): Được đo bằng một thước dây tại điểm

giữa mỏm cùng vai và mỏm khuỷu MAC cũng là một phép đo rất tốt thay thế cho thể trọng khi không thể đo được trọng lượng cơ thể Khi kết hợp với phương pháp TSF (độ dày nếp gấp da vùng cơ tam đầu thì có thể ghi nhận được mối tương quan của khối cơ thể và khối mỡ[50]

1.4.2 Công cụ đánh giá tổng thể chủ quan SGA

(Subjective Global Assessment)

Được xây dựng bởi Detsky và cộng sự trong những năm 1980 SGA là công cụ duy nhất được Hiệp hội dinh dưỡng đường miệng và đường tĩnh mạch Mỹ (ASPEN) khuyến cáo sử dụng, là công cụ đánh giá nhẹ nhàng, không tốn kém, nhạy, tin cậy và đặc hiệu[45]

SGA là một kĩ thuật lâm sàng dùng để đánh giá tổng thể tình trạng dinh

dưỡng gồm 2 phần đặc điểm tiền sử bệnh và khám lâm sàng:

Tiền sử bệnh: Bao gồm 6 tiêu chí đánh giá

+ Thay đổi trọng lượng trong 6 tháng

+ Thay đổi trọng lượng trong vòng 2 tuần qua

+ Sự thay đổi về khẩu phần ăn

+ Hiện diện của triệu chứng dạ dày-ruột như là buồn nôn, tiêu chảy, chán ăn kéo dài trên 2 tuần

+ Thay đổi hoạt động chức năng cơ thể

+ Nhu cầu chuyển hóa liên quan đến stress bệnh lý

Thăm khám lâm sàng: Bao gồm 4 tiêu chí đánh giá

+ Đánh giá việc mất lớp mỡ dưới da

+ Đánh giá tình trạng teo cơ

+ Đánh giá mức độ phù

+ Đánh giá có/không có dịch cổ chướng và các mức độ của nó nếu có Tất cả gồm 10 tiêu chí, mỗi tiêu chí được đánh giá 3 mức độ A, B, C Tùy theo mức độ thay đổi của các tiêu chí mà lựa chọn mức đánh giá phù hợp

Đánh giá chung: Dựa vào số lượng các tiêu chí của mức độ đánh giá

nào nhiều hơn Trong trường hợp lưỡng lự giữa A và B chọn B, lưỡng lự giữa

B và C chọn B[52]

Phân loại TTDD theo SGA

- Mức A: Không có nguy cơ suy dinh dưỡng

- Mức B: Nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nhẹ đến vừa

- Mức C: Nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nặng

1.4.3 Công cụ đánh giá dinh dưỡng tối thiểu-MNA

(Mini - nutrition assessment)

Được xây dựng nhằm đánh giá nhanh và hiệu quả để sàng lọc SDD người già trên 65 tuổi, tương tự như SGA tính điểm để xác định người bệnh nguy cơ SDD Công cụ MNA gồm 2 phần sàng lọc và đánh giá với các câu hỏi liên quan đến khẩu phần, giảm cân, đi lại vận động, tình trạng sống, khẩu phần…[45]

1.4.4 Các phương pháp hóa sinh

- Prealbumin huyết tương

Là một phương pháp nhạy và hiệu quả để đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh do suy dinh dưỡng ở những người bệnh bị bệnh nặng hoặc mắc bệnh mạn tính Mức độ prealbumin đã được chứng minh là tương quan với kết quả của người bệnh và là một yếu tố dự đoán chính xác về sự phục hồi của người bệnh Ở những người bệnh có nguy cơ cao, nồng độ prealbumin được xác định hai lần mỗi tuần khi nhập viện có thể cảnh báo bác sĩ về tình trạng dinh dưỡng giảm, cải thiện kết quả của người bệnh và rút ngắn thời gian nằm viện

Nồng độ prealbumin huyết tương phản ánh hiện trạng dinh dưỡng của một người Nếu nồng độ prealbumin thấp, protein và các chất dinh dưỡng khác trong máu cũng có thể là thấp

Bình thường nồng độ prealbumin ở người khỏe mạnh là từ 35mg/dl[53] Các mức độ prealbumin huyết tương phản ánh nguy cơ suy dinh dưỡng có thể được đánh giá như sau:

15 1115 15mg/dl: Nguy cơ suy dinh dưỡng tăng (increased risk of malnutrition)

- 5-10,9 mg/dl: Nguy cơ suy dinh dưỡng cao (high risk)

- <5mg/dl: Nguy cơ suy dinh dưỡng nặng, tiên lượng xấu (poor prognosis)

Khi chỉ định prealbumin để theo dõi hiệu quả điều trị suy dinh dưỡng, các dấu hiệu cho thấy việc cung cấp dinh dưỡng là phù hợp khi: mức độ prealbumin tăng 2mg/dl/ngày và mức độ prealbumin trở về bình thường trong

8 ngày Cần phải điều trị dinh dưỡng tăng cường nếu mức độ prealbumin tăng không quá 4mg/dl trong 8 ngày[53]

- Transferrin huyết thanh:

Là một glycoprotein có vai trò vận chuyển sắt trong cơ thể Transferrin được tổng hợp tại gan và có thời gian bán hủy ngắn khoảng 8 ngày (so với albumin là 20 ngày) và vì vậy transferin huyết thanh được

kỳ vọng như là chỉ số đánh giá tình trạng dinh dưỡng nhạy hơn albumin huyết thanh

Giá trị bình thường của transferrin huyết thanh quy định trong khoảng:

200 - 360 mg/dL

Chẩn đoán suy dinh dưỡng theo transferrin:

+Transferrin huyết thanh < 200mg/dl: SDD nhẹ

+ Transferrin huyết thanh từ 100 ‐ 199 mg/dL: SDD trung bình

+ Transferrin huyết thanh < 100 mg/dL: SDD nặng[54]

❖ Albumin huyết thanh: Thường được dùng để đánh giá dự trữ protein

nội tạng Albumin được tổng hợp ở gan, có ý nghĩa trong đánh giá các trường hợp thiếu dinh dưỡng mạn tính Bình thường ở người lớn từ 35-50g

Xác định suy dinh dưỡng khi chỉ số Albumin huyết thanh < 35g/l +Suy dinh dưỡng nhẹ: Albumin 28-35g/l

+Suy dinh dưỡng vừa: Albumin huyết thanh từ 21 đến 27g/l

+Suy dinh dưỡng nặng: Albumin huyết thanh < 21g/l

1.5 Các phương pháp điều tra khẩu phần

Dựa vào những yêu cầu của một khẩu phần ăn cân đối và hợp lý, nhu cầu năng lượng, nhu cầu dinh dưỡng của đối tượng để phân tích khẩu phần thực tế của đối tượng được điều tra Từ đó chỉ ra được những thiếu hụt các chất dinh dưỡng, sự mất cân đối các chất dinh dưỡng của khẩu phần của đối tượng được điều tra Có các phương pháp như[47]:

- Theo dõi về chất lượng dinh dưỡng: Mục đích để tìm hiểu tính thường xuyên (số lần gặp) các loại thực phẩm đó trong thời gian nghiên cứu, tìm hiểu tập quán dinh dưỡng, số bữa ăn hàng ngày, khoảng cách các bữa ăn, địa điểm

ăn, phương pháp nấu ăn nhờ phương pháp này, chúng ta có thể biết những thay đổi về sử dụng một số thực phẩm theo mùa

- Phương pháp hỏi tiền sử dinh dưỡng: Hay áp dụng khi nghiên cứu dinh dưỡng trẻ em

- Theo dõi bi-lăng (balance) thực phẩm: Thường áp dụng phương pháp này trong phạm vi lớn như cả nước để biết tình hình tiêu thụ thực phẩm Từ

đó có kế hoạch sản xuất và xuất nhập khẩu nông sản

- Theo dõi thu chi gia đình: Thường tiến hành trong cả năm, từ số liệu chung cho cả gia đình chia cho số đơn vị người ăn ta có một khẩu phần trung bình

- Phương pháp kiểm kê: Dùng để đánh giá phương thức dinh dưỡng của đối tượng tại nhà ăn tập thể hoặc một số gia đình, thường tiến hành nghiên cứu trong 7-10 ngày liền Người nghiên cứu tìm hiểu, ghi chép các thông số

về số người ăn mỗi bữa, lượng thực phẩm xuất ra hàng ngày, lượng các phần thải không ăn, lượng thức ăn thừa Từ đó tính ra lượng thực phẩm tiêu thụ cho một đầu người trong một ngày

