PHẪU THUẬT THẦN KINH GIÁO TRÌNH GIẢNG DẠY ĐẠI HỌC

Tuần hoàn DNT: DNT được sinh ra ở đám rối màng mạch trong não thất bên sẽ qua lỗ Monro để vào NT3; từ NT3 qua cống Sylvius xuống hòa với DNT của NT4 rồi sau đó DNT qua lỗ Luska để ra kh

HỌC VIỆN QUÂN Y

BỘ MÔN PHẪU THUẬT THẦN KINH

PHẪU THUẬT THẦN KINH

GIÁO TRÌNH GIẢNG DẠY ĐẠI HỌC

NHÀ XUẤT BẢN QUÂN ĐỘI NHÂN DÂN

HÀ NỘI - 2003

Chương 1

CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN CẬN LÂM SÀNG HỆ THẦN KINH

- Lấy bỏ máu và sản phẩm phân hủy của hồng cầu sau chảy máu dưới nhện

do chấn thương hoặc do tai biến mạch máu não

- Đưa corticoide (depersolone) vào DNT để điều trị viêm tủy, viêm màng nhện tủy

- Bơm khí oxy để điều trị tâm thần, động kinh

- Đưa kháng sinh để điều trị viêm màng não, viêm tủy

2 Chống chỉ định

+ Trong trường hợp u hoặc nghi ngờ u hố sọ sau, u lớn bán cầu đại não + Phù não với biểu hiện ứ phù đĩa thị

+ Lao cột sống-tủy sống đang giai đoạn tiến triển

+ Viêm tấy hoặc làm mủ vùng định chọc OSTL

3 Kỹ thuật chọc OSTL

3.1 Vị trí chọc:

Khe liên gai sau của đốt sống LIII-LIV hoặc LIV-LV.

3.2 Dụng cụ:

+ Một khay men có trải săng vô trùng; gạc, băng và găng tay vô trùng

+ Một khay quả đậu có bông cồn Iode và bông cồn 900

+ Kim chọc OSTL dài 10 - 15 cm có thông nòng (mandrin) Kim có đường kính nòng từ 0,8 - 1mm

+ Áp kế Claude hoặc ống thủy tinh (ống pipet) để đo áp lực DNT

+ Bơm tiêm và kim để gây tê

+ Thuốc gây tê lidocain hoặc novocain

+ 2 ống nghiệm và một vài dụng cụ khác như kìm cặp săng; kìm cặp bông cồn, băng dính

3.3 Tư thế bệnh nhân:

Bệnh nhân (BN) có thể ngồi hoặc nằm Tư thế ngồi nguy hiểm nên ít được áp

dụng Để BN nằm nghiêng, đầu gấp vào ngực, hai đùi co hết mức vào bụng (hình 1)

+ Gây tê 2 - 3 ml lidocain 2% (thử phản ứng trước khi gây tê)

+ Chọc kim: mũi kim phải vuông góc với cột sống Kim sẽ chọc qua các lớp da

và dưới da; dây chằng liên gai (lig supraspinale); dây chằng vàng (lig flavum); lớp tổ chức lỏng lẻo ngoài màng cứng và cuối cùng là màng cứng tủy

Khi kim chọc qua dây chằng vàng, có cảm giác “sựt” ở tay, mũi kim đã nằm

ở khoang ngoài màng cứng (khi gây tê ngoài màng cứng người ta bơm thuốc gây

tê vào khoang này) Tiếp tục đẩy nhẹ kim vào sâu hơn và khi kim chọc thủng màng cứng, xuất hiện cảm giác “sựt” ở tay lần thứ hai, tức là mũi kim đã nằm trong khoang dưới nhện của tủy

+ Khi kim đã nằm trong khoang dưới nhện của tủy, rút thông kim sẽ thấy DNT chảy ra Nếu chưa thấy có DNT, thì xoay kim và đẩy nhẹ vào sâu hơn hoặc vừa xoay kim vừa rút kim ra ngoài một chút Đôi khi phải chọc kim tới 2 - 3 lần mới được

+ Khi rút thông kim thấy DNT chảy ra, tiến hành đo áp lực DNT bằng áp kế Claude hoặc bằng ống thủy tinh Nếu không có 2 dụng cụ trên thì có thể đếm số giọt, bình thường áp lực DNT là 60 - 80 giọt/phút hoặc bằng 10 - 15 mmHg ở tư thế nằm ngang

3.5 Kiểm tra lưu thông DNT:

Khi nghi ngờ có sự chèn ép tủy (do u hoặc các căn nguyên khác) tiến hành kiểm tra lưu thông DNT bằng nghiệm pháp Queckenstedt và Stockey

+ Nghiệm pháp Queckenstedt:

Trong khi đo áp lực DNT, người phụ đè tay lên tĩnh mạch cổ của bệnh nhân

ở 2 bên trong 10 - 15 giây rồi bỏ tay ra Sự đè ép này sẽ gây cản trở dòng máu ở não về tim, máu tĩnh mạch bị ứ lại và gây tăng áp lực DNT, kết quả như sau:

- Lưu thông DNT bình thường: khi đè tay lên tĩnh mạch cổ, áp lực DNT có thể lên tới 25 - 30 mmHg và khi bỏ tay ra áp lực DNT tụt xuống rất nhanh và trở

về bình thường Điều đó chứng tỏ khoang dưới nhện của tủy thông suốt, không bị chèn ép và gọi là nghiệm pháp Queckenstedt (+) hay còn gọi là lưu thông DNT bình thường

- Lưu thông DNT bị tắc nghẽn hoàn toàn

Khi đè tay lên tĩnh mạch cổ 2 bên nhưng không thấy thay đổi áp lực DNT; nếu đếm số giọt DNT không thấy tăng lên, chứng tỏ có sự chèn ép tủy ở trên chỗ chọc, gọi là nghiệm pháp Queckenstedt (-) hay lưu thông DNT bị tắc nghẽn hoàn toàn + Nghiệm pháp Stockey:

Khác với nghiệm pháp Queckenstedt, người phụ dùng nắm tay ép mạnh vào thành bụng trước của BN về phía cột sống trong thời gian 5 - 10 giây rồi bỏ tay

ra

Do các tĩnh mạch ngoài màng cứng đoạn thắt lưng-cùng đổ về tĩnh mạch chủ dưới nên khi ép tay vào thành bụng tức là gián tiếp ép vào tĩnh mạch chủ dưới, dòng máu tĩnh mạch ngoài màng cứng bị ứ lại sẽ gây tăng áp lực DNT

Nghiệm pháp Stockey chỉ làm để hỗ trợ cho nghiệm pháp Queckenstedt giúp chẩn đoán vị trí tủy bị chèn ép Ví dụ một trường hợp u gây chèn ép hoàn toàn khoang dưới nhện tủy ở đoạn ngực, nếu chọc OSTL ở LIV-LV tức là chọc phía dưới u, nghiệm pháp Queckenstedt (-), nhưng Stockey lại (+)

Không được làm 2 nghiệm pháp nói trên nếu BN có biểu hiện tăng áp lực nội sọ

4 Tai biến và biến chứng chọc OSTL

+ Tai biến nguy hiểm có thể xảy ra khi chọc OSTL là tụt kẹt não: kẹt thùy thái dương vào khe Bichat hoặc tụt kẹt hạnh nhân tiểu não vào lỗ chẩm

Biểu hiện: rối loạn nghiêm trọng chức phận hô hấp và tim mạch, có cơn duỗi cứng tứ chi Để tránh tai biến nói trên cần phải kiểm tra đáy mắt trước khi chọc OSTL và nếu chọc phải để BN nằm đầu thấp, dùng kim có đường kính nòng < 0,8 mm và khi rút thông kim không được để DNT chảy thành tia mà cho chảy từng giọt một

+ Đau đầu do thay đổi áp lực DNT sau khi lấy DNT xét nghiệm

+ Đau vùng chọc kim do chọc đi chọc lại nhiều lần, đôi khi gây đau do chọc phải rễ thần kinh

+ Viêm màng não hay phản ứng màng não biểu hiện sau vài ngày chọc OSTL, BN đau đầu, cổ cứng, sốt, nôn Để tránh biến chứng này khi chọc phải đảm bảo nguyên tắc tuyệt đối vô trùng

Mầu sắc DNT

Viêm màng

> 500 tế bào (chủ yếu neutro)

DNT phớt hồng hoặc đỏ máu Muộn hơn:

DNT vàng sậm và sánh

Sớm: nhiều

HC, BC Muộn:

Tăng 1 - 10 gr/l u dưới màng cứng

Bình thường

Bùi Quang Tuyển

1 Đại cương về hệ thống não thất

1.1 Giải phẫu:

Magendie (1837) là người đầu tiên mô tả đầy đủ hệ thống các buồng não và

DNT Các buồng não gồm: não thất bên, não thất ba và não thất bốn (hình 1)

Hình 1: Hệ thống não thất nhìn từ trên xuống (A) và nhìn bên (B)

1 Não thất bên; 2 Lỗ Monro; 3 Sừng trán; 4 Sừng thái dương; 5 Sừng chẩm; 6 Cống Sylvius; III Não

thất ba; IV Não thất bốn; L Lỗ Luska; M Lỗ Magendie

+ Não thất bên: mỗi bán cầu đại não có 1 não thất bên Não thất bên là buồng não lớn nhất cuốn quanh nhân đuôi, đồi thị và cuống não, gồm có 3 sừng: sừng trán, sừng thái dương và sừng chẩm

19

+ Não thất ba (NT3): NT3 thông với não thất bên bởi lỗ Monro và thông xuống não thất bốn (NT4) bởi cống Sylvius Cống Sylvius rất hẹp nên dễ bị bít tắc do viêm dính hoặc do u

+ Não thất bốn: là chỗ phình của ống tủy, nằm giữa hành não, cầu não ở phía trước và tiểu não ở phía sau

NT4 có góc trên thông với NT3 bởi cống Sylvius; góc dưới thông với ống tủy; 2 góc bên là lỗ Luska thông với khoang dưới nhện của não

Màng mái NT4 mỏng, căng giữa 2 cuống tiểu não trên và 2 cuống tiểu não dưới, có 1 lỗ ở giữa màng mái thông với khoang dưới nhện của tủy gọi là lỗ Magendie

1.2 Tuần hoàn DNT:

DNT được sinh ra ở đám rối màng mạch trong não thất bên sẽ qua lỗ Monro

để vào NT3; từ NT3 qua cống Sylvius xuống hòa với DNT của NT4 rồi sau đó DNT qua lỗ Luska để ra khoang dưới nhện của não và qua lỗ Magendie ra khoang dưới nhện của tủy

2 Chỉ định

+ Với mục đích chẩn đoán:

Trước đây người ta đưa thuốc cản quang vào não thất bên để chẩn đoán u não (u não thất, u thân não, u góc cầu tiểu não và u tiểu não), hiện nay không áp dụng + Với mục đích điều trị:

Với mục đích điều trị cho tới nay vẫn được áp dụng rộng rãi trong phẫu thuật thần kinh, cụ thể:

- Chọc não thất để cấp cứu nhằm giải thoát tạm thời ứ DNT cấp tính đe doạ tính mạng BN trong trường hợp tràn dịch não hoặc u não Sau khi chọc não thất

để dẫn DNT ra ngoài, nếu tình trạng BN khá lên sau 5 - 7 ngày sẽ phẫu thuật giải quyết căn nguyên

