LIÊN QUAN GIỮA LÂM SÀNG XQUANG PHỔI, AFBĐÀM, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VỚI SỐ LƯỢNG LYMPHO T CD4 + Ở BỆNH NHÂN HIV MẮC LAO PHỔI MỚI

Những bệnh nhân laoHIV có tình trạng miễn dịch suy giảm trầm trọng (CD4 < 50) mang nhiều yếu tố nguy cơ như triệu chứng lâm sàng trầm trọng hơn, nguy cơ tử vong cũng cao hơn so với nhóm có CD4 cao hơn. Do đó trong điều trị và quản lý những bệnh nhân này, cần có sự giám sát chặt chẽ của nhân viên y tế để hỗ trợ kịp thời cho bệnh nhân, giúp bệnh nhân cải thiện triệu chứng, hoàn thành đầy đủ phác đồ điều trị lao và ARV, từ đó giảm nguy cơ tử vong của bệnh nhân. Số lượng CD4 là yếu tố quyết định đến nhiều đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân. Do đó làm xét nghiệm tầm soát số lượng CD4 của bệnh nhân laoHIV là một điều hết sức quan trọng, cần trở thành một thường quy trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhân laoHIV tại Trung tâm Y tế dự phòng quận 1. Có như vậy bệnh nhân mới có thể được điều trị sớm, đúng phác đồ và đầy đủ và mang lại hiệu quả cao trong việc điều trị, giúp bệnh nhân duy trì và cải thiện chất lượng cuộc sống được tốt hơn.

LÊ THANH VÂN

LIÊN QUAN GIỮA LÂM SÀNG X-QUANG PHỔI, AFB/ĐÀM, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VỚI

SỐ LƯỢNG LYMPHO T CD4 +

Ở BỆNH NHÂN HIV MẮC LAO PHỔI MỚI

LUẬN ÁN TỐT NGHIỆP CHUYÊN KHOA CẤP II

TP HỒ CHÍ MINH –2014

LÊ THANH VÂN

LIÊN QUAN GIỮA LÂM SÀNG X-QUANG PHỔI, AFB/ĐÀM, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VỚI

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi Tất cả dữ liệu và sự kiện trong nghiên cứu này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào

Tác giả

LÊ THANH VÂN

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ DỊCH THUẬT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU Đ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 6

1.1 Dịch tễ học lao/HIV 6

1.2 Cơ chế bệnh sinh các trường hợp lao đồng nhiễm HIV 10

1.3 Đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân lao đồng nhiễm HIV 15

1.4 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân lao đồng nhiễm HIV 17

1.5 Điều trị bệnh nhân lao đồng nhiễm HIV 22

1.6 Các nghiên cứu liên quan 26

1.7 Sơ lược về hoạt động phòng chống lao tại Quận 1 33

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 Thiết kế nghiên cứu 34

2.2 Đối tượng nghiên cứu 34

2.3 Quy trình thu thập số liệu 35

2.4 Bộ câu hỏi số liệu 36

2.5 Quy trình xét nghiệm được sử dụng trong nghiên cứu 38

2.6 Định nghĩa các biến số kết cục chính 43

2.7 Xử lý, phân tích và trình bày số liệu 46

2.8 Vấn đề y đức 46

3.3 Đặc điểm bệnh nhân của các nhóm bệnh nhân với số lượng CD4 khác

nhau 62

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 79

4.1 Đặc điểm dân số học của đối tượng tham gia nghiên cứu 79

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước khi điều trị 82

4.3 Kết quả điều trị của bệnh nhân 94

4.4 Mối liên quan giữa số lượng CD4 và đặc điểm bệnh nhân 99

KẾT LUẬN 111

KIẾN NGHỊ 113 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1: Phiếu thu thập thông tin

Phụ lục 2: Giấy đồng thuận tham gia nghiên cứu

Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân

Phụ lục 4: Bệnh án minh họa

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ DỊCH THUẬT

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Bắt đầu điều trị ARV ở người bệnh lao có xét nghiệm CD4 24

Bảng 1.2 Điều trị ARV cho người bệnh đang điều trị lao có Rifamycin 25

Bảng 2.1 Đọc kết quả soi đàm trực tiếp 39

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của các bệnh nhân (n=171) 48

Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân khi nhập viện (n=171) 49

Bảng 3.3 Kết quả xét nghiệm sinh hóa của bệnh nhân khi nhập viện (n=171) .51

Bảng 3.4 Hình ảnh tổn thương trên X-quang phổi của bệnh nhân khi nhập viện (n=171) 53

Bảng 3.5 Phác đồ điều trị HIV và lao của bệnh nhân (n=171) 56

Bảng 3.6 Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân sau 2 tháng điều trị 59

Bảng 3.7 Đặc điểm dân số học của hai nhóm CD4 < 50 và 50-199 62

Bảng 3.8 Đặc điểm dân số học của bệnh nhân của hai nhóm CD4 50-199 và > 200 63

Bảng 3.9 Triệu chứng nhập viện giữa nhóm CD4 < 50 và 50-199 64

Bảng 3.10 Triệu chứng nhập viện giữa nhóm CD4 50-199 và ≥ 200 65

Bảng 3.11 Đặc điểm cận lâm sàng giữa nhóm CD4 < 50 và 50-199 66

Bảng 3.12 Đặc điểm cận lâm sàng giữa nhóm CD4 50-199 và ≥ 200 66

Bảng 3.13 Hình ảnh tổn thương của hai nhóm CD4 < 50 và 50-199 67

Bảng 3.14 Hình ảnh tổn thương của hai nhóm CD4 50-199 và ≥ 200 68

Bảng 3.15 Kết quả AFB/đàm của hai nhóm CD4 < 50 và 50-199 69

Bảng 3.16 Kết quả AFB/đàm của hai nhóm CD4 50-199 và ≥ 200 69

Bảng 3.17 Phương pháp điều trị của hai nhóm CD4 < 50 và 50-199 70

Bảng 3.18 Phương pháp điều trị của hai nhóm CD4 < 50 và 50-199 70

Bảng 3.19 Cải thiện số lượng CD4 của hai nhóm CD4 < 50 và 50-199 71

Bảng 3.20 Cải thiện số lượng CD4 của hai nhóm CD4 50-199 và ≥ 200 71

Bảng 3.21 Cải thiện lâm sàng của hai nhóm CD4 < 50 và 50-199 72

Bảng 3.22 Cải thiện lâm sàng của hai nhóm CD4 < 50 và 50-199 72

Bảng 3.23 Cải thiện triệu chứng sau 2 tháng của hai nhóm CD4 < 50 và 50-199 73

Bảng 3.24 Cải thiện triệu chứng sau 2 tháng của hai nhóm CD4 < 50 và 50-199 74

Bảng 3.25 Tình trạng âm hoá đàm sau điều trị của nhóm CD4 < 50 và 50-199 .76

Bảng 3.26 Tình trạng âm hoá đàm sau điều trị của nhóm CD4 50-199 và ≥ 200 76

Bảng 3.27 Mối liên quan giữa số lượng CD4 và tình trạng x-quang phổi của bệnh nhân 77

Bảng 3.28 Mối liên quan giữa số lượng CD4 và tình trạng x-quang phổi của bệnh nhân 77

Bảng 3.29 Mối liên quan giữa số lượng CD4 và kết quả điều trị 78

Bảng 3.30 Mối liên quan giữa số lượng CD4 và kết quả điều trị 78

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Phân loại giai đoạn miễn dịch dựa trên chỉ số CD4 (n=171)

52

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ kết quả soi đàm tìm AFB của bệnh nhân (n=171) 55

Biểu đồ 3.3 Thời gian điều trị của bệnh nhân (n=171) 57

Biểu đồ 3.4 Số lượng trung bình CD4 theo thời gian điều trị 58

Biểu đồ 3.5 Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân sau khi điều trị 58

Biểu đồ 3.6 Tình trạng âm hóa đàm sau 2 và 8 tháng điều trị của bệnh nhân60 Biểu đồ 3.7 Hình ảnh X-quang phổi bệnh nhân sau 2 và 8 tháng điều trị 61

Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ kết quả điều trị của bệnh nhân 61

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lao đã tồn tại khá lâu, gắn liền với sự phát triển loài người, Tronglịch sử nhân loại, bệnh lao đã 5 lần bùng phát và lan rộng thành các vụ đạidịch lao Năm 1882 Robert Koch tìm ra vi khuẩn lao xác định nguyên nhângây bệnh Đặc biệt việc tìm ra các loại thuốc chống lao làm cho công tác chẩnđoán, điều trị và dự phòng bệnh lao hiệu quả hơn, bệnh lao giảm nhanh chóng

ở các nước phát triển, y học đã hy vọng có thể giải quyết được bệnh lao trướckhi hiểu biết đầy đủ về sinh bệnh học bệnh lao

Với những tiến bộ trong công tác điều trị và quản lý bệnh nhân lao, loàingười đã hy vọng sẽ thanh toán được bệnh lao vào cuối thế kỷ XX Nhưngnăm 1993, TCYTTG đã phải ra lời cảnh báo về sự bùng phát trở lại của bệnhlao trên phạm vi toàn cầu với những diễn biến phức tạp của nó do sự xuất hiệncủa những dòng vi trùng lao đa kháng thuốc và sự gia tăng số trường hợpnhiễm HIV Và hiện nay, bệnh lao vẫn còn là một gánh nặng xã hội, một tháchthức lớn của nhiều quốc gia trên thế giới Chiến thắng được bệnh lao vẫn còn

là mục tiêu của nhân loại Tỷ lệ mắc lao trên thế giới vẫn tiếp tục tăng 1% mỗinăm Với sự bùng nổ của đại dịch HIV/ AIDS ,sự kháng thuốc của vi khuẩnlao bệnh lao đã bùng phát trở lại trên toàn cầu

Đại dịch nhiễm HIV/AIDS đang lan tràn trên toàn thế giới Theo Tổchức Y tế Thế giới mỗi năm có chừng 2,7 triệu người nhiễm HIV, số cộng dồnđến năm 1998 là 34 triệu người, mỗi năm có tới 60% người nhiễm HIV trởthành AIDS Mặc dù đã tiến hành rất nhiều biện pháp phòng chống, mất nhiềucông của nhưng dường như vẫn chưa ngăn chặn được thảm hoạ này Chỉ riêngnăm 2004 toàn cầu có 4,9 triệu người nhiễm HIV, cao gần gấp hai lần dự báonăm 1998, trong số đó 4,3 triệu là người Trưởng thành (15 – 49 tuổi), 570.000trong số đó là trẻ dưới 15 tuổi và giết chết 3,1 triệu người khác Tính đến

