TRIỂN KHAI CÁC HOẠT ĐỘNG GIÁM SÁT PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG: VAI TRÒ CỦA DƯỢC SĨ

THEO DÕI ADR CỦA THUỐC TRONG GIAI ĐOẠN SỬ DỤNG TRÊN LÂM SÀNG: VAI TRÒ CỦA CẢNH GIÁC DƯỢC Cảnh giác Dược: khoa học và hoạt động chuyên môn liên quan đến việc phát hiện, đánh giá, hiểu và

TRIỂN KHAI CÁC HOẠT ĐỘNG GIÁM SÁT PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC TRONG THỰC HÀNH

LÂM SÀNG: VAI TRÒ CỦA DƯỢC SĨ

Hội nghị khoa học chuyên đề “Dược lâm sàng: Vai trò mới - Thách thức mới trong chăm sóc toàn diện”, bệnh viện ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh, 27/09//2019

Nguyễn Hoàng Anh

- Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi ADR

- Bộ môn Dược lý, Trường Đại học Dược Hà nội

- Đơn vị Dược lâm sàng - Thông tin thuốc, Khoa Dược, bệnh viện Bạch mai

BIẾN CỐ BẤT LỢI TRONG QUÁ TRÌNH

SỬ DỤNG THUỐC CHO BỆNH NHÂN

Sai sót trong

sử dụng thuốc

Thuốc giả, thuốc kém chất lượng

Phản ứng có hại của thuốc (ADR)

THEO DÕI ADR CỦA THUỐC TRONG GIAI ĐOẠN SỬ DỤNG

TRÊN LÂM SÀNG: VAI TRÒ CỦA CẢNH GIÁC DƯỢC

Cảnh giác Dược: khoa học và hoạt động chuyên môn liên quan đến việc phát hiện, đánh giá, hiểu và

dự phòng các biến cố bất lợi của thuốc hay bất cứ vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc

Mục tiêu của Cảnh giác Dược (EU Good Vigilance Practice 2014):

- Dự phòng tác động có hại của biến cố bất lợi trong quá trình sử dụng thuốc.

- Thúc đẩy sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, đặc biệt thông qua cung cấp thông tin kịp thời về tính an toàn của thuốc cho người bệnh, cán bộ y tế và cộng đồng.

Chu trình quản lý sử dụng thuốc trong bệnh viện

SHPA Standards of Practice for Clinical Pharmacy 2013

Hướng dẫn giám sát ADR (ASHP) và thực hành

an toàn thuốc (SHPA): vai trò của DS lâm sàng

ĐẢM BẢO AN TOÀN TRONG SỬ DỤNG THUỐC

TẠI BỆNH VIỆN

 Đảm bảo an toàn trong sử dụng thuốc là một

phần quan trọng của chính sách sử dụng thuốc

hợp lý trong bệnh viện (QUM).

 Mục đích: giảm thiểu các biến cố bất lợi có thể

phòng tránh được, tăng cường chất lượng chăm

sóc sức khỏe người bệnh.

 Bệnh nhân là trung tâm của hoạt động.

 Yêu cầu: đảm bảo kê đơn, cấp phát và thực

hiện thuốc an toàn cho người bệnh

SHPA Standards of Practice for Medication Safety 2012

Tiếp cận đa ngành để triển khai hoạt động Cảnh giác Dược

ĐẢM BẢO AN TOÀN TRONG SỬ DỤNG THUỐC

TẠI BỆNH VIỆN: NỘI DUNG

 Định hướng an toàn thuốc trong hoạt động của Hội đồng Thuốc và

Điều trị, nội dung an toàn cần được cân nhắc trong thực hành lâm sàng.

 Xây dựng và triển khai các can thiệp.

 Thúc đẩy “văn hóa an toàn”, “trao đổi mở” khi triển khai hoạt động

 Chia sẻ kiến thức và kinh nghiệm với nhân viên y tế.

 Xây dựng và góp ý cho các chính sách tăng cường sử dụng thuốc

hợp lý.

