Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ tại bệnh viện nội tiết trung ương năm 2017

Hội nghị Quốc tế lần thứ IV về đái tháo đường thai kỳ tại Mỹ khuyến cáo, phụ nữ thừa cân, béo phì, mắc hội chứng chuyển hĩa trước khi mang thai, trên 25 tuổi, người cĩ tiền sử đẻ con trê

giúp ựỡ của các cơ quan, quắ thầy cô giáo, ựồng nghiệp và gia ựình Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng cảm ơn ựến:

Ban Giám hiệu, Phòng quản lý đào tạo Sau đại học, Khoa Y tế Công cộng, Bộ môn Dinh dưỡng và An toàn Thực phẩm, Phòng quản lý đào tạo đại học, Trung tâm đào tạo Kỹ năng Y khoa trường đại học Y Dược Thái Bình

Ban Giám ựốc Bệnh viện Nội tiết Trung ương ựã tạo mọi ựiều kiện thuận lợi và giúp ựỡ cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu

Với lòng kắnh trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn trân trọng

nhất tới PGS TS Ninh Thị Nhung - Trưởng bộ môn Dinh dưỡng & An toàn Thực phẩm trường đại học Y Dược Thái Bình, TS Phan Hướng Dương -

Phó Giám ựốc Bệnh viện Nội tiết Trung ương, là những người thầy ựã tận tâm dạy dỗ, chỉ bảo và trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin gửi lời cám ơn tới tất cả bạn bè, ựồng nghiệp ựã luôn ựộng viên, giúp ựỡ và ủng hộ tôi ựể tôi vượt qua mọi khó khăn trong quá trình học tập cũng như quá trình hoàn thành luận văn của mình

Cuối cùng với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn ựặc biệt ựến gia ựình, những người ựã luôn ở bên tôi trong mọi hoàn cảnh Gia ựình sẽ mãi là chỗ dựa vững chắc và ựộng lực to lớn giúp tôi vững tin trên con ựường

sự nghiệp của mình

Thái Bình, ngày 2 tháng 6 năm 2018

Vũ Cao Cường

Chuyên ngành: Dinh dưỡng, của Trường ðại học Y Dược Thái Bình xin cam ñoan:

1 ðây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ñẫn của TS Phan Hướng Dương và PGS TS Ninh Thị Nhung

2 Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác ñã ñược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác trung thực và khách quan, ñã ñược xác nhận và chấp thuận của nơi nghiên cứu Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về những ñiều cam ñoan trên

Thái Bình, ngày 02 tháng 6 năm 2018

Vũ Cao Cường

(Hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ)

ADA: The American Diabetes Association

(Hiệp hội ủỏi thỏo ủường Hoa Kỳ) BMI: Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

ĐTĐTK: Đái tháo đường thai kỳ

HbA1C: Glycated hemoglobin phân nhóm A1C

IADPSG: The International Association of the Diabetes and

Pregnancy Study Group (Hiệp hội ủỏi thỏo ủường và thai sản quốc tế) IDF: International Diabetes Federation

(Hiệp hội thỏo ủường thế giới)

JNC: Joint National Committee of United Stated

(Ủy ban Liờn hợp quốc Hoa Kỳ) NDDG: The National Diabetes Data Group

(Uỷ ban dữ liệu đái tháo đường quốc gia Hoa Kỳ) TTDD: Tỡnh trạng dinh dưỡng

WHO: World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 ðại cương về bệnh đái tháo đường thai kỳ 3

1.1.1 Khái niệm 3

1.1.2 Lịch sử phát hiện đái tháo đường thai kỳ 4

1.1.3 Chẩn đốn đái tháo đường thai kỳ 5

1.1.4 Hậu quả của đái tháo đường thai kỳ 8

1.2 Một số yếu tố nguy cơ của đái tháo đường thai kỳ 11

1.2.1 Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường thai kỳ 11

1.2.2 Các yếu tố nguy cơ: 12

1.3 Tình hình mắc đái tháo đường thai kỳ trên thế giới và tại Việt Nam 15

1.3.1 Trên thế giới 15

1.3.2 Tại Việt Nam 17

1.4 Những yêu cầu về dinh dưỡng cho bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ 18 1.4.1 Chế độ ăn cho bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ 18

1.4.2.Nhu cầu năng lượng và các chất dinh dưỡng cho bệnh đái tháo đường thai kỳ 20

1.4.3 Những nghiên cứu về tập tính dinh dưỡng của bệnh nhân đái tháo đường 21

1.4.4 Nghiên cứu quản lý đái tháo đường thai kỳ 25

CHƯƠNG 2: ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 ðối tượng nghiên cứu 29

2.1.1 ðịa điểm nghiên cứu 29

2.1.2 ðối tượng nghiên cứu 29

2.1.3 Thời gian nghiên cứu: 30

2.2 Phương pháp nghiên cứu 30

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.2.4 Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu 32

2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu 34

2.2.6 Các tiêu chuẩn ñánh giá sử dụng trong nghiên cứu 35

2.2.7 Nhập và xử lý số liệu 38

2.2.8 Sai số và khống chế sai số 38

2.2.9 ðạo ñức nghiên cứu 39

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Mô tả một số nhân trắc, sinh hóa và yếu tố nguy cơ của bệnh nhân ñái tháo ñường thai kỳ tại bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2017 41

3 2 ðặc ñiểm khẩu phần và tập tính dinh dưỡng của bệnh nhân ñái tháo ñường thai kỳ tại bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2017 49

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 61

4.1 ðặc ñiểm của ñối tượng nghiên cứu 61

4.2 Một số chỉ số nhân trắc, sinh hóa và yếu tố nguy cơ 62

4.2.1 ðặc ñiểm về BMI của thai phụ trước khi mang thai 62

4.2.2 Một số chỉ số sinh hóa 63

4.2.3 Một số yếu tố nguy cơ 66

4.3 ðặc ñiểm khẩu và tập tính dinh dưỡng 72

4.3.1 Thói quen ăn uống 72

4.3.2 Tần suất tiêu thụ một số loại thực phẩm 74

4.3.3 Tính cân ñối của khẩu phần 75

KẾT LUẬN 81

KHUYẾN NGHỊ 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

42Bảng 3.3 Giá trị trung bình một số chỉ số sinh hóa của ñối tượng nghiên cứu theo tuổi thai 43Bảng 3.4 Tỷ lệ ñối tượng nghiên cứu có tăng một số chỉ số sinh hóa 44Bảng 3.5 Tỷ lệ ñối tượng nghiên cứu tăng glucose máu theo tuổi thai 44Bảng 3.6 Tỷ lệ các bệnh mạn tính của gia ñình và bản thân ñối tượng nghiên cứu mắc 45Bảng 3 7 Tuổi thai trung bình phát hiện ñái tháo ñường thai kỳ và số lần mang thai của ñối tượng nghiên cứu 46Bảng 3 8 Tỷ lệ ñối tượng mắc các yếu tố nguy cơ ñái tháo ñường thai kỳ theo tuổi thai 47Bảng 3 9 Số lượng mắc các yếu tố nguy cơ ñái tháo ñường thai kỳ của ñối tượng nghiên cứu 47Bảng 3.10 Phân bố số bữa ăn trong ngày của ñối tượng nghiên cứu 49Bảng 3 11 Tỷ lệ (%) thực phẩm nhóm giầu ñạm có tần xuất tiêu thụ thường xuyên

ở ñối tượng nghiên cứu 51Bảng 3 12 Tỷ lệ (%) thực phẩm nhóm giầu lipid có tần xuất tiêu thụ thường xuyên

ở ñối tượng nghiên cứu 51Bảng 3.13 Tỷ lệ (%) thực phẩm nhóm giầu glucid có tần xuất tiêu thụ thường xuyên ở ñối tượng nghiên cứu 52Bảng 3 14 Tỷ lệ (%) thực phẩm nhóm giầu vitamin có tần xuất tiêu thụ thường xuyên ở ñối tượng nghiên cứu 53Bảng 3 15 Tỷ lệ (%) nhóm thực phẩm bổ sung có tần xuất tiêu thụ thường xuyên ở ñối tượng nghiên cứu 53Bảng 3 16 Giá trị trung bình các chất sinh năng lượng trong khẩu phần của ñối tượng nghiên cứu theo tuổi thai 54Bảng 3 17 Giá trị trung bình giữa protein và lipid trong khẩu phần của ñối tượng nghiên cứu 55

phần 57Bảng 3 20 Hàm lượng một số chất khoáng trong khẩu phần của ñối tượng nghiên cứu theo tuổi thai 58Bảng 3.21 Tỉ lệ ñối tượng nghiên cứu ñạt hàm lượng các chất khoáng trong khẩu phần theo tuổi thai 59Bảng 3 22 Hàm lượng một số vitamin trong khẩu phần của ñối tượng nghiên cứu theo tuổi thai 60

DANH MỤC BIỂU ðỒ

Biểu ñồ 3.1 Tỷ lệ ñối tượng nghiên cứu có tiền sử gia ñình và bản thân ắc các bệnh mạn tính 45Biểu ñồ 3.2 Tỷ lệ các tiền sử sản khoa bất thường ở lần sinh trước của ñối tượng nghiên cứu theo tuổi thai 48Biểu ñồ 3 3 Tỷ lệ ñối tượng nghiên cứu ăn ñúng số bữa theo khuyến cáo 49Biểu ñồ 3 4 Các chế ñộ ăn trước khi mang thai của ñối tượng nghiên cứu 50Biểu ñồ 3 5 Tỷ lệ ñối tượng nghiên cứu thay ñổi lượng thức ăn so với trước khi mang thai .50

đẶT VẤN đỀ

đái tháo ựường thai kỳ (đTđTK) là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức ựộ nào, khởi phát hoặc ựược phát hiện lần ựầu tiên trong lúc mang thai [43] Cùng với bệnh ựái tháo ựường thì bệnh ựái tháo ựường thai kỳ ựang gia tăng nhanh chóng trên toàn thế giới, ựặc biệt tại các nước ựang phát triển do hậu quả của quá trình ựô thị hóa, tiêu thụ thực phẩm giầu năng lượng và lối sống ắt vận ựộng

