HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP PHÁT HIỆN CHỦ ĐỘNG LAO PHỔI BẰNG XPERT MTBRIF TRONG CỘNG ĐỒNG TẠI CÀ MAU NĂM 2014 – 2015

Để thực hiện mục tiêu thiên niên kỷ của tổ chức y tế thế giới là chấm dứt bệnh lao ở năm 2050, việc áp dụng phương pháp phát hiện chủ động bằng GeneXpert đã được tổ chức y tế thế giới khuyến cáo nên thực hiện. Tại Việt Nam, chăm sóc y tế là một trong những công tác được chính phủ chú trọng. Tuy nhiên để thực hiện thành công trước mắt là công tác phòng chống lao để đạt mục tiêu thiên niên kỷ nêu trên, các cấp chính quyền, ngành y tế các cấp cần tăng cường công tác truyền thông và giáo dục sức khỏe nhằm vận động người dân trên 15 tuổi tham gia sàng lọc chủ động có kết quả GeneXpert (+) khám đánh giá và thu dung điều trị. Có thể chi phí cho phát hiện chủ động bằng GeneXpert cao hơn phương pháp phát hiện thụ động truyền thống nhiều lần. Nó rất cần các nhà nghiên cứu về kinh tế y tế cần tiến hành đánh giá hiệu quả kinh tế của chương trình sàng lọc chủ động cũng như đánh giá hiệu quả của việc phát hiện sớm đưa vào điều trị nhằm giảm lây lan cho cộng đồng ít ảnh hưởng đến sự phát triển về kinh tế và xã hội. Nhưng trước mắt, mọi người cần đánh giá cao tác động của phương pháp phát hiện chủ động bằng GeneXpert khi mà tại Cà Mau, và nhiều nơi trên thế giới đã thể hiện khả năng giảm bỏ sót cũng như phát hiện sớm nguồn lây trong cộng đồng của phương pháp này. Cần có thêm các nghiên cứu khác chú ý đánh giá các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng như nhuộm soi và Xquang giửa 2 phương pháp thụ động và chủ động để có thể xây dựng cây chẩn đoán phù hợp kể cả đối với phương pháp phát hiện chủ động bằng GeneXpert để giảm thiểu lãng phí trong thực hiện dịch vụ y tế với công tác chống lao nhất là sau khi thông tư thông tư quy định về khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh lao. Các đối tượng như nghiện rượu, người cao tuổi, cư ngụ ở vùng xa, vùng sâu cũng cần được vận động – hỗ trợ để tiếp cận phương pháp GeneXpert nếu cần thiết trong dịch vụ khám chữa bệnh lao cho dù với phương pháp phát hiện chủ động.

NGUYỄN VĂN SƠN

HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP PHÁT HIỆN CHỦ ĐỘNG LAO PHỔI BẰNG XPERT MTB/RIF TRONG CỘNG ĐỒNG

TẠI CÀ MAU NĂM 2014 – 2015

Chuyên ngành: Lao và Bệnh phổi

Mã số: CK 62 72 24 01

LUẬN ÁN TỐT NGHIỆP CHUYÊN KHOA II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS.TS.NGUYỄN THỊ THU BA

TP HỒ CHÍ MINH- 2016

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

DÀN Ý NGHIÊN CỨU 4

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN Y VĂN 5

1.1 Đặc điểm bệnh lao 5

1.1.1 Đặc điểm sinh học: 5

1.1.2 Nguyên nhân, nguồn lây, đường xâm nhập 6

1.2 Tổ chức quản lý thực hiện dự án phòng chống bệnh lao 7

1.2.1 Tổ chức quản lý của tuyến tỉnh, huyện 7

1.2.2 Tổ chức quản lý của y tế tuyến xã, phường 8

1.3 Tình hình dịch tễ: 9

1.3.1 Tình hình bệnh lao/HIV trên thế giới 9

1.3.2 Ước tính tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt Nam, 10

1.3.3 Tình hình bệnh lao/HIV ở Việt Nam 13

1.4 Đặc điểm tình hình địa lý, kinh tế, văn hoá xã hội, y tế tỉnh Cà Mau 15

1.4.1 Tình hình địa lý, kinh tế, văn hoá xã hội, tỉnh Cà Mau 15

1.4.2 Mô hình hoạt động phòng chống lao tại Cà Mau 15

1.5 Qui trình phát hiện, chẩn đoán bệnh lao phổi (Theo quy định CTCLQG) 16

1.6 Khó khăn trong việc phát hiện bệnh lao 21

1.6.1 Những kỹ thuật kinh điển 21

1.6.2 Những kỹ thuật được Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo [71] 22

1.7 Phác đồ điều trị bệnh lao 23

1.7.1 Phác đồ IA: 2RHZE(S)/4RHE 23

1.7.4 Phác đồ III A: 2RHZE/10RHE 24

1.7.5 Phác đồ III B: 2RHZE/10RH 25

1.7.6 8 Z E Km (Cm) Lfx Pto Cs (PAS) / 12 Z E Lfx Pto Cs (PAS) 25

1.8 Phương pháp phát hiện lao chủ động 26

1.9 Dự án ACT3 28

1.9.1 Tổng quan về dự án 28

1.9.2 Các hoạt động hỗ trợ: 30

1.9.3 Các mục tiêu phát triển 31

1.9.4 Sơ đồ mô tả qui trình thu nhận bệnh nhân phát hiện chủ động vào Chương trình phòng chống lao Quốc gia: 32

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Thiết kế nghiên cứu: 33

2.2 Thời gian- địa điểm nghiên cứu: 33

2.3 Đối tương nghiên cứu: 33

2.4 Tiêu chuẩn loạn trừ: 33

2.5 Cỡ mẫu: 33

2.6 Phương pháp chọn mẫu: 34

2.6.1 Phương pháp chọn mẫu ACT3 34

2.6.2 Phương pháp chọn mẫu trong nghiên cứu: chọn mẫu toàn bộ: 35

2.7 Phương pháp lấy mẫu: 35

2.8 Kế hoạch phân tích: 35

2.9 Sai lệch và phương pháp khắc phục: 36

liệu về xét nghiệm được kiểm tra sau khi nhập 36

2.11 Mô tả biến số: 36

2.11.1 Đặc điểm cá nhân: 36

2.11.2 Kiến thức về lao phổi: được xác định qua câu hỏi về triệu chứng nghi lao: 37

2.11.3 Triệu chứng lao: có tất cả 7 triệu chứng, được xác định thông qua việc người tham gia trả lời có các triệu chứng này trên biểu hiện lâm sàng của bệnh bao gồm: 38

2.11.4 Các kết quả cận lâm sàng: 38

2.11.5 Đặc điểm bệnh nhân tiếp nhận điều trị theo CTCLQG: 39

2.12 Vấn đề y đức: 40

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 42

3.1 Tỷ lệ nguồn lây phát hiện/ dân số bằng phương pháp chủ động với kỹ thuật Xpert so với phương pháp phát hiện thụ động hiện nay 42

3.2 Mô tả bệnh nhân thu nhận từ chương trình sàng lọc chủ động: 44

3.3 Bệnh nhân thu nhận trong chương trình phòng chống Lao Quốc Gia: 50

3.4 Mỗi quan hệ giữa triệu chứng lâm sàng và phương pháp phát hiện: 56

3.5 Mối liên quan giữa kết quả cận lâm sàng và phương pháp phát hiện bệnh: 57

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 62

4.1 Mô tả sơ lược về kết quả thực hiện sàng lọc chủ động tại cồng đồng (ACT3): 62

4.1.1 Mô tả triệu chứng lúc thu mẫu xét nghiệm GeneXpert: 65

4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân sàng lọc chủ động: 66

4.1.4 Giá trị chẩn đoán kháng rifampicin: 67

4.1.5 Tổn thương Xquang và nuôi cấy: 69

4.2 Bệnh nhân thu nhận trong Chương trình phòng chống lao Quốc gia: 69

4.2.1 Giới tính: 70

4.2.2 Nhóm tuổi: 71

4.2.3 Trình độ học vấn: 71

4.2.4 Nghề nghiệp: 72

4.2.5 Hút thuốc: 72

4.2.6 Uống rượu, bia: 72

4.2.7 Triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân: 73

4.2.8 Xquang: 74

4.2.9 Nhuộm soi: 74

4.2.10 Tiền sử điều trị: 75

4.2.11 Phân loại bệnh nhân: 75

4.2.12 Tiền sử tiếp xúc người mắc lao: 76

4.2.13 Nơi đăng ký điều trị: 76

4.2.14 Bệnh kết hợp: 77

4.3 So sánh bệnh nhân phát hiện chủ động và thụ động: 77

4.3.1 Phát hiện lao và các đặc điểm cá nhân: 77

4.3.2 Liên quan giữa phương pháp phát hiện và hút thuốc lá: 78

4.3.3 Liên quan giữa phương pháp phát hiện lao và uống rượu: 79

4.3.4 Liên quan giữa phương pháp phát hiện và triệu chứng: 79

4.3.5 Phương pháp phát hiện và phim Xquang: 80

4.3.8 Phương pháp phát hiện và phương tiện di chuyển: 82

4.3.9 Phương pháp phát hiện và khoảng cách di chuyển: 83

4.3.10 Mô hình đa biến mối liên quan đến phương pháp phát hiện: 83

4.4 Kết quả điều trị: 84

4.5 Điểm mạnh của đề tài: 85

4.6 Điểm hạn chế: 85

CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN 87

5.1 Xác định hiệu quả của phương pháp phát hiện chủ động bằng kỹ thuật GeneXpert MTB/RIF: 87

5.2 Xác định mối liên quan giữa lâm sàng, cận lâm sàng trong phát hiện chủ động và thụ động: 87

5.3 Kết quả điều trị: 88

KIẾN NGHỊ 89

TÀI LIỆU THAM KHẢO i

Bảng 1.2 Tình hình thử đàm phát hiện [8] 10

Bảng 1.3 Một số chỉ số về tình hình lao tại Việt Nam năm 2012 15

Bảng 1.4 Tỷ lệ phát hiện bệnh nhân lao/100,000 dân từ 2012- 2013 tại tỉnh Cà Mau [21], [22] 16

