Chất lượng thị lực và phục hồi sớm là hai trong nhiều tham số dùng để đánh giá sự thành công của phẫu thuật ĐTTT. Các tiến bộ trong kỹ thuật phẫu thuật, công cụ và các loại thuốc nhãn khoa đã góp phần tạo nên sự tiến bộ trong lĩnh vực này làm cho phẫu thuật ĐTTT trở nên ít nguy cơ nhất. Phát minh quan trọng nhất trong phẫu thuật ĐTTT trong thế kỷ 20 chính là kỹ thuật tán nhuyễn thủy tinh thể (phaco), được giới thiệu bởi Kelman vào năm 1967 34. Kỹ thuật này đã mở ra một thời kỳ mới trong phẫu thuật ĐTTT gọi là “phẫu thuật ĐTTT vết rạch nhỏ” (SICS) trong đó các loại máy móc trang thiết bị và kỹ thuật hiện đại làm cho phẫu thuật phaco nâng lên tầm cao mới. Các kỹ thuật mổ phaco bằng tay (MSICS) của Fry 20, Kansas và Sax 32, Rozakis 64, Blumenthal 8 và Anis 7 cũng mang lại kết quả tương tự như mổ bằng máy. Kích thước vết rạch trong phẫu thuật ĐTTT cũng ngày càng giảm dần theo thời gian với vết rạch 12.0 mm đối với phẫu thuật tách nhân trong bao và 10.0 với tác nhân ngoài bao cho đến 67 mm đối với MSICS và đối với phẫu thuật phaco vết rạch đường mổ chỉ còn 2,2 2,8 mm. Vết rạch nhỏ có nhiều lợi điểm đối với bệnh nhân và phẫu thuật viên, giúp phục hồi sớm, kiểm soát áp lực nội nhãn tốt hơn và làm giảm thấp hoặc hầu như không còn tình trạng loạn thị sau phẫu thuật và biến chứng. Loạn thị sau phẫu thuật là một trong nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả khúc xạ mong muốn 14. Loạn thị sau phẫu thuật liên quan đến độ dài, loại, vị trí và cấu trúc của đường rạch 14. Tuy nhiên yếu tố ảnh hưởng nhiều nhất chính là độ rộng của đường rạch 37. Chính vì vậy phẫu thuật ĐTTT với vết rạch GM nhỏ ngày càng phổ biến 79, mặc dù kích thước phù hợp để tránh loạn thị sau phẫu thuật vẫn chưa được thống nhất. Masket và cộng sự 46 chứng minh rằng loạn thị sau phẫu thuật với đường rạch 2.2 mm sẽ ít gây loạn thị hơn so với đường rạch GM trong truyền thống 3.0mm.
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ỦY BAN NHÂN DÂN TPHCM
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH
- -CHUYÊN ĐỀ 5 CHUYÊN KHOA CẤP II
ẢNH HƯỞNG CỦA KÍCH THƯỚC VẾT MỔ LÊN TÌNH TRẠNG KHÚC XẠ SAU PHẪU THUẬT ĐỤC THỦY TINH THỂ
Trang 2MỤC LỤC
Trang
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ii
DANH MỤC HÌNH iii
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
1 Tổng quan về loạn thị 2
1.1 Khái niệm về loạn thị 2
1.2 Loạn thị giác mạc 2
1.3 Đánh giá loạn thị giác mạc 4
2 Phẫu thuật lấy thủy tinh thể trong bao 6
2.1 Sơ lược về phẫu thuật lấy thủy tinh thể trong bao 6
2.2 Phẫu thuật lấy thủy tinh thể trong bao và tình trạng khúc xạ 8
3 Phương pháp lấy thủy tinh thể ngoài bao 9
3.1 Sơ lược về phương pháp lấy thủy tinh thể ngoài bao 9
3.2 Phương pháp lấy thủy tinh thể ngoài bao và tình trạng khúc xạ 10
4 Phương pháp phẫu thuật ĐTTT đường rạch nhỏ 15
4.1 Sơ lược về phương pháp phẫu thuật ĐTTT đường rạch nhỏ 15
4.2 Phẫu thuật MSICS và tình trạng khúc xạ sau phẫu thuật 24
5 Phẫu thuật ĐTTT phaco và tình trạng khúc xạ 26
5.1 Sơ lược về phẫu thuật ĐTTT phaco 26
5.2 Phẫu thuật phaco và tình trạng khúc xạ hậu phẫu 29
6 Phẫu thuật đường rạch siêu nhỏ và tình trạng khúc xạ 31
6.1 Sơ lược về phẫu thuật ĐTTT đường rạch siêu nhỏ 31
6.2 Tình trạng khúc xạ và phẫu thuật ĐTTT với đường rạch siêu nhỏ 32
7 Các nghiên cứu so sánh các đường rạch với kích thước khác nhau 33
TÀI LIỆU THAM KHẢO 35
Trang 3DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
B-MICS : Biaxial-Microincision Cataract Surgery (Phẫu Thuật Đục Thủy
Tinh Thể Đường Rạch Siêu Nhỏ Hai Trục)C-MICS : Coaxial-Microincision Cataract Surgery (Phẫu Thuật Đục Thủy
Tinh Đường Rạch Siêu Nhỏ Đồng Trục)ĐTTT : Đục Thủy Tinh Thể
ECCE : Extracapsular Cataract Extraction (Phẫu Thuật Lấy Thủy Tinh
Thể Ngoài Bao)
ICCE : Intracapsular Cataract Extraction (Phẫu Thuật Lấy Thủy Tinh Thể
Trong Bao)IOL : Intraocular lens (Thấu Kính Nội Nhãn)
MICS : Microincision Cataract Surgery (Phẫu Thuật Đục Thủy Tinh Thể
Đường Rạch Siêu Nhỏ)MSICS : Manual Small Incision Cataract Surgery (phẫu thuật đục thủy tinh
thể đường rạch nhỏSIA : Surgically Induced Astigmatism (Loạn Thị Hậu Phẫu)
Trang 4DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1 Sơ đồ khúc xạ hệ loạn thị 2
Hình 2 Phương pháp ICCE của Samuel Sharp 6
Hình 3 Phương pháp ICCE sử dụng erisophake 7
Hình 4 Phương pháp ICCE sử dụng forcep 7
Hình 5 Phương pháp lấy thủy tinh thể ngoài bao 10
Hình 6 Cấu trúc hình vuông đường hầm GM 16
Hình 7 Các chiều của đường hầm củng mạc 17
Hình 8 Đường rạch hình nụ cười 19
Hình 9 Đường rạch thẳng 19
