MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG BỆNH LIÊN CẦU LỢN Ở NGƯỜI BỆNH ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TRUNG ƯƠNG

NGUYỄN THỊ NGỌC HÀMỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG BỆNH LIÊN CẦU LỢN Ở NGƯỜI BỆNH ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TRUNG ƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG HÀ NỘI - 201

NGUYỄN THỊ NGỌC HÀ

MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG

BỆNH LIÊN CẦU LỢN Ở NGƯỜI BỆNH ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN

BỆNH NHIỆT ĐỚI TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

HÀ NỘI - 2019

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 TS BS Tạ Thị Diệu Ngân

2 PGS TS Đào Thị Minh An

HÀ NỘI - 2019

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc đến:

- TS Tạ Thị Diệu Ngân và PGS.TS Đào Thị Minh An là người hướngdẫn khoa học đã tận tình định hướng và giúp đỡ tôi trong suốt quá trìnhthực hiện luận văn này

- GS.TS Nguyễn Văn Kính, giám đốc Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trungương đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình thu thậpthông tin bệnh nhân tại Bệnh viện để hoàn thành luận văn

- TS.BS Thân Mạnh Hùng đã nhiệt tình tư vấn, hỗ trợ các vấn đề về lâmsàng và phân tích số liệu trong suốt quá trình hoàn thành luận văn

- Các thày cô và cán bộ của Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế côngcộng và Khoa Đào tạo sau đại học – Trường Đại học Y Hà Nội đã hỗtrợ và tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi hoàn thành luận văn

- Các anh/chị/em học viên Cao học khóa 26 chuyên ngành Y tế côngcộng, các anh/chị/em trong nhóm nghiên cứu đã đồng hành và hỗ trợtôi trong suốt quá trình hoàn thành luận văn này

Xin trân trọng cảm ơn!

Tôi là Nguyễn Thị Ngọc Hà, học viên cao học khóa 26 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Y tế công cộng, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa cô Tạ Thị Diệu Ngân và cô Đào Thị Minh An

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu thông in trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 02 tháng 6 năm 2019

Người viết cam đoan

Nguyễn Thị Ngọc Hà

Chữ viết tắt Nghĩa tiếng Việt Nghĩa tiếng Anh

CRP Định lượng Protein phản ứng C C – reactive protein

dB Đề xi ben – Đơn vị đo cường độ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương liên cầu lợn 3

1.1.1 Đặc điểm vi khuẩn học 3

1.1.2 Khả năng gây bệnh 5

1.2 Đường lây truyền của liên cầu lợn 5

1.2.1 Đường tiếp xúc trực tiếp với lợn sống qua giết mổ, chăn nuôi 5

1.2.2 Đường ăn uống 5

1.3 Đặc điểm dịch tễ học của liên cầu lợn ở động vật 6

1.4 Đặc điểm dịch tễ học của liên cầu lợn ở người 7

1.4.1 Dịch tễ học liên cầu lợn trên toàn cầu 7

1.4.2 Đặc điểm dịch tễ học liên cầu lợn tại Việt Nam 10

1.5 Hình thái lâm sàng và điều trị ở các bệnh nhân liên cầu lợn 12

1.5.1 Viêm màng não 13

1.5.2 Nhiễm khuẩn huyết 13

1.5.3 Viêm nội tâm mạc 14

1.5.4 Viêm nội nhãn 14

1.5.5 Điều trị nhiễm liên cầu lợn ở người 14

1.6 Tử vong và các yếu tố liên quan đến tử vong ở các bệnh nhân liên cầu lợn 14

1.6.1 Tử vong ở bệnh nhân liên cầu lợn 14

1.6.2 Các yếu tố liên quan đến tử vong ở bệnh nhân liên cầu lợn 17

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 19

2.4.1 Cách chọn mẫu 19

2.4.2 Cỡ mẫu 19

2.5 Kĩ thuật và công cụ thu thập số liệu 20

2.6 Biến số nghiên cứu 21

2.7 Tiêu chuẩn nghiên cứu 23

2.8 Xử lý và phân tích số liệu 24

2.9 Sai số và hạn chế sai số 24

2.10 Đạo đức nghiên cứu 25

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 27

3.1 Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng 27

3.1.1 Phân bố ca bệnh liên cầu lợn theo thời gian 27

3.1.2 Phân bố ca bệnh liên cầu lợn theo tỉnh và vùng sinh thái 29

3.1.3 Phân bố bệnh nhân liên cầu lợn theo tuổi, giới tính, nghề nghiệp và đặc điểm phơi nhiễm 32

3.2 Đặc điểm hình thái lâm sàng, điều trị và kết quả điều trị của bệnh nhân liên cầu lợn 35

3.3 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị của bệnh nhân 43

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 47

4.1 Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng ở bệnh nhân liên cầu lợn 47

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 47

4.1.2 Đặc điểm về địa dư và phân bố qua các năm 48

4.1.3 Đặc điểm về đường phơi nhiễm 50

4.2 Đặc điểm về thể bệnh và cận lâm sàng 51

4.2.1 Đặc điểm về thể bệnh 51

4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 53

4.3 Kết quả điều trị và các yếu tố tiên lượng tử vong 57

4.3.1 Tỉ lệ tử vong 57

4.3.2 Các yếu tố tiên lượng tử vong 60

4.3.3 Biến chứng tại thời điểm ra viện 62

KẾT LUẬN 64

KHUYẾN NGHỊ 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Đặc điểm về địa dư của đối tượng nghiên cứu 29

Bảng 3.2 Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu 32

Bảng 3.3 Đặc điểm về nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 33

Bảng 3.4 Đặc điểm về phơi nhiễm trước khi nhập viện 34

Bảng 3.5 Các bệnh lý đi kèm ở bệnh nhân 36

Bảng 3.7 Thời gian điều trị tại bệnh viện 36

Bảng 3.8 Điều trị kháng sinh của bệnh nhân tại BV Bệnh NĐTW 37

Bảng 3.9 Điều trị hỗ trợ và can thiệp thủ thuật của bệnh nhân 39

Bảng 3.10 Đặc điểm cận lâm sàng khi nhập viện ở bệnh nhân 39

Bảng 3.11 Kết quả điều trị của bệnh nhân liên cầu lợn 40

Bảng 3.12 Các biến chứng sau điều trị ở bệnh nhân liên cầu lợn 42

Bảng 3.13 Liên quan giữa đặc điểm nhân khẩu học và tử vong 43

Bảng 3.14 Các yếu tố dịch tễ liên quan đến tử vong ở bệnh nhân 44

Bảng 3.15 Các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng liên quan đến tử vong ở bệnh nhân 45

Bảng 3.16 Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến tử vong 46

Hình 1.1 Hình ảnh S suis qua nhuộm gram 4

Hình 1.2 Phân bố các ca nhiễm S suis được báo cáo trên toàn thế giới 10

Hình 1.3 Phân bố các ca nhiễm theo tháng tại 2 Bệnh viện Nhiệt Đới TW và Bệnh viện Nhiệt Đới TP HCM từ 2007 – 2010 11

Hình 1.4 Phân bố các ca nhiễm theo địa dư và theo tháng tại Việt Nam

năm 2007 12

Hình 1.5 Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân liên cầu lợn báo cáo từ 25 nghiên cứu đã được thực hiện trên thế giới 15