Bảng 1.5 Quy định ghi kết quả xét nghiệmAFB nhuộm ZN [1], [6], [17] 17

Bảng 3.1 So sánh tỷ lệ phát hiện (+)/100.000 dân giữa 2 phương pháp 43

Bảng 3.2 Mô tả số ngày từ lúc nhận kết quả xét nghiệm đến lúc đến đánh giá ở nhóm bệnh nhân phát hiện chủ động theo triệu chứng (n=164): 46

Bảng 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân phát hiện chủ động (n=164): 47

Bảng 3.4 Mô tả kết quả xét nghiệm kháng Rifampicin bằng GeneXpert và bằng kháng sinh đồ (n=164): 48

Bảng 3.5 Giá trị xét nghiệm Xpert trong chẩn đoán kháng Rifampicin bằng Xpert MTB/RIF so với kháng sinh đồ truyền thống (tiêu chuẩn vàng) 48

Bảng 3.6 Mô tả đặc điểm cá nhân bệnh nhân (n=277): 50

Bảng 3.7 Triệu chứng khi được chẩn đoán 51

Bảng 3.8 Mô tả kết quả xét nghiệm cận lâm sàng: 51

Bảng 3.9 Đặc điểm bệnh nhân tiếp nhận điều trị: 53

Bảng 3.10 Kết quả điều trị: 54

Bảng 3.11 Mối liên quan về các đặc điểm cá nhân, triệu chứng lâm sàng giữa hai nhóm phát hiện thụ động và chủ động: 55

Bảng 3.12 So sánh triệu chứng lâm sàng giữa nhóm phát hiện chủ động và thụ động: 56

Bảng 3.13 So sánh kết quả cận lâm sàng giữa hai nhóm phát hiện chủ động và thụ động: 57

Bảng 3.14 Đặc điểm điều trị và phương pháp phát hiện 58

Bảng 3.15 Các yếu tố liên quan đến phương pháp phát hiện bệnh: 60

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ % kết quả Xquang dựa trên kết quả nuôi cấy (n=164) 49

Biểu đồ 3.3 Thể hiện tiền sử điều trị Lao (n=277) 52

Biểu đồ 3.4 Mô tả tiền sử điều trị (n=28) 52

Biểu đồ 4.1 Mô tả kết quả sàng lọc chủ động ACT3 tại tỉnh Cà Mau[39] 62

Sơ đồ 1.2 Sơ đồ nghiên cứu ACT3 tại Cà Mau 30

Sơ đồ 3.1 Sơ đồ tổng quan giữa 2 phương pháp phát hiện và thu nhận bệnh lao 42

Sơ đồ 3.2 Mô tả qui trình tiếp nhận bệnh nhân được phát hiện qua chương trình sàng lọc chủ động 44

bằng GeneXpert MTB/RIF) AIDS Acquired Immune Deficiency Syndrome (Hội chứng suy giảm

miễn dịch mắc phải)

CDC Centre of Disease Control (Trung tâm kiểm soát và phòng

ngừa dịch bệnh Mỹ) COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Bệnh phổi tắc nghẽn

mạn tính) CTCL Chương trình chống lao

DOTS Directly Observed Treatment Short (Hoá trị ngắn ngày có kiểm

soát trực tiếp) HIV Human Immunodeficiency Virus (Vi rút gây suy giảm

miễn dịch ở người) HBV Hepatitis B Virus (vi rút viêm gan tuýp B)

HCV Hepatitis C Virus (vi rút viêm gan tuýp C)

LJ Môi trường đặc Lowenstein-Jensen

MDR Lao kháng đa thuốc (Multi-drug resistance)

MTB Mycobacterium Tuberculosis (vi khuẩn lao ở người)

NTP National Tuberculosis program (Chương trình Lao Quốc

ZN Ziehl-Neelsen (phương pháp nhuộm vi khuẩn lao)

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu, kết quả trình bày trong luận án này là trung thực và chưa từng công bốtrong bất kỳ công trình nào khác.

Nếu có gì sai trái, tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm

Tác giả luận án

Nguyễn Văn Sơn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lao đã được ghi nhận từ rất lâu trong lịch sử nhân loại, nhưng mãitới năm 1882 nhà Bác học người Đức là Robert Koch mới công bố tìm ranguyên nhân gây bệnh lao ở người là vi khuẩn lao [12], [17], [26] Qua khámphá của R Koch, người ta đã xác định lao là một bệnh nhiễm trùng chứ khôngphải là bệnh di truyền như trước Vi khuẩn lao gây bệnh ở cả người lớn và trẻ

em, ở bất kỳ bộ phận nào trong cơ thể như: hạch, màng não, xương khớp, thận,ruột, nhưng hay gặp nhất là bệnh lao ở phổi chiếm tới 85% [12], [17], [26]

Theo ước tính của WHO, năm 2010, trên toàn cầu có khoảng 12 triệutrường hợp hiện mắc lao, 8,8 triệu ca lao mới mắc và khoảng 1,45 triệu người

tử vong do lao.[32] Tổ chức Y tế Thế giới ước tính chi phí trực tiếp dành cho

y tế có liên quan đến lao trên toàn cầu là khoảng 4,4 tỷ USD trong năm 2012.[32], [33] Bệnh lao là bệnh của đói nghèo và là một trong các yếu tố góp phầnvào sự tồn tại và làm gia tăng sự bất bình đẳng trong cộng đồng, có thể nóibệnh lao là rào cản trong quá trình phát triển kinh tế xã hội ở các quốc giađang phát triển.[48], [96], [112]

Tầm quan trọng của việc kiểm soát lao tới sự phát triển kinh tế xã hộingày càng được khẳng định và đã được thể hiện trong Mục tiêu phát triểnthiên niên kỷ của đại hội đồng sức khỏe thế giới Trong bối cảnh đó, Liênminh phòng chống lao toàn cầu đặt ra 2 mục tiêu: (a) tới năm 2015 giảm 50%

tỷ lệ hiện mắc và chết do bệnh lao so với năm 1990 và (b) tới năm 2050 loạitrừ bệnh lao không còn là một vấn đề y tế công cộng.[28], [29] Mặc dù mụctiêu của Liên minh phòng chống lao toàn cầu đặt ra rất cao nhưng hoàn toàn

có thể thực hiện được nếu áp dụng phù hợp các chiến lược và kỹ thuật mớitrong kiểm soát bệnh lao [64], [89]

Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật một loạt các kỹthuật chẩn đoán lao ra đời và nhiều phương pháp tiếp cận mới được ứng dụngnhằm cải thiện nhanh chóng hiệu quả kiểm soát bệnh lao.

