Đánh Giá Thực Trạng Mắc Sốt Rét Và Một Số Yếu Tố Liên Quan Mắc Sốt Rét Ở Người Gia Rai Tại 2 Xã

Để đánh giá tình hình sốt rét trong cộng đồng người dân tộc Gia Rai ở khu vực biên giới, đề tài “Đánh giá thực trạng mắc sốt rét và một số yếu tố liên quan mắc sốt rét ở người Gia Rai t

Vũ Thị Ánh Tuyết

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG MẮC SỐT RÉT VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN MẮC SỐT RÉT Ở NGƯỜI GIA RAI TẠI 2 XÃ IANAN VÀ IA PNON, HUYỆN ĐỨC CƠ,

TỈNH GIA LAI, NĂM 2017

LUẬN VĂN THẠC SĨ SINH HỌC

Hà Nội - 2018

Vũ Thị Ánh Tuyết

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG MẮC SỐT RÉT VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN MẮC SỐT RÉT Ở NGƯỜI GIA RAI TẠI 2 XÃ IANAN VÀ IA PNON, HUYỆN ĐỨC CƠ,

TỈNH GIA LAI, NĂM 2017

Chuyên ngành: Động vật học

Mã số: 8 42 01 03

LUẬN VĂN THẠC SĨ SINH HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS BS NGUYỄN XUÂN XÃ

Hà Nội - 2018

người Thầy đã tận tâm, động viên và trực tiếp giúp đỡ, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy, cô giáo tại cơ sở đạo tạo sau Đại học của Viện Sinh thái và Tài nguyên Sinh vật đã giảng dạy, hướng dẫn tôi trong quá trình học tập tại đây

Tôi xin được gửi đến quý Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận văn lời cảm ơn chân thành nhất vì đã có nhiều ý kiến tâm huyết đóng góp thiết thực

để việc hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn Lãnh đạo Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi được học tập và nghiên cứu nâng cao trình độ Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn sự ủng hộ, giúp đỡ quý báu của tập thể lãnh đạo và cán bộ Khoa Dịch tễ sốt rét đã tạo điều kiện tốt nhất trong thời gian tôi học tập, triển khai nghiên cứu và hoàn thành luân văn của tôi

Tôi cũng xin được cảm ơn đến các Quý các cơ quan y tế địa phương, nơi tôi thực hiện nghiên cứu, đã ủng hộ và tạo điều kiện để tôi hoàn thành được việc thu thập số liệu nghiên cứu Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã ủng hộ và động viên tôi trong suốt quá trình học tập, làm việc và nghiên cứu

Hà Nội, ngày tháng năm 2018

Học viên

Vũ Thị Ánh Tuyết

Các số liệu và kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn này là trung thực

và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu khoa

học nào khác

Học viên

Vũ Thị Ánh Tuyết

3.2 Tỷ lệ ngủ rừng, ngủ rẫy của người dân Gia Rai tại 2 xã

3.7 Tỷ lệ nhiễm giao bào trong số lam máu có ký sinh trùng

3.8 Cơ cấu các loài ký sinh trùng sốt rét tại 2 xã nghiên cứu 37 3.9 Biểu hiện triệu chứng sốt ở các trường hợp nhiễm KSTSR 38 3.10 Biểu hiện triệu chứng sốt ở các trường hợp nhiễm KSTSR 39 3.11 Nguy cơ nhiễm sốt rét ở đối tượng không ngủ màn

2.1 Khu vực nghiên cứu 2 xã Ianan và IaPnon huyện

Đức Cơ

34

3.1 Thành phần loài ký sinh trùng sốt rét tại 2 xã nghiên cứu 38

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

24

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 24

2.2.2.1 Cỡ mẫu điều tra cắt ngang (điều tra lam máu) 25

8

2.7 Đạo đức nghiên cứu 32

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 33

3.1 Tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét của người dân Gia

Raitại 2 xã Ianan và IaPnon huyện Đức Cơ tỉnh Gia Lai

3.1.5.3 Tỷ lệ nhiễm giao bào tại các nhóm nghiên cứu 37 3.1.5.4 Cơ cấu ký sinh trùng sốt rét tại khu vực nghiên cứu 37 3.1.5.5 Biểu hiện triệu chứng sốt ở các trường hợp nhiễm ký

3.3 Tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét của người dân Gia Rai

tại 2 xã Ianan và IaPnon, huyện Đức Cơ, tỉnh Gia Lai

10

ở rừng, rẫy

4.1 Tỷ lệ mắc sốt rét tại 2 xã Ianan và IaPnon, huyện Đức

Cơ, tỉnh Gia Lai

12

ĐẶT VẤN ĐỀ

Việt Nam, từ một nước có tình hình sốt rét nặng với hàng triệu ca mắc, hàng ngàn ca tử vong và hàng trăm vụ dịch sốt rét hàng năm (1991), sau hơn 26 năm nỗ lực phòng chống sốt rét, đến nay số mắc và chết do sốt rét giảm thấp Số liệu thống kê tình hình sốt rét năm 2017 cho thấy: Có 10.446 bệnh nhân sốt rét, trong đó có 4.548 BNSR có ký sinh trùng sốt rét và có 6 trường hợp tử vong do sốt rét [9] Mặc dù, mức độ lưu hành bệnh đã thu hẹp dần về phạm vi địa lý nhưng các tỉnh miền Trung, Tây Nguyên vẫn là khu vực có tình hình sốt rét nặng

nề và diễn biến phức tạp nhất so với các khu vực khác trong cả nước

Các tỉnh Tây Nguyên có biên giới với Campuchia và Lào là khu vực có mức độ lây truyền sốt rét cao, sốt rét diễn biến phức tạp và nguy cơ bùng nổ sốt rét có thể xảy ra dọc khu vực biên giới ở những tỉnh này Đây là khu vực có mức

độ bao phủ rừng cao, thảm thực vật phong phú rất thuận lợi cho muỗi sốt rét phát triển, là nơi sinh sống của các cộng đồng dân tộc thiểu số có tình trạng kinh tế - xã hội kém phát triển, tập quán du canh, nhiều tập quán sinh hoạt lạc hậu, các cộng đồng thiểu số hai bên biên giới có quan hệ họ hàng và thường qua lại thăm thân nhau Tất

cả những yếu tố trên góp phần làm cho tình trạng sốt rét khu vực này thêm phức tạp [6],[32]

Hơn nữa, khu vực biên giới là nơi người dân từ các vùng sốt rét lưu hành thấp hay không có sốt rét lưu hành thường qua lại và giao thương, đa phần họ không có hoặc có miễn dịch sốt rét một phần Đây là những đối tượng dễ phơi nhiễm

và có nguy cơ mắc sốt rét cao và có thể mang mầm bệnh sốt rét, nguồn lây truyền cho các khu vực khác Trong các tỉnh Tây Nguyên thì Gia Lai là tỉnh có tình tình sốt rét phức tạp nhất trong những năm qua và là tỉnh có biên giới với Ratanakiri, một tỉnh sốt rét lưu hành nặng của Campuchia Theo số liệu báo cáo, số mắc sốt rét năm 2017 ở Gia Lai gia tăng ở nhiều nơi, đặc biệt là tại các vùng có nhiều dân đi rừng, ngủ rẫy biên giới Gia Lai có số ca mắc sốt rét cao nhất các so với các tỉnh khu vực Tây Nguyên và đứng thứ hai trong 10 tỉnh có số lượng ký sinh trùng sốt

rét cao nhất trong toàn quốc Để đánh giá tình hình sốt rét trong cộng đồng người

dân tộc Gia Rai ở khu vực biên giới, đề tài “Đánh giá thực trạng mắc sốt rét và một

số yếu tố liên quan mắc sốt rét ở người Gia Rai tại 2 xã Ianan và Ia Pnon, huyện Đức Cơ, tỉnh Gia Lai, năm 2017” được thực hiện, mục tiêu:

1) Xác định tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét của người dân Gia Rai tại 2 xã Ianan và Ia Pnon, huyện Đức Cơ, tỉnh Gia Lai 2017

2) Xác định một số yếu tố liên quan mắc sốt rét của người Gia Rai tại địa điểm nghiên cứu

14

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tình hình sốt rét và nghiên cứu sốt rét

1.1.1 Giới thiệu chung về bệnh sốt rét

Bệnh sốt rét là bệnh truyền nhiễm nguy hiểm, do ký sinh trùng sốt rét

Plasmodium gây nên Bệnh lây truyền theo đường máu, chủ yếu do muỗi Anopheles truyền Biểu hiện bằng những cơn sốt rét với ba triệu chứng cơ bản là

rét run, sốt, vã mồ hôi

Ở người, bệnh tiến triển có chu kỳ và có hạn định nếu không bị tái nhiễm, bệnh có miễn dịch đặc hiệu nhưng không bền vững Bệnh lưu hành ở từng địa phương, có thể gây thành dịch Bệnh có thuốc điều trị đặc hiệu và phòng chống được