đái tháo ựường thai kỳ nếu không ựược can thiệp kịp thời sẽ gây ra nhiều nguy cơ có hại ựối với mẹ và con như tiền sản giật, mổ ựẻ do thai nhi

to, sẩy thai, thai lưu, ngạt sơ sinh, tử vong chu sinh Trẻ sơ sinh của những bà

mẹ mắc ựái tháo ựường thai kỳ có nguy cơ bị hạ glucose máu, hạ canxi máu, tăng hồng cầu và vàng da, khi ựến tuổi dậy thì trẻ dễ bị béo phì, rối loạn dung nạp glucose máu và ựái tháo ựường [28], [55] đái tháo ựường thai kỳ là một trong những yếu tố nguy cơ cao của bệnh ựái tháo ựường tắp 2 Người phụ nữ

có tiền sử ựái tháo ựường thai kỳ thì 80% các phụ nữ này có nguy cơ tiến triển thành bệnh ựái tháo ựường tắp 2 trong cuộc sống sau này [4]

Tỷ lệ mắc ựái tháo ựường thai kỳ ựang tăng nhanh trên toàn thế giới

Tỷ lệ này dao ựộng từ 2,0% ựến 20% [41] Một số nghiên cứu ựã cho thấy trong những năm qua tỷ lệ ựái tháo ựường thai kỳ ựã tăng 10% ựến 100% Tỷ

lệ mắc ựái tháo ựường thai kỳ có sự khác nhau giữa các dân tộc, khu vực [65] Tại Hoa kỳ, hàng năm có khoảng 170,000 phụ nữ mắc ựái tháo ựường thai kỳ Khoảng 30% ựến 40% phụ nữ mắc ựái tháo ựường thai kỳ sẽ bị lại khi mang thai sau này [61] Tại Việt Nam, hiện chưa có ựiều tra toàn quốc, tuy nhiên, theo các ựiều tra riêng lẻ, tỷ lệ mắc ựái tháo ựường thai kỳ chung từ 3,6 ựến 9,4% [23],[5],[57] Tỷ lệ ựái tháo ựường thai kỳ tăng cao trên 30% ở phụ nữ

có yếu tố nguy cơ cao [37],[27]

để phòng, chống ựái tháo ựường thai kỳ, bảo vệ sức khỏe bà mẹ và thai

nhi, Tổ chức Y tế thế giới, Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA), Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ, Hiệp hội đái tháo đường Úc đã đưa ra nhiều khuyến cáo, hướng dẫn về tầm sốt và chẩn đốn đái tháo đường thai kỳ Hội nghị Quốc tế lần thứ IV về đái tháo đường thai kỳ tại Mỹ khuyến cáo, phụ nữ thừa cân, béo phì, mắc hội chứng chuyển hĩa trước khi mang thai, trên 25 tuổi, người cĩ tiền sử đẻ con trên 4000gr, tiền sử gia đình đái tháo đường thế hệ 1,… là những đối tượng cĩ nguy cơ cao mắc đái tháo đường thai kỳ [2], [61]

ðiều trị đái tháo đường thai kỳ bao gồm sự kết hợp các phương pháp: dinh dưỡng, tập luyện và thuốc, trong đĩ dinh dưỡng và tập luyện đĩng vai trị cơ bản Chế độ dinh dưỡng đối với người bệnh đái tháo đường thai kỳ khơng chỉ giúp kiểm sốt glucose máu của người mẹ mà cịn đảm bảo dinh dưỡng, các yếu tố vi lượng, chất khống để thai nhi phát triển bình thường Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy, 70-85% bệnh nhân đái tháo đường thai

kỳ cĩ thể điều trị được bằng chế độ dinh dưỡng và tập luyện [41]

Bệnh viện Nội tiết Trung ương là một trong những bệnh viện đầu ngành trong lĩnh vực nội tiết và chuyển hĩa ðây cũng là bệnh viện cĩ số lượng lớn bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ đến khám và điều trị Nhằm nâng cao hiệu quả cơng tác điều trị bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ tại Bệnh viện,

cũng như các bệnh viện khác, chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Tình trạng

dinh dưỡng ở bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ tại bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2017” với hai mục tiêu:

1 Mơ tả một số chỉ số nhân trắc, sinh hĩa và yếu tố nguy cơ của bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ tại bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2017

2 Mơ tả đặc điểm khẩu phần và tập tính dinh dưỡng của bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ tại bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2017

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 đại cương về bệnh ựái tháo ựường thai kỳ

1.1.1 Khái niệm

- đái tháo ựường thai kỳ: Tổ chức Y tế thế giới (WHO), Hiệp hội ựái

tháo ựường quốc tế (IDF), Hiệp hội ựái tháo ựường Hoa Kỳ (ADA) và Hiệp hội nghiên cứu ựái tháo ựường châu Âu ựịnh nghĩa đTđTK như sau Ộđái tháo ựường thai kỳ là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức ựộ nào, khởi phát hoặc ựược phát hiện lần ựầu tiên trong lúc mang thaiỢ định nghĩa này ựược áp dụng cho cả những thai phụ chỉ cần ựiều chỉnh chế ựộ ăn

mà không cần dùng insulin và cho dù sau ựẻ có còn tồn tại đTđ hay không Nhưng ựa số trường hợp đTđTK sẽ hết sau khi sinh định nghĩa này không loại trừ trường hợp bệnh nhân ựã có rối loạn dung nạp glucose từ trước (nhưng chưa ựược phát hiện) hay là xảy ra ựồng thời với quá trình mang thai [40], [70]

Hiệp hội ựái tháo ựường Hoa Kỳ năm 2017 Ộđái tháo ựường thai kỳ là

tình trạng ựái tháo ựường ựược chẩn ựoán vào 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng của đTđ tắp 1, tắp 2 trước ựóỢ Nếu phụ

nữ có thai 3 tháng ựầu ựược phát hiện tăng glucose huyết: Chẩn ựoán là đTđ chưa ựược chẩn ựoán hoặc chưa ựược phát hiện và dùng tiêu chuẩn chẩn ựoán đTđ như ở người không có thai [43]

Một số phương pháp định lượng chính thường được sử dụng trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng như:

- Nhân trắc học

- Điều tra khẩu phần và tập quán ăn uống

- Các thăm khám thực thể/dấu hiệu lâm sàng, đặc biệt chú ý tới các triệu chứng thiếu dinh dưỡng kín đáo và rõ ràng

- Các xét nghiệm cận lâm sàng chủ yếu là hoá sinh ở dịch thể và các chất bài tiết (máu, nước tiểu ) để phát hiện mức b_o hoà chất dinh dưỡng

1.1.2 Lịch sử phỏt hiện ủỏi thỏo ủường thai kỳ

Năm 1828, Heinrich Gotttleib Bennwitz lần ủầu tiờn cụng bố một trường hợp ủỏi thỏo ủường phỏt hiện trong thời gian mang thai Thai phụ 22 tuổi, cú thai lần thứ 4, cú triệu chứng ủa niệu vào thỏng thứ 5 cựng với cỏc triệu chứng khỏc như: khỏt nước, da khụ, tiểu nhiều… ủược chẩn ủoỏn là ủỏi thỏo ủường, ủiều trị bằng chế ủộ ăn kiờng Thai phụ ủẻ ủủ thỏng nhưng thai chết trong cuộc ủẻ, cõn nặng của thai nhi trờn 4000g Sau ủú nhiều nhà nghiờn cứu ghi nhận những trường hợp tương tự và họ nghi ngờ ðTð cú thể xuất hiện trong thời kỳ mang thai, mói ủến năm 1882, Matthews Ducan lần ủầu tiờn cụng bố cụng trỡnh nghiờn cứu về ủỏi thỏo ủường ở thai phụ tại Hội nghị Sản khoa Anh Tỏc giả nhận ủịnh, ủõy là những rối loạn xuất hiện cựng khi mang thai và ðTð ủược khỏi niệm là những bất thường về số lượng và chất lượng nước tiểu Với cỏch giải thớch này chưa mang ủến thỏa ủỏng cho cỏc nhà nghiờn cứu khỏc chớnh vị vậy cú nhiều cõu hỏi ủặt ra như: Stengeel (1904) ủó cho rằng một số trường hợp ðTð phỏt hiện trong lỳc mang thai và

ủú chỉ là dấu hiệu sớm nhất ủược phỏt hiện trong quỏ trỡnh thai nghộn Eshner (1907) lý giải những trường hợp ðTð ủược ghi nhận trong nửa ủầu thai kỳ cú thể cỏc thai phụ ủó mắc trước ủú Williams (1909) cũng cho rằng ủú là do

khơng phát hiện được các trường hợp ðTð mức nhẹ hoặc khơng cĩ triệu chứng và chúng đã tồn tại trước khi mang thai

Năm 1954, nghiên cứu đầu tiên và bất thường chuyển hĩa Carbohydrat

ở thai phụ được tiến hành tại Boston (Hoa Kỳ) Nghiệm pháp sàng lọc với 50 gam glucose lần đầu tiên được sử dụng

Năm 1961, O’Sullivan đưa ra tên gọi “Gestational Diabetes”, đến năm

1967, thuật ngữ “Gestational Diabetes Mellitus” lần đầu tiên được Jorgen Pedersen đưa ra tại Copenhange

Năm 1979, tiêu chuẩn chẩn đốn ðTðTK của O’Sullivan và Mahan dựa trên kết quả nghiệm pháp dung nạp glucose (NPDNG), bằng uống 100 gam glucose trong 3 giờ đã được Hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ, Ủy ban quốc gia

về ðTð Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng

Năm 1980, định nghĩa về ðTðTK được chính thức cơng nhận ở Hội nghị Thế Giới về ðTðTK lần thứ nhất tại Chicago và lần đầu tiên, Tổ chức Y

tế Thế giới đưa ra tiêu chuẩn chẩn đốn ðTðTK [71]

1.1.3 Chẩn đốn đái tháo đường thai kỳ

1.1.3.1 Tiêu chuẩn chẩn đốn ðTðTK

a/ Tiêu chuẩn chẩn đốn ðTðTK theo Tổ chức Y tế Thế Giới

(WHO)-1980 [71]:

- Chẩn đốn ðTðTK khi glucose máu lúc đĩi ≥ 7,8 mmol/l (140mg%)

và hoặc glucose máu sau làm nghiệm pháp tăng đường huyết sau 2 giờ ≥ 11,1mmol/l (200mg%)

- Chẩn đốn rối loạn dung nạp (RLDN) glucose máu nếu glucose máu lúc đĩi < 7,8 mmol/l (140mg%) và hoặc glucose máu sau làm nghiệm pháp tăng đường huyết sau 2 giờ ≤ 11,1mmol/l (200mg%)

b/ Tiêu chuẩn chẩn đốn của National Diabetes Data Group (NDDG)

1979: Chẩn đốn ðTðTK nếu thai phụ khi cĩ từ 2 tiêu chí trở lên, chẩn đốn rối loạn dung nạp glucose nếu thai phụ chỉ cĩ một tiêu chí duy nhất

- Glucose máu lúc đĩi ≥ 5,8mmol/l (105mg%)

- Sau uống glucose 1 giờ ≥ 10,6mmol/l (190mg%)

- Sau uống glucose 2 giờ ≥ 9,2mmol/l (165mg%)

- Sau uống glucose 3 giờ ≥ 8,1mmol/l (145mg%)

c/ Tiêu chuẩn chẩn đốn của Coustan và carpenter 1982: Chẩn đốn

ðTðTK nếu thai phụ cĩ từ 2 tiêu chí trở lên, chẩn đốn rối loạn dung nạp glucose nếu thai phụ chỉ cĩ một tiêu chí duy nhất

- Glucose máu lúc đĩi ≥ 5,3 mmol/l (95mg%)

- Sau uống glucose 1 giờ ≥ 10,0mmol/l (180mg%)

- Sau uống glucose 2 giờ ≥ 8,6mmol/l (155mg%)

- Sau uống glucose 3 giờ ≥ 7,8mmol/l (≥140mg%)

d/ Tiêu chuẩn chẩn đốn ðTðTK của ADA năm 2017 [43]:

Năm 2017, ADA đưa ra tiêu chuẩn mới thống nhất các tiêu chuẩn về chẩn đốn ðTðTK, hiệp hội ðTð Hoa Kỳ đưa ra khuyến nghị thực hiện xét nghiệm dung nạp glucose: Bệnh nhân được nhịn đĩi và lấy máu xét nghiệm sau đĩ cho bệnh nhân uống 75g glucose lấy máu xét nghiệm sau 1 giờ và 2 giờ Chẩn đốn ðTðTK được thiết lập khi cĩ một trong các giá trị glucose máu sau:

- Glucose máu lúc đĩi ≥ 5,1 mmol/lít

- Glucose sau 1 giờ uống 75g glucose ≥ 10,0 mmol/lít

- Glucose sau 2 giờ uống 75g glucose ≥ 8,5mmol/lít

1.1.3.2 Thời điểm sàng lọc, chẩn đốn ðTðTK:

* Hội nghị quốc tế về ðTðTK lần thứ IV, năm 1998, đã đưa ra khuyến cáo [59]

Nhóm nguy cơ cao: bao gồm các yếu tố

- Béo phì nặng dựa trên tiêu chuẩn ựịa phương

- Tiền sử bị đTđTK, có tiền sử dung nạp glucose bất thường

- Tiền sử gia ựình có người bị đái tháo ựường (quan hệ họ hàng bậc 1)

- Glucose niệu dương tắnh (có glucose trong nước tiểu)

- Hội chứng buồng trứng ựa nang

Sử dụng test sàng lọc từ lần ựầu tiên ựến khám thai, nếu không bị đTđTK thì nhắc lại vào tuần thứ 24 -28 của thai kỳ [51], [60]

Nhóm nguy cơ trung bình:

- Tất cả các trường hợp không ựược phân loại nguy cơ thấp hoặc cao

- Những trường hợp thuộc nhóm nguy cơ cao nhưng không ựược chẩn ựoán đTđTK ở lần thăm khám trước

Sàng lọc trong thời gian từ tuần thứ 24 - 28 của thai kỳ [51], [60]

Nhóm nguy cơ thấp: Không cần làm nghiệm pháp sàng lọc

- Tuổi < 25

- Thuộc nhóm chủng tộc có tỷ lệ đTđTK thấp

- Quan hệ họ hàng bậc 1 không có ai bị đTđ

- Trọng lượng (BMI) trước khi mang thai bình thường

- Không có tiền sử dung nạp glucose bất thường

- Không có tiền sử sản khoa xấu [51], [60]

* Theo ADA, Năm 2017 [43]

+ Thực hiện xét nghiệm chẩn ựoán đTđ (ựối với đTđ chưa ựược chẩn ựoán trước ựây) tại lần khám thai ựầu tiên ựối với những người có các yếu tố nguy cơ của đTđ, sử dụng các tiêu chuẩn chẩn ựoán đTđ như người không mang thai (không áp dụng tiêu chuẩn về HbA1c)

+ Thực hiện xét nghiệm chẩn ựoán đTđTK ở tuần thứ 24 ựến 28 của thai kì ựối với những thai phụ không ựược chẩn ựoán đTđ trước ựó

+ Thực hiện xét nghiệm để chẩn đốn ðTð thật sự (bền vững): Ở phụ

nữ cĩ ðTðTK sau khi sinh từ 4 đến 6 tuần Dùng nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống và các tiêu chuẩn chẩn đốn khơng mang thai phù hợp trên lâm sàng Sử dụng các tiêu chuẩn chẩn đốn ðTð như ở người khơng mang thai (khơng áp dụng tiêu chuẩn về HbA1c)

+ Ở phụ nữ cĩ tiền sử ðTðTK nên thực hiện xét nghiệm để phát hiện

sự phát triển ðTð hay tiền ðTð ít nhất mỗi 3 năm một lần

1.1.4 Hậu quả của đái tháo đường thai kỳ

1.1.4.1 ðối với mẹ

a/ Hậu quả trước mắt

- Tăng huyết áp:

Tác giả Suhonen L và cộng sự (1993), đưa ra nhận xét ở phụ nữ ðTðTK

dễ bị tăng huyết áp hơn các thai phụ bình thường, tỷ lệ mắc tăng huyết áp trong thời gian mang thai cĩ thể đạt tới 10%, tác giả Philipson tỷ lệ tăng huyết

áp nhĩm ðTðTK là 8% so với nhĩm chứng 4%, tác giả Vambergue và cộng

sự (2002) khi nghiên cứu tại 15 trung tâm Bắc Pháp đã chỉ ra rằng các thai phụ bị ðTðTK cĩ tỷ lệ bị cao huyết áp là 17% tăng hơn so với nhĩm chứng chỉ là 4,6% (p < 0,005) [69]

- Tiền sản giật, sản giật:

Nguy cơ bị tiền sản giật trên thai phụ ðTðTK cao hơn các thai phụ bình thường, tỷ lệ thai phụ bị ðTðTK bị tiền sản giật khoảng 12%, ở thai phụ bình thường khoảng 8% [22], [66], tác giả Nguyễn Thị Kim Liên (2010) thấy tỷ lệ tiền sản giật, sản giật chiếm 4,1% [18], tác giả Nguyễn Thị Mai Phương (2015) tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phịng tỷ lệ này là 3,6% [27] Tiền sản giật thường mất đi sau khi sinh

- Sẩy thai và thai chết lưu:

Phần lớn các trường hợp thai chết lưu ở người đTđTK xảy ra ựột ngột, mặc dù tỷ lệ tử vong chu sinh giảm ựi một cách có ý nghĩa so với trước ựây nhưng tỷ lệ thai lưu vẫn còn, tỷ lệ thai lưu / tử vong chu sinh là 2/1 [22], [66], tác giả Nguyễn Thị Kim Liên (2010) thấy tỷ lệ thai phụ có tiền sử sẩy thai, thai lưu là 17,6% [18], tác giả Nguyễn Thị Mai Phương (2015) tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng tỷ lệ này là 48,3% [27]

- đẻ non:

Thai phụ đTđTK tăng nguy cơ ựẻ non so với thai phụ bình thường, tỷ lệ ựẻ non trên thai phụ đTđTK lên tới 26% [22], [66], tác giả Nguyễn Hoa Ngần (2010) tại Bệnh viện A Thái Nguyên tỷ lệ này là 18,8% [23], tác giả Nguyễn Thị Mai Phương (2015) tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng tỷ lệ này là 4,2% [27]

- Ngoài ra thai phụ có thể mắc: Nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm toan ceton máu, ựa ối

b/ Hậu quả lâu dài

- đái tháo ựường tắp 2:

Theo Hyer (2005), khoảng 17% ựến 63% các phụ nữ đTđTK sẽ bị đTđ tắp 2 trong thời gian sau 5 năm ựến 16 năm, tỷ lệ mắc sẽ tăng theo thời gian, nguy cơ phát triển thành đTđ tắp 2 tăng 3% mỗi năm Tác giả Bian và cộng

sự trong nghiên cứu của mình ựã tiến hành theo dõi trong vòng 11 năm các thai phụ đTđTK, thấy tỷ lệ mắc đTđ tắp 2 ở nhóm phụ nữ là 33% cao hơn hẳn nhóm chứng chỉ là 2,6%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,05 Tác giả Henry (1993) theo dõi 17 năm cũng cho kết quả tương tự, tỷ lệ mắc đTđ tắp 2 là 40%, tỷ lệ này tăng > 50% trong nghiên cứu của OỖ Sullivan (1984) [22], [66], tác giả Tạ Thùy Linh (2015) nghiên cứu về tình trạng rối loạn glucose máu sau sinh từ 6 ựến 12 tuần ở bệnh nhân đTđ thai kỳ tại khoa Nội tiết Ờ đái tháo ựường, Bệnh viện Bạch Mai trong tổng số 105 bệnh nhân tái khám sau sinh ựược làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng ựường uống

với 75g glucose và ñánh giá theo tiêu chuẩn ADA 2014 có 17 bệnh nhân trở thành ñái tháo ñường thực sự, chiếm tỷ lệ 16,2% [19]

1.1.4.2 Hậu quả ñối với thai nhi và trẻ

a/ Hậu quả trước mắt:

- Thai to:

Theo tác giả Thomas R.moore (2005), tỷ lệ thai to ở các bà mẹ ðTðTK rất cao, chiếm từ 15 – 45% [68] Theo Henry và cộng sự (1993) tỷ lệ mổ ñẻ ở các thai phụ ðTðTK khoảng 47% [22],[55], tác giả Nguyễn Thị Kim Liên (2010) thấy tỷ lệ thai phụ sinh trên 4000g chiếm 5,1% [18], tác giả Nguyễn Thị Mai Phương (2015) tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng tỷ lệ này là 7,5% [27]

- Hạ glucose máu sơ sinh trong những ngày ñầu sau ñẻ:

Sau khi sinh, tuy nguồn cung cấp glucose cho thai ngừng ñột ngột nhưng nồng ñộ insulin trong máu con vẫn còn cao vì vậy kiểm soát tốt glucose máu cho các thai phụ ðTðTK khi chuyển dạ và theo dõi chặt glucose máu cho trẻ sơ sinh trong 3 ngày ñầu sau ñẻ sẽ tránh ñược tai biến này, theo Branko Novak và cộng sự (2004) [22],[67]

- Hạ canxi máu sơ sinh:

Theo tác giả Neiger R (1991) tỷ lệ hạ canxi máu sơ sinh của các trẻ ñẻ non hoặc ngạt có mẹ bị ðTð cao hơn các trẻ có mẹ không bị ðTð, nếu kiểm soát glucose máu của mẹ không tốt tỷ lệ hạ canxi trong 3 ngày ñầu có thể ñạt tới 50% Hạ canxi máu trẻ sơ sinh liên quan mật thiết với glucose máu mẹ, gluocose máu mẹ càng cao thì mức ñộ hạ canxi máu trẻ càng nặng [22],[67]

- Hội chứng suy hô hấp cấp chu sinh:

Trước ñây, hội chứng suy hô hấp cấp chu sinh thường gặp và có tiên lượng nặng nề Ngày nay với những tiến bộ trong chăm sóc và ñiều trị cho các

bà mẹ đTđTK nên tỷ lệ trẻ bị hội chứng suy hô hấp cấp chu sinh ựã giảm từ 31% xuống còn 3% [22], [67]

- Tăng tỷ lệ tử vong chu sinh, ựa hồng cầu, vàng da do tăng bilirubin máu b/ Hậu quả lâu dài

- Tăng nguy cơ rối loạn dung nạp glucose thực sự sau này: Con của phụ

nữ đTđTK có nguy cơ béo phì, đTđ tắp 2 sau 10 - 20 năm [22],[67]

1.2 Một số yếu tố nguy cơ của ựái tháo ựường thai kỳ

1.2.1 Cơ chế bệnh sinh của ựái tháo ựường thai kỳ

đái tháo ựường thai kỳ là một thể của đTđ, nhiều tác giả cho rằng cơ chế bệnh sinh của đTđTK rất giống với đTđ tắp 2 đTđTK xuất hiện lần ựầu tiên trong thời kỳ thai nghén có thể mất ựi ngay sau sinh hoặc chuyển thành đTđ tắp 2 thực sự sau này

Sinh bệnh học của kháng insulin khi người phụ nữ mang thai vẫn chưa ựược biết hoàn toàn và do nhiều yếu tố tác ựộng khác nhau Hormon rau thai ựóng vai trò quan trọng trong kháng insulin cũng như sự tắch lũy mỡ ở mẹ và tăng cân Kháng insulin tăng dần theo sự phát triển của rau thai Có nhiều hormon của rau thai liên quan ựến kháng insulin như: human placental lactogen (hPL), human placental growth hormon (hPGH), corticotropin Ờ releasing hormon và progesterone Mặt khác, sự thừa cân béo phì, hội chứng chuyển hóa của người mẹ khi mang thai cũng góp phần tăng kháng insulin Các adipokines của mô mỡ như: leptin, resistine, interleukin -1, interleukin -6, TNF-α,Ầ tác ựộng qua các cơ chế khác nhau gây ra kháng insulin [64],[65]

Do kháng insulin, tuyến tụy của người mẹ phải tăng tiết insulin ựể ựáp ứng nhu cầu chuyển hóa của cơ thể làm tăng cao insulin trong máu Tuy nhiên, khi tuyến tụy ựã tăng tiết insulin nhưng vẫn không ựáp ứng ựược nhu cầu chuyển hóa của carbohydrate do kháng insulin tăng (ựặc biệt khi rau thai sản xuất nhiều các hormon vào 3 tháng giữa, 3 tháng cuối thời kỳ mang thai),

khi ựó glucose máu sẽ tăng Kháng insulin ở gan sẽ làm tăng sản xuất glucose của gan và dẫn ựến tăng glucose máu lúc ựói Kháng insulin ở các mô ngoại biên như mô cơ, mô mỡ sẽ làm tăng glucose máu sau ăn Sự tăng phân giải

mô mỡ làm tăng giải phóng các a xắt béo tự do và hậu quả gây tăng ựộc tắnh của lipid máu (lipotoxicity), tăng kháng insulin và làm giảm bài tiết insulin của tuyến tụy [65]

đTđTK thường không có triệu chứng ựiển hình dẫn ựến rất khó phát hiện và thường bị bỏ qua nếu không ựược làm xét nghiệm máu và làm nghiệm pháp dung nạp glucose Do vậy, các hướng dẫn khám phát hiện sớm đTđTK ựều khuyến cáo tiến hành sàng lọc ở tuần 24 Ờ 28 của thai kỳ, nếu còn nghi ngờ có thể làm lại nghiệm pháp này ở tuần 32

Có rất nhiều các yếu tố nguy cơ của đái tháo ựường thai kỳ có thể chia làm 3 nhóm: yếu tố nguy cơ thấp, trung bình và cao

1.2.2 Các yếu tố nguy cơ:

Theo khuyến cáo của Hội nghị quốc tế lần thứ 4 về đTđTK tại Hoa kỳ năm 1998 thì các thai phụ sau có nguy cơ cao mắc đTđTK [57]

- Thừa cân, béo phì: Ở người béo phì có tình trạng kháng insulin,

tăng tiết insulin dễ dẫn ựến bệnh đTđ Theo khuyến cáo của hiệp hội ựái tháo ựường khu vực Châu Á - Thái Bình Dương (2/2000), thừa cân và béo phì khi BMI ≥ 23kg/m2 [72], tác giả Tạ Văn Bình và cộng sự trong nghiên cứu thấy tỷ lệ mắc bệnh đTđTK giữa hai nhóm BMI < 23 và BMI ≥ 23 có

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,005 [5], tác giả Nguyễn Thị Kim Liên trong nghiên cứu đái tháo ựường thai kỳ ở nhóm thai phụ có yếu tố nguy cơ cao tại Bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2010 thấy nhóm BMI ≥

23 mắc đTđTK là 46,3% [18], tác giả Nguyễn Hoa Ngần (2010) trong nghiên cứu thực trạng ựái tháo ựường thai kỳ ở phụ nữ ựược khám thai tại

Bệnh viện A Thái Nguyên thấy tỷ lệ mắc đTđTK ở nhóm phụ nữ thừa cân béo phì là 20% [23]

- Tiền sử gia ựình: Theo Wagaarachchi năm 2001 thấy tỷ lệ mắc

đTđTK của thai phụ có tiền sử gia ựình là 5,2% trong khi nhóm không có tiền sử là 3,9% [70], tác giả Nguyễn Thị Kim Liên trong nghiên cứu đái tháo ựường thai kỳ ở nhóm thai phụ có yếu tố nguy cơ cao tại Bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2010 thấy tỷ lệ đTđTK tăng cao ở nhóm có tiền

sử gia ựình đTđ thế hệ thứ nhất là 52,2% [18], tác giả Nguyễn Hoa Ngần trong nghiên cứu thực trạng ựái tháo ựường thai kỳ ở phụ nữ ựược khám thai tại Bệnh viện A Thái Nguyên thấy phụ nữ có thai ở gia ựình có người

bị đTđ thế hệ thứ nhất tỷ lệ mắc đTđTK chiếm 50-60% so với nhóm không có tiền sử đTđ [23]

- Tiền sử bất thường về dung nạp glucose: đây là yếu tố nguy cơ cao

của đTđTK đa số người có tiền sử RLDNG thì khi có thai ựều bị đTđTK, tác giả Bian và cộng sự (2000) cho thấy tỷ lệ mắc đTđ tắp 2 ở nhóm phụ nữ

có tiền sử đTđTK là 33% cao hơn hẳn nhóm chứng là 2,6% [45], tác giả Vũ Thanh Vân (2012) trong số 242 thai phụ ựược chẩn ựoán đTđTK có 14 thai phụ có tiền sử đTđTK từ lần mang thai trước nhưng không phải ựiều trị bằng thuốc [38]

- Tiền sử sản khoa bất thường: Theo tác giả Nguyễn Hoa Ngần (2010)

tỷ lệ đTđTK tăng cao ở nhóm thai phụ có tiền sử sản khoa bất thường 60,0% so với nhóm không có tiền sử sản khoa bất thường 40,0% với p < 0,05 [23] Tiền sử sản khoa bất thường bao gồm thai chết lưu, sẩy thai liên tiếp không rõ nguyên nhân Các yếu tố này vừa ựược coi là hậu quả của đTđTK vừa là yếu tố nguy cơ của đTđTK cho lần mang thai sau