- Phương pháp cân đong: Áp dụng cho dinh dưỡng gia đình và nhà ăn tập thể Thường tiến hành cân theo dõi trong 7-10 ngày liền Một năm cần làm 4 lần hoặc 2 lần

- Phương pháp hỏi và cân ghi sổ: Mỗi đợt nghiên cứu cho một năm thường làm 14 ngày, 2 lần

- Phương pháp phân tích hóa học: Để xác định các chất dinh dưỡng thực

sự có trong khẩu phần toàn bộ trong ngày hoặc xét nghiệm toàn bộ thức ăn riêng biệt của khẩu phần

*Các phương pháp điều tra khẩu phần thường dùng:

- Điều tra tần xuất tiêu thụ lương thực thực phẩm: Sử dụng để thu thập các thông tin về chất lượng khẩu phần, đưa ra một bức tranh về bữa ăn của đối tượng Mục đích để tìm hiểu tính thường xuyên sử dụng các loại thực phẩm trong thời gian nghiên cứu, tìm hiểu số bữa ăn, khoảng cách các bữa ăn

và giờ ăn

- Hỏi ghi khẩu phần 24 giờ: Có 2 cách ấn định thời gian cần hỏi:

Cách 1: Hỏi ghi tất cả những thực phẩm (kể cả đồ uống) được đối tượng ăn, uống trong giai đoạn 24 giờ kể từ lúc điều tra viên bắt đầu phỏng vấn trở về trước

Cách 2: Hỏi ghi tất cả thực phẩm (kể cả đồ uống) được đối tượng ăn uống trong một ngày hôm trước kể từ lúc ngủ dậy buổi sáng cho tới lúc đi ngủ buổi tối

- Phương pháp hỏi ghi khẩu phần 24 giờ nhiều lần: Hỏi ghi khẩu phần 24 giờ tiến hành trong nhiều ngày liên tục 3-7 ngày hoặc được nhắc lại trong các mùa khác nhau trong năm để đánh giá khẩu phần trung bình của đối tượng

- Phương pháp cân đong trực tiếp tại hộ gia đình hoặc bếp tập thể

1.6 Tình hình nghiên cứu TTDD ở người bệnh BPTNMT

trên thế giới và Việt Nam

Nghiên cứu của Schols và cộng sự (2000) cho thấy giảm cân là một biến chứng thường xảy ra ở người bệnh mắc BPTNMT và là yếu tố quyết định về hoạt động thể chất, tình trạng sức khỏe và tử vong Giảm cân trong BPTNMT là kết quả của việc tăng nhu cầu năng lượng Sự kém hiệu quả về chuyển hóa và cơ học góp phần vào tăng tiêu hao năng lượng Hỗ trợ dinh dưỡng được chỉ định đối với người bệnh suy dinh dưỡng Không chỉ cung cấp năng lượng cho cơ thể mà còn giúp cải thiện chức năng cơ hô hấp và cơ ngoại biên trong hoạt động tập thể dục Kết hợp các chất bổ sung dinh dưỡng đường miệng và tập thể dục giúp kích thích đồng hóa là phương pháp điều trị tốt nhất để đạt được cải thiện chức năng đáng kể trên người bệnh Người bệnh đáp ứng điều trị này thậm chí đã chứng minh giảm được tỷ lệ tử vong, tăng sức đề kháng[55]

Nghiên cứu của Cai B và cộng sự (2003) trên 60 người bệnh có cân nặng thấp được lựa chọn ngẫu nhiên bổ sung chế độ dinh dưỡng có hàm lượng chất béo cao và giảm carbohydrate ở người bệnh BPTNMT trong thời gian 3 tuần có so sánh với chế độ ăn có tăng carbohydrate (15% protein, 20% đến 30% chất béo, và 60% đến 70% carbohydrate) Nghiên cứu cũng kết luận người bệnh có cải thiện lâm sàng[56]