Biểu đồ 3.1 Phân bố số lượng ca bệnh nhập viện theo năm từ Tháng 1/2013 - Tháng 6/2018 27

Biểu đồ 3.2 Phân bố số lượng ca bệnh nhập viện theo tháng trong năm từ Tháng 1/2013-Tháng 6/2018 28

Biểu đồ 3.3 Phân bố số lượng ca bệnh theo Tỉnh/Thành phố từ 1/2013 – 6/2018 .30

Biểu đồ 3.4 Phân bố số lượng ca bệnh theo Quận/Huyện của Hà Nội từ 1/2013 – 6/2018 31

Biểu đồ 3.5 Phân bố hình thái lâm sàng theo năm từ 2013 - 6/2018 35

Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ đề kháng kháng sinh ở bệnh nhân 38

Biểu đồ 3.7 Tỉ suất tỉ vong của bệnh nhân tới thời điểm xuất viện 41

4,5,45,47,

-79 ĐẶT VẤN ĐỀ

Liên cầu lợn là bệnh truyền nhiễm lây từ động vật sang người, chủ yếu là

từ lợn, lây truyền qua tiếp xúc trực tiếp với lợn hay các loại chế phẩm từ lợn

[1], [2], [3] Căn nguyên gây bệnh liên cầu lợn là Streptococcus suis, là vi

khuẩn bắt màu gram dương, thường cư trú ở đường hô hấp trên, đường tiêu

hóa và sinh dục của lợn [1], [3] Các bệnh cảnh lâm sàng do S suis gây ra

thường rất đa dạng, bao gồm viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết, viêm nộitâm mạc, viêm khớp hoặc viêm nội nhãn [3], [4] Người bệnh thường gặp cáctriệu chứng rất nặng có thể gây tử vong như sốc nhiễm khuẩn, rối loạn đôngmáu, suy hô hấp, suy đa tạng, hoặc trong trường hợp chữa khỏi nhưng vẫn sẽ

để lại các di chứng rất nặng nề [4], [5]

Từ khi ca bệnh S suis đầu tiên được báo cáo tại Đan Mạch vào năm

1968, tính đến nay, trên thế giới đã báo cáo hàng nghìn ca bệnh tại nhiều nướctrên thế giới, trong đó tập trung chủ yếu ở các nước châu Á [4] Ước tính vào

năm 2009, có trên 700 ca bệnh S suis được báo trên toàn cầu [5] Đến năm

2013, con số này đã tăng lên 1.600 ca, phần lớn là từ Trung Quốc, Việt Nam

và Thái Lan [4] Tại Trung Quốc, 2 vụ dịch lớn nhất được ghi nhận tại tỉnhGiang Tô năm 1998 và tại tỉnh Tứ Xuyên năm 2005 với con số tử vong lênđến 38 trường hợp [6] Tại Thái Lan, trong một báo cáo tổng quan hệ thốngthực hiện năm 2013, tính đến năm 2012, Thái Lan chiếm tới 36% trong tổng

số 1.600 ca bệnh được ghi nhận trên toàn cầu [2] Tỉ lệ tử vong chung ướctính ở bệnh nhân liên cầu lợn là khoảng 12,8%, trong đó phần lớn các ca tửvong xảy ra trong vòng 24 giờ sau nhập viện [7],[8] [9]

Tại Việt Nam, số lượng các ca bệnh S suis được ghi nhận đã có sự gia

tăng đáng kể qua các năm kể từ 1996 Tại Thành phố Hồ Chí Minh, ghi nhậnđược được 151 ca bệnh trong giai đoạn từ 1996 đến 2005 và 108 trường hợp

viêm màng não do S suis trong 3 năm từ 2006 đến 2009 tại Bệnh viện Bệnh

Nhiệt Đới TP Hồ Chí Minh [10] Một nghiên cứu khác trên các bệnh nhânnghi ngờ nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương tại 13 bệnh viện tỉnh tại miền

Trung và miền Nam đã báo cáo 147 trường hợp nhiễm S suis [11] Tại khu

vực phía Bắc, ghi nhận tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TW cho thấy có 92trường hợp được xác định trong năm 2010 [12] Bệnh cảnh lâm sàng do

nhiễm S suis giữa các vùng miền còn khác nhau, khu vực miền nam chủ yếu báo cáo những ca bệnh viêm màng não do S suis [13],[14],[15] Khu vực

Miền Bắc một số báo cáo đề cập đến bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết, viêmmàng não và phối hợp cả 2 thể lâm sàng này [16],[17]

Liên cầu lợn phơi nhiễm phần lớn qua đường tiếp xúc trực tiếp với lợnbệnh hoặc ăn các chế phẩm từ lợn không được chế biến kĩ, trong đó tiết canhlợn là hình thức phổ biến tại Việt Nam [18] Các hình thức phơi nhiễm và đặcđiểm dịch tễ khác nhau có thể gây ra các hình thái lâm sàng khác nhau do sự

khác biệt về chủng lưu hành cũng như gen độc lực [19] Các nghiên cứu về S suis tại Việt Nam chủ yếu thực hiện trên nhóm bệnh nhân viêm màng não,

trong khi đó, nhóm bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn lại có bệnh cảnh lâm sàng vànguy cơ tử vong cao hơn Nghiên cứu này được thực hiện nhằm cung cấpthêm các bằng chứng về đặc điểm dịch tễ học, phân bố hình thể lâm sàng, kếtquả điều trị và các yếu tố liên quan, từ đó áp dụng các bằng chứng này trong

dự phòng và điều trị liên cầu lợn tại Việt Nam

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

1 Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng bệnh liên cầu lợn ở người

bệnh được điều trị tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trung ương từ 2013 2018.

-2 Mô tả một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị bệnh liên cầu lợn ở

người bệnh nói trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương liên cầu lợn

1.1.1 Đặc điểm vi khuẩn học

Liên cầu lợn hay Streptococcus suis thuộc nhóm vi khuẩn gram dương,

có dạng hình cầu hoặc bầu dục, đường kính khoảng 0,6 – 0,8 µm Các vi

khuẩn S suis thường đứng riêng lẻ hoặc sắp xếp thành đôi và chuỗi ngắn Liên cầu lợn không di động, không có lông và không sinh nha bào S suis mọc

được trong điều kiện kỵ khí lẫn hiệu khí nhưng không thể mọc trong du dịch

có chứa 6,5% NaCl S suis được phân chia thành 35 type huyết thanh khác

nhau ở thành phần polysaccharides tạo thành kháng nguyên ở vách tế bào.Các type huyết thanh này được đánh số thứ tự từ 1 đến 34 và type ½ Trong

số đó, type 2 được ghi nhận là type huyết thanh thường gây bệnh cho lợn vàngười với khoảng 86,5% [20], [21] Tiếp theo là type 14 (2,3%), type 1(0,6%), các type 4, 5, 16 và 24 cũng được báo cáo với 1 bệnh nhân [7],[22]

Đến nay, bộ gen S suis đã được giải trình tự hoàn toàn có kích thước

khoảng 2.007.491 bp với tỷ lệ GC là 41,3% Trong đó, khoảng 20 – 30% sốlượng gen vẫn chưa biết rõ chức năng Do đó, các nhà nghiên cứu cho rằngchúng có liên quan đến các yếu tố độc lực và quá trình phát sinh bệnh [23]

Hình 1.1 Hình ảnh S suis qua nhuộm gram [1].