Mầm bệnh sốt rét được xác định là ký sinh trùng đơn bào thuộc lớp Protozoa,

họ Plasmodidae, giống Plasmodium Theo nhiều tác giả có khoảng 120 loài

Plasmodium, trong đó có ít nhất có 22 loài ở động vật có tứ chi, 19 loài ở động

vật có vú, khoảng 70 loài ở chim và bò sát Người không mắc Plasmodium của chim và loài gặm nhấm do có miễn dịch tự nhiên với các Plasmodium này Có 05 loài gây bệnh cho người là P falciparum, P vivax, P malariae, P ovale và gần đây là P knowlesi (ký sinh trùng từ khỉ lây sang người) Việt Nam có đủ 5 loài

ký sinh trùng nói trên

Chu kỳ phát triển của ký sinh trùng sốt rét phải hoàn thành qua 2 vật chủ:

- Giai đoạn sinh sản hữu tính ở cơ thể muỗi Anopheles (vật chủ chính)

- Giai đoạn sinh sản vô tính ở cơ thể người (vật chủ phụ)

Đời sống của ký sinh trùng sốt rét trong cơ thể người có hạn định, tuỳ theo loài ký sinh trùng sốt rét mà chúng tồn tại trong cơ thể người thời gian dài hay ngắn Nếu không bị tái nhiễm hoặc không được điều trị, ký sinh trùng có thể tồn

tại trong cơ thể người: P falciparum từ 1 - 2 năm; P vivax và P ovale từ 1 - 5

năm; P malariae từ 3 - 50 năm

Chu kỳ phát triển vô tính của ký sinh trùng sốt rét trong cơ thể người

Gồm 2 giai đoạn: Giai đoạn trong gan (tiền hồng cầu) và giai đoạn trong máu (trong hồng cầu)

- Giai đoạn trong gan: Khi muỗi Anopheles đốt người, thoa trùng sốt rét từ tuyến

nước bọt của muỗi vào máu người Sau 30 phút, toàn bộ thoa trùng vào gan và

phát triển tại gan, đối với P falciparum và P malariae thì toàn bộ thoa trùng phát

triển thành thể phân liệt và giải phóng ký sinh trùng non (merozoit) vào máu, đối

với P vivax và P ovale thì một số thoa trùng khi thâm nhập tế bào gan không

phát triển ngay thành thể phân liệt mà tồn tại ở thể ngủ (hypnozoites) trong gan gây nên những cơn sốt rét tái phát xa

- Giai đoạn trong máu: Ký sinh trùng từ gan xâm nhập vào hồng cầu, phát triển

từ thể tư dưỡng thành thể phân liệt, phá vỡ hồng cầu giải phóng ký sinh trùng non gây nên cơn sốt rét trên lâm sàng Hầu hết ký sinh trùng non quay lại ký sinh trong hồng cầu mới, một số biệt hóa thành thể hữu tính là giao bào đực và giao bào cái, những giao bào này nếu được muỗi hút vào dạ dày sẽ tiếp tục phát triển trong cơ thể muỗi tạo thành thoa trùng, nếu không được muỗi hút, giao bào ở lại trong máu rồi bị tiêu đi

Chu kỳ phát triển hữu tính của ký sinh trùng sốt rét trong cơ thể muỗi

Giao bào đực và giao bào cái được muỗi hút vào dạ dày sẽ phát triển thành giao tử đực và giao tử cái, một giao bào cái phát triển thành một giao tử cái, một giao bảo đực phát triển thành nhiều giao tử đực bằng hiện tượng thoát roi Giao tử đực kết hợp với giao tử cái tạo thành hợp tử, hợp tử phát triển thành trứng di động chui qua thành dạ dày muỗi và phát triển thành trứng nang già ở thành ngoài dạ dày muỗi, mỗi trứng nang già có khoảng 10.000 thoa trùng Trứng nang già vỡ ra giải phóng thoa trùng, thoa trùng di chuyển đến tuyến nước bọt của muỗi Khi muỗi đốt người thoa trùng sẽ thâm nhập vào cơ thể người Vì muỗi là động vật biến nhiệt nên thời gian phát triển của ký sinh trùng ở muỗi phụ thuộc vào nhiệt

1.1.2 Giới thiệu về nguồn bệnh sốt rét

Muỗi truyền bệnh sốt rét

Muỗi truyền bệnh sốt rét đã được xác định là giống Anopheles, trên thế giới có

khoảng trên 420 loài, trong đó khoảng 70 loài có thể truyền sốt rét cho người

Muỗi truyền bệnh sốt rét ở Việt Nam

Ở Việt Nam, cho đến nay đã phát hiện được hơn 60 loài muỗi Anopheles,

trong đó có 15 loài đã được xác định là muỗi truyền bệnh sốt rét Có 3 loài muỗi

truyền bệnh sốt rét chính ở Việt Nam là: An minimus, An dirus và An epiroticus

- Muỗi An minimus phân bố ở vùng rừng núi, trung du trên toàn quốc; muỗi

trưởng thành thường trú đậu trong và ngoài nhà, ưa đốt cả người và gia súc Bọ gậy sống ở ven suối nước trong, chảy chậm, có thực vật thủy sinh

- Muỗi An dirus phân bố ở vùng rừng núi từ 20 vĩ độ bắc trở vào Nam;

muỗi trưởng thành trú đậu ngoài nhà, ưa đốt máu người Bọ gậy sống ở ổ nước tạm thời, suối nhỏ, dưới bóng râm trong rừng

- Muỗi An epiroticus phân bố ở vùng ven biển nuớc lợ từ Bình Thuận trở

vào Nam bộ; muỗi trưởng thành trú đậu cả trong và ngoài nhà, ưa đốt máu cả người và gia súc Bọ gậy sống ở các thủy vực nước lợ có thực vật thủy sinh, độ mặn từ 3o -28o, thích hợp nhất khoảng 7%o

Muỗi Anopheles có kích thước từ 5 - 10mm, cơ thể gồm 3 phần: Đầu, ngực và

bụng Các đặc điểm ở cánh, chân, râu, vòi, đầu, mắt, pan (xúc biện)… được sử

dụng để phân biệt muỗi Anopheles với các loài muỗi khác và giúp cho phân loại các loài Anopheles với nhau Muỗi 1-2 ngày tuổi sau khi nở ra từ quăng có thể đi

tìm mồi đốt máu và giao phối, sau khi đốt máu (1 hoặc vài lần) muỗi tìm chỗ trú

ẩn và phát triển trứng

Muỗi đực không hút máu chỉ làm nhiệm vụ duy trì nòi giống Mỗi muỗi cái chỉ giao phối 1 lần trong đời, sau khi giao phối, tinh trùng được chứa trong túi tinh của muỗi cái để thụ tinh nhiều lần trong suốt vòng đời

Muỗi Anopheles đẻ trứng trên mặt nước, trứng nở thành bọ gậy, bọ gậy phát

triển thành quăng, quăng lột xác thành muỗi trưởng thành Nơi muỗi đẻ khác nhau tuỳ theo từng loài như suối nước trong, chảy chậm, có thực vật thủy sinh, ổ nước đọng, ao hồ, ruộng lúa, suối nhỏ, dưới bóng râm trong rừng và các thủy vực nước lợ có thực vật thủy sinh…

Muỗi Anopheles đẻ mỗi lứa khoảng 50 - 500 trứng tùy theo lượng máu hút

được Lúc đầu trứng mầu trắng đục sau vài giờ chuyển thành màu đen 2 bên có phao để trứng nổi trên mặt nước, rời rạc từng quả Sau 1-2 ngày hoặc lâu hơn tùy theo loài và tùy theo điều kiện môi trường Nhiệt độ môi trường có ảnh hưởng tới

sự phát triển của trứng, nhiệt độ phù hợp từ 25 oC - 28oC Ánh sáng đóng vai trò quan trọng đến phát triển của trứng, nếu chiếu sáng nhiều thì trứng nở nhanh hơn

Bọ gậy Anopheles sau khi nở từ trứng phải qua 4 lần lột xác để phát triển kích

thước cơ thể từ tuổi 1 đến tuổi 4 và trở thành quăng, bọ gậy sống trong nước, ăn

vi khuẩn và chất hữu cơ có sẵn trong nước Bọ gậy hô hấp bằng cách lấy ôxy trong không khí qua lỗ thở ở đốt bụng cuối khi nổi trên mặt nước Thời gian phát triển của bọ gậy thường khoảng 5 ngày đến 1 tuần hoặc lâu hơn tùy theo loài và điều kiện môi trường Quăng sống trong nước hoạt động rất linh hoạt nhưng không ăn gì, sau 1-3 ngày lột xác thành muỗi trưởng thành

Nhiệt độ có liên quan đến tuổi thọ của muỗi, từ 20 đến 30oC, muỗi cái có thể sống trung bình khoảng 4 tuần kể cả khi có nhiễm ký sinh trùng sốt rét Độ ẩm

ảnh hưởng đến tuổi thọ Anopheles sống lâu khi có độ ẩm tương đối cao (ít nhất >

60%) Muỗi càng sống lâu càng thuận lợi cho chu kỳ phát triển ký sinh trùng trong cơ thể muỗi Những nước ôn đới, muỗi không phát triển vào những tháng