- Dẫn lưu lâu dài DNT từ não thất bên vào ổ bụng hoặc vào tâm nhĩ phải của tim trong điều trị tràn dịch não, hoặc những u não không có khả năng lấy bỏ

- Dẫn lưu tạm thời khi tiến hành mổ u não hoặc áp xe não ở hố sọ sau Dẫn lưu để một vài ngày sau phẫu thuật

3 Kỹ thuật chọc não thất bên

Có 2 vị trí chọc vào não thất bên: chọc sừng trán và sừng chẩm

3.1 Chọc sừng trán não thất bên:

+ Vị trí và tư thế chọc:

BN nằm ngửa Kẻ đường nối liên

đỉnh của 2 vành tai và kẻ đường chính

giữa đỉnh chạy từ gốc mũi đến ụ chẩm

ngoài Từ giao điểm của 2 đường, kẻ

đường phân giác và điểm đặt mũi khoan

nằm trên đường phân giác này, cách đường giữa trán-đỉnh là 3 cm (hình 2)

+ Gây tê tại chỗ Rạch da dài 4 - 5 cm song song với đường giữa trán đỉnh Đẩy cốt mạc xương sọ ra 2 bên, đặt banh tự động

+ Khoan sọ: đặt một lỗ khoan rồi gặm xương rộng ra xung quanh, đường kính 1,5 - 2 cm

+ Đốt điện màng não cứng Dùng kim Troca chọc vào sừng trán của não thất bên Mũi kim hướng về phía đuôi ngoài của mắt cùng bên chọc

+ Khi kim qua thành não thất bên, có cảm giác “lỏng tay“ Rút thông kim sẽ thấy DNT chảy ra Nếu chưa có DNT, tiếp tục đẩy nhẹ để kim vào sâu hơn cho tới khi có DNT

Bình thường kim vào sâu 5 - 6 cm là tới não thất bên Nếu não thất bên giãn

to, khoảng cách này sẽ ngắn hơn và chọc vào não thất bên rất dễ dàng Nếu não thất nhỏ, đôi khi phải chọc 3 - 4 lần mới được

Sau khi lấy DNT để xét nghiệm, tiến hành theo mục đích yêu cầu đề ra

3.2 Chọc sừng chẩm não thất bên:

+ Vị trí và tư thế BN: BN nằm sấp hoặc nằm nghiêng, đầu quay tối đa sang bên

+ Xác định ụ chẩm ngoài: kẻ 1 đường ở chính giữa ụ chẩm ngoài và gốc mũi,

và từ điểm 3 cm cách ụ chẩm ngoài và cách đường giữa, tiến hành gây tê và rạch

da (hình 3)

+ Đặt khoan sọ và gặm rộng xương

ra xung quanh, đường kính 1,5 - 2 cm

+ Đốt điện màng não cứng rồi tiến

hành chọc kim Troca: mũi kim hướng

về cánh mũi cùng bên của BN Cảm

giác “lỏng tay” khi chọc qua thành não

thất bên Rút kim; lấy 5 ml để xét

nghiệm rồi tiến hành thủ thuật theo

mục đích đề ra

4 Tai biến và biến chứng

+ Chảy máu trong não do kim chọc

gây đứt rách mạch máu hoặc kim chọc

vào tổ chức u

+ Viêm não, viêm màng não

+ Áp xe não Hình 3: Vị trí chọc sừng chẩm não thất

bên

CHỤP TỦY CẢN QUANG

Bùi Quang Tuyển

Có 2 kỹ thuật chụp tủy (myelography):

+ Chụp tủy bơm khí

+ Chụp tủy cản quang

Chụp tủy bơm khí (pneumomyelography - PMG) được Dandy tiến hành đầu tiên vào năm 1918 để chẩn đoán u tủy Sau này nhờ có thuốc cản quang tan trong nước, không kích thích tủy nên chụp tủy bằng không khí không còn được áp dụng Do vậy trong bài này chỉ giới thiệu về chụp tủy cản quang

1 Thuốc chụp tủy cản quang

Chụp tủy có bơm thuốc cản quang tan trong dầu được Sicard và Forestier làm đầu tiên vào năm 1922 Thuốc cản quang tan trong dầu loại lỏng cũng như siêu lỏng (lipiodol fluid) có nhược điểm là tồn tại trong khoang dưới nhện của tủy một thời gian dài, chúng được hấp thu đi rất chậm, có khi 6 tháng sau chụp lại cột sống vẫn thấy còn lipiodol Do vậy chúng dễ gây viêm màng nhện tủy Ngày nay lipiodol không còn được dùng để chụp tủy

Thuốc cản quang tan trong nước được áp dụng rộng rãi hiện nay để chụp tủy cản quang là omnipaque (Iohexol) (của Pháp); iopamiron (Iopamidol) (của Mỹ)

và pamiray (của Đức) Các loại thuốc này tốt nhất hiện nay, chúng không bị ion hóa nên không độc, không gây kích thích tủy sống và não; có thể chụp kiểm tra toàn bộ tủy sống mà không có biến chứng gì

Cả 3 loại thuốc trên có hàm lượng iode/ml khác nhau: loại 200; 240; 300; 350

mg iode/1ml Tất cả các loại thuốc trên ở Bệnh viện 103 đã chụp cho hàng nghìn trường hợp an toàn mà không có biến chứng gì

3 Kỹ thuật

+ Tiến hành chọc OSTL như trình bày ở trên

+ Sau khi đo áp lực DNT, kiểm tra lưu thông DNT và lấy 5 ml xét nghiệm Bơm thuốc cản quang nói trên vào khoang dưới nhện của tủy Có 2 kỹ thuật sau:

3.1 Chụp bao rễ thần kinh (sarco-radiculography):

Để chẩn đoán thoát vị đĩa đệm thắt lưng-cùng: bơm 8 - 10 ml omnipaque loại

300 mg/l; rút kim; điều chỉnh bàn dốc 30 - 400, đầu ở phía cao Chụp 3 - 4 phim:

1 phim thẳng, 1 phim nghiêng, 1 hoặc 2 phim chếch 3/4 trái hoặc phải (nếu đau

một chân)

3.2 Chụp tủy:

Bơm vào khoang dưới nhện tủy 10 - 15 ml omnipaque loại 300 mg iode/ml; rút kim; điều chỉnh cho bàn dốc 30 - 400, đầu ở phía dốc của bàn Thuốc cản quang sẽ từ từ di chuyển về phía tủy ngực và tủy cổ (sẽ nhìn thấy rõ cột thuốc di chuyển trên màn vô tuyến) Đặt gối dưới đầu BN sao cho đầu cao để thuốc cản quang không lên não mà tập trung ở chỗ tủy bị chèn Chừng 3 phút sau, khi thuốc

đã tới chỗ tủy bị chèn, chụp 1 phim thẳng để xem kết quả trước Sau đó 5 phút chụp lại phim thứ hai, nếu thuốc cản quang vẫn dừng ở vị trí như phim đầu thì chắc chắn đó là vị trí tủy bị chèn Sau đó chụp thêm phim nghiêng

4 Một số hình ảnh bệnh lý

4.1 Hình ảnh u tủy:

+ U gây tắc hoàn toàn khoang dưới nhện: thuốc cản quang dừng ở cực dưới của u có hình “chôn chén” hoặc hình “càng cua” Hình ảnh này hay gặp trong u màng tủy hoặc u rễ thần kinh ở dưới màng cứng

Thuốc dừng ở cực dưới của u có hình “răng lược”, nhiều khả năng là u ngoài màng cứng tủy

+ U không gây tắc hoàn toàn khoang dưới nhện: có hình khuyết cột thuốc cản quang ở chỗ có u

4.2 Hình ảnh viêm màng nhện tủy:

Viêm màng nhện tủy (arachnoiditis) không gây chèn ép tủy như u nhưng cũng gây cản trở lưu thông DNT Do đó trên phim có thể thấy tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn cột thuốc cản quang Hình ảnh tương đối đặc trưng của viêm màng nhện tủy là thuốc cản quang tạo thành hình dải chạy dọc theo chiều của tủy như một chuỗi hạt cườm

4.3 Hình ảnh thoát vị đĩa đệm:

Do nhân nhày đĩa đệm lồi vào ống sống gây đè ép màng cứng bao cùng, trên

thấy hình ảnh chèn tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn cột thuốc (thoát vị trung tâm) hoặc thoát vị lệch bên thấy hình ảnh các rễ thần kinh không ngấm thuốc Các tai biến và biến chứng sau chụp tủy cản quang không có gì đặc biệt Một

số ít BN sau chụp có đau đầu kéo dài một vài ngày rồi khỏi Bệnh viện 103 đã chụp tủy cản quang cho hàng nghìn trường hợp đều an toàn và không có biến chứng gì đặc biệt

CHỤP ĐỘNG MẠCH NÃO

Bùi Quang Tuyển

Egas Monis là người đầu tiên tiến hành chụp động mạch não (ĐMN) cản quang vào năm 1927 để chẩn đoán u não Lohr (1936) áp dụng chụp ĐMN để chẩn đoán máu tụ nội sọ (MTNS) do chấn thương

Trước đây thuốc cản quang rất độc và hay gây tai biến nên chụp ĐMN được tiến hành không nhiều Mãi sau này, nhờ công nghệ phát triển, thuốc cản quang không gây độc, ít gây tai biến nên chụp ĐMN được áp dụng rộng rãi hơn

Thuốc cản quang chụp ĐMN hay dùng trong lâm sàng là visotrast; conray; omnipaque; telebrix

1.1 Chỉ định:

+ Nghi ngờ u não, áp xe não

+ Nghi ngờ dị dạng mạch máu não: phình động mạch não; u mạch máu não; thông động mạch cảnh trong - xoang hang

+ Chẩn đoán máu tụ nội sọ cấp tính do chấn thương; máu tụ tự phát do tai biến mạch máu não; máu tụ nội sọ mãn tính

1.2 Chống chỉ định:

+ Bệnh nhân trong tình trạng quá nặng

+ Bệnh nhân có huyết áp cao kèm theo có cơn đau thắt ngực

+ Bệnh nhân suy gan, suy tim hoặc suy thận ở giai đoạn cuối

+ Vùng định chọc bị nhiễm trùng, viêm tấy rộng

1.3 Kỹ thuật:

Có 2 kỹ thuật: chọc kim trực tiếp vào động mạch cảnh gốc và thông động mạch

1.3.1 Chọc kim trực tiếp:

+ Dụng cụ:

- Kim dài 7 - 10 cm, đường kính 1mm; đầu kim vát có thông nòng (mandrin)

- Bơm tiêm thủy tinh 20 ml

- Khay men có trải săng vô trùng; săng lỗ; bông băng gạc vô trùng; kim; bơm tiêm để gây tê

+ Tư thế bệnh nhân và kỹ thuật tiến hành chọc động mạch:

- Bệnh nhân nằm ngửa, kê gối dưới vai

sao cho đầu ưỡn về phía sau (hình 1)

- Trên bờ xương ức 3 cm, phía trong cơ

ức đòn chũm, tiến hành gây tê lidocain 2%

Gây tê trong da, dưới da, hai bên và phía sau

- Tay phải chọc kim qua da Khi kim đã

nằm trên thành ngoài của động mạch cảnh

gốc thì chọc thật nhanh và mạnh cho kim

xuyên qua cả thành trước và sau của động

mạch; hướng mũi kim chếch 450 so với ĐM

- Rút thông kim và rút kim từ từ Khi kim rút ra khỏi thành sau và nằm trong lòng ĐM, máu sẽ phụt ra thành tia Lắp thông kim trở lại và tiến hành luồn kim sao cho kim luồn vào động mạch cảnh trong Khi luồn hướng mũi kim chếch ra sau và ra ngoài

