Đề cương Nghiên cứu kết quả phương pháp bơm tinh trùng vào buồng từ cung (IUI) tại bệnh viện Bãi Cháy

Đề cương Nghiên cứu kết quả phương pháp bơm tinh trùng vào buồng từ cung (IUI) tại bệnh viện Bãi Cháy năm 2020. Phương pháp IUI đã được áp dụng ở bệnh viện Bãi Cháy từ năm 2015 đến nay. Nhắm đánh giá kết quả chúng thôi thực hiện nghiên cứu này

SỞ Y TẾ QUẢNG NINH

BỆNH VIỆN BÃI CHÁY

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA PHƯƠNG PHÁP BƠM TINH TRÙNG VÀO BUỒNG TỬ CUNG TRONG ĐIỀU TRỊ VÔ SINH TẠI BỆNH

VIỆN BÃI CHÁY TỪ 01/2017 ĐẾN 09/2020

Chủ nhiệm: Nguyễn Văn Mạnh Thư ký: Phạm Sỹ Tâm

Quảng Ninh, năm 2020

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

FSH: Follice Stumulating Hormone

uFSH: urinary Follice Stumulating

HCG: Human Chorionic Hormone

uHCG: urinary Human Chorionic

Hormone

rHCG: recombinant Human

Chorionic Hormone

ĐK: Đường kínhKTPN: Kích thích phóng noãnKTBT: Kích thích buồng trứng TT: Tinh trùng

SA: Siêu âmBTC: Buồng tử cungCNTC: Chửa ngòa tử cung VTC: Vòi tử cung

CTC: Cổ tử cung BTĐN : Buồng trứng đa nangAĐ: Âm đạo

LNMTC: Lạc nội mạc tử cung

CK : Chu kỳ

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 5

Chương 1 8

TỔNG QUAN 8

1.1 Định nghĩa, tình hình và nguyên nhân vô sinh 8

1.1.1.Định nghĩa về vô sinh 8

1.1.2.Tình hình và nguyên nhân vô sinh 8

1.2 Sự thụ thai 10

1.2.1 Tinh dịch và tinh trùng 10

1.2.2 Noãn 11

1.2.3 Sự di chuyển của tinh trùng và noãn 12

1.2.4 Sự thụ tinh và làm tổ của trứng 15

1.2.5 Các điều kiện cần phải có để thụ tinh và làm tổ 15

1.3 Chuẩn bị tinh trùng 15

1.3.1 Rửa và xử lý tinh trùng 15

1.3.2 Các kỹ thuật lọc rửa tinh trùng 16

1.4 Bơm tinh trùng vào buồng tử cung 18

1.4.1 Chỉ định của IUI 19

1.4.2 Yêu cầu cần thiết của mẫu tinh trùng để làm IUI 19

1.5 Kích thích buồng trứng 20

1.5.1 Nguyên nhân rối loạn phóng noãn 21

1.5.2 Các thuốc kích thích phóng noãn thường dùng trong hỗ trợ sinh sản 21 1.5.3 Các phác đồ kích thích buồng trứng để bơm tinh trùng vào buồng tử cung 24 Chương 2 27

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 27

2.2 Đối tượng nghiên cứu: 27

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn lựa 27

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.3 Phương pháp nghiên cứu 27

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: 27

2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 28

2.3.3 Thu thập số liệu 28

2.4 Các bước tiến hành 28

2.4.1 Kiểm tra hồ sơ các cặp vợ chồng trước khi bơm IUI 28

Quy trình kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung 29

2.4.2 Đánh giá kết quả 31

2.5 Các chỉ tiêu nghiên cứu 31

- Tuổi: tính theo năm 31

- Nơi ở: thành thị, nông thôn 31

- Nghề nghiệp: cán bộ, nông dân, công nhân, khác 31

- Loại vô sinh: vô sinh I, vô sinh II 31

- Số năm vô sinh: < 2 năm, 2 – 4 năm, > 4 năm 31

- Số nang noãn trước bơm (nang ≥ 18mm) 32

- Kích thước nang noãn trước bơm: < 20 mm, ≥ 20mm 32

- Độ dày niêm mạc tử cung trước bơm: < 8 mm, 8 – 10 mm, > 10mm 32 - Số vòi tử cung thông 32

- Kỹ thuật bơm: dễ, khó (nong CTC, kẹp CTC, bơm dưới siêu âm) 32

- Độ sạch catheter: có máu hay không có máu 32

- Kích thích buồng trứng: có (CC, CC + FSH, FSH) hay không 32

- Số lượng TT (x 106): trước lọc rửa, sau lọc rửa 32

- Mật độ TT (/ml): trước lọc rửa, sau lọc rửa 32

- TT bình thường: có đầu, thân, đuôi và cổ đều phải bình thường 32

- TT ít: số lượng TT < 15 106/ml và < 39.106/lần xuất tinh 32

2.6 Xử lý số liệu 32

2.7 Thời gian nghiên cứu 32

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 32

Chương 3 33

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Một số đặc điểm của đối tượng 33

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 34

3.3 Kết quả có thai và các yếu tố liên quan 35

Chương 4 44

DỰ KIẾN BÀN LUẬN 44

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 44

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 44

TÀI LIỆU THAM KHẢO 47

PHỤ LỤC 57

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vô sinh là một vấn đề khá phổ biến, mang tính xã hội và nhân đạo rất cao trong mọi xã hội Theo Tổ chức Y tế Thế giới, vô sinh là tình trạng các cặp vợ

chồng mong muốn có thai, sinh hoạt tình dục đều đặn, không sử dụng bất kỳ mộtbiện pháp tránh thai nào mà không có thai trong vòng 12 tháng.