18

lạnh, những nước nhiệt đới và cận nhiệt đới, muỗi phát triển quanh năm với

những đỉnh cao vào đầu mùa mưa và cuối mùa mưa Rất hiếm tìm thấy Anopheles

ở độ cao từ 2000 trở lên Muỗi đực có tuổi thọ ngắn thường dưới 1 tuần

Sinh cảnh có ảnh hưởng đến sự phân bố của muỗi truyền bệnh, tạo nên những hình thái sốt rét khác nhau: Sốt rét rùng núi, sốt rét ven biển, sốt rét cao nguyên, sốt rét đô thị Các loài động vật hoang dã, động vật nuôi là mồi thu hút muỗi đốt,

do vậy làm giảm tiếp xúc người-muỗi Nhiều loài động vật thủy sinh ăn bọ gậy và

có thể làm biện pháp sinh học để chống muỗi

Anopheles tìm mồi đốt hút máu, rồi bay đến nơi trú đậu chờ phát triển trứng,

khi trứng chín, muỗi tìm chỗ đẻ thích hợp vào chập tối, sau đó bay tìm mồi tiếp

và bắt đầu một chu kỳ mới Thời gian của mỗi chu kỳ phụ thuộc vào loài

Anopheles và nhiệt độ (thích hợp từ 20o-30oC, ở 23oC, chu kỳ kéo dài 2-3 ngày) Muỗi cái đốt người hoặc súc vật để lấy máu nuôi trứng phát triển Một chu kỳ sinh thực của muỗi gồm 3 giai đoạn:

Muỗi tìm mồi hút máu vật chủ: Hầu hết các loài muỗi Anopheles hoạt động

đốt máu vào ban đêm, rất ít khi đốt mồi vào ban ngày

Muỗi tiêu máu và phát triển trứng: Khi đã hút no máu, muỗi tìm nơi trú ẩn tiêu máu, máu tiêu dần và trứng phát triển theo

Muỗi tìm nơi đẻ, tuỳ loài thích đẻ ở các điểm nước khác nhau (suối, ruộng,

ao, hồ )

Tuỳ theo loài thích đốt người hay động vật, hoặc cả người và động vật Đối với những loài đốt cả người và gia súc có thể làm hàng rào bảo vệ người Các loài

Anopheles chỉ đốt gia súc hoặc động vật hoang dại là chính thuờng ít hoặc không

có vai trò truyền bệnh Muỗi cần nơi trú ẩn thích hợp để tiêu máu, có loài ưa trú

ẩn trong nhà, có loài ưa trú ẩn ngoài nhà, điều này có liên quan đến tiếp xúc gần người, đến tiếp xúc với hóa chất diệt muỗi

Những yếu tố để xác định một loại muỗi là véc tơ sốt rét gồm: Nhiễm thoa

trùng ở ruyến nước bọt; ưa đốt người; tần số đốt; mật độ cao ở mùa sốt rét Điều kiện để truyền được bệnh là muỗi đốt người có ký sinh trùng thể giao bào, muỗi phải sống đủ lâu để giao bào phát triển thành thoa trùng và phải đốt được một hoặc nhiều người

Người nguy cơ nhiễm sốt rét (cơ thể cảm thụ)

Vật chủ hay cơ thể cảm thụ là con người - người khỏe mạnh (người lành), người chưa có miễn dịch hoặc đã có miễn dịch với bệnh sốt rét nhưng đã giảm

thấp Khi muỗi Anopheles có thoa trùng đốt người và đưa thoa trùng vào máu thì

phát triển tiếp theo của ký sinh trùng sốt rét tuỳ thuộc vào tình trạng cảm thụ hoặc miễn dịch của người đó

Miễn dịch tự nhiên: Người có miễn dịch tự nhiên đối với các loài ký sinh trùng sốt rét của chim, bò sát và gặm nhấm Một số nhóm người, chủng người cũng có miễn dịch tự nhiên đối với ký sinh trùng sốt rét của người

Miễn dịch thu được: Miễn dịch tạo thành trong bệnh sốt rét do hai cơ chế,

cơ chế tế bào và cơ chế dịch thể

Người mang ký sinh trùng sốt rét có thể biểu hiện những triệu chứng lâm sàng điển hình: Rét run, nóng, vã mồ hôi Cũng có thể biểu hiện những triệu chứng không điển hình: Sốt cao, nhức đầu, ớn lạnh, đau toàn thân, nhưng cũng có thể không biểu hiện gì cả đó là trường hợp người mang ký sinh trùng lạnh

Tuỳ theo loài ký sinh trùng sốt rét mang trong người mà bệnh nhân sốt mỗi

ngày một cơn (P.falciparum), hai ngày một cơn (P.vivax), ba ngày một cơn (P.malariae) cơn sốt thường xuất hiện đúng giờ có tính chu kỳ rõ rệt, tương ứng

với những đợt phát triển của ký sinh trùng sốt rét trong cơ thể người

Nói chung, tất cả mọi người đều có thể mắc bệnh sốt rét nếu bị muỗi nhiễm ký sinh trùng sốt rét (thể thoa trùng ở tuyến nước bọt) đốt Về lứa tuổi thì ở vùng sốt rét lưu hành tỷ lệ nhiễm bệnh trẻ em bao giờ cũng cao hơn người lớn Người lớn

đã mắc sốt rét nên có miễn dịch (tuy miễn dịch không bền vững) do đó làm giảm

tỷ lệ nhiễm bệnh Về giới tính không liên quan đến yếu tố cảm thụ sốt rét nên tỷ

lệ mắc sốt rét tương đương giữa nam và nữ Một số ngành nghề liên quan đến

20

rừng núi (làm việc trong rừng, ngủ lại trong rừng) thường có tỷ lệ mắc bệnh sốt rét cao Dân từ thành thị, vùng đồng bằng và vùng không có sốt rét lưu hành dễ nhiễm bệnh sốt rét và khi mắc bệnh sốt rét thì bệnh nặng vì chưa có miễn dịch sốt rét

1.1.3 Những yếu tố nguy cơ đến lây truyền bệnh sốt rét

Các yếu tố cơ bản trong quá trình lây truyền bệnh sốt rét:

Tác nhân gây bệnh là ký sinh trùng sốt rét, véc tơ truyền bệnh (muỗi

Anopheles) và vật chủ cảm thụ (người) phải được nối liền với nhau thì quá trình

này mới diễn ra Muỗi Anopheles phải đốt người có giao bào sốt rét trong máu,

muỗi phải sống đủ lâu để những giao bào đó phát triển thành thoa trùng, và cuối cùng phải đốt người chưa có miễn dịch hoặc miễn dịch thấp thì mới có lây truyền sốt rét Dịch tễ học bệnh sốt rét là một phức hợp các yếu tố liên quan:

Môi trường

Nhiệt độ: Thời gian của một chu kỳ phát triển của Plasmodium trong cơ thể

người phụ thuộc vào nhiệt độ ngoài trời: > 14,50C đối với P.vivax, P malariae,

P ovale; > 160C đối với P falciparum Nhiệt độ có liên quan đến tuổi thọ của

muỗi, từ 20 đến 300C, muỗi cái có thể sống trên dưới 4 tuần kể cả khi có nhiễm

ký sinh trùng sốt rét Muỗi càng sống lâu càng thuận lợi cho chu kỳ phát triển ký sinh trùng trong cơ thể muỗi Điều này có liên quan đến sự phát triển của muỗi theo mùa, hay mùa truyền bệnh Thời gian của mỗi chu kỳ tiêu sinh tùy thuộc vào nhiệt độ, nhiệt độ thuận lợi từ 20 đến 300C,

Độ ẩm: ảnh hưởng đến tuổi thọ của muỗi Anopheles sống lâu khi có độ ẩm

tương đối cao (ít nhất cũng > 60%)

Lượng mưa và mùa mưa: Mưa ảnh hưởng đến sự phát triển của quần thể

muỗi Khí hậu nhiệt đới thuận lợi cho cả P.falciparum, P.vivax, P.malariae và

P.ovale Vùng cận nhiệt đới thuận lợi cho P.falciparum, P.vivax, còn vùng ôn đới

thì P.vivax nhiều hơn, P falciparum và P.malariae hầu như không có

Sinh cảnh: Sinh địa cảnh có ảnh hưởng rất lớn đến muỗi truyền bệnh sốt rét từ

đó tạo nên những hình thái sốt rét khác nhau: Sốt rét rừng núi, sốt rét ven biển,

sốt rét cao nguyên, sốt rét đô thị

Sinh học: Động vật rừng, động vật nuôi, thủy sinh, tùy nơi, tùy lúc động vật có

tác dụng là mồi thu hút muỗi đốt, do vậy làm giảm tiếp xúc người- muỗi Nhiều loài thủy sinh ăn bọ gậy và có thể làm phương tiện sinh học để chống muỗi