- Tiền sử ựẻ con ≥ 4000g: Khái niệm thai to ≥ 4000g là tiêu chuẩn của

Châu Âu trước kia, ở Việt Nam có thể coi trẻ sơ sinh ≥ 3500g là thai to Theo

tác giả Nguyễn Thị Mai Phương (2015) tỷ lệ thai phụ mắc đTđTK có tiền sử ựẻ con > 4000gr là 7,9% [27], tác giả Nguyễn Thị Kim Liên (2010) tỷ lệ đTđTK ở nhóm có tiền sử ựẻ con to là 54,5% Sự khác biệt giữa hai nhóm

có tiền sử con to > 4000g và tiền sử ựẻ con < 4000g có ý nghĩa thống kê với P

< 0,01 [18] Những phụ nữ sinh con có cân nặng > 4000g vừa là hậu quả của

đTđTK vừa là yếu tố nguy cơ đTđTK cho lần mang thai sau

- đường niệu dương tắnh: Trên 101 thai phụ có ựường niệu dương

tắnh ựược Welsh nghiên cứu thì có 61,4% ựược chẩn ựoán đTđTK tác giả Nguyễn Thị Kim Liên trong nghiên cứu đái tháo ựường thai kỳ ở nhóm thai phụ có yếu tố nguy cơ cao tại Bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2010 thấy tỷ lệ đTđTK có ựường niệu dương tắnh 22,8% [18], tác giả Vũ Thị Hiền Trinh (2013) tại bệnh viện Nội tiết Trung ương cho thấy tỷ lệ bệnh nhân

có ựường niệu dương tắnh là 18,7% [34]

- Tuổi mang thai của thai phụ: Theo Hiệp hội sản khoa Hoa Kỳ thì phụ

nữ có thai ở tuổi ≥ 25 ựược coi là yếu tố nguy cơ trung bình đTđTK, nghiên cứu các yếu tố nguy cơ cao ở thai phụ Châu Á, Waggaarachi thấy tỷ lệ đTđTK ở các thai phụ có tuổi ≥ 35 là 7,8% gấp 2,5 lần với nhóm < 35 là 3,1% [70], tác giả Nguyễn Hoa Ngần (2010) tỷ lệ đTđTK tăng theo tuổi, tỷ

lệ đTđTK ở nhóm thai phụ ≥ 25 tuổi (90,0%) cao hơn so với nhóm < 25 tuổi (10,0%) có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 [23], tác giả Vũ Thị Hiền Trinh (2013) phần lớn (96,7%) các bệnh nhân đTđTK trong nhóm nghiên cứu có tuổi ≥ 25, là ựộ tuổi có nguy cơ cao bị đTđTK Chỉ một số nhỏ bệnh nhân (3,3%) có tuổi < 25[34]

- Chủng tộc của thai phụ: Qua nghiên cứu của mình các tác giả ựều cho

nhận xét lệ đTđTK có sự khác nhau theo chủng tộc của thai phụ, nguy cơ tương ựối tăng từ 1,6 Ờ 3,5 lần ở người da ựen, tăng 1,8 lần ở người có nguồn gốc Tây Ban Nha và Bồ đào Nha, tăng 8,5 lần ở người sống vùng đông Nam

Châu Á, tăng 10,9 lần ở người đông Ấn và 15 lần ở người Mỹ bản ựịa [3] Gunton J và cộng sự (1999), nghiên cứu 223 thai phụ Châu Á, thấy tỷ lệ đTđTK là 10,6% [54], tác giả Moshe Hod (2005) tỷ lệ là 12,2% [62], tác giả Henry OA và cộng sự (1993) tỷ lệ đTđTK ở các thai phụ gốc Việt Nam là 7,8% [55]

- Lối sống ắt vận ựộng:

Mức ựộ vận ựộng ựang giảm ựi trong những thập kỷ gần ựây ở nhiều dân tộc, ựây là nguyên nhân chủ yếu gia tăng béo phì trên toàn thế giới Các nghiên cứu cắt ngang hoặc nghiên cứu kéo dài ựều chỉ ra ắt vận ựộng là yếu tố nguy cơ cao mắc bệnh đTđ tắp 2 do giảm tắnh nhạy cảm với insulin, người ắt vận ựộng thể lực có nguy cơ đTđ cao gấp 2,3 lần so với người hoạt ựộng thể lực bình thường đTđTK là một trong ựiều kiện thuận lợi chuyển thành đTđ tắp 2 thực sự sau này [5] Lối sống ắt vận ựồng thường liên quan ựến công việc của thai phụ, tác giả Nguyễn Thị Kim Liên (2010) thấy tỷ lệ đTđTK cao nhất nhóm công chức, văn phòng 35,5% [18], tác giả Vũ Thị Hiền Trinh (2013) phân bố nghề nghiệp trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu như sau: bệnh nhân

có nghề nghiệp văn phòng (công chức: giáo viên , kế toán, kĩ sư) chiếm tỉ lệ cao nhất 34% Bệnh nhân có nghề nghiệp lao ựộng chân tay (công nhân, thợ may) có tỉ lệ 29% và bệnh nhân là nội trợ có tỉ lệ 18% [34]

1.3 Tình hình mắc ựái tháo ựường thai kỳ trên thế giới và tại Việt Nam

1.3.1 Trên thế giới

đái tháo ựường là một trong 3 bệnh (ung thư, tim mạch, ựái tháo ựường)

có tốc ựộ phát triển nhanh nhất trên thế giới Bệnh có xu hướng tăng nhanh theo sự phát triển của kinh tế và ựô thị hóa, ựặc biệt tỷ lệ này tăng nhanh ở các nước phát triển và ựang phát triển, ước tắnh năm 2014 có khoảng 422 triệu người trưởng thành ựang sống với bệnh ựái tháo ựường, tỷ lệ này tăng gần gấp ựôi so với năm 1980, tăng từ 4,7% lên 8,5% Theo dự báo của WHO, ựến

năm 2025 trên thế giới cĩ khoảng 300-330 triệu người mắc bệnh ðTð, điều này phản ánh gia tăng các yếu tố nguy cơ như thừa cân, béo phì, chế độ dinh dưỡng và luyện tập khơng hợp lý, cùng với sự gia tăng của ðTð thì ðTðTK cũng khơng ngừng gia tăng, tỷ lệ mắc khác nhau cho từng quốc gia, theo vùng, chủng tộc và tiêu chuẩn chẩn đốn được áp dụng, theo một số nghiên cứu các tác giả đều cho rằng ở phụ nữ da trắng tỷ lệ ðTðTK thấp hơn so với

nhĩm phụ nữ Ấn ðộ và thổ dân Canada

Tỷ lệ mắc ðTðTK theo nghiên cứu của Moshe Hod (2005): Châu Úc là 6,1%; Châu Âu là 7,1%; Người thổ dân là 5,0%; Người ở các đảo khu vực Thái Bình Dương là 9,5%; Châu Á là 12,2%; Nhĩm khác là 3,15 [28], [62] Tại các quốc gia tỷ lệ này cũng cĩ sự khác nhau như: ðan mạch (1975) là 1-7%; Bắc Ailen (1980) là 0,2-3%; Hoa kỳ (1980) là 12,3%; Thụy ðiển (1984)

là 1,3%; Anh (1984) là 4%; Anh (1984) là 4%; Úc (1988) là 2,4% [28], [62] Một nghiên cứu tại Hoa Kỳ đối với đối tượng thừa cân, béo phì thuộc nhiều dân tộc khác nhau đã cho thấy tỷ lệ ðTðTK chung là 41,2%, 15,1% ở người gốc Châu Á và các đảo ở Thái Bình Dương, 39,1% ở những người gốc Tây Ban Nha (Hispanics), 41,2% ở những người khơng phải gốc Tây Ban Nha da trắng (non-Hispanic Whites), 50,4% những người khơng phải gốc Tây Ban Nha da đen (non-Hispanic Blacks) và 52,8% ở những người Mỹ gốc Ấn [65]

Việc áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đốn khác nhau cũng cho tỷ lệ khác nhau, khi áp dụng tiêu chuẩn chẩn đốn của IADPSG 2010 tỷ lệ ðTðTK tăng rất cao, theo tác gả Morikawa (2012) tỷ lệ mắc ðTðTK tại Nhật Bản là 29,8%, tác giả Werner (2012) tỷ lệ mắc ðTðTK ở Hoa kỳ là 17,8% Theo khuyến cáo của ADA ở những vùng cịn thiếu nhân lực điều trị, chăm sĩc ðTðTK chưa nên áp dụng tiêu chuẩn chẩn đốn của IADPSG 2010 mà nên

áp dụng tiêu chuẩn chẩn đốn của ADA 2006 Năm 2010 tiêu chuẩn chẩn

đốn ðTðTK đã được thống nhất và đây được coi là chuẩn mực áp dụng để chẩn đốn ðTðTK trên tồn thế giới

1.3.2 Tại Việt Nam

Cùng với sự phát triển nhanh chĩng về kinh tế thì lối sống của chúng ta đang cĩ sự biến đổi sâu sắc các phương tiện như ơ tơ, xe máy, cầu thang máy, điều khiển từ xa đã gĩp phần làm giảm hoạt động thể lực, chế độ ăn, uống khơng lành mạnh làm gia tăng bệnh béo phì, tăng huyết áp, rối loạn lipid và đái tháo đường Theo kết quả điều tra tồn quốc của Bệnh viện Nội tiết Trung ương, trong vịng 10 năm, tỷ lệ ðTð lứa tuổi 30 - 69 tuổi đã tăng 200% từ 2,7% năm 2002 lên 5,4% năm 2012 [9]

Qua nghiên cứu của các tác giả Ngơ Thị Kim Phụng (1999) xác định tỷ

lệ ðTðTK tại một quận của Thành phố Hồ Chí Minh là 3,9%, Tạ Văn Bình

và cộng sự (2005) tại bệnh viện Phụ sản Trung ương và bệnh viện Phụ sản Hà Nội trên 1611 thai phụ cho thấy tỷ lệ ðTðTK ở phụ nữ mang thai 24 – 28 tuần là 5,7% [5], Vũ Bích Nga (2009) khảo sát trên 1327 thai phụ thấy tỷ lệ thai phụ mắc ðTðTK là 7,8% [21], Nguyễn Hoa Ngần (2010) nghiên cứu thực trạng đái tháo đường thai kỳ ở phụ nữ được khám tại bệnh viện A Thái Nguyên cho thấy tỷ lệ ðTðTK ở phụ nữ mang thai 24 – 28 tuần là 9,4% [23], tác giả Jane E Hirst và cộng sự (2011) đã tiến hành một nghiên cứu thuần tập tiến cứu tại thành phố Hồ Chí Minh trên 2772 thai phụ được làm nghiệm pháp dung nạp glucose (75g) và phỏng vấn vào khoảng tuần 24 – 32, trong sơ 2702 thai phụ (chiếm 97,5%) được theo dõi đến khi xuất viện sau khi sinh cĩ164 thai phụ được chẩn đốn ðTðTK theo tiêu chuẩn ADA 2010 chiếm 6,1% và