Theo Tổ chức y tế thế giới quyền được sinh sản là quyền bình đẳngcủa mỗi con người cho dù giàu hay nghèo hay ở bất kỳ vị trí nào trong xãhội Quyền này đã được khẳng định tại Hội nghị thượng đỉnh quốc tế về dân

số và phát triển họp tại Cairo năm 1994 Ở Việt Nam điều trị vô sinh là mộtnội dung quan trọng của chiến lược chăm sóc sức khỏe sinh sản và chiếnlược dân số năm 2001 – 2010 [37]

Ở Việt Nam theo điều tra dân số quốc gia năm 1982, vô sinh chiếm 13% [16] Theo PGS TS Nguyễn Viết Tiến ( 2009) tỷ lệ vô sinh chung trêntoàn quốc là 7,7% Theo ghi nhận của hầu hết y văn và tài liệu trên thế giới,

vô sinh nam giới chiếm tỷ lệ tương đương với các nguyên nhân vô sinh do

nữ Kết quả nghiên cứu của một số tác giả cho thấy 40% số trường hợp vôsinh là do người vợ, 40% là do người chồng, 20% là do cả 2 vợ chồng [18]

PGS.TS Nguyễn Viết Tiến cho biết tại Hội thảo Những vướng mắctrong điều trị vô sinh năm 2010, vô sinh có xu hướng ngày càng tăng do ônhiễm môi trường, chất độc hại trong thức ăn, lối sống không lành mạnhnhư: quan hệ tình dục bừa bãi, lạm dụng các chất kích thích, kết hôn quámuộn

Trong những năm qua lĩnh vực điều trị vô sinh của nước ta đã cónhững bước tiến bộ vượt bậc như bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI), thụtinh trong ống nghiệm (IVF) hay tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI).Mặc dù vậy, điều trị vô sinh bằng phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tửcung vẫn là phương pháp phổ biến, có thể áp dụng được ở hầu hết các cơ sởkhám chữa bệnh phụ khoa, chi phí cho điều trị cũng không quá tốn kém

Theo Alen và cộng sự (1985), tỷ lệ thụ thai (cộng dồn) của phươngpháp IUI là 52 – 70% khi tinh dịch đồ bình thường và nguyên nhân vô sinh

do chất nhày cổ tử cung [44] Theo Branigan thì số lượng tinh trùng di động

và tỷ lệ tinh trùng di động cao rất có giá trị cho sự thụ thai và tỷ lệ thànhcông của phương pháp IUI [45] Theo Ngô Hạnh Trà và cộng sự (2002), tỷ lệthành công là 28% với kết quả cao nhất ở nhóm vô sinh do rối loạn phóngnoãn là 41%, do tinh trùng yếu và ít là 12,8%, do tổn thương vòi tử cung là9,4%, và thấy có sự ảnh hưởng của tuổi, số nang noãn, độ dày niêm mạc tửcung, kỹ thuật bơm … tới tỷ lệ có thai [34]

Tại Bệnh viện Bãi Cháy đã thực hiện kỹ thuật IUI khoảng 3 năm nay

và bước đầu cho hiệu quả đáng khích lệ

Xuất phát từ cơ sở khoa học và nhu cầu thực tiễn đó, tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: “Kết quả điều trị của phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung trong điều trị vô sinh tại Bệnh viện Bãi Cháy từ ngày 01/01/2017 đến 31/09/2020 ” với mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân thụ

tinh nhân tạo bằng phương pháp IUI.

2 Nghiên cứu kết quả thụ thai và một số yếu tố liên quan của phương

pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung ( IUI) tại Bệnh viện Bãi Cháy

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Định nghĩa, tình hình và nguyên nhân vô sinh

1.1.1 Định nghĩa về vô sinh

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, vô sinh là tình trạng một cặp vợ chồngkhông thể có thai sau một năm chung sống, quan hệ bình thường, không ápdụng biện pháp tránh thai nào [1],[16]

Đối với những trường hợp mà nguyên nhân vô sinh đã tương đối rõràng thì việc tính thời gian không còn được đặt ra Ví dụ phụ nữ vô kinh, đànông liệt dương… được coi là vô sinh ngay, cần khám và điều trị sớm

Vô sinh nguyên phát là chưa có thai lần nào, còn vô sinh thứ phát làtrong tiền sử đã từng có thai ít nhất một lần; vô sinh nam là vô sinh cónguyên nhân hoàn toàn do người chồng, vô sinh nữ là khi nguyên nhân hoàntoàn do người vợ; vô sinh không rõ nguyên nhân là sau khi khám và làm cácxét nghiệm thăm dò kinh điển hiện có mà không tìm được nguyên nhân nào

có thể giải thích được

1.1.2 Tình hình và nguyên nhân vô sinh

Một số nghiên cứu dịch tễ học gần đây trên thế giới cho thấy tần suất

vô sinh tính trên các cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ thay đổi từ 13% đến25% [62] Theo ước tính của WHO, trên thế giới có khoảng 80 triệu cặp vợchồng vô sinh Theo Irvine, tần suất vô sinh nam được báo cáo bởi nhiềunghiên cứu lớn thay đổi từ khoảng 20% - 60% [62] Tại Pháp vô sinh chiếmkhoảng 1/6 các cặp vợ chồng Tại Việt Nam, Theo PGS.TS Nguyễn ViếtTiến và các cộng sự điều tra các cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ năm

2009 tại 8 tỉnh đại diện cho 8 vùng sinh thái trong cả nước Việt Nam thì tỷ lệ

vô sinh chung trên toàn quốc là 7,7%, trong đó vô sinh nguyên phát là 3,9%

và vô sinh thứ phát là 3,8%

Về nguyên nhân vô sinh, theo WHO năm 1985, khoảng 20% là không

rõ nguyên nhân, 80% còn lại có nguyên nhân, trong đó vô sinh nữ 40%, vôsinh nam 40% và do cả hai 20% [16]