Kinh tế, xã hội

Các hoạt động của con người có tác động lớn đến tất cả các khâu của lan truyền bệnh Các hoạt động đó có thể làm tăng nguy cơ sốt rét (đào mương thuỷ lợi, hồ ao chứa nước, nuôi tôm, ruộng bậc thang, gốc tre chặt, rừng cao su ) Giao lưu dân cư các vùng như di dân tự do, xây dựng đường giao thông, nhà máy thuỷ điện, thói quen ngủ đêm tại nương rẫy đều có khả năng làm tăng sự lan truyền sốt rét

Tuy nhiên cũng có những hoạt động làm giảm sốt rét như khai thông mương máng, lấp hồ ao, phát quang, tăng đàn gia súc, thả cá, nâng cao mức sống, đô thị hóa Nhận thức và thu nhập kinh tế của người dân có tác động lớn đến phòng chống sốt rét

Kiến thức và thực hành của con người

Kiến thức và thực hành của con người có liên quan/ ảnh hưởng đếm mắc sốt rét, các yếu tố này làm tăng nguy cơ mắc bệnh hoặc ngược lại, bao gồm:

 Kiến thức về bệnh sốt rét, đường lây nhiễm và các biện pháp bảo vệ cá nhân

 Thực hành các biện pháp phòng chống

 Thái độ khi bị bệnh và thói quen tìm kiếm dịch vụ chăm sóc y tế…

Dịch sốt rét và nguy cơ xảy dịch sốt rét

Định nghĩa dịch sốt rét: Đối với các bệnh truyền nhiễm khác như dịch hạch,

tả, thương hàn, sốt xuất huyết, viêm não Nhật Bản thì định nghĩa về dịch tương đối thống nhất, còn đối với bệnh sốt rét là một bệnh lưu hành địa phương, bệnh

có thể tăng giảm và diễn biến theo mùa, theo vùng và chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố tự nhiên, xã hội, những diễn biến đó khi nào gọi là dịch sốt rét cần phải có quy định cụ thể

22

Tại các vùng không còn sốt rét, sốt rét nhẹ thì dịch sốt rét xẩy ra có thể dễ dàng xác định Tại các vùng sốt rét lưu hành vừa và nặng khi mức sốt rét cao hơn mức diến biến bình thường cũng có thể gọi là dịch hoặc không phải dịch mà là sự

tăng sốt rét theo đỉnh mùa bệnh

Chương trình quốc gia phòng chống sốt rét của Việt Nam định nghĩa dịch sốt rét như sau: “Dịch sốt rét là khi ở một nơi có mức bệnh sốt rét (ca mắc mới) tăng đột ngột so với diễn biến bình thường trong một quần thể dân cư (tối thiểu một thôn bản, cụm dân cư) và có lan truyền bệnh tại chỗ”

Tác hại của dịch bệnh sốt rét

Ngoài các thiệt hại về sức khỏe, bệnh sốt rét tác động nặng nề đến ngày công lao động, đến thu nhập và kinh tế do vậy về mặt dịch tễ học là làm thế nào để phòng và dự báo được nguy cơ dịch Thông thường dịch sốt rét là kết quả của:

 Thay đổi lớn về sinh thái và môi trường

 Thay đổi, ngừng, không có kế hoạch các biện pháp phòng chống được thực hiện thường xuyên theo quy ước

 Các biện pháp can thiệp có thực hiện nhưng kém hiệu quả

Bệnh sốt rét cho thấy rất rõ sự biến đổi của bệnh theo mùa trong năm, thường chỉ

số mắc mới tăng lên sau mùa mưa Sự thay đổi này có tính chu kỳ Số ca mắc bất

kỳ vào thời gian nào trong năm đều có thể so sánh được với tháng trước, năm trước để thấy rõ sự thay đổi tăng lên và đến mức nào đó được thông báo là dịch

1.1.4 Một số đặc điểm lâm sàng bệnh sốt rét

Mô tả lâm sàng phổ biến cho tất cả các chủng loại ký sinh trùng sốt rét, đó là

những cơn sốt thường, bao gồm sơ nhiễm và các cơn sốt tái đi tái lại có chu kỳ

Bệnh sốt rét gây những cơn sốt cấp, được đặc điểm hoá theo giai đoạn: Sau mỗi

48 giờ hoặc 72 giờ và giữa các cơn sốt là thời gian bình thường Bệnh có khuynh hướng tái phát (relapse) qua nhiều tháng cho đến nhiều năm

Thời kỳ ủ bệnh là thời kỳ từ khi bị nhiễm bệnh đến khi có dấu hiệu lâm sàng đầu tiên, thường là cơn sốt Thời kỳ tiền triệu bắt đầu từ khi nhiễm thoa trùng do muỗi đốt đến khi xuất hiện ký sinh trùng trong máu Thời gian ủ bệnh tối thiểu là

7 ngày đối với P falciparum (ngắn nhất) Có thể không có giai đoạn tiền triệu và

giai đoạn ủ bệnh có thể ngắn hơn vài ngày khi nhiễm ký sinh trùng ở thể vô tính (nhiễm qua rau thai, truyền máu) vì không cần giai đoạn phát triển ở gan trước giai đoạn xâm nhập hồng cầu Giai đoạn ủ bệnh có thể kéo dài bởi tình trạng miễn dich và tình trạng sử dụng thuốc sốt rét

Trong 2-3 ngày trước khi xuất hiện cơn sốt đầu tiên, bệnh nhân có thể có các triệu chứng báo trước như mệt mỏi, đau người, chán ăn sau đó là các biểu hiện của một cơn sốt điển hình hoặc không điển hình như nhiều tác giả mô tả

Cơn sốt đầu tiên đánh dấu sự kết thúc thời kỳ ủ bệnh và người bệnh sẽ liên tiếp có nhiều cơn sốt trừ khi điều trị Những cơn sốt tiếp theo có thể thưa hoặc dầy và mức độ phụ thuộc vào sự nhân lên của ký sinh trùng và sự đáp ứng miễn dịch của vật chủ Một số đặc điểm dấu hiệu lâm sàng ở một số thể sốt rét sau:

 Cơn sốt sơ nhiễm

Bệnh xuất hiện trên đối tượng mới, không có miễn dịch, ở mọi lứa tuổi, ủ

bệnh thường kéo dài từ 7 - 21 ngày nhưng đôi khi tới nhiều tháng

Bệnh khởi đầu với cơn sốt cao dần rồi liên tục, dao động với nhiều đỉnh sốt trong ngày từ 39-400 Khởi đầu, cơn sốt thường không có chu kỳ đều đặn, kèm theo đau đầu, đau người, đau bụng, nôn ói và đôi khi có ỉa chảy Lách lúc này chưa to nhưng hơi đau vùng hạ sườn trái Gan tăng thể tích và đau, nước tiểu giảm, xẫm màu và có vết protein Chẩn đoán xác định lúc này khó, cần phân biệt với các bệnh khác Chẩn đoán không dễ nếu bệnh nhân không có tiền sử sống trong vùng sốt rét hoặc truyền máu gần đây Khẳng định chẩn đoán bằng xét nghiệm lam nhuộm Giemsa giọt dầy, giọt mỏng hoặc tét chẩn đoán nhanh

Tiến triển cơn sốt sơ nhiễm khi được chẩn đoán và điều trị sớm rất tốt, bệnh khỏi trong vài ngày Không điều trị, cơn sốt sẽ dai dẳng , kéo dài, trở nên có chu

kỳ và lách to dần Nếu nhiễm P falciparum dễ đi vào sốt rét ác tính Với

Plasmodium khác, bệnh có thể khỏi sớm nhưng cơn sốt tái phát sẽ xảy ra nếu

không được điều trị bằng Primaquin

24

 Cơn sốt có chu kỳ

Cơn sốt liên quan đến sự xuất hiện thể vô tính trong máu, thể “ngủ”

(hypnozoit) trong gan ở P vivax, P ovalae Cơn sốt có thể quay trở lại sớm sau

sơ nhiễm P falciparum, nhưng cũng có thể rất lâu tới vài tháng, vài năm với các chủng khác Mỗi cơn sốt diễn biến một cách khuôn mẫu, dễ nhận dạng hơn cơn

sốt sơ nhiễm với đặc điểm 3 giai đoạn: rét run - sốt cao - ra mồ hôi và sự lặp lại cơn sốt một cách đều đặn Nhịp độ các cơn sốt tùy chủng ký sinh trùng Cơn xuất hiện cứ 2 ngày một lần, nếu chu kỳ vô tính hồng cầu 48 giờ còn gọi là cơn sốt 3

ngày (P vivax, P ovalae) và đôi khi cả P falciparum với những cơn sốt vào

ngày thứ nhất, thứ 2, thứ 3 và thứ 5 hoặc cứ 3 ngày một chu kỳ vô tính 72 giờ

còn gọi là cơn sốt 4 ngày (P malariae)

