Tiếp cận chẩn đoán bệnh đơn thần kinh chi trên

Beänh ñôn daây thaàn kinh chi treân laø beänh thöôøng gaëp, vôùi caùc bieåu hieän caùc trieäu chöùng laâm saøng phong phuù, khaùc nhau nhö :  Yeáu hoaëc ñau vuøng vai  Yeáu vuøng khuyûu  Ñau vaø yeáu teâ ôû caúng tay hoaëc coå tay vaø baøn tay  Teâ hoaëc yeáu baøn tay Do ñoù chaån ñoaùn beänh ñoøi hoûi caùc nhaø laâm saøng thaàn kinh – cô phaûi naém vöõng giaûi phaåu, beänh söû vaø thaêm khaùm laâm saøng chi tieát, vaø thaêm khaùm chaån ñoaùn ñieän ñaày ñuû . Trong ñoù vai troø cuûa chaån ñoaùn ñieän raát quan troïng , bôûi vì chaån ñoaùn ñieän laø “ caùnh tay daøi cuûa laâm saøng ” traû lôøi caùc giaû thuyeát laâm saøng ñöa ra , loaïi tröø caùc chaån ñoaùn caïnh tranh , ñaùnh giaù möùc ñoä naëng , dieãn tieán theo thôøi gian cuûa beänh vaø noù coù giaù trò nhaát khi coù söï töông quan chaëc cheõ vôùi söï ñaùnh giaù laâm saøng . Chính vì theá ñeå phaùt huy nhöõng vai troø ôû treân, caùc nhaø thöïc hieän chaån ñoaùn ñieän caàn phaûi naém vöõng vaø traû lôøi caùc caâu hoûi sau : • Vò trí cuûa toån thöông ? • Lieân quan ñeán caùc sôïi vaän ñoäng hay caûm giaùc , hoaëc caû hai ? • Sinh lyù caên baûn cuûa toån thöông ? maát sôïi truïc hay huyû myelin ? o Möùc ñoä naëng cuûa toån thöông ? o Möùc ñoä cuûa maát sôïi truïc ? • Toån thöông sôïi truïc coù tieán trieån hay khoâng ? • Tính chaát maõn tính cuûa toån thöông ? o Coù baèng chöùng taùi phaân boá thaàn kinh hoaëc maát sôïi truïc ñang tieán trieån ? • Tieân löôïng toån thöông ? Caàn chuù yù raèng trong toån thöông thaàn kinh cuïc boä caáp tính nhieàu taùc giaû ñeà nghò thôøi gian thaêm khaùm chaån ñoaùn ñieän toát nhaát laø töø tuaàn leã thöù 02 – tuaàn leã thöù 03 sau khôûi phaùt toån thöông , bôûi vì ñaây laø thôøi gian ghi nhaän ñöôïc nhöõng thoâng tin toát nhaát cuûa möùc ñoä toån thöông sôïi truïc .

1

-TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN ĐIỆN BỆNH ĐƠN DÂY THẦN KINH CHI TRÊN

Thực hiện trên máy: Nicplet Nước sản xuất: mỹ

Bệnh đơn dây thần kinh chi trên là bệnh thường gặp, vớicác biểu hiện các triệu chứng lâm sàng phong phú, khácnhau như :

 Yếu hoặc đau vùng vai

 Yếu vùng khuỷu

 Đau và yếu / tê ở cẳng tay hoặc cổ tay và bàn tay

 Tê hoặc yếu bàn tay

Do đó chẩn đoán bệnh đòi hỏi các nhà lâm sàng thầnkinh – cơ phải nắm vững giải phẩu, bệnh sử và thăm khámlâm sàng chi tiết, và thăm khám chẩn đoán điện đầy đủ Trong đó vai trò của chẩn đoán điện rất quan trọng , bởi vìchẩn đoán điện là “ cánh tay dài của lâm sàng ” trả lờicác giả thuyết lâm sàng đưa ra , loại trừ các chẩn đoáncạnh tranh , đánh giá mức độ nặng , diễn tiến theo thời giancủa bệnh và nó có giá trị nhất khi có sự tương quan chặcchẽ với sự đánh giá lâm sàng

Chính vì thế để phát huy những vai trò ở trên, các nhà thựchiện chẩn đoán điện cần phải nắm vững và trả lời cáccâu hỏi sau :

 Vị trí của tổn thương ?

 Liên quan đến các sợi vận động hay cảm giác , hoặccả hai ?

 Sinh lý căn bản của tổn thương ? mất sợi trục hay huỷmyelin ?

o Mức độ nặng của tổn thương ?

o Mức độ của mất sợi trục ?

 Tổn thương sợi trục có tiến triển hay không ?

 Tính chất mãn tính của tổn thương ?

o Có bằng chứng tái phân bố thần kinh hoặc mất sợitrục đang tiến triển ?