Theo Đinh Văn Thắng 1971, nguyên nhân vô sinh do nam là 30 –40%, do nữ là trên 40%, không rõ nguyên nhân 20% [41] Theo nghiên cứucủa Nguyễn Khắc Liêu và cộng sự tại Viện bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinhtrong các năm 1993 – 1997 trên 1000 trường hợp vô sinh có đầy đủ các xétnghiệm thăm dò về độ thông của đường sinh dục nữ, về phóng noãn, về tinhtrùng, thấy tỷ lệ vô sinh nữ chiếm 55,4%, vô sinh nam 35,6% và 10% là vôsinh không rõ nguyên nhân [18] Theo nghiên cứu của Nguyễn Thành Như

và cộng sự (2001) tại bệnh viện Bình Dân, nguyên nhân vô sinh do nam đơnthuần là 30%, do cả hai vợ chồng là 20% [25] Theo nghiên cứu của NguyễnThị Được và Nguyễn Thị Thanh Mai (2001) trên 220 cặp vô sinh đến khámtại phòng khám sản trường Đại học Y Thái Bình, tỷ lệ vô sinh do vợ 68%,

do chồng 43,2%, do cả hai vợ chồng 11,36% [5] Trong đó vô sinh nam dochất lượng tinh trùng kém gặp cả ở vô sinh I và vô sinh II, nhưng chủ yếu

ở vô sinh I (44,32%) và nguyên nhân vô sinh II ở nữ phần lớn do tắc vòi

tử cung (50% )

Theo Văn Thị Kim Huệ và cộng sự (2002) khảo sát trên 110 cặp vợchồng vô sinh tại khoa sản Bệnh viện Trung ương Huế thì nguyên nhân do

vợ là 51,81%, do chồng là 30%, do cả hai vợ chồng 16,36% Trong vô sinh

nữ, 50% do tổn thương dính, tắc vòi tử cung, 22,72% do rối loạn phóngnoãn Trong vô sinh nam, thiểu năng tinh trùng 33,33%, không có tinh trùng28,57% [11]

Theo Phạm Như Thảo (2004) nghiên cứu trên 1967 bệnh nhân đếnkhám và điều trị vô sinh tại viện BVBMTSS trong năm 2003 thì nguyênnhân vô sinh nữ 47,5% cao hơn nam 30,6% còn lại là không rõ nguyên nhân10,9% Trong đó vô sinh nam chủ yếu là do tinh trùng yếu và không có tinhtrùng, còn trong vô sinh nữ chủ yếu do tắc vòi tử cung, tiếp sau là viêmđường sinh dục, do không phóng noãn chiếm 22,2% [31]

1.2 Sự thụ thai

1.2.1 Tinh dịch và tinh trùng

1.2.1.1 Tinh dịch đồ

Bảng 1: Các chỉ số về tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn 1999 và 2010 [8], [39]

Chỉ số tinh dịch đồ Tiêu chuẩn WHO 1999 Tiêu chuẩn WHO 2010

A : di động tiến tới nhanh PR : di động tiến tới

B : di động tiến tới chậm NP : di động không tiến tới

Nghiên cứu của Mc Leod và cộng sự, 5% số người đàn ông có mật độ tinh trùng < 20.106/ml và có 2% số người đàn ông có mật độ tinh trùng < 10.106 ml [65]

Theo Nguyễn Khắc Liêu, mật độ tinh trùng tối thiểu để có thai tự nhiên nên được tính là 40.106 /ml Nếu tinh trùng ở dưới giới hạn này thì khảnăng có thai bị giảm [16]

1.2.1.2 Khả năng hoạt động của tinh trùng

Sức sống và năng lực hoạt động của tinh trùng biểu lộ bằng sự chuyểnđộng bằng cái đuôi của nó Tinh trùng khỏe là tinh trùng còn chuyển động

được 50 giờ sau khi xuất tinh, tinh trùng yếu thường chết sau 15 phút Trêntinh dịch đồ, để đánh giá khả năng thụ tinh, tinh dịch tốt phải chứa 80% tinhtrùng chuyển động sau xuất tinh một giờ hoặc 50% tinh trùng chuyển độngsau xuất tinh 12 giờ hoặc 25% tinh trùng chuyển động sau xuất tinh 28 giờ.Nếu tỷ lệ tinh trùng chuyển động giảm, khả năng thụ tinh giảm.

Nhiều yếu tố ảnh hưởng tới khả năng thụ tinh của tinh trùng với noãn

Ở môi trường kiềm, tinh trùng chuyển động tích cực, mau sử dụng hết chấtdinh dưỡng nên chết sớm Nồng độ CO2 cao do tinh trùng thải ra sẽ làmgiảm khả năng hoạt động của tinh trùng Nhiệt độ rất thấp duy trì sức sống vànăng lực hoạt động của tinh trùng, nhiệt độ từ 36 – 40°C làm tinh trùng hoạtđộng mạnh và di chuyển nhanh nhưng nhanh suy kiệt và chết Nhiệt độ caotrên 40°C thì tinh trùng hoạt động rất kém và nhanh chết Nếu mật độ tinhtrùng giảm thì khả năng thụ tinh với noãn cũng giảm

1.2.2 Noãn

Trẻ sơ sinh gái có từ 1,200,000 – 1,500,000 nang noãn nguyên thủy.Nhưng từ tuổi dậy thì đến mãn kinh chỉ có khoảng 400 – 500 nang trưởngthành, số còn lại thoái hóa và teo đi

Sự phát triển của nang noãn diễn ra trong khoảng 90 ngày, trong đóthời kỳ đầu (khoảng 60 ngày) sự phát triển của nang không phụ thuộcvào FSH

Vào đầu chu kỳ kinh, nồng độ FSH tăng dần làm một nhóm nang noãnphát triển bước vào giai đoạn nang sơ cấp, có kích thước khoảng 200 µm

Vào ngày thứ 5 – 7, chỉ có các nang trội tiếp tục phát triển thành nangthứ cấp có kích thước khoảng 500 µm

Nang noãn trước phóng noãn căng tròn, chứa dịch nang Noãn gắn vàothành nang bời một cuống là các tế bào hạt là gò noãn mà trên siêu âm có thể

thấy được trước phóng noãn 36 giờ Hiện tượng phóng noãn xảy ra khoảng

34 – 36 giờ sau đỉnh LH, khi nang noãn đạt trung bình 20mm, noãn đượcgiải phóng ra di chuyển theo vòi tử cung về buồng tử cung