Nghiên cứu của Grönberg A.M và cộng sự (2005) các vấn đề ăn ở người bệnh BPTNMT giai đoạn nặng ở 73 người bệnh cho thấy các dấu hiệu

rõ nhất về dinh dưỡng đối với người bệnh BPTNMT là chán ăn, triệu chứng khó tiêu, khó thở, tiêu chảy, trầm cảm, lo lắng, cô đơn, sợ tăng cân Nghiên cứu kết luận các vấn đề ăn uống ảnh hưởng đến tiêu thụ thực phẩm và cung cấp khi can thiệp cho người bệnh[57]

Theo nghiên cứu của Hallin và cộng sự (2006) trên 41 người bệnh BPTNMT nhập khoa hồi sức trong thời gian 12 tháng với các chỉ số cân nặng, chiều cao, hỏi khẩu phần ăn kết quả cho thấy năng lượng tiêu thụ thấp hơn nhu cầu đã được tính toán cho từng người bệnh Nghiên cứu kết luận ở những người bệnh nhập viện vì COPD, thiếu cân và giảm cân trong giai đoạn tiếp theo có liên quan đến nguy cơ bị trầm trọng thêm[58]

Nghiên cứu của Ferreira và cộng sự (2012) đánh giá tác động của sự hỗ trợ dinh dưỡng cho người bệnh BPTNMT trên 17 nghiên cứu với cỡ mẫu 632 người bệnh BPTNMT với thời gian hỗ trợ ít nhất 2 tuần Kết quả cho thấy có

11 nghiên cứu với 325 người bệnh suy dinh dưỡng có sự tăng cân đáng kể 1,65 kg khoảng tin cậy 95%[59]

Nguyễn Thanh Hà, Peter F Collins, Toby G Pavey1 (2017): Trong số

168 người bệnh BPTNMT ngoại trú tham gia nghiên cứu có ba phần tư (74,4%) được chẩn đoán suy dinh dưỡng (SGA B / C) và 81,5% có báo cáo giảm cân không chủ ý Hầu hết các người bệnh không đáp ứng nhu cầu năng lượng và protein ước tính của họ (tương ứng 85,7% và 89,9%) Suy dinh dưỡng có liên quan đáng kể với mức độ nghiêm trọng của bệnh (p=0,039) và

tỷ lệ protein lượng tiêu thụ theo yêu cầu ước tính (p=0,005) Chất lượng sống

ở mức thấp cho tất cả các mức độ suy dinh dưỡng hoặc bệnh tật mức độ nghiêm trọng, với những người tham gia được nuôi dưỡng tốt và những người

ít bị bệnh nặng hơn[60]

Gupta (2010), Tỷ lệ suy dinh dưỡng cao ở những người bệnh BPTNMT

nhập viện với đợt cấp tính có liên quan đến chức năng phổi của họ và kết quả bệnh viện chẳng hạn như thời gian nằm viện Trọng lượng cơ thể trung bình

là 50,03 ± 9,23 kg Đối tượng đã giảm cân khoảng 5 kg trong sáu tháng trước Tất cả các đối tượng có BMI thấp (19,38 ± 3,10) và MUAC (21,18 ± 2,31) thấp hơn đáng kể so với mức dự đoán Mối tương quan giữa trọng lượng cơ

thể và FEV1/FVC% là tốt (r = 0,648, p = 0,003) BMI có tương quan nghịch

(r = - 0,0103, p = 0,03) với thời gian nằm viện[61]

Nguyễn Quang Minh, Lê Thị Kim Nhung (2011) nghiên cứu “Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh BPTNMT người lớn tuổi tại bệnh viện Thống Nhất” nghiên cứu thực hiện trên 129 người bệnh BPTNMT từ 60 tuổi trở lên đã chỉ ra chỉ số khối cơ thể trung bình: 20,3 ± 4,07 kg/m², nhóm suy dinh dưỡng chiếm 35,65 % và béo phì 5,42% Nghiên cứu này đưa ra kết luận BMI càng thấp thì tình trạng tắc nghẽn thông khí càng nặng[62]

Nguyễn Đức Long, Lê Thị Diễm Tuyết (2014) nghiên cứu “Khảo sát tình trạng dinh dưỡng và nhận xét chế độ dinh dưỡng đang sử dụng ở người bệnh đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính”, nghiên cứu này được thực hiện trên 96 người bệnh BPTNMT đợt cấp tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai cho kết quả 67,7% người bệnh có BMI < 18,5; 89,6% người bệnh

có nguy cơ SDD theo SGA Năng lượng cung cấp trung bình của người bệnh

là 1680 Kcal/ngày đạt 93% so với nhu cầu khuyến nghị sử dụng trong nghiên cứu là 1860 Kcal/ngày, trung bình năng lượng cung cấp cho người bệnh theo cân nặng là 37,2 Kcal/kg/ngày[15]

