Phân loại hạch cổ theo giai đoạn và đánh giá kết quả các phương pháp Nạo vét Hạch cổ Trường đại học y Hà nội

Theo hiệp hội TMH và phẫu thuật đầu cổ Mỹ, các phương pháp nạo vét hạch cổ được chia làm 4 nhóm chính: nạo vét hạch cổ tiệt căn, tiệt căn cải biên, nạo vét hạch cổ chọn lọc và nạo vét hạ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NẠO VÉT HẠCH CỔ

HÀ NỘI 2016

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 3

NỘI DUNG 5

I GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÙNG CỔ 5

1 Giải phẫu ứng dụng vùng cổ liên quan đến nạo vét hạch 5

1.1 Cơ bám da cổ 5

1.2 Cơ ức đòn chũm 5

1.3 Cơ vai móng 6

1.4 Cơ thang 7

1.5 Cơ nhị thân 7

1.6 Nhánh bờ hàm dưới của thần kinh VII 8

1.7 Thần kinh XI 9

1.8 Đám rối cổ và thần kinh hoành 10

1.9 Thần kinh tai lớn 10

1.10 Thần kinh XII 11

1.11 Ống ngực 12

1.12 Động mạch cảnh 12

1.13 Tĩnh mạch cảnh trong 13

1.14 Hạch giao cảm cổ 13

2 Giải phẫu phân vùng hạch cổ và phân nhóm 13

2.1 Chuỗi hạch sâu 14

2.2 Chuỗi hạch nông 15

2.3 Phân nhóm hạch cổ của Memorial Sloan-Kettery Center 16

II CHẨN ĐOÁN HẠCH CỔ 17

1 Phương pháp chẩn đoán hạch cổ 18

1.1 Lâm sàng 18

1.2 Cận lâm sàng 18

2 Phân giai đoạn hạch di căn trên lâm sàng 19

2.1 Cho tất cả các ung thư vùng đầu cổ trừ ung thư vòm và ung thư tuyến giáp 19 2.2 Ung thư vòm 20

2.3 Ung thư tuyến giáp 20

III CÁC PHƯƠNG PHÁP NẠO VÉT HẠCH CỔ 20

1 Nạo vét hạch cổ tiệt căn 20

1.1 Định nghĩa 20

1.2 Chỉ định 21

1.3 Kỹ thuật 22

2 Nạo vét hạch cổ tiệt căn cải biên 25

2.1 Type I: chỉ giữ lại thần kinh XI 25

2.2 Type II: giữ lại thần kinh XI và tĩnh mạch cảnh trong hoặc giữ lại thần kinh XI và cơ ức đòn chũm 26

2.3 Type III: giữ lại tất cả cấu trúc: thần kinh XI, tĩnh mạch cảnh trong và cơ ức đòn chũm 26

2.4 Kỹ thuật 27

3 Nạo vét hạch cổ chọn lọc 33

3.1 Nạo vét hạch cổ trên cơ vai móng: nạo vét hạch nhóm I, II, III 33

3.2 Nạo vét hạch cổ nhóm ngoài: nạo hạch nhóm II, III, IV 33

3.3 Nạo vét hạch cổ nhóm sau ngoài: nạo hạch nhóm II-IV, hạch dưới vùng chẩm và sau tai 34

3.4 Nạo vét hạch cổ khoang cổ trước: nạo hạch nhóm VI 34

4 Nạo vét hạch cổ mở rộng 35

IV CÁC BIẾN CHỨNG DO NẠO VÉT HẠCH CỔ 35

1 Biến chứng chảy máu 35

2 Biến chứng nhiễm trùng 37

3 Biến chứng rò bạch huyết 38

4 Biến chứng thần kinh 39

KẾT LUẬN 44

TÀI LIỆU THAM KHẢO 45

NẠO VÉT HẠCH CỔ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vùng cổ có khoảng 200 hạch bạch huyết, chiếm 30% tổng số hạch trong

cơ thể Di căn hạch cổ khá phổ biến và thường gặp trong ung thư đường tiêu hóa

và hô hấp trên Trước đây, cách lấy bỏ hạch cổ di căn chỉ là tìm và nhặt hạch Cách này có ba nhược điểm là dễ làm vỡ vỏ hạch, bỏ sót những hạch di căn vi thể và kéo dài thời gian phẫu thuật Để khắc phục, người ta tìm cách phân vùng hạch để thuận lợi cho định khu hạch di căn trên lâm sàng và triệt để trong phẫu thuật