1.1.2 Khả năng gây bệnh

Streptococcus suis là tác nhân gây bệnh quan trọng từ động vật lây sang

người, bệnh mang nhiều tính chất nghề nghiệp tiếp xúc với yếu tố nguy cơ làlợn và các sản phẩm từ lợn Tuy nhiên, hiện nay số người bị bệnh mà không

có tiền sử tiếp xúc với lợn chiếm tỉ lệ không nhỏ [24]

S suis gây ra các bệnh cảnh lâm sàng đa dạng như viêm màng não,

viêm phổi, viêm khớp, viêm cơ tim, viêm dạ dày ruột, viêm nội nhãn, nhiễmkhuẩn huyết… và người bệnh có thể tử vong do độc tố của vi khuẩn gây sốcnhiễm khuẩn, suy đa phủ tạng… [1], [3], [4]

1.2 Đường lây truyền của liên cầu lợn

1.2.1 Đường tiếp xúc trực tiếp với lợn sống qua giết mổ, chăn nuôi

Những người có các vết thương, xây xát ở da nhưng lại tiếp xúc vớimáu, dịch tiết… của lợn bị bệnh do liên cầu khi chăm sóc, giết mổ lợn, vậnchuyển thịt, máu lợn bệnh hoặc tiếp xúc với con lợn bệnh trong các hoạt độngchăm sóc, giết mổ, chế biến mà bị xây xước chân tay đều có thể bị nhiễm.Nhiều nghiên cứu đã cho thấy, tỷ lệ mắc bệnh cao ở những người hành nghềgiết mổ, buôn bán thịt có tiếp xúc trực tiếp với lợn khi đang có tổn thươngtrên da, niêm mạc [6], [25] Ngoài những người tiếp xúc trực tiếp với lợn,chăn nuôi, giết mổ thì những người vận chuyển, buôn bán thịt lợn và các sảnphẩm của lợn, những người nội trợ chế biến thịt lợn hàng ngày đều là những

người có nguy cơ cao dễ bị lây nhiễm S suis [26], [27].

1.2.2 Đường ăn uống

Khi ăn các sản phẩm từ lợn mà chưa được nấu chín kĩ như tiết canh,nem chua, nem chạo, thịt tái vi khuẩn sẽ xâm nhập vào cơ thể người và gây

bệnh Tại Việt Nam, do thói quen tiêu thụ tiết canh rộng rãi và đặc biệt phổ

biến ở nam giới trong độ tuổi lao động, sinh sống tại nông thôn [18] nên tỷ lệmắc bệnh qua đường ăn uống chiếm tỷ lệ cao Ngoài ra, những món ăn như

lòng lợn, cháo lòng…nếu không được nấu chín kĩ cũng sẽ là một yếu tố tiềm

ẩn nguy cơ cao Một số trường hợp đã ghi nhận có thể lây truyền qua đường

hô hấp nhưng sự lây truyền giữa người với người chưa được ghi nhận

1.3 Đặc điểm dịch tễ học của liên cầu lợn ở động vật

Bệnh gây ra do S suis xảy ra ở những nơi nuôi lợn trên khắp thế giới.

Đây được được coi là một trong số các tác nhân gây bệnh quan trọng và gây

ra những thiết hại đáng kể trong công nghiệp chăn nuôi lợn Các thông báo

đầu tiên về bệnh do S suis gây ra ở lợn đã được chính thức công bố lần đầu

tiên ở Hà Lan vào năm 1951 và ở Anh vào năm 1954 Kể từ đó, bệnh đã đượcthông báo là xảy ra ở hầu khắp các nước trên thế giới có ngành chăn nuôi lợnphát triển

Các hình thái bệnh do vi khuẩn này gây ra ở lợn rất đa dạng, bao gồmviêm não, nhiễm trùng máu, viêm khớp, viêm nội tâm mạc, viêm đa thanhmạc, viêm màng bụng, viêm phổi và thường dẫn đến chết đột ngột Ở các

nước thuộc khu vực Bắc Mỹ, các nghiên cứu đều chỉ ra rằng S suis là vi

khuẩn chủ yếu phân lập được từ những đàn lợn bị viêm phổi Những năm sau

đó, các nghiên cứu từ Anh lại báo cáo rằng vi khuẩn này là nguyên nhânchính gây bại huyết, viêm não và viêm đa khớp Tại khu vực châu Á, một

nghiên cứu ở Nhật cho thấy kết quả là 38% số chủng S suis được phân lập từ

lợn bị viêm não và 33% từ lợn bị viêm phổi Ngoài ra, vi khuẩn còn có thểđược phân lập trong các trường hợp lợn bị viêm teo mũi và xảy thai

Bệnh xảy ra trên mọi lứa tuổi ở lợn nhưng thường gặp nhất ở giai đoạn3-16 tuần tuổi do lợn thời kỳ sau cai sữa trở nên đặc biệt mẫn cảm với vikhuẩn này Nguyên nhân có thể do tình trạng stress sau cai sữa hoặc quá trìnhvận chuyển, xáo trộn đàn, mật độ quá cao trong đàn, không đủ thông gió Tuynhiên, các triệu chứng của bệnh do vi khuẩn này gây ra là có sự khác biệt giữacác quốc gia

Tại thời điểm tháng 7 và 8 năm 2015, một vụ dịch lớn nhất trên thế giớitừng được ghi nhận trong ngành chăn nuôi đã xảy ra tại Tứ Xuyên, TrungQuốc với 6737 lợn mắc bệnh trong 641 ổ dịch và gây chết 644 con.

Ở Việt Nam, nghiên cứu của tác giả Khương Bích Ngọc về tình hìnhbệnh cầu khuẩn xảy ra ở hầu khắp các trại chăn nuôi tập trung trong nhữngnăm 70 và 80 đã cho thấy vi khuẩn thuộc nhóm cầu khuẩn bao gồm

Staphylococcus aureus, Streptococcus suis và Diplococcus là các nguyên

nhân chính gây ra bệnh cầu khuẩn ở lợn với các triệu chứng như con vật bỏ

ăn, sốt cao, chết đột ngột, khớp chân sưng to, liệt chân Kết quả phân lập từ

phủ tạng lợn bệnh cho thấy S suis chiếm tới 60% các trường hợp chết, tiếp đến là Diplococcus với 33% và Staphylococcus aureus là 7%.