Phương pháp phát hiện lao chủ động: là cán bộ y tế đến tận nhà

người dân lấy mẩu đàm nhằm mục đích phát hiện lao chủ động rộng rãi trongcộng đồng với kỹ thuật chẩn đoán lao nhanh có tên là GeneXpert Nghiên cứunày được kế thừa kinh nghiệm của một thử nghiệm nghiên cứu ngẫu nhiêntheo cụm đánh giá phương pháp phát hiện lao chủ động trong những ngườidân tại 60 ấp của tỉnh Cà Mau

Phát hiện thụ động: là khi bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ mình

mắc lao như ho kéo dài, ho có đàm, ho ra máu, sốt ớn lạnh về chiều, gầy sútcân… mới đến cơ sở y tế xét nghiệm đàm (phương pháp soi trực tiếp) nhằmphát hiện bệnh lao

Việt Nam hiện nằm trong danh sách các nước có gánh nặng bệnh laocao, [42] ước tính tốc độ giảm tỷ lệ hiện mắc lao là 4,6% hàng năm từ năm

2000 cho đến nay, và giảm 4,4% hàng năm đối với tỷ lệ tử vong Tỷ suất laomới mắc có tốc độ giảm chậm hơn, khoảng 2,6% một năm [32-35] Chươngtrình chống lao của Việt Nam được thế giới đánh giá là một chương trìnhmạnh một phần là do sớm áp dụng các kỹ thuật và các phương pháp tiếp cậnmới mang tính đột phá trong phát hiện, điều trị bệnh lao nhằm đẩy nhanh tốc

độ giảm mắc mới và tử vong do lao [40]

Đã có một số nghiên cứu về các phương pháp phát hiện lao trong cộngđồng, tuy nhiên phát hiện chủ động bằng Xpert MTB/RIF là phương phápmới áp dụng cho bệnh lao tại Việt Nam và chưa có nghiên cứu nào đánh giáhiệu quả mô hình này Để đánh giá hiệu quả của phương pháp này chúng tôitiến hành nghiên cứu: “Hiệu quả của phương pháp phát hiện chủ động lao

phổi bằng Xpert MTB/RIF trong cộng đồng tại Cà Mau năm 2014 – 2015”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát:

Xác định hiệu quả của phương pháp phát hiện nguồn lây chủ động bằng

kỹ thuật GeneXpert MTB/RIF trong hoạt động kiểm soát bệnh lao

Mục tiêu chuyên biệt:

1 Xác định tỷ lệ nguồn lây được phát hiện trên dân số bằng phương pháp chủ động với kỷ thuật GeneXpert MTB/RIF so với phương pháp thụ động hiện nay.

2 Xác định mối quan hệ giữa lâm sàng, Xquang, GeneXpert, nhuộm soi đàm và nuôi cấy trong 2 nhóm lao phổi phát hiện chủ động và thụ động.

3 So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm phát hiện chủ động và thụ động

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN Y VĂN

1.1 Đặc điểm bệnh lao

1.1.1 Đặc điểm sinh học:

Vi khuẩn lao do bác sỹ Robert Koch tìm ra cách đây hơn một thế kỷ(1892), vì vậy có lúc nhiều người gọi vi khuẩn lao với cái tên của ông:Bacillies de Koch, viết tắt là BK [12], [17], [26] Vi khuẩn lao có hình gậy,thân mảnh, dài khoảng 3- 5 µ, rộng 0,3- 0,5 µ Ở ngoài cơ thể, vi khuẩn có thểtồn tại vài ngày, thậm chí 3- 4 tháng nếu gặp điều kiện thuận lợi Đàm của bệnhnhân lao ở trong phòng tối ẩm, sau 3 tháng vi khuẩn vẫn tồn tại và giữ đượcđộc lực, tuy nhiên chúng chịu nhiệt độ kém: ở 420C vi khuẩn đã ngừng pháttriển và chết ở 800C sau 10 phút; đối với cồn 900C, vi khuẩn tồn tại được 3 phút

và bị tiêu diệt sau 1 phút với axit phenic 5% [1] Vi khuẩn lao sinh sản chậm(20 giờ- 24 giờ sinh sản một lần); khi gặp điều kiện không thuận lợi chúng cóthể sinh sản chậm hơn, thậm chí “nằm vùng” là tình trạng tồn tại trong tổnthương và không sinh sản, khi có điều kiện tái sinh sản trở lại Để vi khuẩnphát triển thuận lợi cần đòi hỏi môi trường có nhiều chất dinh dưỡng và oxy Vikhuẩn lao có cấu trúc rất phức tạp, có nhiều đại phân tử Protides, Glucoses vàLipides, Axit mycolic là một thành phần cấu tạo nên thành vi khuẩn Trongphương pháp nhuộm Ziehl- Neelsen, trực khuẩn lao bắt màu đỏ hồng, đứngđơn độc hay hợp thành từng đám nhỏ, các trực khuẩn lao non không có tínhkháng cồn axit [1]

Vào những năm giữa thế kỷ XX, vấn đề sử dụng thuốc kháng lao kinhđiển bắt đầu được công thức hóa, việc điều trị bệnh lao trở nên đơn giản vàhiệu quả hơn [58] Hiệu quả điều trị của các phác đồ ngày càng được nângcao và nhất là rút ngắn được đáng kể thời gian điều trị từ khi rifampicin đượcphát minh [17], [26], [94]

Có khoảng 95% trường hợp lao mới tập trung ở các các nước đangphát triển (nhiều nhất là ở châu Á, châu Phi và châu Mỹ La tinh) Ở các nướcnày, 75% số trường hợp tử vong có nguyên nhân do lao ở độ tuổi dưới 50.

Do đó, hiện nay bệnh lao vẫn còn là một gánh nặng xã hội, một thách thức lớncủa nhiều quốc gia trên thế giới Chiến thắng được bệnh lao vẫn còn là mụctiêu của nhân loại [33], [34], [64]

Một trong những nguyên nhân quan trọng dẫn đến sự bùng phát trở lạicủa bệnh lao là do sử dụng phác đồ điều trị không hiệu quả và không tuân thủđúng các nguyên tắc điều trị [12], [17], [26], [94]

Tại Việt Nam, quốc gia có số lượng bệnh nhân lao đứng thứ 3 trongkhu vực Tây Thái Bình Dương (sau Trung Quốc và Philippins) và đứng thứ

12 trong số 22 nước có số bệnh nhân mắc lao cao trên thế giới [33], [34] việctriển khai thực hiện Chiến lược trị liệu ngắn ngày kiểm soát trực tiếp (DOTS)trên toàn quốc bắt đầu từ năm 1986, và phác đồ điều trị được áp dụng chonhững trường hợp lao phổi mới có AFB(+) là 2SHRZ/6HE [4]

1.1.2 Nguyên nhân, nguồn lây, đường xâm nhập

Nguyên nhân gây bệnh lao là do vi khuẩn lao người (Mycobacterium

tuberculosis hominis) gây nên Người ta còn phân lập được một số vi khuẩn

lao khác như: vi khuẩn lao bò, các vi khuẩn không điển hình cũng là nguyênnhân gây bệnh nhưng ít gặp [12], [17], [26]

Người mắc lao phổi có ho khạc ra vi khuẩn ở mức có thể thấy qua soi đàmtrực tiếp là nguồn lây bệnh chính trong cộng đồng Đối với người mắc lao phổikhông thấy vi khuẩn lao qua soi đàm trực tiếp AFB (-) và lao ngoài phổi thìkhả năng lây nhiễm cho những người khác thấp hơn rất nhiều.[38], [41]

Đường lây bệnh chủ yếu là đường hô hấp, người lành hít phải các hạt nướcbọt nhỏ li ti có chứa vi khuẩn lao của người bị lao phổi ho, khạc ra sẽ thành

nhiễm lao Người ta còn tìm thấy đường lây qua da, niêm mạc, đường tiêu hóanhưng ít gặp [12], [17], [26], [55], [61], [92], [113]

1.2 Tổ chức quản lý thực hiện dự án phòng chống bệnh lao

1.2.1 Tổ chức quản lý của tuyến tỉnh, huyện

Tuyến tỉnh với Bệnh viện Lao tỉnh, Trung tâm Lao và Bệnh phổi, Tổchống lao trực thuộc Trung tâm phòng chống các bệnh xã hội sau đây gọi làTrung tâm Chống lao tỉnh là đơn vị trực thuộc Sở Y tế đồng thời là đơn vị chỉđạo về chuyên môn kỹ thuật và là cơ quan thực hiện dự án phòng chống bệnhlao cấp tỉnh, chịu sự chi phối của Ban chỉ đạo chương trình chống lao tỉnh [4],[6]

Chức năng của Trung tâm chống lao tỉnh là quản lý và điều hành cáchoạt động phòng chống bệnh lao trong tỉnh, với nhiệm vụ là: lập kế hoạch vàtriển khai các hoạt động của Chương trình chống lao quốc gia; tổ chức mạnglưới chống lao huyện, thị và xã, phường; chẩn đoán các trường hợp khó, cácthể lao ngoài phổi, lao phổi AFB (-) và lao trẻ em; điều trị các thể lao nặng,chỉ định điều trị công thức tái trị; đào tạo cán bộ chuyên khoa lao tuyếnhuyện, xã; kiểm tra giám sát hoạt động chống lao tuyến huyện, xã; tuyêntruyền giáo dục sức khỏe về bệnh lao; dự trù cung cấp đầy đủ vật tư thuốcmen cho hoạt động phòng chống lao tỉnh; thống kê báo cáo kịp thời [6]

Tuyến huyện là Tổ chống lao huyện lồng ghép hoạt động trong Trungtâm y tế huyện, chịu sự chỉ đạo trực tiếp của Giám đốc trung tâm và chỉ đạochuyên môn kỹ thuật của Trung tâm chống lao tỉnh, thành phố [4], [6]

