Đặt nội khí quản khó là nguy cơ nguy hiểm nhất khi khởi mê vì lúc này bệnh nhân đã hoàn toàn ngừng thở, nếu không đặt được nội khí quản và không thể thông khí qua mask mặt thì bệnh nhân
Trang 1ĐÁNH GIÁ VÀ TIÊN LƯỢNG KIỂM SOÁT ĐƯỜNG THỞ KHÓ
Mục tiêu :
1 Trình bày được ý nghĩa của việc thăm khám, đánh giá đường thở khó
2 Nêu được các dấu hiệu để tiên lượng các mức độ của kiểm soát đường thở khó
ĐẠI CƯƠNG
Đặt vấn đề
Kiểm soát đường thở thông suốt, cung cấp đầy đủ ôxy cho bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật
là yêu cầu cơ bản đối với thực hành Gây mê hồi sức nhằm đảm bảo trao đổi khí có hiệu quả Đặt nội khí quản là một trong những phương pháp kiểm soát đường thở hay được sử dụng và đáng tin cậy nhất Tùy theo các nghiên cứu khác nhau, tỷ lệ đặt ống nội khí quản khó thay đổi: 0,5- 5% trong gây mê nói chung; tỷ lệ này có thể tăng lên 3 – 10% ở bệnh nhân sản khoa, răng hàm mặt, tai mũi họng và 4 -30% trong khi cấp cứu
Đặt nội khí quản khó là nguyên nhân hàng đầu gây di chứng thần kinh và tử vong, chiếm tới 30% các trường hợp trong gây mê toàn thân Đặt nội khí quản khó là nguy cơ nguy hiểm nhất khi khởi mê vì lúc này bệnh nhân đã hoàn toàn ngừng thở, nếu không đặt được nội khí quản và không thể thông khí qua mask mặt thì bệnh nhân sẽ nhanh chóng rơi vào tình trạng thiếu oxy nặng dẫn đến ngưng tim trong vòng một vài phút. Thất bại do hô hấp bằng mask hay đặt ống nội khí quản gây ra thương tổn não và tử vong chiếm từ 0,01- 2/10.000 bệnh nhân phẫu thuật
Có tới 15-30% số trường hợp đặt NKQ khó bị bỏ qua khi khám trước mổ, và 50% đặt NKQ khó chỉ được xác định sau khi khởi mê cho thấy việc đánh giá và tiên lượng kiểm soát đường thở khó chưa được coi trọng đúng mức Nguy hiểm đặt nội khí quản khó có thể được loại trừ nếu người gây mê thực hiện đánh giá và tiên lượng đầy đủ, có chiến lược và chuẩn bị phương tiện hỗ trợ phù hợp
Nguyên nhân của đặt nội khí quản khó:
Bác sỹ gây mê:
Không đánh giá, tiên lượng bệnh nhân đầy đủ
Không chuẩn bị đầy đủ
Không có kinh nghiệm lâm sàng
Kỹ năng kém
Phương tiện:
Có nhưng trục trặc, hỏng
Không đầy đủ
Bệnh nhân:
Do nguyên nhân bẩm sinh: Hội chứng Down, Pierre Robin…
Trang 2Do nguyên nhân mắc phải: sẹo bỏng, xạ trị vùng mặt cổ, bàn tay cầu nguyện của người đái đường
Một số khái niệm
Theo hiệp hội Gây mê Mỹ (ASA) đã đưa ra một số định nghĩa như sau:
1 Đường thở khó (difficult airway): Là tình huống lâm sàng ở đó một người bác sỹ gây mê được đào tạo, gặp phải khó khăn khi thông khí bằng úp Mask hoặc đặt NKQ hoặc cả hai
2 Thông khí khó (difficult ventilation):
Là tình huống một người Gây mê (không có trợ giúp) không thể duy trì được bão hòa ôxy (SpO2)
> 90% bằng cách thông khí úp Mask áp lực dương với ôxy 100% ở một BN có SpO2 trước khi gây mê >90% Hoặc: Là tình huống mà người Gây mê (không có trợ giúp) không thể ngăn ngừa hoặc hồi phục được các dấu hiệu thiếu không khí trong quá trình thông khí áp lực dương bằng úp Mask (*)
3 Soi thanh quản khó: Khi dùng đèn soi thanh quản thông thường, không thể quan sát được dây thanh âm
4 Đặt nội khí quản khó: Một bác sỹ gây mê hồi sức đã có kinh nghiệm khi dùng đèn soi thanh quản thông thường, phải mất trên 2 lần hoặc quá 10 phút để đặt được ống nội khí quản
ĐÁNH GIÁ VÀ TIÊN LƯỢNG KIỂM SOÁT ĐƯỜNG THỞ
1 Khám đánh giá đường thở và các yếu tố liên quan
Để đánh giá và tiên lượng kiểm soát đường thở khó cần phải tố chức khám bệnh nhân trước gây mê một cách hệ thống và trước ngày phẫu thuật ít nhất một ngày Trong trường hợp cấp cứu càng cần khám, đánh giá tối đa và tiên lượng kiểm soát đường thở khó để có phương án dự phòng nội khí quản khó Đánh giá và tiên lượng dựa vào: tiền sử bệnh, các dấu hiệu lâm sàng, các thăm dò cần thiết
1.1 Hỏi tiền sử