1.2.3 Sự di chuyển của tinh trùng và noãn

1.2.3.1 Sự di chuyển của tinh trùng

Tinh trùng được sinh ra từ các tinh nguyên bào nằm trong các ống sinhtinh trong tinh hoàn.Khi giao hợp tinh trùng được trộn với tinh tương trởthành tinh dịch tống vào âm đạo pH tinh dịch = 7,2 – 7,8, trong khi pH âmđạo thường dưới 5 do đó ngay sau khi phóng tinh, tinh dịch đông, vón cụcnhờ các enzym đông đặc của dịch tuyến tiền liệt tác dụng vào fibrinogen cótrong tinh dịch để bảo vệ tinh trùng khỏi môi trường acid của âm đạo và giữtinh trùng ở vị trí gần cổ tử cung, tránh chảy ngược ra ngoài Sự ly giải bắtđầu xảy ra, nhờ tác động của fibrinolysin có trong dịch tuyến tiền liệt và giảiphóng tinh trùng Các cơ chế này làm tăng tối đa số lượng tinh trùng vàođược đến cổ tử cung

Trong giai đoạn phóng noãn, do ảnh hưởng của estrogen, chất nhày cổ

tử cung nhiều và loãng hơn, thuận lợi cho sự di chuyển của tinh trùng vào cổ

tử cung Tiếp đó, tinh trùng di chuyển vào buồng tử cung, vòi tử cung nhờđuôi vận động và được sự hỗ trợ của: Sự co giãn của cơ trơn tử cung, dịchtrong lòng tử cung và các nếp gấp của nội mạc tử cung, niêm mạc vòi tửcung Trong thời gian di chuyển này, đầu tinh trùng được hoạt hóa, quá trìnhnày tạo ra sự thay đổi của màng ở đầu tinh trùng, làm tiền đề cho phản ứngcực đầu và sự thụ tinh với noãn sau này

1.2.3.2 Ảnh hưởng của chất nhầy cổ tử cung đối với sự thâm nhập của tinh trùng

Chất nhày cổ tử cung được chế tiết bởi các tế bào biểu mô trụ ở cổ tửcung và chúng thay đổi theo chu kỳ nội tiết của vòng kinh Các hormon củabuồng trứng điều khiển hoạt động chế tiết chất nhày của cổ tử cung: estrogenkích thích sản sinh nhiều dịch nhày còn progestin ức chế hoạt động chế tiếtcủa các tế bào biểu mô tuyến này Ở những người phụ nữ bình thường, trong

độ tuổi sinh đẻ, lượng dịch nhày trong ngày thay đổi từ 0,5 ml giữa vòngkinh xuống 0,1 ml ở các giai đoạn khác của vòng kinh Ngoài ra, chất nhày

cổ tử cung còn bao gồm một lượng nhỏ dịch nội mạc tử cung và vòi tử cung.Chất nhầy cổ tử cung có đặc tính:

• Độ đậm đặc thay đổi trong vòng kinh từ độ nhớt cao (chất nhàyđặc) trước khi hành kinh sang độ nhớt thấp (chất nhày loãng)trước khi phóng noãn ở giữa vòng kinh

• Độ kéo dài sợi là thuật ngữ để mô tả khả năng kéo thành sợi dàicủa chất nhày, khi chất nhày loãng, độ kéo dài sợi sẽ tăng lên,khi chất nhày đặc thì độ kéo dài sợi giảm xuống, qua đó có thểđánh giá được chất nhày đặc hay loãng

• Sự kết tinh dương xỉ để mô tả kiểu kết tinh của chất nhày cổ tửcung trên phiến kính sau khi để khô

Chất nhày cổ tử cung có hai thành phần: thành phần có độ nhớt cao (dạng gel) được tạo bởi một mạng các phân tử lớn của chất nhầy, quyết địnhcác đặc tính của chất nhày cổ tử cung; và thành phần có độ nhớt thấp tạo bởicác chất điện giải, hợp chất hữu cơ, protein dạng hòa tan Sự thay đổi củachất nhày cổ tử cung có thể ảnh hưởng tới khả năng thâm nhập và sự sốngcòn của tinh trùng

Tinh trùng có khả năng thâm nhập vào chất nhày cổ tử cung bắt đầuvào khoảng ngày thứ 9 của vòng kinh 28 ngày và tăng lên một cách từ từ tớithời điểm phóng noãn Sự thâm nhập của tinh trùng thường bị giảm sau khi

phóng noãn 1 – 2 ngày Những tinh trùng di động được kéo theo sợi nhầyvào cổ tử cung rồi được phóng thích từ từ vào tử cung và vòi tử cung Cổ tửcung và sự chế tiết chất nhầy của nó ảnh hưởng đến tinh trùng như sau:

1 Làm tăng khả năng thâm nhập của tinh trùng vào chất nhày quanhthời điểm phóng noãn và làm giảm khả năng này vào những thờiđiểm khác

2 Bảo vệ tinh trùng khỏi các tác nhân có hại trong môi trường âm đạo

và khỏi bị thực bào

3 Bổ sung năng lượng dự trữ cho tinh trùng

Tinh trùng cũng giảm khả năng thâm nhập và hoạt động khi chất nhày cổ tửcung có độ nhớt cao, có nhiều bạch cầu hay có kháng thể kháng tinh trùng