Nhiệm vụ của tuyến huyện là phát hiện, chẩn đoán bệnh lao bằngphương pháp xét nghiệm đàm soi trực tiếp; chỉ định điều trị những trường hợpAFB (+) và theo dõi điều trị, đánh giá kết quả các trường hợp lao được chẩnđoán và quản lý điều trị Điều trị nội trú bệnh nhân nặng, có biến chứng vàđiều trị tấn công, điều trị tái trị; tổ chức cho các xã kiểm tra việc tiêm BCG

phòng lao cho trẻ sơ sinh và dưới 12 tháng tuổi; tổ chức mạng lưới chống laotuyến xã, phường và kiểm tra hoạt động chống lao của xã, kiểm tra bệnh nhânđiều trị tại xã; tuyên truyền giáo dục sức khỏe trong nhân dân; ghi chép sổsách kịp thời chính xác các hoạt động chống lao định kỳ báo cáo lên cấp trên

và lập dự trù nhu cầu thuốc men, hoá chất.v.v… cho đơn vị [6]

1.2.2 Tổ chức quản lý của y tế tuyến xã, phường

Chức năng nhiệm vụ công tác chống lao tuyến xã, phường là phát hiện

và chuyển ngay người có triệu chứng nghi lao đến phòng khám lao quận,huyện; thực hiện y lệnh điều trị của tổ chống lao quận, huyện và giám sát việcdùng thuốc chống lao của người bệnh bằng cách đánh dấu vào phiếu điều trị

có kiểm soát; tuyên truyền giáo dục sức khỏe về bệnh lao cho người bệnh, giađình người bệnh và cộng đồng; theo dõi, kiểm tra việc tiêm phòng lao bằngBCG cho trẻ sơ sinh; Trưởng trạm y tế xã, phường chịu trách nhiệm trướcTrung tâm y tế huyện về mọi hoạt động chống lao trên địa bàn của mình [4],[6]

Cán bộ y tế xã, phường hoặc ấp, khóm tuân thủ đúng theo y lệnh do tổchống lao quận, huyện ghi trên “Phiếu điều trị có kiểm soát” và “Thẻ bệnh nhân”

Giai đoạn tấn công 2 tháng đầu (dùng 4 thuốc), người bệnh đến trạm y

tế xã, phường hoặc y tế thôn bản tiêm và uống thuốc hàng ngày Bắt buộc cán

bộ y tế phải tiêm và giám sát người bệnh uống từng liều thuốc (thường tiêm,uống thuốc vào buổi sáng và lúc đói) Giai đoạn nầy không cấp thuốc chongười bệnh tự dùng

Giai đoạn củng cố: Cấp thuốc cho người bệnh tự uống tại nhà, cán bộ y

tế kiểm tra việc uống thuốc hàng tuần hoặc 2 tuần/lần hoặc hàng tháng tại nhàngười bệnh, bằng cách đếm số thuốc còn lại và đối chiếu với thời gian điềutrị [6]

1.3 Tình hình dịch tễ:

1.3.1 Tình hình bệnh lao/HIV trên thế giới

Từ lâu lao đã trở thành một trong những vấn đề sức khỏe ưu tiên củangành Y Tế trên Thế Giới Năm 1993, WHO báo động sự quay trở lại củabệnh lao, năm 1998 nhấn mạnh “Bệnh lao đang đe doạ trên toàn cầu” [53],[69], [76], [108], [119], [128]

Việt Nam hiện vẫn là nước có gánh nặng bệnh lao cao Năm 2014, ViệtNam đứng thứ 12 trong 22 nước có tình hình dịch tễ lao cao nhất trên toàncầu, đồng thời đứng thứ 14 trong số 27 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đathuốc ca nhất thế giới (báo cáo WHO 2014) Trong khu vực Tây - Thái BìnhDương, Việt Nam đứng thứ ba sau Trung quốc và Philipines về số lượng bệnhnhân lao hiện mắc cũng như số bệnh nhân lao mới xuất hiện hàng năm [6],[33], [34]

Tháng 1/2013, Chương trình chống lao (CTCL) đã phối hợp cùngTCYTTG tiến hành hội thảo phân tích tình hình dịch tễ lao tại Việt Nam, kếtquả cho thấy những dấu hiệu khả quan trong xu hướng dịch tễ, phản ánhđược hiệu quả phòng chống lao tác động của Dự án tới tình hình bệnh laotrên toàn quốc Dựa theo kết quả phân tích tại hội thảo, TCYTTG đã hiệuchỉnh lại ước tính tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt Nam (tỷ lệ hiện mắc,mới mắc và tử vong do lao đều được ước tính giảm đi đáng kể so với ướctính trước đây trong báo cáo toàn cầu năm 2013) cụ thể như sau:

Bảng 1.1 Tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt Nam năm 2013 [34]

Ước tính gánh nặng bệnh lao 2012 Số lượng

(1.000 người)

Tỷ lệ/100.000 dân

Tử vong do lao (loại trừ HIV) 17 (12 – 24) 19 (13 – 26)Lao hiện mắc các thể (bao gồm HIV +) 190 (79 – 350) 209 (86 – 384)Lao mới mắc các thể (bao gồm HIV +) 130 (110 – 160) 144 (121 – 174)

Tỷ lệ phát hiện các thể (%) 76 (63 – 91)

Tỷ lệ kháng đa thuốc trong bệnh nhân mới (%) 4 (2,5 – 5,4)

Tỷ lệ kháng đa thuốc trong bệnh nhân tái trị

*Nguồn: updated coutry profile Vietnam 2014 – WHO

1.3.2 Ước tính tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt Nam,

Dựa trên số liệu phát hiện – điều trị của CTCL, trong giai đoạn 2000 –

2012 và kết quả điều tra mắc lao toàn quốc năm 2006 – 2007, tại Hội thảophân tích tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt Nam tháng 1/2013, các chuyêngia TCYTTG phối hợp với CTCL đã ước tính tỷ lệ hiện mắc lao tại ViệtNam giai đoạn 1990 – 2010 có tốc độ giảm khoảng 4,6% hàng năm; tỷ lệ laomới mắc giảm khoảng 2,6% hàng năm và tỷ lệ tử vong do lao giảm 4,4%hàng năm Ước tính có 44% dân số Việt Nam đã nhiễm lao

Bảng 1.2 Tình hình thử đàm phát hiện [8]

Khu vực

Người thử đàm/dân số Người thử đàm (+)/TS người thử đàm

Số lượng % Số lượng % Số lượng % Số lượng %Miền

Bắc 219.784 0,63 232.947 0,68 13.048 0,59 13.261 0,57Miền

Trung 203.243 0,81 208.111 0,83 12.236 0,60 12.451 0,60Miền

Nam 317.892 0,91 342.163 0,96 32.071 1,0 33.203 0,97

Cả nước 740.919 0,82 783.221 0,85 57.355 0,77 58.915 0,75

* Nguồn:Báo cáo tổng kết hoạt động Chương trình chống lao năm 2013 – 2014,

Như vậy tỷ lệ dân số thử đàm phát hiện bệnh lao ở Việt Nam vẫn cònthấp (<1%) Do có sự khác biệt về mặt địa lý, xã hội và dịch tễ nên tình hìnhphát hiện bệnh lao ở 3 miển Bắc, Trung, Nam có sự khác nhau Khu vựcMiền Nam có tỷ lệ phát hiện bệnh lao phổi có AFB(+) mới/100.000 dân caonhất, tính chung toàn quốc, tỷ lệ phát hiện bệnh nhân lao phổi AFB(+) mớităng từ 68/100.000 dân năm 2000 đến 74/100.000 dân năm 2004 và giảmdần xuống 55/100.000 dân trong những năm 2013 – 2014.[8]

Sau một thời gian được khống chế, cùng với sự tương tác của đại dịchHIV, tình hình nhiễm lao toàn cầu ngày càng trở nên trầm trọng Theo WHOnăm 2005, trên thế giới có khoảng 2,2 tỷ người nhiễm lao, chiếm 1/3 dân sốthế giới; số hiện mắc lao (2005) khoảng 15,4 triệu bệnh nhân lao(245/100.000), trong đó 6,9 triệu trường hợp là lao phổi AFB (+)(109/100.000), hằng năm có thêm 8-9 triệu người mắc lao mới và 2 triệungười chết do lao [36] Khu vực Tây Thái Bình Dương, bệnh lao gia tăng ở 33nước trong khu vực Đông Âu và Liên Xô cũ bệnh lao còn tăng lên sau nhiềuthập kỷ giảm đều đặn Theo Khomenko A.G tại Nga năm 1997 tỷ lệ mắc lao

là 73,9/100.000 dân, tỷ lệ tử vong 16,7/100.000 dân, tăng gấp đôi so với năm

1991 [83]

Ở Châu Phi bệnh lao gia tăng nặng nề Tại Tanzania từ 1990-1994 sốbệnh nhân lao tăng 86% Tại Malawi và Zambia từ 1984-1990 lần lượt tăng180% và 154% [63], [99], [102]

Bệnh lao không chỉ gia tăng ở các nước đang phát triển, mà ở cả cácnước phát triển Tại Hoa Kỳ từ năm 1953 – 1985, số bệnh nhân lao giảm từ84.304 trường hợp xuống còn 22.255 nhưng đến năm 1993 số bệnh nhân lao