 Tiên lượng tổn thương ?

Cần chú ý rằng trong tổn thương thần kinh cục bộ cấp tínhnhiều tác giả đề nghị thời gian thăm khám chẩn đoán điệntốt nhất là từ tuần lễ thứ 02 – tuần lễ thứ 03 sau khởiphát tổn thương , bởi vì đây là thời gian ghi nhận đượcnhững thông tin tốt nhất của mức độ tổn thương sợi trục

BỆNH DÂY THẦN KINH GIỮA

A Giải phẩu dây thần kinh giữa

1

2

-Dây thần kinh giữa xuất phát từ những rễ TK C6 – T1 đi qua

ba thân và hai bó ( median & laterakl cord ) của đám rối cánhtay được tạo thành từ những sợi cảm giác và vận động

Những sợi cảm giác ( xuất phát từ những hạch rễ sau C6/C7

thân nhất trên và thân nhất giữa và bó ngoài ) khi chạyxuống cổ tay – bàn tay phân bố những nhánh cãm giácphụ trách vùng da riêng biệt ở các ngón bàn tay như sau :

 Khi đi qua ống cổ tay nó chia ra các nhánh phân bố chocác ngón ngón tay cái , ngón hai , ngón ba và một nữangón bốn

 Một nhánh cảm giác nữa xuất phát dây TK giữa đoạngần ống cổ tay nhưng đi ở mặt trước ống cổ tay phụ tráchcảm giác mô cái bàn tay

Những sợi vận động xuất phát từ các rễ thần kinh từ C6 –T1 qua ba thân , hai bó trong và ngài của đám rối TK cánhtay khi đi tới cẳng tay nó lần lượt chia các nhánh phụ tráchvận động cho các cơ sau :

 Nhánh lớn vận động đầu tiến là cơ sấp tròn ( PT )

sơ đồ giải phẩu dây TK giữa

 Nhánh kế là cơ gấp chung nông các ngón ( FDS )

 Nhánh cho cơ gấp cổ tay quay

 Nhánh vận động đơn thuần còn gọi là dây TK gian cốtsau ( AION : Anterior Interosseus Nerve ) phụ trách vận độngđơn thuần cho các cơ theo thứ tự sau : cơ gấp dài ngóncái , cơ gấp chung sâu các ngón ( FDP ) 1 và2 và cơ sấpvuông

Và cuối cùng dây TK giữa đi qua ống cổ tay và phân bố chocác cơ dạng ngắn ngón cái đối chiếu ngón cái , đầu nông của cơ gấp ngón cái ngắn và cơ giun 1 và 2

Cần chú ý những bất thường giải phẩu về những vòngnối ở cẳng tay và cổ tay

 Vòng nối Martin Gruber: là vòng nối giải phẩu dây thầnkinh giữa và dây thần kinh trụ ở cẳng tay

 Vòng nối Riche Cannieu là vòng nối giải phẩu dây thầnkinh giữa và dây thần kinh trụ ở cổ tay Hai vòng nốinày gây ra những bất thường về lâm sàng và hìnhảnh trên EMG

2

-B Bệnh dây thần kinh giữa ở cánh tay / cẵng tay

I Lâm sàng : Bệnh dây TK giữa ở cánh tay / cẵng tay tuỳ thuộcvào nguyên nhân gây bệnh thường do hai nhóm nguyên nhân

1 Do chèn ép từ ngoài vào: Như do những nang chèn ép vị trí ởnách, ở cánh tay Hoặc do chấn thương từ gãy xương với biểuhiện cảm giác dị cảm , giảm mất cảm giác vùng mô cái, các

ngón cái , 2, 3, và nữa ngón 4 Đau thường cục bộ vùng bị chènép hoặc chấn thương Yếu các nhóm cơ thuợc vùng chi phối dâythần kinh giữa ( myotome ) tuỳ thuộc vào vị trí tổn thương

2 Do vị trí tổn thương bị mắc bẫy ( entrapment )

Có 4 vị trí tổn thương thông thường nhất

 Dây chằng khuỷu ở ngoại vi cẳng tay: Với biểu hiện đauvùng mặt trước cẳng tay, dị cảm các ngón thuộc dermatomedây TK giữa tăng lên khi lật ngữa cẳng tay và gập khuỷu Mạch quay có thể yếu đi khi vận động cẳng tay, có thể sờđược nhú xương ở đầu dưới xương cánh tay.Yếu cơ sấp trònvà có thể các cơ khác thuộc myotome dây TK giữa khác

 Hố trước khuỷu : Do xơ hoá dây chằng vùng trước khuỷu vịtrí này hiếm gặp , biểu hiện lâm sàng giống như trên