31/12/2004 nhân loại có 39,4 triệu người nhiễm HIV kể từ năm 1981 Sự lantràn nhanh chóng của nhiễm HIV tại nhiều vùng gây ảnh hưởng nghiêm trọngđến việc chẩn đoán và điều trị bệnh lao và làm cho chương trình chống laokhông có hiệu quả Hội nghị chống lao quốc tế họp tại Boston năm 1990 đãnhận định: do ảnh hưởng của nhiễm HIV/AIDS bệnh lao không những khônggiảm mà đang gia tăng ở những nước bệnh lao còn phổ biến có từ 30% đến60% người Trưởng thành nhiễm lao Tổ chức Y tế Thế giới ước tính đến nay

đã có 2 tỷ người nhiễm lao Sự đồng hành của hai căn bệnh quái ác này đangđặt loài người trước những thách thức lớn lao Ở một số nước vùng gần xamạc Sahara 30% đến 70% bệnh nhân lao có đồng nhiễm HIV, còn ở các nướcĐông Nam á và Mỹ La tinh là 20% Bệnh lao đứng hàng đầu trong các bệnhnhiễm khuẩn cơ hội và cũng là nguyên nhân đầu tiên (chiếm từ 30% đến50%) dẫn đến tử vong cho người nhiễm HIV/AIDS Theo thông báo của ủyban quốc gia phòng chống AIDS, tính đến ngày 31/5/2005 trên toàn quốc đã

có 95.512 trường hợp nhiễm HIV trong đó có 15.539 đã chuyển thành AIDS

và 8.965 trường hợp tử vong

Theo báo cáo của Cục Phòng, chống HIV/AIDS, đến 31/12/2011 cảnước có 197.335 người nhiễm HIV đang còn sống và 52.325 người chết doAIDS được báo cáo.Dự báo đến năm 2015, toàn quốc có khoảng 150.000người nhiễm HIV có nhu cầu điều trị bằng ARV

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2011, Việt Namđứng thứ 12 trong 22 nước có gánh nặng bệnh lao cao nhất trên toàn cầu Tỷ

lệ tử vong do lao là 34/100.000 dân (khoảng 29.000 người) Tỷ lệ mắc lao cácthể là 334/100.000 dân, (khoảng 290.000 bệnh nhân) Tỷ lệ lao mới mắc cácthể hàng năm là 199/100.000 dân, (khoảng 180.000 bệnh nhân) Tuy nhiên, tỷlệước tính phát hiện bệnh lao các thể của Việt Nam mới chỉđạt 54% Nhưvậy,

tình hình nhiễm HIV/AIDS và mắc lao vẫn đang là gánh nặng bệnh tật và tửvong rất lớn tại Việt Nam

Giữa lao và HIV có mối liên quan về mặt miễn dịch tế bào học Các tếbào lympho T CD4+ thuộc dòng tế bào T giúp đỡ (Th1) được coi như là các tếbào miễn dịch quan trọng nhất trong việc kiểm soát sự lây lan vi khuẩn laotrong cơ thể [94] Các tế bào T được kêu gọi đến các mô phổi bị nhiễm vikhuẩn và tiết ra các interferon gamma (IFN-γ) kích hoạt các đại thực bào giếtchết vi khuẩn lao trong nội bào thông qua các chất trung gian tạo phản ứngoxy hóa và nitrogen hóa, hình thành các thể lysosome thực bào vi khuẩn [49].Đối với HIV, sự suy giảm số lượng tế bào T CD4+ cũng là một dấu hiệu chothấy bệnh nhân bị nhiễm HIV Sự suy giảm số lượng T CD4+ cùng với tìnhtrạng hoạt hóa miễn dịch toàn thân và mạn tính góp phần đẩy nhanh diễn tiếncủa nhiễm HIV [89] Như vậy có thể các tế bào T CD4+ đóng vai trò vô cùngquan trọng trong cơ chế sinh bệnh của cả lao và HIV

Các nghiên cứu còn cho thấy số lượng T CD4+ ở bệnh nhân lao/HIVảnh hưởng đáng kể đến đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân Thật vậy, mặc dùnhiều bệnh nhân HIV nhiễm lao vẫn có các triệu chứng đặc trưng của lao (ví

dụ như ho liên tục, đau ngực, thở ngắn, ho ra máu, sốt, ra mồ hôi đêm hoặcsụt cân), nhưng cũng có nhiều bệnh nhân có ít triệu chứng hoặc có triệuchứng nhưng ít đặc hiệu hơn các triệu chứng kể trên [38] Bệnh nhân HIVcũng có khả năng mắc các thể lao ngoài phổi cao hơn so với những ngườikhông mắc HIV, và các thể lao này có thể xảy ra đồng thời hoặc không cùnglúc với lao phổi Nguy cơ lao ngoài phổi tăng lên khi lượng tế bào lympho TCD4+ thấp xuống [72] Ở bệnh nhân lao/HIV, giai đoạn đầu các biểu hiện trênphim của lao tương tự như ở bệnh nhân không nhiễm HIV Còn nếu bệnhnhân đã đến giai đoạn suy giảm miễn dịch, hình ảnh chụp X-quang ngựckhông điển hình [99]

Từ các nhận định trên có thể thấy dựa trên số lượng T CD4+ chúng ta

có thể tiên đoán được phần nào đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân lao/HIV.Tuy nhiên đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân lao/HIV thay đổi rất đa dạng vìcòn tùy thuộc vào nhiều yếu tố khác như tuổi, giới, tình trạng viêm gan, cácbệnh mạn tính…Các yếu tố này dẫn đến việc chẩn đoán bệnh lao/HIV gặpnhiều khó khăn, bệnh nhân được chẩn đoán lao khi tình trạng nhiễm HIV đãbước sang giai đoạn tiến triển, dẫn đến bệnh cảnh của bệnh nhân thêm nặng

nề và nguy cơ tử vong tăng cao

Tại Trung tâm y tế dự phòng quận 1, mặc dù số lượng bệnh nhânlao/HIV được chẩn đoán lao/HIV không cao (năm 2010 có 32 ca lao/HIV),nhưng bệnh cảnh và tiên lượng bệnh của những bệnh nhân này thường rấtkém vì bệnh nhân được chẩn đoán lao khi số lượng CD4+ đã xuống thấp ( <200/mm3) Xuất phát từ thực tế này, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài

nghiên cứu: Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, hình ảnh Xquang, AFB/đàm, kết quả điều trị với số lượng Lympho T-CD4 của bệnh nhân lao phổi mới, với

mong muốn tìm hiểu mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng,hiệu quả điều trị lao, với lượng lympho T CD4+ trên bệnh nhân HIV đồngthời xác định được các yếu tố làm ảnh hưởng đến đặc điểm lâm sàng của bệnhnhân, từ đó góp phần làm tốt công tác chẩn đoán và điều trị lao tại quận 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X-quang, AFB/đàm, kếtquả điều trị với số lượng Lympho TCD4 + của bệnh nhân HIV mắc lao phổimới tại quận 1

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT

1 Mô tả đặc điểm bệnh nhân nhiễm HIV mắc lao phổi mới có lympho TCD4 ≥ 200/mm3 (giai đoạn sớm) và nhóm Lympho T CD4 < 200/mm3(giai đoạn muộn)

2 Xác định mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X-quang phổi,AFB/đàm, và kết quả điều trị với số lượng Lympho T CD4 của bệnh nhânlao phổi mới

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Dịch tễ học lao/HIV

1.1.1 Dịch tễ học bệnh lao

Năm 1990, tại Hội nghị toàn cầu về bệnh lao lần thứ 23 ở Boston (HoaKỳ), Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã đưa ra cảnh báo bệnh lao đang gia tăngtrên phạm vi toàn thế giới Năm 1993, WHO báo động sự quay trở lại củabệnh lao và đến năm 1998 WHO đã nhấn mạnh rằng bệnh lao đang trở thànhmột mối đe dọa trên toàn cầu [25] Từ giai đoạn 1990 đến 2003 tỷ suất laomắc mới trên toàn thế giới có xu hướng tăng lên Tuy nhiên từ năm 2004 trở

đi tỷ suất lao mắc mới có xu hướng giảm dần và đi vào ổn định Theo WHOnăm 2005 trên thế giới có khoảng 2,2 tỷ người nhiễm lao, 15,4 triệu bệnh nhânlao (245/100.000), trong đó 6,9 triệu trường hợp là lao phổi AFB (+)(109/100.000), và hằng năm có thêm 8-9 triệu người mắc lao mới và 2 triệungười chết do lao [124] Năm 2008 tỷ suất lao mắc mới là 139 ca/100.000 dântăng gấp 11% so với năm 1990, tuy nhiên nếu so với năm 2004 thì tỷ suất nàygiảm dần Có được kết quả này là do nỗ lực phòng chống lao và HIV tại cácquốc gia Châu Phi đã đạt được nhiều thành công đáng kể [130]

Mặc dù tỷ suất lao mắc mới có giảm nhưng số ca lao mắc mới lại tăng lên

do dân số ngày càng gia tăng Năm 2005, số ca lao mắc mới toàn cầu ướckhoảng 8,8 triệu ca Đến năm 2007, số ca lao mắc mới đã là 9,27 triệu ca với1,75 triệu ca tử vong và 5% trong số này là các ca lao kháng thuốc Năm 2008,

số ca lao mắc mới là 9,4 triệu ca và theo số liệu mới nhất trong báo cáo lao năm

2012 của WHO ước tính năm 2011 có tổng cộng 9 triệu ca lao mắc mới và 1,4triệu ca tử vong do lao [130]