Chẩn đoán xác định với sự có mặt liên tiếp 3 giai đoạn của cơn sốt và sự lập lại chu kỳ cơn đều đặn theo nhịp điệu 3 hoặc 4 ngày, có kèm lách to Chẩn đoán xác định khi phát hiện sự có mặt của ký sinh trùng trong máu Bệnh tiến triển tốt

khi được điều trị, tuy nhiên bệnh nhân có thể thiếu máu, suy nhược

 Sốt rét đái huyết cầu tố

Dấu hiệu lâm sàng cơ bản nhất là sốt, đau ngang lưng, đái nước đen (màu nước chè vối, Coca cola ), vô niệu, vàng da Cơn huyết tán có thể xảy ra cách nhau nhiều giờ, nhiều ngày, làm tiêu huỷ hồng cầu gây thiếu máu cấp, viêm ống thận cấp và nguy cơ tử vong cao (50%) nếu không được sử trí Sốt thường cao 39-400C trong vài giờ, tiếp theo là đái huyết sắc tố, lúc đầu nước tiểu đỏ đần dần chuyển thành màu rượu vang và nâu đậm Da vàng, hồng cầu có thể chỉ còn < 1

triệu/mm3 máu Vô niệu, u rê máu cao, creatinin máu cao Lách to, mật độ ký sinh trùng trong máu rất cao Tiên lượng xấu, phụ thuộc vào khả năng hồi sức, truyền máu và lọc thận

 Sốt rét P vivax

P.vivax gây những cơn sốt không trầm trọng Thời kì ủ bệnh ở những người

không có miễn dịch là 12-17 ngày nhưng cũng có thể kéo dài 8-9 tháng thậm chí lâu hơn Triệu chứng ban đầu là đau đầu, cổ, buồn nôn, khó chịu Các dấu hiệu không rõ ràng này thường nhẹ và không có trong tái phát, cơn sốt không thường xuyên trong 2-4 ngày, sau đó trở nên thường xuyên Thiếu máu nhẹ, tuy nhiên có thể gây suy nhược cơ thể sau nhiều lần tái phát Bệnh nhân có thể vàng da nhẹ, gan lách to ít

Sốt rét P vivax tái phát: Không điều trị, dấu hiệu lâm sàng sẽ tái hiện Tái phát

nhanh trong 6-8 tuần đầu và tái phái xa 30- 40 tuần sau cơn sốt đầu tiên

 Sốt rét ở phụ nữ có thai

Ở những bà mẹ trẻ có ít miễn dịch thì sốt rét là nguyên nhân chính của sẩy thai, đẻ non, thai chết lưu, đẻ thiếu cân và chết mẹ do đẻ Triệu chứng lâm sàng thường trầm trọng hơn ở những bà mẹ mới đẻ lần đầu Khi mẹ có thai mắc sốt rét thường dẫn đến tình trạng trẻ em chậm lớn, giảm cân sau khi sinh Phụ nữ có thai

không có miễn dịch, sốt rét P falciparum thể não và các thể khác rất hay gặp và

tỷ lệ chết thường cao hơn Khi trong tình trạng sốt cao dễ bị sảy thai

 Sốt rét bẩm sinh và ở sốt rét trẻ sơ sinh

Sốt rét truyền trực tiếp qua rau thai mẹ và đến hài nhi, có thể tìm thấy ký sinh trùng trong vòng 7 ngày ở máu trẻ mới đẻ hoặc muộn hơn nếu như trẻ không bị muỗi đốt hay có truyền máu Ở vùng sốt rét, tỷ lệ mắc sốt rét bẩm sinh thường thấp mặc dù tỉ lệ ký sinh trùng ở rau thai cao Tỷ lệ mắc cao hơn nhiều ở trẻ sinh

ra từ bà mẹ không có hoặc có rất ít miễn dịch sốt rét Bốn chủng ký sinh trùng

đều có thể gây sốt rét bẩm sinh nhưng phổ biến hơn ở P falciparum và P.vivax

Các hình ảnh lâm sàng thường gặp là sốt, kém ăn (bú), thiếu máu hoặc gan, lách

to và vàng da

26

 Lách to trong sốt rét

Sốt, thiếu máu, lách to là những triệu chứng phổ biến trong sốt rét, lách to được chú ý và sử dụng như một chỉ số đánh giá dịch tễ học sốt rét Do lách bị xơ hóa và quá tải chức phận thực bào, chức năng của lách bị suy giảm và rất dễ vỡ khi đụng chạm

1.1.5 Chẩn đoán bệnh sốt rét

Trường hợp sốt rét lâm sàng

Trường hợp sốt rét lâm sàng phải có đủ 4 tiêu chuẩn:

a) Sốt:

 Có triệu chứng điển hình của cơn sốt rét: Rét run, sốt và vã mồ hôi

 Hoặc có triệu chứng không điển hình của cơn sốt rét: Sốt không thành cơn (người bệnh thấy ớn lạnh, gai rét) hoặc sốt cao liên tục, sốt dao động

 Hoặc có sốt trong 3 ngày gần đây

b) Không tìm thấy các nguyên nhân gây sốt khác

c) Đang ở hoặc đã đến vùng sốt rét lưu hành trong thời gian ít nhất 14 ngày hoặc

có tiền sử mắc sốt rét trong vòng 2 năm gần đây

d) Có đáp ứng với thuốc điều trị sốt rét

Trường hợp xác định mắc sốt rét

Trường hợp xác định mắc sốt rét là trường hợp có ký sinh trùng sốt rét trong máu được xác định bằng xét nghiệm lam máu nhuộm Giemsa hoặc xét nghiệm chẩn đoán nhanh phát hiện kháng nguyên hoặc kỹ thuật sinh học phân tử

Các kỹ thuật xét nghiệm xác định ký sinh trùng sốt rét bao gồm:

Kỹ thuật xét nghiệm lam máu nhuộm Giemsa: Là kỹ thuật phổ biến trong

phát hiện ký sinh trùng sốt rét, kết quả ký sinh trùng được trả lời sớm trong vòng

2 giờ, nếu lần đầu xét nghiệm âm tính, mà vẫn còn nghi ngờ người bệnh bị sốt rét, thì phải xét nghiệm thêm 2 - 3 lần nữa, cách nhau 8 giờ hoặc vào thời điểm người bệnh đang lên cơn sốt

Kỹ thuật xét nghiệm chẩn đoán nhanh phát hiện sốt rét (Rapid Diagnostic Tests - RDTs): Sử dụng trong những trường hợp sau: nơi không có kính hiển vi;

thôn bản cách xa điểm kính hiển vi trên 1 giờ đi bộ; để chẩn đoán nhanh khi cần thiết Không sử dụng xét nghiệm phát hiện kháng thể để chẩn đoán xác định mắc sốt rét

Kỹ thuật sinh học phân tử: Kỹ thuật xác định gen của ký sinh trùng sốt rét

trong máu

1.2 Tình hình sốt rét chung trên thế giới

Sốt rét là bệnh có thể phòng chống và điều trị được hoàn toàn Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2015, toàn cầu có khoảng 212 triệu ca sốt rét, 429.000 ca tử vong do sốt rét trong đó khu vực Tiểu sa mạc Sahara, Châu Phi chiếm tới 90% Toàn cầu hiện tại, có 52 nước sẽ giảm được 75% ca mắc mới và

có thể đạt được mục tiêu đến năm 2015 nhưng 52 quốc gia này chỉ chiếm 4% (8 triệu người) tổng số ca sốt rét, trong khi có 59 nước khó đạt được “Mục tiêu thiên niên kỷ” đến 2015 trong đó có 18 quốc gia có tình hình sốt rét nặng nề, chiếm 80% số ca sốt rét toàn cầu trong đó có 40% thuộc 2 nước là Nigeria và Cộng hòa Dân chủ Công-Gô [36]

Có thể thấy rằng, trong vài thập kỷ qua với nỗ lực phòng chống sốt rét của toàn cầu, tình hình sốt rét toàn cầu có được cải thiện đáng kể, nhưng sự xuất hiện của sốt rét kháng thuốc và muỗi kháng hóa chất bên cạnh đầu tư về tài chính chưa đáp ứng nhu cầu sẽ là yếu tố gây trở ngại lớn cho việc thực hiện phòng chống và loại trừ sốt rét toàn cầu nói chung và Việt Nam nói riêng

1.2.1 Tình hình sốt rét khu vực Châu Á - Tây Thái Bình Dương

Theo báo cáo của WHO năm 2013, khu vực Châu Á - Thái Bình Dương có

711 triệu người trong 10 quốc gia có nguy cơ mắc sốt rét và 70 triệu nguời có nguy cơ cao Một số nước như: Papua New Guinea, Solomon và Vanuatu có lây truyền sốt rét rất cao Sốt rét cũng lây truyền cao tại các nước Tiểu vùng sông Mê Kông và lây truyền chủ yếu ở các vùng sâu, vùng xa, vùng rừng núi và các nhóm tổn thương với sốt rét chủ yếu là các nhóm dân tộc thiểu số, dân di cư, bên cạnh