 Sự phì đại phía đầu trên cơ sấp tròn : Tổn thương vị trí nàytrên lâm sàng còn gọi là hội chứng cơ sấp tròn, bệnhnhân thường than đau vùng cẳng tay , dị cảm các ngónthuộc dermatome dây TK giữa tăng khi ngữa , duổi khuỷu ,sấp mạnh cẳng tay và gấp các khớp ngón xa ngón giữa ,có dấu Tinnel vùng tổn thương Yếu cơ sấp tròn và hiếm hơnvà không thông thường các cơ khác thuộc myotome dây TKgiữa khác

 Ngang mức cơ gấp chung nông các ngón : Do bị mắc bẫy tạicác cân cơ phần sâu cơ sấp tròn , hoặc cơ gấp chung nôngcác ngón Bị tổn thương tại vị trí này lâm sàng chỉ biểuhiện đơn thuần các triệu chứng vận động, không gấp đượccác đốt ngón cái và ngón nhẫn, yếu động tác sấp ,không làm được dấu OK

II Chẩn đoán phân biệt :

 Hội chứng ống cổ tay

 Bệnh rễ TK cổ C6

 Đám rối thần kinh cánh tay

III Tiếp cận EMG :

Vai trò của chẩn đoán điện thần kinh cơ là giúp lâm sàng đánhgiá một cách chọn lọc bệnh dây thần kinh ở gốc chi, nó còn loạitrừ vị trí tổn thương ở ngoại vi, tổn thương đám rối TK cánh tay,rễ thần kinh cổ, cũng như các vòng nối giải phẩu bất thường ởcẳng tay, giúp định vị chính xác vị trí tổn thương và mức độ củamất sợi trục

1) Khảo sát dẫn truyền dây thần kinh :

Khảo sát dẫn truyền dây TK thường quy bao gồm kích thích dây tkgiữa ở cổ tay, ở hố trước khuỷu, và vùng nách, ghi ở cơ dạngngắn ngón cái ( bảng 1 ) khảo sát dẫn cảm giác dây TK giữaghi ở các ngón 2 hay 3 và kích thích ở cổ tay hoặc ngược lại đầuphải được thực hiện

Khảo sát dẫn truyền dây thần kinh trụ ( vận động & cảm giác )phải cần thực hiện để loại trừ các bệnh khác phối hợp như bệnh

đa dây thần kinh , bệnh dây thần kinh trụ

Một tổn thương dây TK giữa với biểu hiện thoái hoá sợitrục( thoái hoá wallerian ) bất kỳ vị trí nào thì biểu hiện trênkhảo sát dẫn truyền là CMAP giảm , SNAP giảm, thời gian tiềmkéo dài nhẹ và tốc độ dẫn truyền nhẹ

Một tổn thương dạng huỷ myelin cục bộ thì biểu hiện tốc độ dẫntruyền giảm hoặc CMAP giảm( block dẫn truyền, phát tán theothời gian ) đoạn giữa khuỷu và nách thì tổn thương tại dâychằng hoặc độ dẫn truyền giảm hoặc CMAP giảm đoạn giữakhuỷu và cổ tay

2) Thăm khám điện cực kim :

Thăm khám điện cực kim thông thường giúp đỡ nhiều hơn khảosát dẫn truyền dây TK với tiếp cận bệnh dây TK giữa ở cánhtay / cẳng tay ( bảng 1) các cơ khảo sát bao gôm các cơ ở bàntay và cẳng tay thuộc phân bố dây TK giữa như : cơ sấp tròn( PT ), gấp cổ tay quay ( FCR ) , cơ gấp chung nông các ngón ( FDS )

cơ gập ngón cái dài ( FPL ), cơ gấp chung nông các ngón 2 và 3,

cơ sấp vuông ( PQ ), và cơ dạng ngắn ngón cái ( APB )

Ngoài ra một số cơ cũng cần được khảo sát như Tam đầu, nhịđầu , gian cốt 1 mu tay ( FDI ) , cơ cạnh sống thấp để loại trừ tổnthương rễ thần kinh cổ C6- C8 hoặc đám rối cánh tay

Một tổn thương ở dây chằng thì hầu hết các cơ thuộc phân bốdây TK giữa đều bị ảnh hưởng Trong hội chứng cơ sấp tròn thìbiểu hiện bất thường ở thăm khám điện cực kim thông thườngnhất là ở cơ gập ngón cái dài ( FPL ), cơ gấp chung nông cácngón 2 và 3, ít hơn cơ gấp chung nông các ngón ( FDS ) và cơ dạngngắn ngón cái ( APB ), hiếm hơn là cơ sấp tròn bởi vì sự chèn ép

vị trí thông thường xãy ra sự tái phân bố thần kinh ở ngoại vi Bảng 1 :