Bệnh lao không chỉ gia tăng ở các nước đang phát triển mà ở cả các nướcphát triển Tại Mỹ từ năm 1953 – 1985, số bệnh nhân lao giảm từ 84.304trường hợp xuống còn 22.255 Đến năm 1993 số bệnh nhân lao đã tăng lên63.800 bệnh nhân [52] Tại Anh năm 1980 có khoảng 6.000 bệnh nhân lao,nhưng năm 1992 đã có 7.000 bệnh nhân [59] Từ năm 1986 đến 1990 số bệnhnhân lao ở Thụy Sỹ tăng 33,3%, còn tại Đan Mạch tăng 30,7% [59] Tại Nganăm 1997 tỷ lệ mắc lao là 73,9/100.000 dân, tỷ lệ tử vong 16,7/100.000 dân,tăng gấp đôi so với năm 1991 [126] Tại khu vực Tây Thái Bình Dương bệnhlao cũng phát triển mạnh, số bệnh nhân được phát hiện trong năm 1994 là46,3/100.000 dân, tăng lên 58/100.000 vào năm 1996 [126] Riêng tại ChâuPhi là khu vực chịu ảnh hưởng nặng nề nhất của bệnh lao Tại Tanzania từ1990-1994 số bệnh nhân lao tăng 86%, còn tại Malawi và Zambia từ 1984-

1990 số bệnh nhân lao tăng lên đến 180% và 154% [26, 126]

Tại Việt Nam cũng như trên thế giới số bệnh nhân lao không ngừng giatăng năm sau cao hơn năm trước Năm 1990 số bệnh nhân lao được phát hiện vàquản lý điều trị là 47.536 người, năm 1994 là 51.763, năm 1996 là 74.711, vànăm 1998 là 87.468 [11] Tại Hội nghị tổng kết chương trình phòng chống laoquốc gia giai đoạn 2001-2005, các nhà quản lý y tế đã báo cáo bệnh lao ởnước ta còn phổ biến ở mức cao, đứng thứ 13 trong 22 nước có số bệnh nhânlao cao và xếp thứ 3 trong khu vực Tây Thái Bình Dương [8] Theo báo cáocủa WHO năm 2011, Việt Nam đứng thứ 12 trong 22 nước có gánh nặng bệnhlao cao nhất trên toàn cầu Tỷ lệ tử vong do lao là 34/100.000 dân (khoảng29.000 người), tỷ lệ mắc lao các thể là 334/100.000 dân (khoảng 290.000bệnh nhân), tỷ lệ lao mới mắc các thể hàng năm là 199/100.000 dân, (khoảng180.000 bệnh nhân) Tuy nhiên, tỷ lệ ước tính phát hiện bệnh lao các thể củaViệt Nam mới chỉ đạt 54% [7]

1.1.2 Dịch tễ học bệnh HIV/AIDS

Năm 2007, ước tính có 2,7 triệu ca HIV mắc mới và 2,1 triệu ca tử vong

vì AIDS trên toàn thế giới Đến cuối năm 2008, ước tính có khoảng 33,2 triệungười nhiễm HIV trong số này có 2,1 triệu là trẻ em Hai phần ba số ngườinhiễm HIV sống tại vùng hạ Sahara của Châu Phi [71] Hầu hết những ngườinhiễm HIV đều không biết tình trạng HIV của bản thân, và hiện nay vẫn chưa

có số liệu về tỷ lệ bệnh nhân biết tình trạng nhiễm HIV của bản thân trên toànthế giới Một số nghiên cứu cho thấy tại các nước có tỷ lệ nhiễm HIV cao, chỉ20% bệnh nhân biết được tình trạng HIV của bản thân [98] Hiện nay trêntoàn thế giới ước tính có 80% số ca nhiễm HIV là do lây truyền qua đườngtình dục và 10% các ca nhiễm mới do sử dụng bơm kim tiêm [128] Tỷ lệbệnh nhân HIV được điều trị ARV cũng tăng lên Cụ thể năm 2007 chỉ có 13triệu người được điều trị thì đến năm 2008 có 14 triệu người được điều trị.Đại dịch HIV/AIDS xâm nhập vào Việt Nam từ năm 1990 và phát triểnvới tốc độ nhanh Năm 1990 mới có một trường hợp nhiễm HIV thì đến tháng8/1997 đã có 6.588 trường hợp nhiễm HIV, trong đó 882 trường hợp AIDS [9,21]

1.1.3 Dịch tễ học lao/HIV

Năm 1997 WHO ước tính trên thế giới có khoảng 5- 6 triệu người đãnhiễm cả lao và HIV [127] Bệnh lao là bệnh nhiễm trùng cơ hội hàng đầu ởnhững bệnh nhân HIV/AIDS Có tới 50% người nhiễm HIV sẽ bị lao trongcuộc đời của họ [16] Theo WHO cứ 3 người chết vì AIDS thì một là chết dolao [21] Trong năm 1990 chỉ có 4,6% bệnh nhân AIDS chết vì lao nhưng đếnnăm 2000 có đến 14% bệnh nhân AIDS chết vì lao [59, 64, 107] Năm 2007

có 1,37 triệu ca lao mắc mới trên tổng số người nhiễm HIV và 1/4 số ca tửvong do lao có liên quan đến HIV Năm 2008, ước tính có 1,4 triệu ca lao mắcmới ở người nhiễm HIV và 520.000 ca tử vong [122, 129] Năm 2010, Có 14triệu trường hợp toàn cầu được ước tính là đồng nhiễm cả hai bệnh Lao là

nguyên nhân gây tử vong cao nhất trong trường hợp bệnh nhân nhiễm AIDS,chiếm đến 26% số ca tử vong do AIDS và 99% xảy ra tại các nước đang pháttriển Ngược lại, số người nhiễm HIV chiếm 13% số ca mắc mới lao và 25%

số ca tử vong do lao[65]

Đứng trước đại dịch HIV đồng nhiễm lao, các quốc gia trên thế giới phảigánh chịu các gánh nặng bệnh tật khác nhau Gần 85% gánh nặng bệnh tậtđồng nhiễm lao và HIV xảy ra ở các nước Châu Phi Tỷ lệ mắc lao đồngnhiễm HIV cũng rất thay đổi tùy vào khu vực địa lý trong đó tại Châu Âu là14% còn tại Đông Nam Á là 46%

Tại Việt Nam tỷ lệ bệnh nhân nhiễm HIV mắc lao có chiều hướng giatăng Năm 1994 chỉ có 24,2% người nhiễm HIV bị lao đến năm 1996 tỷ lệ này

đã tăng lên 25% Tỷ lệ tử vong do lao ở người nhiễm HIV năm 1996 là 25%[9] Theo số liệu của Ủy ban Phòng chống AIDS năm 1998 đã có 10.622người nhiễm HIV, 963 trường hợp lao/HIV, 61/61 tỉnh thành có bệnh nhânHIV, tỷ lệ chết do lao ở người HIV(+) năm 1997 là 30% [18] Theo báo cáocủa Cục Phòng chống HIV/AIDS, năm 2011 cả nước có 197.335 người nhiễmHIV đang còn sống và 52.325 người chết do AIDS được báo cáo Dự báo đếnnăm 2015, toàn quốc có khoảng 150.000 người nhiễm HIV có nhu cầu điều trịbằng ARV [7]

1.1.4 Dịch tễ học lao đa kháng thuốc ở người nhiễm HIV

Hiện nay các dữ liệu về mối liên quan giữa lao đa kháng thuốc và nhiễmHIV vẫn chưa được đầy đủ Một nghiên cứu của Dự Án Toàn Cầu Về LaoKháng Thuốc khảo sát dữ liệu của 7 quốc gia cho thấy tại 5 quốc gia không có

sự kết hợp giữa lao đa kháng thuốc và nhiễm HIV, và chỉ có dữ liệu của 2quốc gia cho thấy có mối kết hợp có ý nghĩa thống kê Ngoài ra các nghiêncứu khác điều tra tại các quốc gia hạ Sahara, Đông Nam Á, và các nơi kháccũng không thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa hai tình trạng

bệnh lý này [30, 104, 132] Tuy nhiên các nghiên cứu này có thể vì gặp nhiềuhạn chế nên vẫn chưa thể phát hiện được mối quan hệ này Hai trong số nhữnghạn chế đó là số lượng ca lao kháng thuốc được đưa vào các nghiên cứu còn ít

và nhiều nghiên cứu vẫn chưa khử được các yếu tố gây nhiễu tiềm ẩn

Mặc dù chưa có bằng chứng rõ ràng, chặt chẽ, nhưng các nghiên cứuthường cho thấy tình trạng lao kháng thuốc thường xảy ra ở người nhiễm HIV

và tình trạng này thường đi kèm với tỷ lệ tử vong cao và thời gian sống sótcủa bệnh nhân HIV giảm đi Các nghiên cứu cũng cho thấy có mối liên quangiữa lao kháng Rifampicin ở bệnh nhân HIV, nhưng tình trạng kháng thuốcnày chủ yếu là do lây truyền từ bên ngoài [115]

1.2 Cơ chế bệnh sinh các trường hợp lao đồng nhiễm HIV

1.2.1 Cơ chế đáp ứng miễn dịch đối với HIV

HIV-1, lây truyền chủ yếu qua dịch nhầy âm đạo, luôn tồn tại dưới dạngnhiễm khuẩn mạn tính cho dù virus HIV- 1 tạo ra các đáp ứng miễn dịch bẩmsinh và đặc hiệu bao gồm miễn dịch tế bào và thể dịch Điều này có thể lý giải

là do khả năng thích ứng với môi trường liên quan đến di truyền, khả năngtiềm ẩn trong tế bào, cũng như sự biến đổi liên tục về di truyền giúp HIV-1 cóthể trốn thoát khỏi hệ thống miễn dịch

Dấu hiệu nhận biết nhiễm HIV chính là sự suy giảm tế bào T CD4+ Mộtđiều đặc biệt là trong quá trình nhiễm HIV giai đoạn đầu, các tế bào bị suygiảm nhiều nhất lại là các tế bào T CD4+ tại dịch nhầy ruột Những đặc điểmmiễn dịch kể trên, cùng với tình trạng hoạt hóa miễn dịch toàn thân và mạntính góp phần đẩy nhanh diễn tiến của nhiễm HIV [89]

Các tế bào T CD8+ cũng liên quan đến quá trình kìm hãm sự nhân lêncủa HIV vì các nghiên cứu thử nghiệm tìm hiểu về SIV trên động vật linhtrưởng cho thấy có sự suy giảm đáng kể số lượng tế bào T CD8+ Điều nàyđược củng cố thêm khi một số nghiên cứu tìm hiểu một số rất ít bệnh nhân

nhiễm HIV nhưng có khả năng kìm chế sự nhân lên của HIV rất tốt cho thấyhiện tượng này có liên quan đến một số alen lớp I MHC và khả năng gây độcHIV cực mạnh của các tế bào CD8+ đặc hiệu đối với HIV-1 [87] Tuy nhiêncác tế bào CD8+ này chỉ có tác dụng trong giai đoạn nhiễm HIV cấp tính, vềsau lại trở nên bất hoạt và suy giảm số lượng mặc dù số lượng kháng nguyêncủa HIV vẫn còn tồn tại lâu dài