Đỗ Thị Lương (2015), nghiên cứu “Tình trạng dinh dưỡng ở người bệnh bệnh phổi tắc nghẽn giai đoạn ổn dịnh và một số yếu tố liên quan tại bệnh viện Bạch Mai năm 2015”, nghiên cứu này được thực hiện trên 217 người bệnh ngoại trú đến khám tại khoa Khám bệnh - Bệnh viện Bạch Mai cho kết quả theo SGA có 20,3% người bệnh có nguy cơ SDD nhẹ, 6,4% người bệnh có nguy cơ SDD nặng Theo BMI có 25,6% người bệnh thiếu năng lượng trường diễn Mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa TTDD và số đợt cấp trong một năm, mức độ tắc nghẽn đường thở, mức độ nặng của bệnh, khẩu phần ăn thực tế hàng ngày của người bệnh Năng lượng cung cấp cho người bệnh là 1490 ± 428 Kcal/24 giờ đáp ứng 87,6% so với nhu cầu khuyến

nghị sử dụng trong nghiên cứu là >1700 Kcal/24 giờ Protein, lipid, chất xơ,

Ca, Fe, Ma, và một số loại vitamin đều không đạt so với nhu cầu khuyến nghị, thấp nhất là chất xơ đạt 23% so vơi nhu cầu khuyến nghị[14]

Vũ Thị Thanh (2017), nghiên cứu “Hiệu quả chế độ dinh dưỡng giàu lipid trong điều trị người bệnh đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thở máy” Nghiên cứu 118 người bệnh đợt cấp BPTNMT thở máy tại khoa ICU, phòng cấp cứu Trung tâm Hô Hấp, khoa Cấp cứu A9 Bệnh viện Bạch Mai từ tháng

12 năm 2013 đến tháng 11 năm 2016 có một số kết luận sau: Tình trạng dinh dưỡng của người bệnh đợt cấp BPTNMT thở máy có suy dinh dưỡng chiếm tỉ

lệ cao Đánh giá theo chỉ số BMI, người bệnh bị suy dinh dưỡng chiếm 73,7%, SDD mức độ nặng chiếm 26,3%; SDD mức độ trung bình chiếm 21,2%; SDD mức độ nhẹ chiếm 26,3% Đánh giá theo chỉ số SGA nguy cơ SDD mức độ nhẹ đến trung bình chiếm cao nhất 55,1%, nguy cơ SDD mức

độ nặng là 41,5%[13]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Phòng khám quản lý Hen-COPD Bệnh viện Đa khoa Đức Giang

- Thời gian: Từ tháng 8 năm 2018 đến hết tháng 3 năm 2019

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả người bệnh BPTNMT điều trị ngoại trú tại Phòng khám quản lý Hen-COPD Bệnh viện Đa khoa Đức Giang được chọn vào nghiên cứu theo các tiêu chuẩn sau:

❖ Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Người bệnh được chẩn đoán xác định BPTNMT (theo GOLD 2015)

- Người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu

❖ Tiêu chuẩn loại trừ:

- Không đo được chiều cao, cân nặng

- Không đo được chức năng hô hấp

- Rối loạn tâm thần không hợp tác được

- Đồng mắc các bệnh lý cần chế độ dinh dưỡng đặc biệt như đái tháo đường, suy thận, suy tim (không phải hậu quả của BPTNMT)…

- Phụ nữ có thai

- Người bệnh nặng đang trong đợt cấp của bệnh

2.3 Phương pháp nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang

Qua khảo sát thực tế số liệu hồ sơ bệnh án của người bệnh được quản

lý tại Phòng khám quản lý Hen-COPD Bệnh viện Đa khoa Đức Giang, có gần

1600 người bệnh được quản lý, bao gồm cả người bệnh mắc bệnh Hen và mắc BPTNMT Trong đó có hơn 300 người bệnh mắc BPTNMT, khoảng 170 người đủ tiêu chuẩn lựa chọn nghiên cứu, bao gồm cả đối tượng người bệnh đang điều trị nội trú