Thăm khám EMG : Bệnh dây thần kinh giữa ở cánh tay

/ cẵng tay

Khảo sát dẫn truyền dây thần kinh

Cảm giác

 Median ( antidromic or orthodromic ) : Kích thích ở cổ tay &

bàn tay (antidromic ) điện cực ghi ở ngón 2 hoặc kích thích

ngón 2 ghi ở cổ tay với khoảng cách 14cm (tốc độ dẫn

truyền giảm > 10% qua ống cổ tay là bất thường )

 Ulnar ( antidromic or orthodromic ): Kích thích ở cổ tay điện

cực ghi ở ngón 5 hoặc kích thích ngón 5 ghi ở cổ tay với

khoảng cách 11cm , kích thích dưới khuỷu, trên khuỷu

Vận động :

 Median : Kích thích ở cổ tay điện cực ghi ở cơ dạng ngắn

ngón cái (APD) ,với khoảng cách khoảng 6-7 cm , vị trí

kích thích thứ hai ở khuỷu , và ở nách ( trên khuỷu )

 Ulnar: Kích thích ở cổ tay điện cực ghi ở cơ dạng ngón

út , với khoảng cách 11cm vị trí kích thích thứ hai ở

khuỷu

Nếu thời gian tiềm , tốc độ dẫn truyền dây thần kinh giữa

bình thường đề nghị xét hiệu số thời gian tiềm giữa dây tk

giữa và dây thần kinh trụ Kích thích ở cổ tay & bàn tay

Thăm khám điện cực kim :

Định vị : Cơ dạng ngắn ngón cái ( APB ) , cơ sấp tròn ( PT ) ,

gấp cổ tay quay ( FCR ) , cơ gập ngón cái dài ( FPR ) , cơ dạng

ngắn ngón cái (APD) , và cơ sấp vuông ( PQ ) nếu tổn thương

dây thần kinh gian cốt trước (AION ) Anterior Interosseous Nerve )

Phân biệt: Tam đầu ( Tricep ), nhị đầu (Biceps brachii ), gian cốt

1 mu tay ( FDI ) , duổi riêng ngón trỏ ( EIP ) ,

cơ cạnh sống thấp để loại trừ tổn thương rễ thần kinh cổ

C6- C8 hoặc đám rối cánh tay

Cơ dạng ngắn ngón cái ( APB: Abductor Pollicis Brevis ), cơ sấp tròn( PT: Pronator Teres ) , gấp cổ tay quay ( FCR: Flexor Carpal Radialis ) , cơgấp chung nông các ngón ( FDS : Flexor Digitorum Submitis ) , cơ gậpngón cái dài ( FPL : Flexor Pollicis Longus ) , , cơ sấp vuông ( PQ :Pronator Quadratus ) ,

Tam đầu (Tricep ), nhị đầu (Biceps brachii ), gian cốt 1 mu tay ( FDI : FirtDorsal Interosseous ) , duổi riêng ngón trỏ ( EIP : Extensor IndicisProprius )

C Bệnh dây thần kinh giữa ở cổ tay :

Bệnh dây thần kinh giữa ở cổ tay còn gọi là Hội chứng ống cổ

tay ( HCOCT ) là nguyên nhân hàng đầu trong bệnh đơn dây thần

kinh, hay gặp nhiều nhất tại phòng chẩn đoán điện Do chèn éptừ ống cổ tay và kết quả gây ra những triệu chứng lâm sàngcủa bệnh dây TK giữa ở cổ tay Việc tiếp cận chẩn đoán điệnnó đóng vai trò quan trọng không những định vị chắc chắn vị trítổn thương, mà còn phân biệt các tổn thương khác như : tổnthương rễ TK C6 – C7, đám rối cánh tay, bệnh dây thần kinh giữa ở

gốc chi đặc biệt trong những trường hợp bệnh dây thần kinh giữa

ở cổ tay ở giai đoạn sớm hoặc mức độ nhẹ

I Giải phẩu ống cổ tay :

Oáng cổ tay là một cái khoang đặc được tạo thành từ chín cân cơ( bốn gân cơ gấp chung nông các ngón bốn gân cơ gấp chungsâu các ngón , gân cơ gấp dài ngón cái ) và dây TK giữa Mặtlưng ống cổ tay được tạo thành từ các xương cổ tay ( xương than ,

xương thê, xương cả , xương móc ) và mặt trước bàn tay là dâychằng ngang cổ tay Khi khoang này trở nên bị hạn chế dây thầnkinh giữa trở nên bì chèn ép

Bệnh nội tiết : Tiểu đường , tuyến giáp

Bệnh mô liên kết

U : nang kén , u mơ , Schwannoma

Những rối loạn bẩm sinh

Nhiểm trùng, viêm nhiểm

Chấn thương : Gãy xương, xuất huyết

Các nguyên nhân khác : Có thai , co cứng cơ gấp , Amyloid

From Preston DC, Shapiro BE: Electromyography and Neuromuscular

Disorders Boston MA, Butterworth-Heinemann, 1998, p 238;