Các kháng thể trung hòa virus cũng có thể tham gia vào quá trình miễndịch chống lại HIV nhưng thường tạo ra sự trốn thoát miễn dịch Do đó hiệnnay các nhà nghiên cứu vẫn còn hoài nghi về vai trò của kháng thể trong việckiểm soát HIV-1[60]

Các phân tử chết theo chương trình 1 (PD-1) và các globulin miễn dịch

tế bào T và mucin miền 3 (Tim-3) là hai trong nhiều dấu chỉ sinh học của hiệntượng suy giảm tế bào ở bệnh nhân nhiễm HIV-1 do kích thích kháng nguyênlâu dài Cả hai phân tử đều liên quan đến vận hành kém của đáp ứng miễndịch của bệnh nhân và có vai trò duy trì khả năng chịu đựng của tế bào T Cácnghiên cứu gần đây cho thấy Tim-3 không chỉ làm tăng hoạt động của các tếbào T CD8+ ở bệnh nhân nhiễm HIV tiến triển mà còn ở cả bệnh nhân mắclao hoạt tính Điều này cho thấy cơ thể có các cơ chế vận hành miễn dịchtương tác đối với ức chế thụ thể giống nhau trong cả nhiễm HIV và nhiễm lao

1.2.2 Cơ chế tái phát lao do nhiễm HIV

Theo thống kê hiện có khoảng 1/3 dân số thế giới nhiễm lao tiềm ẩn, tuynhiên tỷ lệ này vẫn có thể thay đổi rất lớn theo thời gian Tỷ lệ bệnh nhân tiếntriển từ nhiễm lao thành bệnh lao cũng rất dao động Khoảng 10% bệnh nhânnhiễm lao có các biểu hiện lâm sàng của bệnh và một nửa trong số nàychuyển thành bệnh sau hai năm kể từ khi bị nhiễm Các ca bệnh này thườngđược gọi là ca lao tái phát hay ca lao thứ phát Nguy cơ một người khỏe mạnhvới hệ miễn dịch đầy đủ có thể mắc lao hoạt tính ước tính vào 5-6% trong

suốt cuộc đời, tuy nhiên tỷ lệ này sẽ tăng lên 5-15% hằng năm nếu bệnh nhânmắc thêm HIV dương tính [27]

Có một số cơ chế ở người nhiễm HIV có thể làm tăng nguy cơ tái kíchhoạt thể lao tiềm ẩn và tăng tính cảm nhiễm đối với nhiễm vi khuẩn lao mới

Cơ chế thứ nhất và quan trọng nhất chính là sự suy giảm các tế bào CD4+,một đặc trưng chính của bệnh AIDS cũng làm tăng nguy cơ mắc lao tái phát.Ngoài ra một số nghiên cứu còn cho thấy các tế bào CD8+ cũng đóng vai tròrất quan trọng trong việc kiểm soát các thể lao tiềm ẩn Một số cơ chế kháccũng đã được nghiên cứu bao gồm sự tăng hoạt động của vi khuẩn lao tiếnnhập vào các thụ thể trên đại thực bào, sự vận động con đường tiêu diệt vikhuẩn HIV bằng đại thực bào, sự bất hoạt các độc chất hóa học và sự mất cânbằng giữa tỷ lệ Th1/Th2 Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng chính HIV làm suyyếu đáp ứng tiêu diệt vi khuẩn lao bằng các yếu tố hoại tử u – alpha (TNF)được tiết ra từ đại thực bào, dẫn đến tỷ lệ sống sót của vi khuẩn lao tăng lên Trong giai đoạn tiềm ẩn, vi khuẩn lao không bị tiêu diệt hoàn toàn mặc

dù khi đó việc đáp ứng miễn dịch thông qua Th1 rất mạnh Một sự thay đổibất kì nào ở số lượng hay nồng độ các đáp ứng miễn dịch đặc hiệu đều có thểdẫn đến tái kích hoạt nhiễm lao Một vài cơ chế miễn dịch như nồng độ các tếbào Treg FoxP3+ tăng cao, tăng sản xuất IL-27, TGF-b, PGE-2, SOCS1, hoặcthụ thể mồi D6, hoặc nồng độ IFN-γ sụt giảm, TNF và suy chức năng các tếbào T đặc hiệu đều đóng vai trò trong việc tái kích hoạt nhiễm lao Nhiều yếu

tố chẳng hạn SOCS1 hay IL27, làm giảm hoạt động của trục IFN-γ/IL-12, từ

đó làm giảm kiểm soát vi khuẩn, trong khi các chất khác, chẳng hạn thụ thểmồi D6, bản chất là chất kháng viêm, nhưng lại ức chế gián tiếp làm giảmhiệu quả của quá trình thanh thải vi khuẩn hiệu quả

Một đặc trưng trong bệnh lao chính là sự hình thành các nốt lao Đây làcác tổ chức tế bào trong đó chứa các vi khuẩn lao ở trung tâm và các tế bào

miễn dịch bẩm sinh xung quanh nhằm ngăn ngừa sự lây lan vi khuẩn ra cáckhu vực xung quanh Các tế bào T CD4+ và TNF đóng vai trò quan trọngtrong việc duy trì các tổ chức u hạt này Ở các bệnh nhân HIV nhiễm lao thìviệc hình thành u hạt khó có thể xảy ra do sự suy giảm miễn dịch và một sốnghiên cứu còn cho rằng chính HIV có thể trực tiếp điều khiển sự hình thànhcác u hạt này Cụ thể, bệnh nhân lao mắc AIDS thường có hiện tượng rò rỉhạch và hoại tử hạch không theo cách đặc trưng hoại tử nhuyễn ở trung tâmgiống như các trường hợp lao không mắc HIV Điều này có thể là do các tếbào CD4+ bị tiêu diệt trong các u hạt từ đó phá vỡ cấu trúc truyền thống củacác u hạt, dẫn đến việc phát tán vi khuẩn lao vào các khu vực lân cận Các tổnthương dạng hang hiếm khi gặp ở bệnh nhân có lượng tế bào lympho T CD4+

< 200/mm3 Kết quả của hiện tượng trên là những bệnh nhân lao nhiễm HIVthường có bệnh cảnh lao toàn thân ở nhiều cơ quan và các u hạt không điểnhình kèm theo các tổn thương lan tràn [54] Tất cả các dạng lao ngoài phổiđều được mô tả trên những bệnh nhân nhiễm HIV

1.2.3 Cơ chế gây tăng nhiễm HIV do nhiễm vi khuẩn lao

Ở người nhiễm HIV đồng nhiễm thêm lao thì số mới mắc và tử vong donhiễm trùng cơ hội cũng cao hơn hẳn so với người nhiễm HIV nhưng khôngnhiễm lao Mặc dù các số liệu thống kê đều cho thấy nhiễm lao có tác độngxấu đến đáp ứng miễn dịch HIV và tiến triển của AIDS nhưng các bằng chứngkhoa học về cơ chế tác động lại chưa đầy đủ Các nghiên cứu đã cho thấy ởbệnh nhân đồng nhiễm HIV và lao thì ngay tại vị trí nhiễm vi khuẩn lao tạiphổi và ngay trong các tế bào hoạt hóa bao gồm các tế bào lympho và các đạithực bào CD4+ tại màng phổi đều có hiện tượng virus tăng sinh rất nhiều.Chính các vi khuẩn lao đã làm tăng hoạt động nhân lên của HIV trong các tếbào T nhiễm cấp tính hoặc mạn tính, cũng như các đại thực bào và cáclympho trong phổi ở bệnh nhân mắc HIV

Một số nghiên cứu còn cho thấy các TNF tiết ra nhằm ức chế sự tăngsinh của vi khuẩn lao lại kích hoạt sự nhân lên của HIV trong đại thực bào.Điều này có nghĩa là đáp ứng miễn dịch của cơ thể bệnh nhân có thể chống lạimột tác nhân này nhưng lại kích thích sự phát triển của một tác nhân khác.Trong trường hợp bệnh nhân nhiễm lao và mắc HIV thì vi khuẩn lao và HIVđều kích thích các tế bào bảo vệ tiết ra TNF, tuy nhiên trong khi TNF ức chế

sự tăng sinh của vi khuẩn lao thì nó lại kích thích sự nhân lên của HIV

Các vi khuẩn lao tồn tại trong các tế bào hình sao và làm giảm hoạt độngtiền viêm, chức năng trình diện kháng nguyên, và làm suy giảm khả năng tiết

ra các cytokine kháng viêm của các tế bào này Trong khi đó các HIV lại cóthể gây nhiễm và điều khiển hoạt động của các tế bào hình sao và cả chứcnăng của các tế bào T nữa Như vậy ở người đồng nhiễm HIV và lao, khôngchỉ chức năng hoạt hóa tế bào T qua trung gian tế bào hình sao bị suy giảm

mà khả năng di chuyển của tế bào hình sao cũng bị ảnh hưởng từ đó góp phầnlàm lây lan bệnh

Các thụ thể lectin loại C biểu lộ trên các tế bào hình sao được kí hiệu làDC-SIGN được cho là tạo điều kiện lây truyền và trốn thoát miễn dịch của cả

vi khuẩn lao và HIV HIV gắn kết với DC-SIGN thông qua thụ thể gp120glycoprotein ở vỏ virus và sự gắn kết này góp phần gia tăng sự phát tán và lâytruyền virus vào các tế bào CD4+ Vi khuẩn lao cũng liên kết với DC-SIGNnhưng theo một cơ chế khác với HIV ức chế việc sản xuất các cytokine tiềnviêm như IL-12, TNF, IL-10 của tế bào hình sao và vì vậy làm giảm hoạtđộng của đáp ứng miễn dịch bảo vệ cơ thể khỏi vi khuẩn lao và HIV

Người ta cho rằng các bệnh nhân lao có một môi trường vi mô tạo điềukiện thuận lợi cho việc nhiễm HIV theo 3 cách 1) Tăng sự biểu lộ các đồngthụ thể CXCR4 và CCR5 vận hành bởi các thành phần của vi khuẩn lao 2)Tăng các cytokine tiền viêm đặc biệt TNF, và 3) Làm giảm hoạt động của