1.2.3.3 Sự di chuyển của noãn

Khi vỡ nang De Graff, noãn thoát ra và nằm ở bề mặt buồng trứng,xung quanh có màng trong suốt và lớp tế bào hạt Sau đó noãn được hút vềphía vòi tử cung (chưa rõ cơ chế), trong đó, có sự hoạt động của các tua vòi

tử cung, yếu tố “hướng tâm” của dịch ổ bụng chuyển động về phía loa vòi.Ngoài ra, nồng độ cao estrogen trong giai đoạn phóng noãn đã kích thích sự

co bóp của cơ trơn nên đẩy noãn đi nhanh hơn Noãn và tinh trùng gặp nhau

và thụ tinh ở 1/3 ngoài vòi tử cung

1.2.4 Sự thụ tinh và làm tổ của trứng

Sau mỗi lần giao hợp, tại âm đạo có khoảng nửa tỷ tinh trùng nhưngchỉ có khoảng vài nghìn tinh trùng đến được 1/3 ngoài vòi tử cung để gặpnoãn Sự thụ tinh diễn ra ở đoạn bóng của vòi tử cung và thường chỉ có mộttinh trùng xâm nhập được vào noãn Sau đó trứng phải mất 3 – 4 ngày để dichuyển vào buồng tử cung dưới tác động của các lông chuyển và nhu độngcủa vòi tử cung Khi đến tử cung, trứng đã phân chia và được gọi là phôi bàovới khoảng 100 tế bào Trong thời gian đó nội mạc tử cung cũng được chuẩn

bị cho quá trình làm tổ của phôi dưới ành hưởng của progesteron do buồngtrứng tiết ra trong giai đoạn hoàng thể

1.2.5 Các điều kiện cần phải có để thụ tinh và làm tổ

o Phải có noãn đủ chất lượng, được phóng ra khỏi nang

o Phải có tinh trùng đủ số lượng và chất lượng

o Phải có sự tiếp xúc giữa noãn và tinh trùng

o Phải có sự đâm xuyên của tinh trùng vào noãn và có sự kết hợp của

2 tiền nhân đực và cái thành trứng, trứng có khả năng phát triểnthành phôi, thành thai

o Vòi tử cung phải thông tốt, có nhu động thích hợp, sinh lý để trứng

di chuyển vào buồng tử cung được

o Niêm mạc tử cung được chuẩn bị sẵn sàng đón trứng vào làm tổ

1.3 Chuẩn bị tinh trùng

1.3.1 Rửa và xử lý tinh trùng

Rửa tinh trùng là quy trình cơ bản cho việc phân lập tinh trùng khỏitinh dịch, thường bao gồm hai bước (1) pha loãng, (2) ly tâm Mục đích táchtinh trùng khỏi tinh dịch nhằm :

- Loại bỏ những yếu tố ngăn cản khả năng hóa và những yếu tố bất lợi khác

- Cô đặc tinh trùng trong một thể tích nhỏ.

Trong một số trường hợp, mẫu tinh dịch cần được xử lý trước hoặctrong quá trình rửa tinh trùng Nếu tinh dịch có độ nhớt cao hoặc nghi ngờ cókháng thể kháng tinh trùng thì việc xử lý này thật sự cần thiết Ngoài ra, tinhtrùng có độ di động kém, tinh trùng từ phẫu thuật hay tinh trùng cần được hỗtrợ trong quá trình khả năng hóa đều cần đến việc xử lý này

1.3.2 Các kỹ thuật lọc rửa tinh trùng

Kỹ thuật chuẩn bị tinh trùng lý tưởng là kỹ thuật có thể chọn được tối

đa số lượng tinh trùng di động, hình dạng bình thường, được cô đặc trongmột thể tích nhỏ môi trường cấy sinh lý, không còn tinh dịch, tinh trùng chết,tinh trùng bất thường, bạch cầu, vi trùng Độ di động của tinh trùng và tỷ lệtinh trùng có hình dáng bình thường là những yếu tố quan trọng nhất trongmẫu bơm để có thai

Có nhiều phương pháp lọc rửa tinh trùng khác nhau và việc lựa chọnphương pháp nào phụ thuộc vào mẫu tinh trùng Nói chung có ba nhóm:

- Nhóm thứ nhất lọc rửa dựa trên khả năng bơi của tinh trùng ra khỏitinh dịch để vào môi trường (Phương pháp bơi lên và bơi xuống)

- Nhóm thứ hai lọc rửa dựa trên thang nồng độ (Phương pháp thangnồng độ)

- Nhóm thứ ba là phương pháp lọc rửa cổ điển bằng cách trộn đềutinh dich với môi trường sau đó ly tâm lấy cặn để sử dụng

Sự thành công của một kỹ thuật lọc rửa được quy định theo hiệu suấttinh trùng di động thu được

Hiệu suất là tỷ lệ giữa số tinh trùng có di động tiến ở mẫu đã lọc rửa

so với chưa rửa

Hiệu suất % =

PM%

C V

pm%

c v

C: mật độ tinh trùng trong mẫu ban đầuPM%: là độ di động tiến tới ở mẫu ban đầu

1.3.3 Lợi ích của việc lọc rửa tinh trùng

• Chọn được các tinh trùng bình thường di động tốt, cô đặc tinh trùng trongmột thể tích nhỏ, thuận lợi cho việc bơm tinh trùng vào buồng tử cung

• Loại được các tế bào chết, hầu hết các vi sinh vật, phần lớn các chấtđộc với tinh trùng do đó giảm được phần lớn nguy cơ nhiễm trùng từtinh dịch

• Loại được phần lớn prostaglandin trong tinh dịch nên tránh co thắt tửcung trong phương pháp IUI Kích thích sự hoạt hóa đầu tinh trùng,tạo thuận lợi cho quá trình thụ tinh với noãn

• Tránh được nguy cơ sốc phản vệ đôi lúc xảy ra khi cho tinh dịch vàobuồng tử cung

Đào Thúy Phượng và Nguyễn Thị Bình (2006) nghiên cứu trên 30 mẫutinh dịch người chồng của các cặp vợ chồng đang khám, điều trị vô sinh đếnlàm xét nghiệm tại phòng xét nghiệm mô phôi trường Đại học Y Hà Nội vàđược xác định có tinh dịch đồ bình thường bằng 2 phương pháp bơi lên vàthang nồng độ, các tác giả nhận thấy cả hai phương pháp đều loại bỏ đượccác mảnh vụn trong tinh dịch, chất lượng tinh trùng được cải thiện nhiều.Mật độ tinh trùng sau lọc rửa bằng phương pháp thang nồng độ cao hơn sovới phương pháp bơi lên (73,2 triệu/ ml so với 44,5 triệu/ ml với p < 0,05 )

nhưng tỷ lệ tinh trùng di động sau lọc rửa của phương pháp bơi lên cao hơnphương pháp thang nồng độ [27].