550 thai phụ được chẩn đốn ðTðTK theo tiêu chuẩn IADPSG chiếm 20,3% [58], theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Khoa Diệu Vân và tác giả Thái Thị Thanh Thuý (2012) nghiên cứu 515 thai phụ và theo dõi 295 thai phụ đến khi kết thúc thai kỳ tại khoa Sản Bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỷ lệ ðTð thai kỳ

chẩn ựoán theo tiêu chuẩn của ADA 2010 là 11,7% trong khi chẩn ựoán theo tiêu chuẩn ADA 2011 là 39% [32], [37], tác giả Tạ Thùy Linh (2015) nghiên cứu về tình trạng rối loạn glucose máu sau sinh từ 6 ựến 12 tuần ở bệnh nhân đTđ thai kỳ tại khoa Nội tiết - đái tháo ựường, bệnh viện Bạch Mai trong tổng số 105 bệnh nhân tái khám sau sinh ựược làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng ựường uống với 75g glucose và ựánh giá theo tiêu chuẩn ADA

2014 có 48 bệnh nhân còn rối loạn glucose máu ở mức tiền ựái tháo ựường, 8 bệnh nhân chiếm 7,7% có rối loạn glucose máu lúc ựói (IFG), 20 bệnh nhân chiếm 19,0% có rối loạn dung nạp glucose (IGT) và 20 bệnh nhân chiếm 19,0% có ựồng thời 2 rối loạn trên (IFG + IGT) [19], tác giả Nguyễn Thị Mai Phương (2015) nghiên cứu ựái tháo ựường thai kỳ tại bệnh viện Phụ sản Hải Phòng ựưa ra tỷ lệ đTđTK theo tiêu chuẩn của Hiệp hội đái tháo ựường Hoa

Kỳ (ADA) 2012 là 37,4% [27]

1.4 Những yêu cầu về dinh dưỡng cho bệnh nhân ựái tháo ựường thai kỳ

1.4.1 Chế ựộ ăn cho bệnh nhân ựái tháo ựường thai kỳ

Mục tiêu của dinh dưỡng ựiều trị ựối với thai phụ đTđTK là khuyến cáo sự thay ựổi hành vi, ựáp ứng nhu cầu dinh dưỡng khi mang thai và kiểm soát ựược glucose máu [41]

a/ Nguyên tắc

Không có một công thức nào tắnh chế ựộ ăn chung cho tất cả bệnh nhân khi xây dựng cần quan tâm ựến yếu tố cá nhân hóa ựể ựạt ựược hiệu quả tối ựa của chế ựộ dinh dưỡng:

- Phù hợp với chế ựộ bệnh lý thai phụ

- Cung cấp ựủ nhu cầu các chất dinh dưỡng cho mẹ và bé

- Không làm tăng ựường máu nhiều sau bữa ăn

- Không làm hạ ựường máu lúc xa bữa ăn

- Không làm tăng các yếu tố nguy cơ như rối loạn mỡ máu, tăng huyết

áp, suy thận

- Phù hợp với tập quán ăn uống của ñịa phương, dân tộc

- ðơn giản và không quá ñắt tiền

- Tăng cường thức ăn có nguồn gốc tự nhiên

- Không nên thay ñổi quá nhanh và nhiều cơ cấu, cũng như khối lượng của các bữa ăn

b/ Mục tiêu của chế ñộ ăn ñái tháo ñường thai kỳ

- ðưa mức glucose máu trở về giới hạn bình thường hoặc cố gắng ở mức

an toàn dể ngăn ngừa và giảm nguy cơ hoặc biến chứng

- ðưa nồng ñộ lipid và lipoprotein ở giới hạn bình thường

- Duy trì tăng cân an toàn cho mẹ và bé

- Duy trì cân bằng chuyển hóa, tránh các triệu chứng tăng ñường máu và ñường niệu

c/ Phân bố bữa ăn trong ngày của thai phụ ñái tháo ñường thai kỳ

- Bữa ăn trong ngày ñược chia làm nhiều bữa nhỏ, dựa trên tổng số năng lượng của cả ngày gồm 3 bữa chính: bữa sáng, bữa trưa, bữa tối và thêm 2-3 bữa phụ, nên ăn bữa phụ tối ñể tránh hạ ñường huyết vào ban ñêm

- Phân bố bữa ăn trong ngày cho các bữa ăn nên theo tỷ lệ sau [61]:

Bữa ăn Phân chia % năng lượng trong ngày

Số bữa/ ngày 4 bữa/ ngày 5 bữa/ ngày 6 bữa/ ngày

1.4.2.Nhu cầu năng lượng và các chất dinh dưỡng cho bệnh ñái tháo ñường thai kỳ

a/ Nhu cầu năng lượng:

- ðể tính nhu cầu năng lượng cho phụ nữ có thai, người ta tính nhu cầu năng lượng giống như phụ nữ trưởng thành trong ñộ tuổi lao ñộng bình thường sau ñó cộng thêm 50, 250 hoặc 350 kcal/ngày tùy thuộc vào giai ñoạn thai kỳ [8] Bệnh nhân ñái tháo ñường thai kỳ cũng có nhu cầu năng lượng giống như phụ nữ mang thai bình thường, nhu cầu này ñược tính dựa trên cân nặng lý tưởng, khoảng 30-35 kcal/cân nặng lý tưởng/ngày [6], nhu cầu tăng hay giảm, thay ñổi khác nhau ở mỗi người Tuy nhiên phải ñảm bảo nguyên tắc chung như:

+ Phù hợp mức ñường huyết

+ Thể trạng béo hay gầy (tính theo BMI trước khi mang thai)

+ Theo tuần mang thai

+ Tình trạng lao ñộng thể lực

+ Kinh tế, thói quen ăn uống…

- Chế ñộ dinh dưỡng cần ñảm bảo sự tăng trọng cần thiết trong thai kỳ Trong 3 tháng ñầu thai nghén, cân của mẹ chỉ tăng ñược 1 - 2 kg, 3 tháng tiếp theo tăng 4 - 5 kg ñặc biệt 3 tháng cuối có thể tăng bằng 2 giai ñoạn trước gộp lại, tức là thêm 6 - 7 kg Những phụ nữ có cân nặng mong muốn như vậy mới

có thể sinh ñược những ñứa trẻ có cân nặng sơ sinh từ 3000 - 4000gr và mới

có thể ñủ lượng mỡ dự trữ giúp cho việc tạo sữa ñầy ñủ trong thời kỳ nuôi con sau này [61]

b/ Tỷ lệ các chất dinh dưỡng trong chế ñộ ăn của bệnh nhân ñái tháo ñường thai kỳ:

Theo tác giả Hà Huy Khôi và cộng sự (1999) tình trạng dưỡng của bà

mẹ trong thời kỳ có thai và cho con bú ở Hà Nội và vùng nông thôn, kỷ yếu

công trình viện dinh dưỡng chỉ ra nhu cầu năng lượng từ 25 -35 kcal/ kg, thành phần gồm carbonhydrat 40-55%, protein 20%, chất béo 25-40%, bữa ăn chia nhỏ làm nhiều lần trong ngày: 3 bữa chính và 3 bữa phụ

Nên sử dụng chất béo, ñặc biệt là acid béo bão hòa có nguồn gốc thực vật vì chất béo cung cấp nhiều năng lượng và giúp hấp thu các vitamin tan trong dầu, hạn chế gây xơ vữa ñộng mạch nhưng các chất béo ñộng vật Thành phần các chất ñược phân bổ như sau [6]:

- Glucid: 55% - 60% tổng năng lượng - G(g): 210 - 270

- Protein: 20% - 25% tổng năng lượng - P(g): 56 - 82

- Lipid: 15% - 25% tổng năng lượng - L(g): 25 - 55

1.4.3 Những nghiên cứu về tập tính dinh dưỡng của bệnh nhân ñái tháo ñường

Bệnh ðTð chịu ảnh hưởng thói quen lối sống như ăn uống, hút thuốc

và hoạt ñộng thể chất, ăn quá nhiều cũng như một lối sống không/ít hoạt ñộng thể lực, ñược coi là nguyên nhân chính cho bệnh tiểu ñường Do ñó, các can thiệp lối sống ñược xác nhận là một trong những lựa chọn ñiều trị ñầy hứa hẹn trong quản lý và ñiều trị ðTð Châu Á ñang chịu gánh nặng về bệnh ðTð, người dân ở các nước Châu Á có tỷ lệ thừa cân béo phì thấp hơn ở Mỹ nhưng tỷ lệ mắc ðTð tương ñương hoặc cao hơn, nguy có mắc ðTð của người dân Châu Á ở mức BMI thấp hơn người dân Châu Âu

Theo khuyến cáo của RDA (The Recommended Dietary Allowance) thì lượng carbohydrate ở phụ nữ có thai tối thiếu là 175 g/ngày, lượng prtein ở phụ nữ không mang thai là 0,8 g/kg/ngày hoặc 46 g/ngày sẽ tăng lên 1,1 g/kg/ngày hoặc thêm 25g/ngày cho phụ nữ mang thai 1 con và 50g ñối với thai ñôi, chất béo từ 20-35%, chủ yếu các a xít béo cần thiết và cần thiết cho

sự hấp thu các vitamin tan trong dầu ADA khuyến cáo tỷ lệ carbohydrate chiếm từ 45-65% tổng năng lượng của khẩu phần ăn [41]

ðối với người Việt Nam, người bình thường ñược khuyến cáo nên dùng một tỷ lệ glucid tinh chế vừa phải và giảm năng lượng chất béo trong khấu phần xuống dưới 25% của tổng lượng calo, với người Việt Nam ở giai ñoạn hiện tại chất béo có thể còn phải thấp hơn, thường từ 15 - 20%, ñặc biệt hạn chế lượng mỡ bão hòa <10%, tăng cường tiêu thụ thực phẩm có nhiều chất xơ và chỉ số ñường huyết thấp như rau xanh, hoa quả