CCL5 Người ta giả thuyết rằng vi khuẩn lao và thành phần màng tế bào của

nó là lipoarabinormannan có thể kích hoạt sự nhân lên của HIV trong các tếbào mang tiền virus bằng cách làm giảm sản xuất TNF và IL-6 thông qua conđường NF-kB, từ đó khởi phát các hoạt động kích hoạt sự dịch mã của tại cácpromoter LTR làm tăng sự nhân lên của HIV

1.3 Đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân lao đồng nhiễm HIV

1.3.1 Đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân lao không HIV

Lao phổi chiếm khoảng 85% trường hợp bệnh lao Đa số các trường hợpkhông có triệu chứng lâm sàng hoặc triệu chứng không rõ ràng, một số trườnghợp được phát hiện tình cờ qua khám sức khỏe định kỳ, hoặc được phát hiệnvới bệnh cảnh cấp tính như ho ra máu, đau ngực, khó thở, sốt cao, suy kiệt…Các triệu chứng toàn thân thường gặp là:

- Mệt mỏi: không giảm khi nghỉ ngơi, tăng dần vào buổi chiều và kéo dàidai dẳng

- Chán ăn, ăn không ngon miệng

- Gầy sút, sụt cân: đây là triệu chứng quan trọng để gợi ý chẩn đoán và theodõi khả năng đáp ứng với điều trị

- Sốt nhẹ: tăng dần khi làm việc và giảm khi nghỉ ngơi, có thể kèm theo mồhôi ban đêm Triệu chứng sốt gặp trong khoảng 60 - 80% trường hợp.Các triệu chứng cơ năng thường gặp bao gồm:

- Ho: là triệu chứng thường gặp nhất của lao phổi Lúc đầu thường là hokhan, dai dẳng, thường vào buổi sáng, về sau ho có đàm nhày, hoặc mủnhày Khi lượng đàm tăng nhiều và thành mủ, có thể gợi ý đến hang lao

- Ho ra máu: ít khi là triệu chứng khởi phát và thường là kết quả của bệnhlao trước đó đang tiến triển Lượng máu thường thay đổi từ mức độ nhẹnhư đàm dính máu đến rất nặng (ho ra máu sét đánh, với lượng máu có thểtrên 1000ml / 24 giờ)

- Đau ngực: có thể âm ỉ hoặc đau nhói đột ngột, đau tăng lên khi thở sâuhoặc ho Đau ngực thường có liên quan đến tổn thương hoặc phản ứng củamàng phổi.

- Khó thở: ít xảy ra, trừ khi có tổn thương phổi rộng hoặc có tràn khí, tràndịch màng phổi kèm theo, hay trên cơ địa có bệnh lý mỗi mãn tính Khóthở thường là tăng dần, thường gặp nhịp thở nhanh nông, nhưng có thểnhịp thở rất chậm

- Xanh tím: thường gặp trong bệnh cảnh nặng Sự thiếu oxy có thể là mạntính hoặc cấp tính do tắt nghẽn đường dẫn khí đột ngột

Các triệu chứng thực thể khi thăm khám có thể nghe được ran bệnh lý ởphổi như ran ẩm, ran nổ, hay ran tắt nghẽn Tuy nhiên, khám lâm sàng thườngkhông mang lại yếu tố đặc trưng nào của lao Việc khám lâm sàng cần đánhgiá được mức độ tiến triển, tổn thương tổng quát và có thể có bệnh lý kèmtheo

1.3.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân lao đồng nhiễm HIV

Mặc dù nhiều bệnh nhân HIV nhiễm lao vẫn có các triệu chứng đặctrưng của lao (ví dụ như ho liên tục, đau ngực, thở ngắn, ho ra máu, sốt, ra mồhôi đêm hoặc sụt cân), nhưng cũng có nhiều bệnh nhân có ít triệu chứng hoặc

có triệu chứng nhưng ít đặc hiệu hơn các triệu chứng kể trên Cần lưu ý rằnghiện nay có một tỷ lệ nhỏ những bệnh nhân HIV nhiễm lao có rất ít triệuchứng hoặc hầu như không có triệu chứng, nhất là tại các quốc gia đang pháttriển phải chịu gánh nặng cả lao và HIV [38]

Bệnh nhân HIV cũng có khả năng mắc các thể lao ngoài phổi cao hơn

so với những người không mắc HIV, và các thể lao này có thể xảy ra đồngthời hoặc không cùng lúc với lao phổi Có 40%-80% bệnh nhân HIV nhiễmlao mắc các thể lao ngoài phổi, trong khi đó bệnh nhân lao không nhiễm HIVchỉ có tỷ lệ 10-20% mắc các thể lao ngoài phổi Nguy cơ lao ngoài phổi tăng

lên khi lượng tế bào lympho T CD4+ thấp xuống [72] Dạng phổ biến nhấtcủa lao ngoài phổi là lao hạch và lao màng phổi, nhưng hầu như bất cứ vị trínào trong cơ thể đều có thể bị ảnh hưởng, bao gồm lao xương và/hoặc laokhớp (đặc biệt là đốt sống ngực), mô mềm (ví dụ cơ thắt lưng có thể đi kèmvới bệnh tủy sống), hệ thống thần kinh trung ương và màng ngoài tim.

1.4 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân lao đồng nhiễm HIV

1.4.1 Đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân lao không mắc HIV

Hình ảnh X-quang phổi

Theo Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS, 1999), khoảng 85% trường hợplao có biểu hiện hình ảnh tổn thương trên X quang Vị trí tổn thương thườnggặp ở thùy trên của một hoặc cả hai bên phổi, trong đó thường gặp nhất làphân thùy đỉnh và phân thùy sau của thùy trên bên phải và phân thùy sau củathùy trên bên trái Các dạng hình ảnh tổn thương đặc trưng của lao phổi baogồm:

- Nốt: Rất thường gặp, kích thước khoảng 1 – 2mm đến 1cm, có thể rời rạchoặc gom tụ lại thành đám thâm nhiễm

- Hình ảnh hang: một hình sáng được giới hạn rõ bởi một bờ cản quang, cóthể dày hoặc mỏng, hang có kích thước thay đổi, đường kính thường ≥2cm, có thể có một hay nhiều hang, thường gặp ở thùy trên phổi phải

- Đám mờ: ít gặp, có thể theo hệ thống hay không, đồng nhất hoặc khôngđồng nhất

- Hạt kê: là những nốt li ti, có kích thước từ 1 – 3mm, bờ rõ, cùng một kíchthước, phân bố lan tỏa đều khắp hai phế trường tạo nên hình ảnh lao kê,thường gặp ở trẻ nhỏ

- Hình ảnh xơ, đóng vôi: thường gặp và nó cho biết tình trạng tổn thươnglao đã cũ

- Một số hình ảnh khác có thể gặp như: tràn dịch màng phổi, hình ảnh rốiloạn thông khí, đường mờ, tổn thương mô kẽ…

Soi đàm trực tiếp tìm AFB

Các nghiên cứu cho thấy khoảng 50-80% trường hợp lao phổi có kết quảsoi đàm dương tính và phương pháp này cần phải có ≥ 5.000 AFB /ml đàmmới cho kết quả dương tính Do đó kết quả soi đàm âm tính không loại trừlao Mặt khác, phương pháp này cũng có thể cho kết quả dương tính giả.Các yếu tố ảnh hưởng đến độ nhạy của xét nghiệm này là do kỹ thuậtlàm, kinh nghiệm người đọc, và sự phổ biến của bệnh lao trong dân số Ngoài

ra, theo tác giả M.J Boeree, tỷ lệ soi đàm dương tính ở nam giới cao hơn nữgiới (53% so với 47%, p < 0,05)

Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao

Nuôi cấy trong môi trường đặc cho kết quả sau 6-8 tuần Nuôi cấy trongmôi trường lỏng (MGIT, BATEC) cho kết quả khoảng 10 ngày Theo một sốnghiên cứu thì nuôi cấy đàm cho kết quả dương tính ở khoảng 80–85% Vì có

độ nhạy cao hơn soi đàm trực tiếp nên mẫu đàm sau khi được nhuộm soi trựctiếp dù kết quả dương hay âm đều phải cấy tìm vi trùng lao và làm kháng sinh

đồ để đánh giá tình trạng kháng thuốc

Phản ứng da với Tuberculin (TST)

Là thử nghiệm có giá trị hỗ trợ chẩn đoán, nhất là trong những trườnghợp có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ, có hình ảnh tổn thương trên X quangphổi nhưng soi đàm trực tiếp và cấy đàm âm tính Đối với trẻ em hay nhữngngười mà trước đó chưa được tiêm ngừa BCG nhưng có đáp ứng mạnh mẽvới phản ứng lao tố trong da thì giá trị chẩn đoán lao càng cao

Độ nhạy và độ chuyên của phản ứng lao tố rất thay đổi, theo ATS (1999),thử nghiệm này có thể cho kết quả âm tính giả 25% nên thử nghiệm này có độnhạy thấp Vì thế, nếu kết quả thử âm tính cũng không loại trừ được lao Ởnhững quần thể dân số chưa tiếp xúc với vi trùng lao hoặc tiêm ngừa BCG thì

độ chuyên có thể đạt khoảng 95–99%, nhưng độ chuyên sẽ giảm nhiều ởnhững quần thể có tỷ lệ nhiễm lao cao Giá trị tiên đoán dương của phản ứng

lao tố giảm khi tỷ lệ nhiễm lao trong dân số giảm Kết quả dương tính giả có

thể do nhiễm lao không đặc hiệu (Mycobacterium avium) hoặc sau tiêm ngừa

BCG Việc tiêm phòng BCG trước đó có thể cho kết quả dương tính giả trongnhiều năm sau đó

1.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân lao đồng nhiễm HIV

Hình ảnh X-quang phổi

Ở bệnh nhân HIV nhiễm lao, các biểu hiện của lao trên kết quả chụp quang rất thay đổi tùy vào mức độ suy giảm miễn dịch ở bệnh nhân HIV Nếutrong giai đoạn đầu, bệnh nhân HIV chưa suy giảm miễn dịch thì các biểuhiện trên phim của lao tương tự như ở bệnh nhân không nhiễm HIV Khi đó

X-có thể bắt gặp các tổn thương điển hình như rò rỉ dịch ở thùy trên X-có hoặckhông đi kèm với tổn thương dạng hang Còn nếu bệnh nhân đã đến giai đoạnsuy giảm miễn dịch, hình ảnh chụp X-quang ngực không điển hình Cụ thể,bệnh nhân HIV nhiễm lao ít có khả năng xuất hiện các tổn thương dạng hang

so với bệnh nhân lao không nhiễm HIV và có đến 22% bệnh nhân HIV có laophổi nhưng hình ảnh chụp X-quang ngực lại bình thường [99]