- Rút thông kim mà thấy máu phụt thành tia là chắc chắn kim đã nằm trong lòng ĐM cảnh trong

- Cố định kim và bơm thuốc cản quang Mỗi lần bơm 8 - 10 ml thuốc cản quang Có thể bơm 2 - 3 lần, mỗi lần cách nhau 5 - 10 phút Sau mỗi lần bơm thuốc, tiến hành chụp phim

- Sau khi chụp xong, rút kim và đè ép tay lên chỗ chọc 5 - 10 phút để tránh máu chảy ra tạo thành khối máu tụ ở vùng cổ, băng vô trùng Bệnh nhân về buồng cần được theo dõi tại chỗ và toàn thân

Hình 1:

Chọc qua da để chụp động mạch cảnh trong

1.3.2 Thông động mạch:

Seldinger tiến hành thông động mạch đầu tiên vào năm 1953 và được gọi là

kỹ thuật Seldinger Kỹ thuật như sau:

+ Chọc kim vào động mạch đùi

+ Luồn ống thông (catheter) đã được uốn cong ở đầu lên quai ĐM chủ rồi quặt đầu ống thông lên động mạch cảnh gốc (nếu ở bên trái), hoặc vào động mạch cánh tay đầu (nếu ở bên phải) Khi chắc chắn đầu ống catheter nằm trong lòng động mạch nói trên thì bơm thuốc cản quang và chụp phim (có màn hình để theo dõi đường đi của ống thông)

+ Đọc kết quả: căn cứ vào sự thay đổi vị trí các động mạch người ta có thể xác định được vị trí khối máu tụ hoặc khối bệnh lý

1.3.3 Chụp động mạch số hoá xoá nền:

Chụp ĐM não trên máy chụp số hoá xoá nền (digital subtraction angiography)

cho phép xác định tổn thương mạch máu ở cả 3 thì động mạch, tĩnh mạch và mao mạch Cho biết vị trí và hình thái tổn thương mạch máu, đặc biệt trong các dị dạng mạch máu não Do tác dụng xoá xương nên giúp người ta xác định rõ các tổn thương mạch máu một cách đầy đủ hơn

Kỹ thuật tiến hành theo phương pháp Seldinger, chọc kim vào động mạch đùi, luồn catheter, bơm thuốc cản quang bằng tay hoặc bằng máy rồi tiến hành chụp chọn lọc động mạch cảnh trong Hiện nay kỹ thuật này được áp dụng phổ biến thay cho kỹ thuật chụp động mạch não thông thường

2 Chụp động mạch đốt sống

Chụp ĐM đốt sống cản quang sẽ cho thấy động mạch thân nền và 2 động mạch não sau cung cấp máu cho thùy chẩm và tiểu não

2.1 Chỉ định:

+ Chẩn đoán u não hoặc áp xe hố sọ sau (tiểu não, góc cầu tiểu não)

+ Máu tụ hố sọ sau do chấn thương hoặc tai biến mạch máu não

+ Chèn ép động mạch đốt sống do thoái hoá cột sống tạo thành gai xương gây thiểu năng động mạch đốt sống-thân nền

2.2 Chống chỉ định:

+ Bệnh nhân có huyết áp cao kèm theo có cơn đau thắt ngực

+ Bệnh nhân bị suy thận, suy gan giai đoạn cuối

+ Tình trạng chung bệnh nhân quá nặng, tuổi quá cao, yếu

2.3 Kỹ thuật:

Có 2 kỹ thuật chụp động mạch đốt sống: chọc kim trực tiếp qua da vào động mạch đốt sống và thông ĐM theo phương pháp Seldinger

+ Chọc kim trực tiếp vào động mạch đốt sống ở ngang đốt sống cổ CIV,CV và

CVI (hoặc có thể chọc kim vào động mạch dưới đòn)

26

+ Thông động mạch: theo kỹ thuật Seldinger như trình bày ở trên Kỹ thuật này được áp dụng rộmg rãi hơn Luồn catheter lên quai động mạch chủ rồi quặt vào động mạch dưới đòn, đưa lên động mạch đốt sống Khi đầu catheter nằm trong động mạch đốt sống thì tiến hành bơm 8 - 10 ml thuốc cản quang và chụp phim

3 Tai biến và biến chứng

Nói chung chụp ĐMN ít có tai biến và biến chứng, tuy nhiên có thể gặp: + Phản ứng với thuốc cản quang: mức độ nhẹ, bệnh nhân buồn nôn và nôn; mặt tím tái, khó thở, mạch nhanh, nổi mẩn ngứa ngoài da Mức độ nặng có thể trụy tim mạch, ngừng hô hấp, ngừng tim và tử vong

+ Phù não tiến triển từ từ sau một vài giờ chụp ĐMN Bệnh nhân đau đầu buồn nôn, nôn, vật vã, tri giác xấu dần rồi đi vào hôn mê

+ Động kinh; liệt 1/2 người

+ Tại chỗ: đau, có thể có máu tụ ở vùng chọc kim gây chèn ép khí quản

Để đề phòng tai biến, nên thử phản ứng thuốc cản quang (tiêm 1 ml thuốc cản quang vào tĩnh mạch trước khi chụp ĐMN) Tiêm kháng histamin trước khi bơm thuốc cản quang

Bình thường cắt 9 - 10 lớp liên tiếp nhau, mỗi lớp dày 10 mm Lớp cắt đầu tiên

song song với đường chuẩn nối giữa đuôi mắt và lỗ tai (đường chuẩn OM) (hình

1)

1.2 Chỉ số hấp thu tia X của tổ chức:

Bình thường sự hấp thu tia X (Rontgen) của xương sọ, não lành và tổ chức bệnh lý là khác nhau nên người ta

có thể phân biệt được hình ảnh tổ chức trên phim chụp CLVT

Chỉ số hấp thu tia X được tính theo đơn vị Hounsfield Người ta qui định độ hấp thu tia X của nước bằng không “O” Nếu tổ chức nào có độ hấp thu tia X thấp hơn nước được coi là giá trị âm (-) và tổ chức nào có độ hấp thu tia X lớn hơn

nước được coi là giá trị dương (+) Chỉ số hấp thu tia X của xương sọ và các tổ chức khác có trị số khác nhau dao động từ - 1000 đến + 1000 đơn vị Hounsfield (HU) Thông thường có 7 cấu trúc nhìn rõ trên ảnh CLVT với độ hấp thu tia X khác nhau, ví dụ:

Mỡ - 50 HU

Dịch não tủy (DNT) + 4 đến + 14 HU

Chất xám của não + 32 đến + 40 HU

Chất trắng của não + 28 đến + 32 HU

Xương sọ + 1000 HU

Tổ chức vôi hóa + 60 HU

1.3 Cách đọc phim CLVT sọ não:

Khi đọc phim CLVT cần chú ý những thay đổi bệnh lý sau:

+ Sự thay đổi độ hấp thu tia X của mô não bệnh lý so với mô não lành Vùng bệnh lý sẽ có độ hấp thu tia X khác nhau, cụ thể:

- Giảm đậm độ (hypodense) hay còn gọi là giảm tỷ trọng so với mô não lành

- Tăng đậm độ (hyperdense) hay còn gọi là tăng tỷ trọng

- Có cùng đậm độ (isodense) hay còn gọi là đồng tỷ trọng với mô não

+ Sự thay đổi hình dáng não thất:

- Hai não thất bên giãn to gặp trong trường hợp u não hoặc viêm dính gây chèn tắc cống Sylvius

- Các não thất bên thu nhỏ đều hai bên hoặc bị xoá không nhìn thấy, gặp trong phù não do chấn thương; phù não sau phẫu thuật

- Các não thất méo mó, chèn đẩy không đều nhau, thường do u hoặc khối bệnh lý khác

+ Sự dịch chuyển đường giữa:

Đường giữa được tạo nên do vách liên não thất, não thất III và liềm đại não

Sự dịch chuyển đường giữa sang bên là do khối choán chỗ như u, áp xe, máu tụ, phù não một bên do giập não Sự dịch chuyển đường giữa càng lớn tiên lượng càng nặng

2 Hình ảnh CLVT trong chấn thương sọ não

2.1 Máu tụ ngoài màng cứng (NMC):

Máu tụ nội sọ (MTNS) đã đóng bánh, còn mới, có hệ số hấp thu tia X cao,

từ + 64 đến + 88 HU Trên ảnh CLVT sẽ thấy vùng tăng tỷ trọng (hyperdense), cho hình ảnh sáng và dễ dàng phân biệt với tổ chức xung quanh Điều này được giải thích là do trong bọc máu tụ có chứa nhiều ion canxi có trọng lượng nguyên

tử cao (Ambrose, 1973)

+ Hình ảnh đặc trưng của máu tụ NMC trên ảnh CLVT là hình thấu kính hai mặt lồi (biconvex) Nhưng đôi khi máu tụ NMC có hình thấu kính một mặt lồi (mặt lồi ở phía xương sọ và một mặt phẳng về phía não) Chiều dầy của máu tụ NMC có khi dày tới 4 - 5 cm

+ Não thất bên bị chèn đẩy nên thu nhỏ ở phía có máu tụ và đẩy sang bên gây dịch chuyển đường giữa

+ Có thể thấy giập não ngay dưới ổ máu tụ, biểu hiện trên ảnh là vùng phù não, tỷ trọng mô não giảm, cho hình tối

2.2 Máu tụ dưới màng cứng (DMC):

Máu tụ dưới màng cứng được chia ra: cấp tính, bán cấp tính và mãn tính

2.2.1 Máu tụ dưới màng cứng cấp tính:

Là bọc máu tụ hình thành ở 3 ngày đầu sau chấn thương

+ Trên ảnh CLVT, máu tụ DMC có hình liềm, tăng tỷ trọng lan rộng ở bề mặt của bán cầu đại não, có thể chạy dài từ trán-thái dương-đỉnh Chiều dày của máu

tụ không lớn như chiều dày của máu tụ NMC

+ Máu tụ DMC thường bao giờ cũng kèm theo giập não ngay dưới ổ máu tụ,

do vậy thể tích khối choán chỗ tăng, bao gồm cả máu tụ, não giập và phù não gây chèn ép não và dịch chuyển đường giữa Sự dịch chuyển đường giữa có ý nghĩa tiên lượng đối với người bệnh, cụ thể:

Mức độ I: dịch chuyển 1 - 4 mm, tình trạng bệnh nhân tương đối nặng Mức độ II: dịch chuyển 4 - 8mm, tình trạng bệnh nhân nặng

Mức độ III: dịch chuyển 9 - 13mm, tình trạng bệnh nhân rất nặng

Mức độ IV: dịch chuyển trên 13 mm, tình trạng bệnh nhân cực kỳ nặng, có khả năng tử vong

