2 NGUYỄN văn THÀNH

Tác động từ thực hành thiếu chuẩnChẩn đoán không đúng – Không đánh giá mức độ nặng Quyết định nhập viện quá mức, Tăng ngày điều trị, Sử dụng quá mức thuốc triệu chứng và kháng sinh Tăn

Tác động từ thực hành thiếu chuẩn

Chẩn đoán không đúng – Không đánh giá mức độ nặng

Quyết định nhập viện quá mức,

Tăng ngày điều trị,

Sử dụng quá mức thuốc triệu chứng và kháng sinh

Tăng nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện

Tăng kháng thuốc Tăng kết cục xấu và tử vong

Tăng chi phí điều trị

Chẩn đoán vi sinh: Phương pháp nào Khi nào?

Trên CAP nặng, cấy dịch tiết đường thở, máu là các xét nghiệm

thường quy nên thực hiện bằng các phương pháp thông

thường Không nên test thường quy đối với virus trừ những trường

hợp đặc biệt và khi muốn kiểm soát dịch tễ ở cộng đồng

J Emerg Crit Care Med 2018 (6a), ATS/IDSA 2019

Không nên làm thường quy cho bệnh nhân ngoại trú Nên thực hiện

trong bệnh viện trước khi điều trị cho những bệnh nhân, đối với:

- Bệnh nhân nặng, nhất là khi đang đặt nội khí quản;

- Bệnh nhân đang điều trị kinh nghiệm P.aeruginosa và MRSA,

- Tiền sử nhiễm trùng P.aeruginosa , MRSA, nhất là nhiễm hô hấp.

- Tiền sử nhập viện và/hoặc điều trị kháng sinh tĩnh mạch trong 90 ngày

trước đó.

Sẽ làm giảm điều trị quá mức

Vi sinh gây bệnh phổ biến theo mức độ nặng

Am Fam Physician 2011 (43)

Đa tác nhân vi sinh phối hợp là phổ biến trên bệnh nhân nhập ICU và đây là yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tử vong

(25)

Viêm thoát dịch và xâm nhập bạch cầu phế quản - phế nang

Cần khuẩn Gram(+) dạng liên

cầu và tụ cầu

VIRUS: ‘HIT AND RUN’

Bệnh nhân nghi cúm H5N1 nên được điều trị bằng oseltamivir (level II evidence) và kháng sinh hướng tới

S pneumoniae và S aureus (ATS/IDSA 2007)

www.pnas.org/cgi/doi/10.1073/pnas.1111179108 (72)

Vi khuẩn khó điều trị (refractory pathogens)

hay kháng thuốc (resistant pathogens)

- PES ( Pseudomonas aeruginosa , Enterobacteriaceae extended-spectrum lactamase positive và methicillin-resistant Staphylococcus aureus )

beta PES xác định được ở 51 cas (7.2%) bệnh nhân, với 53 lần phân lập PES ( P aeruginosa , 34; ESBL-positive Enterobacteriaceae, 6; và MRSA, 13).

Prina E và cs Annals ATS 2015;12:153-60 Tadashi Ishida và cs J Infect Chemother 23 (2017) 23-28

NHIỄM KHUẨN CỘNG ĐỒNG HAY BỆNH VIỆN

Chăm sóc y tế can thiệp ?

Sử dụng kháng sinh ?

CAP chăm sóc trong bệnh viện ?

NC REAL ĐẶC ĐIỂM NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆNCần có nghiên cứu ở Việt Nam

Nguyên tắc phân tích nguy cơ nhiễm khuẩn không phổ biến và kháng thuốc/Viêm phổi

Yếu tố nguy cơ nặng bản thân người bệnh

Nguy cơ viêm phổi và nguy cơ nhiễm khuẩn không phổ biến – kháng thuốc

BMC Infectious Diseases (2016) 16:377 (71R)

Lọc máu định kỳ

NC EACRI 2018

ĐÁNH GIÁ- ĐIỀU TRỊ CAP

RỐI LOẠN CẤP TÍNH NẶNG

NHIỄMTRÙNG NẶNG

BỆNH ĐỒNG MẮC NẶNG

KHÁNG SINH HỢP LÝ

CRS

CÓ KẾ HOẠCH QUẢN

LÝ ĐIỀU TRỊ SAU KHI XUẤT VIỆN

Cách tiếp cận KINH NGHIỆM:

Tác động từ mức vi sinh/độ nặng

AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999 (276R)

S.pneumoniae GNEB/Pa Mixed infection Nhiễm khuẩn máu

Cấy máu Kháng sinh phổ rộng

Kết hợp

Key note: Lâm sàng và vi sinh gây bệnh

 Tuổi tăng và mức độ nặng tăng làm tăng khả năng phân lập được vi sinh gây bệnh, gồm cả virus, vi khuẩn và kết hợp virus-vi khuẩn (1)

 Vai trò vi khuẩn gây bệnh không điển hình quan trọng hơn điều chúng

đã nghĩ và trị liệu kinh nghiệm hướng tới nhóm vi khuẩn này là cần thiết (2,3)

 Tiếp cận điều trị kháng sinh kinh nghiệm cần dựa trên đánh giá mức

độ nặng Đây là quan điểm rất hợp lý về mặt vi sinh gây bệnh.

1 Elisabeth G W Huijskens et al Journal of Medical Microbiology (2014), 63, 441–452

2 Grace Lui, Margaret Ip, Nelson Lee et al Respirology (2009) 14, 1098–1105

3 Thomas M File Jr , Paul B Eckburg, George H Talbot et al International Journal of Antimicrobial Agents 50 (2017) 247–251

vi khuẩn gây bệnh (co-infection)

 Giới hạn sử dụng fluoroquinolone thường quy và nhất là

sử dụng đơn độc

Kháng sinh và vi khuẩn gây bệnh phổ biến

- S.pneumoniae có khuynh hướng tăng đề kháng với penicillin trong khoảng một thập niên trở lại đây.

- H.influenzae đề kháng kháng sinh nhóm beta-lactam chủ yếu bằng

cơ chế tiết ra beta-lactamase cổ điển

- S.pneumoniae đang gia tăng đề kháng với fluoroquinolone hô hấp

- Sử dụng beta-lactam trong điều trị S.pneumoniae cần với liều thích hợp để đảm bảo điểm gãy PK/PD trên MIC 90 đã ghi nhận ở mức 4mcg/mL

- H.influenzae còn nhậy cảm tốt với kháng sinh kết hợp lactam/kháng beta-lactamase;

beta S.pneumoniae giảm nhậy cảm với fluoroquinolone.

Nhiễm khuẩn hô hấp dưới cộng đồng: NC EACRI 2018 (Vietnam)

KHÁNG SINH VÀ TỬ VONG SỚM – MUỘN

Eur Respir J 2008 (10a) Eur Respir J 2004 (7)

Điều trị kháng sinh khởi đầu phù hợp làm

giảm tử vong

Eur Respir J 2009 (11)

TÁC ĐỘNG CỦA MCL TRÊN

TỬ VONG CAP SEPSIS NẶNG

200 bn SEPSIS, VAP

100 bn Cla 1g/ngày 3 ngày 100 bn placebo

Chi phí trung bình: 14.701 € Chi phí trung bình: 13.100 €

R

Antimicrobial Agents and Chemotherapy June 2016

P< 0,048-0,001

Quan điểm Macrolide ATS/IDSA

Kết luận

1 Chẩn đoán vi sinh chỉ khuyến cáo trên những trường hợp nặng

hoặc có nguy cơ kháng thuốc

2 Điều trị chỉ nên đặt ra sau khi đã có đánh giá mức độ nặng Có thể

áp dụng linh hoạt các thang điểm tùy theo nơi tiếp nhận bệnhnhân

3 Điều trị kháng sinh nên hướng tới vi khuẩn gây bệnh phổ biến:

Nam

4 Kháng sinh phổ rộng và kết hợp cần chỉ định trong bệnh cảnh

nặng

CÁM ƠN !