đó các nước như: Malaysia và Philippine có sốt rét lây truyền tuy nhiên mức độ

28

thấp hơn các nước khác trong khu vực Các báo cáo từ năm 2000 đến 2012 cho thấy số ca mắc có xu hướng giảm từ 396.000 (năm 2000) xuống còn 299.000 ca sốt rét (năm 2012) Có 3 nước giảm 75% số ca mắc trong năm 2012: Papua New Guinea (50%), Lào (15%) và Campuchia (14%) và 8 nước: Campuchia, Trung Quốc, Malaysia, Philippine, Hàn Quốc, Solomon, Vanuatu và Việt Nam giảm 75% số ca sốt rét mắc mới trong thời gian từ năm 2000-2012 Mặc dù, Lào đạt mục tiêu giảm > 75% số ca mắc đến năm 2015 nhưng trong năm 2012 số ca mắc tăng gấp 2 lần, nguyên nhân tăng số mắc mới là do có sự di dân phát triển kinh tế tại 6 tỉnh Nam Lào; so với năm 2000, số ca mắc mới sốt rét trong khu vực này đã giảm 25% [34]

Số ca tử vong do sốt rét trong khu vực giảm từ 2.400 (năm 2000) xuống còn 460 (2012); có 3 nước giảm được 86% ca tử vong sốt rét là Papua New Guinea (66%), Campuchia (10%) và Lào (10%); các nước có tỷ lệ tử vong sốt rét/100.000 dân giảm 75% là Campuchia, Lào, Philippine, Solomon riêng Trung Quốc, Malaysia và Papua New Guinea đạt 50% [33] Tóm lại, tuy giảm được 75% số ca mắc mới nhưng sốt rét vẫn đang lưu hành và có chiều hướng tăng tại

10 quốc gia trong khu vực này [34]

Khu vực Đông - Nam Á có 1,6 tỷ người có nguy cơ sốt rét và 1 tỷ người có nguy cơ cao thuộc 10 quốc gia của khu vực Hầu hết các ca sốt rét trong khu vực

là do P falciparum, các nước như Nepal và Sri Lanka hầu hết là sốt rét P vivax

Từ năm 2000-2012, số ca sốt rét có ký sinh trùng đã giảm từ 2,9 triệu xuống còn

2 triệu ca, có 3 nước giảm đến 96% là ấn Độ giảm 52%, Myanmar giảm 24% và Indonesia giảm 22% Có 5 nước giảm 75% ca mắc mới trong thời gian từ 2000-

2012, Thái Lan và Đông Ti Mo phấn đấu giảm 75% đến năm 2015 [34]

Mặc dù tình hình sốt rét ở khu vực có triển vọng, mức độ lây truyền thấp

hơn Châu Phi, nhưng tình trạng ký sinh trùng sốt rét P falciparum đã kháng với

thuốc Artemisinine cao tại các khu vực biên giới Thái Lan, Myanmar và

Campuchia [36] Việc ký sinh trùng sốt rét P vivax kháng với Chloroquine (CQ)

cũng đã được công bố đầu tiên vào năm 1989 ở Papua New Guinea [28] đã trở

thành một gánh nặng cho việc điều trị, Indonesia nước có sốt rét P vivax kháng

với Chloroquine cao, thất bại điều trị báo cáo chiếm 78% (invitro 28 ngày)[8]

Tình trạng ký sinh trùng sốt rét P vivax kháng Chloroquine gia tăng về mức độ,

lan rộng về phạm vi những năm gần đây ở nhiều nước: Myanmar, Malaysia,

Campuchia và Lào [16]

Hơn nữa, tỷ lệ hiện mắc sốt rét (soi kính hiển vi) tại khu vực rừng núi, biên

giới theo kết quả nghiên cứu dao động từ 3,6% [6] đến 30,7% [22] Tuy nhiên,

bằng phương pháp huyết thanh và sinh học phân tử cho thấy: Dao động từ 25,5%

[14] đến 68,4% [5],[22] cao hơn so với khu vực khác Đa phần là sốt rét không

triệu chứng chiếm tỷ lệ từ 30% [28] đến 80% [6] Tại các khu vực rừng núi, tỷ lệ

sốt rét P falciparum thường chiếm 2/3 trong cơ cấu nhiễm ký sinh trùng sốt rét,

dao động từ 59,2% [8] đến 78,57% [1] có đủ 5 loài KSTSR và gần đây

P knowlesi phát hiện được ở một số nước [29] và tại Ninh Thuận [24],[25]

Sốt rét kháng thuốc đã phát hiện ở khu vực biên giới Thái Lan - Myanmar,

Thái Lan - Campuchia [15]; tại Việt Nam có 4 tỉnh có sốt rét kháng thuốc là Bình

Phước, Gia Lai, Đắk Nông và Quảng Nam Tại Đắk Nông, tỷ lệ ký sinh trùng

dương tính ngày D3 sau điều trị bằng thuốc phối hợp DHA chiếm 26,1% [3]

Véc tơ sốt rét An minimus và An dirus có mặt ở tất cả các khu vực rừng

núi [17],[18],[32], khu vực biên giới [1], thời gian đốt máu người sớm và kéo dài

trong khi người dân các nhóm dân tộc thiểu số và các nhóm dân di cư tự do và

giao lưu qua lại biên giới khó kiểm soát Màng lưới y tế tại các khu vực này chưa

đủ năng lực [2], các nước sốt rét lưu hành có chung biên giới chưa có biện pháp

phòng chống sốt rét khu vực biên giới thống nhất [5],[19]

1.2.2 Tình trạng sốt rét ở các nước tiểu vùng sông Mê Kông

Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) (2008), tổng số có 94,9

triệu người bao gồm các nước thuộc tiểu vùng sông Mê Kông, 3 quốc đảo khu

vực Thái Bình Dương và 3 nước khác là Hàn Quốc, Malaysia và Philipine có

nguy cơ mắc sốt rét [34]

30

Tháng 3-1999, tại hội nghị quốc tế được tổ chức tại Việt Nam, gồm: 6 nước tiểu vùng sông Mê-Kông, WHO, UNICEF, UNDP, EC và một số tổ chức phi Chính phủ (NGOs) khác đã thống nhất và bàn các biện pháp hợp tác song phương nhằm tăng cường cho chương trình phòng chống sốt rét của 6 quốc gia Tiểu vùng sông Mê - Kông, mục tiêu đến năm 2010 tỉ lệ tử vong và mắc mới sốt rét giảm ít nhất 50% so với năm 1998 [20]

Hình 1.1 Phân bố KSTSR khu vực tiểu vùng Mê Kông năm 2008

(Nguồn cui.et.al., 2011-President’s malaria initiate, CDC) Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, các nước sông Mê Kông đã có nhiều tiến bộ trong việc thực hiện các mục tiêu trên Với tỷ lệ giảm 55% ca chết

do sốt rét hàng năm trong giai đoạn 1998 - 2005, số ca sốt rét toàn khu vực giảm 32,1% (400.722 ca) giai đoạn 1998 còn 272.184 ca (năm 2005) Tỷ lệ hiện mắc sốt rét là 1,03 ca/1.000 dân so sánh với 1,67 ca/1.000 dân (năm 1998) và tỷ lệ tử

PHÂN BỐ KSTSR/1000 DÂN KHU VỰC TIỂU VÙNG MÊ KÔNG

KST/1000 dân

Khu vực biên giới

vong là 0,87 ca/100.000 dân so sánh với 2,13 ca/1.000 dân (năm 1998) [2]

Hơn một thập kỷ qua, các nước Tiểu vùng sông Mê Kông đã đạt được những thành tựu đáng kể trong việc giảm mắc, chết do sốt rét Từ 1998 đến 2010, báo cáo chung của 6 nước khu vực đã giảm được 81% số ca tử vong sốt rét Có được kết quả này là có sự đóng góp của nhiều yếu tố: Sự đầu tư về nguồn lực và tài chính của Chính phủ và các Tổ chức quốc tế cũng như sự chỉ đạo của ngành y

tế của mỗi nước, bên cạnh đó sự phát triển kinh tế, môi trường chính trị và dân số

ổn định, tăng cường hợp tác biên giới và độ bao phủ các cơ sở y tế được tăng cường đã tác động đến tỷ lệ mắc và chết sốt rét của các nước khu vực này [26],[33] Công tác phòng chống sốt rét ở khu vực Tiểu vùng sông Mê Kông (GMS) đang đối mặt với nhiều khó khăn thách thức

Ký sinh trùng sốt rét kháng với thuốc Artemisinine, thành phần chính của thuốc điều trị phối hợp hiện đang được áp dụng điều trị sốt rét (firstline) cho hầu hết các nước khu vực Tiểu vùng sông Mê Kông (GMS) và Thế giới, đang có chiều hướng tăng về mức độ kháng và lan rộng về phạm vi địa lý, là mối lo ngại cho cộng đồng quốc tế và ngành y tế của các nước khu vực [26],[33] Tình trạng thất bại điều trị bằng thuốc sốt rét phối hợp (ACTs) được báo cáo nhiều nơi ở biên giới Thái Lan - Campuchia cũng như kéo dài thời gian sạch ký sinh trùng ở các khu vực biên giới Thái Lan - Myanmar, Myanmar - Trung Quốc, Việt Nam - Campuchia Từ cuối thập niên 1950, khu vực này đã phát hiện KSTSR kháng với Sulfadoxine-pyrimethamine, Mefloquine và giảm nhạy cảm với Quinine [26],[33]

Ngoài kháng thuốc, Chương trình Phòng chống sốt rét quốc gia của các nước trong khu vực này đối mặt với một số thách thức với sự phát triển các cơ sở

y dược tư nhân với thuốc kém chất lượng và thuốc sốt rét giả, dân di biến động, các nhóm dễ bị tổn thương và các nhóm dân tộc thiểu số sống ở vùng sâu, vùng

xa, cơ sở hạ tầng màng lưới y tế nghèo nàn, hệ thống theo dõi, đánh giá và giám sát yếu Tình hình sốt rét trong các nước GMS diễn biến rất phức tạp, có nhiều nước đang tiến tới loại trừ thì một số quốc gia mới chỉ bắt đầu mở rộng các hoạt

32

động phòng chống sốt rét, không giống các nước Tiểu sa mạc Sahara, châu Phi các nước GMS có nhiều chủng ký sinh trùng sốt rét và đa kháng thuốc Mặt khác,

có ít nhất 10 loài muỗi có vai trò truyền bệnh sốt rét ở khu vực này, các véc tơ sốt

rét chính: An dirus, An minimus… nhiều loại muỗi sốt rét thay đổi tập tính và

không đốt mồi trong nhà hay thay đổi khu vực và mùa Lây truyền sốt rét ở các nước GMS hầu như tập trung dọc khu vực biên giới, các vùng rừng núi và bìa

rừng, là môi trường của An dirus [26],[33]

1.3 Tình hình sốt rét ở Việt Nam

Năm 1991, tình hình sốt rét rất nghiêm trọng, hàng nghìn ca chết mỗi năm Sau hơn 20 năm, chương trình quốc gia phòng chống sốt rét của Việt Nam đã có nhiều thành tựu quan trọng

Theo các báo cáo của Chương trình Quốc gia phòng chống sốt rét từ năm 1991-2013 cho thấy: Tỷ lệ mắc và chết do sốt rét giảm từ 3,3/1.000 dân và 6,91/100.000 dân năm 1991 xuống còn 0,19/1.000 dân và 0,01/100.000 dân năm

2013 [3],[9]

Kết quả phân vùng dịch tễ sốt rét năm 2014 cho thấy: Việt Nam có khoảng 11.691.795 người sống trong vùng sốt rét lưu hành, tập trung ở 4 khu vực: Rừng núi phía Bắc, miền Trung và Tây Nguyên, Đông Nam bộ và Đồng bằng sông Cửu Long [10], so với kết quả phân vùng dịch tễ sốt rét và can thiệp năm 2009 [4], dân số sống trong vùng sốt rét lưu hành đã giảm được 23,48% [10] Tuy nhiên, sốt rét vẫn lây truyền dai dẳng và tập trung chủ yếu ở các khu vực rừng núi, biên giới và xảy ra ở các tỉnh miền Trung, Tây Nguyên và Đông Nam bộ [9], đặc biệt các tỉnh có biên giới với Lào và Campuchia [23],[30]

Báo cáo của Chương trình Quốc gia phòng chống sốt rét (2013) cho thấy:

Tỷ lệ ký sinh trùng sốt rét ở khu vực các tỉnh Tây Nguyên tăng 18,8% so với năm

2012 trong đó Gia Lai là tỉnh có số ca ký sinh trùng sốt rét cao nhất trong khu vực, tỷ lệ ký sinh trùng sốt rét chiếm 2,89/1000 dân vùng SRLH [9] Đặc biệt các khu vực biên giới của Việt Nam với Lào và Campuchia, nghiên cứu của Lê Xuân

Hùng (2007) cho thấy: Tỷ lệ mắc sốt rét của các tỉnh biên giới với Lào và Campuchia hàng năm từ 0,5 - 3,25/1000 dân cao hơn các tỉnh không có biên giới [2] Kết quả hồi cứu giai đoạn 2006-2010 tại Hướng Hóa biên giới với Lào, Nguyễn Quang Thiều (2012) cho thấy: Hàng năm tỷ lệ bệnh nhân sốt rét tại khu vực này chiếm từ 9,9-22,5/1.000 dân [7]

Điều tra của Nguyễn Xuân Xã tại các làng biên giới huyện Đức Cơ (2012) cũng cho thấy: Tỷ lệ hiện mắc sốt rét (bằng kỹ thuật ELISA) chiếm 33% đối với

P falciparum và 36,8% đối với P vivax, các làng sát biên giới chiếm 90% số ký

sinh trùng sốt rét [6] Tương tự với kết quả nghiên cứu của Nicolas và cs (2010) tại các làng thuộc huyện Oydao, Campuchia biên giới với huyện Đức Cơ, Gia Lai: Tỷ lệ mắc sốt rét chiếm 68,4% bằng phương pháp PCR [22]

Nghiên cứu gần đây của Hồ Văn Hoàng (2013) tại một số khu vực biên giới của tỉnh Đăk Nông cho thấy: Tỷ lệ hiện mắc ký sinh trùng sốt rét (soi kính hiển vi) chiếm 6,19% cao hơn so với các khu vực khác [1] Khu vực biên giới chủ yếu là cộng đồng các dân tộc thiểu số, các nhóm dân di cư sinh sống cũng như người dân lao động mùa vụ, điều kiện sống khó khăn, thiếu hay các biện pháp bảo vệ cá nhân không phù hợp, người dân giao lưu qua lại biên giới trong đó có

cả người dân địa phương qua lại biên giới bằng đường tiểu ngạch khó kiểm soát

sẽ góp phần làm cho lây truyền sốt rét ở khu vực này dai dẳng và nguy cơ lan truyền sang các khu vực khác tiềm ẩn nguy cơ sốt rét quay trở lại ở các khu vực không còn sốt rét và sốt rét lưu hành thấp

Hơn nữa, một số tỉnh khu vực có biên giới với Campuchia đã được xác định có sốt rét kháng thuốc, tại Bình Phước: Tỷ lệ ký sinh trùng sốt rét dương tính sau ngày D3 điều trị bằng Artesunate (2009) chiếm 13% nhưng năm 2012 sau ngày D3 điều trị bằng Arterakin thì tỷ lệ ký sinh trùng sốt rét dương tính chiếm 25%

Tại Đắk Nông, tỷ lệ ký sinh trùng sốt rét dương tính ngày D3 sau điều trị Artesunate (2010) chiếm 8,7% và sau điều trị bằng Arterakin thì tỷ lệ ký sinh

34

trùng sốt rét dương tính sau ngày D3 chiếm 26,1% trong khi đó tại Gia Lai, tỷ lệ

ký sinh trùng sốt rét dương tính ngày D3 sau điều trị Artesunate là 2,6% năm

2009 tăng lên 32% năm 2011 [3]

Hơn nữa, tại các khu vực biên giới địa hình rừng núi, các loài véc tơ sốt rét

chính An minimus và An dirus có mật độ cao, thay đổi tập tính đốt máu ngoài

nhà và trú đậu ngoài nhà, thời gian đốt máu sớm hơn và kéo dài hơn [2],[3],[30] Kết quả điều tra muỗi tại 10 điểm ở một số xã biên giới thuộc tỉnh Đăk Nông

(2012) cho thấy: An minimus có mật độ 1,17 con/giờ/người (mồi người trong nhà) và 11,83 con/đèn/đêm (bẫy đèn trong nhà) và có 6,67% số An minimus

nhiễm thoa trùng (ELISA) [1] Tương tự, nghiên cứu của Jackie Cook (2005) khi thực hiện nghiên cứu ở một số khu vực của tỉnh Ratanakiri, Campuchia biên giới với tỉnh Gia Lai, Việt Nam nhận xét: Khu vực biên giới có bao phủ rừng cao

thường có mặt An dirus rừng núi, có ái tính với người cao, thời gian đốt máu kéo

dài làm tăng nguy cơ phơi nhiễm sốt rét cho các cộng đồng dân cư sinh sống tại khu vực này [27]

Bên cạnh đó, tại các khu vực biên giới, màng lưới y tế còn thiếu và chưa đủ năng lực và với địa hình không thuận lợi làm hạn chế tiếp cận dịch vụ y tế của người dân bị hạn chế, đây là những thách thức cho công tác phòng chống và loại trừ sốt rét tại các khu vực biên giới

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Người dân tộc Gia Rai ở tất cả lứa tuổi, nam và nữ ở xã Ianan và xã IaPnon

Hình 2.1 Khu vực nghiên cứu 2 xã Ianan và IaPnon huyện Đức Cơ

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu:

Tại 2 xã Ianan và IaPnon, thuộc huyện Đức Cơ tỉnh Gia Lai có biên giới chung với huyện Oyadao tỉnh Ratanakiri, Campuchia, thuộc vùng SRLH nặng [4], [10] Khí hậu có 2 mùa: Mưa từ 5-10 và mùa khô từ tháng 11 đến tháng 4 năm sau; trung bình lượng mưa hàng năm 1.200 – 1.750 mm, nhiệt độ trung bình hàng năm từ 22-25ºC

I a

D i n

.

I a

D ơ

k

I a

K r ê l

.

I a

L a n

g

I a

K r i ê n

g

.

C h u

T

y

I a

P n ô

n

I a

N a

n

I a

D o

m

C

a m p u c h i a

Ia Din Ia Dơk

Ia Krêl

Ia Lang Ia Kriêng

Chu Ty

Ia Pnôn

Ia Nan

Ia Dom

Campuchia

36

Véc tơ sốt rét chính là An dirus và An minimus có tập tính đốt máu cả trong

và ngoài nhà; P vivax và P falciparum là 2 chủng ký sinh trùng sốt rét chính gây

bệnh sốt rét tại địa phương, sốt rét lây truyền quanh năm với 2 đỉnh lây truyền chính: Tháng 6-8 và tháng 10-11 hàng năm

2.1.3 Thời gian nghiên cứu: Năm 2017

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả có phân tích

2.2.2 Cỡ mẫu điều tra cắt ngang và điều tra hộ gia đình

2.2.2.1 Cỡ mẫu điều tra cắt ngang (điều tra lam máu)

n: Cỡ mẫu tối thiểu cần điều tra;

p: Tỷ lệ hiện mắc sốt rét tham khảo;

Được dựa theo các đợt điều tra cắt ngang của Trung tâm Phòng chống sốt rét tỉnh Gia Lai (2004 - 2015) tại các xã của huyện Đức Cơ dao động từ 10 - 14,32%

d: sai số tuyệt đối là 0,025

(1,96)2 x 0,06 x 0,94 (0,025)2

Cỡ mẫu điều tra lam máu : 347 người 1 xã ; Sai số mẫu : 5% =347 x 5%

=17 Như vậy, số mẫu cho một xã nghiên cứu là 347+17= 364 cá thể/xã và số mẫu cần thu thập tại 2 xã là 728 người

n=

2.2.2.2 Cỡ mẫu điều tra hộ gia đình

Được thực hiện đối với chủ hộ hoặc người lao động chính trong hộ và theo phương pháp “nhà liền nhà” Theo đó, cỡ mẫu cho phỏng vấn KAP được xác định

là 145 hộ gia đình, gồm những người từ 15 tuổi trở lên

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu, gồm 3 bước:

 Bước 1: Chọn chủ đích 01 thôn ở mỗi xã (2 thôn/2 xã) với tiêu chuẩn

- Thôn có 100% người dân tộc Gia Rai sống tại chỗ;

- Tập quán văn hóa, canh tác, ngủ rẫy giống nhau ;

- Nằm trong khu vực có sốt rét lưu hành;

 Bước 2: Lập danh sách hộ gia đình và từng cá thể trong hộ gia đình;

 Bước 3: Chọn mẫu theo phương pháp ngẫu nhiên hệ thống nghĩa là:

Bốc thăm ngẫu nhiên 01 hộ ban đầu (mỗi thôn), tính hệ số k (bước chọn) để chọn

đủ số hộ và cá thể được tính theo công thức mẫu

Khung mẫu: Danh sách hộ gia đình tại xã

Đơn vị lấy mẫu: Hộ gia đình được chọn

Đơn vị quan sát: Tất cả người trong hộ được chọn

2.2.4 Thời gian điều tra cắt ngang: Tháng 7-8 năm 2017

2.2.5 Tiêu chuẩn chọn mẫu

2.2.5.1 Tiêu chuẩn đưa vào mẫu nghiên cứu

- Nam, nữ ở các lứa tuổi ;

- Tất cả loại nghề nghiệp ;

- Người dân tộc Gia Rai địa phương (thường trú) của 2 xã nghiên cứu ;

2.2.5.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Không phải là người dân địa phương

38

- Không phải là người dân tộc Gia Rai

2.3 Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu

2.3.1 Các biến số :

2.3.1.1 Các biến độc lập : Tuổi, giới, học vấn, nghề nghiệp: làm rẫy, ngủ rẫy, đi

rừng, ngủ rừng, biện pháp phòng chống sốt rét… để đo lường các yếu tố được cho là gây nên (ảnh hưởng) đến mắc sốt rét được gọi là biến số độc lập Trong các biến số độc lập được xếp thành 2 loại: Biến định tính và biến định lượng Các biến định tính : giới, học vấn, nghề nghiệp: làm rẫy, ngủ rẫy, đi rừng, ngủ rừng, biện pháp phòng chống sốt rét, giá trị của các biến số này biểu thị “có – không”;

“đúng – sai”; “nam – nữ” gọi là biến nhị giá; biến định lượng trong nghiên cứu là tuổi

2.3.1.2 Các biến phụ thuộc: Biến số dùng để mô tả tỷ lệ mắc bệnh, cụ thể là tỷ lệ

mắc sốt rét gọi là biến số phụ thuộc

2.3.2 Các chỉ số đánh giá:

Mục tiêu 1: Tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét tại khu vực nghiên cứu

2.3.2.1 Thực trạng mắc sốt rét tại quần thể nghiên cứu

- Tỷ lệ hiện mắc ký sinh trùng sốt rét (%);

- Tỷ lệ thành phần loài ký sinh trùng sốt rét (%);

2.3.2.2 Phân bố mắc sốt rét ở các nhóm đối tượng

- Tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét: Tuổi, giới tính, nghề nghiệp;

- Tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét: Đi rẫy/ngủ rẫy và ngủ màn;

- Tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét: Đi rừng, ngủ rừng và ngủ màn ở rừng;

- Tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét: Qua lại biên giới;

Mục tiêu 2: Một số yếu tố liên quan mắc sốt rét

- Liên quan giữa đi rẫy, ngủ rẫy và ngủ màn ở rẫy với mắc sốt rét;

- Liên quan giữa đi rừng, ngủ rừng và ngủ màn ở rừng với mắc sốt rét;

- Liên quan giữa việc qua lại biên giới với mắc sốt rét;

2.4 Vật liệu và công cụ nghiên cứu

2.4.1 Vật liệu lấy mẫu, bảo quản và xét nghiệm

Lam sạch, kim chích, bông, cồn, giemsa, test chẩn đoán nhanh sản xuất tại

Ấn Độ, kính hiển vi quang học và dầu soi

2.4.2 Dụng cụ khám bệnh: Nhiệt kế, ống nghe, máy đo huyết áp

2.4.3 Thuốc sốt rét và thuốc bổ trợ: CV-artecan/Arterakin viên vỉ; Artesunat

ống 60mg; chloroquin viên 250mg; Primaquin viên 13,2mg và các thuốc bổ trợ khác Bệnh nhân sốt rét của 2 nhóm nghiên cứu đều được áp dụng phác đồ điều

trị của Bộ Y tế năm 2016

2.4.4 Phiếu điều tra

- Phiếu điều tra cá nhân và Phiếu điều tra kiến thức, thái độ và thực hành (KAP);

2.5 Các kỹ thuật nghiên cứu

2.5.1 Kỹ thuật xét nghiệm máu tìm ký sinh trùng sốt rét

- Xét nghiệm máu tìm ký sinh trùng sốt rét: Lấy tiêu bản giọt máu dày, nhuộm giêm sa, soi và đếm mật độ ký sinh trùng sốt rét theo phương pháp định lượng

và định tính

- Kỹ thuật lấy máu: Được thực hiện bằng cách lấy máu ngoại vi ở đầu ngón tay

áp út (ở trẻ em lấy ở ngón chân cái) để làm giọt mỏng và giọt dày trên cùng một lam kính sạch Sau khi giọt máu khô, sử dụng dung dịch giemsa 3% được pha với dung dịch đệm (pH=7,2) để nhuộm giọt máu trong thời gian 30 - 45 phút Soi lam và đọc kết quả dưới vật kính dầu của kính hiển vi quang học Kết quả có thể biểu thị bằng hệ thống dấu (+) (định tính) và đếm mật độ ký sinh trùng sốt rét /l máu (định lượng) Khi kết luận một tiêu bản có kết quả

Khám lâm sàng phát hiện sốt, bệnh nhân sốt rét, lách sưng

Phân độ lách sưng (Phân loại lách sưng của Hackett-WHO, 1963):

Lách to độ 1: Sờ thấy lách, nhưng lách không quá bờ sườn;

2.5.3 Kỹ thuật phỏng vấn điều tra KAP

- Phỏng vấn KAP được thực hiện trong điều tra cắt ngang theo phương pháp thăm hộ gia đình “nhà liền nhà”

- Đối tượng là chủ hộ, lao động chính và người đủ từ 15 tuổi trở lên trong hộ gia đình theo bảng câu hỏi được thiết kế sẵn Bộ câu hỏi được thử nghiệm trước khi điều tra

- Điều tra viên đặt câu hỏi trực tiếp người đồng ý tham gia nghiên cứu với bảng câu hỏi và điền thông tin