Nạo vét hạch cổ là phẫu thuật nhằm loại bỏ các hạch di căn ung thư ở vùng cổ, có thể là 1 phẫu thuật đơn thuần hoặc kết hợp với phẫu thuật lấy u nguyên phát Nạo vét hạch cổ là 1 phần quan trọng trong phẫu thuật đầu cổ đòi hỏi mỗi phẫu thuật viên đầu cổ đều phải nắm rõ Theo hiệp hội TMH và phẫu thuật đầu cổ Mỹ, các phương pháp nạo vét hạch cổ được chia làm 4 nhóm chính: nạo vét hạch cổ tiệt căn, tiệt căn cải biên, nạo vét hạch cổ chọn lọc và nạo vét hạch cổ mở rộng, trong đó nạo vét hạch cổ tiệt căn là phẫu thuật tiêu chuẩn, các phương pháp khác đều dựa trên sự cải biên từ kỹ thuật nạo vét tiệt căn Chỉ định của nạo vét hạch cổ khá phức tạp, phụ thuộc vào giai đoạn hạch (N), giai đoạn u nguyên phát (T) kết hợp với đánh giá hạch trực tiếp trong quá trình phẫu thuật

Nhằm hệ thống hóa các phương pháp nạo vét hạch cổ, chúng tôi thực hiện luậnvăn này với 3 mục tiêu:

1 Trình bày được phân nhóm hạch cổ, các phương pháp chẩn đoán và phânloại hạch cổ theo giai đoạn

2 Trình bày được các phương pháp và chỉ định nạo vét hạch cổ

3 Trình bày được các biến chứng của nạo vét hạch cổ

NỘI DUNG

I. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÙNG CỔ

1. Giải phẫu ứng dụng vùng cổ liên quan đến nạo vét hạch

Giải phẫu vùng cổ rất phức tạp, vùng này chiếm nhiều bệnh lý quan trọngtrong phẫu thuật đầu mặt cổ Vì vậy việc nắm rõ cấu trúc giải phẫu vùng cổ rấtcần thiết đối với các phẫu thuật viên trước khi tiến hành phẫu thuật

Cổ là vùng nối liền đầu với thân mình, cửa ngõ của đường thở và đường ăn

Nó bao gồm rất nhiều thành phần quan trọng như: mạch máu, thần kinh, thanh khí quản, thực quản, hệ thống bạch huyết dày đặc, tuyến giáp, tuyến cận giáp

-1.1 Cơ bám da cổ

Chi phối bởi nhánh cổ của thần kinh VII, chức năng chính là căng da vùng

cổ, giảm độ lõm giữa cằm và cổ, giúp cơ mặt thể hiện bằng cách kéo góc miệnglên, tăng thêm khẩu kính đường thở, làm giảm áp lực của tĩnh mạch cổ nông khimáu tĩnh mạch đi qua cổ

Hình 1.1 Giải phẫu vùng cổ (nhìn phía trước)

1.2 Cơ ức đòn chũm

Thần kinh chi phối là thần kinh XI Chức năng chính làm cho đầu quay vềbên co cơ và nghiêng về phía vai cùng bên

- Liên quan với tĩnh mạch cảnh ngoài, thần kinh Tai lớn, thần kinh XI được

bộc lộ ở vị trí nông nhất của tam giác cổ sau

- Bờ sau của cơ ức đòn chũm tượng trưng cho bờ sau của nhóm hạch cổ II đến

IV, và bờ trước của nhóm V Mốc tìm giới hạn sau trong nạo vét hạch chọnlọc Nó có thể được cắt bỏ trong nạo vét hạch tiệt căn

- Cơ ức đòn chũm là một mốc giải phẫu quan trọng trong bộc lộ bó cảnh.