Tiền sử gây mê toàn thân, phẫu thuật: tiền sử đặt nội khí quản khó, tiền sử thở máy kéo dài, tiền sử mở khí quản Tuy nhiên tiền sử này bệnh nhân thường không được biết, vì vậy việc này cần phải được ghi chép đầy đủ và được lưu trong hệ thống hồ sơ các bệnh viện để có thể tra cứu bất kỳ khi nào cần
Tiền sử các bệnh nội khoa, bệnh mạn tính như viêm đa khớp, tiểu đường, bệnh lý tuyến yên, tiền sử được
xạ trị vùng đầu mặt cổ, béo bệu với hội chứng ngừng thở khi ngủ
Tiền sử ngoại khoa liên quan như phẫu thuật vùng tai mũi họng, đầu mặt cổ, tiền sử bỏng hay chấn thương đường hô hấp, vùng đầu mặt cổ
1.2 Khám lâm sàng: Phát hiện các dấu hiệu của kiểm soát đường thở khó
Nguyên nhân và cơ chế chung của đặt NKQ khó gồm:
• Sự vận động và tư thế đầu, cổ bị hạn chế
• Mở miệng hạn chế
• Khoang đường thở trên bị hẹp do khối u, phù nề, sẹo co kéo từ phẫu thuật trước
• Giải phẫu của đường thở bị biến dạng do sự phát triển của khối u, viêm nhiễm hoặc phẫu thuật từ trước
Trang 3• Sự cố định, thâm nhiễm của các tổ chức của đầu và cổ, khoang miệng, hầu, thực quản bởi khối u, sẹo phẩu thuật, tia xạ
Các dị dạng hàm mặt có thể là bẩm sinh như vẩu, lưỡi to, cằm lẹm, chứng sai lệch khớp cắn hoặc mắc phải như dị dạng hàm mặt sau chấn thương, sau phẫu thuật cắt bỏ khối u…
1.3 Các thăm dò hỗ trợ:
Chụp X- quang hoặc CT Scanner cột sống cổ, hàm mặt xác định tổn thương của cột sống hoặc hàm mặt đặc biệt có giá trị chẩn đoán trong chấn thương Nguy cơ khó nếu bệnh nhân có gãy xương hàm phức tạp, trật khớp thái dương hàm hay gãy cài mỏm vẹt xương hàm dưới vào cung tiếp gò má có thể làm mất khả năng há miệng của bệnh nhân kể cả khi dùng đèn soi thanh quản Ở bệnh nhân chấn thương hàm mặt thì dấu hiệu há miệng hạn chế không có giá trị tiên lượng cao vì bệnh nhân đau
Thăm dò bằng đèn soi thanh quản trực tiếp để đánh giá khả năng nhìn thấy nắp thanh quản và lỗ thanh môn ( Cormack & Lehane) Phân loại Cormack & Lehane được coi là tiêu chuẩn vàng trong tiên lượng đặt nội khí quản khó, đặc biệt trong cấp cứu Thăm dò bằng đèn soi thanh quản thường được thực hiện trong phòng mổ, trước khi quyết định phương pháp vô cảm cho bệnh nhân
2 Tiên lượng kiểm soát đường thở khó
Tiên lượng kiểm soát đường thở khó không chỉ là tiên lượng đặt nội khí quản khó mà bao gồm cả tiên lượng về khả năng thông khí qua mask hở, đặt mask thanh quản và khả năng mở màng giáp nhẫn khi cần Trong gây mê hồi sức bệnh nhân không chết vì không đặt được nội khí quản mà chết vì không thông khí được Người làm gây mê hồi sức khi đã tiên lượng bệnh nhân có đặt nội khí quản khó cần cảnh giác tiên lượng đồng thời thông khí qua mask hở khó, đặt mask thanh quản khó, mở màng giáp nhẫn khó vì đó là các can thiệp sống còn khi bệnh nhân không thể đặt được nội khí quản Khi các can thiệp đó cũng khó khăn, thất bại thì bệnh nhân có nguy cơ đe dọa đến tính mạng ngay sau khi khởi mê
Có nhiều dấu hiệu và tiêu chuẩn được nghiên cứu và áp dụng trên lâm sàng để tiên lượng kiểm soát đường thở khó, tuy nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu của các tiêu chuẩn khi dùng riêng lẻ đều thấp nên tiên lượng kiểm soát đường thở khó cần dựa vào sự kết hợp của nhiều dấu hiệu, bệnh nhân càng có nhiều dấu hiệu thì tiên lượng kiểm soát đường thở khó càng cao
2.1 Các yếu tố dự kiến đặt nội khí quản khó
Khám đầu, mặt, cổ, răng miệng:
Đây là khâu khám rất quan trọng, giúp cho người gây mê hồi sức tiên lượng được việc đặt nội khí quản khó hay dễ
Khoảng cách miệng – hầu theo Mallampati:
Được đánh giá ở bệnh nhân với tư thế ngồi, cổ ngửa thẳng, há miệng, thè lưỡi và phát âm “A” Có 4 mức
độ như sau:
– I: Thấy khẩu cái cứng, khẩu cái mềm, lưỡi gà, thành sau họng, trụ trước và trụ sau amidan – II: Thấy khẩu cái cứng, khẩu cái mềm, một phần lưỡi gà và thành sau họng
– III: Thấy khẩu cái cứng, khẩu cái mềm và nền của lưỡi gà
Trang 4– IV: Chỉ thấy khẩu cái cứng.
