Một bộ câu hỏi đầy đủ về đánh giá nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người cao tuổi tại bệnh viện. Bộ câu hỏi gồm các phần: 1. Thông tin chung 2. ĐÁNH GIÁ HOẠT ĐỘNG HẰNG NGÀY 3. ĐÁNH GIÁ HOẠT ĐỘNG SỬ DỤNG CÔNG CỤ HẰNG NGÀY 4. ĐÁNH GIÁ NHU CẦU TÂM LÝ 5. ĐÁNH GIÁ NHU CẦU CHĂM SÓC SỨC KHỎE TẠI NHÀ 6. ĐÁNH GIÁ NHU CẦU THÔNG TIN SỨC KHỎE
Trang 1BỘ CÂU HỎI ĐÁNH GIÁ NHU CẦU CHĂM SÓC SỨC KHỎE DÀNH CHO
NGƯỜI CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG
Đây là bộ câu hỏi thu thập thông tin dùng trong nghiên cứu đánh
giá nhu cầu chăm sóc sức khỏe dành cho người cao tuổi tại bệnh viện
Nguyễn Tri Phương Tất cả thông tin đều được giữ bí mật và chỉ phục
vụ cho mục đích nghiên cứu Bạn không cần cung cấp tên trong bộ
câu hỏi này.
Mã số phiếu:
Ngày điều tra:
I THÔNG TIN CHUNG
1 Ngày tháng năm sinh
(Điền vào phần gạch chấm)
Nữ
1 2
3 Tình trạng hôn nhân
Đã kết hôn
Ly dị/chia tay Góa
1 2 3
Sống với người thân (CHUYỂN CÂU 6)
1 2
Trang 2NẾU SỐNG CHUNG, gia đình ông/
bà có bao nhiêu người? (bao gồm cả
người được phỏng vấn)
2 người
3 người > 3 người
6 Ông/bà có thu nhập riêng hay
không?
Có
Không (CHUYỂN CÂU 8)
1 2
7 NẾU CÓ, thu nhập riêng của ông bà
khoảng bao nhiêu/tháng?
8 Nghề nghiệp trước đây của ông/bà là
gì?
Công nhân Nhân viên văn phòng Kinh doanh
Nội trợ/thất nghiệp Khác………
1 2 3 4 5
9 Ông/bà mắc bệnh nào sau đây?
(Câu hỏi nhiều lựa chọn)
Bệnh hô hấp (suyễn, dị ứng…) Tiểu đường
Đục thủy tinh thể Cao huyết áp Tim mạch (đau tim, đột quỵ…) Thấp khớp
Loãng xương Bệnh tiêu hóa Ung thư Khác………
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
10 Ông/bà có hút thuốc lá hay không
Đã từng hút thuốc lá Hiện đang hút thuốc lá
1 2
Trang 318 Ông/bà tự đánh giá sức khỏe của
mình như thế nào?
Rất tốt Tốt Trung bình Kém Rất kém
1 2 3 4 5
Trang 4II ĐÁNH GIÁ HOẠT ĐỘNG HẰNG NGÀY
Điểm hoạt động (1 hoặc 0 điểm)
ĐỘC LẬP: (1 ĐIỂM) KHÔNG cần người giám sát, chỉ
dẫn hoặc hỗ trợ
PHỤ THUỘC: (0 ĐIỂM) CẦN người giám sát, chỉ dẫn, hoặc hỗ trợ hoặc chăm sóc hoàn
toàn
Cần sự giúp đỡ từ người khác
9 TẮM RỬA
ĐIỂM:
(1 Đ) Tự tắ m hoàn t oàn hoặc c hỉ nhờ giúp đỡ tắm một bộ phận duy
n h ấ t t r ê n c ơ t h ể c h ẳ n g h ạ n l ư n g ,
k h u v ự c s i n h d ụ c , h o ặ c n h ữ n g v ị trí xa không với tới
( 0 Đ) C ầ n s ự t r ợ g i ú p t ắ m r ử a
n h i ề u b ộ p h ậ n t r ê n c ơ t h ể , g i ú p
đ i v à o h o ặ c đ i r a k h ỏ i b ồ n t ắ m hoặc vòi sen Cần phải được tắm toàn bộ
□ Rất cần
□ Cần nhưng có thể chờ đợi
□ Không chắc
Trang 510 MẶC QUẦN ÁO
ĐIỂM:
( 1 Đ) L ấ y q u ầ n á o r a k h ỏ i t ủ v à
n g ă n k é o v à m ặ c á o t r o n g , á o
n go à i c ó cà i n út m ột c á c h t ự tú c
Có thể nhờ người cột giầy giùm
(0 Đ) C ầ n ng ườ i p hụ m ặ c q uầ n
áo hoặc nhờ người khác mặc áo
hộ
□ Rất cần
□ Cần nhưng có thể chờ đợi
□ Không chắc
□ Không cần
11 VỆ SINH
ĐIỂM:
(1 Đ) Tự đi vệ sinh, tự cởi và mặc quầ n áo, có thể xếp đồ, rửa vùng sinh dục mà không cần giúp đỡ
(0 Đ) Cần người giúp đi vào nhà
v ệ s i n h , l a u c h ù i h o ặ c p h ả i s ử
d ụ n g b ô h o ặ c g h ế đ i đ ạ i tiện
□ Rất cần
□ Cần nhưng có thể chờ đợi
□ Không chắc
□ Không cần
Trang 612 ĐI LẠI
ĐIỂM:
(1 Đ) Lên và xuống giường mà không cần giúp đỡ Có thể dùng dụng cụ hỗ trợ đi lại
(0 Đ) Cần giúp đỡ đi từ giường sang ghế ngồi hoặc cần người hỗ trợ hoàn toàn
□ Rất cần
□ Cần nhưng có thể chờ đợi
□ Không chắc
□ Không cần
13 ĐẠI TIỂU TIỆN TỰ CHỦ
ĐIỂM:
(1 Đ) Có thể tự chủ hoàn toàn trong việc đại tiểu tiện
(0 Đ) Không thể tự chủ một phần hoàn toàn trong việc điều khiển cơ hoàng và bọng đái
□ Rất cần
□ Cần nhưng có thể chờ đợi
□ Không chắc
Trang 714 ĂN UỐNG
ĐIỂM:
(1 Đ) Có thể gắp hoặc đưa thức ăn
từ đĩa đến miệng mà không cần giúp
đỡ Việc chế biến thức ăn có thể nhờ người khác làm giùm
(0 Đ) Cần người giúp đỡ một phần hoặc hoàn toàn trong ăn huống hoặc cần có người giám sát việc ăn uống
□ Rất cần
□ Cần nhưng có thể chờ đợi
□ Không chắc
□ Không cần
15 TỔNG ĐIỂM
6 Đ: BN có khả năng
tự lập cao
0 Đ: BN phụ thuộc rất
Trang 8III ĐÁNH GIÁ HOẠT ĐỘNG SỬ DỤNG CÔNG CỤ HẰNG NGÀY
A Khả năng sử dụng điện thoại
1 Tự bật điện thoại, bấm số và gọi 1
2 Chỉ gọi một số số điện thoại quen 1
3 Chỉ nhận cuộc gọi, không biết gọi lại 1
4 Hoàn toàn không biết dung điện thoại 0
□ Rất cần □ Cần nhưng có thể chờ đợi □ Không chắc □ Không cần B Đi mua sắm 1 Có thể tự mua sắm một mình 1
2.Chỉ tự đi mua sắm các món đồ lặt vặt 0
3 Cần có người đi cùng khi mua sắm 0
4 Hoàn toàn không thể đi mua sắm 0
□ Rất cần
□ Cần nhưng có thể chờ đợi
□ Không chắc
Trang 9C Chế biến thực phẩm
1 Có thể lên danh sách, chế biến và tự phục vụ bữa ăn cho bản thân 1
2 Chỉ có thể chế biến thức ăn khi có người cho danh sách thành phần thực phẩm 0
3 Chỉ biết hâm đồ ăn và ăn đồ ăn nấu sẵn, nhưng không duy trì đủ bữa ăn trong ngày…0
4 Cần có người chế biến và phục vụ bữa ăn 0
□ Rất cần
□ Cần nhưng có thể chờ đợi
□ Không chắc
□ Không cần
D Dọn dẹp nhà cửa
1 Tự dọn dẹp nhà cửa, chỉ đôi khi nhờ người làm các công việc nặng 1
2 Tự làm các công việc nhà nhẹ nhàng hư lau chén dĩa, dọn giường 1
3 Tự làm các công việc nhà nhẹ nhàng, nhưng không đảm bảo mức độ sạch sẽ cần thiết….1
4 Cần sự giúp đỡ trong tất cả các công việc nhà cửa 1
5 Không làm bất kỳ công việc dọn dẹp nhà cửa nào 0
□ Rất cần
□ Cần nhưng có thể chờ đợi
□ Không chắc
□ Không cần
Trang 10E Giặt ủi đồ
1.Hoàn toàn tự giặt ủi đồ 1
2 Chỉ giặt các đồ nhỏ, nhẹ như vớ chân, tất v.v 1
3 Tất cả các công việc giặt giũ đều nhờ người khác làm 0
□ Rất cần
□ Cần nhưng có thể chờ đợi
□ Không chắc
□ Không cần
F Cách thức đi lại
1 Tự đi lại bằng phương tiện giao thông công cộng hoặc tự lái xe 1
2 Tự đi lại bằng taxi nhưng không sử dụng phương tiện giao thông công cộng 1