Theo nghiên cứu Viện dinh dưỡng (2010) tiến hành can thiệp chế ñộ dinh dưỡng cho nhũng ñối tượng có nguy cơ bị ñái tháo ñường typc 2 thấy, ñối tượng thường thích ăn chất béo (35%), thích uống rượu, bia 12,6%, thích

ăn ñồ ngọt (bánh kẹo, nước ngọt pepsi, nước ga có ñường ) là 11,2%, tỷ lệ hút thuốc nam giới là 25,6% Tỷ lệ ăn rau chỉ có 46,9% [39]

Tác giả Phạm Thị Lan Anh (2011) ñiều tra tần xuất tiêu thụ lương thực thực phẩm cho thấy,tần xuất tiêu thụ thịt ít nhất 1 lần/ngày là 70-78%, việc tiêu thụ nhóm cá, hải sản các loại chỉ xuất hiện nhiều theo tuần, 70-82% ñối tượng tham gia tiêu thụ nhóm này >2-4 lần/tuần, tiêu thụ quả chín hàng ngày

có tỷ lệ 68-81% [1] Theo tác giả Trần Thị Phúc Nguyệt, Phạm Văn Khôi tỷ lệ bệnh nhân ăn hoa quả là 34,3% Tỷ lệ bệnh nhân uống sữa là 29,3% [25]

Nhóm tác giả Bodinham, Smith, Thomas (2014) ñã cho thấy khẩu vị ưa ngọt, ăn nhiều chất béo có liên quan ñến thừa cân, béo phì là nguyên nhân của bệnh tim mạch, rối loạn chuyển hóa trong ñó có ðTðTK [46]

Theo tác giả Khổng Thị Thúy Lan (2015) tại bệnh viện ða khoa tỉnh Vĩnh Phúc trong nghiên cứu của mình thấy tỷ lệ ñối tượng có thói quen ăn ñúng giờ 57,8%, hiểu về bữa ăn ñủ dinh dưỡng còn rất thấp 26,1%, bệnh nhân

có thói quen ăn vặt còn cao 48,3%, ăn ngọt rất cao 73,3%, ăn ñêm 28,3%, liên hoan 38,3%, lạm dụng rượu bia 15,6%, tỷ lệ ñối tượng có thời gian mỗi bữa

nhanh, vừa, chậm là 35%: 45%: 20%, có 38,9% ñối tượng chọn rau quả là thực phẩm ñầu tiên trong bữa ăn Tỷ lệ uống cà phê thường xuyên là 18 (10%) trong ñó có 14/18 (77,8%) ñối tượng có chỉ số BMI bình thường, thừa cân là 4/18 (22,2%) Tỷ lệ hút thuốc có sự khác biệt giữa nam và nữ, tỷ lệ hút thuốc ở nam là 41,1%, ở nữ là 1,2% Tỷ lệ bệnh nhân có thói quen uống rượu

là 32(17,8%), trong ñó có 28 (29,5%) nam giới có thói quen này và nữ 4 (4,7%), sử dụng rau quả hàng ngày ñạt 98,3%, ñối tượng không ăn phủ tạng chiếm 52,8%, tỷ lệ dùng dầu thực vật hàng ngày là 84,4%, tỷ lệ ăn trái cây hàng ngàyñạt 55%, 4-5 lần/tuần 13,3% Tỷ lệ uống sữa hàng ngày 16,1%; 4-5 lần/tuần 5%; tỷ lệ không uống sữa 63,9%, ñối tượng có sở thích ăn các món nướng và các món khác là 23 (12,8%) rất thấp, 19,4% ñối tượng có sở thích

ăn các món xào, chiên rán là 10,6% và 38,9% ñối tượng có sở thích ăn các món luộc chiếm tỷ lệ cao nhất, ñối tượng có sở thích ăn các món kho chiếm

tỷ lệ thấp nhất 5,6% [16]

Ngoài việc dùng thuốc thì chế ñộ ăn và luyện tập thể dục trong ñiều trị ðTð nói chung ðTðTK nói riêng cũng rất quan trọng, tất cả thai phụ ðTðTK cần ñược tư vấn về dinh dưỡng, luyện tập thể dục ñể có chế ñộ ăn, luyện tập hợp lý và ñảm bảo phù hợp với mục tiêu kiểm soát ñường huyết Theo tác giả Mcintotosh M, Miller C (2001) cho thấy bệnh nhân ñái tháo ñường típ 2 ñược ăn chế ñộ giàu chất xơ từ nguồn tự nhiên, ñặc biệt là nguồn quả chín (50 gam/ngày, 50% là chất xơ hòa tan) trong vòng 6 tuần ñã cải thiện

và có ý nghĩa chỉ số ñường huyết và lipid máu, mà không có tác dụng phụ [1], tác giả Nguyễn Thị Hà và cộng sự (2004) trong ñề tài ñánh giá hiệu quả của

tư vấn chế ñộ ăn thích hợp cho bệnh nhân ñái tháo ñường típ 2: sau 6 tháng ñược áp dụng chế ñộ dinh dưỡng có 10.5% bệnh nhân cải thiện chỉ số ñường huyết lúc ñói, HbA1c và lipid máu cũng ñược cải thiện có ý nghĩa thống kê, tác giả Lê Phong và cộng sự (2008) nghiên cứu Hiệu quả tư vấn thay ñổi hành

vi dinh dưỡng luyện tập cho các ựối tượng tiền ựái tháo ựường tại Thanh Hóa cho thấy, năng lượng khẩu phần ăn của ựối tượng ựã giảm từ 1752,1 ổ 594,4 xuống 1569,6 ổ 50,9 Kcal; tăng protein tổng số và protein có nguồn gốc ựộng vật, giám cả lipid tổng số và lipid có nguồn gốc thực vật, giảm glucid sau khi can thiệp [26] Tác giả Phan Hướng Dương (2014) tiến hành ựiều tra tần suất tiêu thụ thực phẩm ở những bệnh nhân ựái tháo ựường thì tần suất tiêu thụ các thực phấm có nguy cơ làm tăng glucose máu, tăng cân, RLCHL máu cần hạn chế như: ựường, bánh kẹo ngọt, thịt lợn và các chế phẩm từ thịt lợn, thịt gia cầm, trứng các loại, mờ ựộng vật ựã giảm ựi sau can thiệp có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Ngược lại, tần suất tiêu thụ những thực phấm có lợi cho sức khỏe,

hồ trợ giảm cân, kiểm soát RLCHL sau can thiệp tăng lên như: cá, dầu thực vật tăng lên Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 [11], theo nghiên cứu Viện dinh dưỡng Quốc gia (2010), tình trạng dinh dưỡng, thói quen ăn uống, luyện tập, kiến thức và thực hành phòng bệnh ựái tháo ựường tắp 2 và tiền ựái tháo ựường tắp 2 còn nhiều bất cập, tỷ lệ ựối tượng có thói quen ựi bộ ở phường Ba đình là 41,3%, ở Ngọc Trạo 47,8% và Phú Sơn 52,1% Trong dự phòng bệnh ựái tháo ựường tắp 2, tỷ lệ hiếu biết ựúng về dinh dưỡng thấp 24,1% và về luyện tập 36,5% Tỷ lệ thực hành ựúng

về dinh dưỡng mới ựạt 21,3% và luyện tập 22,8% Trong dự phòng tiền ựái tháo ựường tắp 2, tỷ lệ hiểu biết và thực hành ựúng về dinh dưỡng rất thấp chiếm 15,4% và về luyện tập là 35,7% Nghiên cứu cũng ựã tìm ra một số yếu

tố nguy cơ của ựái tháo ựường như: Thói quen ăn uống không hợp lý (thường xuyên ăn ắt rau, ăn nhiều mỡ có nguy cơ măc tiền ựái tháo ựường tắp 2 cao gấp 3,7 lần và 2,8 lần so với ăn rau thường xuyên và ắt ăn mờ); ắt vận ựộng thể dục (nhóm không thường xuyên ựi bộ có nguy cơ mắc ựái tháo ựường tắp 2 cao gấp 7,5 lần nhóm thường xuyên ựi bộ) và tuổi càng cao tỷ lệ mắc tiền ựái tháo ựường tắp 2 và càng nhiều [39], tác giả Nguyễn Trung Kiên và cộng sự

(2010) nghiên cứu kiến thức, thực hành cùa 130 người bệnh ñái tháo ñường típ 2 tại bệnh viện ña khoa tỉnh Hòa Bình, Bạc Liêu cho thấy tỷ lệ người bệnh

có kiến thức tốt về các yếu tố nguy cơ 30,0%, triệu chứng 68,5%, chế ñộ dinh dường 16,2%, chế ñộ tập luyện 88,5%, dùng thuốc 95,4% và các biến chứng của bệnh 23,1%, tỷ lệ người bệnh có thực hành tốt về chế ñộ dinh dưỡng 11,5%, tập luyện 95,2%, dùng thuốc 44,6% và phòng ngừa biến chứng là 18,5% [15], tác giả Nguyễn Vinh Quang và cộng sự (2011) nghiên cứu về kiến thức, thái ñộ, thực hành về phòng, chống bệnh ðTð của 13.159 ñối tượng có ñộ tuổi từ 30 ñến 64 tuổi tại Việt Nam cho thấy số ñối tượng có kiến thức tốt chỉ ñạt 1,4%, có kiến thức trung bình - khá chiếm 15,6%, có kiến thức thấp hiếm 26,0%, có kiến thức chung rất thấp chiếm 57,0% Chỉ có 0,3%

có kiến thức tốt về yếu tổ nguy cơ mắc bệnh ðTð, 1,9% có kiến thức trung bình - khá, 5,9% có kiến thức thấp và có tới 91,9% số ñối tượng có kiến thức rất thấp Kiến thức về phòng và ñiều trị bệnh ðTð cũng thấp, chỉ có 4,1 % có kiến thức tốt, 59,6% số ñối tượng có kiến thức rất thấp, 24,2% có kiến thức thấp, 12,2% có kiến thức trung bình - khá [29]