Ở tuần thứ 3 sau chấn thương diễn ra quá trình dịch hoá trong bọc máu tụ, đó

là quá trình phân hủy hồng cầu và tạo thành bao xơ Trên ảnh CLVT, quá trình này được biểu hiện bằng sự giảm tỷ trọng (hypodense) trong bọc máu tụ Bọc máu tụ loãng dần và tỷ trọng ổ máu tụ dần dần bằng tỷ trọng của mô não, nghĩa

là đồng tỷ trọng (isodense) Nhiều khi rất khó phân biệt ranh giới ổ máu tụ mạn tính Để nhìn rõ hơn, người ta phải tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch, khi đó

sẽ nhìn rõ bao xơ của bọc máu tụ và dễ dàng phân biệt ổ máu tụ với mô não lành Hình ảnh máu tụ DMC mạn tính trên CLVT có thể biểu hiện như sau:

+ Tỷ trọng của ổ máu tụ có thể gặp:

- Giảm tỷ trọng đồng đều so với mô não: chứng tỏ ổ máu tụ đã dịch hoá hoàn toàn

- Đồng tỷ trọng so với mô não lành

- Tỷ trọng hỗn hợp, biểu hiện: trong bọc máu tụ có chổ giảm tỷ trọng, có chỗ tăng tỷ trọng và có chỗ đồng tỷ trọng với mô não lành; điều đó chứng tỏ ổ máu tụ đang dịch hoá, chưa dịch hoá hoàn toàn

+ Khối choán chỗ gây dịch chuyển đường giữa

+ Não thất bị chèn đẩy, méo mó không đồng đều hai bên

+ Nhìn rõ bao xơ của bọc máu tụ sau khi tiêm cản quang

2.3 Máu tụ trong não:

+ Trên ảnh CLVT thấy một vùng tăng tỷ trọng thuần nhất, đó là ổ máu tụ nằm trong chất não Ổ máu tụ thường có ranh giới rõ với tổ chức xung quanh và thường không có hoặc có kèm theo giập não nhưng không nặng

+ Máu tụ trong não do chấn thương, theo tài liệu nước ngoài thì đa số được điều trị nội khoa; phẫu thuật chỉ tiến hành ở 39 - 52% các trường hợp

2.4 Máu tụ trong não thất:

+ Trên ảnh CLVT, dễ dàng phân biệt máu tụ trong não thất tiên phát hoặc thứ phát

- Tiên phát: là tổn thương đám rối màng mạch trong não thất và tạo nên ổ máu tụ ở một bên hoặc cả 2 não thất bên

- Thứ phát: là ổ máu tụ nằm trong chất não sát với thành não thất và chọc thủng thành não thất tạo nên ổ máu tụ: một phần nằm trong não thất và một phần nằm trong chất não

+ Thường máu tụ trong não thất hay gây tắc đường dẫn DNT (do tắc lỗ Monro hoặc cống Sylvius) gây nên tràn dịch não cấp và trên ảnh CLVT nhận thấy 2 não thất bên giãn to

+ Tiên lượng đối với máu tụ trong não thất tiên phát hoặc thứ phát là cực kỳ nặng, có tỷ lệ tử vong cao

2.5 Giập não:

Trên ảnh CLVT có thể thấy các hình thái giập não như sau:

+ Ổ giập não ở ngay dưới chỗ xương sọ bị chấn thương hoặc ở phía đối bên với lực chấn thương (cơ chế đối bên - contre coup)

+ Ổ giập não là vùng phù lan rộng có tỷ trọng giảm so với mô não lành, trên ảnh CLVT thấy hình tối Có thể thấy vùng phù não lan rộng có xen kẽ những điểm tăng tỷ trọng, đó là những ổ chảy máu nhỏ, nghĩa là giập não chảy máu (giập não là chính)

+ Phù não sẽ gây choán chỗ, gây dịch chuyển đường giữa và biến dạng não thất

2.6 Phù não:

Trên ảnh CLVT có thể thấy phù não cục bộ và phù não toàn thể

+ Phù não cục bộ: là một vùng giảm tỷ trọng, không có ranh giới rõ rệt Phù não cục bộ do chấn thương là kết quả của giập não, ít nhiều gây nên tình trạng choán chỗ và làm dịch chuyển đường giữa

+ Phù não toàn thể: biểu hiện là sự giảm tỷ trọng của toàn bộ mô não nói chung; hệ thống não thất thu nhỏ kích thước, thậm chí các não thất bị xoá không nhìn thấy; khoang dưới nhện bị mất, không nhìn thấy các cuốn não và không còn ranh giới giữa chất trắng và chất xám vỏ não; không có dịch chuyển đường giữa

là do phù não đồng đều 2 bên

2.7 Tụ nước dưới màng cứng (DMC):

Đặc trưng của tụ nước DMC trên ảnh CLVT là khoang dưới nhện của vùng

tụ nước giãn rộng, khoảng cách giữa bề mặt của não với mặt trong xương sọ cách

xa nhau, biểu hiện trên CLVT là vùng thuần nhất về mật độ và có tỷ trọng như tỷ trọng của DNT

Tụ nước DMC có khi cả 2 bán cầu đại não và hay gặp ở vùng trán, thái dương

trán-2.8 Tổn thương sợi trục lan tỏa:

Tổn thương sợi trục lan tỏa (diffuse axonal injury) do chấn thương hay gặp ở trẻ em và người trẻ Do cơ chế chấn thương tăng tốc và giảm tốc đột ngột gây đứt rách các sợi trục thần kinh của chất trắng ở bán cầu đại não Trên CLVT biểu hiện tổn thương sợi trục lan tỏa như sau:

+ Tăng thể tích bán cầu đại não hậu quả của phù não Hẹp não thất bên và não thất III, mất khoang dưới nhện

+ Có những ổ tăng tỷ trọng do chảy máu nhỏ (kích thước một vài mm đến 10 mm) Các ổ chảy máu này đôi khi khu trú ở thể trai, hạch dưới vỏ não hoặc cầu não + Nếu chụp CLVT lại sau 2 - 3 tuần chấn thương sẽ thấy hết dấu hiệu của phù não; những ổ chảy máu trước đây biến mất, thay vào đó là những ổ giảm tỷ trọng

+ Về phương diện lâm sàng nhận thấy BN hôn mê sâu ngay sau chấn thương

và kéo dài với các biểu hiện rối loạn chức năng hô hấp, tim mạch, chức năng thực vật Biểu hiện đời sống thực vật kéo dài Nếu sống sót sẽ để lại di chứng nặng nề như rối loạn tâm thần, những thiếu hụt thần kinh trầm trọng về vận động, tri giác hiểu biết, động kinh

3 Hình ảnh CLVT của áp xe não

Nguyên nhân áp xe não có thể do vết thương sọ não còn dị vật kim khí; do chấn thương sọ não; do viêm tai xương chũm; đinh râu (mụn nhọt ở quanh miệng) hoặc mụn nhọt ở đầu; hậu bối vùng cổ-gáy Có thể do ổ viêm nhiễm từ xa như viêm bàng quang, viêm bể thận mủ; cốt tủy viêm; nhiễm khuẩn huyết Hình ảnh đặc trưng đối với áp xe não trên CLVT là dấu hiệu “vòng tròn vành xe” Vòng tròn chính là vỏ bao áp xe, là tổ chức xơ có tỉ trọng cao hơn tỉ trọng của mô não lành nên nhìn rõ mà không phải tiêm thuốc cản quang Nhưng nếu bao áp xe mới được hình thành sẽ nhìn không rõ trên CLVT, vì thế để phân biệt

ranh giới bao áp xe với tổ chức não người ta phải tiêm cản quang tĩnh mạch, vòng tròn bao áp xe ngấm thuốc cản quang nhìn thấy rõ hơn

Bên trong “vòng tròn” là dịch mủ, có tỷ trọng thấp hơn so với mô não lành

Có thể thấy vùng phù quanh rìa của vòng tròn

Dấu hiệu choán chỗ của bọc áp xe là đẩy đường giữa, thay đổi hình dáng não thất

“Vòng tròn” sẽ thu nhỏ lại và mất đi nếu được điều trị bằng kháng sinh mạnh

và sớm ngay từ đầu Cần phân biệt vòng tròn của áp xe với vòng tròn có thể gặp trong u não

4 Hình ảnh CLVT trong chẩn đoán u não

Trên CLVT cho biết vị trí, kích thước và tính chất tổ chức học của u não

+ Các u có độ hấp thu tia X thấp hơn so với mô não lành (u có tỷ trọng thấp): hay gặp trong các u tế bào thần kinh đệm hình sao (astrocytoma); u nguyên bào mạch máu; u hỗn hợp

+ Các u có độ hấp thu tia X tương tự như tổ chức não, nghĩa là u có đồng tỉ trọng (isodense) với mô não, gặp trong u dây thần kinh số VIII; u di căn từ nơi khác đến

+ Các u não có độ hấp thu tia X hỗn hợp, nghĩa là trong u có chỗ tăng, có chỗ giảm và thậm chí có chỗ đồng tỉ trọng với mô não Các u này thường có vùng phù xung quanh, có thể phát hiện dễ dàng trên CLVT và hay gặp trong u nguyên bào thần kinh đệm (glioblastoma); u tế bào thần kinh đệm ít nhánh (oligodendroglioma) U nguyên bào thần kinh đệm là loại u ác tính độ IV

Đối với u não có độ hấp thu tia X thấp, để xác định ranh giới u, người ta thường tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch Sau 5 - 10 phút chất cản quang sẽ tập trung ở tổ chức u và nhờ vậy có thể nhìn rõ ranh giới của u với tổ chức não

4.2 Hình ảnh gián tiếp:

Trên CLVT, hình ảnh gián tiếp của u não là khối choán chỗ gây dịch chuyển đường giữa; làm biến dạng não thất và phù quanh u Theo Kazner (1981) chia 3 mức độ phù quanh u:

- Phù mức độ I: rìa phù quanh u tới 2 cm

- Phù mức độ II: rìa phù quanh u trên 2 cm, có thể chiếm tới nửa bán cầu đại não

- Phù mức độ III: vùng phù lan rộng tới nửa bán cầu đại não, thậm chí phù cả sang bán cầu đại não đối bên

4.3 Chẩn đoán tổ chức học của u não trên ảnh CLVT:

Khả năng chẩn đoán tổ chức học trên CLVT là khá cao, ví dụ: đối với u màng não xác định đúng trên CLVT là 84%; u nguyên bào thần kinh đệm (glioblastoma)

là 85%; u ác tính di căn là 80% và u tuyến yên trên 90%

Dưới đây là bảng nói về đậm độ hấp thu tia X của tổ chức bình thường và tổ chức bệnh lý (ảnh nativ - không tiêm thuốc cản quang, theo Kaznerr, 1981) Độ hấp thu tia X tính theo đơn vị Hounsfield (HU)

Mô não và tổ chức Đơn vị Hounsfield (HU)

U nguyên bào tủy

U dây thần kinh số VIII

Đột quị chảy máu còn mới

Đột quị chảy máu cũ

Vỏ của bao áp xe

PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN BẰNG CỘNG HƯỞNG TỪ

Bùi Quang Tuyển

Felix Bloch và Purcell E là người phát minh ra cộng hưởng từ (CHT) vào năm 1945-1946

Jasper Jackson (1967) đã tiến hành thí nghiệm CHT trên động vật sống Năm

1972, Lauterbur P đã tạo được ảnh CHT từ một mẫu nước ở Stony Brook (Mỹ) Mãi tới năm 1978-1979, hình ảnh CHT mới được chính thức đưa vào sử dụng

để chẩn đoán khối bệnh lý trong não Tới nay phương pháp chẩn đoán bằng CHT (Magnetic Resonance Imaging - MRI) ngày càng được ứng dụng rộng rãi

