Nghiên cứu ứng dụng và đánh giá kết quả điều trị gãy kín xương đùi ở trẻ em bằng đinh metaizeau

Có nhiều phương pháp phẫu thuật được ứng dụng trong điều trị gãy kín thân xương đùi trẻ em như: kết xương bằng nẹp vít, đinh Rush, đinh Kirschner, đinh Metaizeau.. cho thấy điều trịkết x

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN THẾ ĐIỆP

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRI ̣ GÃY KÍN XƯƠNG ĐÙI Ở TRẺ EM

BẰNG ĐINH METAIZEAU

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Hà Nội 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

BẰNG ĐINH METAIZEAU

Chuyên nga ̀nh: Ngoại khoa Mã số : 9 72 01 04

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Hướng dẫn khoa ho ̣c: PGS.TS Nguyễn Thái Sơn

Hà Nội 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu

và kết quả nghiên cứu trong luận án hoàn toàn trung thực và chƣa đƣợc công

bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác Nếu sai tôi hoàn toàn chịu

trách nhiệm

Tác giả

Nguyễn Thế Điệp

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục hình

Danh mục ảnh

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 ĐẶC ĐIỂM XƯƠNG ĐÙI VÀ SINH LÝ LIỀN XƯƠNG Ở TRẺ EM 3

1.1.1 Đặc điểm xương đùi trẻ em 3

1.1.2 Đặc điểm gãy xương trẻ em 7

1.1.3 Sinh lý liền xương ở trẻ em 8

1.1.4 Quá trình phát triển xương đùi trẻ em 10

1.2 PHÂN LOẠI GÃY KÍN THÂN XƯƠNG ĐÙI TRẺ EM 12

1.3 ĐẶC ĐIỂM DI LỆCH CỦA TỪNG VỊ TRÍ GÃY LIÊN QUANĐẾN KỸ THUẬT NẮN CHỈNH TRƯỚC KHI KẾT XƯƠNG 16

1.4 PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN THÂN XƯƠNG ĐÙI TRẺ EM 18 1.4.1 Các phương pháp điều trị bảo tồn 18

1.4.2 Phương pháp điều trị phẫu thuật 20

1.5 PHƯƠNG PHÁP KẾT HỢP XƯƠNG BẰNG ĐINH METAIZEAU 27

1.5.1 Lịch sử của phương pháp 27

1.5.2 Nguyên lý của phương pháp 29

1.5.3 Cơ sinh học của đinh Metaizeau 32

1.5.4 Tập phục hồi chức năng sau mổ 36

1.5.5 Vấn đề sử dụng màn tăng sáng trong phẫu thuật 36

1.6.TÌNH HÌNH ỨNG DỤNG QUI TRÌNH KỸ THUẬT KẾT XƯƠNGKÍN ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN THÂN XƯƠNG ĐÙI Ở TRẺ EM BẰNG ĐINH METAIZEAU 36

CHƯƠNG 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 41

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 43

2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu 43

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu 46

2.2.4 Phương tiện, dụng cụ 47

2.3 HOÀN THIỆN QUI TRÌNH KỸ THUẬT 49

2.3.1 Cơ sở hoàn thiện qui trình kỹ thuật 49

2.3.2 Đề xuất hoàn thiện qui trình kỹ thuật 49

2.3.3 Kỹ thuật đóng đinh Metaizeau 58

2.4 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ 60

2.4.1 Đánh giá kết quả ứng dụng qui trình kỹ thuật điều trị 60

2.4.2 Đánh giá kết quả hoàn thiện qui trình kỹ thuật 65

2.5 THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 66

2.6 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 66

CHƯƠNG 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 68

3.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 68

3.1.1 Tuổi và giới 68

3.1.2 Cân nặng theo nhóm tuổi 68

3.1.3 Nguyên nhân gãy kín thân xương đùi 69

3.1.4 Cấp cứu ở y tế cơ sở 69

3.1.5 Vị trí gãy thân xương đùi 70

3.1.6 Phân loại kiểu gãy thân xương đùi theo AO 71

3.1.7 Tổn thương phối hợp 71

3.2 KẾT QUẢ ỨNG DỤNG QUI TRÌNH KỸ THUẬT 72

3.2.1 Phương pháp vô cảm 72

3.2.2 Thời điểm phẫu thuật 72

3.2.3 Kỹ thuật nắn chỉnh và kết hợp xương 73

3.2.4 Thời gian phẫu thuật 77

3.2.5 Số lần chụp C-arm trong mổ 78

3.2.6 Kết quả gần 79

3.2.7 Kết quả xa 85

3.3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU HOÀN THIỆN QUI TRÌNH KỸ THUẬT 91

3.3.1 Kết quả thực hiện qui trình kỹ thuật hoàn thiện 91

3.3.2 Kỹ thuật nắn chỉnh và kết hợp xương 93

3.3.3 Kỹ thuật dùng đinh Metaizeau 94

CHƯƠNG 4:BÀN LUẬN 96

4.1 VẤN ĐỀ LỰA CHỌN ĐINH METAIZEAU TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN THÂN XƯƠNG ĐÙI TRẺ EM 95

4.2 KẾT QUẢ ỨNG DỤNG QUI TRÌNH ĐIỀU TRỊ 99

4.2.1 Liền vết mổ 99

4.2.2 Liền xương 100

4.2.3 Phục hồi chức năng 102

4.2.4 Thời gian nằm viện 103

4.2.5 Thời gian trở lại học tập 103

4.2.6 Thời gian chịu hoàn toàn sức nặng lên chân gãy 104

4.2.7 Thời gian phẫu thuật 105

4.2.8 Tai biến, biến chứng 106

4.3 HOÀN THIỆN QUI TRÌNH KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN THÂN XƯƠNG ĐÙI TRẺ EM BẰNG ĐINH METAIZEAU 109

4.3.1 Vấn đề hoàn thiện qui trình điều trị 110

4.3.2 Sử dụng đinh Metaizeau 114

4.3.3 Tư thế bệnh nhân trên bàn chỉnh hình và màn tăng sáng 115

4.3.4 Tạo đường vào ống tủy 117

4.3.5 Nắn chỉnh và kết xương 117

4.3.6 Điều trị sau phẫu thuật 122

4.3.7 Ưu nhược điểm của qui trình kỹ thuật 122

4.4 NHỮNG CĂN CỨ CHỈ ĐỊNH CỦA PHƯƠNG PHÁP 125

4.4.1 Lứa tuổi 125

4.4.2 Hình thái xương gãy 126

4.4.3 Vị trí xương gãy 127

4.4.4 Căn cứ tình trạng toàn thân và tổn thương phối hợp 127

4.4.5 Thời điểm can thiệp phẫu thuật 127

4.4.6 Trọng lượng cơ thể 128

4.5 NHỮNG HẠN CHẾ CỦA LUẬN ÁN 128

KẾT LUẬN 129

KIẾN NGHỊ 131 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN

CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

(Hiệp hội kết hợp xương bên trong)

10 ESIN : Elastic Stable Intramedullary Nailing (Phương

pháp đóng đinh nội tủy đàn hồi vững)

11 FIN : Flexible Intramedullary Nailling (Đinh nội tủy

DANH MỤC BẢNG

1.1 Mức độ di lệch gập góc xương đùi có thể chấp nhận được 10

1.2 Mối liên quan giữa lực tác động và đường kính của đinh Metaizeau 34

1.3 Liên quan giữa đường kính của đinh Metaizeau và độ đàn hồi 34

2.1 Tiêu chuẩn đánh giá theo Flynn’s 62

2.2 Tiêu chuẩn đánh giá dựa vào các nghiên cứu trên thế giới 63

3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 68

3.2 Tỷ lệ cân nặng theo nhóm tuổi 68

3.3 Nguyên nhân gãy kín thân xương đùi 69

3.4 Phương pháp cấp cứu ở y tế cơ sở 69

3.5 Vị trí gãy thân xương đùi 70

3.6 Phân loại kiểu gãy kín thân xương đùi theo AO 71

3.7 Thời điểm phẫu thuật 72

3.8 Kỹ thuật kết hợp xương theo vị trí gãy 73

3.9 Kỹ thuật kết hợp xương theo kiểu gãy 74

3.10 Kỹ thuật kết hợp xương liên quan đến kết quả nắn chỉnh 76

3.11 Thời gian phẫu thuật liên quan đến kiểu gãy xương 77

3.12 Thời gian phẫu thuật liên quan đến vị trí gãy xương 78

3.13 Số lần chụp C-arm liên quan đến vị trí gãy xương 78

3.14 Số lần chụp C-arm liên quan đến kiểu gãy xương 79

3.15 Kết quả nắn chỉnh theo kiểu gãy xương 80

3.16 Kết quả nắn chỉnh theo vị trí gãy xương 81

3.17 Thời gian nằm viện 84

3.18 Phân bố thời gian kiểm tra kết quả xa 85

3.19 Kết quả liền xương theo kiểu gãy 86

3.20 Kết quả liền xương theo vị trí gãy 86

3.21 Liền xương mở góc liên quan đến cân nặng 87

3.22 Chiều dài tuyệt đối xương đùi gãy so với bên lành 87

3.23 Chiều dài tuyệt đối xương đùi liên quan số lần chụp C-arm 88

3.24 Chiều dài tuyệt đối xương đùi liên quan đến tuổi 89

3.25 Chiều dài tuyệt đối xương đùi liên quan đến vị trí gãy 89

3.26 Chiều dài tuyệt đối xương đùi liên quan đến kiểu gãy 90

3.27 Vận động khớp gối 90

3.28 Tình trạng teo cơ đùi 91

3.29 Đánh giá kết quả chung theo Flynn’s và bảng đánh giá xây dựngdựa trên các tiêu chí của nhiều tác giả trên thế giới……….…….90

3.30 Kết quả thực hiện các bước qui trình kỹ thuật 92

3.31 Kết quả thực hiện các thì phẫu thuật 92

3.32 Kỹ thuật dùng đinh Metaizeau liên quan đến đường kính eo ống tủy 94

3.33 Kỹ thuật dùng đinh Metaizeau liên quan đến nhóm tuổi 95

4.1 So sánh thời gian nằm viện giữa 2 phương pháp điều trị 103

4.2 So sánh thời gian trở lại học tập giữa 2 phương pháp điều trị 104

4.3 So sánh thời gian tỳ đè hoàn toàn lên chân gãy 104

4.4 Thời gian phẫu thuật của một số tác giả 105

4.5 Sự thay đổi chiều dài chi liên quan đến phương pháp điều trị 108

4.6 Lựa chọn phương pháp điều trị gãy thân xương đùi trẻ em 125

4.7 Độ tuổi trung bình của các nghiên cứu trên thế giới 126

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

3.1 Phương pháp vô cảm 72 3.2 Kết quả nắn chỉnh ổ gãy sau đóng đinh 80 3.3: Kỹ thuật đóng đinh và nắn chỉnh ổ gãy 93

DANH MỤC HÌNH

1.1.Cấu trúc xương đùi ở trẻ em 3

1.2 Phần vỏ xương đùi tăng trưởng theo tuổi 5

1.3 Thiết đồ cắt ngang 1/3D đùi 6

1.4 Cơ chế chỉnh sửa di lệch gập góc 12

1.5 Phân loại của Winquist và Hansen 14

1.6 Phân loại gãy xương đùi theo A.O 15

1.7 Di lệch giữa các đoạn xương gãy 17

1.8 Phân bố các lực theo kiểu gãy 30

1.9 Nguyên lý kết xương xuôi dòng 31

1.10 Chiều dài đầu cong của đinh Metaizeau 35

1.11 Chiều dài đầu cong đinh Metaizeau và kỹ thuật kết xương 35

2.1 Hình ảnh phần đầu đinh Metaizeau 47

2.2 Hình ảnh màn tăng sáng (C-arm) 47

2.3 Bàn chỉnh hình 48

2.4 Bộ dụng cụ đóng đinh 48

2.5 Đường rạch da 51

2.6 Tạo đường vào ống tủy xương đùi 52

2.7 Kỹ thuật đóng đinh Metaizeau ngược dòng 54

2.8 Kỹ thuật đóng đinh Metaizeau xuôi dòng 57

2.9 Tư thế bệnh nhân trên bàn chỉnh hình 59

3.1 Kỹ thuật kết hợp xương bằng 3 đinh Metaizeau 76

3.2 X quang trước mổ 82

3.3 X quang sau mổ 82

3.4 X quang trước mổ 82

3.5 X quang sau mổ 82

3.6 X quang trước mổ 83

3.7 X quang sau mổ 83

3.8 X quang trước mổ 83

3.9 X quang sau mổ 83

3.10 X quang trước mổ 84

3.11 X quang sau mổ 84

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thân xương đùi trẻ em được giới hạn từdưới mấu chuyển lớn xương đùi 3cm đến trên sụn tiếp hợp đầu dưới xương đùi 3cm [1] Như vậy, thân xương đùi được giới hạn trong đoạn có ống tủy, ngay sát với thân xương là vùng hành xương, sụn tiếp hợp[2],[3]

Gãy thân xương đùi trẻ em chiếm khoảng dưới 2% tổng số gãy xương ở trẻ em nói chung [4] Theo thống kê tại Colorado Hoa Kỳ, gãy thân xương đùi

ở trẻ em chiếm tỷ lệ 26/100.000 trẻ/ 1 năm, ở Châu Âulà 28 - 43,5/100.000 trẻ/ 1 năm [5], [6] Ở Việt Nam, theo Trương Tấn Trung tại khoa Chỉnh hình nhi - Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh, hàng năm

có khoảng 120 trường hợp gãy thân xương đùi trẻ em được điều trị tại khoa[7] Điều trịgãy thân xương đùi trẻ em bằng nắn chỉnh bó bột chậu bàn chândễ di lệch thứ phát, liền lệch, ngắn chi, teo cơ, cứng khớp Kết hợp xương kín bằng đinh Metaizeau dưới màn tăng sáng cho kết quả nắn chỉnh tốt hơn bó bột, tránh những bất lợi do mang bột, chống di lệch thứ phát, bệnh nhân sớm trở lại trường lớp và các hoạt động chức năng[8], [9], [10], [11]

Có nhiều phương pháp phẫu thuật được ứng dụng trong điều trị gãy kín thân xương đùi trẻ em như: kết xương bằng nẹp vít, đinh Rush, đinh Kirschner, đinh Metaizeau Tuy nhiên,kết hợp xương nẹp vít có nguy cơ gặp các biến chứng như: nhiễm khuẩn nông, nhiễm khuẩn sâu, gãy nẹp vít, khớp giả[12], [13], [14].Theo May C và cộng sự, tỷ lệ các biến chứng do kết hợp xương bằng nẹp vít trong gãy xương đùi ở trẻ em chiếm 6-7% [15].Kết xương kín bằng đinh Metaizeau làm giảm biến chứng nhiễm trùng vết mổ so với kết xương nẹp vít Theo Jolly A và cộng sự biến chứng nhiễm trùng vết mổ ở nhóm kết hợp xương bằng nẹp vít chiếm 20%, nhóm kết xương kín bằng đinh Metaizeau chiếm 3%[16] Nghiên cứu của Hedequist D và Khaled M cho thấy điều trịkết xương bằng nẹp vít khóa đã thu được kết quả tốt trên các mặt liền xương, phục hồi chức năng, tác giả khuyến cáo đây là phương pháp an toàn trong điều trị gãy thân xương đùi trẻ em[17], [18]

Trong khoảng 15 năm trở lại đây, phẫu thuật kết hợp xương kínbằng đinhMetaizeauđiều trị gãy kín thân xương đùi trẻ em đãđược ứng dụng ở nhiều nước trên thế giới trong đó có Việt Nam [4], [19], [20], [21], [22], [23], [24].Đây là phương pháp kết xương bằng đinh nội tủy đàn hồi vữngđược ứng dụngtừ năm 1980 bởi Metaizeau J.P Phương pháp này có ưu điểm là: đầu đinh cong và dẹt hình lưỡi mác, cố định vững chắc vào vùng hành xương, có tácdụng chống xoay,tạo thuận lợi cho quá trình liền xương, kết quả liền xương

và phục hồi chức năng tốt[25]

Trên thế giới, một số tác giả đã giới thiệu về qui trình, kỹ thuật đóng đinh Metaizeau không mở ổ gãy điều trị gãy thân xương đùi ở trẻ em Tuy nhiên theo tham khảo của chúng tôi, hiện nay vẫn chưacó qui trình kỹ thuật nào thống nhất được áp dụng cho mọi trường hợp Mỗi qui trìnhđều có một

số điểm chưa được rõ khi ứng dụng như: kỹ thuật đóng đinh qua ổ gãy và luồn đinh trong ống tủy, kỹ thuật nắn chỉnh ở các vị trí gãy khác nhau, kỹ thuật cố định đầu đinh vào vùng hành xương [26], [27], [28], [29], [30]

Ở Việt Nam, đã có một số Bệnh viện ứng dụng qui trình và thực hiện kết xương đùi trẻ em bằng đinh Metaizeau không mở ổ gãy nhưngtrong quá trình thực hiện vẫn còn gặp một số khó khăn về kỹ thuật phẫu thuật và chỉ định cũng chưa thống nhất tại các cơ sở điều trị chuyên khoa Nhằm giải quyết được một số khó khăn trên trong điều trị gãy kín thân xương đùi ở trẻ

em tại Việt Nam, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu ứng dụng và đánh giá kết quả điều trị gãy kín xương đùi

ở trẻ em bằng đinh Metaizeau”nhằm 2 mục tiêu sau:

1 Đánh giá kết quả ứng dụng qui trình kỹ thuật điều trị gãy kín thân xương đùi ở trẻ em bằng đinh Metaizeau

2 Hoàn thiện qui trình kỹ thuật nắn chỉnh và kết xương kín điều trị gãy kín thân xương đùi ở trẻ em Việt Nambằng đinh Metaizeau

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẶC ĐIỂM XƯƠNG ĐÙI VÀ SINH LÝ LIỀN XƯƠNG Ở TRẺ EM 1.1.1 Đặc điểm xương đùi trẻ em

+ Xương đùi là xương dài lớn nhất cơ thể, thân xương đùi hình lăng trụ tam giác, có 3 mặt, 3 bờ, hơi cong ra sau và xoắn quanh trục Góc cổ thân xương đùi ở trẻ em là 1500

, và nghiêng trước 400

Trong quá trình tăng trưởng

và phát triển góc cổ thân xương đùi sẽ giảm từ 1500 xuống còn 1300

và nghiêng trước 100ở tuổi trưởng thành [31], [32]

Hình 1.1.Cấu trúc xương đùi ở trẻ em

* Nguồn: theoBilo R.A.C và cs (2010)[3]

* Thân xương đùi: Thân xương là vùng xương cứng có ống tủy, tổ chức

xương vùng này đặc, có màng xương bám chắc vào vỏ xương cứng, ống tủy

nhỏ ở giữa thân xương và rộng ở hai đầu theo trục của xương, chứa mạch máu nuôi xương, nhiều tế bào võng mô và mô mỡ Theo Fallscheer P., thân xương đùi trẻ emđược giới hạn ở phía dưới mấu chuyển nhỏ xương đùi ≥ 2cm (ở trẻ nhỏ), ≥ 4cm (ở trẻ vị thành niên) và phía trên khe khớp gối ≥ 7cm (ở trẻ nhỏ),

≥ 10cm (ở trẻ vị thành niên) Theo Barlas K và cộng sự, giới hạn thân xương đùi trẻ em ở phía dưới mấu chuyển nhỏ 3cm và trên sụn tiếp hợp đầu dưới xương đùi 3cm Như vậy, theo mô tả của một số tác giả thì thân xương đùi trẻ

em nằm trong đoạn giới hạn có ống tủy[1], [33], [34]

* Sụn tiếp hợp (Physis): Ở trẻ em sụn tiếp hợp là một cấu trúc quan

trọng để phát triển xương thông qua cốt hóa nội sụn Chức năng chính của sụn tiếp hợp là phát triển xương theo chiều dài Sụn tiếp hợp xương đùi có bốn vị trí: mấu chuyển lớn, mấu chuyển nhỏ, chỏm xương đùi, đầu dưới xương đùi Sụn tiếp hợp đầu dưới xương đùi nằm ngay phía trên sụn khớp và sẽ được cốt hóa vào tuổi trưởng thành Khi sụn tiếp hợp chưa cốt hóa, mọi vật liệu kết xương không nên phạm vào vì sẽ gây rối loạn tăng trưởng xương Sụn tiếp hợp đầu dưới góp 70% tăng trưởng chiều dài của xương đùi, đầu trên chỉ 30% Ở vùng đầu xương liên quan tới khớp xương thì sụn tiếp hợp là nơi yếu hơn dây chằng của khớp, nên ở trẻ em hay gặp gẫy bong sụn tiếp hợp[7],[31], [32]

* Hành xương (Metaphysis): Hànhxương nằm giữa sụn tiếp hợp và đầu

thân xương,ở đầu trên và đầu dưới của xương đùi Đặc điểm chính của vùng hành xương là màng xương mỏng,không có ống tủy, tập trung nhiều các bè xương so với các vùng khác của xương đùi, độ xốp trong vùng hành xương lớn hơn vùng thân xương Như vậy, hành xương được xác định từ vị trí thân xương bắt đầu loe rộng ở đầu trên và đầu dưới xương đùi đến sụn tiếp hợp.Đối với kỹ thuật kết xương bằng đinh Metaizeau thì vùng hành xương là nơi tạo đường vào ống tủy xương đùi và cố định đầu đinh Metaizeau, vì đây là vùng xương xốp và vững chắc nhất [34]

* Màng xương (Periosteal): Ở trẻ em màng xương dày hơn người lớn,

cả hai lớp nội, ngoại mạc của màng xương đều dày dính chắc ở hai đầu nhưng

dễ bị bóc tách ra ở thân xương Chính điều này đã giải thích sự di lệch ít, lành xương nhanh, ít gặp gãy xương hở ở trẻ em[31] Màng xương phát triển làm tăng đường kính của thân xương, sự phát triển xảy ra bên dưới màng xương thông qua chất cấu tạo màng xương [35] Màng xương có vai trò quan trọng trong tạo can xương ở trẻ em do kích thích tạo can ngoại vi

* Vỏ xương, tủy xương

+ Xương trẻ em bao gồm thành phần các chất vô cơ và hữu cơ Chất hữu

cơ nhiều làm cho xương mềm dẻo có độ bền chắc Vì vậy, xương trẻ em chịuđược các lực bẻ tốt hơn người lớn, nhưng chịu lực ép thì kém hơn Khi trẻ lớn dần, phần vỏ xương ngày càng dày, xương càng cứng chắc[31]

+ Ống tủy: Ống tủy xương đùi rộng ở hai đầu và hẹp nhất ở vị trí 1/3 G thân xương gọi là “eo ống tủy” Dựa vào đường kính eo ống tủy trên phim X quang theo hai bình diện thẳng và nghiêng để chọn kích thước đinh Metaizeau phù hợp[26], [36]

Hình 1.2 Phần vỏ xương đùi tăng trưởng theo tuổi

* Nguồn: theo Flynn J.M và cs (2010)[37]

*Đặc điểm phần mềm

Bao bọc quanh xương đùi là các khối cơ dày to khoẻ Ở trẻ em nhỏ tuổi,

do sức cơ yếu nên khả năng di lệch thứ phát sau nắn chỉnh bó bột ít xảy ra Ở trẻ em lớn tuổi, khi gãy xương đùi, dưới tác động của lực chấn thương và sự

co kéo của các cơ nên các đoạn xương gãy thường di lệch lớn Vì thế, những trường hợp này nắn chỉnh bó bột hay bị di lệch thứ phát Đây chính là một trong những lý do khi gãy thân xương đùi ở trẻ lớn,một số tác giả có chỉ định kết xương bên trong thì đầu[36]

Hệ thống cơ đùi được cân đùi chia thành 3 khu: Khu trước, khu trong và khu ngoài Khi tạo đường vào ống tủy ở mặt trong đầu dưới xương đùi, cần lựa chọn điểm vào ở vị trí trước củ cơ khép để không làm tổn thương ĐM đùi [36] Đường vào ống tủy phía ngoài đối diện đường vào phía trong Trên thiết

đồ cắt ngang 1/3D đùi cho thấy cả hai đường vào ống tủy xương đùi đều đi qua cơ rộng trong và cơ rộng ngoài

Hình 1.3 Thiết đồ cắt ngang 1/3D đùi

* Nguồn: theo Lascombes P và cs (2010)[38]

Động mạch đùi Thần kinh mác chung

Thần kinh chày

Đường vào phía trong

+Mạch máu: cung cấp máu cho thân xương đùi chủ yếu là các nhánh của

ĐM đùi sâu,cung cấp máu cho vòng tuần hoàn màng mạch tủy xương và thân xương Hầu hết sau gãy thân xương đùi sự cung cấp máu từ màng mạch tủy xương bị phá vỡ và các mạch màng xương tăng sinh để hoạt động, đó là nguồn cung cấp máu chủ yếu cho quá trình liền xương Nguồn cung cấp máu nội tủy được phục hồi vào giai đoạn cuối của quá trình liền xương Kết xương kín bằng đinh Metaizeau không làm tổn thương mạch máu màng xương và thân xương Do đó, tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình liền xương [36]

1.1.2 Đặc điểm gãy xương trẻ em

Ở trẻ em, hệ xương chưa phát triển hoàn chỉnh, mô xương mềm, chứa nhiều nước, ít chất khoáng Xương có độ đàn hồi tốt hơn so với xương người lớn do chứa nhiều sợi keo, chưa tổ chức thành hệ thống Havers Màng xương dày và phát triển, có nhiều mạch máu, xương gãy có xu hướng vững hơn, ít di lệch hơn so với người lớn Do ngưỡng đàn hồi của xương ở trẻ em tốt nên gãy xương trẻ em có đặc điểm khác so với gãy xương ở người lớn và có thể gặp một trong những kiểu gãy sau: [25], [35]

+ Gãy xương kiểu cành tươi: xương gãy 1 bên, còn nguyên 1 bên, xương uốn cong như cành cây tươi

+ Gãy dưới màng xương: 2 đoạn gãy vẫn còn được màng xương bao phủ nhưng bị uốn cong

+ Gãy rạn: gãy 1 thành hoặc 2 thành xương cứng nhưng ổ gãy không tách rời màng xương còn nguyên vẹn

+ Gãy bong sụn tiếp hợp

Ở người trưởng thành, mô xương cứng và chắc để chịu các lực tỳ nén và lực uốn bẻ Mô xương được tổ chức theo từng hệ thống Havers xếp thành ống song song với trục của thân xương, các hệ Havers thông nhau bằng các ống Volkmann Màng xương mỏng nên rất dễ bị rách, đứt ngang khi gãy xương.Sụn tiếp hợp đã cốt hóa thành xương cứng Như vậy, cấu tạo xương

người trưởng thành khác biệt so với cấu tạo xương trẻ em Do mô xương cứng chắc nên gãy thân xương dài ở người trưởng thành phải do một lực chấn thương đủ mạnh tác động mới gây gãy xương Vì vậy, gãy xương ở người lớn

có thể gặp các hình thái gãy như: gãy ngang, gãy chéo vát, gãy xoắn, gãy phức tạp, không gặp gãy xương kiểu cành tươi, gãy dưới màng xương, gãy bong sụn tiếp hợp như ở trẻ em

1.1.3 Sinh lý liền xương ở trẻ em

Quá trình liền xương ở trẻ em cũng giống như người lớn, diễn biến qua 5 thời kỳ kế tiếp nhau[25],[31],[34], [39], [40],[41]

+ Thời kỳ 1: thời kỳhình thành khối máu tụ tại ổ gãy do một số mạch

máu bị đứt, phần mềm quanh ổ gãy bị tổn thương

+ Thời kỳ 2: tăng sinh tế bào dưới màng xương và màng mạch tủy

xương Một chất cơ bản nội bào được hình thành, chủ yếu bao gồm các sợi collagen, tế bào sụn chưa trưởng thành, các chất này được bao quanh ổ gãy

+ Thời kỳ 3 (hình thành can xương)

Trong thời kỳ này tế bào gốc chuyển đổi thành tạo cốt bào, hủy cốt bào

và nguyên bào sụn để tham gia vào sự hình thành mô xương chưa trưởng thành Có sự gia tăng hàm lượng muối canxi ở ổ gãy và điều này cũng có thể chỉnh sửa xương gãy Thời kỳ này kéo dài từ 1 đến 4 tháng, gồm 2 giai đoạn

kế tiếp nhau:

- Giai đoạn can xương mềm:bao gồm các nguyên bào xương và nguyên

bào sụn cùng hệ thống các sợi collgen Các nguyên bào xương và nguyên bào sụn tổng hợp các chất gian bào dạng xương và sụn Sự khoáng hoá can mềm xuất hiện đầu tiên ở chỗ tiếp giáp giữa các đầu xương gãy, tuần tự từ đầu này sang đầu kia của ổ gãy cho đến khi hai đầu xương gãy được nối liền nhau Can ở giai đoạn này rất mềm và dễ gãy

- Giai đoạn can xương cứng:can xương mềm tiếp tục phát triển, các tế

bào sụn cùng hệ thống sợi collagen lắng đọng canxi tạo môi trường cho các tế

bào gốc đi vào biến đổi thành các nguyên bào xương, các tế bào này biến đổi sụn đã khoáng hóa thành các bè xương cứng sắp xếp dọc theo các vi quản Sự cốt hoá tạo thành các bè xương cứng đảm bảo nối liền ổ gãy vững chắc

+ Thời kỳ 4: mô xương mới biến đổi để trở thành mô xương trưởng

thành do hoạt động của các tạo cốt bào

+ Thời kỳ 5: có 2 giai đoạn kế tiếp nhau là giai đoạn sửa chữa và phục

hồi hình thể can xương

- Giai đoạn sửa chữa: xương Haver thích hợp được định hướng thay thế can xương cứng[39],[40]

- Giai đoạn phục hồi hình thể can xương: giai đoạnnày bắt đầu từ rất sớm nhưng thời gian có thể rất khác nhau, quá trình này đôi khi phải mất nhiều năm

Ở giai đoạn này ống tủy được tái lập, những chỗ lồi lõm trên bề mặt xương được chỉnh sửa.Theo Miklos., trẻ càng nhỏ thìkhả năngchỉnh sửacàng lớn.Điều này thườngxảy ratrong hainămđầu sau khiliền xương Sautuổi dậy thì(trong độ tuổi 10-11ở các bé gái, hoặc12-13ở bé trai), khả năng chỉnh sửakhông đáng kể[39], [40], [41]

Theo Blount., nhờ vào khả năng chỉnh sửa sau gãy xương nên một số di lệch có thể chấp nhận được như: biến dạng gập góc mở ra trước 200, ngắn chi 1cm Tuy nhiên, sự chỉnh sửa xương cũng có những hạn chế Biến dạng gập góc không phải luôn luôn tự chỉnh sửa được, đôi khi cần phải can thiệp phẫu thuật Trẻ em vẫn bị can lệch nếu di lệch gập góc quá nhiều, nhất là ở tuổi khá lớnvì sức tăng trưởng tự chỉnh sửa còn lại rất ít Tự chỉnh sửa nhưng không sửa được di lệch xoay Đối với di lệch vẹo trong, vẹo ngoài cơ chế tự chỉnh sửa cũng rất hạn chế Trong mặt phẳng vận động có thể chấp nhận tới 200

, nhưng trong mặt phẳng không vận động mức độ chấp nhận vẹo trong, vẹo ngoài ít hơn nhiều

Trong điều trị không có một công thức chung nào khả quan áp dụng cho mọi trường hợp di lệch vẹo trong, vẹo ngoài bao nhiêu độ là chấp nhận được

bởi vì tùy thuộc vị trí gãy, tuổi và yêu cầu của gia đình bệnh nhân Theo Blount, tuổi càng trẻ khả năng tự chỉnh sửa càng nhiều, vị trí gãy càng gần khớp mức độ chấp nhận gập góc càng cao, độ gập góc càng ít càng tốt Theo Pouliquen, gãy thân xương trên bệnh nhân 10 tuổi, di lệch vẹo trong, vẹo ngoài 100 có thể chấp nhận được Đây là mốc có thể suy ra mức độ chấp nhận cho các trường hợp khác [31], [42]

Bảng 1.1 Mức độ di lệch gập góc xương đùi có thể chấp nhận được Biến dạng

Tuổi

Vẹo trong/vẹo ngoài

( độ )

Ra trước/ra sau ( độ )

Ngắn chi (mm)

* Nguồn: theo Kasser J.R (2006)[43]

1.1.4 Quá trình phát triển xương đùi trẻ em

* Phát triển theo chiều ngang

Phát triển xương theo chiều ngang nhờ vào lớp trong màng xương có nhiều tạo cốt bào tích tụ chất căn bản (mô dạng xương) Mô dạng xương hấp thu chất khoáng nhờ các mạch máu tạo ra xương.Đây là xương đặc không qua giai đoạn sụn Trong khi đó bên trong xương mất dần do tác dụng của hủy cốt bào làm ống tủy rộng ra[44],[45]

* Phát triển theo chiều dài

Phát triển theo chiều dài nhờ sụn tiếp hợp Sụn tiếp hợp đầu trên xương đùi đóng góp 30%, đầu dưới 70% vào quá trình tăng trưởng và phát triển chiều dài xương đùi Mỗi sụn tiếp hợp có hai mặt: một mặt tạo sụn và một mặt tạo xương Mặt tạo sụn rất quan trọng cho sự phát triển theo chiều dài của xương, mặt này vững chắc Mặt tạo xương là nơi bị thoái hóa được thay thế bằng mô dạng xương và mô này biến thành mô xương [35], [44],[45]

Tóm lại: sụn tiếp hợp là một cơ quan khá phức tạp gồm sụn, xương và

mô sợi phát triển điều hòa để làm tăng chiều dài của xương[46]

Ở trẻ em, vì có sự tăng trưởng và phát triển chiều dài của xương nên sau liền xương vị trí ổ gãy có thể thay đổi so với ban đầu Ngoài khả năng tăng trưởng, trẻ em còn có khả năng chỉnh sửa ổ gãy sau khi liền xương Tuổi càng nhỏ, khả năng chỉnh sửacàng tốt dothời gian tăng trưởng còn dài Đây chính là yếu tố cơ bản trong khuynh hướng điều trị bảo tồn gãy xương ở trẻ em nói chung Tuy nhiên, khả năng chỉnh sửa này cũng có giới hạn nhất định, nếu liền xương gập góc trong mặt phẳng vận động và ở vị trí xa đầu xương thì sẽ được chỉnh sửa dần Nếu liền xương gập góc ở gần khớp và trong mặt phẳng không vận động thì khả năng chỉnh sửa ít hơn đặc biệt gần đầu trên xương đùi Liền xương di lệch xoay sẽ không có khả năng chỉnh sửa do sự tăng trưởng của xương[35], [44]

Chỉnh sửabiến dạng gập góc sau liền xương ở trẻ em đã được chứng minh có sự liên quan của sụn tiếp hợp và màng xương Theo Wallace M.E.,

và cộng sựđã thông báo 70/341 trường hợp gãy thân xương đùi trẻ em có liền xương di lệch mở góc ≥ 100 Tác giả nghiên cứu khả năng chỉnh sửa ổ gãy của 28/70 trẻ có liền xương di lệch mở góc từ 100

- 260, với thời gian theo dõi trung bình 45 tháng (từ 20 đến 66 tháng).Tác giả kết luận tỷ lệ chỉnh sửa đúng

di lệch mở góc ổ gãy so với biến dạng ban đầu đạt 85% Trong đó, tỷ lệ chỉnh sửa xảy ra tại sụn tiếp hợp là 74%, tại ổ gãy 26%, tỷ lệ chỉnh sửa tại sụn tiếp hợp đầu trên chiếm 53% và ở đầu dưới chiếm 47%[47] Theo Wilkins K.E., khả năng chỉnh sửa của sụn tiếp hợp là 75% và của ổ gãy là 25% [48]

Khả năng chỉnh sửa ổ gãy sau liền xương ở trẻ em được tuân theo định luật Wolff năm 1892 Định luật này mô tả: “Sự duy trì hay biến đổi hình dạng của xương được kích thích bởi các lực tác động lên xương”[49] Theo định luật này thì hiện tượng tạo xương sẽ xảy ra ở bề mặt lõm (vùng chịu lực) và hủy xương xảy ra ở bề mặt lồi (vùng không chịu lực) trong di lệch mở

góc.Đây là hiện tượng tạo xương, hủy xương sau liền xương ở trẻ em

Năm 1974, Ryoppy S và cs đã vẽ sơ đồ minh họa cơ chế chỉnh sửa di lệch gập góctrong gãy xương dài ở trẻ em [50]

Hình 1.4 Cơ chế chỉnh sửa di lệch gập góc

1 Tạo xương và hủy xương tại thân xương

2 Tạo xương và hủy xương tại hành xương

3 Phát triển không đối xứng tại sụn tiếp hợp

4 Quá trình chỉnh sửa xương thẳng trục

* Nguồn: theo Ryoppy S và cs (1974) [50]

Như vậy, quá trình chỉnh sửa liền xương gập góc ở trẻ em gồm 3 yếu tố

cơ bản: chỉnh sửa tại thân xương, hành xương và sụn tiếp hợp Quá trình chỉnh sửa ở chi dưới tốt hơn chi trên do chi dưới phải chịu các lực tỳ nén, theo định luật Wolff lực tác động lên xương càng nhiều thì khả năng chỉnh sửa

càng mạnh

1.2 PHÂN LOẠI GÃY KÍN THÂN XƯƠNG ĐÙI TRẺ EM

Phân loại gãy kín thân xương đùi ở trẻ em có vai trò quan trọng trong việc đưa ra những thông tin mô tả về từng loại gãy, dựa trên cơ sở đó mà lựa

chọn phương pháp điều trị thích hợp, đánh giá và so sánh kết quả điều trị của các phương pháp[32] Bên cạnh đó việc phân loại gãy xương cũng giúp cho phẫu thuật viên có thể tiên lượng được kết quả điều trị Đó là cơ sở khoa học

để cho các phẫu thuật viên chỉnh hình có thể trao đổi kinh nghiệm với nhau qua các công trình nghiên cứu khoa học của mình

Hiện nay, chưa có một cách phân loạihệ thống về gãy thân xương đùitrẻ emcó mối tương quan với điều trị, tiên lượng, độ tin cậy[32].Thay vào đó,gãy thân xương đùi trẻ em được phân loại dựa vào vị trí gãy: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới và hình thái gãy: gãy ngang, gãy xoắn, gãy chéo vát, gãy có mảnh rời, gãy phức tạp và không phức tạp[32],[43].Tuy nhiên, cách phân loại này không hệ thống, qui chuẩn và không được ứng dụng phổ biến trên thế giới

Qua tham khảo các tài liệu cho thấy một số tác giả trên thế giới sử dụng phân loại gãy kín thân xương đùi trẻ em theo phân loại của Winquistvà AO Phân loại của Winquistvà Hansen nhằm xác định độ vững và không vững của kiểu gãy, từ đó quyết định có lựa chọn hay không lựa chọn đinh nội tủy có chốt để kết hợp xương Như vậy, cách phân loại này phù hợp với điều trị gãy thân xương đùi ở người lớn hơn ở trẻ em

* Phân loại gãy thân xương đùi theo Winquist và Hansen [1980] được chia làm 5 kiểu[51], [22], [23], [52]:

Kiểu 0: gãy TXĐ không có mảnh thứ 3

Kiểu I: gãy có mảnh thứ 3 nhỏ

Kiểu II: gãy có mảnh thứ 3 nhỏ hơn 50% bề rộng của thân xương

Kiểu III: gãy có mảnh thứ 3 lớn hơn 50% bề rộng của thân xương

Kiểu IV: gãy nát nhiều mảnh, nhiều tầng

Hình 1.5 Phân loại của Winquist và Hansen

* Nguồn: theo Mostofi S.B (2006) [51]

* Phân loại gãy kín thân xương đùi trẻ em theo AO là cách phân loại có

hệ thống và đáng tin cậy, được đa số các tác giả ứng dụng[53], [54],[55],[56], [57].Phân loại này thuận lợi cho việc mô tả chi tiết về hình thái gãy và lựa chọn phương pháp điều trị Do đó, trong nghiên cứu này chúng tôi phân loại gãy kín thân xương đùi trẻ em theo cách phân loại của A.O

* Phân loại dựa trên vị trí gãy: gãy 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới

+ Gãy 1/3 trên: giới hạn từ dưới mấu chuyển nhỏ xương đùi ≥ 3cm đến

vị trí tiếp giáp đoạn 1/3 giữa

+ Gãy 1/3 giữa: giới hạn từ vị trí tiếp giáp đoạn 1/3 trên đến vị trí tiếp giáp đoạn 1/3 dưới

+ Gãy 1/3 dưới: giới hạn từ vị trí tiếp giáp đoạn 1/3 giữa đến trên sụn tiếp hợp đầu dưới xương đùi ≥ 3cm

* Phân loại dựa vào hình thái đường gãy:

+ Loại A: Gãy xương đơn giản

- A1: Gãy xoắn vặn

- A2: Gãy chéo vát, đường gãy hợp với mặt phẳng ngang 1góc  300

- A3: Gãy ngang, đường gãy hợp với mặt phẳng ngang góc < 300

+ Loại B : Gãy có mảnh rời

- B1: Gãy có mảnh rời xoắn vát

- B2: Gãy có mảnh rời hình chêm cả chu vi

- B3: Gãy có mảnh rời cả đoạn xương, mảnh rời vỡ làm nhiều mảnh + Loại C: Gãy phức tạp thành 3 đoạn

- C1: Đoạn trung gian gãy thành nhiều mảnh xoắn vát

- C2: Gãy làm 3 đoạn

- C3: Đoạn trung gian gãy nát nhiều mảnh

Hình 1.6 Phân loại gãy xương đùi theo A.O

* Nguồn: theo Muller M.E (2010)[58]

1.3 ĐẶC ĐIỂM DI LỆCH CỦA TỪNG VỊ TRÍ GÃY LIÊN QUAN ĐẾN

KỸ THUẬT NẮN CHỈNH TRƯỚC KHI KẾT XƯƠNG

Mức độ di lệch của hai đoạn gãy phụ thuộc vào lực chấn thương, mức độ

co cơ, sức nặng của đoạn ngoại vi và tư thế bất động Có rất nhiều kiểu di lệch: di lệch chồng, di lệch sang bên, di lệch gập góc, di lệch xoay

+ Gãy 1/3 trên:

Đoạn trung tâm bị các cơ chậu hông mấu chuyển và cơ mông kéo dạng

ra ngoài, cơ thắt lưng chậu kéo gập ra trước Đoạn ngoại vi bị các cơ khép đùi kéo vào trong, cơ may và trọng lượng của chi làm đoạn ngoại vi xoay đổ ra ngoài Hai đoạn gãy chồng lên nhau tạo một góc mở vào trong ra sau

Do đoạn gãy trung tâm thường di lệch ra trước và ra ngoài, đoạn gãy ngoại vi di lệch vào trong Do đó trước khi nắn chỉnh, chân gãy cần được kéo trên bàn chỉnh hình ở tư thế dạng 200

so với trục cơ thể, tăng lực kéo đủ để chỉnh di lệch chồng, bàn chân xoay ngoài khoảng 10 - 150

để xoay đoạn gãy ngoại vitheo đoạn gãy trung tâm.Do ổ gãy di lệch trên hai bình diện nên khi nắn chỉnh cần đẩy đoạn gãy trung tâm xuống dưới và vào trong, đẩy đoạn gãy ngoại vi ra ngoài và ra trước Động tác nắn chỉnh đoạn gãy ngoại vi và trung tâm cần được nắn chỉnh đồng thờitheo đường phân giác của góc di lệch để làm triệt tiêu góc di lệch Cách nắn chỉnh này nhanh hơn so với nắn từng thì theo hai bình diện thẳng và nghiêng, rút ngắn được thời gian phẫu thuật và hạn chế sử dụng màn tăng sáng trong phẫu thuật

+ Gãy 1/3 giữa:

Đoạn trung tâm bị cơ mông và cơ thắt lưng chậu kéo ra ngoài và ra trước Đoạn ngoại vi bị phần lớn cơ khép kéo từ ngoài vào trong Hai đoạngãy tạo thành một góc mở vào trong

Do có sự cân bằng giữa các cơ nên gãy vị trí này di lệch ít hơn so với 1/3 trên và 1/3 dưới, ổ gãy thường di lệch trên một bình diện sau khi kéo trên bàn chỉnh hình Trước khi kết xương, chân gãy được kéo trên bàn chỉnh hình theo

hướng trục chi, bàn chân vuông góc với cẳng chân để tránh di lệch xoay ngoài của đoạn gãy ngoại vi.Dưới màn tăng sáng, kiểm tra di lệch ổ gãy, tiến hành nắn chỉnh đoạn gãy ngoại vi theo đoạn gãy trung tâm

+ Gãy 1/3 dưới:

Đoạn trung tâm bị các cơ khép đùi kéo ra trước và vào trong, đoạn ngoại

vi bị kéo ra sau bởi cơ sinh đôi tạo góc di lệch ra trước và ra ngoài Do đó gãy

vị trí này đầu xương sắc nhọn dễ làm tổn thương bó mạch TK khoeo và có thể gây gãy hở thứ phát

Chân gãy được kéo theo hướng trục chi, bàn chân vuông góc với cẳng chân Tiến hànhnắn chỉnh đoạn gãy ngoại vi ra trước đồng thời đẩy đoạn gãy trung tâm xuống dưới và ra ngoài

Hình 1.7 Di lệch giữa các đoạn xương gãy

A Trạng thái các cơ cân bằng lực co kéo

B Kiểu di lệch gãy 1/3T thân xương đùi

C Kiểu di lệch gãy 1/3G thân xương đùi

D Kiểu di lệch gãy 1/3D thân xương đùi

* Nguồn: theo Flynn J.M và cs (2010)[37]

1.4 PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN THÂN XƯƠNG ĐÙI TRẺ EM

Hiện nay, gãy kín thân xương đùi trẻ em chủ yếu vẫn được điều trị bảo tồn bằng kéo nắn bó bột ngực chậu bàn chân, ở trẻ nhỏ dưới 2 tuổi bó bột tư thế ếch cả hai chân, trẻ từ 2 đến 5 tuổi kéo gián tiếp bằng băng dính hai chân lên trời khoảng 2 tuần sau đó bó quần đùi bột rồi cho đi [59] Phương pháp này đã mang lại kết quả tốt trên các mặt liền xương, phục hồi chức năng Tuy nhiên, bên cạnh đó còn bộc lộ nhiều nhược điểm như: di lệch thứ phát đẫn đến liền lệch, ngắn chi, bất động kéo dài dẫn đến teo cơ cứng khớp, hạn chế vận động khớp[9],[43], [60]

Điều trị phẫu thuật chỉ đặt ra đối với những trẻ lớn, xương gãy di lệch nhiều khó nắn chỉnh bó bột hoặc khớp giả xương đùi Mục đích của điều trị phẫu thuật là kết xương vững chắc, bệnh nhân tập vận động sớm tránh được các biến chứng teo cơ, cứng khớp[61], [62].Việc lựa chọn phương pháp điều trị bảo tồn hay phẫu thuật còn dựa vào độ tuổi, vị trí gãy, hình thái gãy nhưng mục đích chung là đảm bảo càng nhiều chức năng cho chi thể càng tốt và sớm đưa bệnh nhân quay trở lại với sinh hoạt, học tập

1.4.1 Các phương pháp điều trị bảo tồn

1.4.1.1 Phương pháp nắn chỉnh bó bột ngực chậu bàn chân

Phương pháp nắn chỉnh bó bột ngực chậu bàn chân đã được Staheli L.T

và Irani R.N ứng dụng phổ biến từ năm 1967 [63], [64] Từ đó đến nay, phương pháp này vẫn được ứng dụng điều trị chủ yếu cho gãy thân xương đùi trẻ em < 6 tuổi, ngắn chi < 2 cm[9], [43], [65], [66]

Ở Việt Nam, nắn chỉnh bó bột ngực chậu bàn chân đối với trẻ gãy xương đùi < 6 tuổivẫn đang được áp dụng ở nhiều cơ sở y tế trong cả nước bởi những lý do như: đơn giản, rẻ tiền, kết quả thường là tốt trên các mặt liền xương và phục hồi chức năng

Năm 1995, Nguyễn Anh Tốthông báo 190 trường hợp gãy xương đùi ở trẻ trong độ tuổi dưới 15 tuổi được điều trị bảo tồn bằng nắn chỉnh bó bột

chậu đùi bàn chân (161 ổ gãy), bột đùi cẳng bàn chân (5 ổ gãy), bột ếch (18 ổ gãy), nẹp bìa cứng cho trẻ dưới 2 tuổi (6 ổ gãy) Kết quả tốt: 46,7%, khá 34,5%, trung bình 13,2%, kém 5,5%[67]

Bên cạnh những ưu điểm thì phương pháp bó bột ngực chậu bàn chân còn bộc lộ một số nhược điểm như:

+ Do sự co kéo của cơ nên nắn chỉnh bó bột gãy xương đùi gặp nhiều khó khăn và dễ di lệch thứ phát, dẫn đến tình trạng liền lệch hoặc ngắn chi [68],[69] Thời gian nằm viện kéo dài do đó các cháu quay trở lại trường lớp

và các hoạt động chức năng muộn hơn

+ Bất động chi kéo dài dẫn đến thời gian nằm viện kéo dài làm gia tăng chi phí điều trị và dễ gặp các biến chứng như: viêm da do dị ứng bột, teo cơ, cứng khớp, hạn chế vận động khớp…[60], [70]

Vì vậy hiện nay, phương pháp nắn chỉnh bó bột chậu đùi bàn chân được các tác giả hội phẫu thuật chỉnh hình viện hàn lâm khoa học Mỹ khuyến cáo:

áp dụng bó bột đối với trẻ từ 6 tháng đến 5 tuổigãy thân xương đùi và có di lệch chồng ngắn < 2 cm[71], [72]

1.4.1.2 Phương pháp kéo liên tục kết hợp với bó bột ngực chậu bàn chân

Từ đầu thế kỷ XVIII, phương pháp kéo liên tục được sử dụng để điều trị gãy thân xương đùi Có 2 loại kéo liên tục: kéo trực tiếp qua xương thường được áp dụng đối với trẻ lớn hoặc kéo gián tiếp qua da được áp dụng với trẻ em nhỏ Có nhiều kiểu kéo liên tục đã được ứng dụng như: kéo liên tục kiểu Buck (1861), kiểu Bryant (1873), kiểu Russell's (1921) [43] Bệnh nhân có thể được kéo liên tục cho đến khi liền xương hoặc kéo cho đến khi có can xương lâm sàng thì chuyển sang bó bột ngực chậu bàn chân [7],[9],[10],[73]

Do thời gian kéo liên tục dài (thường 3 tuần) nên bệnh nhân phải nằm tại giường, do đó có thể dẫn đến biến chứng như: nhiễm khuẩn chân đinh, liền lệch, ngắn chi, loét các điểm tỳ đè, viêm phổi, viêm tiết niệu do nằm lâu[43], [65], [74]

Hiện nay, phương phápkéo liên tục ít được áp dụngvới mục đích điều trị cho đến khi liền xương mà chỉ coi là một phương pháp cố định tạm thời xương gãy để chờ phẫu thuật Phương pháp này thường được áp dụng cho trẻ

< 6 tuổi bị gãy thân xương đùi không vững và có ngắn chi 2 – 3 cm Những trường hợp nắn chỉnh bó bột thất bại ở trẻ < 6 tuổi hoặc gãy xương đùi đơn giản ở trẻ từ 6 – 11 tuổi không có tổn thương phối hợp như: chấn thương sọ não, tổn thương phần mềm nặng, tổn thương mạch máu và có sự phối hợp của bệnh nhân và gia đình bệnh nhân không muốn phẫu thuật

1.4.2 Phương pháp điều trị phẫu thuật

1.4.2.1 Phương pháp kết hợp xương nẹp vít

Kết hợp xương (KHX) nẹp vít được áp dụng trên thế giới từ thập niên 70 của thế kỷ XX Đây là phương pháp kết hợp xương phổ biến trong điều trị gãy kín thân xương đùi trẻ em do còn sụn tiếp hợp ở hai đầu xương nên trong các trường hợp gãy xương di lệch lớn quá mức cho phép hoặc các trường hợp

di lệch xoay, khớp giả thay vì kết xương bằng đinh nội tủy như người lớn thì các tác giả chỉ áp dụng phương pháp kết xương nẹp vít

Hiện nay, có nhiều loại nẹp vít được sử dụng kết xương trong gãy thân xương đùi trẻ em như: nẹp DCP (Dynamic compression plate), LC-DCP (Low contact - Dynamic compression plate), LISS (Less invasive stabilization system), nẹp khóa.Mỗi loại nẹp có tính năng sử dụng khác nhau tùy thuộc vào kiểu gãy Phương pháp kết hợp xương nẹp vít có ưu điểm như: cố định vững chắc ổ gãy, nắn chỉnh giải phẫu xương gãy tốt nhất, chống được các di lệch chồng, di lệch xoay, di lệch gập góc, áp dụng cho mọi vị trí xương gãy, bệnh nhân tập vận động sớm do kết xương vững chắc, chăm sóc hậu phẫu đơn giản[36], [37], [43]

Tuy nhiênphương pháp nàycũng bộc lộ nhiều nhược điểm như:

- Đường rạch da dài, nguy cơ gãy nẹp và gãy lại xương sau tháo nẹp

- Làm mất sức ép tự nhiên giữa hai đầu xương gãy, phải bóc tách cốt

mạc nhiều để đặt nẹp, khoan nhiều lỗ trên vùng xương lành làm ảnh hưởng đến quá trình liền xương và có thể dẫn đến rối loạn tăng trưởng xương quá mức về sau[37],[43]

- Đường mổ rộng, mất máu nhiều hơn, tổn thương phần mềm nhiều hơn, hay gặp biến chứng nhiễm khuẩn, chậm liền xương, khớp giả, dài chi… Điều này có thể dẫn đến xơ hóa cơ tứ đầu đùi làm ảnh hưởng đến chức năng khớp gối và trương lực cơ [14],[15],[32], [36], [75]

- Làm giảm nguồn cung cấp máu dưới nẹp và không tạo được lực ép giữa hai đầu gãy Nẹp phải chịu lực tải do đó tỷ lệ gãy nẹp cao

Như vậy, với những ưu nhược điểm của phương pháp cho thấy kết hợp xương bằng nẹp vít trong gãy thân xương đùi trẻ em không sinh lý về mặt cơ học và sinh học

Ở Việt Nam, phương pháp kết xương nẹp vít để điều trị gãy kín thân xương đùi trẻ em vẫn được ứng dụng phổ biến tại các bệnh viện bởi kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện và không làm ảnh hưởng đến sụn tiếp hợp[12], [13], [62]

1.4.2.2 Phương pháp kết hợp xương bằng đinh nội tủy vững

Phương pháp đóng đinh nội tủy vững ra đời từ năm 1940 bởi Kunstcher G.Đây là phương pháp được lựa chọn chủ yếu trong điều trị gãy thân xương đùi ở người trưởng thành và trẻ tuổi vị thành niên Tuy nhiên, phương pháp này bộc lộ nhược điểm về mặt cơ sinh học là cố định không vững chắc, không chống được di lệch chồng và di lệch xoay trong các trường hợp gãy không vững Xuất phát từ những nhược điểm trên, năm 1966 Kunstcher G đã đề xuất phương pháp đóng đinh nội tủy có chốt ngang (ĐNTCC) Phương pháp này được Klemm và Schellman bổ sung rồi Kempf và Groose hoàn thiện năm

1986

Đối với gãy thân xương đùi trẻ em, việc sử dụng đinh nội tủy vững ít được lựa chọn do đa số các tác giả lo ngại biến chứng dài chi do làm tổn thương sụn tiếp hợp đầu trên và đầu dưới xương đùi và hoại tử chỏm xương

đùi khi đóng đinh từ hố ngón tay.Theo Angadi D.S và cộng sự (2014), thông báo nghiên cứu trên y văn cho thấy tỷ lệ dài chi do các thế hệ đinh nội tủy đời đầu chiếm tỷ lệ cao như: đinh nội tủy Kuntscher là 5,8% và Grosse-Kempf là 9%, thế hệ đinh Russell–Taylor: 1,7%, đinh A.O: 2,6% Hoại tử vô mạch đã được thông báo đối với đinh Titan cứng: 2,6%, đinh xương đùi của AO: 1,3%, đinh Russell–Taylor: 0,85% Những biến chứng này đã không được thông báo với các thế hệ đinh hiện tại[76] Chính vì thế, đinh nội tủy đàn hồi vững ngày càng phổ biến trong điều trị gãy thân xương đùi trẻ em[37] Xuất phát từ biến chứng do đóng đinh nội tủy vững, các nhà nghiên cứu đã thiết kế 1 loại đinh được đóng từ mấu chuyển lớn xương đùi nhằm tránh biến chứng trên

Một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy việc ứng dụng ĐNT vữngđóng

từ mấu chuyển lớn xương đùi điều trị gãy thân xương đùi ở trẻ vị thành niên

có cân nặng > 49kg, kiểu gãy không vững thu được kết quả điều trị tốt trên các mặt liền xương và phục hồi chức năng, không có biến chứng dài chi, hoại

tử chỏm xương đùi, liền xương mở góc [71], [77], [78]

Ở Việt Nam,hiện không có nghiên cứu nào thông báo kết quả điều trị gãy kín thân xương đùi trẻ em bằng đinh nội tủy Kuntscher do lo ngại biến chứng tổn thương sụn tiếp hợp xương đùi

Tóm lại: phương pháp kết xương bằng đinh nội tủy vững mà tiêu biểu là đinh Kunstcher hiện nay ít được sử dụng trong điều trị gãy thân xương đùi ở trẻ em

1.4.2.3 Phương pháp kết hợp xương bằng hai đinh Rush theo nguyên lý 3 điểm tỳ

Kết hợp xương bằng hai đinh Rush theo nguyên lý 3 điểm tỳvới hai đường cong đối lập được một số tác giả ứng dụng kết xương điều trị gãy thân xương đùi trẻ em ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam[79], [80] Trong điều kiện kinh tế khó khăn, bệnh nhân không đủ điều kiện để chi phí cho những phương tiện đắt tiền thì đinh Rush là một giải pháp thay thế đinh

Metaizeau Tuy nhiên, phương pháp này cũngcó nhược điểm như: đinh cứng và thẳng, đầu đinh thẳng nhọn do đó khó kết xương và luồn đinh trong ống tủy

Ở Việt Nam, kết xương kín bằng hai đinh nội tủy Rush dưới màn tăng sáng theo nguyên lý 3 điểm tỳđã được ứng dụng để điều trị gãy kín thân xương đùitrẻ em từ năm 2000 tại khoa chỉnh hình nhi bệnh viện Chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh Tuy nhiên, thời điểm đó các nghiên cứu còn mang tính đơn lẻ, chưa có báo cáo nào chính thống được đăng trên các tạp chí y học

Năm 2006, Nguyễn Tấn Lãm và cộng sự [80] thông báo 43 trẻ gãy kín thân xương đùi được điều trị kết hợp xương kín bằng hai đinh Rush dưới màn tăng sáng theo nguyên lý 3 điểm tỳ Tuổi trung bình 10,6 tuổi (từ 7 - 15 tuổi) Kết quả liền xương đạt 100%, có 6 trường hợp kết xương kín thất bại phải chuyển mổ mở là do thời gian từ khi bị chấn thương đến khi phẫu thuật sau 10 ngày Tỷ lệ dài chi sau phẫu thuật trung bình là 3,5mm (từ - 7 → + 16mm) Tác giả nhận xét: gãy thân xương đùi trẻ em từ 7 - 15 tuổi điều trị phẫu thuật bằng đóng đinh Rush dưới màn tăng sáng là một phương pháp điều trị đơn giản ít xâm nhập và kết hợp xương vững chắc

Hiện nay, kết xương kín bằng hai đinh nội tủy Rush dưới màn tăng sáng theo nguyên lý 3 điểm tỳ điều trị gãy kín thân xương đùi trẻ em đang được ứng dụng tại một số bệnh viện lớn như: bệnh viện Chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh, bệnh viện Nhi Đồng I, bệnh viện Nhi Đồng II do giá thành đinh rẻ

1.4.2.4 Phương pháp kết hợp xương bằng hai đinh Kirschner theo nguyên

lý 3 điểm tỳ

Kết xương bằng hai đinh Kirschner theo nguyên lý 3 điểm tỳ đã được ứng dụng trên một số trường hợp gãy thân xương đùi trẻ em, ở một số nước đang phát triển bởi lý do điều kiện kinh tế khó khăn, bệnh nhân không có tiền

để chi phí cho những loại phương tiện đắt tiền

Đã có một số báo cáo về ứng dụng đinh Kirschner điều trị gãy thân xương đùi trẻ em và kết quả đạt được liền xương tốt, biên độ vận động khớp gối và khớp háng trong giới hạn bình thường, không có dài chi, khớp giả, biến chứng hay gặp là loét da tại vị trí đuôi đinh Các tác giả nhận xét: đây là phương pháp có độ an toàn cao, giá thành đinh rẻ so với các phương tiện khác

và ít biến chứng[81], [82], [83], [84]

Qua thực tế và các nghiên cứu cho thấy phương pháp này có những ưu

và nhược điểm sau:

* Ưu điểm:

- Là một phương pháp có độ an toàn cao, ít biến chứng, tỷ lệ liền xương

và PHCN cao, dễ thực hiện, hiệu quả tốt và kinh tế

- Thời gian nằm viện ngắn, bệnh nhân sớm quay trở lại với sinh hoạt, học tập, lượng máu mất trong mổ ít

* Nhược điểm:

- Đinh thẳng và tròn do đó không chống được di lệch xoay

- Do đầu đinh thẳng nên khi luồn đinh vào ống tủy dễ bị ghim vào thành xương phía đối diện, đinh khó trượt trong lòng ống tủy và khó luồn đinh qua

ổ gãy vào ống tủy đoạn trung tâm

- Đinh mềm nên dễ bị xoắn hai đinh vào nhau khi xoay đinh trong ống tủy

- Không sử dụng được đinh nằm trong ống tủy để nắn chỉnh ổ gãy

Ở Việt Nam, hiện chưa có một báo cáovề điều trị gãy kín thân xương đùi trẻ em bằng đinh Kirschner theo nguyên lý 3 điểm tỳ

1.4.2.5 Phương phápđiều trị gãy kín thân xương đùi trẻ embằng đinh Metaizeau

* Trên thế giới

+ Năm 1979 - 1985, Ligier J.N và cộng sự tại bệnh viện Nhi Nancy cộng hòa Pháplần đầu thông báo về việc ứng dụng đinh Metaizeau điều trị gãy kín thân xương đùi trẻ em Tác giả điều trị cho 118 trẻ trong lứa tuổi học

đường từ 5 - 16, trung bình 10 năm ± 2 tháng tuổi Kết quả liền xương đạt 100%, không có biến chứng gãy lại sau tháo đinh, dài chi trung bình là 1,2

mm, có 14 BN di lệch mở góc từ 5 - < 100, 13 trường hợp bị loét da hoặc viêm phản ứng tại vị trí đuôi đinh do quá dài Tác giả nhận xét đây là một phương pháp an toàn, hiệu quả trong điều trị gãy kín thân xương đùi trẻ em, thời gian mổ ngắn, đường rạch da nhỏ, mất máu ít, không làm tổn thương thêm cơ và màng xương, bảo tồn được ổ máu tụ quanh ổ gãy So sánh với điều trị bảo tồn thì đinh Metaizeau không cần bất động lâu tại giường do đó đặc biệt thuận lợi cho điều trị ở trẻ em [85]

+ Sau báo cáo của Ligier J.N và cộng sự (1988), phương pháp điều trị này được nhiều nước trên thế giới ứng dụng trong điều trị gãy thân xương đùi trẻ em Năm 2002, Chang-W.O và cộng sự tại Hàn Quốc [86]thông báo kết quả điều trị 28 trẻ gãy thân xương đùi (31 ổ gãy), tuổi từ 5 - 10, trung bình 6,7 tuổi.Kết quả liền xương đạt 100% trong thời gian 12 tuần, trung bình 10,5 tuần, không có chậm liền xương, nhiễm khuẩn hoặc gãy lại Có 3 trường hợp liền xương mở góc vào trong từ 50

- 100, không có trường hợp nào di lệch mở góc > 100 hoặc di lệch xoay Thời gian theo dõi trung bình sau mổ 27 tháng (từ 18 đến 40 tháng) cho thấy chênh lệch chiều dài chi so với bên lành trung bình 1,1mm (từ ngắn chi 6mm đến dài chi 7mm) Có 3 trường hợp bị đau tại vùng gối do đuôi đinh chọc vào phần mềm, trong đó có 1 bệnh nhân biên độ gấp gối mức độ trung bình sau 6 tháng phẫu thuật, sau khi tháo đinh biên độ gấp gối tốt

+ Trong thập niên đầu của thế kỷ XXI, phương pháp kết hợp xương kín bằng đinh Metaizeau điều trị gãy thân xương đùi trẻ em được áp dụng rộng rãi

ở nhiều nước trên thế giới và thu được kết quả rất tốt trên các mặt liền xương, phục hồi chức năng, ít biến chứng, thời gian nằm viện ngắn do đó bệnh nhân được trở lại trường lớp và tái hòa nhập cộng đồng sớm hơn [72], [87], [88], [89], [90]

+ Năm 2010, Kumar N và cộng sự ở bệnh viện Darbhanga Ấn Độ đã báo cáo 20 trường hợp trẻ từ 6 - 16 tuổi, gãy thân xương đùi được kết xương bằng đinh Metaizeau trong thời gian từ năm 2007 - 2009.Kết quả: 14 BN đạt kết quả rất tốt chiếm 70% và 6 BN đạt kết quả tốt chiếm 30%, không có kết quả trung bình và kém[91]

+ Năm 2011, Furlan D và cộng sự ở bệnh viện Split - Croatia đã thông báo kết quả điều trị cho 41 bệnh nhân gãy thân xương đùi, tuổi từ 4 -16, trung bình 10,9 tuổi Tất cả bệnh nhân đều liền xương với thời gian trung bình là 8,9 tuần (từ 5 - 15 tuần) [19] Cũng trong năm 2011, một số tác giả báo cáo về điều trị gãy thân xương đùi trẻ em bằng đinh Metaizeau có nhận xét rằng: đây

là một phương pháp an toàn và hiệu quả trong điều trị gãy thân xương đùi trẻ

em, tỷ lệ biến chứng thấp, ít biến chứng nghiêm trọng, đường mổ nhỏ, mất máu ít, tỷ lệ liền xương và phục hồi chức năng cao [92], [93], [94]

Các báo cáo của Saigal A ở Ấn Độ (năm 2014) và Hassan M.A ở Ai Cập (năm 2015) cho thấy 100% liền xương, chức năng khớp gối, khớp háng, khớp

cổ chân tốt, giảm thời gian nằm viện, sớm quay trở lại với các hoạt động chức năng, không có kết quả trung bình và kém [21], [95]

Tóm lại, qua các nghiên cứu trên đều cho thấy rằng phương pháp kết xương kín bằng hai đinh Metaizeau trong điều trị gãy thân xương đùi trẻ em

có nhiều ưu điểm như: tỷ lệ liền xương và phục hồi chức năng cao, bệnh nhân sớm quay trở lại trường lớp và các hoạt động chức năng, tránh được tổn thương sụn tiếp hợp Biến chứng sau mổ ít nghiêm trọng, sẹo mổ nhỏ đảm bảo thẩm mỹ, mất máu ít trong mổ, thời gian liền xương nhanh do đinh Metaizeau có tác dụng kích kích tạo can ngoại vi và khi cần tháo bỏ đinh dễ dàng Chính những ưu điểm đó mà phương pháp này được coi là sự lựa chọn

an toàn trong điều trị gãy kín thân xương đùi trẻ em lứa tuổi 5 - 15 tuổi [4], [38], [53], [96]

* Ở Việt Nam