 Báo cáo và đánh giá các sai sót, biến cố bất lợi liên quan đến thuốc

 Theo dõi xu hướng, đánh giá hiệu quả các hoạt động phát hiện nguy

cơ hoặc những khoảng trống trong thực hành (bao gồm đánh giá sử

dụng thuốc, bình bệnh án).

 Triển khai hoạt động đảm bảo an toàn thuốc dựa trên bằng chứng và

các nội dung theo tiêu chuẩn đánh giá chất lượng bệnh viện

 Đào tạo, tập huấn cho nhân viên y tế trong bệnh viện về an toàn thuốc

SHPA Standards of Practice for Medication Safety 2012

Quy định về hoạt động giám sát ADR: thông tư 31/2012, quyết định

1088/2013, Hướng dẫn Quốc gia về Cảnh giác Dược (2015)

CHU TRÌNH XỬ LÝ THÔNG TIN TRONG CẢNH GIÁC DƯỢC

Phát hiện tín hiệu

an toàn thuốc

Đánh giá tín hiệu

Quản lý và truyền thông

về nguy cơ

Đánh giá tác động của can thiệp

Thu thập dữ liệu

 Báo cáo ADR

 Câu hỏi Thông tin thuốc

Dược sĩ lâm sàng phát hiện tín hiệu liên quan đến

an toàn thuốc: phát hiện và báo cáo ADR

 Phát hiện ADR thông qua giám sát nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao

(DLS tại Khoa), khuyến khích bác sĩ, điều dưỡng, bệnh nhân báo cáo

tất cả các biến cố bất lợi nghi ngờ liên quan đến thuốc.

 Ghi chép đầy đủ thông tin về phản ứng: mô tả phản ứng, thời gian,

diễn biến, biện pháp xử trí, các kết quả cận lâm sàng liên quan.

 Đánh giá mối quan hệ nhân quả giữa thuốc nghi ngờ - phản ứng.

 Tư vấn phác đồ điều trị phù hợp, khả năng thay thế thuốc

 Đảm bảo tất cả các phản ứng đều được ghi nhận đầy đủ trong bệnh

án, trong trường hợp cần thiết cấp đính kèm cảnh báo của Dược lâm

sàng trong bệnh án và phiếu thực hiện y lệnh của điều dưỡng.

SHPA Standards of Practice for Clinical Pharmacy (2013): Clinical Review,

Therapeutic drug monitoring and ADR management

Dược sĩ lâm sàng phát hiện tín hiệu liên quan đến

an toàn thuốc: tầm soát và báo cáo ADR

Dược sĩ ngày càng tham gia

tích cực vào hoạt động báo

cáo và gửi báo cáo có chất

lượng thông tin tốt nhất

Lê Thị Thảo và cs Tạp chí Nghiên cứu Dược

và Thông tin thuốc 2016: số 5-6: 161-169.

Dược sĩ lâm sàng phát hiện tín hiệu liên quan đến

an toàn thuốc: phát hiện và báo cáo ADR

Melcher-Krahenbuhl A et al (2007) Drug Saf; 30: 379-407

Tần suất ADE tại bệnh viện phụ thuộc

vào phương pháp phát hiện: 6,1%

(chung), 2,1% (báo cáo tự nguyện),

 Báo cáo tự nguyên

 Báo cáo tự nguyện có chủ đích

 Rà soát bệnh án thông qua bộ công cụ phát hiện

tín hiệu (trigger tool)