Hình 10 Đường rạch tạo nếp 20
Hình 11 Đường cắt cạnh Blumenthal 20
Hình 12 Đường rạch chữ V ngược 21
Hình 13 Đánh giá độ dày của đường rạch củng GM 22
Hình 14 Tạo rãnh nhỏ phù hợp trên nhãn cầu 23
Hình 15 Quy trình thực hiện đường rạch GM trong trong phẫu thuật phaco 27
Hình 16 Cách thức thực hiện đường rạch củng GM 28
Hình 17 Bản chất gây loạn thị của vùng rìa phía trên và vùng rìa phía thái dương 29
Trang 6Chất lượng thị lực và phục hồi sớm là hai trong nhiều tham số dùng đểđánh giá sự thành công của phẫu thuật ĐTTT Các tiến bộ trong kỹ thuật phẫuthuật, công cụ và các loại thuốc nhãn khoa đã góp phần tạo nên sự tiến bộ tronglĩnh vực này làm cho phẫu thuật ĐTTT trở nên ít nguy cơ nhất Phát minh quantrọng nhất trong phẫu thuật ĐTTT trong thế kỷ 20 chính là kỹ thuật tán nhuyễnthủy tinh thể (phaco), được giới thiệu bởi Kelman vào năm 1967 [34] Kỹ thuậtnày đã mở ra một thời kỳ mới trong phẫu thuật ĐTTT gọi là “phẫu thuật ĐTTTvết rạch nhỏ” (SICS) trong đó các loại máy móc trang thiết bị và kỹ thuật hiệnđại làm cho phẫu thuật phaco nâng lên tầm cao mới Các kỹ thuật mổ phacobằng tay (MSICS) của Fry [20], Kansas và Sax [32], Rozakis [64], Blumenthal[8] và Anis [7] cũng mang lại kết quả tương tự như mổ bằng máy
Kích thước vết rạch trong phẫu thuật ĐTTT cũng ngày càng giảm dầntheo thời gian với vết rạch 12.0 mm đối với phẫu thuật tách nhân trong bao và10.0 với tác nhân ngoài bao cho đến 6-7 mm đối với MSICS và đối với phẫuthuật phaco vết rạch đường mổ chỉ còn 2,2 - 2,8 mm Vết rạch nhỏ có nhiều lợiđiểm đối với bệnh nhân và phẫu thuật viên, giúp phục hồi sớm, kiểm soát áp lựcnội nhãn tốt hơn và làm giảm thấp hoặc hầu như không còn tình trạng loạn thịsau phẫu thuật và biến chứng
Loạn thị sau phẫu thuật là một trong nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quảkhúc xạ mong muốn [14] Loạn thị sau phẫu thuật liên quan đến độ dài, loại, vịtrí và cấu trúc của đường rạch [14] Tuy nhiên yếu tố ảnh hưởng nhiều nhấtchính là độ rộng của đường rạch [37] Chính vì vậy phẫu thuật ĐTTT với vếtrạch GM nhỏ ngày càng phổ biến [79], mặc dù kích thước phù hợp để tránh loạnthị sau phẫu thuật vẫn chưa được thống nhất Masket và cộng sự [46] chứngminh rằng loạn thị sau phẫu thuật với đường rạch 2.2 mm sẽ ít gây loạn thị hơn
so với đường rạch GM trong truyền thống 3.0mm
Trang 71 Tổng quan về loạn thị
1.1 Khái niệm về loạn thị
Một hệ thống quang học loạn thị được xem như một hệ thống gồm haikính trụ có công suất khác nhau chồng ghép lên nhau Do đó ảnh của một điểmkhông phải là một điểm mà là hai đường thẳng vuông góc nhau nằm trên haimặt phẳng khác nhau gọi là hai tiêu tuyến Tiêu tuyến trước tạo bởi kinh tuyến
có công suất hội tụ cao nhất, tiêu tuyến sau tạo bởi kinh tuyến có công suất thấpnhất Mỗi tiêu tuyến đều thẳng góc với kinh tuyến chính Chóp ánh sáng tạo bởihai tiêu tuyến này gọi là chóp Sturm Khoảng giữa hai tiêu tuyến biểu hiện mức
độ loạn thị [1],[2]
Hình 1 Sơ đồ khúc xạ hệ loạn thị A) Hai kính trụ không cùng công suất; B)
Ảnh một điểm là hai tiêu tuyến vuông góc nhau
1.2 Loạn thị giác mạc
Đa số loạn thị ở mắt là do GM Loạn thị GM xảy ra khi hai kinh tuyếnchính với độ cong khác nhau tạo ra hai tiêu tuyến chính khác nhau, giới hạn mộtvùng ở giữa gọi là nón Sturm Ở mắt loạn thị, ảnh của một điểm không phải làmột điểm mà là hai đường thẳng vuông góc nhau nhưng không cùng một mặtphẳng
Có hai loại loạn thị: loạn thị đều và không đều
- Loạn thị đều: xảy ra khi các kinh tuyến thay đổi dần từ kinh tuyến có côngsuất khúc xạ cao nhất đến kinh tuyến có công suất khúc xạ thấp nhất Loạn
Trang 8thị đều được phân loại tùy thuộc sự tương quan giữa hai kinh tuyến hoặc vịtrí tiêu tuyến so với võng mạc Nếu phân loại dựa vào sự tương quan giữahai kinh tuyến có thể phân thành: 1) loạn thị thuận (kinh tuyến dọc của GM
có công suất khúc xạ cao hơn kinh tuyến ngang); 2) loạn thị nghịch (kinhtuyến ngang của GM có công suất khúc xạ cao hơn kinh tuyến dọc); 3) loạnthị chéo (khi hai kinh tuyến chính không ở vị trí dọc và ngang) Nếu phânloại dựa vào vị trí tiêu tuyến đối với võng mạc, có thể phân thành: 1) loạn thịviễn kép (hai tiêu tuyến nằm sau võng mạc); 2) loạn thị viễn đơn (một tiêutuyến trên võng mạc, một tiêu tuyến sau võng mạc; 3) loạn thị hỗn hợp (mộttiêu tuyến trước võng mạc, một tiêu tuyến sau võng mạc); 4) loạn thị cận đơn(một tiêu tuyến trên võng mạc,một tiêu tuyến trước võng mạc);5) loạn thịcận kép (hai tiêu tuyến trước võng mạc) [1]