1.4.4 Nghiên cứu quản lý ñái tháo ñường thai kỳ

Mặc dù nguy cơ các biến chứng người phụ nữ mắc ðTðTK thấp hơn bệnh nhân ðTð típ 1 hoặc ðTð típ 2 mang thai, nhưng vẫn ñòi hỏi sự chăm sóc ñặc biệt nhằm phòng tránh những biến chứng cho mẹ và thai nhi do tăng glucose máu gây nên ðiều trị ðTðTK bao gồm sự kết hợp các phương pháp: dinh dưỡng, tập luyện và thuốc, trong ñó dinh dưỡng và tập luyện ñóng vai trò cơ bản Chế ñộ dinh dưỡng ñối với người bệnh ðTðTK không chỉ giúp kiểm soát glucose máu của người mẹ mà còn ñảm bảo dinh dưỡng, các yếu tố

vi lượng, chất khoáng ñể thai nhi phát triển bình thường Các nghiên cứu ñều cho thấy, 70-80% người bệnh ðTðTK có thể kiểm soát ñược bằng chế ñộ dinh dưỡng, tập luyện ñơn thuần [42]

Mục tiêu glucose máu

Kiểm soát glucose máu là mục tiêu quan trọng trong ñiều trị ðTðTK nhằm phòng chống những biến chứng do tăng glucose máu gây ra Tuy nhiên, khuyến cáo về mục tiêu glucose máu của các Hiệp hội còn có sự khác nhau [49]

Glucose máu (mg/dl) Hiệp hội

Lúc ñói Trước ăn Sau ăn 1 giờ Sau ăn 2 giờ

Nghiên cứu can thiệp dinh dưỡng:

Can thiệp dinh dưỡng nhằm kiểm soát glucose máu của người mẹ, ñây

là biện pháp chính và là bước ñầu tiên áp dụng kiểm soát ðTðTK Mục tiêu dinh dưỡng chủ yếu là cung cấp vừa ñủ chất dinh dưỡng, không thái quá ñối với người mẹ và sự phát triển của thai nhi Trong ñó, kiểm soát vừa phải mức năng lượng khẩu phần ăn hàng ngày nhằm không ảnh hưởng ñến sự phát triển bình thường của thai nhi

Có nhiều nghiên cứu can thiệp về dinh dưỡng ở người bệnh ðTðTK, tuy nhiên các kết quả còn khác nhau Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy dạng glucose trong các carbohydrate ñơn giản như tìm thấy ở thực phẩm chứa ñường kính như ñồ uống không kiêng… hấp thu nhanh hơn dạng carbohydrate phức hợp Một nghiên cứu so sánh thực phẩm có chỉ số tăng

ñường huyết (GI) thấp so với sử dụng thực phẩm có GI cao ở phụ nữ không bị ðTð mang thai Kết quả sau 8 tuần, mức glucose máu, insulin thấp hơn và ñộ nhạy insulin cao hơn có ý nghĩa ở nhóm sử dụng GI thấp so với nhóm sử dụng thực phẩm có GI cao [47]

Một vấn ñề, khi giảm carbohydrate, dù dạng ñơn giản hay phức hợp thì cần bổ sung các chất dinh dưỡng khác nhằm ñảm bảo cung cấp ñủ năng lượng cho mẹ và thai nhi Sự tăng lên của chất béo như là một biện pháp làm chậm lại sự rỗng dạ dày như vậy cũng làm chậm lại sự hấp thu glucose Tuy nhiên, cần phân biệt a xít béo bão hòa và a xít béo không bão hòa do ảnh hưởng ñến

kháng insulin [56]

Một số nghiên cứu so sánh chế ñộ ăn với thực phẩm có chỉ số GI thấp – trung bình với chỉ số GI cao, chỉ số GI thấp với khẩu phần nhiều chất xơ, GI mức trung bình, siết chặt năng lượng so với không siết chặt năng lượng, chế

ñộ ăn thấp carbohydrate so với cao carbohydrate nhưng ñã cho thấy những lợi ích không có ý nghĩa của bất kỳ nghiên cứu nào [49]

Nghiên cứu can thiệp tập luyện

Tập luyện giúp cải thiện ñộ nhậy insulin và sử dụng glucose bởi nhiều

cơ chế khác nhau Ở mức ñộ phân tử, tập luyện kết hợp với tăng hoạt ñộng và thể hiện các protein truyền tin và các enzym tham gia vào việc bắt giữ glucose của mô cơ và mô mỡ Sự biểu hiện của các GLUT-4, protein vận chuyển glucose phụ thuộc insulin từ ngoài tế bào vào trong tế bào ở mô cơ và mô mỡ tăng lên trong thời gian tập luyện [53]

Theo lý thuyết, sự tập luyện làm giảm dòng máu trong tử cung, tuy nhiên, các báo cáo cho thấy có sự bù trừ bởi mối liên quan giữa tập luyện,

nồng ñộ huyết ñộng và tái phân bổ dòng máu từ tử cung ñến rau thai [73]

Tổng kết 7 nghiên cứu can thiệp tập luyện ở phụ nữ ðTðTK ñã cho thấy sự giảm nồng ñộ glucose máu ở mẹ và giảm sử dụng insulin ở bệnh nhân khi

phối hợp tập luyện và dinh dưỡng ñiều trị Không báo cáo nào ñề cập ñến tác ñộng ñối với cân nặng trẻ sinh ra Tuy nhiên, một nghiên cứu thuần tập khác cho thấy, cân nặng của trẻ sinh ra giảm có ý nghĩa ở nhóm tập luyện [49]

CHƯƠNG 2 ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ðối tượng nghiên cứu

2.1.1 ðịa điểm nghiên cứu

ðược thực hiện tại bệnh viện Nội tiết Trung ương Bệnh viện đã qua 45 năm hình thành và phát triển, là đơn vị sự nghiệp trực thuộc Bộ Y tế với chức năng là bệnh viện đầu ngành trong lĩnh vực khám, chữa các bệnh về nội tiết

và rối loạn chuyển hĩa Bệnh viện được Bộ Y tế xếp hạng là bệnh viện hạng I với quy mơ 500 giường bệnh, gồm 2 cơ sở Ngồi thực hiện cơng tác khám, điều trị bệnh viện cịn tham gia đào tạo và nhiên cứu khoa học như cơng tác đào tạo nghiên cứu sinh, thạc sĩ, bác sĩ, cử nhân, chuyên khoa định hướng, đào tạo liên tục…

Số bệnh nhân đến khám và tư vấn dinh dưỡng tại phịng khám tư vấn dinh dưỡng từ 350 đến 400 bệnh nhân/tháng, trong đĩ số lượng bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ chiếm khoảng 10 -15%

2.1.2 ðối tượng nghiên cứu

Là những thai phụ mang thai 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối đến khám tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương được chẩn đốn đái tháo đường thai kỳ

theo tiêu chuẩn của ADA năm 2017

Tiêu chuẩn của ADA (2017) nếu cĩ ít nhất một trong 3 tiêu chí sau:

- Glucose máu lúc đĩi: ≥ 5,1 mmol/lít

- Glucose máu sau 1 giờ làm nghiệm pháp tăng glucose: ≥ 10,0 mmol/lít

- Glucose máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp tăng glucose: ≥ 8,5mmol/lít

Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng

Những thai phụ khơng hạn chế lứa tuổi, số lần mang thai đến khám tại bệnh viện nội tiết trung ương và được chẩn đốn đái tháo đường thai kỳ theo tiểu chuẩn ADA năm 2017

Tiêu chuẩn loại trừ

- Các trường hợp đã được chẩn đốn ðTð từ trước khi cĩ thai

- Phụ nữ mang thai 3 tháng đầu cĩ glucose máu tăng cao: ðTð chưa được chẩn đốn hoặc chưa được phát hiện

- ðang mắc các bệnh cĩ ảnh hưởng đến chuyển hố glucose: cường giáp, suy giáp, Cushing, suy thận, u tuỷ thượng thận, hội chứng Conn, to đầu chi, bệnh lý gan

- ðang sử dụng các thuốc ảnh hưởng đến chuyển hố glucid: corticoid, salbutamol, thuốc chẹn giao cảm, lợi tiểu nhĩm thiazid

- ðang mắc các bệnh cấp tính: nhiễm khuẩn, lao phổi

- Các thai phụ khơng đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Thời gian nghiên cứu:

ðược thực hiện từ tháng 9/2017 đến hết tháng 12/2017

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Là nghiên cứu dịch tễ học mơ tả cắt ngang nhằm:

- Mơ tả một số chỉ số nhân trắc trước khi cĩ thai, chỉ số sinh hĩa và yếu

tố nguy cơ của bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ tại bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2017

- Mơ tả đặc điểm khẩu phần và tập tính dinh dưỡng của bệnh nhân đái tháo đường kỳ tại bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2017

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

a/Cỡ mẫu

- Cỡ mẫu để mơ tả một số chỉ số nhân trắc, sinh hĩa và yếu tố nguy cơ của bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ

Trong đĩ:

n: Cỡ mẫu tính theo cơng thức

Z: Hệ số tin cậy, ở ngưỡng α = 0,05; tra bảng ta cĩ Z = 1,96

p: Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ ở những người cĩ nguy cơ cao là 28% theo tác giả Nguyễn Thị Kim Chi và cộng sự [10]

ε: ðộ chính xác tương đối so với p, được lấy ở mức 0,3

Ta tính được cỡ mẫu n=110 người thực tế điều tra là 125 người

- Cỡ mẫu điều tra khẩu phần và tập tính dinh dưỡng: Là tồn bộ những người được chọn vào mơ tả chỉ số nhân trắc, sinh hĩa và yếu tố nguy cơ của bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ (là 125 bệnh nhân)

b/ Phương pháp chọn mẫu

Gồm tồn bộ các thai phụ đến khám và tư vấn dinh dưỡng trong thời gian từ tháng 9/2017 đến hết tháng 12/2017 được chẩn đốn là đái tháo đường thai kỳ đáp ứng các tiêu chuẩn chọn mẫu và loại mẫu

2.2.3 Các biến số, chỉ số nghiên cứu

* Nhĩm thơng tin chung:

+ Tuổi;

+ Nghề nghiệp;

+ Trình độ học vấn;

+ Chỉ số khối cơ thể BMI trước khi mang thai

* Nhĩm thơng tin về tiền sử và bệnh tật hiện tại:

n = Z2(1-α/2)

(p.ε)2p.(1-p)