 Tầm soát biến cố bất lợi thông qua kết quả xét

nghiệm bất thường

 Can thiệp của dược sĩ lâm sàng

Một số phương pháp giám sát ADR tại bệnh viện

Các phương pháp nghiên cứu và theo dõi an toàn của

thuốc áp dụng trong Cảnh giác Dược: báo cáo tự nguyện

THUỐC NÀO, ADR NÀO CẦN BÁO CÁO

Tất cả các phản ứng nghi ngờ do thuốc, vaccin, thuốc YHCT

Đặc biệt chú ý những trường hợp sau

Kéo dài thời gian nằm viện

Gây dị tật bẩm sinh ở thai nhi

ADR được CB y tế đánh giá là nghiêm trọng có ý nghĩa lâm sàng

ADR của các thuốc mới

ADR mới chưa được ghi nhận với các thuốc cũ

ADR xảy ra liên tục với một thuốc/lô thuốc trong thời gian ngắn

BÁO CÁO ADR

Phụ lục 5, Thông tư 23/2011 BYT “Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh”

MẪU BÁO CÁO ADR

THUỐC NÀO, ADR NÀO CẦN BÁO CÁO BÁO CÁO ADR

Cảnh giác dược

Thông tin thuốc

Thẩm định báo cáo

Báo cáo

Cơ sở dữ liệu UMC/WHO

Nhập liệu

TỔNG KẾT BÁO CÁO ADR

Báo cáo tự nguyện ADR: nguyên nhân của

hiện tượng “báo cáo thiếu”

Nguyên nhân thiếu báo cáo ADR type A: ý kiến từ

Nguyên nhân thiếu báo cáo ADR type A: ý kiến từ

Dược sĩ lâm sàng với triển khai hoạt động báo cáo ADR

trong bệnh viện: giải pháp

Nguyễn Thị Thanh Hương, Nguyễn Hoàng Anh, Trần Thị Lan Anh, Lê Thu Thủy

Tạp chí Dược học số 10/ 2016; 45-49

Giải pháp đề xuất tăng cường hoạt động báo cáo ADR: kết quả khảo sát

bác sĩ, dược sĩ và điều dưỡng tại 10 bệnh viện năm 2015

M Ô HÌNH THAM KHẢO : BÁO CÁO ADR TẠI BỆNH VIỆN A USTIN , Ú C

Bác sỹ

Dược sỹ LS

Điều dưỡng

Phản ứng có hại (nghi ngờ)

Khoa Dược – Thông

Bệnh viện Bệnh nhân

1 -2

Nguồn: Báo cáo của TS Phạm Thị Thúy Vân tại Hội thảo tổng kết

hoạt động Cảnh giác Dược năm 2012

Quy trình của bệnh viện Bạch mai, 11/2013

Tăng cường hoạt động báo cáo ADR tại bệnh viện:

Phát hiện ADR

Ưu tiên đối tượng bệnh nhân có nguy cơ cao, thuốc có nguy cơ cao

Phân loại ADR

ADR nghiêm trọng và ADR thông thường

Ghi chép ADR

ADR nghiêm trọng: gọi DLS xuống phối hợp ghi chép

ADR thông thường: BS, ĐD tự ghi

Dược sĩ lâm sàng phát hiện tín hiệu an toàn thuốc: đầu mối

xây dựng và triển khai quy trình báo cáo ADR

Tổng hợp ADR

Tổng hợp theo số lượng báo KHTT, theo thuốc, ADR báo lãnh đạo khoa

Gửi trung tâm DI và ADR quốc gia

Hình thức gửi và thời gian gửi theo quy định

Nhận phản hổi

ADR nghiêm trọng nhận ngay, ADR thông thường nhận TK hàng năm

Gửi cảnh báo tới các khoa phòng

Gửi cảnh báo tới các khoa trong viện với ADR nghiêm trọng, mới, chuỗi

Lưu báo cáo

Dược sĩ lâm sàng phát hiện tín hiệu an toàn thuốc: đầu mối

xây dựng và triển khai quy trình báo cáo ADR

- Tổng số báo cáo không tăng,

nhưng tăng số lượng báo cáo

nghiêm trọng

- Tăng tỷ lệ gửi báo cáo cho

Trung tâm DI & ADR Quốc gia,

rút ngắn thời gian gửi báo cáo

- Cải thiện rõ rệt chất lượng

thông tin trong báo cáo

Tăng cường hoạt động báo cáo ADR tại bệnh viện:

triển khai quy trình

BÁO CÁO TỰ NGUYỆN CÓ CHỦ ĐÍCH (Targeted spontaneous reporting - TSR)