1 Các bước tiến hành tạo ảnh cộng hưởng từ

1.1 Đặt người bệnh vào một từ trường mạnh:

Từ trường là một khối nam châm có khoảng trống ở giữa để đặt bệnh nhân (BN) nằm vào đó Nam châm của máy có từ lực từ 0,2 T đến 2 T (1T = 1Tesla = 10.000 Gauss)

Dưới tác dụng của từ trường, các proton (hạt nhân nguyên tử) trong cơ thể người bệnh sẽ quay cùng hướng với từ trường bên ngoài

1.2 Phát sóng vô tuyến điện (sóng radio):

Sau khi đặt người bệnh nằm vào vị trí, người ta cho phát sóng radio Ở đây có

sự khác biệt giữa chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và chụp CHT Trong chụp CLVT,

để tạo ảnh người ta dùng năng lượng phát ra là chùm tia X (Rontgen); còn để tạo ảnh CHT người ta lại dùng năng lượng phát ra là sóng radio nhằm cung cấp năng lượng cho các proton

1.3 Tắt sóng radio:

Khi tắt sóng radio, các proton trong cơ thể mất năng lượng dần dần trở về trạng thái ban đầu như khi chưa được phát sóng radio, đồng thời chúng phát ra tín hiệu Người ta gọi hiện tượng này là thời gian thư duỗi Thời gian thư duỗi (relaxation times) gồm:

+ Thư duỗi dọc (longitudial relaxation) hay còn gọi là thời gian T2

+ Thư duỗi ngang (transversal relaxation) hay còn gọi là thời gian T1

2 Hình ảnh tổ chức bình thường trên ảnh CHT

2.1 Tổ chức não và dịch não tủy (DNT):

+ Chất xám và chất trắng của não trên CHT thể hiện rõ hơn trên ảnh CLVT Trên CHT, chất xám biểu hiện sẫm hơn chất trắng

+ Dịch não tủy: trên ảnh T1W, DNT cho cường độ tín hiệu thấp và biểu hiện hình tối Trên ảnh T2W thì ngược lại, DNT có cường độ tín hiệu cao và cho hình sáng trắng

đều cho cường độ tín hiệu thấp và biểu hiện là hình tối, không nhìn thấy trên CHT

Trái lại, tủy xương cho cường độ tín hiệu cao, vì thế trên ảnh T1W và cả trên T2W nhìn thấy tuỷ xương có hình sáng

2.4 Mỡ và không khí:

+ Tổ chức mỡ ở hốc mắt, ngoài màng cứng tủy hoặc mỡ dưới da và u mỡ cho cường độ tín hiệu cao trên ảnh T1W và cả trên T2W, nên có hình sáng trắng + Không khí (ở trong các xoang trán các hang chũm ) cho tín hiệu thấp, thể hiện trên ảnh T1W và T2W là hình tối

2.5 Mạch máu não:

Kỹ thuật tạo ảnh bằng CHT có thể thấy được toàn bộ hệ thống động mach não (động mạch cảnh trong cũng như động mạch đốt sống thân nền), cho hình ảnh rõ nét như trong kỹ thuật chụp động mạch não thông thường mà không phải bơm thuốc cản quang vào động mạch Nhờ vậy có thể phát hiện vị trí các phình mạch máu não; thông động mạch cảnh trong - xoang hang; những dị dạng động-tĩnh mạch não (AVM)

- Ảnh T2W: cho biết sự khác biệt về hàm lượng nước trong tổ chức cơ thể

Sự khác biệt về hàm lượng nước càng lớn thì trên T2W cho cường độ tín hiệu cao, có hình sáng Nhưng nếu hàm lượng nước khác nhau không đáng kể thì cường độ tín hiệu khác biệt cũng không đáng kể, nên việc chẩn đoán tổn thương nhiều khi cũng gặp khó khăn

- Trên ảnh T2W, tổ chức cho cường độ tín hiệu cao và có hình sáng trắng đó

là DNT; nhân nhày đĩa đệm ở người trẻ; mô mỡ

- Trên ảnh T2W, tổ chức cho cường độ tín hiệu thấp và có hình tối đó là không khí

+ Trên ảnh CHT có thể phát hiện được những u có tỉ trọng thấp hơn so với

mô não mà trên ảnh CLVT không phát hiện được

3.2 Tràn dịch não (hydrocephalus):

Cộng hưởng từ có thể ghi được ảnh theo các bình diện khác nhau như theo mặt cắt dọc (sagittal); theo mặt cắt ngang qua trán (coronal; frontal) và theo trục của não (axial); nên toàn bộ hệ thống não thất bên, não thất III, cống Sylvius và

hệ thống não thất IV nhìn rõ hơn nhiều so với CLVT

3.3 Hình ảnh u tủy sống:

Những u tủy cổ cao sát với não, trên ảnh CLVT không cho biết một cách rõ rệt ranh giới của u do những hình giả của xương (artifacts) và cấu trúc xung quanh đối với u có đồng tỉ trọng so với tủy Trên ảnh CHT thì ngược lại, chúng cho biết rõ cấu trúc bên trong của u (rắn hay lỏng), kích thước, vị trí của u và liên quan của u với tổ chức xung quanh

+ U màng tủy (meningioma):

Trên ảnh T1W u có giới hạn tương đối rõ, u có đồng cường độ tín hiệu so với tủy sống Trên ảnh T2W u màng tủy có cường độ tín hiệu thấp nên nhìn rõ u trên nền của DNT có cường độ tín hiệu cao

+ U rễ thần kinh (neurinoma):

Trên ảnh T1W u có đồng cường độ hoặc hơi tăng nhẹ cường độ tín hiệu so với tủy Cấu trúc bên trong của u là tương đối thuần nhất và u có ranh giới rõ Trên ảnh T2W, u có đặc trưng là tăng nhẹ cường độ tín hiệu, đôi khi tăng như DNT nếu trong u chứa dịch nhiều hơn là tổ chức u đặc

+ U nội tủy (u trong chất tủy):

U nội tủy thường phát sinh từ tế bào thần kinh đệm Về phương diện tổ chức học có 2 loại hay gặp nhất đó là u tế bào hình sao (astrocytoma) và u tế bào ống nội tủy (ependymoma)

Các u khác ít gặp hơn như u nguyên bào xốp; u nguyên bào mạch máu (heamangioblastoma); u tế bào Schwann trong tủy

Đặc điểm u nội tủy là u thường kéo dài 4 - 5 đoạn tủy và mật độ trong u không đều, đó là phần chắc của u và phần nang chứa dịch, do vậy:

- Trên ảnh T1W: u có đồng cường độ tín hiệu hoặc giảm cường độ tín hiệu so với tủy lành Trên ảnh T1W khó phân biệt được phần đặc và phần nang của u Vùng có u tủy dầy lên, tăng thể tích, đường kính tủy lớn hơn Ở tủy cổ có khi đường kính tủy tới 20 - 22 mm (tủy cổ có đường kính trung bình 7 - 8 mm)

- Trên ảnh T2W: phần đặc cũng như phần nang của u cho cường độ tín hiệu cao hoặc tăng nhẹ cường độ tín hiệu so với DNT Đôi khi phần nang của u cho cường độ tín hiệu thấp và người ta cho rằng đó là do chảy máu trong u

Ngay cả trên ảnh T1W cũng như trên ảnh T2W nhiều khi rất khó xác định ranh giới đích thực của u với tổ chức xung quanh, khi đó người ta phải tiêm

thuốc cản quang từ gadolinium (GADO - Gd) Gadolinium là chất cận từ (paramagnetism) rất độc, nên được gắn với chất diethylene triamine pentaacetic acid (Gd-DTPA), tạo nên chất không độc, dùng làm chất cản quang từ để làm rõ hơn vùng định khám xét

Trên ảnh T1W và T2W, vỏ xương của thân đốt sống và bộ phận dây chằng của cột sống không nhìn rõ trên ảnh CHT Trên CHT cho thấy rõ hình thoát vị đĩa đệm Schmorl, tức là nhân nhày đĩa đệm chui vào phần xốp của thân đốt sống

mà trên ảnh CLVT và chụp tủy cản quang không nhìn thấy được

4 Chỉ định và chống chỉ định chụp cộng hưởng từ

4.1 Chỉ định:

Chụp CHT được chỉ định trong chẩn đoán bệnh lý ở não, cột sống và tủy sống; bệnh lý ở xương khớp; lồng ngực; trong chấn thương cột sống-tủy sống cho thấy đầy đủ các tổn thương xương cột sống và tủy

Trong cấp cứu chấn thương sọ não thì chụp CHT là không cần thiết vì thời gian tạo ảnh CHT mất 45 - 50 phút sẽ ảnh hưởng đến thời gian cấp cứu cho người bệnh

4.2 Chống chỉ định chụp CHT:

+ Còn dị vật kim khí trong cơ thể

+ Còn các phương tiện kết xương bằng kim loại trong cơ thể như các clíp để cầm máu ở trong não; các nẹp vít kim loại trong kết xương chi thể và cột sống; máy tạo nhịp tim; răng giả; chỏm xương đùi bằng kim loại

+ Bệnh nhân quá sợ hãi, tâm thần kích động, hôn mê phải thở máy

Chương 2

CHẤN THƯƠNG HỆ THẦN KINH

Nhiều nhà nghiên cứu Hình thái học lâm sàng và Phẫu thuật thần kinh đã cố gắng đưa ra bảng phân loại CTSN một cách chi tiết hơn, đầy đủ hơn và có tính khoa học hơn nhưng trên cơ bản vẫn dựa theo phân loại kinh điển nói trên

1.2 Cơ chế bệnh sinh chấn thương sọ não:

Có nhiều yếu tố liên quan tới cơ chế bệnh sinh của CTSN như yếu tố cơ học, yếu tố động lực học của dịch não tủy (DNT), yếu tố huyết quản, yếu tố thần kinh thể dịch và yếu tố xung động thần kinh

+ Trước hết phải có một lực chấn thương vào đầu đủ mạnh mới có thể gây tổn thương xương sọ và não Do vậy tác nhân cơ học được coi là yếu tố cơ bản,

là yếu tố “khởi động” cho các quá trình bệnh lý ở não xảy ra

+ Trên cơ sở tổn thương não tiên phát (giập não hoặc máu tụ) xảy ra ngay sau chấn thương sẽ dẫn tới tổn thương não thứ phát là do hậu quả của rối loạn vận mạch, rối loạn thần kinh thể dịch dẫn tới phù não và làm cho áp lực nội sọ (ALNS) tăng cao Hậu quả tăng ALNS dẫn tới tụt kẹt não Tổn thương não tiên phát và thứ phát làm cho tình trạng bệnh ngày một trầm trọng hơn

+ Người ta quan tâm tới 2 cơ chế chấn thương: đầu đứng yên và đầu chuyển động

- Đầu đứng yên: trong trường hợp bị đánh bằng vật cứng vào đầu (bị ném đá, đập gậy ), tổn thương xương sọ và não (giập não hoặc máu tụ ) thường ở ngay dưới chỗ bị đánh và tổn thương thường không phức tạp lắm Ngoại trừ trường hợp bị đánh vào vùng chẩm gáy BN có thể tử vong ngay sau khi bị thương

- Đầu chuyển động: trong trường hợp bị ngã do tai nạn giao thông hoặc ngã

từ trên cao xuống tổn thương xương sọ và não thường nặng và phức tạp

Khi ngã, đầu chuyển động tăng tốc (accéleration), khi đầu chạm xuống đường

bị chặn đứng lại và giảm tốc đột ngột (déceleration) nên hộp sọ thay đổi và biến dạng tức thì dẫn tới vỡ xương sọ