Nếu ở mức độ III và IV là đặt nội khí quản khó
Khoảng cách cằm – giáp:
Là khoảng cách từ bờ trên sụn giáp đến phần giữa cằm Đo ở tư thế ngồi, hít vào, cổ ngửa thẳng Nếu khoảng cách này < 6 cm ( 3 khoát ngón tay) là có nhiều khả năng đặt nội khí quản khó
Khoảng cách giữa hai cung răng:
Khoảng cách giữa hai cung răng đo ở vị trí há miệng tối đa, nếu < 3 cm là đặt nội khí quản khó
Phân loại đặt ống NKQ khó bằng đèn soi thanh quản.
Cormack và Lehane mô tả 4 mức độ nhìn thấy nắp thanh quản bằng đèn soi thực quản Macintosh
Phân độ Cormack& Lehane được coi là tiêu chuẩn tiên lượng quyết định của đặt nội khí quản khó, nếu Cormack & Lehane 3-4 phác đồ đặt nội khí quản khó phải được thực hiện đầy đủ, tuy nhiên tiêu chuẩn này không thể thực hiện cho tất cả các trường hợp
hiện
Khả năng đặt nội khí quản khó
2b Chỉ nhìn thấy cực sau của thanh môn hoặc sụn phễu 6,5% 67,4%
Trang 53 Chỉ nhìn thấy nắp thanh quản, không thấy thanh môn 1,2% 87,5%
4 Không thanh môn cũng không thấy nắp thanh quản rất hiếm rất có khả năng
2.2 Tiên lượng đặt nội khí quản khó
Các dấu hiệu lâm sàng quan trọng nhất:
- Mallampati > 2
- Há miệng < 3 cm
- Khoảng cách cằm giáp < 6 cm
- Hạn chế gập hoặc ngửa cổ < 900
- Béo phì (BIM > 26)
- Thay đổi giải phẫu đường hô hấp
2.3 Tiên lượng không thể đặt được nội khí quản.
Các dấu hiệu quan trọng nhất gồm:
- Há miệng < 2 cm
- Cổ ở tư thế gập cứng cố định
- Biến dạng mặt và cổ
- Tiền sử không đặt được nội khí quản
2.4 Tiên lượng thông khí qua mask hở khó:
Các dấu hiệu lâm sàng của thông khí bằng mask hở không hiệu quả:
- Lồng ngực không di động hoặc di động kém
- Không nghe tiếng thở
- Khí vào dạ dày gây giãn căng
- Tím tái
Trang 6- SpO2 giảm.
- Không thấy ETCO2
- Huyết động thay đổi do thiếu oxy hoặc ưu thán
Các dấu hiệu lâm sàng quan trọng tiên lượng thông khí qua mask hở khó:
- Ngủ ngáy hoặc ngừng thở khi ngủ
- Béo phì (BMI > 26 kg/m2)
- Nhiều râu
- Không có răng
- Cằm lẹm
- Có u vùng hầu, thanh quản, hoặc khí quản
2.5 Tiên lượng đặt mask thanh quản khó
Các dấu hiệu quan trọng nhất gồm:
- Đặt nội khí quản thất bại
- Miệng bé
- Há miệng hạn chế, không đặt được khi há miệng < 2 cm
2.6 Tiên lượng mở màng giáp nhẫn khó.
Các dấu hiệu lâm sàng quan trọng gồm:
- Tiền sử đã có phẫu thuật hoặc chấn thương đường thở
- Tiền sử được xạ trị vùng cổ
- Béo phì
- Có máu tụ hoặc nhiễm trùng vùng cổ
- Có u vùng cổ, u thanh quản
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Nguyễn Hữu Tú Đặt nội khí quản khó Gây mê hồi sức Nhà xuất bản Yhọc, tr 185- 202
2 Practice Guidelines for Mangement of the diffucult airway Anesthesiology.2013: 118: 215-70
3 Steven L Orebaugh MD.Atlas of Airway Management: Tech- niques and Tools Lippincott Williams & Wilkins 2007
Trang 74 John Henderson, Chapter 50:Airway Management in the Adult , Miller’s Anesthesia, 7th edition 2009