1.4 Bơm tinh trùng vào buồng tử cung

Thuật ngữ bơm tinh trùng vào buồng tử cung được dịch từ cụm từ IUI(intrauterine insemination) Thuật ngữ này cũng có thể dùng bằng cụm từ thụtinh nhân tạo (artificial insemination) Thực tế thụ tinh nhân tạo bao gồmnhiều phương pháp khác nhau như bơm tinh dịch vào cùng đồ sau âm đạo,ống cổ tử cung, vào vòi tử cung (vòi Fallope) và vào buồng tử cung Tuynhiên bơm tinh dịch vào âm đạo và cổ tử cung hầu như không có hiệu quảcao hơn so với giao hợp trực tiếp Thụ tinh nhân tạo với tinh trùng của ngườichồng thường được chỉ định cho các cặp vợ chồng vô sinh nguyên nhân dochất nhày cổ tử cung, do có kháng thể kháng tinh trùng ở người vợ haychồng, do bất thường nhẹ tinh trùng chồng (tinh trùng ít, tinh trùng yếu …)hay vô sinh không rõ nguyên nhân Tuy nhiên hầu như không có kết quả thụthai ở những trường hợp tinh trùng quá yếu Ngoài ra, prostaglandin có trongtinh dịch có thể gây co thắt tử cung, do đó khi bơm tinh dịch trực tiếp vàobuồng tử cung có thể gây dị ứng hay sốc phản vệ Vì vậy các phương pháplọc rửa tinh trùng ra đời và kỹ thuật bơm tinh trùng đã qua xử lý được phổbiến nhanh chóng và được chấp nhận rộng rãi trên thế giới

Kỹ thuật bơm tinh trùng trực tiếp vào buồng tử cung đã giảm một sốyếu tố có hại lên tinh trùng như pH acid của âm đạo có thể làm chết tinhtrùng, chất nhầy cổ tử cung có thể giữ tinh trùng tại chỗ Nguyên tắc của kỹthuật IUI là chọn lọc và cô đặc một thể tích tinh trùng với mật độ cao gồmnhững tinh trùng có độ di động tốt, khả năng thụ tinh cao và đặt ở vị trí gầnvòi tử cung xung quanh thời điểm phóng noãn Để tăng tỷ lệ thành công,người ta thường kèm với kích thích buồng trứng bằng thuốc và kiểm soátthời điểm phóng noãn bằng HCG (human chorionic gonadotropin)

1.4.1 Chỉ định của IUI

1 Bất thường phóng tinh - Lỗ niệu thấp

- Chấn thương tủy sống

- Xuất tinh ngược dòng

- Bất lực do nguyên nhân thể lực hay tâm lý

2.Bất thường yếu tố cổ tử cung - Chất nhày cổ tử cung không thuận

lợi

- Chất nhày cổ tử cung ít3.Vô sinh nam do - Tinh trùng ít (oligozoospermia)

- Tinh trùng di động yếu (asthenozoospermia )

- Tinh trùng dị dạng (teratozoospermia)

- Phối hợp các bất thường trên (O.A.T)

4.Bất thường về miễn dịch - Kháng thể kháng tinh trùng ở nam

giới (tự kháng thể)

- Kháng thể kháng tinh trùng ở nữ5.Vô sinh không rõ nguyên nhân

6.Lạc nội mạc tử cung - Dạng nhẹ và vừa

7.Rối loạn phóng noãn - Phối hợp gây phóng noãn

8.Bơm tinh trùng người cho - Chồng không có tinh trùng

9.Phối hợp nhiều bất thường trên

10.Vô sinh do BTĐN, do VTC sau

phẫu thuật nội soi

1.4.2 Yêu cầu cần thiết của mẫu tinh trùng để làm IUI

Tiêu chuẩn về tinh dịch đồ được WHO đưa ra 2010 tập trung đến tổng

số tinh trùng trong một lần xuất tinh tối thiểu phải là 39.106 / lần xuất tinh, tỷ

lệ tinh trùng di động tối thiểu là 40%, tỷ lệ tinh trùng bình thường phải trên4% Tuy nhiên chất lượng mẫu tinh trùng để bơm IUI khác với tiêu chuẩncủa WHO vì mẫu tinh trùng trong IUI đã được lọc rửa, và lại được bơm trựctiếp vào buồng tử cung, tinh trùng không phải di chuyển qua cổ tử cung nênyêu cầu cũng khác hơn

Các nghiên cứu khác nhau cũng đưa ra các ngưỡng khác nhau về chấtlượng mẫu tinh trùng tối thiểu đủ điều kiện để bơm IUI Theo tiêu chuẩn yêucầu của Viện nghiên cứu về vô sinh ở New Orleans thì yêu cầu mẫu tinhtrùng trước lọc rửa để bơm IUI đạt được có thai bình thường tối thiểu mật độ5.106 /ml, tổng số tinh trùng một lần xuất tinh là 10.106, tổng số tinh trùng diđộng là 5.106 với 30% di động tiến tới và 5% tinh trùng hình thái bìnhthường Còn đối với mẫu sau lọc rửa phải đạt 4.106 tổng số tinh trùng và50% di động [15] Còn theo nghiên cứu của Tooba Merhannia tại Iran năm

2006 [83] trên 824 chu kỳ IUI thì tổng số tinh trùng phải trên 10.106 / lầnxuất tinh và trên 50% tinh trùng di động