Khi tăng tốc và giảm tốc đột ngột làm cho não trong hộp sọ trượt trên các gờ xương đồng thời xoay, xoắn vặn, giằng xé gây tổn thương não nặng nề và phức tạp như giập não lớn, giập thân não, đứt rách các mạch máu

Trong chấn thương mà đầu chuyển động hay gặp tổn thương đối bên (contre coup), ví dụ: chấn thương vùng đỉnh đầu bên trái, ngay dưới chỗ chấn thương có thể giập não nhưng vùng đỉnh bên phải có thể có máu tụ

2 Đặc điểm tổn thương xương sọ

Vỡ xương sọ thường kèm theo giập não, máu tụ nội sọ Thực tế có nhiều trường hợp tổn thương não nặng nhưng xương sọ không có tổn thương

2.1 Vỡ xương vòm sọ:

Thường gặp vỡ rạn (còn gọi là nứt sọ) và vỡ lún xương vòm sọ

+ Vỡ rạn xương vòm sọ: hay gặp ở trẻ em mặc dù lực chấn thương không mạnh và nhiều trường hợp vỡ rạn xương sọ nhưng không có triệu chứng thần kinh nào

Trước một trường hợp chấn thương có vỡ rạn xương sọ, mặc dù không có triệu chứng thần kinh nào, bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo nhưng vẫn phải theo dõi sát diễn biến của tri giác và các dấu hiệu thần kinh khu trú để phát hiện sớm máu

Nền sọ có cấu trúc không đều, chỗ thì xương đặc, chỗ thì xương xốp; nền sọ

có nhiều lỗ để cho mạch máu và dây thần kinh đi qua, do vậy nền sọ yếu hơn rất nhiều so với vòm sọ Vỡ nền sọ hay gặp và thường kèm theo giập não

+ Vỡ nền sọ trước:

- Chảy máu lẫn dịch não tủy (DNT) ra mũi

- Dấu hiệu “kính dâm” biểu hiện 2 hốc mắt quầng tím do máu chảy vào tổ chức lỏng lẻo sau nhãn cầu

- Cá biệt có trường hợp máu tụ sau nhãn cầu gây lồi mắt, đau nhức trong hốc mắt, thị lực giảm cần phát hiện sớm và phẫu thuật kịp thời

- Có thể gặp tổn thương dây thần kinh (TK) thị giác trong ống thị do vỡ xương gây nên, biểu hiện: thị lực giảm dần, teo dây TK thị giác dẫn tới mất hoàn toàn thị lực Cần phát hiện sớm và phẫu thuật mở rộng lỗ thị giác giải phóng chèn

ép dây TK

+ Vỡ nền sọ giữa:

- Chảy máu và DNT ra tai

- Bầm tím phía sau và trên vành tai

- Liệt dây TK VII ngoại vi

+ Vỡ nền sọ sau (hố sọ sau):

- Chấn thương vùng chẩm gáy, thường là chấn thương nặng và rất nặng

- Rối loạn nghiêm trọng chức phận hô hấp và tim mạch Mức độ nặng có thể

- Có thể thấy cơn duỗi cứng tứ chi

- Mức độ nhẹ hơn, bệnh nhân đau đầu dữ dội, đầu ở tư thế bắt buộc, cổ cứng không quay được sang bên

- Chụp sọ qui ước có thể thấy đường vỡ xương lan xuống lỗ chẩm

3 Triệu chứng lâm sàng

3.1 Chấn động não (commotio cerebri):

Chấn động não (CĐN) được xem là thể nhẹ của CTSN Về hình thái học thì CĐN không có tổn thương thực thể chất não mà chỉ có biểu hiện rối loạn hoạt động chức năng của não Do não bị rung động mạnh trong lúc chấn thương, sóng DNT đập vào thành não thất gây nên rối loạn chức năng thần kinh của hệ lưới -

vỏ não và dưới vỏ, biểu hiện như sau:

+ Rối loạn tri giác (RLTG): xảy ra ngay sau chấn thương vào đầu với biểu hiện từ trạng thái choáng váng cho đến mất ý thức ngắn trong vài chục giây đến vài phút

+ Quên ngược chiều: khi tỉnh lại, bệnh nhân quên các sự việc xảy ra trước, trong và sau khi bị tai nạn Tùy theo mức độ chấn thương, quên ngược chiều có thể kéo dài một vài giờ, một vài ngày thậm chí hàng tuần sau chấn thương

+ Rối loạn thần kinh thực vật (TKTV): biểu hiện đau đầu, buồn nôn và nôn Nôn nhiều khi thay đổi tư thế như cho bệnh nhân ngồi dậy, hoặc chuyển bệnh nhân từ cáng sang giường Sắc mặt tái nhợt, vã mồ hôi, mạch nhanh

Những triệu chứng đau đầu, chóng mặt, buồn nôn, hồi hộp đánh trống ngực, ngủ hay mê sảng, giật mình, mặt có lúc tái nhợt, nhức 2 hốc mắt thường xuất hiện và kéo dài vài ngày tới một vài tuần

+ Dấu hiệu thần kinh khu trú (TKKT) không có

+ Sau 12 - 24 giờ, nếu chọc ống sống thắt lưng thấy màu sắc DNT bình thường,

áp lực DNT bình thường hoặc hơi tăng nhẹ

3.2 Giập não (contusio cerebri):

Về phương diện giải phẫu thì giập não là vùng não bị tổn thương bầm giập nhưng màng mềm (pia) ở bề mặt não còn nguyên vẹn Vùng não giập có thể ở nông ngay bề mặt của não (giập chất xám của vỏ não) nhưng cũng có thể giập sâu xuống chất trắng của não và thậm chí giập sâu tới thân não

3.2.1 Rối loạn tri giác (RLTG):

Bệnh nhân mê ngay sau chấn thương vào đầu Sự phục hồi tri giác phụ thuộc vào mức độ của giập não

+ Nếu giập não mức độ nhẹ và vừa (giập nông ở vỏ não): bệnh nhân bất tỉnh

5 - 10 phút rồi tỉnh lại, có thể tiếp xúc được nhưng chậm Bệnh nhân kích thích, dãy dụa, buồn nôn và nôn Tri giác tốt dần lên sau vài ngày đến 1 - 2 tuần điều trị

+ Nếu giập não mức độ nặng (giập sâu tới chất trắng của não): RLTG biểu hiện qua các giai đoạn sau: bệnh nhân mê ngay sau chấn thương kéo dài 10 - 20 phút sau tỉnh lại trong trạng thái dãy dụa Sau vài giờ, do phù não tăng lên, tri giác bệnh nhân có xu hướng xấu đi Nếu điều trị tích cực thì một số trường hợp qua được giai đoạn nguy kịch, tri giác tốt dần lên và hồi phục sau 3 - 4 tuần điều trị Một số khác nặng hơn, hôn mê sâu kéo dài và tử vong Nếu giập thân não, hôn mê sâu ngay từ đầu sau chấn thương và kéo dài cho tới khi tử vong

3.2.2 Rối loạn thần kinh thực vật (TKTV):

Biểu hiện rối loạn hô hấp, tim mạch và thân nhiệt:

+ Mức độ giập não nhẹ: rối loạn TKTV không nặng lắm Mạch nhanh vừa phải (95 - 100 lần/phút), huyết áp động mạch (HAĐM) tăng nhẹ do phù não; bệnh nhân tự thở với tần số 25 - 30 lần/phút, có thể chưa có ùn tắc hô hấp ngoại vi + Mức độ giập não nặng: biểu hiện rối loạn TKTV nghiêm trọng, thở chậm,

và ngừng thở; mạch chậm 60 - 50 lần/phút ngay sau chấn thương, HAĐM tăng cao do ảnh hưởng thân não; nhiệt độ 390C- 400C, vã mồ hôi, rung cơ, có những cơn duỗi cứng mất não, áp lực nội sọ (ALNS) tăng cao do phù não và sau đó não mất bù, mạch nhanh, nhỏ, yếu, HAĐM tụt thấp, tiên lượng cực kỳ nặng

3.2.3 Dấu hiệu thần kinh khu trú:

+ Giãn đồng tử cùng bên với ổ giập não

+ Bại yếu 1/2 người đối bên với ổ giập não

+ Dấu hiệu Babinski (+) một bên

+ Tổn thương dây thần kinh VII trung ương; tổn thương dây thần kinh số III

và VI với biểu hiện lác ngoài hoặc lác trong

+ Cơn co giật động kinh cục bộ (cơn Bravais-Jackson) biểu hiện co giật 1/2 người hoặc chỉ co giật cơ mặt một bên

Một số dấu hiệu TKKT khác chỉ phát hiện được khi bệnh nhân đã hồi phục sức khỏe, tỉnh táo tiếp xúc được như rối loạn ngôn ngữ, rối loạn thị lực, thính lực

và rối loạn ngửi

Trong thực tế có những trường hợp chấn thương sọ não mở, não nát chảy ra ngoài nhưng không phát hiện dấu hiệu TKKT như nói ở trên Trường hợp giập não nền sọ, giập não ở vùng đảm nhận ít chức năng, khi khám khó phát hiện dấu hiệu TKKT Trái laị có những trường hợp liệt rất đồng đều 1/2 người nhưng trên phim chụp CLVT không thấy hình ảnh giập não hoặc máu tụ nội sọ

3.2.4 Tăng áp lực nội sọ (ALNS):

Tổ chức não bị bầm giập dẫn đến rối loạn tính thấm của thành mạch, rối loạn vận chuyển nước trong và ngoài tế bào làm cho tế bào não bị ứ nước và phù não Phù não là tình trạng tích tụ nước quá nhiều cả trong và ngoài tế bào não Phù não dẫn tới tăng ALNS với biểu hiện đau đầu, buồn nôn và nôn, ứ phù đĩa thị, cổ cứng, kích thích tâm thần vận động Nếu phù não mức độ nhẹ, ALNS sẽ giảm dần và tình trạng chung của bệnh nhân sẽ tốt dần lên Nếu ALNS tăng cao và kéo dài sẽ gây nhiều biến chứng như tụt kẹt não đe doạ tử vong

3.3 Máu tụ nội sọ trên lều:

Căn cứ vào lều tiểu não người ta chia ra: máu tụ trên lều (tức là máu tụ khu trú ở bán cầu đại não) và máu tụ dưới lều (tức là máu tụ ở hố sọ sau)

Máu tụ trên lều gồm máu tụ ngoài màng cứng, dưới màng cứng, trong não và máu tụ trong não thất

3.3.1 Máu tụ ngoài màng cứng (NMC):

Máu tụ NMC là bọc máu tụ nằm giữa xương sọ và màng não cứng Nguồn chảy máu hay gặp là đứt rách động mạch màng não giữa; rách tĩnh mạch màng não cứng hoặc xoang tĩnh mạch dọc trên và từ tĩnh mạch ở xoang xương (do vỡ xương)

Triệu chứng lâm sàng máu tụ NMC:

+ Rối loạn tri giác:

Rối loạn tri giác đối với máu tụ NMC là “khoảng tỉnh” (lucid interval) Khoảng tỉnh được biểu hiện như sau: bệnh nhân bị mê ngay sau chấn thương vào đầu (do ngã hoặc bị đánh), sau một vài phút bệnh nhân tỉnh lại hoàn toàn, tiếp xúc tốt, đi lại sinh hoạt bình thường; nhưng một vài giờ sau thì tri giác bệnh nhân xấu dần, tiếp xúc rất chậm, đái ỉa không tự chủ và mê lại Thời gian tỉnh giữa 2

lần mê: Mê-Tỉnh-Mê được gọi là khoảng tỉnh

Khoảng tỉnh dài hay ngắn là tùy thuộc vào nguồn chảy máu Nếu đứt rách động mạch màng não giữa, khối máu tụ hình thành nhanh và gây đè ép não thì khoảng tỉnh thường ngắn chỉ một vài giờ, thậm chí khoảng tỉnh rất ngắn chỉ 40-

50 phút Khoảng tỉnh càng ngắn tiên lượng càng nặng vì chưa kịp mổ đã tử vong Nếu chảy máu từ xương sọ, khối máu tụ hình thành chậm có khi một vài ngày sau mới gây đè ép não và mê lại

Theo dõi một trường hợp CTSN nếu thấy tri giác ngày một xấu đi, điểm số Glasgow giảm dần thì cần phải nghĩ đến khả năng do MTNS

- Tổn thương dây thần kinh VII trung ương

+ Thay đổi mạch và huyết áp:

Ý nghĩa đặc trưng trong MTNS nói chung và máu tụ NMC nói riêng là mạch có

xu hướng ngày một chậm dần từ 80 - 90 lần/phút xuống còn 60 hoặc 50 lần/phút HAĐM lại có xu hướng ngày một tăng cao dần Nếu khối máu tụ ngày một tăng lên mà không được lấy bỏ, ALNS ngày một tăng cao sẽ gây tụt kẹt não; khi não mất bù thì mạch sẽ nhanh nhỏ, yếu và HAĐM tụt dần, tiên lượng cực kỳ nặng

1 2 3 4

3.3.2 Máu tụ dưới màng cứng cấp tính (DMC):

Máu tụ DMC là bọc máu tụ nằm giữa màng não cứng và bề mặt của não Nguồn chảy máu thường từ tĩnh mạch cuốn não Người ta chia máu tụ DMC ra làm 3 thể: cấp tính (trong 3 ngày đầu sau khi bị chấn thương), bán cấp tính (từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 14) và mãn tính (từ ngày thứ 15 trở đi)

Máu tụ DMC cấp tính gặp nhiều hơn máu tụ NMC Theo Lichterman L.B trong số 176 trường hợp MTNS thì máu tụ NMC gặp 21,6%, máu tụ DMC là 43,2%, gấp 2 lần máu tụ NMC So với các trường hợp CTSN thì máu tụ DMC gặp 0,4 - 2% (Irger, 1972) Thể tích khối máu tụ từ 80 - 150 ml Triệu chứng máu

tụ DMC biểu hiện như sau:

+ Rối loạn tri giác:

Phần lớn máu tụ DMC thường kèm theo giập não, do vậy RLTG phụ thuộc vào mức độ giập não

- “Khoảng tỉnh” điển hình gặp ít hơn so với máu tụ NMC, chỉ gặp trong trường hợp máu tụ DMC đơn thuần, tức là không kèm theo giập não hoặc giập não mức độ nhẹ

- “Khoảng tỉnh” không điển hình gặp trong trường hợp máu tụ kèm theo giập não, biểu hiện: bệnh nhân mê ngay sau chấn thương (Glasgow: 3 - 4 điểm), sau

đó tỉnh lại, tiếp xúc được nhưng khó khăn, kích thích vật vã (Glasgow: 7 - 8 điểm) Vài giờ sau tri giác bệnh nhân xấu dần đi và mê lại

- Trường hợp máu tụ DMC kèm theo có giập não lớn, giập thân não: bệnh nhân mê sâu ngay từ sau khi bị chấn thương (không có khoảng tỉnh) kéo dài cho tới khi tử vong hoặc nếu sống sẽ để lại di chứng nặng nề

+ Dấu hiệu TKKT: tương tự như máu tụ NMC, giãn đồng tử ngày một tăng dần cùng bên với ổ máu tụ; bại yếu 1/2 người đối bên với ổ máu tụ ngày một tăng lên

+ Triệu chứng não chung: đau đầu dữ dội, nôn, kích thích tâm thần, vã mồ hôi, sắc mặt tái nhợt

+ Rối loạn TKTV: thở nhanh nông 35 - 40 lần/phút; rối loạn hô hấp ngoại vi, thở khò khè do ùn tắc đường hô hấp trên; mạch chậm dần và huyết áp tăng cao dần

3.3.3 Máu tụ DMC mạn tính:

Là khối máu tụ nằm DMC được phát hiện ở ngày thứ 15 trở đi được gọi là máu tụ DMC mạn tính Trong thời gian này khối máu tụ không còn đông chắc nữa mà đã dịch hóa biến thành ổ máu đen loãng hoàn toàn

Căn nguyên máu tụ DMC mạn tính thường do chấn thương, nhưng một số trường hợp không xác định được có bị chấn thương hay không và vì thế người ta nghĩ tới khả năng do tai biến mạch máu não Lâm sàng máu tụ DMC mạn tính biểu hiện như sau:

+ Chấn thương sọ não thường nhẹ, có khi bệnh nhân không tới khám hoặc đến khám với chẩn đoán là chấn động não, không nằm viện

+ Sau 3 tuần hoặc lâu hơn, bệnh nhân xuất hiện đau đầu tăng lên, buồn nôn

và nôn Có biểu hiện thay đổi tâm thần như trầm cảm, lẫn, hay quên; có thể thấy bại nhẹ 1/2 người; BN hay đánh rơi đồ vật hoặc có cơn động kinh

+ Chẩn đoán lâm sàng máu tụ DMC mạn tính thường khó và chỉ được chẩn đoán sau khi chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp động mạch não

3.3.4 Máu tụ trong não:

Bohne (1889) là người mô tả đầu tiên máu tụ trong não, sau này đến các công trình của Courville và Blomguist (1940), Samiy (1962), Ixacov (1965) Trên ảnh cắt lớp vi tính nhận thấy thể tích khối máu tụ dao động từ 5 - 100 ml; do vậy chẩn đoán lâm sàng máu tụ trong não có nhiều khó khăn và nhiều trường hợp không được chẩn đoán xác định Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) cho biết chắc chắn

và hôn mê Những trường hợp diễn biến tri giác như nói trên cần nghĩ tới máu tụ trong não

+ Tri giác không tốt lên mặc dù được điều trị tích cực thì cần nghĩ tới máu tụ trong não

+ Liệt rất đồng đều 1/2 người đối bên với ổ máu tụ, khả năng ổ máu tụ ở bao trong

+ Đau đầu dai dẳng ở phía có ổ máu tụ với biểu hiện thay đổi tâm thần, trầm cảm, ngại tiếp xúc

+ Ứ phù đĩa thị và nhìn đôi; nôn và buồn nôn

3.3.5 Máu tụ trong não thất:

Người ta chia ra 2 loại: máu tụ trong não thất tiên phát và máu tụ trong não thất thứ phát Máu tụ trong não thất tiên phát là do tổn thương đám rối màng mạch gây nên máu tụ ở 1 hoặc 2 não thất bên Máu tụ trong não thất thứ phát là bọc máu tụ nằm trong chất não ở sát thành não thất bên và chọc thủng thành não thất tạo nên ổ máu tụ cả trong chất não và trong não thất bên

Tiên lượng máu tụ trong não thất (tiên phát hoặc thứ phát) là rất nặng, tỉ lệ tử vong cao, có nguy cơ gây tắc đường dẫn dịch não tủy và gây tràn dịch não

Chụp CLVT cho chẩn đoán chắc chắn máu tụ trong não thất Tuy nhiên một

số những triệu chứng sau đây cần nghĩ tới máu tụ trong não thất:

+ Mê sâu ngay từ đầu sau chấn thương

+ Lúc đầu giảm trương lực cơ nhưng sau đó tăng trương lực cơ tứ chi, biểu hiện cơn co cứng, rung cơ

+ Rối loạn TKTV: nhiệt độ có thể tăng cao 39oC- 40oC; mạch chậm 70 - 60 lần/phút; HAĐM tăng cao có thể trên 200 mmHg

+ Tăng ALNS, kích thích vật vã, nôn nhiều

+ Sắc mặt tái nhợt, có lúc ửng đỏ, vã mồ hôi

3.4 Máu tụ dưới lều:

Là bọc máu tụ nằm ở hố sọ sau, có thể gặp máu tụ NMC, DMC và máu tụ trong bán cầu tiểu não

Máu tụ hố sọ sau gặp ít hơn rất nhiều so với máu tụ trên lều Theo số liệu của Fisher (1958) trong số 135.000 trường hợp CTSN chỉ có 14 trường hợp máu tụ

hố sọ sau (chiếm 0,01%) So với MTNS nói chung thì máu tụ hố sọ sau chiếm khoảng 2,3%

Hố sọ sau chứa hành não, cầu não và tiểu não nên rất chật chội vì thế khối máu tụ nhỏ chỉ 15 - 30 ml cũng đe doạ tử vong

Một số dấu hiệu sau đây cần nghĩ tới máu tụ hố sọ sau:

+ Có chấn thương trực tiếp vào vùng chẩm-gáy

+ Đau đầu dữ dội vùng chẩm, nôn, ứ phù đĩa thị, cổ cứng không dám quay đầu sang bên vì đau

+ Giảm trương lực hoặc co cứng tứ chi; rung giật nhãn cầu tự phát, run tay, chóng mặt, buồn nôn và nôn

+ Rối loạn hô hấp và tim mạch: thở nhanh nông; mạch nhanh nhỏ, huyết áp thấp

+ Chụp phim sọ có đường vỡ xương lan xuống lỗ chẩm

Chẩn đoán chắc chắn máu tụ hố sọ sau là nhờ chụp CLVT

4 Các biến chứng của chấn thương sọ não

4.1 Phù não:

Giập não là nguyên nhân chính dẫn tới phù não Giập não càng lớn, phù não càng nặng Phù não sẽ dẫn tới tăng ALNS, biểu hiện đau đầu, buồn nôn và nôn; ứ phù đĩa thị; kích thích tâm thần; mạch chậm, huyết áp tăng cao; thở nhanh nông; rối loạn hô hấp và tim mạch trầm trọng Tăng ALNS rầm rộ sẽ dẫn tới nguy cơ tụt kẹt não: đẩy thùy thái dương vào khe Bichat; đẩy thùy nhộng tiểu não vào lỗ chẩm và gây rối loạn hô hấp và tim mạch nghiêm trọng do chèn ép hành tủy

4.2 Chảy máu dưới nhện (CMDN):

Trong chấn thương, CMDN thường do giập não, nhưng cũng hay gặp do tăng tính thấm thành mạch, hồng cầu xuyên thấm vào DNT, biểu hiện:

+ Đau đầu, buồn nôn và nôn

+ Kích thích tâm thần, dãy dụa, kêu la, vùng dậy chạy khỏi giường; sợ ánh sáng, mắt luôn nhắm, nhức trong hốc mắt

+ Cứng gáy (+++), Kernig (+) xuất hiện sau 24 giờ

+ Dấu hiệu TKKT không có hoặc không phát hiện được

+ Chọc ống sống thắt lưng (OSTL) thấy DNT màu đỏ máu hoặc phớt hồng

Điều trị: bất động, an thần; thuốc chống co mạch (nimotop); chống phù não nên chọc OSTL 2 - 3 lần/tuần cho tới khi DNT trong vắt như bình thường