Chúng tôi chọn toàn bộ 155 người bệnh BPTNMT điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang đủ tiêu chuẩn trong thời gian từ tháng 8 năm

2018 đến hết tháng 3 năm 2019

2.4 Biến số & chỉ số nghiên cứu

Các chỉ số, biến số nghiên cứu bao gồm:

- Thông tin chung: tuổi, giới tính, nghề nghiệp, các chỉ số đánh giá chức năng thông khí (FEV1, FVC, FEV1/FVC), số đợt cấp trong 12 tháng quá, số lần nhập viện trong 12 tháng qua

- Cân nặng hiện tại, cân nặng 2 tuần trước, 6 tháng trước của đối tượng

so với thời điểm nghiên cứu (kg), chiều cao (mét), tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số khối cơ thể (BMI), tình trạng dinh dưỡng theo SGA

- Khẩu phần 24 giờ: Tổng năng lượng (kcal/kg/24 giờ), protein khẩu phần (g/kg/24 giờ), lipid khẩu phần (g/24 giờ), glucid khẩu phần (g/24 giờ), % năng lượng do protein cung cấp, % năng lượng do lipid cung cấp, % năng lượng do glucid cung cấp, hàm lượng các vitamin và chất khoáng 24 giờ

2.5 Các kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin

2.5.1 Công cụ

- Cân điện tử TZ120D có độ chính xác tới 0,1 kg để cân trọng lượng

- Thước đo chiều cao đi kèm cân TZ120 có độ chính xác tới milimet

- Thước đo dây không giãn: đo chu vi vòng cánh tay

- Sử dụng máy đo KoKo-nSpire Health.inc 313114 của Mỹ: đo chức năng hô hấp

- Bộ câu hỏi đánh giá SGA: Phiếu phỏng vấn đánh giá SGA (phụ lục1)

- Phiếu điều tra người bệnh COPD (phụ lục 1): thu thập các thông tin chung, khẩu phần 24 giờ

- Công cụ ghi chép

2.5.2 Kỹ thuật thu thập thông tin

❖ Kỹ thuật cân:

Kiểm tra độ chính xác của cân đầu giờ mỗi ngày bằng một vật chuẩn Khi cân người bệnh mặc quần áo gọn nhất, chân không mang giày, dép, không đội mũ Cân được đặt ở vị trí ổn định và bằng phẳng Điều chỉnh cân

về số 0 trước khi đo Người bệnh đứng giữa bàn cân, không cử động, mắt nhìn thẳng, trọng lượng phân bố đều cả hai chân

Đọc kết quả: Kết quả tính bằng kilogram và ghi tới một chữ số thập phân

❖ Kỹ thuật đo:

- Đo chiều cao đứng:

Đối tượng bỏ guốc dép, đi chân không, đứng quay lưng vào thước đo Gót chân, mông, vai, đầu theo một đường thẳng nằm ngang Hai tay buông thõng theo hai bên mình Kéo cái chặn chiều cao của thước từ trên xuống, khi

áp sát đến đỉnh đầu nhìn vào thước đọc kết quả

Đọc kết quả: Chiều cao ghi bằng cm và ghi tới một chữ số thập phân

- Đo chu vi vòng cánh tay (MAC):

Chuẩn bị người bệnh: Xác định tay không thuận và ghi vào phiếu, bộc

lộ toàn bộ cánh tay tới tận vai, hướng dẫn tư thế người bệnh (đứng thẳng, gập khuỷu tay 90o, cánh tay song song với mặt sàn)

Tìm điểm giữa cánh tay: Xác định mỏm cùng vai vào mỏm khuỷu, kéo thước đo khoảng cách giữa mỏm vừa xác định (kéo theo phương thẳng đứng, thước phải ở mặt sau cánh tay) Từ khoảng cách đo được, xác định trung điểm đoạn vừa đo và đánh dấu lại

Thao tác đo chu vi vòng cánh tay: Người bệnh thả lỏng tay Người thực hiện thao tác đo đứng về một bên của người bệnh, đặt thước ở điểm chính giữa và quấn xung quanh cánh tay Đặt ngang đầu số 0 của thước phía dưới,