Triệu chứng lâm sàng : xin xem bảng 3

III Chẩn đoán phân biệt

 Bệnh rễ TK cổ C6

 Đám rối thần kinh cánh tay

 Bệnh dây TK giữa ở gốc chi

 Nhồi máu não lỗ khuyết Bảng 3

Các triệu chứng lâm sàng của bệnh dây TK giữa ở cổ tay

Các dấu hiệu gợi

ý cao Các dấu hiệu có thể Không liên quan

Dị cảm về đêm và

lúc thức dậy Đau ở bàn tay , cổ tay , cẳng tay , cánh

tay và đau vai

Đau vùng cổ

Hay rung , lắc bàn

tay

Đau / tê liên quan

đến lái xe , nghe

điện thoại ,cầm

sách, báo

Dị cảm tất cả năm ngón tay Dị cảm và không đau

Dị cảm các ngón 1,

2, 3, và nữa ngón 4 Không có triệu chứng cố định về

cảm giác hoặc rối loạn cảm giác các ngón 1, 2, 3, và nữa ngón 4

Tê không rõ ràng vùng trên cơ mô cái

Yếu cơ mô cái Giảm sự khéo léo

bàn tay Yếu / mất chức năng cơ dạng ngón ,

gập ngón cái , Sấp cánh tay , gấp / duổi khuỷu

Khám có dấu Phalen

dương tính Có Dấu Tinel dương tính Giảm phản xạ cơ nhị đầu và tam đầu

From Preston DC, Shapiro BE: Electromyography and Neuromuscular

Disorders Boston MA, Butterworth-Heinemann, 1998, p 234; with

permission.

IV Thăm Khám EMG

Bảng 4

Thăm Khám EMG : Bệnh dây thần kinh giữa ở cổ tay

Khảo sát dẫn truyền dây thần kinh

Cảm giác

 Median ( antidromic or orthodromic ) : Kích thích ở cổ tay

điện cực ghi ở ngón 2 hoặc kích thích ngón 2 ghi ở cổ

tay với khoảng cách 14cm

 Ulnar ( antidromic or orthodromic ): Kích thích ở cổ tay điện

cực ghi ở ngón 5hoặc kích thích ngón 5 ghi ở cổ tay với

khoảng cách 11cm

 Các kỹ thuật dẫn truyền khác :

Khảo sát Inching technique dây tk giữa qua ông cổ tay

Vận động :

 Median: Kích thích ở cổ tay điện cực ghi ở cơ dạng ngắn

ngón cái (APD) ,với khoảng cách khoảng 6-7 cm

 Ulnar : Kích thích ở cổ tay điện cực ghi ở cơ dạng ngón út

, với khoảng cách 11cm

Thăm khám điện cực kim :

Định vị : cơ sấp tròn ( PT ) , gấp cổ tay quay ( FCR ) , cơ gập

ngón cái dài ( FPR ) , cơ dạng ngắn ngón cái (APD) , và cơ

sấp vuông ( PQ ) nếu tổn thương dây thần kinh gian cốt trước

( Anterior Interosseous Nerve )

Phân biệt : Tam đầu ( Tricep ) , nhị đầu (Biceps brachii ), gian

cốt 1 mu tay ( FDI ) , duổi riêng ngón trỏ ( EIP ) , cơ cạnh sống

thấp để loại trừ tổn thương rễ thần kinh cổ C6- C8 hoặc

đám rối cánh tay

Cơ dạng ngắn ngón cái ( APB: Abductor Pollicis Brevis ), cơ sấp tròn( PT: Pronator Teres ), gấp cổ tay quay ( FCR: Flexor Carpal Radialis ) , cơgấp chung nông các ngón ( FDS : Flexor Digitorum Submitis ) , cơ gậpngón cái dài ( FPL : Flexor Pollicis Longus ), cơ sấp vuông ( PQ :Pronator Quadratus ) ,

Tam đầu (Tricep), nhị đầu (Biceps brachii ), gian cốt 1 mu tay ( FDI : FirtDorsal Interosseous ), duổi riêng ngón trỏ ( EIP : Extensor IndicisProprius )

 Thời gian tiềm dây thần kinh giữa kéo dài có thể gặp trongbệnh đa dây thần kinh , thì lúc này cần tham khảo thêm dây

thần kinh trụ ,các dây thần kinh khác ở chi dưới và kết hợplâm sàng

 Dây thần kinh giữa vận động có thời gian tiềm kéo dài

 Biên đo dây thần kinh giữa cảm giác có biên độ thấphoặc không ghi được qua ống cổ tay

 Biên đo dây thần kinh giữa vận động thấp

 Có điện thế tự phát , MUP thay đổi đa pha

BỆNH DÂY THẦN KINH TRỤ

Bệnh dây thần kinh trụ là nguyên nhân hàng thứ hai sau dâythần kinh giữa Nó có thể bị chèn ép ở nhiều vị trí khác nhautheo dọc chiều dài của dây thần kinh ( TK ) Khác với bệnh dây TKgiữa định vị tổn thương bởi chẩn đoán điện là rất khó khăn đôilúc không định vị được tổn thương ( đoạn trên khuỷu ) Nhưng thôngthường nhất tổn thương đè ép ở hai vị trí là tại khuỷu tay và cổtay

A Giải phẩu dây thần kinh trụ

Dây thần kinh trụ xuất phát từ rễ C8 , T1 , tất cả các sợi vậnđộng và cảm giác dây TK trụ đều đi qua thân nhất dưới đámrối cánh tay, rồi tiếp tục đi vào bó giữa Trải dài của bó giữacùng tận cùng tạo nên dây thần kinh trụ, khi đi qua cánh tay nókhông phân nhánh

Ở khuỷu dây tk trụ đi vào rãnh khuỷu được tạo thành giữa lồicầu trong và mỏm khuỷu , đi qua đường hầm trụ ( cubital tunnel )được tạo giữa hai đầu cân cơ gấp cổ tay trụ, tại đây phân ra hainhánh vận động chi phối cho cơ gấp cổ tay trụ ( FCU ) và cơ gấpchung sâu ngón 5 ( FDP 5 )

Dây Tk trụ tiếp tục đi theo mặt trong cẵng tay và không phânnhánh khi đến gần cổ tay khoảng từ 5- 8 cm dây tk trụ cho ranhánh cảm giác gọi nhánh bì mu tay ( dorsal ulnar cutanous ) phụtrách cảm giác mặt lưng ngón 5 và nữa ngón 4

Khi vào cổ tay dây tk trụ đi vào ống GUYON ( guyon “s canal ) ống này được tạo thành từ phần xa của xương đậu và phần gần của xương móc với phần trần là dây chằng ngang cổ tay , xương

móc trong ống cổ tay lần lượt phân các nhánh sau :

Nhánh cảm giác nông

Nhánh vận động sâu bàn tay chi phối các cơ gian đốt 1 mu tay , cơ giun 3-4 , cơ gian đốt 3 -4 , cơ khép ngón cái dài và gấp ngón cái ngắn

Nhánh đi đến chi phối cơ dạng ngón út , đối chiếu ngón 5 và cơ ga

B Nguyên nhân & lâm sàng bệnh dây thần kinh trụ Bảng 5 : Nguyên nhân bệnh dây thần kinh trụ

Bệnh dây thần kinh trụ ở

khuỷu Bệnh dây thần kinh trụ ở cổ tay & bàn tay Nguyên nhân

Chấn thương cũ vùng khuỷu Chấn thương vùng cổ tay ,

bàn tay

Sau gây mê , phẫu thuật ,

hôn mê , ngủ say Đè ép do những nang hạchCác nghề nghiệp liên quan

đến động tác gập , duổi

khuỷu

Các nghề nghiệp liên quan đến động tác gập , duổi khuỷu

Tiểu đường, Thấp khớp,

Bệnh thần kinh di truyền Các nguyên nhân khác : u mỡ , bất thường cân cơ

Bảng 6 : Lâm sàng bệnh dây thần kinh trụ

Lâm sàng Bệnh dây thần kinh trụ ở

khuỷu Bệnh dây thần kinh trụ ở cổ tay & bàn tay

Dị cảm , tê ngón 5 , nữa

ngón 4 Tuỳ theo vị trí tổn thương mà biểu hiện lâm sàng khác

nhau , có 5 vị trí tổn thương Đau kèm nóng rát lan từ

khuỷu  ngón 4 , ngón 5 Týp 1: ảnh hưởng vận động

và cảm giác

Tổn thương là ở đoạn gốc của ống guyon Lâm sáng yếu tất cả các cơ ở bàn tay thuộc vùng chi phối dây thần kinh trụ Mất cảm giác ngón 5 và ½ ngón 4 , cảm giác dây thần kinh trụ bì mu tay là bình thường

Hình ảnh bàn tay vuốt trụ

Type 2 Đơn thuần cảm giác

Tổn thương đơn thuần nhánh cảm giác nông , mất hoặc giảm cảm giác ở ngón 5

Yếu các nhóm cơ :

Liên cốt 1 mu tay

Dạng ngắn ngón út

Gấp cổ tay trụ

Gấp chung sâu các ngón

Type 3 Đơn thuần vận động

Tổn thương nhánh sâu của dây thần kinh trụ , gần nhánh cảm giác , nhánh vận động này chi phối đơn thuần cho cơ mô út  yếu cơ dạng ngắn ngón út

Giảm / mất cảm giác ngón 5

, nữa ngón 4 ở mặt gan và

Nhánh này vị trí cũng là nhánh sâu nhưng , tổn thương này gây yếu nhóm cơ gian cốt 1 mu tay , nhưng vận động

cơ mô út bình thường  yếu

cơ liên cốt 1 mu tay

Tinel's sign ( + ) Type 5 vận đông ở ngoại vi

Vị trí này gây yếu toàn bô các cơ bàn tay thuộc vùng chi phối dây thần kinh trụ

C Khảo sát dẫn truyền dây thần kinh và thăm khám điện cực kim dây thần kinh trụ

ï Bảng 7 : Khảo Sát Chẩn Đoán Điện Bệnh Dây Thần Kinh Trụ

BỆNH DÂY THẦN KINH

TRỤ Ở KHUỶU BỆNH DÂY THẦN KINH TRỤ Ở CỔ TAY & BÀN TAY

Khảo sát dẫn truyền dây thần kinh

Dây TK trụ ghi ở ADM , kích

thích ở cổ tay ( khoảng cách

7cm ) , dưới khuỷu , trên

khuỷu ( ít nhất khoảng cách

duới khuỷu – trên khuỷu là

10cm )

Dây TK trụ ghi ở ADM , kíchthích ở cổ tay ( khoảng cách7cm ) , dưới khuỷu , trênkhuỷu

Dây TK trụ ghi ở FDI , kíchthích ở cổ tay, dưới khuỷu ,trên khuỷu

Dây TK giữa kích thích ở cổ

tay điện cực ghi ở cơ dạng

ngắn ngón cái (APD) ,với

khoảng cách khoảng 6-7 cm ,

Dây TK giữa kích thích ở cổtay điện cực ghi ở cơ dạngngắn ngón cái (APD) ,vớikhoảng cách khoảng 6-7 cm ,

vị trí kích thích thứ hai ở

khuỷu vị trí kích thích thứ hai ởkhuỷu

Đáp ứng muộn : Sóng F dây

TK giữa , dây TK trụ Đáp ứng muộn : Sóng F dâyTK giữa , dây TK trụ

Dây thần kinh trụ kích thích ở

cổ tay , ghi ở ngón 5(

antidromic / hoặc ngược lại

(orthodromic ) với khoảng

cách 11 cm

Dây thần kinh trụ kích thích ởcổ tay , ghi ở ngón 5(antidromic / hoặc ngược lại(orthodromic ) với khoảngcách 11 cm

Dây thần kinh trụ nhánh bì mutay

Dây thần kinh trụ kích thích ở

cổ tay , ghi ở ngón 2 (

antidromic / hoặc ngược lại

(orthodromic ) với khoảng

cách 14 cm

Dây thần kinh trụ kích thích ởcổ tay , ghi ở ngón 2 (antidromic / hoặc ngược lại(orthodromic ) với khoảngcách 14 cm

Thăm khám điện cực kim

Thường quy

Cơ ở bàn tay : FDI , ADM

Cơ ở khuỷu : FDP 5 , FCU

Cơ ở bàn tay : FDI( nhánhvận động sâu ở ngoại vi ) ,ADM ( nhánh vận động sâu

ở phần gốc )

Cơ ở khuỷu : FDP 5 , FCU

Nếu tất cả các cơ thuộc Nếu tất cả các cơ thuộc

myotomes dây tk trụ bất

thường thì khảo sát :

ÍT nhất hai cơ thuộc thân

nhất dưới / rể C8 không phải

myotome dây tk trụ ( APB , FPL ,

EIP )

Cơ cạnh sống C8 T1

myotomes dây tk trụ bấtthường thì khảo sát :Ít nhấthai cơ thuộc thân nhất dưới /rể C8 không phải myotomedây tk trụ ( APB , FPL , EIP )

Cơ cạnh sống C8 T1FDI, first dorsal interosseous: gian cốt 1 mu tay ;

ADM, abductor digiti minimi : cơ dạng ngắn ngón

Bảng : Khảo

Bảng 8 : chẩn đoán phân biệt bệnh dây thần kinh trụ trên EMG

Vị trí tổn

thương SNAP DÂY TK TRỤ CMAP DÂY TK TRỤ EMG

Type 1 Decreasedamplitude giantiềm kéo dàiCMAP ↓ & thời Bất thường cơ bàntayType 2 Decreasedamplitude Bình thường Bình thườngType 3 Bình thường giantiềm kéo dàiCMAP ↓ & thời Bất thường cơ bàntay

Type 4 Bình thường giantiềm kéo dài (CMAP ↓ & thời

ghi cơ gian đốt 1 )

Denervation of the

FDISparing of ADMBất thường cơ giancốt 1 mu tay

Type 5 Bình thường giantiềm kéo dài (CMAP ↓ & thời

ghi cơ gian đốt 1 )