Báo cáo tự nguyện chỉ tập trung vào một số ADR đặc thù, một số thuốc

chuyên biệt, một số quần thể bệnh nhân đặc biệt

Ưu điểm:

• Chi phí thấp, dễ áp dụng

• Tăng số lượng và chất lượng báo cáo

• Giảm khối lượng công việc cho CBYT

• Biết được mẫu số nên có thể xác định được tần suất

Hạn chế:

• Vẫn tồn tại hiện tượng báo cáo thiếu và thiên vị trong báo cáo

• Tử số không trọn vẹn nên đánh giá nguy cơ không cho độ tin cậy cao

Phối hợp thu thập thông tin về ADR

nghiêm trọng với Khoa lâm sàng:

mô hình Khoa Dược - Trung tâm Dị

ứng Miễn dịch lâm sàng bệnh viện

Bạch mai

Dược sĩ lâm sàng phối hợp với BS nội trú,

DS của Trung tâm DI & ADR Quốc gia: ghi

nhận, báo cáo các ca phản ứng trên da

nghiêm trọng do thuốc (SCAR): 6 tháng

cuối năm 2013

 Sử dụng form mẫu đơn giản.

 Tập huấn cho BS nội trú, thống nhất quy

trình trao đổi thông tin.

 Thẩm định và phản hồi báo cáo

Ghi nhận SCAR: DRESS, SJS/TEN, AGEP: 132 trường hợp

Xác định thuốc nghi ngờ thường gặp: allopurinol (21 trường hợp)

Dược sĩ lâm sàng phát hiện tín hiệu an toàn thuốc: thúc đẩy nhân viên y tế tham gia báo cáo (2013)

MẪU BÁO CÁO ADR CỦA THUỐC CẢN QUANG

Vai trò của Dược sĩ lâm sàng trong phát hiện, báo cáo ADR

Giám sát tích cực tại

Trung tâm Dị ứng-MDLS

Giám sát tích cực Khoa Chẩn đoán hình ảnh Giám sát tích cực tại 3

chuyên khoa: Dị ứng, Ung

bướu, Tâm thần

Số lượng báo cáo ADR của bệnh viện Bạch mai giai đoạn 2013-2018:

vai trò can thiệp của Dược sĩ

Dược sĩ lâm sàng phát hiện tín hiệu liên quan đến an toàn

thuốc: tầm soát và báo cáo ADR

Phansalkar S et al AJHP 2007; 64 (15): 842-849.

Tổng quan hệ thống từ 13 nghiên cứu.

Phát hiện ADE: 0.33/BN so với 0.16/BN phát hiện bởi

DS và nhân viên y tế không phải là DS lâm sàng qua xem xét bệnh án tại Khoa

Ghi nhận ADR thông qua hội chẩn

- 23.12: WBC 13.31 Neu 83.4 lym 8.5 Albumin 34.5 CRP 42.92

- 26.12: WBC 18.82; Neu 89.4 Lym 5.3 Cr 71.4 CRP 54.17 Procalcitonin 0.265 , PLT: 279

Dịch não tủy: Hồng cầu: 55000; Bạch cầu: 13000 (đa nhân 97%, đơn nhân 3%)

=> thay đổi KS điều trị:

Phát hiện phản ứng nghiêm trọng: giảm bạch cầu

Dược sĩ lâm sàng phát hiện tín hiệu liên quan đến an

toàn thuốc: tầm soát và báo cáo ADR

Bệnh nhân có nguy cơ cao cần ưu

tiên xem xét bệnh án tại Khoa

 Tiền sử có ADR, dị ứng thuốc

 Nhiều bệnh lý mắc kèm đồng thời

 Sử dụng nhiều thuốc

 Suy giảm chức năng gan, thận

 BN cao tuổi hoặc BN nhi

 Điều trị bằng thuốc có nguy cơ

cao gây ADR nghiêm trọng, thuốc

có phạm vi điều trị hẹp

 Sử dụng các thuốc có nguy cơ

gây tương tác cao

 Có các xét nghiệm bất thường

 Dùng 1 liều kháng histamin,

corticoid hoặc adrenalin

Hướng dẫn hoạt động giám sát ADR tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Dược sĩ lâm sàng phát hiện tín hiệu liên quan đến an toàn thuốc: bộ công cụ trigger

Institute for Healthcare Improvement (2009) “IHI Global Trigger Tool for Measuring

Adverse Drug Events”

RÀ SOÁT BỆNH ÁN THÔNG QUA BỘ CÔNG CỤ

PHÁT HIỆN TÍN HIỆU (TRIGGER TOOL)

 Khảo sát 623 bệnh án Nhi

 Phát hiện 186 tín hiệu, 98 ADE phát hiện được nhờ bộ công cụ ( 12,5 ADE/100 bệnh nhân) so với 12-14 báo

cáo/năm của toàn bệnh viện

 PPV = 0,42

Dược sĩ lâm sàng: sử dụng công cụ hỗ trợ phát hiện

ADE trên bệnh nhi

Vũ Hồng Ngọc và cộng sự (2014) Tạp chí Nghiên cứu dược và Thông tin thuốc, Số 6, pp 201-206

Child Health Corporation of America Pediatric adverse drug events (ADE) trigger tool

T16 Tăng nồng độ creatinin huyết thanh 0

T21 An thần quá mức/ Hôn mê/ Mất trí nhớ/

Sử dụng công cụ hỗ trợ (trigger) phát hiện ADE tại Khoa Tim mạch

Trần Ngân Hà và cs Tạp chí Dược học, số 9/2019: 3-11

Bộ công cụ trigger xây dựng dựa trên bộ công

cụ chuẩn có điều chỉnh phù hợp với chuyên khoa tim mạch

Sử dụng công cụ hỗ trợ (trigger) phát hiện ADE tại Khoa Tim mạch

Sử dụng công cụ hỗ trợ (trigger) phát hiện ADE tại Khoa Tim mạch

Sử dụng công cụ hỗ trợ (trigger) phát hiện ADE tại Khoa Tim mạch

Lựa chọn các biến cố bất lợi liên quan đến

- Giảm tiểu cầu (PLT)

- Tổn thương gan (ALT, ALP, Bilirubin)

- Điện giải đồ: Na+, K+, Ca++

TẦM SOÁT BIẾN CỐ BẤT LỢI THÔNG QUA

KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM BẤT THƯỜNG

Từ báo cáo ca lâm sàng viêm gan do thuốc (DILI)

 DILI: phản ứng nghiêm trọng, đe dọa tính mạng, cần xác định chính xác thuốc nghi ngờ để ngừng thuốc kịp thời.

 Ít được quan tâm phát hiện và báo cáo ADR

Dược sĩ lâm sàng phát hiện tín hiệu an toàn thuốc thông qua sàng lọc kết quả xét nghiệm cận lâm sàng

-Trên cơ sở bệnh án điện tử

- Tiết kiệm được thời gian và nguồn lực

để thực hiện

- Tuy nhiên, khó tìm kiếm lại thông tin

nếu các thông tin trong bệnh án có thiếu

sót

=> Sẽ thuận lợi nếu cơ sở dữ liệu

bệnh án của Bệnh viện dễ tiếp cận

- Sàng lọc dựa vào cơ sở dữ liệu

- Chất lượng thông tin tốt hơn và còn xác định được biến cố bất lợi tiền tàng trước khi nó làm trầm trọng tình trạng của bệnh nhân

- Tuy nhiên, cần đi các khoa phòng lấy thông tin trên từng bệnh án và trao đổi với bác sĩ điều trị