- Loạn thị không đều: thường do dị dạng GM như GM hình chóp, sẹo GM.Những trường hợp này rất khó điều chỉnh bằng kính cầu trụ thông thường.Trên lâm sàng thường sử dụng phân loại loạn thị theo Nigel Morlet [51]: 1)loạn thị thuận (khi kinh tuyến có công suất khúc xạ cao nhất nằm trong giớihạn từ 60o – 120o);2) loạn thị nghịch (khi kinh tuyến có công suất khúc xạcao nhất nằm trong giới hạn từ 0o – 30o và 150o – 180o; 3) loạn thị chéo (khikinh tuyến có công suất khúc xạ cao nhất nằm trong giới hạn từ 300 – 59o và
1200 – 149o
Loạn thị không được chỉnh kính sẽ gây nhìn mờ và biến dạng hình ảnh do
sự phóng đại khác nhau của hai kinh tuyến chính Theo Nigel Morlet, sự biếndạng hình ảnh là 0,3% cho mỗi diop loạn thị [51] Tùy theo loại loạn thị màmức độ ảnh hưởng đến thị lực có khác nhau, tuy nhiên, loạn thị lớn hơn 0,75diop thường gây giảm thị và cần được điều chỉnh (Bảng 1.1) Loạn thị nghịch sẽcho thị lực không chỉnh kính kém hơn và đòi hỏi kính gọng trụ điều chỉnh cócông suất cao hơn loạn thị thuận cùng biên độ Sự điều chỉnh loạn thị bằng kínhgọng khác với mức loạn thị dựa trên công suất GM [51]
Trang 91.3 Đánh giá loạn thị giác mạc
đo bản đồ GM, đo IOL Master Các loại máy này bao gồm các máy đo bản đồ
GM dựa vào nguyên lý Placido (Humphrey, Atlas…), máy đo bản đồ GM dựavào lưới quét, máy đo bản đồ GM dựa vào khe quét (Obscan II)
Hiện nay các nghiên cứu cho thấy chỉ sử dụng máy đo GM truyền thống
để chẩn đoán loạn thị không được khuyến khích Bradley và cộng sự tiến hànhnghiên cứu chỉ sử dụng IOL Master để chẩn đoán loạn thị có thể dẫn đến việchiệu chỉnh quá mức các loại loạn thị hậu phẫu [10] Đo bản đồ GM cũng là mộtphương pháp quan trọng để đo lường loạn thị GM Ngoài việc đo sức mạnh vàtrục thị giác, đo bản đồ GM còn phát hiện loạn thị không đều làm giới hạn kếtquả phẫu thuật Hiện chưa có sự thống nhất trong việc sử dụng máy đo để kiểmtra loạn thị GM Yong Park [57]và cộng sự đề xuất sử dụng máy đo GM tự động(IOL Master) để xác định loạn thị tiền phẫu sẽ cho kết quả tốt hơn trong việctiên đoán loạn thị hậu phẫu so với sử dụng máy đo GM Scheimpflug Tuy nhiên
sự so sánh này khó có thể đưa ra kết luận vì hai máy này bản chất hoạt độnghoàn toàn khác nhau [57]
Ngoài việc ước lượng loạn thị GM, có hai yếu tố quan trọng trong đánhgiá hiệu chỉnh loạn thị Thứ nhất, có thể có những thành phần khác loạn thị củatoàn bộ nhãn cầu Một bệnh nhân có thể yêu cầu chỉnh loạn thị sau khi đã đượcđánh giá loạn thị thấu kính và loạn thị GM Amesbury và Miller [6] cùng đặt rathuật ngữ “loạn thị thích nghi trung tâm” cho các thành phần loạn thị khác ngoàiloạn thị thấu kính và GM Sharifi và cộng sự [66] cũng chứng minh được sựkhác biệt giữa loạn thị GM và loạn thị khúc xạ sau khi phẫu thuật phaco và đặt
Trang 10IOL Mặc dù không có sự khác biệt nhiều về loạn thị khúc xạ và loạn thị GM ởhầu hết các mắt, nhưng có khoảng 10% bệnh cho thấy sự khác biệt > 1D giữahai thông số này Thứ hai loạn thị GM sau phẫu thuật ĐTTT cho thấy có sựchuyển loạn thị nghịch khi tuổi lớn dần, tương tự như quá trình xảy ra ở GMbình thường [28].
Phân tích loạn thị GM
Việc phân tích dữ liệu loạn thị đóng vai trò quan trọng trong việc hiểu kếtquả quá trình phẫu thuật ĐTTT và khúc xạ Một số yếu tố trong phân tích dữliệu loạn thị đơn giản và trực tiếp, còn số khía cạnh khác lại cực kỳ phức tạp.Một số nhà nghiên cứu đã xây dựng các phương pháp để mô tả sự thay đổi loạnthị Các phương pháp này có những đặc trưng riêng khác biệt hoàn toàn [35]
Alpin và cộng sự đã sử dụng phân tích vector để tạo ra một số chỉ sốnhằm mô tả đầy đủ hơn các kết quả loạn thị Nhiều chỉ số chẳng hạn hiệuvector, chỉ số thành công và hệ số hiệu chỉnh cung cấp các phương pháp hữu íchtrong việc nắm vững về ảnh hưởng của phẫu thuật lên loạn thị
Thibos và cộng sự lại sử dụng một phương pháp khác trong phân tích dữliệu loạn thị Phương pháp này phân chia dữ liệu loạn thị thành 3 vector lực:vector tương đồng cầu và 2 vector trụ ngang Jackson phân biệt 450 Các vectornày có thể mô tả loạn thị dưới dạng biểu đồ Thibos cũng tính toán sức mạnhnhìn mờ, là một chỉ số khác có thể dùng để đo lường ảnh hưởng lên thị lực củathành phần cầu và loạn thị của sai lệch khúc xạ [75]
Naeser và Hjortdal sử dụng phân tích trụ là một phương pháp thay thếphân tích vector trong đó mô tả bất kỳ giá trị loạn thị nào bằng 2 giá trị trụ phânbiệt 450 Trong một nghiên cứu sau đó Naeser và Hjortdal cải tiến phương phápthành phân tích ba phương sai trong đó mô tả dữ liệu theo 3 chiều vừa theo giátrị trụ vừa theo độ tương đồng cầu [35]
Trang 112 Phẫu thuật lấy thủy tinh thể trong bao