3 Chỉ đi lại bằng phương tiện giao thông công cộng khi có sự trợ giúp từ người khác hoặc có người
khác đi kèm 1
4 Đi lại hạn chế bằng xe taxi hoặc xe máy với sự giúp đỡ của người khác 0
□ Rất cần
□ Cần nhưng có thể chờ đợi
□ Không chắc
Trang 11G Sử dụng thuốc
1 Tự uống thuốc đúng liều lượng vào đúng thời gian quy định 1
2 Chỉ uống thuốc khi thuốc đã được người khác phân thành từng liều 0
3 Tự bản thân không thể phân chia liều thuốc 0
□ Rất cần
□ Cần nhưng có thể chờ đợi
□ Không chắc
□ Không cần
H Khả năng quản lý tài chính
1 T ự q u ả n l ý t i ề n b ạ c ( c h i t r ả h ó a đ ơ n , đ i đ ế n n g ă n h à n g ) , l ư u g i ữ a v à t h e o d õ i t h u n h ậ p b ả n thân 1
2 Có thể quản lý tiền bạc từng ngày nhưng cần người giúp để đi đến ngân hàng, giao dịch tiền bạc số
lượng lớn v.v 1
3 Không có khả năng quản lý tiền bạc 0
□ Rất cần
□ Cần nhưng có thể chờ đợi
□ Không chắc
□ Không cần
Trang 12IV ĐÁNH GIÁ NHU CẦU TÂM LÝ
Người được phỏng vấn trả lời “Có” hoặc “Không” cho những câu hỏi sau:
Câu hỏi liên quan tình cảm tích cực:
Trong vòng một vài tuần qua, ông/bà có cảm thấy:
1 Đặc biệt phấn khích hoặc quan tâm đến một việc gì đó không?
□ Có □ Không
2 Tự hào vì được người khác khen ngượi một việc ông/bà đã làm hay không?
□ Có □ Không
3 Vui vì đã hoàn thành một việc nào đó?
□ Có □ Không
4 Trên đỉnh vinh quang?
□ Có □ Không
5 Mọi việc đang đi theo đúng hướng đã vạch ra?
□ Có □ Không
Câu hỏi liên quan đến tình cảm tiêu cực:
Trong vòng một vài tuần qua, ông/bà có cảm thấy:
1 Cảm thấy mệt mỏi đến nổi không thể ngồi lâu trên ghế?
□ Có □ Không
2 Cảm thấy cơ đơn hoặc bị cô lập với người khác?
□ Có □ Không
3 Cảm thấy chán nản?
□ Có □ Không
4 Trầm uất hoặc không hạnh phúc?
□ Có □ Không
5 Buồn vì bị chỉ trích?
□ Có □ Không
Trang 13Ông/bà muốn được nhân viên y tế
(điều dưỡng, bác sĩ) chăm sóc tại
nhà hay không?
Có Không
1 2
6 NẾU KHÔNG, lý do tại sao không
có nhu cầu?
………
………
………
………
………
7 NẾU CÓ, ông/bà muốn được cung cấp các dịch vụ nào? Bác sĩ khám và điều trị tại nhà Khám chuyên khoa Chăm sóc hậu phẫu vùng hậu môn/sinh dục Tiêm thuốc/truyền dịch Theo dõi uống thuốc Theo dõi sức khoẻ định kỳ Kiểm soát cơn đau Đánh giá chế độ ăn Hướng dẫn chế độ ăn Lấy mẫu máu làm xét nghiệm Lấy mẫu nước tiểu Vận chuyển ông/bà từ nhà đến bệnh viện Châm cứu Khác Ghi rõ………
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Trang 14VI ĐÁNH GIÁ NHU CẦU THÔNG TIN SỨC KHỎE
8
Ông/bà có nhu cầu được tư vấn về
thông tin y tế/sức khỏe/bệnh tật hay
không?
Có Không
1 2
9
NẾU KHÔNG, lý do tại sao không
có nhu cầu?
………
………
………
………
………
10 NẾU CÓ, Ông/bà có thể cho biết loại thông tin nào ông/bà có nhu cầu được tư vấn? Thông tin về các bệnh mạn tính Thông tin về cách sử dụng thuốc Thông tin về cách phòng ngừa bệnh tật Thông tin về cách kiểm soát cơn đau Khác Ghi rõ ………
………
1 2 3 4 5
XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN SỰ THAM GIA CỦA ÔNG/BÀ