Nếu bổ sung thêm chụp X-quang ngực vào quy trình tầm soát triệuchứng lao thì số bệnh nhân lao được phát hiện sẽ tăng lên nhưng lại khôngmang tính đặc hiệu và sẽ phải tốn thêm chi phí cho quá trình tầm soát ChụpX-quang ngực vẫn có thể bỏ sót một tỷ lệ nhất định những bệnh nhân thuộcnhóm bệnh cảnh cận lâm sàng tức những bệnh nhân đã ở giai đoạn suy giảmmiễn dịch tiến triển Ngoài ra, chụp X-quang cũng sẽ cho kết quả bình thườngđối với khoảng 7-14% số bệnh nhân đồng nhiễm lao và HIV Nhóm bệnhnhân này đặc biệt có thể phát hiện bằng nuôi cấy vi khuẩn hoặc kỹ thuậtkhuyếch đại acid nucleic (NAA) để chẩn đoán lao

Soi đàm trực tiếp tìm AFB

Bên cạnh tỷ lệ xuất hiện tổn thương hang lao thấp, các bệnh nhân HIVnhiễm lao thường có tỷ lệ soi đàm cho kết quả âm tính cao hơn so với nhữngbệnh nhân lao không nhiễm HIV Độ nhạy của kỹ thuật chẩn đoán này ởngười nhiễm HIV là từ 43-51%, và nếu làm xét nghiệm tại các khu vực cónguồn lực hạn chế và tỷ suất đồng nhiễm HIV và lao cao thì độ nhạy sẽ giảmthấp hơn nữa Bởi vì soi đàm là một phương pháp chính để phát hiện lao ởnhiều nơi trên thế giới nên bệnh nhân soi đàm cho kết quả âm tính sẽ khôngđược chẩn đoán và điều trị sớm Điều này dẫn đến tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnhnhân HIV nhiễm lao có soi đàm âm tính cao hơn hẳn so với những bệnh nhânHIV nhiễm lao soi đàm dương tính và bệnh nhân lao không nhiễm HIV có soiđàm âm tính

Bởi vì các đặc điểm đã nói ở trên nên các bệnh nhân HIV nhiễm laothường được gọi là các ca lao cận lâm sàng Những ca bệnh này không đượccoi như ca lao, dẫn đến sự trì hoãn trong chẩn đoán và điều trị Thường biểuhiện của lao không rõ ràng cho đến khi bệnh nhân bắt đầu quá trình điều trịvới ARV Diễn tiến bệnh của các ca HIV nhiễm lao cận lâm sàng vẫn chưađược tìm hiểu đầy đủ Không giống với các ca lao không nhiễm HIV thườngchuyển thành dạng lao mạn tính, các ca HIV đồng nhiễm lao hầu như diễntiến thành bệnh lao và cuối cùng là tử vong do không được điều trị một cáchhiệu quả

Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao

Nuôi cấy vi khuẩn có độ nhạy cao hơn so với soi tươi đàm và đượckhuyến cáo là nên dùng để hỗ trợ trong chẩn đoán lao ở bệnh nhân nhiễmHIV Nuôi cấy vi khuẩn có thể xác định được dòng vi khuẩn gây bệnh và khảnăng mẫn cảm với thuốc của vi khuẩn Phương pháp truyền thống là cấy đàmtrên môi trường đặc như Lowenstein-Jenson, hoặc môi trường Middlebrook,

có độ nhạy thấp, bởi vì vi khuẩn chỉ tăng sinh sau khoảng 6-8 tuần được ủphát triển Điều này dẫn đến việc trì hoãn điều trị cho bệnh nhân và có thể gây

ra hệ quả xấu ở những bệnh nhân đồng nhiễm lao và HIV Các hệ thống môitrường nuôi cấy lỏng cải tiến hơn và có thể phát hiện sự tăng trưởng của vikhuẩn chỉ trong vòng 1-2 tuần dựa trên lượng CO2 thải ra và O2 tiêu thụ của

vi khuẩn bằng các bộ cảm biến đo lường phóng xạ ( BACTEC 460 TB); bộcảm biến huỳnh quang (BACTEC MGIT 960), bộ cảm biến đo màu(MB/BacT system), bộ cảm biến áp lực (ESP culture system I)

Xét nghiệm quan sát khả năng mẫn cảm của vi khuẩn qua kính hiển vi(MODS) là một phương pháp có chi phí thấp có thể được sử dụng để pháthiện các vi khúm và phát hiện sớm kháng thuốc Xét nghiệm này có độ nhạycao hơn, thời gian ngắn hơn biện pháp nuôi cấy và có chi phí – hiệu quả caohơn so với nuôi cấy bằng môi trường Lowenstein-Jenson

Xét nghiệm dựa trên thể thực khuẩn (tên thị trường là FASTPlaqueTB)cũng được sử dụng để chẩn đoán lao Xét nghiệm này có thể phát hiện vikhuẩn lao trên khoảng 50-60% các lam soi đàm âm tính với độ đặc hiệu lênđến 98% Những xét nghiệm này có độ chính xác khá cao khi thực hiện trêncác môi trường nuôi cấy cách ly Tuy nhiên, độ nhạy của xét nghiệm này trênnhững bệnh nhân đồng nhiễm HIV – lao thấp và còn có nguy cơ bị nhiễmbẩn

Hiện nay có một số kỹ thuật chẩn đoán nhanh tự động vẫn còn trongquá trình đánh giá chẳng hạn như kỹ thuật chẩn đoán dựa trên thể thực bào vikhuẩn tái tổ hợp, nuôi cấy đo màu sử dụng môi trường nuôi cấy TK Việc cho

ra đời ngày càng nhiều các hệ thống chẩn đoán tự động và nhanh chóng nàycàng làm tăng độ nhạy của việc cách ly vi khuẩn lao từ các mẫu bệnh phẩm

và làm giảm thời gian cho ra kết quả dương tính (9-10 ngày) Việc trả kết quảnhanh giúp bệnh nhân sớm tham gia vào quá trình điều trị lao và HIV

Phản ứng da với Tuberculin (TST)

Nếu xét nghiệm lẩy da cho kết quả dương tính thì người đó đã nhiễmlao Nhiều bệnh nhân nhiễm HIV có thể cho kết quả âm tính cho dù đang bị

lao hoặc đang mắc lao do dị ứng Test TST thường không đánh giá đúng sốhiện mắc lao tiềm ẩn tại các quốc gia có dịch lao lưu hành, nó đòi hỏi nhânviên chăm sóc y tế phải được đào tạo để có thể thực hiện xét nghiệm và đọcchính xác kết quả và cũng đòi hỏi bệnh nhân đến làm lần thứ hai Xét nghiệmnày không có ích trong việc phát hiện bệnh cũng như xác định các ca bệnh đủđiều kiện để được cung cấp các biện pháp dự phòng tại các quốc gia có sốhiện mắc lao cao.

1.5 Điều trị bệnh nhân lao đồng nhiễm HIV

1.5.1 Điều trị bệnh nhân lao đồng nhiễm HIV

Hiện nay phác đồ chuẩn trong điều trị lao ở bệnh nhân HIV vẫn bao gồmđiều trị 4 loại thuốc trong giai đoạn điều trị tấn công 2 tháng bao gồmisoniazid (H), Rifampicin (R), pyrazinamide (Z) và ethambutol (E) sau đó làđiều trị H và R trong vòng 4 tháng tiếp theo Rifampicin đóng vai trò chínhtrong điều trị bệnh lao ở người nhiễm HIV bởi vì nó có khả năng phá hủy nộibào lẫn gian bào và làm chậm sự phát triển của trực khuẩn lao Các phác đồđiều trị nếu không có Rifampicin sẽ có tỷ suất chữa lành thấp và thường kéodài thời gian điều trị Một phân tích dữ liệu về độ dài sử dụng Rifampicin chothấy hiện tượng tái phát lao sẽ diễn ra cao gấp 2-3 lần nếu Rifampicin chỉđược sử dụng trong 2 tháng đầu

Về thời gian điều trị, nhiều nhà khoa học cho rằng thời gian điều trị càngdài thì hiệu quả điều trị lao ở người nhiễm HIV sẽ càng cao Tuy nhiên mộtnghiên cứu tại Ấn Độ so sánh hiệu quả giữa phác đồ trị lao 6 tháng và 9

tháng, kết quả cho thấy sử dụng phác đồ 9 tháng cho hiệu quả điều trị tương

tự như phác đồ 6 tháng nhưng khả năng ngăn ngừa tái phát lao của phác đồ 9tháng lại cao hơn Một số nghiên cứu còn cho thấy nếu bệnh nhân HIV nhiễmlao không điều trị ARV hoặc điều trị ARV không liên tục thì tỷ lệ thất bạitrong điều trị lao và tỷ lệ kháng Rifampicin cũng sẽ tăng cao Nếu đồng thời

sử dụng ARV trong điều trị lao thì tỷ lệ điều trị thành công sẽ cao và tử vongthấp, thất bại và tái phát cũng thấp Một nghiên cứu tại Ấn Độ so sánh hiệuquả của hai phác đồ uống ngày một lần ART cùng với thuốc kháng lao thìnhận thấy rằng hiệu quả kết quả điều trị tăng lên đến 93% Điều này cho thấyARV đóng vai trò quan trọng trong điều trị lao

Một nghiên cứu gần đây về điều trị trên bệnh nhân đồng nhiễm lao vàHIV tìm hiểu về lịch uống, thời gian điều trị và ảnh hưởng của ARV lên thuốcđiều trị lao đã kết luận rằng tỷ lệ tái phát sẽ cao hơn ở nhóm bệnh nhân sửdụng phác đồ kháng lao trong đó Rifampicin chỉ được uống < 2 tháng Phác

đồ điều trị uống 3 lần một lần cũng cho tỷ lệ thất bại trong điều trị và tái phátcao hơn các phác đồ chuẩn khác Ngoài ra, nghiên cứu cũng đi đến kết luậnARV giúp làm giảm đáng kể tỷ lệ thất bại trong điều trị và tỷ lệ lao tái phát.Theo Bộ Y tế Việt Nam[6], phác đồ điều trị lao trên bệnh nhân nhiễm hivnhư sau:

Phác đồ điều trị bệnh nhân lao mới (2HRZE(S)/6HE)

- Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng: Sử dụng 4 loại thuốc streptomycin,isoniazid (H/INH), Rifampicin (R/RMP) và pyrazinamid (Z/PZA) hàngngày trong 2 tháng đầu

- Giai đoạn duy trì kéo dài 6 tháng: Sử dụng tiếp 2 loại thuốc isoniazid vàethambutol (E/EMB) hàng ngày

Phác đồ điều trị lại lao (2SHRZE / 1HRZE / 5H3R3E3) (Dùng cho các trường hợp thất bại hoặc tái phát của công thức điều trị bênh nhân lao mới)

- Sử dụng 5 loại thuốc S, H, R, Z, E liên tục trong 2 tháng đầu, tháng thứ 3dùng 4 loại H, R, Z, E (không tiêm S) hàng ngày; 5 tháng tiếp theo dùng 3lần một tuần với 3 loại H, R, E.