4.3 Xẹp não:

Xẹp não chủ yếu do mất DNT trong các trường hợp vỡ nền sọ Xẹp não còn

có thể do rối loạn quá trình sản sinh DNT, chúng được sinh ra ít là do ức chế đám rối màng mạch

Triệu chứng lâm sàng: giống như tăng ALNS, đau đầu buồn nôn và nôn; kích thích tâm thần, dãy dụa; soi đáy mắt không có ứ phù đĩa thị và chọc OSTL áp lực DNT thấp hơn bình thường

Điều trị: bất động; không truyền dịch chống phù não và không dùng thuốc lợi niệu thẩm thấu Nên nằm đầu thấp, thuốc an thần, thuốc giảm đau, truyền dịch đẳng trương như glucose 5%, ringer lactat

4.4 Tụ nước dưới màng cứng:

Là tình trạng ứ đọng DNT nằm giữa màng não cứng và màng nhện Tụ nước DMC cũng gây đè ép não như máu tụ DMC, nhưng không có triệu chứng đặc trưng nên chẩn đoán lâm sàng thường khó khăn Chụp CLVT cho thấy khoang dưới nhện vùng tụ nước giãn rộng, biểu hiện: khoảng cách giữa bề mặt của não với mặt trong xương sọ giãn rộng ra, đó là vùng thuần nhất có tỷ trọng giống như

Điều trị: điều trị nội khoa không khỏi phải can thiệp phẫu thuật dẫn DNT từ não thất bên xuống ổ bụng

4.7 Rò dịch não tủy:

Chảy DNT kéo dài qua đường vỡ xương ở nền sọ có nguy cơ gây viêm màng não, áp xe não Lâm sàng: biểu hiện đau đầu, sốt cao, cứng gáy, nôn và buồn nôn; rối loạn tâm thần, chảy DNT ra mũi hoặc tai

Điều trị: bất động nằm đầu cao; kháng sinh Nếu điều trị bảo tồn không kết quả thì cần phải can thiệp phẫu thuật khâu bít đường rò

4.8 Rò động mạch cảnh trong với xoang hang:

Vỡ nền sọ trước làm gãy xương cánh bướm nhỏ gây rách động mạch cảnh trong (ĐMCT) nằm trong xoang hang Máu từ ĐMCT qua lỗ rách chảy vào xoang tĩnh mạch hang gây rò động mạch cảnh trong-xoang hang (ĐMCT-XH)

Lỗ rách có thể 1 - 2 mm Triệu chứng lâm sàng như sau:

+ Có tiếng động theo mạch đập như tiếng “cối xay lúa” ù ù ở trong đầu Tiếng ù ù thường xuất hiện sau chấn thương một vài ngày và tiếng thổi ngày một

to dần làm cho bệnh nhân hết sức khó chịu

+ Mắt lồi: tiếng ù ù xuất hiện một vài ngày thì bệnh nhân thấy một bên mắt ngày một lồi to ra, thị lực giảm Lỗ rò càng lớn, lồi mắt xuất hiện càng nhanh + Tiếng thổi liên tục và rung miu: khi khám đặt tay và ống nghe lên nhãn cầu

sẽ thấy rung miu và nghe thấy tiếng thổi liên tục lan ra xương thái dương Nếu đè mạnh ngón tay lên động mạch cảnh gốc thì tiếng thổi liên tục và rung miu sẽ mất

5.2 Chụp động mạch não:

Trước khi có máy chụp CLVT ra đời thì chụp động mạch não (ĐMN) cho biết vị trí ổ máu tụ Trên phim thẳng và nghiêng, căn cứ vào sự thay đổi và dịch chuyển động mạch não trước và não giữa người ta có thể xác định được vị trí ổ

máu tụ (hình 1)

Hình 1: Hình ảnh máu tụ trên phim chụp ĐMN

1 Hình ảnh ĐMN bình thường; 2 Hình ảnh ĐMN trong máu tụ

NMC hoặc DMC; 3 Hình ảnh ĐMN khi có máu tụ trong não

5.3 Chụp cắt lớp vi tính:

Chụp CLVT là phương pháp chẩn đoán hiện đại, cho biết đầy đủ các tổn thương ở xương sọ và não, đồng thời giúp các nhà lâm sàng lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh

+ Máu tụ NMC: trên ảnh CLVT có đặc trưng là hình thấu kính 2 mặt lồi (biconvex) với tỷ trọng cao (trên 70 - 80 HU), đẩy đường giữa sang bên và đè ép làm thay đổi hình dáng não thất

+ Máu tụ DMC cấp tính: trên ảnh CLVT ổ máu tụ DMC có đặc trưng là hình liềm với tỷ trọng trên 75 HU Máu tụ DMC thường kèm theo giập não nên ngay dưới ổ máu tụ là vùng giảm tỷ trọng (do phù não) so với mô não lành, biểu hiện trên ảnh CLVT là hình tối

+ Máu tụ DMC mạn tính: đó là ổ máu tụ đã dịch hoá có mật độ thuần nhất (homogens) và giảm tỷ trọng hoặc đồng tỷ trọng so với mô não lành Hình ảnh gián tiếp của máu tụ DMC mạn tính trên ảnh CLVT là đẩy đường giữa và làm thay đổi hình dáng não thất bên

+ Hình ảnh giập não: trên ảnh CLVT ổ giập não chính là vùng giảm tỷ trọng

so với mô não lành đồng thời có choán chỗ do phù não nên đẩy đường giữa sang bên, làm thay đổi hình dáng não thất (não thất bị thu nhỏ hoặc bị mất không nhìn thấy)

Nếu ổ giập não kèm chảy máu thì trên ảnh CLVT sẽ thấy những ổ nhỏ tăng tỷ trọng, đó là những ổ máu tụ to nhỏ khác nhau trên nền của vùng não phù và giảm

tỷ trọng

6 Điều trị

6.1 Điều trị bảo tồn:

Chỉ định: chấn động não; giập não; chảy máu dưới nhện

Điều trị đảm bảo những nguyên tắc sau:

+ Bất động 5 - 7 ngày hoặc lâu hơn Khi nào bệnh nhân đỡ đau đầu, hết chóng mặt và buồn nôn thì cho ngồi và tập đi lại

+ Giải quyết rối loạn hô hấp: thở oxy; hút đờm rãi nếu có biểu hiện ùn tắc, thở khò khè Nên mở khí quản sớm trong trường hợp giập não nặng

+ An thần: cho thuốc an thần khi bệnh nhân dãy dụa, la hét, kích thích tâm thần: seduxen 10 mg  1 ống/tiêm bắp thịt hoặc cho đông miên gồm các thuốc sau: promedon 0,02 (1 ống) + amynazin 0,025 (1 ống) + pipolphen 0,05 (1 ống) Trộn lẫn, tiêm tĩnh mạch 2ml mỗi khi bệnh nhân dãy dụa Cần chú ý chỉ cho an thần khi xác định chắc chắn không có MTNS

+ Chống phù não:

- Chấn động não, chảy máu dưới nhện và giập não mức độ nhẹ:

Magné sulfat 25%  5 - 10 ml/tiêm bắp thịt sâu (không nên tiêm tĩnh mạch); atropin 1/2 mg  1ống/tiêm dưới da hoặc bắp thịt; lasix 20 mg  1ống/tiêm bắp thịt

- Giập não nặng:

Mannitol 15%  150ml/truyền tĩnh mạch nhanh; lasix 20 mg  2 - 3 ống/tiêm bắp; truyền dextran, những chất thay thế máu Không nên truyền glucose 20 - 30%

vì dễ gây toan hóa não

Các thuốc hạ thân nhiệt khi bệnh nhân sốt cao; các thuốc làm bền vững thành mạch, chống co thắt mạch máu và phục hồi chức phận thần kinh (nimotop; cerebrolysin; lucidrin; duxil; nootropyl ) Nuôi dưỡng bệnh nhân qua ống thông

dạ dày khi bệnh nhân hôn mê kéo dài; chống toan máu (bicacbonat natri); các kháng sinh chống bội nhiễm

6.2 Phẫu thuật:

Chỉ định: vỡ lún xương sọ; chấn thương sọ não mở và máu tụ nội sọ

6.2.1 Vỡ lún xương sọ:

Lún xương sọ nếu không được mổ nâng xương lún hoặc không được lấy bỏ

sẽ để lại di chứng về sau như đau đầu, động kinh, rối loạn tâm thần

Kỹ thuật nâng xương lún: đặt 1 lỗ khoan xương cạnh bờ xương lún, sau đó dùng bẩy xương luồn dưới mảnh xương lún và bẩy xương lún lên

Ở trẻ còn bú và trẻ em thì người ta có thể nâng xương lún về vị trí cũ tương đối dễ dàng Nhưng ở ngưới lớn nhiều khi rất khó, người ta phải gặm xung quanh

bờ xương lún rồi dùng bẩy để nâng xương lún Trong trường hợp khó khăn phải nhấc bỏ các mảnh xương lún

Kỹ thuật: cắt lọc tiết kiệm phần mềm da đầu bị giập nát, lấy bỏ các dị vật bao gồm các mảnh xương lún, tóc, dị vật khác như đất đá Mở màng cứng theo chiều màng cứng bị rách Bơm rửa để não nát chảy ra ngoài Dùng ngón tay kiểm tra nếu còn dị vật thì lấy bỏ, sau đó khâu kín màng não cứng Nếu vết thương bẩn, bệnh nhân đến muộn và sau khi lấy hết dị vật nhưng não phù căng thì không được khâu kín màng cứng

6.2.3 Phẫu thuật lấy bỏ máu tụ nội sọ:

* Kỹ thuật mở xương: có 2 phương pháp mở xương để vào lấy bỏ ổ máu tụ:

+ Mở nắp hộp sọ (volet): chỉ định khi tình trạng bệnh nhân còn tốt, cho phép có

thể kéo dài thời gian mổ Sau khi lấy hết máu tụ, nắp hộp sọ sẽ được đậy lại (hình 2)

Hình 2: Kỹ thuật mở nắp hộp sọ

Nếu não phù căng, không nên đậy lại nắp xương; mảnh xương sẽ được dấu dưới da bụng, khoảng 6 - 8 tháng sau sẽ mổ lại và lấy mảnh xương này để che đậy lại ổ khuyết sọ

+ Mở xương sọ bằng một lỗ khoan rồi gặm bỏ xương sọ:

- Chỉ định: khi BN trong tình trạng nặng cần cấp cứu nhanh, không cho phép kéo dài cuộc mổ

- Kỹ thuật: khoan một lỗ xương rồi sau đó gặm rộng ra xung quanh sao cho đường kính chỗ mở xương đủ rộng (d = 4 - 5 cm) để lấy bỏ máu tụ và cầm máu Sau 6 - 8 tháng, khi tình trạng sức khỏe của BN cho phép thì tiến hành mổ để che đậy lại ổ khuyết sọ bằng xương mào chậu tự thân hoặc bằng chính bản ngoài xương sọ

* Kỹ thuật lấy máu tụ:

+ Máu tụ NMC: dùng thìa (curet) gạt nhẹ nhàng lớp máu tụ rồi hút bỏ Tìm nguồn chảy máu đốt điện cầm máu Sau khi lấy hết máu tụ nên khâu treo màng não cứng vào cốt mạc xương sọ hoặc cân Galia để tránh bị tụ máu lại