Theo khuyến cáo ngưỡng các chỉ số tinh dịch đồ để chỉ định bơm tinhtrùng vào buồng tử cung của Hồ Sỹ Hùng, Nguyễn Việt Quang, chỉ bơm IUItrong các trường hợp mật độ mẫu tinh trùng >10.106 / ml, tỷ lệ di động ≥ 2%,hoặc tổng số tinh trùng trên 20.106,trong đó tinh trùng di động trên 10.106

1.5 Kích thích buồng trứng.

Số bệnh nhân vô sinh do rối loạn phóng noãn chiếm tỷ lệ khá cao,điều trị các trường hợp này phụ thuộc rất nhiều vào kết quả kích thíchbuồng trứng

Kích thích buồng trứng trong điều trị vô sinh đóng một vai trò rất quantrọng Kích thích buồng trứng thế nào để thu được đủ số nang với chất lượngtốt nhất, với chi phí ít nhất, hạn chế tỷ lệ bệnh nhân đa thai cũng như bị quákích buồng trứng Mục tiêu kích thích buồng trứng trong IUI phải thu đượckhoảng 1 – 3 nang noãn phát triển và mong muốn:

 Tránh được hiện tượng hoàng thể hóa sớm

 Tránh phóng noãn tự nhiên

 Cải thiện tình trạng niêm mạc tử cung

 Giảm bớt những phiền hà cho bệnh nhân

 Giảm tỷ lệ bệnh nhân bị quá kích buồng trứng

1.5.1 Nguyên nhân rối loạn phóng noãn

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, nguyên nhân rối loạn phóng noãn chialàm 3 nhóm:

Nhóm 1: Do suy vùng dưới đồi – tuyến yên (hypothalamic pituitaryfailure), nhóm này gồm những bệnh nhân vô kinh do vùng dưới đồi, vô kinh

do stress, hội chứng kallmann, suy sinh dục với đặc điểm là suy sinh dục cógiảm nồng độ các hormone hướng sinh dục và estrogen

Nhóm 2: Rối loạn chức năng vùng dưới đồi – tuyến yên (hypothalamic– pituitary dysfunction), hay gặp nhất là hội chứng buồng trứng đa nang

Nhóm 3: Suy buồng trứng (ovarian failure), biểu hiện nồng độhormone hướng sinh dục cao, nồng độ estrogen thấp

1.5.2 Các thuốc kích thích phóng noãn thường dùng trong hỗ trợ sinh sản

a Clomiphene citrate

- Cơ chế: Thuốc có cấu trúc hóa học tương tự estrogen, ức chế cạnhtranh với các thụ thể estrogen vùng dưới đồi, làm ức chế điều khiển ngượccủa estrogen dẫn đến làm tăng tiết FSH, LH, FSH sẽ kích thích nang noãnphát triển

- Chỉ định: cho bệnh nhân vô sinh do không phóng noãn hay kémphóng noãn mà trục dưới đồi – tuyến yên bình thường, đặc biệt là hội chứngbuồng trứng đa nang

- Liều dùng: CC viên 50 mg, uống 50 mg – 250 mg/ ngày x 5 ngày, bắtđầu vào ngày thứ 2 đến ngày thứ 5 của chu kỳ kinh Liều hay sử dụng là 50mg/ ngày (chiếm 71%), nếu không đáp ứng thì chu kỳ sau tăng thêm 50 mg,

ít khi tăng quá 150 mg Ngày nay đa số các tác giả thích sử dụng vào ngàythứ 2, 3 của chu kỳ kinh nhằm hạn chế tác dụng không mong muốn của CC(niêm mạc tử cung mỏng và đặc chất nhày cổ tử cung)

- Số chu kỳ sử dụng tối đa theo FDA (Food and Drug Administration)

có thể dùng được 12 chu kỳ, nhưng thực tế lâm sàng thường sử dụng 3- 6chu kỳ, nếu dùng thêm tỷ lệ thành công tăng không đáng kể và nếu dùng trên

12 chu kỳ thì nguy cơ ung thư buồng trứng tăng lên

b FSH

- Cơ chế: kích thích trực tiếp nang noãn buồng trứng phát triển thànhnang noãn trưởng thành, chín và phóng noãn

- Chỉ định: Các bệnh nhân vô sinh do rối loạn phóng noãn nhóm I và

II theo WHO Tất cả các trường hợp này, buồng trứng còn hoạt động tốt, dovậy khi dùng FSH sẽ kích thích nang noãn phát triển

- Các loại FSH

Chế phẩm Nguồn gốc Hoạt tính

FSH Hoạt tính LH Biệt dược

Hormon này được chiết xuất từ nước tiểu của người có thai nên cũng

có nhược điểm như nguy cơ lây nhiễm, dị ứng… Nhờ công nghệ tái tổ hợpgen nên hiện có rHCG như Pregnyl, IVF – C

d GnRH đồng vận

- Cơ chế: khi bắt đầu sử dụng GnRH đồng vận sẽ có tác dụng hiệpđồng với GnRH nội sinh kích thích tuyến yên tiết FSH và LH Tuy nhiên nếudùng kéo dài sẽ có tác dụng ức chế tuyến yên Thuốc hay sử dụng làDecapeptyl 0,1 mg, decapeptyl depot 3 mg, Suprefact, Goserelin

e GnRH đối vận

- Cơ chế: cạnh tranh với GnRH tại receptor ở tuyến yên có tác dụng ứcchế trực tiếp tuyến yên Trên lâm sàng, thuốc được sử dụng để kích thíchbuồng trứng trong các phác đồ thụ tinh trong ống nghiệm.