Điều trị HIV [5]

Đối với người bệnh chưa điều trị ARV và có kết quả CD4 thì hướng xửtrí sẽ căn cứ vào số lượng CD4 Bảng 1.1 trình bày nguyên tắc điều trị ARV ởngười bệnh lao có xét nghiệm CD4

Bảng 1.1 Bắt đầu điều trị ARV ở người bệnh lao có xét nghiệm CD4

>350 TB/mm3 Điều trị lao trước Đánh giá chỉ định điều trị ARV sau giai

đoạn tấn công hoặc sau khi hoàn thành điều trị lao Nếungười bệnh có giai đoạn lâm sàng 4 bắt đầu điều trị ARVngay sau khi người bệnh đã dung nạp các thuốc lao (trongvòng 2 đến 8 tuần)

250- 350 TB/mm3 Điều trị lao trước Bắt đầu điều trị ARV sau khi hoàn

thành điều trị lao tấn công Nếu người bệnh có giai đoạnlâm sàng 4 bắt đầu điều trị ARV ngay sau khi người bệnh

đã dung nạp các thuốc lao (trong vòng 2 đến 8 tuần)

< 250 TB/mm3 Bắt đầu điều trị ARV càng sớm càng tốt, ngay sau khi

người bệnh đã dung nạp các thuốc lao (trong vòng 2 đến 8tuần)

Đối với người bệnh chưa điều trị ARV và chưa có xét nghiệm CD4,hướng xử trí sẽ căn cứ vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân Bảng 1.2 trìnhbày hướng xử trí ở người bệnh lao không có xét nghiệm CD4

Bảng 1.2 Điều trị ARV cho người bệnh đang điều trị lao có Rifamycin

Phác đồ điều trị ARV hiện tại Phác đồ điều trị ARV khi người bệnh mắc

lao điều trị phác đồ có Rifampicin Phác đồ điều trị ARV bậc 1

D4T hoặc AZT + 3TC + EFV Tiếp tục phác đồ có EFV

D4t hoặc AZT + 3 TC + NVP - Thay NVP bằng EFV

- Nếu không có EFV, hoặc người bệnh có thai,hoặc không dung nạp EFV, tiếp tục điều trị vớiphác đồ cũ có NVP liều thông thường nhưngkhám lâm sàng và theo dõi men gan chặt chẽđịnh kỳ 2 tuần/1 lần hoặc

- Thay sang phác đồ:AZT + 3TC + TDF

Phác đồ điều trị ARV bậc 2 (sử dụng khi phác đồ 1 thất bại)

2 NRTI + LPV/r Chuyển sang hoặc tiếp tục (nếu đang sử dụng)

phác đồ bậc 2 có LVP 400 mg/ RTV 400 mgĐối với người bệnh đang điều trị lao giai đoạn không có Rifampicin, lựachọn phác đồ bậc 1 giống như người nhiễm HIV không mắc lao

1.5.2 Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (IRIS)[33]

Hội chứng IRIS là hiện tượng tình trạng lâm sàng của người nhiễm HIVxấu đi một cách bất thường sau khi bắt đầu điều trị ARV do có sự phục hồicủa hệ miễn dịch Bản chất của hội chứng viêm IRIS là đáp ứng viêm quámức của hệ miễn dịch mới được phục hồi với các tác nhân vi sinh vật đangtồn tại trong cơ thể hoặc kháng nguyên còn lại của các tác nhân này

Các biểu hiện của hội chứng IRIS có thể bao gồm: xuất hiện các bệnhnhiễm trùng cơ hội chưa phát hiện được trước khi điều trị ARV (lao, viêmmàng não do cryptococcus, v.v ), tái phát quá mức các bệnh nhiễm trùng cơhội đã được điều trị trước khi bắt đầu ARV, tái phát của các bệnh đồng nhiễm

(viêm gan B, viêm gan C) và các bệnh tự miễn (vảy nến, viêm da, v.v ) Hộichứng này thường xuất hiện từ 2-12 tuần sau khi bắt đầu điều trị ARV hoặc cóthể muộn hơn Hội chứng IRIS chỉ gặp ở khoảng 10% số bệnh nhân đượcđiều trị ARV.

Có nhiều hướng xử trí khác nhau đối với hội chứng IRIS Trường hợpnhẹ thì sẽ tự khỏi và không cần can thiệp Trong các trường hợp khác, cần tiếptục điều trị ARV nếu người bệnh vẫn dung nạp được thuốc Bên cạnh đó cầnđiều trị các nhiễm trùng cơ hội mới bộc lộ theo căn nguyên và điều chỉnhphác đồ ARV cũng như liều ARV nếu có tương tác giữa các thuốc ARV và cácthuốc điều trị bệnh nhiễm trùng cơ hội (ví dụ: thay NVP bằng EFV nếu điềutrị lao bằng phác đồ có Rifampicin và nếu EFV sẵn có) Chỉ ngừng điều trịARV nếu tình trạng người bệnh nặng và không dung nạp được thuốc Đối vớiviệc sử dụng corticosteroid, chỉ nên sử dụng khi hội chứng IRIS có mức độvừa đến nặng Cần sử dụng prednisolone hoặc methylprednisolone theođường uống hoặc tiêm, liều 0,5-1,0 mg/kg/ngày cho đến khi tình trạng ngườibệnh cải thiện, sau đó giảm dần liều trong 1-2 tuần Ngoài ra, còn có thể thựchiện một số chỉ định can thiệp khác chẳng hạn dẫn lưu hạch hoá mủ, phẩuthuật ổ ap-xe, phẫu thuật giảm chèn ép trong trường hợp tắc ruột hoặc chèn épkhí quản

1.6 Các nghiên cứu liên quan

1.6.1 Các nghiên cứu nước ngoài

Nghiên cứu của Gagiya [62]vào năm 2014 tại Ấn Độ tìm hiểu mối liênquan giữa đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và cận lâm sàng của bệnh nhânlao/HIV với số lượng CD4 Có tổng cộng 70 bệnh nhân được đưa vào nhiêncứu Đa số bệnh nhân thuộc nhóm tuổi từ 21-40 Đường lây truyền chủ yếucủa HIV chính là quan hệ tình dục (80 %) Tỷ số nam:nữ trong nghiên cứu là4:1 Hầu hết các bệnh nhân (45.71%) là công nhân lao động phổ thông, kế đến

là nội trợ (20%), buôn bán (18%), công nhân dệt may (8.8%), và tài xế xe tải(8.8%) Số (75.71%), sụt cân (68.57%) và giảm khẩu vị (65.57%) là các triệuchứng phổ biến Lao phổi có tỷ lệ là 24.28%, lao ngoài phổi là 75.72% Hầuhết các bệnh nhân lao phổi đều có CD4 > 180, trong khi lao ngoài phổi cóCD4 < 180 Dạng lao ngoài phổi phổ biến nhất chính là lao kê (30%) , kế tiếp

là lao bụng (21.42%), lao hạch (12.85%) và lao màng não (4.28%) Soi đàmAFB (+) có tỷ lệ 17.14% trên bệnh nhân lao phổi Số lượng CD4 của các thểlao màng não, lao bụng, lao hạch và lao kê lần lượt là 214 TB/μl, 182.47TB/μl, 175,22 TB/μl and 54,66 TB/μl

Nghiên cứu của Shirivastawa [111]tại Ấn Độ năm 2013 đánh giá cácbiểu hiện lâm sàng của HIV trên bệnh nhân lao bằng các phương pháp xétnghiệm khác nhau Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ suất mắc mới bệnhlao/HIV là 13,1% Trong số 17 trường hợp lao/HIV thì có 4 ca có soi đàmdương tính (23,5%) Các triệu chứng phổ biến nhất ở 17 trường hợp lao/HIV

là sốt (100%), kế tiếp là sụt cân ((88,2%) và tiêu chảy (76.4%)

Nghiên cứu của Nilsson [93]năm 2012 tại Thụy Điển khảo sát kiến thứccủa bệnh nhân lao/HIV đồng thời mô tả đặc trưng lâm sàng của các ca bệnh.Kết quả khảo sát cho biết các bệnh nhân đều có triệu chứng điển hình của laochẳng hạn ho, đổ mồ hôi đêm và sốt 75% bệnh nhân có lao phổi, 34% bệnhnhân có lao ngoài phổi và 8% bệnh nhân có lao hỗn hợp

Nghiên cứu của Affusim [29]năm 2012 tại Nigeria nhằm khảo sát đặcđiểm lâm sàng và tần suất lao ở bệnh nhân HIV tại thành phố Benin Có 330bệnh nhân có HIV dương tính được đưa vào nghiên cứu Tỷ lệ bệnh nhân HIVmắc lao là 33.9% Số ca lao/HIV là phụ nữ chiếm đa số, phổ biến nhất ởnhóm tuổi 30-39 Lao phổi là dạng phổ biến (78.6%), kế đến là lao ngoài phổi(12.5%) Tỷ suất mắc mới của lao ngoài phổi là 21.4% Bệnh nhân lao/HIV cóhình ảnh chụp X-quang không điển hình và có tần sất đàm âm tính cao