Denervation of FDISparing of ADM

Bảng 8 : chẩn đoán phân biệt bệnh dây thần kinh trụ trên EMG

Vị trí tổn

thương SNAP DÂY TK TRỤ CMAP DÂY TK TRỤ EMG

truyền giàm / blockdẫn truyền quarãnh khuỷu

thuộc dây tk trụ ởbàn tay , cẳng tay

Rể C8 /T1 Bình thường CMAP ↓ ,nếu mấtsợi trục

Bất thường cơthuộc chi phối rểc8 t1 & cơ cạnhsốngThân nhất

Bất thường cơthuộc thân nhất

dướiUN-E, ulnar neuropathy at elbow : bênh5 dây tk trụ ở khuỷu

; FDI, first dorsal interosseous: gian cốt 1 mu tay ;

ADM, abductor digiti minimi : cơ dạng ngắn ngón út

BỆNH DÂY THẦN KINH QUAY

Bệnh dây thần kinh quay là bệnh thường gặp , đứng sau bệnhdây thần kinh giữa và dây thần kinh kinh trụ ở chi trên tổnthương thường xãy ra ở cánh tay hoặc ở nách nhiều hơn ở cẳngtay Mặc dầu phương pháp khảo sát dẫn truyền dây thần kinhquay vận động là 1 kỹ thuật không thường quy , tuy nhiên vai tròcủa EMG trong bệnh dây thần kinh quay quan trọng , không nhữngnó định vị được vị trí tổn thương , nhấn mạnh sinh lý bệnh củatổn thương , mà còn đánh giá mức độ nặng của tổn thương vàtừ đó tiên lượng về sau

A Tóm tắt về giải phẩu dây thần kinh quay :

Nhánh Dây thần kinh quay xuất phát từ thân nhì sau (posterior cord ) khi đến đoạn trên cánh tay nó cho 3 nhánh cảm giác theo thứ tự sau :

 Dây thần kinh bì sau cánh tay

 Dây thần kinh bì ngoài dưới cánh tay

 Dây thần kinh bì sau cẳng tay

Cũng tại đoạn xa cánh tay dây thần kinh quay cho 2 nhánh vậnđộng phân bố cơ tam đầu và cơ khuỷu ( anconeus ).

Dây thần kinh quay tiếp tục choàng qua xương cánh tay vào rãnhxoắn xương quay ( vị trí dễ tổn thương nhất ) và cho các nhánhthần kinh vận động đến các co cánh tay quay , cơ duỗi cổ tay quay( phần dài ), cơ ngữa khi đi qua lồi cầu ngoài khoảng 3-4 cm chia hainhánh :

Nhánh cảm giác : Dây thần kinh quay nông phụ trách cảm giácmặt lưng ngoài bàn tay

Nhánh vận động: Dây thần kinh gian cốt sau đi vào cơ ngữa dướidưới mái Frohse phân nhánh cho các cơ duổi cổ tay, duổi ngóncái , duổi các ngón ( đầu ngắn cơ duổi cổ tay quay, duổi chungcác ngón, duổi cổ tay trụ, dạng ngón cái dài, duổi riêng ngóntrỏ, duổi ngón cái dài và ngắn

BẢNG 9 – HÌNH ẢNH LÂM SÀNG BỆNH DÂY THẦN KINH QUAY

Vị trí tổn

thương Vận động Cảm giác Phản xạ

Đoạn nách Yếu động tác

duổi khuỷu , cổ tay , ngón cái và các ngón khác

Mất cảm giác mặt sau cánh tay , cẳng tay , và mặt sau bàn tay

Giảm hoặc mất phản xạ

cơ tam đầu Phản xạ cánh tay quay bình thường

Đoạn rãnh

quay Duổi khuỷu bình thường

Yếu động tác duổi cổ tay , ngón cái và các ngón khác

Cảm giác bình thường ở mặt sau cánh tay , cẳng tay Mất cảm giác mặt sau bàn tay

Giảm hoặc mất phản xạ cánh tay quay Phản xạ cơ tam đầu

bình thường

Dây TK gian

cốt sau Duổi khuỷu , cổ tay bình

thường Yếu động tác duổi ngón cái và các ngón khác

Cảm giác bình thường ở mặt sau cánh tay , cẳng tay , và mặt sau bàn tay

Phản xạ cơ tam đầu, cánh tay quay bình

thường

Dây TK quay

nông Bình thường về động tác duổi

khuỷu , cổ tay ,ngón cái và các ngón khác

Mất cảm giác mặt sau bàn tay

Cảm giác bình thường ở mặt sau cánh tay , cẳng tay ,

Phản xạ cơ tam đầu

1 Chẩn đoán phân biệt

 Rễ thần kinh cổ C7 – C8

 Đám rối thần kinh cánh tay (Posterior Cord )

 Nhồi máu não lỗ khuyết

B Khảo chẩn đoán điện bệnh dây thần kinh kinh quay

Khảo sát dẫn truyền dây thần kinh :