1.3 Cơ vai móng

Thần kinh chi phối là nhánh của rễ trên quai cổ (Ansa cerilalis C1- C3).Chức năng: kéo xương móng xuống dưới, được nâng lên trong động tác nuốt,tăng cường cho cân cổ sâu trong khi hít thở sâu, ngăn tình trạng xẹp phần mềmkhi phẫu thuật Đây là mốc giải phẫu quan trọng khi nạo vét hạch ở vùng IV.Bụng dưới của cơ này nằm ngay trên tĩnh mạch cảnh trong, nằm giữa nhómhạch III và IV trước khi lên bám vào xương móng Phẫu thuật trên cơ vai móng

giúp bảo tồn các nhánh đám rối cổ, thần kinh hoành và tĩnh mạch cảnh trong.Trong NVHC chức năng, lấy cơ vai móng làm mốc, nạo vét hạch nhóm II, III,IV.

Hình 1.2 Thiết đồ vùng cổ ngang đốt sống cổ 6

1.4 Cơ thang

- Cơ căng từ ụ chẩm sau và gáy dọc theo mép sau của cổ và đến tận 1/3 sau

của xương đòn 2 bên

- Thần kinh chi phối là thần kinh XI Chức năng: nâng và quay xương bả vai

về phía trước, và giúp cho việc nâng cánh tay lên trên đầu, giữ cho vai khitay vác nặng

1.5 Cơ nhị thân

- Thần kinh chi phối: nhánh cằm móng của thần kinh V3 và thần kinh VII.

Chức năng là kéo hàm xuống và nâng xương móng lên Đây được coi là mộttrong những mốc quan trọng nhất trong phẫu thuật vùng đầu mặt cổ Rấtnhiều cấu trúc giải phẫu quan trọng sẽ an toàn nếu ta phẫu thuật ở phía ngoài

cơ nhị thân Cơ nhị thân là mốc giải phẫu trong nạo vét hạch nhóm I, II, III

trong ung thư thanh quản hạ họng Hay cắt bỏ cả tuyến dưới hàm trong nạovét hạch vùng của ung thư họng miệng, đáy lưỡi.

- Bụng sau cơ nhị thân nằm ngay trên các nhánh của động mạch cảnh ngoài,

thần kinh XII, động mạch cảnh trong và tĩnh mạch cảnh trong Thần kinh XI

đi ngay trên tĩnh mạch cảnh trong và ngay dưới cơ nhị thân gặp ở 70% bệnhnhân

- Bụng trước cơ nhị thân là ranh giới phân chia tam giác dưới hàm và tam giác

dưới cằm Đây là mốc quan trọng để bóc tách hạch trên cân nông nhằm đảmbảo nạo vét hạch an toàn vùng tam giác dưới hàm

Hình 1.3 Cơ nhị thân

1.6 Nhánh bờ hàm dưới của thần kinh VII

Nhánh bờ hàm dưới là một nhánh của thần kinh VII Nó chi phối cơ hạ góc

miệng, cơ cằm, cơ vòng môi

Khi rạch lớp nông của cân cổ sâu cần phải xác định nhánh hàm dưới củathần kinh VII, thần kinh này nằm phía trước dưới của góc hàm 1cm, sâu hơn đốivới lớp nông của cân cổ sâu Cân này bọc tuyến dưới hàm và nông hơn lớp vỏcủa động mạch mặt trước Người ta thường bóc tách lấy thần kinh này hoặc thắttĩnh mạch dưới hàm dưới (thuộc tĩnh mạch mặt) thấp hơn sau đó lật lên để bảo vệthần kinh

Hình 1.4: Thần kinh bờ hàm dưới nhánh của thần kinh VII

1.7 Thần kinh XI

Là thần kinh vận động chui ra khỏi sọ qua lỗ rách sau: đi phía sau ngoàicủa tĩnh mạch cảnh trong bắt chéo động mạch chẩm, đi chéo xuống vùng II củahạch (phía trong mỏm trâm, cơ trâm và bụng sau cơ nhị thân) Sau đó đâmxuyên vào mặt sau cơ ức đòn chũm và phân nhánh cho cơ ức đòn chũm

Hình 1.5 Thần kinh XI

Thần kinh XI thoát ra khỏi mặt sau cơ ức đòn chũm ở phía sau của điểmErbs (điểm thần kinh Tai lớn đi vòng qua cơ ức đòn chũm và đi qua tam giác sau

vùng V) Phân nhánh khoảng 5cm trên xương đòn, thần kinh XI chui vào bờtrước cơ thang Chức năng của thần kinh XI là chi phối vận động cho cơ ức đònchũm và cơ thang Chức năng của cơ thang là đỡ tay và quay tay Chức năng cơ

ức đòn chũm giúp quay cổ và giữ tư thế cổ

1.8 Đám rối cổ và thần kinh hoành

Đám rối cổ thoát ra ở các lỗ ngang của đốt sống cổ nằm giữa cơ bậc thangtrước và giữa Đi sâu về phía dưới xương đòn, đi dưới bụng sau cơ vai móng.Động tĩnh mạch cổ ngang nằm ngay trên đám rối này Thần kinh hoành nằm ởtrên mặt cơ bậc thang trước

Hình 1.6 Đám rối thần kinh cánh tay, thần kinh hoành và ống ngực

Những nhánh của đám rối cổ được tách ra phía sau khi phẫu tích nạo véthạch chọn lọc Một số nhánh cổ được tách ra ở lớp sâu của cơ ức đòn chũm vàphẫu tích xuống mặt bên của cơ bậc thang giữa Những nhánh này chỉ cắt khinạo vét hạch tiệt căn để tránh tổn thương đám rối cổ và thần kinh hoành Thầnkinh hoành chi phối vận động cơ hoành

1.9 Thần kinh tai lớn

Là nhánh lưng của thần kinh C2 - C3 thuộc đám rối cổ nông Xuất hiện ởvùng cổ bên từ bờ sau cơ ức đòn chũm, đi chếch lên trên ra trước về phía tuyếnmang tai Thần kinh Tai lớn nằm ở mặt nông cơ ức đòn chũm chia nhánh trước

và sau chi phối cảm giác da vùng tuyến mang tai, góc hàm, ống tai ngoài mặt

sau vành tai và vùng mỏm chũm Thần kinh Tai lớn thường bị cắt bỏ trong khi

mổ gây mất cảm giác vùng da nó chi phối Trường hợp không bị cắt bỏ có thể bịtổn thương trong khi phấu thuật gây tê bì, giảm cảm giác da

Hình 1.8: Thần kinh XII và quai thần kinh cổ

1.11 Ống ngực

Nằm ở vùng thấp hơn của vùng cổ trái Hơi trồi lên ngay sau tĩnh mạchcảnh trong, phía trước thần kinh hoành và động mạch cổ ngang Ống ngực dẫnlưu phần lớn bạch huyết cơ thể (bên trái vùng đầu cổ và thân mình từ cổ trởxuống) Đây là một cấu trúc có vách cực kì mỏng, nên phải cẩn thận khi cặp vàovùng này trong khi buộc để tránh đụng dập hoặc rách gây ra dò dưỡng chấp

Hình 1.9 Liên quan vùng cổ động mạch và tĩnh mạch cảnh

1.12 Động mạch cảnh

Động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh X cùng nằm trong baocảnh Phẫu tích vùng xoang cảnh cần đề phòng gây ra nhịp tim chậm và tụthuyết áp bởi sự kích thích vào các thụ cảm về huyết áp ở vùng này Ngoài ra khiphẫu thuật mà can thiệp thô bạo vào động mạch cảnh có thể gây ra hiện tượngtắc mạch và đột quỵ.

Động mạch giáp trên là nhánh bên của động mạch cảnh ngoài Nó đi vàocực trên của tuyến giáp và ở đây liên quan với thần kinh thanh quản trên Vì vậyviệc bảo tồn động mạch này có ích không chỉ trong việc nhận dạng cực trên củatuyến giáp mà còn là mốc để bảo tồn thần kinh thanh quản trên

1.13 Tĩnh mạch cảnh trong

Đặc thù của tĩnh mạch này là có nhiều nhánh bên và trong số đó có vàinhánh lớn l nhánh quan trọng nhất là tĩnh mạch mặt chung Nên thận trọngtrong quá trình phẫu tích để tránh tổn thương những nhánh nhỏ vì có thể gây mấtmáu rất nhiều Tổ chức liên kết quanh tĩnh mạch cảnh trong là vùng cần nạo véttriệt để Tĩnh mạch cảnh trong có thể được thắt, cắt bỏ trong nạo vét hạch tiệtcăn cùng với cơ ức đòn chũm

1.14 Hạch giao cảm cổ

Hạch giao cảm cổ trên có đường kính trên dưới hơi chếch xuống dưới và rangoài Ở trên cao, nằm ngay sau động mạch cảnh trong, còn khi xuống dưới nằmphía sau tĩnh mạch cảnh trong Từ trên xuống dưới, hạch này nằm phía trước cácđốt sống cổ 1, 2, 3 Nó được phủ bằng một chẽ cân tách ra từ cân trước sống.Bình thường hạch giao cảm cổ trên có cực trên nằm cách lỗ chẩm khoảng 2 cm,cực dưới đi xuống tới tận ngang mức góc hàm

Đầu tận trên của hạch giao cảm cổ trên nằm ở phía trong của các thần kinh

IX, X, XI Khi đi xuống phía dưới, bắt chéo phía sau ngoài thần kinh X và thầnkinh thanh quản trên

2 Giải phẫu phân vùng hạch cổ và phân nhóm

Hình 1.10 Tam giác hạch bạch huyết Rouvière

Vùng cổ có khoảng 200 hạch bạch huyết, chiếm 30% tổng số hạch trong cơthể Trước đây, cách lấy bỏ hạch cổ di căn chỉ là tìm và nhặt hạch Cách này có

ba nhược điểm là dễ làm vỡ vỏ hạch, bỏ sót những hạch di căn vi thể và kéo dàithời gian phẫu thuật Để khắc phục, người ta tìm cách phân vùng hạch để thuậnlợi cho định khu hạch di căn trên lâm sàng và triệt để trong phẫu thuật Hệ thốngbạch huyết ở vùng cổ chia thành 2 chuỗi: chuỗi hạch sâu và chuỗi hạch nông

2.1 Chuỗi hạch sâu

Chuỗi hạch sâu còn gọi là chuỗi cảnh sâu Chuỗi hạch sâu trải dài từ trênnền sọ cho đến bờ trên xương đòn và được chia thành 3 nhóm: trên, giữa vàdưới

- Nhóm cảnh trên: nhận những dẫn lưu bạch huyết từ khẩu cái mềm, amidan,mặt sau của lưỡi, đáy lưỡi, xoang lê, phần trên thanh môn Đồng thời nhậnbạch huyết những nhóm hạch nông hơn ở phần cao của vùng đầu mặt cổ(thành sau họng, nhóm hạch cạnh thần kinh XI, tuyến mang tai, nhóm cổnông và hạch dưới hàm)

Hình 1.11 Phân bố hạch vùng cổ

- Nhóm cảnh giữa: nhận dẫn lưu từ phần trên thanh môn và phần thấp củaxoang lê Nhóm này nhận dẫn lưu thứ phát của nhóm cảnh sâu phía trên vànhững hạch thấp của vùng thành sau họng Nhóm hạch thành sau họng,quanh khí quản nằm phía sau bao tạng nhận dẫn lưu từ những tạng này vàvòm họng, phía sau hốc mũi, xoang mũi, phía sau của họng miệng

- Nhóm cảnh dưới: nhận dẫn lưu từ tuyến giáp, khí quản và thực quản cổ Đồngthời nhận dẫn lưu thứ phát từ nhóm hạch cảnh trên và hạch quanh khí quản

2.2 Chuỗi hạch nông

Chuỗi hạch nông là trạm dẫn lưu thứ phát như đã nói ở nhóm cảnh sâu.Nhóm hạch nông là nhóm dưới cằm, cổ nông, dưới hàm, nhóm thần kinh XI vànhóm trước cơ nâng vai