=> Cần nhiều nguồn lực và thời gian thu thập dữ liệu kéo dài

TẦM SOÁT BIẾN CỐ BẤT LỢI THÔNG QUA KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM BẤT THƯỜNG

Trần Thị Ngọc và cs Nghiên cứu Dược và Thông tin

Thuốc; số 4+5/2016: trang 148

Tầm soát viêm gan do thuốc thông qua kết quả xét nghiệm

cận lâm sàng tại bệnh viện Hữu nghị

Tầm soát viêm gan do thuốc thông qua kết quả xét nghiệm

cận lâm sàng tại bệnh viện Hữu nghị

Trần Thị Ngọc và cs Nghiên cứu Dược và Thông tin Thuốc;

số 4+5/2016: trang 148

 Tầm soát 36, 771 xét nghiệm ALT và 881 xét nghiệm ALP (11, 809 lượt

BN nội trú năm 2015)

 Phát hiện 37 ca nghi ngờ trong đó 22 ca xác định là DILI.

 Ước tính tần suất DILI:

 Kháng sinh (quinolon, amoxiclav) là nhóm thuốc được ghi nhận nhiều nhất Trung

Dược sĩ lâm sàng đánh giá nguy cơ liên quan đến thuốc

 Thẩm định, đánh giá mối quan hệ nhân quả ADR - thuốc

nghi ngờ  tư vấn cho lâm sàng: phát hiện, xử trí và

dự phòng

 Định kỳ tổng kết báo cáo (nghiêm trọng, phòng tránh

được, sai sót/chất lượng thuốc)  định hướng biện pháp

can thiệp

 Triển khai “đánh giá sử dụng thuốc”  phát hiện nguy

cơ/sai sót phòng tránh được

 Giám sát tích cực ADR với các thuốc có nguy cơ cao 

đánh giá nguy cơ/lợi ích, định hướng các biện pháp dự

Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin

DƯỢC ĐỘNG HỌC SO SÁNH 3 KHÁNG SINH QUINOLON

Bệnh án có đầy đủ thông tin cần

thiết

Loại những BA không đầy đủ thông tin về: tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, creatinin

tiêu chaẩn loại trừ

Form thu thập thông tin

Hoàn thiện form thu thập thông

Phòng tránh ADR của kháng sinh liên quan đến hiệu chỉnh liều ở BN suy

thận: phân tích bệnh án của DS lâm sàng tại 1 bệnh viện ở Hà nội

Hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận là

1 phần trong khuyến cáo liều kháng sinh cho bệnh nhân nặng: ví dụ bệnh viện

Đến chuỗi báo cáo từ khoa Truyền nhiễm, bệnh viện Bạch mai

và ý kiến trái chiều từ y văn…

ĐỘC TÍNH TRÊN GAN Ở BỆNH NHÂN NHIỄM HIV CÓ ĐIỀU TRỊ

DỰ PHÒNG LAO BẰNG ISONIAZID TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ

HIV/AIDS - KHOA TRUYỀN NHIỄM, BỆNH VIỆN BẠCH MAI

 Cohort hồi cứu trên 833

bệnh nhân

 Số BN gặp độc tính trên

gan: 29 (3,5%)

 Thời gian trung bình xuất

hiện độc tính trên gan: 11,4

± 9,4 (tháng)

 25 BN phải ngừng thuốc

100% hồi phục.

 Yếu tố ảnh hưởng độc lập

(phân tích đa biến): giá trị

ALT ban đầu: OR = 1,02

nhân có nguy cơ

Nguyễn Thị Nga và cs Báo cáo tại Hội nghị Truyền nhiễm Toàn quốc năm 2016

Xác suất tích lũy gặp độc tính trên gan trong thời gian điều trị dự phòng INH

Dược sĩ lâm sàng đánh giá nguy

cơ liên quan đến thuốc: giám sát

kê đơn và ADR của các thuốc có nguy cơ cao

 Thuốc cản quang

 Kali chlorid đậm đặc

 Metformin

 Thuốc chống đông đường uống