đã tăng lên 63.800 Tỷ lệ chết do lao đã giảm đi nhiều trong những năm trướcđây và chủ yếu ở bệnh nhân trên 60 tuổi, những năm gần đây đã tăng từ 0,3lên 2,8/100.000 dân [51], [54], [63], [87], [93], [111], [114] Ở Đông Âu từ

năm 1990 trở lại đây bệnh lao cũng tăng trở lại [63], [98], [110], [122] TạiAnh năm 1980 có khoảng 6.000 bệnh nhân lao, nhưng năm 1992 đã tăng lên7.000 bệnh nhân Từ năm 1986 đến 1990 số bệnh nhân lao ở Thuỵ Sỹ tăng33,3%; và Đan Mạch tăng 30,7% [63], [98] Ở khu vực Tây Thái Bình Dươngbệnh lao cũng phát triển mạnh, số bệnh nhân được phát hiện trong năm 1994

là 46,3/100.000 dân, tăng lên 58/100.000 vào năm 1996 [63], [98]

Từ khi đại dịch HIV/AIDS lan tràn trên thế giới, không chỉ làm chobệnh lao quay trở lại, mà còn làm cho bức tranh về bệnh lao của toàn cầu trởnên tồi tệ hơn [27], [31], [109] Virus HIV khi xâm nhập vào cơ thể, sẽ pháhuỷ hệ thống miễn dịch của cơ thể làm giảm số lượng tế bào lympho TCD4 ,TCD8 và các tế bào lympho B, tế bào NK, đồng thời làm giảm chức năngmiễn dịch của các tế bào này Như vậy virus HIV đã tấn công vào những tếbào có vai trò quan trọng trong việc bảo vệ cơ thể không bị bệnh lao, điều nàygiải thích vì sao khi một người bị nhiễm HIV thì có nhiều nguy cơ bị nhiễmlao và trở thành lao tiến triển [6], [12], [17], [26]

Một người bình thường khi bị nhiễm lao, khả năng trở thành lao tiếntriển chỉ là 10% trong cả cuộc đời, nhưng khi cơ thể đồng nhiễm cả lao vàHIV thì nguy cơ này sẽ là 10% năm, tăng gấp 30 lần so với người chỉ bịnhiễm lao [12], [17], [26], [31]

Năm 1997, WHO ước tính trên thế giới có chừng 2 tỷ người đã nhiễmlao, 16 triệu người nhiễm HIV trong đó khoảng 5- 6 triệu người đã nhiễm cảlao và HIV Ở một vài quốc gia, số lượng bệnh lao mới xuất hiện hàng năm

đã tăng lên gấp đôi trong vòng 10 năm qua Bệnh lao là bệnh nhiễm trùng cơhội hàng đầu ở những bệnh nhân HIV/AIDS, có tới 50% người nhiễm HIV sẽ

bị lao trong cuộc đời của họ [30], [31] Dolin, Raviglione và Kochi (1994)ước tính: trong tình hình nhiễm HIV tăng, bức tranh về bệnh lao trên toàn cầu

từ năm 1990 đến 2005 như sau: tỷ lệ bệnh lao từ 16,3% năm 1995 tăng lên

57,8% vào năm 2005, tỷ lệ HIV(+) ở bệnh nhân lao từ 4,2% năm 1990 tănglên 13,8% vào năm 2000 [63] Lao và HIV là đôi bạn song hành, là sự phốihợp cực kỳ nguy hiểm, chúng tác động hiệp đồng trong sự phá huỷ hệ thốngmiễn dịch cơ thể theo cấp số nhân Bệnh lao đã được xác định là biến chứngnguy hiểm và cũng là nguyên nhân chính gây tử vong ở người nhiễm HIV.Theo WHO cứ 3 người AIDS tử vong thì một có nguyên nhân là do lao.Trong năm 1990 chỉ có 4,6% bệnh nhân AIDS chết vì lao, đến năm 2000 đãlên đến 14% [30], [63] WHO cũng dự báo rằng: nếu thế giới thất bại trongviệc ngăn chặn lao và đại dịch HIV thì tình hình sức khoẻ toàn cầu sẽ trở nêntồi tệ hơn khi bước sang thế kỷ 21 [30], [31]

1.3.3 Tình hình bệnh lao/HIV ở Việt Nam

Hội nghị tổng kết CTCLQG giai đoạn 2001-2005 tổ chức tại Hà Nội:Bệnh lao ở nước ta còn phổ biến ở mức cao, đứng thứ 13 trong 22 nước có sốbệnh nhân lao cao và xếp thứ 3 trong khu vực Tây Thái Bình Dương [5] TạiViệt Nam theo điều tra dịch tễ lao 2006 – 2007, nguy cơ nhiễm lao hàng nămước tính là 1,7%, phía Bắc 1,2%, phía Nam 2,2% [78]

Theo CTCLQG: chỉ số ARTI (annula risk of tuberculosis infection) tínhchung cho cả nước hiện nay khoảng 1,7%, theo cách tính của Styblo, tình hìnhbệnh lao ở nước ta hiện nay như sau:

Số mới mắc lao(mọi thể) trong 1 năm: 145.000

Số lao phổi mới AFB (+): 65.000

Tổng số trường hợp lao: 221.000

Tổng số trường hợp lao phổi có vi khuẩn: 78.000

Tử vong do lao hàng năm: 20.000

Ở Việt Nam cũng như trên thế giới số bệnh nhân lao không ngừng giatăng Số liệu từ các báo cáo của CTCLQG cho thấy năm 1990 số bệnh nhân

lao được phát hiện và quản lý điều trị là 47.536 người, năm 1994 là 51.763người, năm 1996 là 74.711 người, đến năm 1998 là 87.468 người

Đại dịch HIV/AIDS xâm nhập vào Việt Nam từ năm 1990 và phát triểnvới tốc độ nhanh Từ trường hợp đầu tiên được báo cáo nhiễm HIV ở năm

1990 thì đến tháng 8/1997 đã có 6.588 trường hợp nhiễm HIV trong đó 882trường hợp chuyển sang giai đoạn AIDS Tháng 12/1992 từ trường hợp mắclao kèm nhiễm HIV đầu tiên ở Việt Nam, đến năm 1996 đã có 230 bệnh nhânlao/HIV(+) Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm HIV mắc lao có chiều hướng gia tăng,năm 1994 chỉ có 24,2% người nhiễm HIV bị lao đến năm 1996 tỷ lệ này đãtăng lên 25% Tỷ lệ tử vong do lao ở người nhiễm HIV năm 1996 là 25%.[49] Theo số liệu của Cục phòng chống HIV/AIDS ở Việt Nam tính đến30/10/1998 đã có 10.622 người nhiễm HIV, 963 trường hợp lao/HIV, 61/61tỉnh thành có bệnh nhân HIV, tỷ lệ chết do lao ở người HIV(+) năm 1997 là30% [7]

Theo báo cáo của Cục Phòng chống HIV/AIDS, đến 31/12/2011 cảnước có 197.335 người nhiễm HIV đang còn sống và 52.325 người chết doAIDS được báo cáo Dự báo đến năm 2015, toàn quốc có khoảng 150.000người nhiễm HIV có nhu cầu điều trị bằng ARV [3]

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2012, Việt Namđứng thứ 12 trong 22 nước có gánh nặng bệnh lao cao nhất trên toàn cầu Tỷ

lệ tử vong do lao là 20/100.000 dân (18.000 người), tỷ lệ mắc lao các thể là218/100.000 dân, (khoảng 200.000 bệnh nhân), tỷ lệ lao mới mắc các thểhàng năm là 130/100.000 dân, (khoảng 147.000 bệnh nhân) Tỷ lệ HIV(+) ởbệnh nhân lao khoảng 13% Tuy nhiên, tỷ lệ ước tính phát hiện bệnh lao cácthể của Việt Nam mới đạt 76% Nhìn chung, tình hình nhiễm HIV/AIDS vàmắc lao vẫn đang là gánh nặng bệnh tật và tử vong rất lớn tại Việt Nam [32]

Bảng 1.3 Một số chỉ số về tình hình lao tại Việt Nam năm 2012

Số bệnh nhân lao có xét nghiệm HIV 68.259

Tỷ lệ lao đa kháng thuốc / lao mới (%) 2,7

1.4 Đặc điểm tình hình địa lý, kinh tế, văn hoá xã hội, y tế tỉnh Cà Mau 1.4.1 Tình hình địa lý, kinh tế, văn hoá xã hội, tỉnh Cà Mau

Cà Mau là một tỉnh tận cùng cực nam tổ quốc với 3 mặt giáp biển, làmột tỉnh thuộc khu vực Đồng Bằng Sông Cửu Long với địa hình sông ngòichằng chịt Phía Bắc giáp tỉnh Bạc Liêu, Tây giáp tỉnh Kiên Giang, Đônggiáp Biển Đông, Nam giáp Vịnh Thái Lan Diện tích tự nhiên là 5.211 km2

với 300 km bờ biển, dân số chung là 1.280.200 người, chủ yếu là người kinhsinh sống (97,7%) Toàn tỉnh có 8 huyện và 1 thành phố, với 101 xã/phường

và 949 ấp/khóm, giao thông đi lại chủ yếu bằng đường thủy, giao thôngnông thôn hiện tại có cải thiện, nhưng việc đi lại vẫn còn khó khăn nhất làmùa mưa