Nghiên cứu của Ahmadi [31]năm 2012 tại Iran xác định xem liệu có sựkhác biệt về đặc điểm hình ảnh học của lao phổi trên bệnh nhân có và không

có HIV Tổng cộng có 204 bệnh nhân được chia thành hai nhóm có và không

có HIV Kết quả cho thấy tràn dịch màng phổi, lao kê phì đại hạch rốn phổi vàhạch trung thất phổ biến ở bệnh nhân lao/HIV hơn so với bệnh nhân laokhông mắc HIV Thâm nhiễm lao và thể hang phổ biến ở nhóm lao khôngHIV hơn nhóm lao/HIV Hình ảnh xơ sẹo phổ biến ở nhóm lao không HIVhơn nhóm có HIV Tổn thương thùy trên của phổi ít phổ biến ở bệnh nhânlao/HIV hơn so với bệnh nhân lao không HIV

Nghiên cứu của Badie [35]năm 2012 tại Iran với mục đích xác định và

so sánh hình ảnh học lao phổi ở nhóm có và không có HIV 196 bệnh nhân đãtham gia nghiên cứu này Trong số đối tượng tham gia nghiên cứu có 65% lànam Các tổn thương lan tỏa phổ biến hơn ở nhóm lao/HIV (27.7% so với12%) Lao kê cũng phổ biến ở nhóm lao/HIV hơn so với nhóm lao khôngnhiễm HIV Tuy nhiên bệnh nhân lao/HIV ít có thể hang hơn so với nhómkhông có HIV (4.3% so với 20,1%) Tràn dịch màng phổi ít phổ biến ở nhómlao/HIV so với nhóm không có HIV (13% so với 23,5%) nhưng phì đại hạchrốn phổi lại phổ biến hơn (10,6 so với 7,4%),

Nghiên cứu của Fenner [61]và cộng sự năm 2012 có mục đích so sánhđặc điểm lao trên bệnh nhân có và không có HIV tại Thụy Sĩ và giữa bệnhnhân đồng nhiễm được đưa vào nghiên cứu và không được đưa vào nghiêncứu Kết quả nghiên cứu cho thấy trên 50% bệnh nhân đồng nhiễm đến từ khuvực cận Sahara tại Châu Phi và những bệnh nhân này có biểu hiện bệnh lantỏa nhiều hơn so với bệnh nhân không nhiễm HIV (23,9% so với 3.4%, P<0,001) Các bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV chủ yếu là công nhân nhập cư với

số lượng CD4 thấp (trung bình CD4 là 79 TB/mL) Nghiên cứu rút ra kết luận

rằng đặc trưng lâm sàng của các ca đồng nhiễm lao/HIV khác biệt so với bệnhnhân lao không có HIV

Nghiên cứu của Patel [96]và cộng sự vào năm 2012 tìm hiểu về đặc điểmhình ảnh học của bệnh nhân lao đồng nhiễm HIV Đây là một nghiên cứuquan sát tiến cứu được thực hiện tại một bệnh viện Ấn Độ Kết quả nghiêncứu cho thấy những bệnh nhân đồng nhiễm có tổn thương tại thùy dưới nhiềuhơn (41.86%) là so với thùy trên của phổi (23.26%) và 34.88% có bệnh ở giaiđoạn tiến triển Thể hang thường gặp hơn ở thể bệnh tiến triển (60%) Ở vùngthùy trên phổi tỷ lệ phì đại hạch trung thất và tràn dịch màng phổi là như nhautrong khi ở thùy dưới phì đại hạch rốn phổi nhiều hơn so với tràn dịch màngphổi Ở bệnh nhân lao đồng nhiễm HIV, lao phổi thường có hình ảnh khôngđặc trưng vì vậy ở bệnh nhân HIV có hình ảnh X-quang phổi không đặc trưngcần phải chẩn đoán và điều trị sớm

Nghiên cứu của Chan [48]và cộng sự năm 2010 đánh giá các yếu tố dịch

tễ học và đặc trưng lâm sàng của các ca lao nhiễm HIV tại Hồng Kông Kếtquả cho thấy lao ngày càng trở thành bệnh nhiễm trùng cơ hội phổ biến nhấttrên bệnh nhân HIV tại Hồng Kong Đặc trưng của các trường hợp lao/HIVthường không điển hình Ở những bệnh nhân này có có thể có tình trạng lao

đa kháng thuốc (2%) so với dân số chung (0.7-1.5%)

Nghiên cứu của Marchie [85]tại Nigeria vào năm 2010 lượng giá ảnhhưởng của CD4, các tế bào lympho T lên đặc điểm lâm sàng của lao phổi trênbệnh nhân HIV dương tính 200 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu từ tháng7/2003 đến tháng 5/2004 Số lượng tế bào CD4 trung bình của các đối tượng

là 173.90 TB/nl và trung vị 172 TB/nl 128 (64%) đối tượng có CD4 < 200TB/nl trong khi 72(36%) đối tượng có CD4 ≥ 200 TB/nl 111(86.72%) đốitượng có CD4 < 200 và 31(43.1%) đối tượng có CD4 > 200 có hình ảnh chụp

X-quang phổi không điển hình của lao phổi Hình ảnh học không điển hìnhphổ biến hơn ở bệnh nhân có CD4 < 200 (P < 0.001).

1.6.2 Các nghiên cứu trong nước

Nghiên cứu của Ngô Thanh Bình và Đinh Minh Lộc [4]năm 2013 khảosát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các thể chẩn đoán của bệnh lao trênbệnh nhân lao/HIV tại tỉnh Đồng Tháp Từ 1/2010 đến 12/2011, có 125 bệnhnhân lao/HIV (chia thanh hai nhóm: 36 bệnh nhân HIV giai đoạn sớm và 89bệnh nhân HIV giai đoạn muộn) Tỉ số nam:nữ là 1,66:1 Đa số trường hợptrong độ tuổi từ 15 - 45 tuổi (86,4%) và tuổi trung bình là 32,9 ± 10,2 tuổi.Các bệnh nhân lao/HIV cư trú ở các huyện của tỉnh Đồng Tháp (74,4%) 76%bệnh nhân có trình độ học vấn từ cấp II trở xuống, 88,8% bệnh nhân khôngnghề nghiệp, lao động chân tay, và 57,6% bệnh nhân chích ma túy 52% BN

có thời gian khởi bệnh từ 3 - 8 tuần Các triệu chứng cơ năng và toàn thânthường gặp nhất là sốt, tiêu lỏng, sụt cân trên 10% trọng lượng cơ thể, khóthở, ho khan, mệt mỏi, suy kiệt… và bệnh lý da niêm xảy ra chủ yếu ở BNlao/HIV giai đoạn muộn (p<0,05) Các triệu chứng thực thể chưa thấy có sựkhác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm nghiên cứu (p>0,05) 71 trường hợp(56,8%) có AFB/đàm dương tính, trong đó, mức độ dương tính từ (2+) trở lênchiếm nhiều hơn dương tính ≤ (1+) (59,2% so với 40,9%) và xảy ra chủ yếu ở

BN lao/HIV giai đoạn sớm (p>0,05) 94,4% BN lao/HIV có XQ phổi bấtthường, bao gồm dạng thâm nhiễm nốt (74,6%), mô kẽ phổi (39,8%), phì đạihạch rốn phổi, cạnh trung thất (29,7%), tràn dịch màng phổi (28,8%),… vàdạng tạo hang (20,3%), xảy ra nhiều ở BN lao/HIV giai đoạn muộn (p>0,05)

BN lao/HIV giai đoạn muộn có biểu hiện bạch cầu < 4.000, lympho bào <1.200, lympho T CD4+ < 200 tế bào/mm3, Hb giảm, VS tăng, và men gantăng một cách ý nghĩa (p < 0,05) Tỉ lệ mắc lao mới, tỉ lệ nhóm bệnh laonguyên phát, tỉ lệ thể lao phổi AFB (-) và tỉ lệ thể lao phối hợp ở BN lao/HIV

giai đoạn muộn chiếm nhiều hơn ở giai đoạn sớm (lần lượt là 92,1%; 20,2%;32,4% và 43,8% so với 88,9%; 16,7%; 23,3% và 41,7%) (p>0,05).

Nghiên cứu Lê Văn Đức [12]vào năm 2013 với mục tiêu xác định tỷ lệhiện mắc của HIV trong các bệnh nhân đã được điều trị bệnh lao tạithành phố Đà Nẵng trong giai đoạn 1999-2010 và tìm hiểu tác động của tìnhtrạng HIV đến tình hình dịch tễ bệnh lao ở thành phố Đà Nẵng Đây là mộtnghiên cứu hồi cứu căn cứ trên số liệu trong sổ đăng ký điều trị cho bệnhnhân lao lưu trữ tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Đà Nẵng trong giai đoạn1999-2010 có đối chiếu với số liệu của Trung tâm phòng chống HIV/AIDS.Trong giai đoạn 1999-2010 có tất cả 15961 bệnh nhân lao mọi thể trong đóchỉ có 172 bệnh nhân lao có HIV(+), tỷ lệ 1,08% Bệnh nhân Lao/HIV nam có

tỷ lệ 82% Số bệnh nhân Lao/HIV ở lứa tuổi 15-34 có tỷ lệ cao nhất với51.2% 60,5% số bệnh nhân Lao/HIV được điều trị ARV 73.84% số bệnhnhân Lao/HIV mắc lao phổi và 26.16% mắc lao ngoài phổi Trong số bệnhnhân Lao/HIV mắc lao phổi có 79.5% là lao phổi AFB (+) và 20.5% là laophổi AFB(-) Tỷ lệ điều trị khỏi bệnh lao thấp (23.8%), 36% bệnh nhânLao/HIV chết trong quá trình điều trị, 5.8% bệnh nhân bỏ trị Nghiên cứuđưa ra kết luận rằng bệnh nhân có HIV(+) chỉ chiếm một phần rất nhỏ trongtoàn bộ bệnh nhân được điều trị lao tại thành phố Đà Nẵng trong giai đoạn1999-2010(1.08%) Tỷ lệ tác động của HIV lên bệnh nhân lao/HIV(+) nhỏhơn 2% Điều này cho phép kết luận rằng HIV không tác động lên tình hìnhdịch tễ bệnh lao tại thành phố Đà Nẵng

Nghiên cứu của Đỗ Quyết [24]vào năm 2012 tại bệnh viện 09 Hà Nộitrên 45 bệnh nhân lao phổi mới AFB (+) đồng nhiễm HIV/AIDS Trong số 45bệnh nhân có 24 người có CD4+ < 200 TB/mm3 và 21 bệnh nhân có CD4+ ≥

200 TB/mm3 Đối với các bệnh nhân có CD4+ < 200 thì các triệu chứng lâmsàng và X-quang phổi có tỷ lệ cao hơn so với nhóm có CD4+ ≥ 200, trong khi