Ngoài nghiên cứu kể trên, các nghiên cứu về liên cầu lợn ở động vật tạiViệt Nam còn khá hạn chế Thống kê từ theo dõi giám sát dịch bệnh từ CụcThú y và Viện Thú y từ đầu những năm 1990 đến nay cho thấy tại Việt Nam

chưa xác nhận các ổ dịch lớn nào do S suis gây ra ở lợn

1.4 Đặc điểm dịch tễ học của liên cầu lợn ở người

1.4.1 Dịch tễ học liên cầu lợn trên toàn cầu

Liên cầu khuẩn S suis là một trong những nguyên nhân phổ biến gây

viêm màng não mủ do vi khuẩn ở người trưởng thành ở các nước có chănnuôi và sử dụng thực phẩm từ lợn tại khu vực Đông Nam Á và Đông Á [4]

Ca nhiễm liên cầu lợn trên người đầu tiên được báo cáo tại Đan Mạch vào

năm 1968 Tại thời điểm đó, S suis được coi như một bệnh hiếm gặp trên

người, chủ yếu xuất hiện lẻ tẻ ở các đối tượng có tiếp xúc với lợn sống hoặcchế biến lợn sống [6] Trường hợp dịch bệnh lớn đầu tiên với số lượng bệnhnhân tử vong rất cao xảy ra vào năm 2005 tại Trung Quốc [4] Từ đó đến nay,

số lượng báo cáo về các ca mắc mới liên cầu lợn đang có sự gia tăng theo

từng năm Đến cuối năm 2009, đã có 700 trường hợp nhiễm S suis được báo

cáo trên toàn thế giới, phần lớn là từ Trung Quốc, Việt Nam [1] Trong mộtnghiên cứu tổng quan hệ thống gần nhất thực hiện vào năm 2013, con số này

đã tăng lên tới gần 1,600 ca bệnh, trong đó Trung Quốc, Việt Nam và thêmvào đó là Thái Lan là các quốc gia ghi nhận số lượng các bệnh lớn nhất [4].Các con số này chỉ bao gồm các trường hợp đã được khẳng định và đã đượcbáo cáo, chỉ có thể đại diện cho một phần nhỏ gánh nặng thật sự của liên cầulợn trên toàn thế giới Các ca bệnh thường được báo cáo nhiều hơn tại khuvực châu Âu và châu Á so với các khu vực khác Các quốc gia có báo cáo sự

xuất hiện của S suis tính đến nay bao gồm Hà Lan, Bỉ, Đan Mạnh, Vương

quốc Anh, Pháp, Đức, Thụy Điển, Hồng Kông, Thái Lan, Trung Quốc và Việt

Nam [4] Trong số 34 type của S suis, type 2 chiếm phần lớn các trường hợp

mắc bệnh ở người [28], [29] Sự chênh lệch về năng lực chẩn đoán và nhậnthức về bệnh, cùng với đó là sự phân bố của các chủng và các yếu tố độc lực

có thể là nguyên nhân đóng góp vào sự khác biệt về địa dư trong việc báo cáo

các bệnh mới do S suis trên toàn thế giới [25].

Các ca bệnh thường được gặp chủ yếu ở người trưởng thành, thường lànam giới và là các đối tượng làm các công việc tiếp xúc trực tiếp với lợn hoặccác sản phẩm từ lợn như chăn nuôi, vận chuyển hoặc chế biển thực phẩm [3],

[4], [6], [28] S suis khá hiếm gặp ở trẻ em, các báo cáo trên thế giới chỉ ghi

nhận 2 trường hợp bệnh nhi 2 tuổi và 2 tháng tuổi tại Thái Lan [30], [31]

Chưa có bằng chứng nào chứng minh nhiễm khuẩn S suis là dịch theo mùa Trong các y văn đã được xuất bản, không có tài liệu nào cho thấy S suis có sự

phân bố rõ ràng theo mùa, tuy nhiên, dịch bệnh thường có xu hướng xảy ravào các tháng ấm hơn trong năm tại châu Á [32], [33] Ở các khu vực có tỉ lệmắc cao như Thái Lan và miền Bắc Việt Nam, các trường hợp bệnh cũng xảy

ra chủ yếu vào mùa hè hoặc mùa mưa [12], [34]

Đặc điểm dịch tễ học của nhiễm S.suis cũng có sự khác biệt giữa châu

Âu và châu Á, trong đó, nguy cơ mắc bệnh chủ yếu là từ hành vi ăn uống (cácchế phẩm lợn sống như tiết canh, nội tạng hoặc thịt) tại một số cộng đồng

châu Á [25], [35], [36] Tỉ lệ nhiễm S suis thấp tại các nước châu Âu và khu

vực Bắc Mỹ, chủ yếu chỉ tập trung ở các đối tượng hành nghề liên quan đếngiết mổ, chăn nuôi và chế biển thực phẩm từ lợn [37], [38] Các nghiên cứu

cho thấy, tỉ lệ mới mắc ước tính hàng năm của viêm màng não do S suis ở Hà

Lan là 3.0 trường hợp/100.000 ở các đối tượng chăn nuôi và chế biến thựcphẩm từ lợn và 1.2 tường hợp/100.000 ở các đối tượng hành nghề giết mổ.Tại Đức, tỉ lệ xác định được chỉ là 0.002 trường hợp/100.000 dân [37] Tạicác nước châu Á, con số xác định được cao hơn đáng kể Ở Hồng Kông, tỉ lệmới mắc hàng năm là 32 trường hợp/100.000 các đối tượng hành nghề có tiếpxúc với lợn sống và 0.09/100.000 nhóm dân số chung [38] Tại Trung Quốc, 2

vụ dịch lớn xảy ra tại Giang Tô năm 1998 và Tứ Xuyên năm 2005, trong đó,tại Tứ Xuyên ghi nhận 204 trường hợp mắc và 38 ca tử vong [6] Phần lớn cáctrường hợp mắc đều có tiền sử tiếp xúc với lợn bệnh Tại Thái Lan, giai đoạn

1997 đến 2010, ghi nhận có tới 692 ca nhiễm S suis [4].

Hình 1.2 Phân bố các ca nhiễm S suis được báo cáo trên toàn thế giới [21]

1.4.2 Đặc điểm dịch tễ học liên cầu lợn tại Việt Nam

Tại Việt Nam, từ trường hợp báo cáo ca bệnh đầu tiên vào 1996, số

lượng nhiễm S suis qua từng năm đã có sự gia tăng đáng kể Nghiên cứu loạt

ca bệnh tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TP Hồ Chí Minh đã xác định S suis là

nguyên nhân hàng đầu gây viêm màng não do vi khuẩn ở các bệnh nhân

người lớn, S suis được phát hiện trong 151 mẫu/450 bệnh nhân được chẩn

đoán do viêm màng não từ 1996 đến 2015 [10] Năm 2007, nghiên cứu loạt cabệnh thứ hai được thực hiện tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TW có 50 trườnghợp được báo cáo [34]

Một nghiên cứu bệnh-chứng khác tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TP

HCM xác định được 108 ca viêm màng não do S suis strong khoảng thời gian

từ tháng 5/2006 đến tháng 6/2009 [35] Tại Hà Nội, cũng trong một nghiên

cứu bệnh chứng tương tự, có 92 trường hợp khẳng định nhiễm S suis được

báo cáo tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TW [12]

Từ tháng 8/2007 đến tháng 3/2010, một nghiên cứu giám sát thuần tậpđược hiện tại 13 bệnh viện tỉnh thuộc miền Trung và miền Nam Việt Nam đã

báo cáo 147 trường hợp (24 %) nhiễm S suis ở các bệnh nhân nghi ngờ có dấu

hiệu nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương trên đối tượng từ 15 tuổi trở lên [11]

Năm 2011, giám sát về nhiễm S suis ở người đã được triển khai và giám

sát bởi Viện Vệ sinh – Dịch tễ TW Con số báo cáo hàng năm từ hệ thốnggiám sát này là 74 – 130 ca bệnh trong thời gian từ 2011 đến 2018, thấp hơn

so với các con số báo cáo từ các bệnh viện chuyên ngành

Hình 1.3 Phân bố các ca nhiễm theo tháng tại 2 Bệnh viện Nhiệt Đới TW

và Bệnh viện Nhiệt Đới TP HCM từ 2007 – 2010 [39]

(Màu đỏ và đen: Số lượng ca bệnh tại BV Bệnh NĐ TP HCM trong giai đoạn 2007-2009

và 2010; Màu xanh và trắng: Số lượng ca bệnh tại BV Bệnh NĐ TW trong giai đoạn

2007-2009 và 2010)

Ngoài các đối tượng hành nghề có tiếp xúc trực tiếp với lợn sống hoặcchế biến thịt lợn sống, tại Việt Nam, hành vi ăn các thực phẩm từ lợn chưaqua chế biến, bao gồm tiết canh sống, các loại nem và tạng cũng là nguyênnhân hàng đầu gây nhiễm liên cầu lợn trong cộng đồng Nghiên cứu của tácgiả Vũ Thị Lan Hương thực hiện năm 2018 thực hiện tại 2 Huyện Ba Vì vàquận Đống Đa ở Hà Nội cho thấy, tỉ lệ ăn tiết canh trong một năm trở lại tại

khu vực nông thôn là 35% và tại khu vực thành thị là 8.6% [18] Một sốnghiên cứu trong nước khác đã chỉ ra tỉ lệ cao các bệnh nhân nhiễm liên cầulợn do lây nhiễm qua đường ăn uống, Lê Thị Song Hương (60%), Vũ Thị LanHương (19,5%) và Trịnh Thị Minh Liên (60,3%) Phần lớn các đối tượng

nhiễm S suis thường là nam giới, do các đặc điểm về nghề nghiệp và hành vi

ăn uống có nguy cơ cao thường tập trung ở các đối tượng này

Về phân bố theo mùa, nghiên cứu của tác giả Heiman F L Wertheim

cho thấy nhiễm S suis không có sự phân bố rõ rệt về mùa tại miền Nam và có

xu hướng tăng cao vào mùa nóng tại miền Bắc [34]

Hình 1.4 Phân bố các ca nhiễm theo địa dư và theo tháng tại Việt Nam

năm 2007 [37]

1.5 Hình thái lâm sàng và điều trị ở các bệnh nhân liên cầu lợn

Các hình thái lâm sàng quan trọng của nhiễm liên cầu lợn đã được tổngkết tại nhiều y văn, bao gồm viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết, viêm nộitâm mạc, viêm khớp, thần kinh đa biến, mất thính lực và các tổn thương về da

[4] Viêm màng não là hình thái lâm sàng phổ biến nhất ở các bệnh nhân điềutrị liên cầu lợn, và liên cầu lợn cũng là căn nguyên hàng đầu trong số các cănnguyên gây viêm màng não mủ ở người lớn tại Việt Nam, Thái Lan và HồngKông [24]

1.5.1 Viêm màng não

Các bệnh nhân nhiễm S suis gây ra viêm màng não thường có thời gian

ủ bệnh ngắn Bệnh khởi phát với các biểu hiện như sốt cao, ớn lạnh, đau đầu,rối loạn ý thức, gáy cứng, kernig (+), brudzinski (+), tiêu chảy Cận lâm sàng

có bạch cầu máu tăng cao, tiểu cầu máu giảm, dịch não tủy đặc trưng của mộtviêm màng não mủ [26]

Viêm màng não mủ do S suis chiếm tỉ lệ 84,6% trong các bệnh cảnh nhiễm S suis ở Châu Âu và 75,2% tại Châu Á [40] Tại Việt Nam, các nghiên cứu cũng thấy S suis là nguyên nhân hàng đầu ở các bệnh nhân viêm màng

não do vi khuẩn [34]

VMN do S suis có nguy cơ để lại di chứng cho bệnh nhân như giảm

thính lực hoặc điếc không hồi phục ở 1 hoặc cả 2 bên tai, rối loạn tiền đình, ùtai, chóng mặt, đi không vững, run đầu chi, liệt thần kinh sọ và có thể suythận nhẹ… [10], [37], [41]

1.5.2 Nhiễm khuẩn huyết

Nhiễm khuẩn huyết là bệnh cảnh lâm sàng hay gặp thứ 2 sau viêm

màng não do S suis với tỉ lệ 15,4% ở Châu Âu và 28,6% ở Châu Á [40] Các

biểu hiện gồm: sốt, ớn lạnh, đau cơ toàn thân, triệu chứng dạ dày-ruột, banxuất huyết hoại tử, hôn mê, suy gan, suy thận, ARDS, nặng hơn là rối loạnđông máu và đông máu nội quản rải rác, trụy mạch và tử vong nếu không điềutrị đúng cách và kịp thời Hội chứng sốc nhiễm độc liên cầu (STSS) có thểgặp ở các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Tại vụ dịch ở Tứ Xuyên, Trung

Quốc (2005) đã có 38 người tử vong chiếm tỷ lệ 18,5% mà nguyên nhân chủyếu là do sốc nhiễm khuẩn [25].

1.5.3 Viêm nội tâm mạc

Chiếm tỉ lệ 2,2% ở Châu Âu và 7,8% ở Châu Á [40] Biểu hiện lâmsàng với các triệu chứng sốt, suy tim, sung huyết, đau ngực, siêu âm tim thấy

có cục sùi ở van tim, rối loạn nhịp tim và cấy máu phát hiện được S suis.

1.5.4 Viêm nội nhãn

Viêm nội nhãn do S suis ít gặp, chiếm tỉ lệ thấp 2,2% ở Châu Âu và

0,8% ở Châu Á [40] Các biểu hiện lâm sàng gồm có giảm thị lực, đau mắt,viêm sưng kết mạc mắt Khám mắt thấy có viêm mủ nội nhãn Cấy dịch kính

phát hiện được S suis.

1.5.5 Điều trị nhiễm liên cầu lợn ở người

Điều trị viêm màng não do liên cầu lợn yêu cầu tối thiểu 2 tuần điều trịvới kháng sinh, với các nguyên tắc tương tự như điều trị viêm màng não docác vi khuẩn khác [1] Điều trị sớm được khuyến cáo ngay khi nghi ngờ cóviêm màng não do vi khuẩn Ceftriaxone (Cephalosporin thế hế thứ 3) thường

là lựa chọn tối ưu cho đến khi có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ S suis

thường nhạy cảm với Penicillin và kháng sinh này cũng cho thấy tỉ lệ thànhcông cao ở hầu hết các ca bệnh [6] Việc điều trị cần phải được điều chỉnhtheo thực tế, đặc biệt trong các trường hợp thất bại điều trị, kháng thuốc hoặctái phát có thể xảy ra sau 2 tuần điều trị [1]

1.6 Tử vong và các yếu tố liên quan đến tử vong ở các bệnh nhân liên cầu lợn

1.6.1 Tử vong ở bệnh nhân liên cầu lợn

Các báo cáo trên thế giới và Việt Nam cho thấy có sự khác biệt đáng kểkhi nghiên cứu về tử vong ở bệnh nhân liên cầu lợn giữa các biểu hiện lâm

sàng và dịch tễ khác nhau Nghiên cứu tổng quan hệ thống của tác giả Vũ ThịLan Hương thực hiện năm 2018 chỉ ra tỉ lệ tử vong trung bình ở bệnh nhânliên cầu lợn là 12.8% (95% CI 9.0%–18.0%) [18] Trong đó, Việt Nam làquốc gia có tỉ lệ tử vong thấp nhất được báo cáo

Hình 1.5 Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân liên cầu lợn báo cáo từ 25 nghiên cứu

đã được thực hiện trên thế giới [18]

Nghiên cứu báo cáo tỉ lệ tử vong cao nhất là nghiên cứu của tác giảFongcom thực hiện tại một bệnh viện tuyến tỉnh của Thái Lan năm 2009.Trong số 43 bệnh nhân liên cầu lợn nhập viện trong hai khoảng thời gian từ2001-2002 và từ 2005-2007, tỉ lệ tử vong chung là 27,9% Trong đó, tỉ lệ tử

vong ở bệnh nhân có sốc nhiễm khuẩn là 80% (8/10 bệnh nhân) và bệnh nhânviêm nội tâm mạc là 50% (2/4 bệnh nhân) [42].

Một nghiên cứu khác tại Thái Lan cho tỉ lệ thấp hơn với số ca tử vong

là 11/66 (17%) đối tượng tham gia nghiên cứu Phần lớn các ca tử vong xuấthiện trong 24 giờ đầu nhập viện, trong đó, tử vong ở các bệnh nhân có sốcnhiễm khuẩn là 54% và ở bệnh nhân viêm màng não là 27% Không cótrường hợp nào tử vong ở các bệnh nhân viêm nội tâm mạc [43]

Một trong các nghiên cứu với số lượng cỡ mẫu lớn nhất tại Thái Lanthực hiện năm 2011 bởi tác giả Kerdsin và cộng sự báo tỉ lệ tử vong ở mứcthấp hơn rất nhiều Nghiên cứu được thực hiện trên 158 bệnh nhân có dương

tính với S suis được phân lập từ máu hoặc/và dịch não tủy từ 2006-2008 tại

76 tỉnh ở Thái Lan Tỉ lệ tử vong chung được xác định là 9,5% Trong đó, tỉ lệcác bệnh nhân viêm não và nhiễm khuẩn là tương đồng ở các bệnh nhân tửvong (40% tương ứng với mỗi nhóm) [44]

Tại Trung Quốc, nghiên cứu của tác giả Hongjie Yu thực hiện năm

2006 tại Tứ Xuyên – một trong những vụ dịch liên cầu lợn lớn nhất thế giớitừng xuất hiện báo tỉ lệ tử vong là 18,1% (39/215 trường hợp) Tỉ lệ tử vong ởnhóm bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn vẫn chiếm tỉ lệ cao nhất với trên 60%(38/61 trường hợp) Trong nghiên cứu này, không phát hiện trường hợp nào

tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và chỉ có 01 bệnh nhân tử vong ởnhóm bệnh nhân viêm màng não [45]

Tại Việt Nam, tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân liên cầu lợn báo cáo từ cácnghiên cứu thấp hơn rất nhiều so với Thái Lan và Trung Quốc Báo cáo củatác giả Wertheim năm 2009 trên 50 bệnh nhân được xét nghiệm khẳng định

với S suis tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TW năm 2007 cho thấy tỉ lệ chỉ là

6% (3/50 trường hợp) [46]

Tại khu vực Phía Nam, tỉ lệ tử vong báo cáo từ các nghiên cứu thấphơn đáng kể so với nghiên cứu của tác giả Wertheim Nghiên cứu của tác giảNguyễn Thị Hoàng Mai thực hiện năm 2008 trên 450 bệnh nhân có nghi ngờviêm màng não do vi khuẩn tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TP HCM từ 1996

đến 2005, có 151 bệnh nhân có kết quả cấy máu hoặc PCR dương tính với S suis Trong số 151 bệnh nhân này, có 4 bệnh nhân (chiếm tỉ lệ 2,6%) tử vong

tại thời điểm xuất viện và không phát hiện trường hợp nào tử vong 6 thángsau thời điểm xuất viện [10]

Nghiên cứu của tác giả Vũ Thị Lan Hương thực hiện tại Bệnh việnNhiệt đới TW năm 2018 là báo cáo mới nhất về tử vong ở bệnh nhân liên cầulợn tại Việt Nam Nghiên cứu đánh giá trên 76 bệnh nhân được khẳng địnhnhiễm liên cầu lợn bằng PCR nhập viện từ tháng 10/2015 - 11/2018 và 123bệnh nhân nhập viện từ tháng 1/2013 – tháng 10/2018 Tỉ lệ tử vong chung là7% (14/199 bệnh nhân được báo cáo tử vong trong nghiên cứu) [47]

1.6.2 Các yếu tố liên quan đến tử vong ở bệnh nhân liên cầu lợn

Các bằng chứng về các yếu tố liên quan đến tử vong ở bệnh nhân liêncầu lợn còn khá hạn chế Hầu hết các nghiên cứu đã thực hiện cho đến thờiđiểm hiện tại đều không thực hiện phân tích các yếu tố liên quan đến tử vong

ở bệnh nhân Tuy nhiên, phần lớn các kết quả đều cho thấy tỉ lệ tử vong caohơn ở nhóm bệnh nhân có sốc nhiễm khuẩn tại thời điểm nhập viện [18], [32],[42] Sốc nhiễm khuẩn là hình thái lâm sàng phổ biến thứ hai ở các bệnh nhânnhiễm liên cầu lợn, sau viêm màng não Các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ sốcnhiễm khuẩn ở các bệnh nhân nghiên cứu là khoảng 25% (20.5%–30.2%)[18] Sốc nhiễm khuẩn thường xuất hiện ở các bệnh nhân được chẩn đoán vàđiều trị muộn [48] Khó khăn trong chẩn đoán lâm sàng và thiếu các trangthiết bị chẩn đoán khẳng định ở các cơ sở điều trị tuyến dưới là một trong

những nguyên nhân dẫn đến chẩn đoán và điều trị muộn và gây sốc nhiễmkhuẩn ở các bệnh nhân nhiễm liên cầu lợn [49], [50].

Trong điều trị, Dexamethasone đã được chứng minh là có liên quan đếngiảm tỉ lệ tử vong ở các bệnh nhân viêm màng não do phế cầu, đồng thờigiảm các biến chứng về giảm thính lực và di chứng thần kinh ở tất cả cáctrường hợp viêm màng não do vi khuẩn [51] Nghiên cứu của tác giả NguyễnThị Hoàng Mai thực hiện năm 2008 cho thấy, tỉ lệ tử vong ở các bệnh nhânđiều trị Dexamethasone là 1,3% và ở nhóm chứng là 4,0% Tuy nhiên, kết quảnày mới chỉ thực hiện trên một cỡ mẫu nhỏ và chỉ ở các bệnh nhân viêmmàng não [10] Các bằng chứng rõ ràng bằng chứng về tác dụng của

Dexamethasone ở các bệnh nhân nhiễm S suis còn khá hạn chế ở các điều

kiện và hình thái lâm sàng khác nhau

Nghiện rượu nặng là một trong những yếu tố dịch tễ phổ biến liên quanđến tình trạng nhiễm trùng nặng ở bệnh nhân Tuy nhiên, nghiên cứu của tácgiả Wangsomboonsiri cho thấy không có sự khác biệt về tử vong giữa cácbệnh nhân nghiên rượu và không sử dụng rượu [43]

Một trong các yếu tố được xác định có liên quan đến tử vong ở bệnhnhân liên cầu lợn là nghề nghiệp của đối tượng Nghiên cứu của tác giảWangsomboonsiri thực hiện tại Thái Lan cho thấy các bệnh nhân tiếp xúctrực tiếp với lợn sống (giết mổ, chăn nuôi) có tỉ lệ tử vong cao hơn các bệnhnhân nhiễm liên cầu lợn qua ăn uống (p=0,016) [43]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu:

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 07/2018 đến tháng 12/2018, số liệuđược thu thập từ tháng 08/2018-10/2018 tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TW

2.3 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là người bệnh được chẩn đoán mắc liên cầu lợn.Bệnh án của các bệnh nhân nhập viện điều trị bệnh liên cầu lợn tại địa điểmnghiên cứu trong thời gian từ 1/2013 – tháng 6/2018 là đơn vị mẫu

Tiêu chuẩn lựa chọn hồ sơ bệnh án

- Bệnh án của bệnh nhân nhập viện tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TWtrong vòng 5 năm từ 6/2013 – tháng 6/2018

- Các bệnh án có chẩn đoán khi ra viện là bệnh do S suis dựa trên kết quả cấy máu và/hoặc cấy dịch não tủy phân lập được S.suis.

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Các bệnh án không cung cấp đủ các thông tin và biến số/chỉ số cầnthiết cho nghiên cứu

đó có 13 bệnh nhân không xác định được bệnh án trong kho lưu trữ Do đó,tổng cỡ mẫu cho nghiên cứu này 257 bệnh nhân.

2.5 Kĩ thuật và công cụ thu thập số liệu

Toàn bộ biến số nghiên cứu được thu thập thông qua bệnh án điều trị vàcác phiếu trả kết quả xét nghiệm của bệnh nhân Toàn bộ bệnh án của bệnhnhân được chẩn đoán nhiễm liên cầu lợn được lưu trữ tại Bệnh viện BệnhNhiệt Đới TW Các thông tin cần thiết cho nghiên cứu được tiến hành tríchxuất bởi nghiên cứu viên và cán bộ tại Bệnh viện thông qua bệnh án nghiêncứu được thiết kế sẵn Bộ công cụ được phát triển bởi nhóm nghiên cứu vàđược thử nghiệm trên 20 bệnh án trước khi tiến hành thu thập chính thức Cáccán bộ y tế tham gia thu thập số liệu đều được tập đầy đủ bởi nhóm nghiên cứu

Bộ công cụ thu thập số liệu dựa trên bệnh án điều trị, bao gồm 04 cấuphần chính: 1) Thông tin cá nhân; 2) Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và tiền sửbệnh/Điều trị; 3) Đặc điểm điều trị; 4) Kết quả cận lâm sàng và 5) Kết quảđiều trị và biến chứng

2.6 Biến số nghiên cứu

TT Nhóm biến số Loại biến số Định nghĩa Cách đo lường

2 Đặc điểm dịch tễ học lâm sang

- Đồng bằng/Trung du/Hải đảo

- Tỉnh nơi bệnh nhân sinh sống

Hồi cứu bệnh án

nghề theo hành vi tiếp xúc với lợn/chế phẩm

ừ lợn

Hồi cứu bệnh án

Không)

Giết mổ lợn hoặc trực tiếp chăn nuôi hoặc buôn bán lợn/thịt lợn sống trước khi nhập viện

Hồi cứu bệnh án

Hồi cứu bệnh án

Thời điểm nhập

viện

nhập viện điều trị (theo tháng trong năm)

Hồi cứu bệnh án

3 Hình thái lâm sang

gồm: viêm màng não/

nhiễm khuẩn huyết/sốc nhiễm khuẩn

Hồi cứu bệnh án

4 Đặc điểm điều trị

Thời gian từ khi có

triệu chứng đến khi

nhập viện đầu tiên

chuyển tuyến/Sổ ra vào khoa

bệnh nhân

Hồi cứu bệnh án

án Điều trị kháng sinh

Hồi cứu kết quả xét nghiệm

- Dựa trên chỉ số CRP (>10 mg/L)

Hồi cứu kết quả xét nghiệm

- Dựa trên chỉ số WBC (>10 T/L)

xét nghiệm

- Dựa trên chỉ số PCT (>50 ng/L)

Hồi cứu kết quả xét nghiệm

5 Kết quả điều trị

hoặc chuyển tuyến dưới tiếp tục điều trị

- Tử vong: Tại bệnh viện hoặc gia đình xin về

Hồi cứu bệnh án

2.7 Tiêu chuẩn nghiên cứu

- Tiêu chuẩn về cận lâm sàng:

o Thiếu máu: Hemoglobin <130 g/L ở nam giới và <120 g/L ở nữ giới

o Tăng bạch cầu: Bạch cầu tăng ≥10 T/L

o Giảm tiểu cầu: Tiểu cầu giảm dưới <100 G/L

o Tăng CRP: CRP tăng trên 10 mg/L

o Tăng PCT: PCT tăng trên 50 ng/L

- Tiêu chuẩn về thời gian theo dõi:

o Thời điểm bắt đầu: Tính từ ngày bệnh nhân nhập viện

o Thời điểm kết thúc: Ngày bệnh nhân xuất viện đối với các bệnhnhân được điều trị khỏi; Ngày chuyển tuyến đối với bệnh nhânchuyển tuyến; Ngày xác nhận tử vong đối với các bệnh nhân tửvong tại viện và Ngày xuất viện đối với các trường hợp nặng, giađình xin về

- Định nghĩa tử vong và ca bệnh nặng:

Các bệnh nhân tử vong được định nghĩa là bệnh nhân được xác nhận

tử vong tại Viện; hoặc các bệnh nhân nặng, gia đình đình xin về

2.8 Xử lý và phân tích số liệu

Số liệu được nhập, quản lý, trích xuất và chuyển đổi sử dụng phầnmềm EpiInfo và Stat Tranfer 9.0 Phân tích thống kê và và phân tích yếu tốliên quan được tiến hành sử dụng phần mềm Stata 14.0

Phân tích thống kê mô tả các đặc điểm nhân khẩu học, hình thái lâm sàng

và kết quả điều trị của bệnh nhân theo 3 nhóm bệnh nhân (Nhiễm khuẩn huyết,viêm màng não và sốc nhiễm khuẩn) Kiểm định Khi bình phương và ANOVAđược sử dụng để so sánh sự khác biệt của các tỉ lệ hoặc giá trị trung bình