1.4.2 Mô hình hoạt động phòng chống lao tại Cà Mau

Trước năm 1991, công tác phòng chống bệnh lao tỉnh Cà Mau còn thụđộng, bệnh nhân lao chủ yếu được quản lý điều trị tại khoa lao, bệnh viện tỉnhvới chương trình chống lao cấp I

Sau năm 1991, chương trình phòng chống lao dần được củng cố, triểnkhai hoạt động từng huyện, dần chuyển từ chống lao cấp I lên chương trìnhchống lao cấp II, rồi đến hoá trị liệu ngắn ngày Trong giai đoạn nầy bệnh laođược phát hiện, thu dung quản lý điều trị tại Khoa lao Bệnh viện tỉnh và cácBệnh viện tuyến huyện

Hiện nay, toàn tỉnh đã triển khai chương trình phòng chống lao quốcgia, 100% dân số Cà Mau được bảo vệ bởi phác đồ hoá trị liệu ngắn ngày cókiểm soát trực tiếp (DOTS) Hàng năm có hơn 1.400 bệnh nhân lao đượcquản lý điều trị

Theo báo cáo của Trung tâm PCCBXH tỉnh Cà Mau cho thấy công tácphát hiện bệnh lao của tỉnh giai đoạn 2012 – 2013 còn thấp hơn chỉ số cảnước và khu vực đồng bằng sông Cửu Long, tỷ lệ lao phổi AFB(+) mới trungbình 67/100,000 dân [21], [22]

Bảng 1.4 Tỷ lệ phát hiện bệnh nhân lao/100,000 dân từ 2012- 2013 tại

* Nguồn: Báo cáo tổng kết Trung tâm PCCBXH tỉnh Cà Mau năm 2012 – 2013

1.5 Qui trình phát hiện, chẩn đoán bệnh lao phổi (Theo quy định CTCLQG)

Phương pháp phát hiện: bệnh lao được phát hiện qua phương pháp thụđộng, chủ yếu tuyên truyền, giáo dục sức khỏe dưới nhiều hình thức để bệnhnhân tự phát hiện hoặc người nhà phát hiện dấu hiệu nghi lao đưa bệnh nhânđến cơ sở y tế để được chẩn đoán xác định

- Các dấu hiệu lâm sàng: [4], [6]

+ Ho khạc đàm kéo dài hơn 2 tuần Đây là dấu hiệu nghi lao quantrọng nhất;

+ Gầy sút, kém ăn, mệt mỏi;

+ Sốt nhẹ về chiều;

+ Đau ngực, đôi khi khó thở;

+ Ho ra máu

- Cận lâm sàng:

Xét nghiệm đàm trực tiếp bằng kính hiển vi: là phương pháp rẻ tiền và

được áp dụng rộng rãi Một số nghiên cứu liên quan đến sàng lọc lao chủđộng gần đây tại Châu Phi đã sử dụng phương pháp xét nghiệm đàm trực tiếp.Tuy nhiên, hạn chế chủ yếu của phương pháp xét nghiệm đàm trực tiếp tìmAFB là độ nhạy thấp (chỉ từ 20% đến 80%) Ngoài ra, hạn chế khác là sốlượng lam kính được soi trong một ngày của kỹ thuật viên thường chỉ từ 20đến 25 lam [1], [4], [6], [117] Nghiên cứu sàng lọc lao ở Zimbabwe sử dụngmột công cụ chẩn đoán có độ nhạy cao hơn thì sẽ phát hiện được nhiều bệnhnhân lao hiện mắc hơn và sẽ làm giảm nhiều hơn tỷ lệ hiện mắc [70]

Bảng 1.5 Quy định ghi kết quả xét nghiệmAFB nhuộm ZN [1], [6], [17]

> 10 AFB/1 vi trường

(soi ít nhất 20 vi trường) Dương tính 3+

1 - 10 AFB/1 vi trường

(soi ít nhất 50 vi trường) Dương tính 2+

10 - 99 AFB/100 vi trường Dương tính 1+

1- 9 AFB/100 vi trường Dương tính Ghi chỉ số AFB cụ thể

0 AFB/100 vi trường Âm tính

Nuôi cấy: Phương pháp phát hiện lao bằng nuôi cấy không phải là

phương pháp sàng lọc lao phù hợp tại vùng bệnh lao lưu hành cao do thờigian đợi kết quả kéo dài (ít nhất 3 tuần), đòi hỏi kỹ thuật viên có trình độ cao,phòng xét nghiệm đáp ứng đủ điều kiện nuôi cấy với yêu cầu cao về mức độ

an toàn sinh học

Hiện nay nuôi cấy vi khuẩn lao trên môi trường lỏng (đặc biệt bằng hệthống máy tự động BATEC-MGIT 960/320) đang được TCYTTG khuyến cáo

sử dụng

Ưu điểm của kỹ thuật này là độ nhạy cao (phát hiện được 10 – 100VK/1ml bệnh phẩm) và thời gian cho kết quả dương tính nhanh (từ 3 ngày đến 2tuần) so với nuôi cấy đặc là 4 tuần Môi trường và sinh phẩm thương mạiđược chuẩn hóa, bổ sung thêm chất dinh dưỡng (ODAC gồm: axit Oleic,Dextrose, Albumin và Catalase) cho sự tăng trưởng của vi khuẩn lao cũngnhư thêm hỗn hợp kháng sinh (PANTA gồm: Polymyxin B, Amphotericin B, axit Nalidixic, Trimethoprim và Azlocillin) nhằm ức chế sự mọc của vi khuẩnkhác và nấm Kết quả nuôi cấy được máy báo tự động mỗi giờ nhờ nguyên lýphát huỳnh quang, kết quả được in ra với những thông số cần thiết như thờigian nhập máy, thời gian ủ, đơn vị sinh trưởng, thời gian báo kết quả (dương,âm) cũng như các lỗi kỹ thuật (nếu có) Vì vậy kết quả nuôi cấy lỏng có độchính xác và độ tin cậy cao (nếu qui trình được tuân thủ và giám sát nghiêmngặt) Môi trường lỏng thích hợp cho hầu hết các loại bệnh phẩm (trừ máu vàphân) đặc biệt hữu ích khi sử dụng môi trường lỏng cho các dịch cơ thể (sốlượng vi khuẩn ít) Hạn chế của kỹ thuật này là không phân lập được vi khuẩnlạc [1], [17]

Chụp Xquang phổi: là phương pháp sàng lọc lao đã được sử dụng

trong cộng đồng tại những nước phát triển [45], [73], [127] và là phương phápđược sử dụng trong các điều tra tình hình hiện mắc lao như ở Việt Nam [78]Tuy nhiên, biện pháp này đòi hòi yêu cầu về cơ sở hạ tầng, hậu cần, nhân lực

và chi phí cao, ngoài ra phơi nhiễm phóng xạ cũng là một trong những điểmhạn chế của phương pháp sàng lọc lao trên diện rộng tại cộng đồng tại cácnước có thu nhập thấp hoặc khu vực miền núi, sâu xa [4], [6], [12], [17], [26]

Xpert MTB/RIF: đây là một kỹ thuật hoàn toàn tự động cho phép chẩn

đoán nhanh các trường hợp mắc lao, trongvòng 2 giờ Kỹ thuật này có độ nhạy cao(77%) và độ đặc hiệu rất cao (99%) cho

chẩn đoán phát hiện vi khuẩn lao và phát hiện vi khuẩn kháng rifampicin (tức

là phát hiện vi khuẩn lao kháng đa thuốc (MDR) với độ nhạy lên đến 94%, độđặc hiệu 98% so phương pháp kháng sinh đồ hiện đang được áp dụng [52]

Kỹ thuật này phù hợp để triển khai tại các cơ sở y tế tuyến quận/huyện vìkhông đòi hỏi quá nhiều về đào tạo và chuyển giao kỹ thuật có liên quan cũngnhư nơi thực hiện xét nghiệm không yêu cầu phải đạt chuẩn cấp độ an toànsinh học Tổ Chức Y tế Thế giới đã khuyến cáo triển khai rộng kỹ thuật nàynhằm tăng cường hoạt động phát hiện lao [37], [52], [100], [120] XpertMTB/RIF sẽ nhanh chóng được chấp nhận trở thành một công cụ chẩn đoántại các cơ sở y tế tuyến quận/huyện ở các nước đang phát triển.[37]

Địa điểm phù hợp để sử dụng Xpert MTB/RIF trong quy trình chẩnđoán lao đang còn được tranh luận [37] Tuy nhiên, theo quan điểm củanhóm nghiên cứu, tiềm năng thực sự của kỹ thuật chẩn đoán mới này trongvai trò là một công cụ sàng lọc lao chủ động trên diện rộng tại cộng đồngchưa được lưu ý tới