Nhóm hạch dưới cằm dẫn lưu cho vùng cằm, vùng môi dưới, đầu lưỡi vàphía trước của miệng, sau đó đổ vào những hạch dưới hàm Hạch dưới cằm dẫnlưu của môi trên và bờ ngoài môi dưới, phần thấp của sàn mũi, phía trước củamiệng và da của vùng má Những hạch dưới cằm này sau đó đổ vào nhóm cảnhtrên của chuỗi sâu Những hạch cổ nông nằm theo dọc theo tĩnh mạch cảnhngoài nhận dẫn lưu từ da vùng mặt đặc biệt là những vùng quanh tuyến phía sautai, hạch chẩm và tuyến mang tai, đổ vào chuỗi cổ sâu của nhóm cảnh cao Hạch

nằm ở trong tam giác sau đi vào thần kinh XI nhận dẫn lưu của vùng đỉnh vàchẩm của da đầu Những hạch cao đổ vào phần cảnh cao của chuỗi sâu, nhữnghạch thấp thì đổ vào hạch trên đòn.

Những hạch của tam giác cổ trước nhận dẫn lưu từ ống ngực Đây thường

là vị trí di căn từ phần thấp của cơ thể (như là dạ dày)…Hạch trên đòn nhận dẫn lưu

từ chuỗi hạch quanh thần kinh XI Tất cả những hạch này đổ vào hệ thống tĩnhmạch trên đòn qua ống ngực bên trái hoặc ống bạch huyết bên phải

Hình 1.12 Phân nhóm hạch của Memorial Sloan-Kettery Center

2.3 Phân nhóm hạch cổ của Memorial Sloan-Kettery Center

Nhằm đơn giản hóa và thống nhất cách mô tả, hệ thống hạch vùng cổ đượcchia thành từng vùng có liên hệ với lâm sàng Nhóm tác giả ở Memorial Sloan -Kettery Center đã đưa ra cách phân loại theo vùng hiện nay đang đựợc sử dụngrộng rãi trên thế giới Hạch cổ được chia làm 6 nhóm

- Nhóm I: Nhóm dưới cằm và dưới hàm.

 Nhóm Ia: Tam giác dưới cằm Giới hạn bụng trước cơ nhị thân,

xương móng và đường giữa

 Nhóm Ib: Tam giác dưới hàm Giới hạn là thân xương hàm dưới,

bụng trước và bụng sau cơ nhị thân

- Nhóm II: Nhóm hạch cảnh trên

Giới hạn trước: bờ ngoài cơ ức móng Phía sau: bờ sau cơ ức đòn chũm.Phía trên: nền sọ Phía dưới: ngang mức xương móng (mức phân đôi của độngmạch cảnh chung) Nhóm này được chia ra IIa, IIb bởi thần kinh XI

- Nhóm III: Hạch cảnh giữa

Giới hạn trước: bờ ngoài cơ ức móng Phía sau: bờ trước cơ ức đòn chũm.Phía trên: ngang mức xương móng Phía dưới: đường thẳng ngang qua chỗ cơvai móng cắt tĩnh mạch cảnh trong

- Nhóm IVb: Dọc theo đầu đòn của cơ ức đòn chũm.

Hạch nhóm II, III, IV gọi là nhóm cảnh gồm các hạch gắn với tĩnh mạchcảnh trong, mỡ và tổ chức liên kết ở phía trong và phía sau của cơ ức đòn chũm.Đặc biệt nhóm II liên quan mật thiết với thần kinh XI

- Nhóm V: Nhóm hạch của tam giác sau

Gồm những hạch khu trú dọc theo nửa thấp của thần kinh XI và động mạch

cổ ngang

Giới hạn trước: bờ sau cơ ức đòn chũm Phía sau: bờ trước cơ thang Phía

dưới xương đòn Bụng dưới cơ vai móng chia nhóm V thành:

- Nhóm Va: hạch chạy dọc theo thần kinh XI.

- Nhóm Vb: hạch chạy dọc động mạch cổ ngang.

- Nhóm VI: nhóm hạch Delphilan

Gồm hạch trước khí quản, trước sụn nhẫn, quanh khí quản

Giới hạn ngoài: bao cảnh Phía trên: xương móng Phía dưới: hõm thượngđòn

II CHẨN ĐOÁN HẠCH CỔ