2.1 Sơ lược về phẫu thuật lấy thủy tinh thể trong bao
Năm 1752, bác sỹ Samuel Sharp lần đầu tiên thực hiện thành công phẫuthuật lấy thủy tinh thể trong bao (ICCE) bằng cách loại bỏ nhân thủy tinh thể và
cả bao thủy tinh thể thông qua một đường rạch rìa GM sử dụng lực ấn của ngóntay Đại tá Henry Smith sau đó phổ biến kỹ thuật mổ này và thực hành trênnhiều bệnh nhân tại Ấn Độ từ năm 1900 đến 1926 Sau đó kỹ thuật này trải quanhiều cải tiến bao gồm phương pháp ICCE sử dụng forcep giữ bao, phươngpháp sử dụng erisophake, kỹ thuật Smith-Indian cải tiến (sử dụng móc và spatun
để lấy thủy tinh thể), kỹ thuật tách nhân bằng khí lạnh Trong các kỹ thuật kểtrên kỹ thuật tách nhân bằng khí lạnh được sử dụng phổ biến hơn các kỹ thuậtkhác
ICCE được thực hiện trên bệnh nhân > 50 tuổi Trong phương pháp này,phẫu thuật viên sẽ rạch giác củng mạc vùng rìa (10 mm), mở vào tiền phòng
1200 - 1400 Sau đó thủy tinh thể sẽ được lấy ra bằng cách dùng spatun ấn nhẹphía ngoài nhãn cầu vùng rìa vị trí 6 giờ đẩy thể thủy tinh ra khỏi vết mổ
Hình 2 Phương pháp ICCE của Samuel Sharp
(Nguồn: https://crstoday.com/articles/2015-oct/the-evolution-of-the capsulotomy/ )
Trang 12Hình 3 Phương pháp ICCE sử dụng erisophake
(Nguồn: https://crstoday.com/articles/2015-oct/the-evolution-of-the-capsulotomy/)
Hình 4 Phương pháp ICCE sử dụng forcep(Nguồn: https://crstoday.com/articles/2015-oct/the-evolution-of-the-capsulotomy/)
Trang 132.2 Phẫu thuật lấy thủy tinh thể trong bao và tình trạng khúc xạ
Vì đây là phương pháp có thể coi như là sơ khai của phẫu thuật ĐTTT, do
đó hầu như ít nghiên cứu nào đánh giá tác động của kỹ thuật mổ này lên tìnhtrạng khúc xạ của bệnh nhân, hay nói cách khác là loạn thị sau phẫu thuật củabệnh nhân Tuy nhiên một nghiên cứu lớn của Nag vào năm 2001 [54] đánh giátình trạng loạn thị sau mổ của 2000 trường hợp bệnh nhân phẫu thuật ĐTTTbằng phương pháp ICCE cho thấy được ảnh hưởng của kỹ thuật ICCE lên tìnhtrạng khúc xạ của mắt sau phẫu thuật như thế nào 2000 bệnh nhân được phân
bố ngẫu nhiên thành hai nhóm: nhóm 1 sử dụng phương pháp ICCE với thấukính nội nhãn tiền phòng (1002 bệnh nhân) và nhóm 2 sử dụng phương phápICCE với kính giả thủy tinh thể (998 bệnh nhân) Kết quả cho thấy khoảng loạnthị của nhóm 1 là -7,0 Dcyl – 0,0 Dcyl (Dioptre Cylinder) còn ở nhóm 2 là -5,0– 0,0 Dcyl 10% bệnh nhân nhóm 1 và 16,3% bệnh nhân nhóm 2 không có loạnthị Nhóm 1 có tỷ lệ bệnh nhân không cần chỉnh loạn thị sau mổ cao hơn có ýnghĩa thống kê so với nhóm 2 (OR=1,73, 95% CI: 1,17-2,57, p < 0,01) Tỷ lệbệnh nhân có loạn thị vừa ở nhóm 1 và 2 lần lượt là 30,4% và 69,1%; tỷ lệ loạnthị nặng và rất nặng là 57,6% và 14,4% Như vậy có thể thấy tỷ lệ loạn thị sau
mổ ở cả hai nhóm đều rất cao Tỷ lệ loạn thị nặng và rất nặng ở nhóm 1 cao hơnnhóm 2 chứng tỏ rằng kỹ thuật ICCE với IOL tiền phòng gây lệch khúc xạkhông chỉnh nhiều hơn so với kỹ thuật ICCE với kính giả thủy tinh thể
Theo các tác giả điều này có nhiều khả năng liên quan đến kỹ thuật phẫuthuật ICCE được sử dụng trên các ca bệnh Kỹ thuật này được một số nghiêncứu cho thấy có thể gây loạn thị do áp lực hay sự đè nén [23] Đường kính củaIOL tiền phòng có thể ảnh hưởng đến loạn thị Abdel-Hakim trong một nghiêncứu của mình chứng minh rằng việc đo lường đường kính GM trong phẫu thuậtICCE thường không chính xác [3] Abdel-Hakim lý giải rằng đường kính củaIOL đạt gia số 0,5 mm, tuy nhiên đường kính tiền phòng không phù hợp với gia
số tăng lên của IOL, vì vậy IOL có thể trở nên quá nhỏ hoặc quá lớn ở mức 1phần mm Trong trường hợp IOL quá lớn thì vòng củng-giác mạc sẽ bị kéo căng
Trang 14dẫn đến loạn thị Hậu quả là nếu thủy tinh thể vẫn còn nằm ngang thì độ cong
GM sẽ bị làm phẳng tại kinh tuyến 900, dẫn đến loạn thị nghịch
3 Phương pháp lấy thủy tinh thể ngoài bao
3.1 Sơ lược về phương pháp lấy thủy tinh thể ngoài bao
Ca phẫu thuật lấy thủy tinh thể ngoài bao đầu tiên được thực hiện bởi bác
sỹ phẫu thuật Jacques Daviel vào năm 1753 Daviel lấy TTT thông qua mộtđường rạch tương đối dài trên GM Vào năm 1865, bác sỹ nhãn khoa người ĐứcAlbrecht von Graefe cải tiến kỹ thuật này bằng cách lấy TTT thông qua mộtđường rạch thẳng nhỏ hơn tại củng mạc mắt Tuy nhiên sau von Graefe, kỹ thuậtlấy thủy tinh thể trong bao vẫn được sử dụng phổ biến hơn mặc dù kỹ thuật này
để lại bệnh nhân không có TTT Hai phát minh sau đó đã giúp phương phápECCE được ưa chuộng trở lại là phát minh kính hiển vi và thấu kính nội nhãn(IOL) Ca phẫu thuật đầu tiên sử dụng kính hiển vi phẫu thuật được thực hiện tạiPortland, Oregon vào năm 1948 Cùng năm đó, một bác sỹ phẫu thuật Anh làHarold Ridley thực hiện đặt IOL đầu tiên vào mắt bệnh nhân ĐTTT Từ năm
1848 đến những năm 1980, việc lấy nhân bằng tay được xem như là thủ thuậttiêu chuẩn của phương pháp ECCE Việc đặt IOL trong phẫu thuật ECCE cũngtrải qua nhiều lần cải tiến IOL ban đầu được đặt trong tiền phòng giữa mốngmắt và GM, và được hỗ trợ bởi mống mắt Tuy nhiên việc đặt IOL tại tiềnphòng dẫn đến nhiều biến chứng do đó các phẫu thuật viên bắt đầu đặt IOL vàohậu phòng Ít biến chứng xảy ra hơn và từ đó kỹ thuật này được sử dụng chođến nay
Kỹ thuật ECCE cũng tương tự như ICCE Phẫu thuật viên rạch mộtđường rạch tại củng giác mạc vùng rìa Vào những năm 1970 chiều dài tiêuchuẩn cho đường rạch ECCE là 10-12 mm, tuy nhiên với sự phát triển của cácIOL acrylic có thể xếp lại thì nhiều phẫu thuật viên có thể tạo đường rạch chỉkhoảng 5-6 mm Sự thay đổi kích thước này đôi khi gọi là phẫu thuật ECCEđường rạch nhỏ Sau đó phẫu thuật viên mở vào tiền phòng chiều dài 2mm cáchrìa 1mm Tiếp theo phẫu thuật viên mở bao trước TTT theo kiểu hình con tem
Trang 15bằng kim hoặc xé liên tục kích thước 6 - 7mm bằng kẹp phẫu tích xé bao Cácbước tiếp theo bao gồm mở rộng vết mổ vùng rìa khoảng 1200 - 1400, dùng kim
2 nòng tách và xoay phần nhân của thể thủy tinh, và lấy nhân bằng spatun ấnnhẹ vào cực dưới của nhân ở vị trí 6 giờ, và dùng móc lác ấn vào củng mạc ởsau mép phẫu thuật đẩy dần nhân thể thủy tinh trượt qua vết mổ ra ngoài
Hình 5 Phương pháp lấy thủy tinh thể ngoài bao(Nguồn: http://www.surgeryencyclopedia.com/Ce-Fi/Extracapsular-Cataract-Extraction.html)3.2 Phương pháp lấy thủy tinh thể ngoài bao và tình trạng khúc xạ
Đường rạch ECCE và tình trạng khúc xạ sau phẫu thuật
Một số nghiên cứu cổ điển trong cuối thế kỷ 20 đánh giá tác động củađường rạch ECCE lên tình trạng khúc xạ của bệnh nhân Nghiên cứu củaJampel [30] đánh giá sự thay đổi khúc xạ của 203 bệnh nhân phẫu thuật ECCEđặt IOL hậu phòng Kết quả cho thấy độ loạn thị hậu phẫu là 1,6D và sự thayđổi loạn thị trung bình sau phẫu thuật là 0,51D sau 5,4 tháng theo dõi Khi xétđến trục loạn thị thì phẫu thuật ECCE trung bình gây ra 2,2D loạn thị thuận sau
đó giảm dần, ổn định tại 0,35 độ loạn thị nghịch vào tuần 19 hậu phẫu Nghiêncứu kết luận rằng việc phân tích quá trình thay đổi loạn thị sau phẫu thuậtECCE giúp cho việc kê đơn kính và các biện pháp chỉnh loạn thị phù hợp hơn[30]
Trang 16Nghiên cứu của Richard năm 1988 phân tích loạn thị sau mổ trên 299bệnh nhân phẫu thuật ECCE và đặt IOL hậu phòng Thời gian theo dõi trungbình là 34,4 tháng Kết quả nghiên cứu cho thấy loạn thị tiếp tục thay đổi ít nhất
3 năm sau phẫu thuật Loạn thị trước phẫu thuật chỉ có ảnh hưởng ít đến loạn thịhậu phẫu nếu độ cong GM được kiểm soát tại thời điểm phẫu thuật Độ loạn thịthuận tối ưu vào tuần thứ 3-5 hậu phẫu đối với kỹ thuật ECCE là 0,75D-1,25D[63]
Nghiên cứu của Parker năm 1989 [58] khảo sát 66 bệnh nhân tiến hànhphẫu thuật ECCE và theo dõi trong vòng 3 năm để đánh giá diễn tiến lâu dàiloạn thị hậu phẫu Nghiên cứu bắt đầu từ thời điểm 3 tháng hậu phẫu, là thờiđiểm sau khi cắt chỉ, và được gọi là thời điểm “loạn thị hậu phẫu cuối cùng”.Đối với các bệnh nhân loạn thị hậu phẫu tại tháng thứ ba không ổn định, nhưngdần dần chuyển sang 0,69 D loạn thị nghịch Có 3 mô hình diễn tiến loạn thịhậu phẫu được xác định tùy thuộc vào độ loạn thị xác định tại tháng thứ ba Dữliệu cho thấy phẫu thuật ECCE không thể gây ra loạn thị thuận vĩnh viễn mà chỉ
có thể gây ra loạn thị nghịch kéo dài [58]
Nghiên cứu của Talamo năm 1991 [72] tiến hành phẫu thuật ECCE trên
137 bệnh nhân ĐTTT để đánh giá diễn tiến loạn thị GM sau phẫu thuật Kết quảnghiên cứu cho thấy sau 1 tháng độ loạn thị thuận trung bình của các đối tượng
là 1,44D, giảm dần 0,77D và 0,35 sau hai tháng tiếp theo Độ loạn thị trung bìnhvào tháng thứ 6 là 0,29 và tháng thứ 48 là 1,23D, cả hai đều là loạn thị nghịch
Từ những phát hiện này tác giả đưa ra kết luận: (1) độ cong GM tiếp tục thayđổi chậm thậm chí đến 2-4 năm hậu phẫu, (2) hầu hết bệnh nhân đều có loạn thịnghịch, do đó loạn thị thuận thường xảy ra trong giai đoạn sớm hậu phẫu, (3)chỉ phẫu thuật chỉ được cắt khi nào độ loạn thị thuận > 3,0D [72]
Nghiên cứu của Lemagne năm 1993 [41] tiến hành phẫu thuật ECCE với
116 mắt bằng đường rạch túi củng mạc Ở một nhóm, tác giả may đường rạchvới chỉ 10-0 polypropylene Độ loạn thị giai đoạn sớm và trễ ở nhóm nàykhoảng 2D, nhưng sau đó chuyển dần sang loạn thị nghịch Ở nhóm thứ hai, tác
Trang 17giả thêm đường may ngang 10-0 polypropylene tại kinh tuyến 12 giờ Ở nhómnày ghi nhận có sự giảm loạn thị nghịch Ngoài ra nhóm này cũng có độ loạn thịhậu phẫu thấp hơn nhóm 1 Trung bình loạn thị sau 1 tuần là 2,27D, sau 1 tháng
là 1,76D và sau 2 tháng là 1,37D và 4 tháng là 1,70D Cả hai nhóm đều khôngcần cắt chỉ [41]
Nghiên cứu Storr-Paulsen năm 1994 [70] khảo sát độ loạn thị kéo dài sauphẫu thuật ECCE 61 bệnh nhân được theo dõi trong vòng 36 tháng Ở mộtnhóm 27 mắt có loạn thị thuận hậu phẫu > 4D, một hoặc hai đường chỉ được cắt
ở đường kinh tuyến dốc sau 3 tháng Ở một nhóm khác 34 mắt chỉ có loạn thịthuận thấp và không cần cắt chỉ Nghiên cứu cho thấy: (1) loạn thị hậu phẫutăng cao ở tất cả các mắt sau 1 tuần và 3 tháng nhưng sau đó giảm dần về giá trịban đầu sau 3 năm, (2) loạn thị thuận hậu phẫu xảy ra sau 1 tuần và 3 thángnhưng sau đó chuyển sang loạn thị nghịch, (3) trục GM hoàn toàn thuận sau 1tuần nhưng chuyển sang nghịch ở cả hai nhóm, và đạt điến phân bố trục trướcphẫu thuật sau 3 năm Các tác giả kết luận rằng loạn thị hậu phẫu có đặc tínhthay đổi theo thời gian cho đến 1-3 năm sau hậu phẫu những mắt cắt chỉ có thểlàm tăng sự giảm loạn thị hậu phẫu và tăng chuyển trục loạn thị sang loạn thịnghịch nếu so với những mắt không cắt chỉ [70]
Vị trí đường rạch ECCE và tình trạng khúc xạ sau phẫu thuật
Chỉ có một số ít nghiên cứu khảo sát vị trí đường rạch ECCE và tìnhtrạng khúc xạ sau phẫu thuật Trước khi có sự ra đời của kỹ thuật mổ phaco vàIOL, Troutman đề xuất sử dụng đường rạch ECCE phía thái dương để tránh gâyloạn thị thuận hậu phẫu [77] Nghiên cứu của Hayashi [29] so sánh sự thay đổihình dạng GM khi sử dụng đường rạch 6,5 mm phía trên bên và đường rạchphía trên truyền thống Nhóm 1 gồm 66 bệnh nhân phẫu thuật sử dụng đườngrạch trên bên và nhóm 2 gồm 38 bệnh nhân sử dụng đường rạch trên Kết quảghi nhận rằng loạn thị sau phẫu thuật ở nhóm 1 thấp hơn có ý nghĩa thống kê sovới nhóm 2 sau 6 tháng quan sát Độ lệch loạn thị ở nhóm 1 cũng thấp hơn sovới nhóm 2 chứng tỏ rằng đường rạch trên bên cho loạn thị dao động thấp hơn
Trang 18Phân tích đồ thị GM cũng cho thấy GM ở nhóm 1 có độ dốc nhẹ tại vùng GMtrung tâm ở kinh tuyến 10 giờ 1 tuần sau phẫu thuật Sự thay đổi độ dốc này mất
đi vào tháng thứ 1 và hình dạng GM phục hồi lại như ban đầu trước phẫu thuật.Ngược lại, ở nhóm 2 có độ dốc mạnh ở phần GM trên và dưới Độ dốc giảm dầnnhưng vẫn còn cho đến tháng thứ 3 sau phẫu thuật Nghiên cứu kết luận rằngđường rạch trên bên gây ra sự thay đổi về hình dạng GM, độ loạn thị thấp hơnđường rạch trên Hình dạng GM hậu phẫu bị biến đổi nhưng phục hồi nhanhchóng sau phẫu thuật [29]
So sánh đường rạch ECCE và các đường rạch khác về tình trạng khúc xạ hậuphẫu
Một nghiên cứu gần đây của Laxmiprasad (2017) [38] so sánh đặc điểmcủa phương pháp ECCE và MSICS Bệnh nhân chia thành hai nhóm: nhóm 1thực hiện ECCE (50 trường hợp) và nhóm 2 thực hiện MSICS (50 trường hợp).Kết quả nghiên cứu cho thấy hầu hết các trường hợp mổ ECCE có loạn thịthuận (73,4%) với trung bình loạn thị là 2,79 D ± 1,3 vào ngày thứ nhất, 70%với độ loạn thị trung bình là 2,1 D ± 1,28 vào tuần 1 và 64% với độ loạn thịtrung bình là 1,86 D ± 1,14 vào tuần thứ 6 Loạn thị nghịch lại xảy ra phổ biến ởnhóm mổ MSICS với 83,67% với trung bình loạn thị 1,5 D ± 0,72 vào ngày thứnhất, 86% với trung bình 1,03 D ± 0,6 vào tuần 1 và 88% với trung bình 1,27 D
± 0,81 vào tuần 6 Loạn thị sau mổ ở nhóm MSICS thấp hơn so với nhómECCE vào ngày thứ nhất nhưng sau 6 tuần không có sự khác biệt giữa hai nhómnày [38]
Nghiên cứu của Minassian (2001) [49] so sánh hai kỹ thuật ECCE vàphaco trong phẫu thuật ĐTTT Bệnh nhân được chia thành hai nhóm: nhóm 1
mổ ECCE (232 bệnh nhân) và nhóm 2 mổ phaco (244 bệnh nhân) Kết quả ghinhận độ loạn thị của nhóm 1 thay đổi nhiều hơn so với nhóm 2 Cụ thể độ loạnthị sau mổ nhóm 1 trước mổ là 1 D thì sau mổ 3 tuần tăng lên 3 D, còn ở nhóm
2 trước mổ là 1 D thì sau mổ chỉ vẫn giữa ở mức 1 D Sau tuần thứ 3, độ loạnthị ở nhóm ECCE giảm dần và trở về giá trị 1,5 D vào tháng thứ 6 và tháng 12
Trang 19Ở nhóm phaco, độ loạn thị ổn định cho đến tháng thứ 6 và tháng 12 ở mức 1 D.Nghiên cứu kết luận rằng mổ phaco cho độ loạn thị sau mổ ổn định hơn so với
mổ ECCE [49]
Nghiên cứu của Zheng và cộng sự [83] so sánh sự thay đổi loạn thị theothời gian của phương pháp mổ ECCE và phương pháp mổ phaco ĐTTT với 3đường rạch kích thước khác nhau (6 mm phía trên, 3 mm phía trên và 3 mmphía thái dương) Kết quả nghiên cứu ghi nhận trung bình loạn thị sau 2 tuầnphẫu thuật ECCE là +3,47 D, sau đó giảm xuống còn -1,25D sau 8 năm, vàkhông có sự khác biệt giữa độ loạn thị sau 6 tháng và sau 8 năm Ở nhóm phẫuthuật phaco, độ loạn thị ngày đầu tiên sau mổ: +1,23 D (6mm phía trên), +0,49
D (3 mm phía trên), và -0.19 D (3 mm thái dương) Ở nhóm 6 mm, đường rạchgây loạn thị ổn định sau khoảng 3 tháng và sau 3 năm độ loạn thị là -0,66D Ởnhóm 3 mm phía trên, độ loạn thị ổn định sau khoảng 6 tuần và sau 18 tháng thì
độ loạn thị là -0,35D Không có sự thay đổi về độ loạn thị ở bất kỳ thời điểmnào trong nhóm 3 mm thái dương Như vậy có thể thấy phẫu thuật phaco cho dùvới đường rạch 6 mm hoặc 3 mm đều gây loạn thị thấp hơn so với phẫu thuậtECCE Đối với đường rạch ECCE, độ loạn thị sẽ ổn định sau 5 hoặc 6 tháng hậuphẫu, còn đường rạch phaco 6 mm thì độ loạn thị ổn định sau 3 tháng hậu phẫu[83]
Nghiên cứu của Müller-Jensen năm 1996 [52] so sánh ảnh hưởng lên loạnthị của phẫu thuật phaco với đường rạch 4,0 mm không mũi khâu, GM trong vớiđường rạch ECCE 12 mm, có chỉ khâu tại GM trong Kết quả ghi nhận độ loạnthị trung vị của nhóm phaco là 1,00D còn độ loạn thị ở nhóm ECCE là 1,75D Ởnhững mắt có loạn thị thuận tiền phẫu thuật, loạn thị giảm từ trung vị 0,75Dxuống còn 0,5 ở nhóm mổ phaco Sự khác biệt giữa loạn thị tiền phẫu và hậuphẫu ở nhóm ECCE là không có ý nghĩa thống kê Tác giả kết luận rằng phẫuthuật ĐTTT GM trong có thể làm giảm loạn thị khi thực hiện tại trục dốc vớiđường rạch nhỏ và không chỉ khâu Đường rạch lớn hơn không phù hợp làm
Trang 20giảm loạn thị hậu phẫu nhưng vẫn được sử dụng trong một số trường hợp chẳnghạn nhân cứng và glocom.
4 Phương pháp phẫu thuật ĐTTT đường rạch nhỏ
4.1 Sơ lược về phương pháp phẫu thuật ĐTTT đường rạch nhỏ
Việc sử dụng các đường rạch nhỏ với lợi điểm phục hồi nhanh, ít gây loạnthị [44] và cho thị lực tốt mà không cần kiếng làm cho phẫu thuật phaco trởthành một thủ thuật được ưa chuộng tại những nơi có nguồn lực sẵn có Tuynhiên, giá cả, xét về mặt trang thiết bị cũng như đào tạo đã làm hạn chế việc sửdụng kỹ thuật phaco tại các nước đang phát triển Phẫu thuật ĐTTT đường rạchnhỏ bằng tay (MSICS) ra đời như là một phương pháp chi phí-hiệu quả thay chophẫu thuật phaco đắt tiền tại các nước đang phát triển
Kỹ thuật MSICS có nhiều lợi điểm MSICS chỉ cần công cụ phẫu thuậtđơn giản dành cho ĐTTT là có thể triển khai MSICS có thể được thực hiện chohầu như tất cả các loại ĐTTT và thời gian tách nhân không thay đổi theo loạinhân Tách bao là thao tác bắt buộc trong mổ phaco trong khi MSICS có thểthực hiện dễ dàng bằng dụng cụ mở hoặc kỹ thuật tách bao hình bao thư Các dữliệu công bố cho thấy rằng biến chứng trong phẫu thuật như rách bao sau xảy raphổ biến hơn trong mổ phaco so với mổ MSICS Việc mất nội mô GM trongphẫu thuật phaco tùy thuộc vào độ đặc của nhân, trong khi MSCIS thì kỹ thuậtcủa phẫu thuật viên đóng vai trò quan trọng Nhìn chung số lượng tế bào nội môsau phẫu thuật giữa hai kỹ thuật mổ đều như nhau Loạn thị sau mổ phaco vớiđặt IOL lưới và MSICS đều tương tự nhau không có sự khác biệt có ý nghĩagiữa hai nhóm Chi phí cho IOL xếp cao hơn nhiều làm cho việc phẫu thuậtphaco không thể thực hiện cho một số bệnh nhân Những bất lợi của IOL lướivới kích thước nhỏ được ghi nhận một IOL lưới có độ rộng tiêu chuẩn có thểđược sử dụng dễ dàng với kỹ thuật MSICS Thị lực cuối cùng có thể được quansát tương tự sau khi thực hiện cả hai kỹ thuật
Phẫu thuật phaco phụ thuộc vào máy móc và nếu máy hư có thể đưa đếnnhững hậu quả nghiêm trọng trong khi phẫu thuật Tuy nhiên khi mổ bằng
Trang 21MSICS, kỹ thuật và kinh nghiệm của phẫu thuật viên đóng vai trò quan trọngảnh hưởng đến kết quả Một lợi điểm nữa của kỹ thuật MSICS so với cácphương pháp phẫu thuật khác chính là thời gian thực hiện ngắn hơn Ruit [65]
và Gogate [25] báo cáo rằng thời gian trung bình để thực hiện phaco là 15,5phút còn thực hiện MSICS là khoảng 9 phút
Thiết lập đường mổ đóng vai trò quan trọng trong phẫu thuật MSICS,quan trọng hơn so với trong phẫu thuật phaco khi kích thước, hình dạng và loạiđường rạch đều giống nhau trong hầu hết các trường hợp Trong phẫu thuậtMSICS, mọi thứ liên quan đến đường mổ đều phải được lập kế hoạch cẩn thậntùy thuộc vào loại kỹ thuật, độ cứng của nhân, độ loạn thị và tình trạng biểu mô
GM Việc thiết lập đường hầm củng mạc vì vậy đóng vai trò quan trọng trongphẫu thuật MSICS
Để có thể tạo ra một đường rạch có khả năng tự lành trong MSICS,đường hầm củng mạc phải có cấu trúc hình học vuông, nghĩa là độ dài củađường hầm phải bằng hoặc vượt quá độ rộng của đường hầm Tuy nhiên trongthực tế, các phẫu thuật viên khó có thể đạt được cấu trúc vuông của đường hầmcủng mạc
Hình 6 Cấu trúc hình vuông đường hầm GM a đến e (dài) và a đến d (rộng)phải bằng nhau Cấu trúc hình vuông này đảm bảo đường mổ sẽ tự lành(Nguồn: Haldipurkar SS, et al (2009 ) "Wound construction in manual small incision cataract surgery." Indian J Ophthalmol 57(1): 9–13)
Trang 22Hình 7 Các chiều của đường hầm củng mạc Độ rộng của đường hầm là khoảngcách từ đường rạch củng mạc bên ngoài và đường vào GM bên trong Độ rộng
của đường hầm sẽ bằng c + L + S (khoảng 4 mm)
(Nguồn: Haldipurkar SS, et al (2009 ) "Wound construction in manual small incision cataract surgery." Indian J Ophthalmol 57(1): 9–13)
Đường hầm củng mạc có 6 khía cạnh cần phải xem xét: kích thước (độdài của đường hầm), hình dạng (loại), vị trí, độ dâu, độ rộng và đường vào tiềnphòng
Độ dài đường hầm (đường rạch củng mạc ngoài)
Cấu hình của đường rạch bên ngoài đường hầm củng mạc luôn luôn làđường cong tuy nhiên có thể chỉnh thành thẳng khi thực hiện đường rạch nhỏ.Giới hạn trên của đường rạch là 2-3 mm dưới rìa GM, và độ dài đường rạch (làkhoảng cách giữa hai đầu đường rạch) thay đổi từ 5-6 mm đối với ĐTTT vỏ và
từ 7-8 mm đối với ĐTTT mức độ IV cứng nhân Trong trường hợp mắt giảmbiểu mô GM, đường rạch lớn sẽ đảm bảo phẫu thuật viên dễ dàng đưa nhân ra
mà không cần tác động nhiều vào tiền phòng Yếu tố quyết định chính độ dàicủa đường rạch luôn là độ cứng và kích thước nhân chứ không phải là kíchthước IOL [50] Ví dụ, nếu kích thước nhân lớn hơn kích thước IOL 6,0 mm thìđường rạch phải có kích cỡ lớn phù hợp lấy nhân chứ không phải kích cỡ nhỏ
để phù hợp với đường kính IOL Tuy nhiên đường rạch phải đủ dài để tạo điều
Trang 23kiện cho IOL đi vào tiền phòng một cách dễ dàng mà không gây tổn hại đếnđường hầm tạo ra.
Có ba vị trí đặt đường rạch: phía trên, phía thái dương và thái dương trên.Colvard và cộng sự năm 1980 đã tạo ra đường rạch túi củng mạc tại vị trí 12 giờbằng cách tạo rãnh dày một phần tại củng mạc cách rìa GM 2 mm và sau đó tạođường hầm mở rộng về trước [12] Sự định hướng của kính hiển vi và phẫuthuật viên được dịch chuyển sang vị trí thái dương của mắt phẫu thuật Đườngrạch phía thái dương có lợi điểm hơn đường rạch phía trên chẳng hạn ít gây loạnthị hậu phẫu hơn và giúp tiếp cận tốt hơn những mắt có kết cấu sâu Tuy nhiên,đường rạch này cũng dẫn đến xác suất viêm nội nhãn hậu phẫu nếu so vớiđường rạch phía trên do thiếu sự bảo vệ của mí mắt trên và tiếp xúc trực tiếp vớimôi trường xung quanh Một số phẫu thậu viên lại ưa thích đường rạch phía tháidương trên
Đường rạch có thể được tạo theo nhiều cách: đường rạch cong (đườngrạch nụ cười), đường rạch thẳng, đường rạch hình chữ V ngược hoặc Chevron,đường rạch tạo nếp, đường rạch Blumenthal Colvard và cộng sự năm 1980 lànhững phẫu thuật viên đầu tiên di chuyển đường rạch ĐTTT đến vị trí củng mạc[12] Đường rạch thẳng là một đường rạch theo đường thẳng cách vùng rìa GMkhoảng 2 mm, hai đầu của đường rạch được cố định trong củng mạc giúp bờdưới của đường rạch không bị cong xuống dưới, do đó hạn chế được loạn thịhậu phẫu McFarland năm 1989 là người đầu tiên giới thiệu cấu trúc đường rạch
tự lành [47] Năm 1990, Pallin mô tả đường rạch hình v ngược [56] Đườngrạch này có dạng hình chữ V ngược, đỉnh của nó gần với rìa GM và hai châncách xa rìa GM Đường rạch này khó tạo, nhưng nó có thể làm giảm tối đa loạnthị hậu phẫu Năm 1991, Singer giới thiệu đường rạch tạo nếp, là đường rạch tạimỗi đầu cách xa rìa GM và ít gây loạn thị nhưng độ loạn thị vẫn cao hơn mộtchút so với đường rạch chevron [68] Đây là đường rạch túi củng mạc cải tiếncong về phía đối diện với rìa GM Blumenthal và cộng sự năm 1993 phát minh
ra đường hầm túi lớn hơn nhưng ít gây loạn thị nhất gọi là đường rạch bên
Trang 24Blumenthal [9] Đường rạch này có một đường thẳng và hai đường cắt bắt buộctại hai đầu đường rạch.
Hình 8 Đường rạch hình nụ cười Đây là đường rạch cong chạy song song vớirìa GM Với đường rạch này, nguy cơ cao GM bị làm phẳng sau phẫu thuật tại
kinh tuyến dọc và do đó làm tăng loạn thị(Nguồn: Haldipurkar SS, et al (2009 ) "Wound construction in manual small incision cataract surgery." Indian J Ophthalmol 57(1): 9–13)
Hình 9 Đường rạch thẳng là một đường rạch thẳng cách rìa GM khoảng 2 mm.Đường rạch này có thể gây phẳng vừa và hệ quả là gây loạn thị hậu phẫu(Nguồn: Haldipurkar SS, et al (2009 ) "Wound construction in manual small incision cataract surgery." Indian J Ophthalmol 57(1): 9–13)