Sơ đồ 1.1 Quy trình phát hiện, chẩn đoán lao phổi

Tình trạng bệnh được

cải thiện

Không lao

Tình trạng bệnh không cải thiện

Soi lại đàm tìm AFB

và chụp Xquang phổi

hội chẩn chuyên khoa

Điều trị lao phổi (+)

2 tiêu bản(-) và Xquang phổi tổn thương không rõ

ràng

Có > 1 tiêu bản (+) và Xquang phổi tổn thương nghi lao hoặc nuôi cấy (+)

Xét nghiệm đàm tìm AFB

1.6 Khó khăn trong việc phát hiện bệnh lao

1.6.1 Những kỹ thuật kinh điển

Mặc dù bệnh lao đã có lịch sử hàng thiên niên kỷ, chẩn đoán vi khuẩnhọc bệnh lao chỉ được bắt đầu hơn một thế kỷ bởi R Koch vào năm 1882

Năm 1883 phương pháp nhuộn Ziehl- Neelsen (ZN) ra đời, cùng vớiviệc nuôi cấy trên môi trường đặt Lowenstein-Jensen (LJ) (1932), thử nghiệmđịnh danh bằng nia-cin (Kono 1956), kỹ thuật làm kháng sinh đồ trên môitrường đặt là những kỹ thuật kinh điển cơ bản nhất trong lĩnh vực chẩn đoán

vi khuẩn học bệnh lao [1], [6], [12], [17], [26] Thời gian nuôi cấy kéo dài do

sự sinh sản chậm của vi khuẩn lao luôn là sự trở ngại cho việc chẩn đoán.Sau rất nhiều thập kỷ hầu như không có sự thay đổi lớn nào về lĩnh vực này,chỉ trong vài thập kỷ gần đây (bắt đầu từ năm 80 của thế kỷ 20 cho đến nay)hàng loạt kỹ thuật vi sinh mới đã, đang và hứa hẹn ra đời được xem như cuộccách mạng trong lĩnh vực chẩn đoán bệnh lao Nhiều kỹ thuật làm thay đổi lớn

về thời gian chẩn đoán, độ nhạy, đặc hiệu cao Tuy nhiên cần có sự lựa chọnhợp lý trong việc ứng dụng và vẫn còn nhiều thách thức cần phải vượt qua đểchẩn đoán nhanh hơn, sớm hơn với độ nhạy cả độ đặc hiệu cao hơn [37]

Mặc dù không thể phủ nhận các kỹ thuật vi sinh kinh điển đã đóng góprất lớn, đang được duy trì rộng rãi và sẽ còn tiếp tục được sữ dụng, nhưng các

kỹ thuật kinh điển không còn đáp ứng được các yêu cầu từ thực tiễn Nếu chỉdựa vào nhuộm soi bằng kính hiển vi đa số ngưởi nghi lao sẽ không đượcchẩn đoán xác định bằng vi khuẩn học vì độ nhạy rất thấp gây hậu quả bỏ sótngười bệnh lao Chẩn đoán bệnh lao dựa trên soi thấy AFB cũng có thể khôngphải là vi khuẩn lao gây chẩn đoán nhằm vì chỉ dựa vào hình thể và tính chất

bắt màu (Mycobacterium không phải lao: Non tuberculous mycobacteria:

NTM) Chẩn đoán nhuộm soi không thể xác định bệnh lao kháng thuốc để cóphác đồ điều trị thích hợp, và hệ quả bệnh nhân lao không được chẩn đoán sẽ

tiếp tục là nguồn lây cho cộng đồng, người bị chẩn đoán và điều trị nhầm sẽmất niềm tin vào hệ thống y tế và gây lãng phí nguồn lực Nếu dựa nuôi cấyđặc trên môi trường LJ độ nhạy cao hơn nhiều hạn chế bỏ sót chẩn đoán, độ

đặc hiệu cũng rất cao do định danh được M.tuberculosis (MTB), chính vì vậy

nuôi cấy đặc luôn được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán lao và chủng vikhuẩn phân lập được sẽ sử dụng làm kháng sinh đồ (KSĐ) để xác định khángthuốc Tuy nhiên thời gian trả lời kết quả rất chậm, trung bình là một thángvới nuôi cấy chẩn đoán và có thể lên đến 4 – 5 tháng trong chẩn đoán đakháng Đây chính là sự trở ngại lớn nhất trong việc phục vụ người bệnh, nhất

là với những người thực sự mắc lao đa kháng, người đồng nhiễm lao/HIV

1.6.2 Những kỹ thuật được Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo [71]

Các kỹ thuật chẩn đoán nhanh, mới cần được ưu tiên cho người nghilao đa kháng và cộng đồng người đồng nhiễm HIV, phù hợp với dịch tễ lao,điều kiện thực tế của hệ thống xét nghiệm và nguồn lực sẳn có của mỗi Quốcgia Việc triển khai bất cứ kỹ thuật nào cũng cần đảm bảo tất cả các yêu cầucần thiết cho phòng xét nghiệm Mặc dù các kỹ thuật mới chẩn đoán nhanh vẫncần phải duy trì năng lực các phòng xét nghiệm với các kỹ thuật cổ điển (soi,cấy, KSĐ…) để theo dõi điều trị và xác định tính kháng thuốc khác ngoàirifampicin TCYTTG khuyến cáo sử dụng các kỹ thuật theo 3 mức áp dụng:

Mức 1 Khuyến cáo mạnh mẽ nên sử dụng

- Kính hiển vi huỳnh quang sử dụng đèn LED: ứng dụng rộng rãi cho tất

cả các phòng xét nghiệm (PXN) các tuyến, thay thế kính hiển vi thôngthường

- Nuôi cấy và kháng sinh đồ trên môi trường lỏng bằng hệ thống tự động:Phòng xét nghiệm tuyến Trung ương và khu vực

- Định danh bằng thanh định nhanh: định danh M.Tuberculosis tại các

phòng xét nghiệm nuôi cấy

- LPA (Line Probe Assay) các thuốc lao hàng 1: cho các PXN tuyếnTrung ương và khu vực.

- Kháng sinh đồ: cho các PXN tuyến Trung ương và khu vực

- Kỹ thuật Xpert MTB/RIF: cho các PXN tuyến cơ sở

Mức 2 Cân nhắc khi sử dụng vì chưa đủ bằng chứng thuyết phục

- Kỹ thuật xét nghiệm đàm thuần nhất (li tâm)

- Kỹ thuật xác định nhanh kháng rifampicin bằng phage

- Kỹ thuật nuôi cấy, KSĐ nhanh trên lớp thạch mỏng

- Kỹ thuật xác định interferon gamma thay thế test tuberculin trong chẩnđoán lao tiềm ẩn tại các nước có thu nhập thấp và trung bình (gánh nặng lao,HIV cao)

Mức 3 Khuyến cáo mạnh mẽ không nên sử dụng

- Các test huyết thanh sẳn có trên thị trường

- Kỹ thuật xác định interferon gamma chẩn đoán lao tiến triển (ở các nước

có thu nhập thấp, trung bình, cao)

- Chỉ định: cho các trường hợp bệnh lao mới người lớn (chưa điều trị lao

bao giờ hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng) Điều trị lao màng tim

có thể sử dụng corticosteroid liều 2mg/kg cân nặng và giảm dần trong thángđầu tiên

- Chỉ định: cho các trường hợp bệnh lao mới trẻ em (chưa điều trị lao bao

giờ hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng) Điều trị lao màng tim cóthể sử dụng corticosteroid liều 2mg/kg cân nặng và giảm dần trong tháng đầutiên

1.7.3 Phác đồ II: 2SRHZE/1RHZE/5RHE hoặc 2SRHZE/1RHZE/5R 3 H 3 E 3

- Hướng dẫn:

 Giai đoạn tấn công kéo dài 3 tháng, 2 tháng đầu tiên với cả 5 loạithuốc chống lao thiết yếu S, H, R, Z, E dùng hàng ngày, 1 tháng tiếptheo với 4 loại thuốc (HRZE) dùng hàng ngày

 Giai đoạn duy trì kéo dài 5 tháng với 3 loại thuốc H, R và E

dùng hàng ngày (hoặc dùng cách quãng 3 lần/tuần).

- Chỉ định:

 Cho các trường hợp bệnh lao tái phát, thất bại, điều trị lại sau bỏ trị,tiền sử điều trị khác, không rõ tiền sử điều trị mà không có điều kiệnlàm xét nghiệm chẩn đoán lao đa kháng nhanh

 Cho các trường hợp bệnh lao tái phát, thất bại, điều trị lại sau bỏ trị,tiền sử điều trị khác, không rõ tiền sử điều trị có làm xét nghiệm chẩnđoán lao đa kháng nhanh, nhưng kết quả không kháng đa thuốc

1.7.4 Phác đồ III A: 2RHZE/10RHE

- Hướng dẫn:

 Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc H, R, Z, E dùng

hàng ngày.