1.5.3 Các phác đồ kích thích buồng trứng để bơm tinh trùng vào buồng tử cung.

Thông thường bệnh nhân được siêu âm đánh giá tử cung và buồngtrứng vào ngày thứ 2 – 5 của chu kỳ kinh trước khi dùng thuốc kích thíchphóng noãn để xác định số lượng nang thứ cấp để tiên đoán đáp ứng củabuồng trứng và xem có nang tồn dư không, nếu có phải chọc nang trước khidùng, hoặc hoãn đến chu kỳ sau

Đồng thời, siêu âm đo kích thước nang noãn và niêm mạc tử cung saungừng thuốc 5 – 6 ngày Nếu có nang noãn > 18 mm thì chỉ định tiêm hCG5000- 10000 đơn vị để kích thích phóng noãn và chỉ định bơm IUI sau mũitiêm hCG 36 giờ

a Phác đồ dùng clomiphen citrate

Liều khởi đầu 50 mg/ngày x 5 ngày, bắt đầu từ ngày thứ 2 – thứ 5 củachu kỳ kinh, nếu không kích thích được nang noãn phát triển thì tăng lên100mg rồi 150mg Nhiều tác giả dùng thêm estrogen, liều 1 – 2 mg/ ngàytrong 5 ngày, dùng ngay sau khi ngừng clomiphen citrate nhằm mục đích cảithiện niêm mạc tử cung và chất nhày cổ tử cung

Hình 1.1 Phác đồ dùng Clomiphen citrate

b Phác đồ dùng liều tăng dần (step up protocol)

Liều FSH khởi đầu 50 – 75 đơn vị tiêm dưới da hoặc tiêm bắp, tùythuốc, tiêm trong thời gian 3 – 8 ngày, kết hợp siêu âm để theo dõi sự pháttriển của nang noãn (Trong IUI, không nhất thiết phải theo dõi chặt chẽestradiol vì tăng chi phí cho bệnh nhân ) Nếu không đáp ứng cân nhắc tăngliều lên 50% trong 5- 7 ngày, tối đa có thể sử dụng 300 đơn vị FSH/ ngày.

Sử dung progesterone hỗ trợ pha hoàng thể Xét nghiệm hCG sau 14ngày Nếu có thai tiếp tục dùng progesterone đến 10 – 12 tuần

Hình 1.2 Phác đồ liều tăng dần

c Phác đồ sử dụng gonadotropin tiếp sau clomiphen citrate

Dùng clomiphen citrate 50 – 100 mg/ngày x 5 ngày từ ngày thứ 2 – 5của chu kỳ kinh, có thể dùng thêm estrogen nếu cần thiết Dùng FSH 50 – 75đơn vị / ngày từ ngày thứ tư của chu kỳ kinh đến khi dùng hCG Có một sốtác giả dùng gonadotropin sau khi ngừng CC 5 – 6 ngày trong thời gian 1 – 3ngày Nếu bệnh nhân dùng CC mà đáp ứng tốt thì không nhất thiết phải dùngthêm FSH nữa

Hình 1.3 Phác đồ dùng CC kết hợp gonadotropin

d Phác đồ dùng liều giảm dần (step down protocol)

Phác đồ này dùng FSH vào ngày thứ 3 của chu kỳ kinh với liều 100 –

150 đơn vị/ ngày trong 3 – 4 ngày, sau đó siêu âm, nếu có nang trên 12 mmthì giảm liều xuống 75 – 100 đơn vị / ngày trong 2 – 3 ngày, siêu âm nangphát triển hơn (trung bình 1,5 – 2 mm/ ngày ) thì giảm liều 50 – 75 đơn vị /ngày cho đến khi đủ điều kiện tiêm hCG

Hình 1.4 Phác đồ liều giảm dần

e Phác đồ liều thấp tăng dần (low dose step up protocol)

Áp dụng cho bệnh nhân buồng trứng đa nang để bơm IUI FSH 25 đơnvị/ ngày x 14 ngày, sau đó siêu âm, nếu không có nang trội thì tăng 25 đơn vị/ lần, mỗi lần 5 ngày rồi lại siêu âm để đánh giá nang cho đến khi đủ điềukiện tiêm hCG

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian : Từ ngày 01/01/2020 đến ngày 30/09/2020

Địa điểm : Khoa Phụ Sản bệnh viện Bãi Cháy

2.2 Đối tượng nghiên cứu:

Đối tượng nghiên cứu là những cặp vợ chồng đã được chỉ định làmIUI tại khoa Phụ Sản bệnh viện Bãi Cháy từ tháng 01/01/2017 đến tháng30/09/2020

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn lựa

Có ít nhất 1 VTC thôngBuồng trứng còn hoạt độngKhông bị viêm âm đạo, cổ tử cung

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Vợ hoặc/và chồng có bệnh lây nhiễm qua đường tình dục đanggiai đoạn tiến triển nếu mắc phải điều trị trước)

Kích thước nang noãn khi bơm (SA đầu dò AĐ) < 18mm

Độ dày niêm mạc tử cung khi bơm < 5 mm (SA đầu dò AĐ)

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuật tiện Tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian nghiên cứu đều được lấy vào nghiên cứu

2.3.3 Thu thập số liệu

- Công cụ thu thập số liệu: Phiếu thu thập số liệu

- Phương pháp thu thập số liệu: Bệnh án IUI, Bệnh án điện tử, liên hệtrực tiếp với bệnh nhân, hoặc qua điện thoại

• SA: đánh giá tử cung, vòi tử cung, buồng trứng

• Khám vợ từ chu kỳ trước, xác định viêm nhiễm phụ khoa

 điều trị

- Xác định nguyên nhân vô sinh, loại vô sinh, thời gian vô sinh…

- Bệnh nhân được KTBT hay không, phác đồ CC, CC + FSH, FSH

- Siêu âm kích thước, số lượng nang noãn, độ dày niêm mạc tử cungtrước bơm

- KTPN bằng tiêm uHCG 5000 hoặc 10000 IU ( Pregnyl ) hoặc rHCG 250 mcg ( Ovitrelle )

- Người chồng tự kích thích để lấy tinh dịch, lọc rửa và bơm vàobuồng tử cung 34 – 38 giờ sau tiêm HCG, thời điểm bơm không quá 2giờ sau lấy mẫu tinh dịch

Hiện tại bệnh viện Bãi Cháy đang áp dụng hai phương pháp lọc

rửa tinh trùng:

 Phương pháp thang nồng độ