Tỉ suất tử vong của bệnh nhân trong nghiên cứu được xác định bằng phântích sống còn Kaplan Meier Kiểm định log-rank test được sử dụng để so sánh tỉsuất tử vong giữa các phân nhóm được Các yếu tố liên quan đến tử vong củabệnh nhân theo thời gian được xác định bằng phân tích Hồi quy Cox (CoxProportional Hazards model) Mức p<0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê

2.9 Sai số và hạn chế sai số

- Sai số chọn: Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được xác định thông qua phầnmềm quản trị của bệnh viện Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn sẽ được rà soátlại bởi hai cán bộ nghiên cứu tại bệnh viện để đảm bảo không có sai sóttrong quá trình lựa chọn bệnh nhân

- Sai số thông tin:

 Sai số trong quá trình trích xuất thông tin từ bệnh án vào biểu mẫunghiên cứu

 Sai số trong quá trình nhập liệu

- Cách khắc phục sai số thông tin:

 Tập huấn kĩ cho các điều tra viên: huấn luyện kỹ điều tra viên về phiếuthu thập thông tin và các bộ công cụ sử dụng trong nghiên cứu Thửnghiệm trên 20 bệnh án của bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tại Bệnh việnBệnh Nhiệt Đới TW trước khi tiến hành thu thập số liệu.

 Đối với sai số trong quá trình thu thập số liệu: Giám sát, kiểm tra sốliệu bởi nghiên cứu viên

 Đối với sai số trong quá trình làm sạch số liệu và nhập liệu: Đọc phiếuthu thập thông tin và làm sạch trước khi nhập liệu, Tạo các tệp kiểm tracủa phần mềm nhập liệu nhằm hạn chế sai số trong quá trình nhập liệuLàm sạch các số liệu bị thiếu và số liệu vô lý trước khi phân tích

2.10 Đạo đức nghiên cứu

Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu được sự thông qua và cho phép bởi hội đồng khoa họcthuộc Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TW Việc sử dụng các số liệu phục vụ chonghiên cứu này đã được xem xét và đồng thuận cho phép bởi Bệnh viện BệnhNhiệt Đới TW

Nguy cơ

Không có nguy cơ cho bệnh nhân và cán bộ y tế tham gia vào nghiêncứu Nghiên cứu chỉ tiến hành ghi nhận các thông tin trích xuất từ bệnh ánđiều trị Nghiên cứu không can thiệp vào quá trình điều trị thường quy củabệnh nhân tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TW

Lợi ích

Không có những lợi ích trực tiếp dành cho nhóm cán bộ, nhân viên cơ

sở điều trị hoặc cán bộ lãnh đạo

Bảo mật

Mọi quy trình nghiên cứu sẽ được tiến hành một cách riêng tư Mọithông tin liên quan đến nghiên cứu sẽ được lưu trữ an toàn tại Bệnh viện BệnhNhiệt Đới TW Tất cả thông tin của đối tượng nghiên cứu sẽ được lưu giữtrong tủ đựng hồ sơ luôn khóa kín đặt ở nơi cho phép chỉ một số cán bộnghiên cứu nhất định có thể tiếp cận được Việc thu thập, xử lý số liệu và cácbiểu mẫu hành chính, mẫu bệnh phẩm xét nghiệm và các báo cáo khác sẽđược phân biệt bằng mã số để đảm bảo tính bí mật cho người tham gia Tất cả

cơ sở dữ liệu sẽ được đảm bảo bí mật với hệ thống tiếp cận được bảo vệ bằngmật mã Các bệnh án, biểu mẫu, danh sách, phiếu trả kết quả xét nghiệm, sổhẹn và các danh sách khác có kết nối với mã số của người tham gia với cácthông tin nhận dạng sẽ được lưu giữ trong các cặp tài liệu riêng biệt, luônkhóa kín đặt ở nơi chỉ có một số người nhất định có thể tiếp cận được

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ

3.1 Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng

3.1.1 Phân bố ca bệnh liên cầu lợn theo thời gian

Biểu đồ 3.1 Phân bố số lượng ca bệnh nhập viện theo năm từ

Tháng 1/2013 - Tháng 6/2018

Năm 2017 ghi nhận số lượng ca bệnh cao nhất với 95 bệnh nhân(chiếm 37%) và 2013 thấp nhất với 10 bệnh nhân (3,9%) Các ca bệnh có xuhướng gia tăng qua từng năm, trong đó, từ năm 2016 đến năm 2017 đã tăngtới gần 2 lần từ 57 bệnh nhân năm 2016 lên 95 bệnh nhân năm 2017

Biểu đồ 3.2 Phân bố số lượng ca bệnh nhập viện theo tháng trong năm từ

Tháng 1/2013-Tháng 6/2018

Các ca bệnh liên cầu lợn có sự phân bố theo tháng không đồng đều giữacác năm Phần lớn ca bệnh xuất hiện nhiều vào tháng 4 sau đó tăng lên caonhất từ tháng 5 đến tháng 8 Riêng năm 2017, số lượng bệnh nhân tăng độtbiến trong tháng 10

3.1.2 Phân bố ca bệnh liên cầu lợn theo tỉnh và vùng sinh thái

Bảng 3.1 Đặc điểm về địa dư của đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm địa dư

p n=10

(%)

n=26 (%)

n=55 (%)

n=57 (%)

n=95 (%)

n=14 (%) Khu vực sinh

sống

(30%)

4 (15,38%)

14 (25,45%)

15 (26,32%)

25 (26,32%)

5 (35,71%)

0,8

(70%)

22 (84,62%)

41 (74,55%)

42 (73,68%

)

70 (73,68%)

9 (64,29%)

Vùng miền

(70%)

23 (88,46%)

49 (89,09%

)

50 (87,72%)

72 (75,79%

)

12 (85,71% )

0,18

(30%)

3 (11,54%)

6 (10,91%)

7 (12,28%)

23 (24,21%

)

2 (14,29%)

Phần lớn các đối tượng đều ở khu vực nông thôn và không có sự khácbiệt đáng kể giữa các năm, tỉ lệ thấp nhất là 64,29% ở năm 2018 và cao nhất84,62% ở năm 2014 Phần lớn các đối tượng cũng sinh sống ở vùng đồngbằng với tỉ lệ chiếm từ 70% đến 89,09% Sự khác biệt về tỉ lệ giữa các nămkhông có ý nghĩa thống kê Tỉ lệ chung của bệnh nhân ở khu vực nông thôn

và đồng bằng của toàn bộ bệnh nhân nghiên cứu lần lượt là 74,32% và82,88%

Biểu đồ 3.3 Phân bố số lượng ca bệnh theo Tỉnh/Thành phố từ 1/2013 –

6/2018

Phần lớn các tỉnh phía Bắc và Bắc Trung Bộ đều xác định có trườnghợp nhiễm bệnh (trừ các tỉnh Điện Biên, Lai Châu, Lào Cai, Hà Giang và YênBái) Hà Nội và Nam Định là hai tỉnh có số lượng bệnh nhân cao nhất, lầnlượt chiếm 24,12% và 15,16% Tiếp đến lần lượt là Ninh Bình (6,61%), HàNam (6,23%), Thái Bình (5,84%) và Thanh Hóa (5,45%) Tuyên Quang vàBắc Kạn chiếm tỉ lệ thấp nhất (1 ca bệnh mỗi tỉnh)