 Giai đoạn duy trì kéo dài 10 tháng, gồm 3 loại thuốc là R, H, E dùnghàng ngày

- Chỉ định: Lao màng não và lao xương khớp người lớn Điều trị lao

màng não có thể sử dụng corticosteroid liều 2mg/kg cân nặng và giảm dầntrong tháng đầu tiên và dùng Streptomycin trong giai đoạn tấn công

- Chỉ định: Lao màng não và lao xương khớp trẻ em Điều trị lao màng

não có thể sử dụng corticosteroid liều 2mg/kg cân nặng và giảm dần trongtháng đầu tiên và dùng Streptomycin trong giai đoạn tấn công

Phác đồ IV: Theo hướng dẫn Quản lý lao kháng thuốc

1.7.6 8 Z E Km (Cm) Lfx Pto Cs (PAS) / 12 Z E Lfx Pto Cs (PAS)

- Hướng dẫn:

 Giai đoạn tấn công: 8 tháng, gồm 6 loại thuốc Z E Km (Cm) Lfx Pto

Cs (PAS) - Cm, PAS được sử dụng thay thế cho trường hợp khôngdung nạp Km,Cs, dùng hàng ngày

 Giai đoạn duy trì dùng 5 loại thuốc hàng ngày

 Tổng thời gian điều trị là 20 tháng

- Chỉ định: Lao đa kháng thuốc.

1.8 Phương pháp phát hiện lao chủ động

Một trong các hoạt động trọng tâm của các quốc gia có gánh nặng bệnhlao cao là tăng cường hoạt động phát hiện Phát hiện chủ động là một trongcác biện pháp nhằm tăng cường hoạt động phát hiện [70] Tuy nhiên, hiện nayphát hiện chủ động vẫn chưa được quan tâm ở các nước có tình hình dịch tễbệnh lao cao do chưa có nhiều bằng chứng khoa học thuyết phục về vấn đềchi phí, hiệu quả cuả biện pháp Trước đây, vai trò của phát hiện chủ động đãđược chứng tỏ ở các nước phát triển Trong những năm 1950, tỷ lệ tử vong dolao giảm mạnh tại Bắc Mỹ và Anh khi phương pháp sàng lọc lao bằng chụpXquang cùng với phương pháp hóa trị liệu được áp dụng cho toàn thể cộngđồng [73], [104], [129] Tại Úc, cùng thời gian trên, đã tiến hành sàng lọc laochủ động bằng chụp Xquang trong cộng đồng và tỷ lệ lao mới mắc và tử vong

do lao cũng giảm mạnh [105], [106] Sàng lọc lao chủ động bằng Xquangtrong cộng đồng cũng được thực hiện ở Fiji trong những năm 1980 và có thểđây là một trong những lí do giải thích tỷ lệ lao mới mắc tại nước này thấphơn so với các quốc gia lân cận trong khu vực Thái Bình Dương Tuy nhiên,tính hiệu quả của phương pháp phát hiện ca bệnh chủ động tại cộng đồngchưa bao giờ được đánh giá và công bố chính thức

Phát hiện lao chủ động trong các nước có gánh nặng bệnh lao cao chủyếu tập trung vào sàng lọc những đối tượng có nguy cơ cao (ví dụ như người

có tiếp xúc với nguồn lây) Theo một phân tích có hệ thống từ 71 nghiên cứuliên quan đến theo dõi người tiếp xúc với nguồn lây tại các nước có thu nhậptrung bình và thấp, trong số 878.724 người được sàng lọc, tỷ lệ hiện mắc lao

là 3,1% [66] Kết quả này cho thấy tỷ lệ mắc lao trong số người tiếp xúc vớinguồn lây là rất cao Tuy nhiên, đến nay chưa có nghiên cứu nào thực hiệntheo dõi người tiếp xúc với nguồn lây theo phương pháp thử nghiệm phân bổngẫu nhiên theo nhóm và áp dụng như một chiến lược để tăng cường phát

hiện [67] Tại Việt Nam, nhóm nghiên cứu hiện đang triển khai mô hình thửnghiệm như vậy có tên viết tắt là ACT2 [68]

Mặc dù tỷ lệ mắc lao trong nhóm người tiếp xúc rất cao, hầu hết các calao mới được phát hiện tại các khu vực có tỷ lệ lao cao đều không rõ về tiền

sử tiếp xúc với bệnh nhân lao Điều này chứng tỏ hầu hết các trường hợp lâynhiễm là do tiếp xúc thông thường [125], [126]

Để ngăn chặn sự lây truyền bệnh lao trong cộng đồng, cần phát hiện vàđiều trị cho tất cả hoặc hầu hết các trường hợp lao hiện mắc [107] Do có ítnhất khoảng một nửa số ca lao mới mắc tại các khu vực có tình hình dich tễbệnh lao cao là do mới lây nhiễm trong thời gian gần đây, [72] một biện phápcan thiệp nhằm phát hiện và điều trị tất cả các ca hiện mắc được duy trì trongmột thời gian đủ để đảm bảo giảm tỷ lệ hiện mắc rõ rệt sẽ làm giảm đáng kể

tỷ lệ mắc mới, đến mức chỉ những trường hợp đã nhiễm lao từ một thời giandài trước đây mới có khả năng phát triển thành bệnh Ở các nước phát triển cótình hình dịch tễ lao thấp, chương trình chống lao có thể được duy trì bằngtheo dõi người tiếp xúc với nguồn lây, sàng lọc người nhập cư, và điều trị chonhững người nhiễm lao cũng như quản lý điều trị và cách ly các trường hợpmới được chẩn đoán lao

Do đó, mục tiêu của can thiệp kéo dài trong vòng 2 năm (2014 – 2015)

sẽ thay đổi đặc điểm dịch tễ học bệnh lao từ khu vực có tình hình gánh nặngdịch tễ bệnh lao cao, mức độ lây truyền lớn thành khu vực có tình hình gánhnặng dịch tễ bệnh lao trung bình thấp theo đó đầu tư nguồn lực để duy trìchương trình kiểm soát lao sẽ thấp hơn một cách đáng kể so với nhu cầunguồn lực hiện tại

Hiệu quả của biện pháp can thiệp phát hiện chủ động cũng đã được nêu

ra ở nhiều nghiên cứu khác nhau Năm 2005, một nghiên cứu tại Uganda đãtiến hành một khảo sát hộ gia đình trong nhóm 930 người trong khu dân cư

nghèo tại Kampala [97], [115] Trong số 189 trường hợp (chiếm 20% tổng sốngười được sàng lọc) có triệu chứng ho kéo dài và được lấy 3 mẫu đàm xétnghiệm trực tiếp, đã phát hiện 33 trường hợp lao phổi AFB dương tính (chiếm18% trong 189 người có có triệu chứng ho kéo dài và chiếm 3,5% trong tổng

số 930 người được sàng lọc) Một nghiên cứu khác được thực hiện tại Harare,Zimbabwe từ năm 2006 đến 2008 đã tiến hành sàng lọc các triệu chứng hokéo dài 6 lần, mỗi lần cách nhau 6 tháng cho khoảng 110.000 người và tiếnhành xét nghiệm đàm trực tiếp cho tất cả những người có ho khạc kéo dài trên

2 tuần Nghiên cứu đã tiến hành xét nghiệm đàm cho 10.177 người và pháthiện 392 (3,9%) trường hợp lao phổi AFB (+) Nghiên cứu can thiệp này đãgóp phần làm giảm 44% tỷ lệ hiện mắc lao phổi nuôi cấy dương tính trongnhóm cộng đồng can thiệp và giảm 60% tỷ lệ hiện mắc lao trong nhóm ngườiHIV [56], [57], [86] Như vậy, việc sàng lọc lao chủ động trên diện rộng cótính khả thi và có thể đạt được những thành quả ấn tượng tại những nơi cótình hình dich tễ lao cao Tuy nhiên, phương pháp xét nghiệm đàm trực tiếptìm vi khuẩn lao không phải là phương pháp tốt nhất có thể áp dụng trongphát hiện lao chủ động

1.9 Dự án ACT3

1.9.1 Tổng quan về dự án

Nghiên cứu “Đánh giá phương pháp phát hiện lao chủ động tại cộng đồng sử dụng kỹ thuật GeneXpert MTB/RIF trong việc giảm tỷ lệ mắc lao tại tỉnh Cà Mau – Việt Nam” (tên viết tắt ACT3) là một nghiên cứu sàng lọc

được tiến hành trong 5 năm dưới sự hỗ trợ của Hội đồng Y học và nghiên cứu

Y khoa quốc gia Úc Nghiên cứu được triển khai theo phương pháp thửnghiệm phân bổ ngẫu nhiên theo nhóm, theo đó 60 ấp sẽ lựa chọn ngẫu nhiênvào nhóm can thiệp và 60 ấp sẽ được lựa chọn vào nhóm chứng Từ đó,nghiên cứu sẽ so sánh số người được chẩn đoán mắc lao trong mỗi nhóm: