Nghiên cứu siêu âm và cộng hưởng từ định lượng trong đánh giá gan nhiễm mỡ

Đánh giá mối liên quan giữa siêu âm và cộng hưởng từ định trong gan nhiễm mỡ... Hình ảnh siêu âm đánh giá các mức độ GNM ở những bệnh nhân được khám tại BV ĐHYHN... Các kỹ thuật cộng hư

ĐẶT VẤN ĐỀ

G hi (GNM) h gh hi t g t h t > 5

tế g [1] B h ý g y gặp ở khá hiều h: h ý tại g , ặ

i t g d r u, á h huyể hó d dù g thuố , rối ạ di h d g và

g y g dẫ ế vi phải ghép g B h iê qu hặt hẽ với hội hứ g huyể h á, ặ i t khá g i su i v é phì H i trạ g thái phổ iế hất

ê qu ế GNM h g hi d r u v h gan hi khô g d r u The ghiê ứu thố g kê ủ Tổ hứ g H Kỳ (ALF)

ă 2017 h iết GNM ó ặt tr g kh ả g 90 ế 100 hữ g g ời ghi r u ặ g; h g hi khô g d r u v viê g hi khô g d r u gây r ả h h ở g t ơ g ứ g kh ả g 30 v 5 ủ dâ số

H Kỳ, hiế 25.24 dâ số t ầu [2] B h phầ ớ khô g ó tri u

hứ g h ặ tri u hứ g rất ơ hồ, ó thể tiế triể ế viê g hi ,

xơ hó g v xơ g , thậ h u g th g , tă g guy ơ tử v g GNM

h khá phổ iế v g ó xu h ớ g g y g tă g trê thế giới ũ g

tr g ghiê ứu v thự h h â s g với tiêu h ơ giả , h h xá

Mô h họ tiêu huẩ v g ể hẩ á g hi , ó thể phâ i t g hi khô g d r u ơ thuầ với viê g hi Tuy hiê ây khô g phải ph ơ g pháp sử d g th ờ g quy tr g thự h h â s g ũ g h tr g ghiê ứu, vì ây ột thủ thuật xâ

ấ ó thể gây t i iế v kết quả ó thể s i d ỗi ấy ẫu Vi ự họ th y thế ằ g á ph ơ g pháp khô g xâ ấ ể á h giá hi g iều

g uố ủ á h lâm sàng Chẩ á hì h ả h ph ơ g pháp thă khám thă khá khô g xâ ấ h g hi Tr g ó, siêu âm là

ph ơ g pháp á h giá ơ giả , ó ộ hậy h g hỉ h t h ứ

ộ hi ủ g v ph thuộ v hủ qu g ời Cắt ớp vi t h

ó thể h g ứ ộ hi ở g h g gây hi xạ nên không thể the dõi dọ , khô g áp d g rộ g rãi tr g lâm sàng Cộ g h ở g từ

ph ơ g pháp h g ó ộ h h xá v khô g xâ ấn Một số ơ

sở thự h h trê thế giới ã dầ áp d g h g GNM trê ộ g h ở g

từ th y thế h si h thiết g [3] Nă 2016 tá giả g ời Ấ Độ R st gi v

ộ g sự r ối t ơ g qu hặt hẽ (r = 0,871) giữ h g g

hi ằ g ph ơ g pháp ộ g h ở g từ Dual-E h với si h thiết g có

ộ hậy 0,97 và ộ ặ hi u 0,92 [4] Nhiều ghiê ứu khá ới ây ũ g

êu r sự t ơ g qu hặt hẽ giữ h g GNM trê ộ g h ở g từ với

si h thiết gan [5] Cộ g h ở g từ h g tỷ g ó hiều ph ơ g pháp kỹ thuật á h giá khá h u tr g ó ó kỹ thuật sử d g huỗi xu g Dual Echo (In-Out Ph se) ph ơ g pháp kỹ thuật ơ giả d sử d g

h g h ộ h h xá không xâ ấ

Đá h giá tì h trạ g ứ ộ hi tr g g rất qu trọ g v ầ thiết h tiê g v iều tr Tại Vi t N á ghiê ứu á h giá hi

ở g trê CHT ò h ó h ặ rất t t i i u ói ế Vì vậy ể góp phầ á h giá ứ ộ hi ở g tr g hiế hă só v iều tr , chúng tôi

thự hi ề t i: “Nghiên cứu siêu âm và cộng hưởng từ định lượng trong đánh giá gan nhiễm mỡ” với h i tiêu s u:

1 Đặc điểm cộng hưởng từ định lượng trong đánh giá gan nhiễm mỡ

2 Đánh giá mối liên quan giữa siêu âm và cộng hưởng từ định trong gan nhiễm mỡ

h ạ qu sát du ới k h hiể vi thấy hiều h 5 số tế g hứ á hạt [1] Đây h h tiêu huẩ ô h họ ủ h th ái h á g khô g d r u

Ga hi u phát hi tr g kh ả g ọ t phầ á tru ờ g

h p khá ghi tử thi ủ hữ g gu ời kh e ạ h tử v g d t i ạ

Tr g hầu hết á tru ờ g h p, hất é ứ ọ g hủ yếu trig y erid (TG), nhu g tr g ọ t v i tru ờ g h p thì ph sph ipid hiế số G ì h thu ờ g hứ kh ả g 5 gam ipid h ỗi 100 g trọ g u g ủ g , tr g

ó kh ả g 14 trig y erid, 64 ph sph ipid, 8 h ester , v 14

á id é tự d Tr g g hi , u g hất é ó thể hiế ế

50 trọ g u g ủ g , tr g ó h ọ t ử á trig y erid Chất é ứ

ọ g tr g tế g ó thể ở dạ g r vesi u r ( hữ g hạt ớ ẩy

ch nha ) h ạ i r vesi u r (rất hiều hạt h ằ xu g qu h h

tế ), tùy thuọ v di tiế ủ nh Trong vi ghép g , với hữ g á

g hi từ ứ ọ tru g ì h ế ặ g, u h gh hu ó

sự hi di ủ hất é hiều h 30 ( ối với ứ ọ tru g ì h) v 60 ( ối với ứ ọ ặ g), thì ó ối ie h h thấy tỷ thiếu h t hứ ng tie phát h v tỷ số g sót ủ g ghép thấp h s với vi ấy ghép ủ hữ g á g ó ứ ọ hi thấp

1.1.2 Sinh lý bệnh gan nhiễm mỡ

Có rất hiều guyê hâ gây r g hi , h g t hất ó 4 ơ

hế s u ế sự t h t ất th ờ g ( hủ yếu trig y eride) tr g á tế

g gây r g hi [5]

Thứ hất: D hế ộ ă gi u h ặ tă g sự phâ phối id é ế

g S u khi ă thứ ă hứ hiều thì hầu hết á id é ó tr g thứ

ă ều vậ huyể d ới dạ g hy i r (CM) CM ột ip pr tei

gồ 90 TG, 5 ph sph ipid, 3 Ch ester , 2 pr tei ( hủ yếu

là ApoproteinB) [6] Vì vậy hy i r vậ huyể hủ yếu trig y eride

và Cholesterol

Chy i r hấp thu qu g áy ủ tế iê ạ ruột, rồi

v ạ h huyết, qu ố g gự v tuầ h ở h p u t h ạ h ử v t h

ạ h d ới ò ể tới ạ h g v á ô Tại ây d ới tá d g

ủ e zy e ip pr tei ip se, trig y erid thủy phâ th h id é v

g y er Cá id é h h hó g v á ô v tế g ể tái tổ g

h p th h trig y eride [7]

Ng i r ột phầ ipid từ thứ ă v trự tiếp t h ạ h ử ể tới

g , hú g u h h tr g áu d ới dạ g id é tự d khô g th gia vào chylomycron

Thứ 4: D sự phâ phối quá tải C r hydr t ế g C r hydr t hấp thu v ơ thể ể u g ấp ă g g v ột phầ dự trữ d ới

dạ g g y ge Sự phâ phối quá tải C r hydr t sẽ tă g A ety CoA vì vậy gây tă g trig y erid

Sơ đồ 1.1: Trình bày tổng quát các yếu tố liên quan cơ chế bệnh sinh gan nhiễm mỡ (Nguồn: Sheila Sherlock, James Dooly, “Nutritional and metabolic liver diseases in Diseases of the liver and biliary system”, 10 th

edition Blackwell science 1997, 427 - 434) [12]

1.1.3 Nguyên nhân của gan nhiễm mỡ [9]

* R u: guyê hâ th ờ g gặp hất, 90 g ời uố g r u hiều ( ô g > 30 gam/ngày, ph ữ > 20 gam/ngày trong 5 – 10 ă )

ều gây r GNM v âu d i sẽ ế xơ g , nh g tr g hiều tr ờ g

h p, vẫ ó hữ g h hâ ắ g hi khô g thuộ hó sử

d g hiều r u [10] Khi ơ thể sả si h quá hiều h ặ huyể hó khô g k p, g thừ sẽ t h trữ tr g á tế g v gây ê

g hi Mặ dù vậy, hế ộ ă gi u hất é ũ g h hẳ guyê hâ ủ tì h trạ g y [11]

* Béo phì: Đây guyê hâ gây GNM th ờ g gặp ở á ớ

ph ơ g Tây tr ớ ây, h g ây giờ é phì ũ g g gi tă g ở á ớ

g phát triể h Vi t N , tỷ tă g trọ g g ơ thể v é phì ở Vi t

N hi y > 20 dâ hú g

* Đái thá ờ g khô g thuộ I su i : Đây thể ái thá ờ g

ó tă g trọ g g v é phì, g i v i trò ủ é phì ở ây ò ó v i trò

ủ tă g ề khá g I su i tă g TG áu, vấ ề thời sự hi y hội

hứ g huyể hó Kiể s át tă g ờ g áu tốt v dù g thuố ể hạ ipid

áu tr g hữ g tr ờ g h p y sẽ giả guy ơ g hi

* Do thuốc hoặc sự sử d ng quá nhiều ờng: Có nhiều loại thuốc có thể gây r GNM h Aspirin, Steroids, Tamoxifen hay Tetracycline, Amiodaron, Methotrexat Corticoide (prednisolon, dexamethason), amiodaron là một thuốc chống loạn nh p, methotrexate một thuốc ức chế mi n d h dù g tr g iều tr

u g th , estr ge tổng h p th ờng dùng trong ngừa thai Hoặc do sử d ng ờng quá nhiều, ă quá hiều ờng hoặ ă quá hiều tinh bột ũ g gây r GNM d tă g tổng h p axit béo từ hi t g quá ờng phân ở gan

* GNM ở ph ữ ó th i: th ờ g xảy r 3 thá g uối ủ th i kỳ, kè the với v g d ứ ật B h th ờ g giả s u khi si h 2 – 4 tuầ v ó thể tái phát hữ g ầ g th i s u

* GNM tr g viê g ạ virus C gi i ạ ầu

* Ngoài ra, ò ột số guyê hâ th ờ g gặp khá h :

- M áu

- Ge e di truyề

- Sút cân quá nhanh

- Tá d g ph ủ ột số ại thuố h Aspiri , Ster ids, T xife hay Tetracycline, Amiodaron, Methotrexat

1.1.4 Phân loại gan nhiễm mỡ

Trong nhóm này, gan hi tri u hứ g sớ hất ủ h viê

g d r u Uố g r u quá hiều sẽ gây tổ th ơ g g v dẫ ế suy giả hứ ă g huyể hó Kiê g r u giúp giả tì h trạ g hi

g S u 6 tuầ , g ủ ạ sẽ khô g ò hi Một u ý quan trọ g ở ây ếu sử d g r u quá hiều v iê t thì h g hi

ó guy ơ tiế triể th h xơ g

* G hi ấp t h tr g quá trì h g th i: G hi ấp

ột iế hứ g hiế gặp v ó thể gây guy hiể ế t h ạ g ủ th i ph

Cá tri u hứ g xuất hi ở 3 thá g uối th i kỳ, gồ :

- Buồ ô v ô iê t

- Đ u vù g hạ s ờ phải

F2) h ặ tiế triể (≥ F3, ắ ầu)

• Viê GNM khô g d r u-Xơ gan (F4)

3 U g th iểu mô tế bào gan

* B h GNM d r u

* B h GNM d thuố

* GNM iê qu ế virus viêm gan B, C (genotype 3)

• Thiểu ă g tuyế yê , thiểu

ă g tuyế giáp

• Thiếu ă , di h d g ờ g

t h ạ h

• S i sót ẩm sinh về chuyển hóa (B nh Wolman: thiếu h t lysosomal acid lipase)

GNM khô g d r u h g guyê phát v iê qu với á yếu tố guy ơ về huyể h á/ á th h phầ ủ hội hứ g huyể h á GNM khô g d r u ũ g ó thể h thứ phát L u ý rằ g h GNM guyê phát v thứ phát ó thể tồ tại ồ g thời ở từ g h hâ GNM khô g d r u v d r u ó thể tồ tại ồ g thời ở hữ g ối t g ó á yếu tố guy ơ về huyể hó v thói que uố g r u trê giới hạ t àn

1.1.5 Tiến triển bệnh gan nhiễm mỡ

GNM d t h t khô g viê ( hi ơ thuầ ) ó thể hồi ph

Nh g vi t h t từ khô g viê ó thể dẫ ế viê (chuỗi phả ứ g

v sự hì h th h á gố tự d khô g kiể s át dẫ ế tổ th ơ g á

tế hu ô g v á tế Kupffer), tiế triể xơ hó dẫ ế xơ g , suy g Tỷ suy g gi i ạ uối guy ơ á t h hó (HCC) ũ g ó thể xảy r h g hiế gặp [9]

Quá trì h di iế ủ h g hi khô g d r u: Từ g

hi khô g d r u ơ thuầ ó tới 25 ó thể tiế tiể th h viê

g hi , 50 viê g hi tiế triể tới xơ h á tế g , 15

xơ h á tế g dẫ tới xơ g , tỷ xơ g ó thể tiế triể th h u g th

tế g 4 [10] [11], [12]

1.1.6 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng gan nhiễm mỡ

1.1.6.1 Lâm sàng:

Ng ời b gan nhi m m hầu h khô g ó tri u chứng Chỉ một vài

b nh nhân cảm thấy hơi t m i v suy h c, hoặc có cảm giác tứ hơi tức ở vùng hạ s ờn phải Do vậy b h th ờ g c phát hi n một cách tình

cờ sau một xét nghi áu th ờng quy (thấy e g tă g), h ặc sau khi làm siêu âm gan, ch p CT hoặc CHT gan Chẩ á hă hắn phải bằng sinh thiết gan, mô b nh học gan cho thấy nhi m m gan Vì vậy, ể phát hi n

sớm, nên siêu âm tầm soát b nh 3 tháng một lần Những tr ờng h p gan nhi m m khô g kè viê g th ờng có một gi i ạn lâm sàng lành tính 10- 15 ă , còn ở nhữ g g ời ó kè viê g , ó ến 25% sẽ tiến triể th h xơ g tr g ù g thời gi ó

Về lâm sàng gan nhi m m hi 3 gi i ạn:

+ Gi i ạn 1: m chiếm 5-10% trọ g ng gan Lâ s g h ó tri u chứng, sinh thiết gan thấy có trên 50% sô ng tế bào gan có các hạt

tr g t ơ g

+ Gi i ạn 2: M chiếm 10-30% trọ g ng gan Lâm sàng thấy gan

t hơ ì h th ờng, e g tă g, g ời m t m i Sinh thiết gan thấy nhi m

m tế bào gan, có các vùng nhu mô gan viêm (xâm nhập nhiều tế bào viêm) Đây gi i ạn viêm gan nhi m m

+ Gi i ạn 3: M chiếm 30% trọ g ơ g g Đây gi i ạn nặng viê g v xơ g , e g tă g, u tức vùng gan, g ời m t m i, có thể

có vàng da, xuất huyết Sinh thiết g ó viê v xơ g

Hình 1.1 Tiến triển c a gan nhiễm mỡ do rượu và kh ng do rượu

1.1.6.2 Cận lâm sàng

Tr g h g hi xét ghi th ờ g gặp ALT tă g, AST

tă g, GGT tă g, TG, Ch ester , g u se áu tă g, id Uri tă g…

Bảng 1.2 Phân loại rối loạn lipid máu

Lipoprotein Bình thường (mmol/l) Rối loạn (mmol/l)

Huyết áp tâ thu ≥ 130 Hg h ặ huyết áp tâ tr ơ g ≥ 85 Hg,

h ặ iều tr tă g huyết áp hẩ á tr ớ ó

Si h thiết g giải phẫu h từ tr ớ ế y i tiêu huẩ v g ể phâ ộ GNM, phâ i t g hi khô g d r u với á nguyên nhân khác, phâ i t g hi ơ thuầ v viê g hi Bằ g á h á h giá ô họ , g ời t ó thể phâ i t giữ viê gan

hi ó khả ă g tiế triể xơ hó h y viê g hi không có khả ă g tiế triể xơ hó [13], [14]

Mặ dù vậy h g si h thiết g ph ơ g pháp xâ ấ , ó thể gây

r á iế hứ g (gây tổ th ơ g g , hảy áu, thậ h ó thể tử v g),

h ặ ó thể ỗi ấy ẫu Thự hi si h thiết g giải phẫu h trê ỗi

h hâ ghi gờ g hi vẫ ột hủ ề gây tr h ãi tr g thự

h h h g g y, v rõ r g khô g phải ột xét ghi h ột ô g ể

s g ọ v khô g thể dù g ể the dõi dọ khi á h giá quá trì h iều tr

Hình 1.2 Hình ảnh vi thể gan bình thường bên trên và vi thể gan nhiễm

mỡ (Nguồn: Kristina M Utzschneider: The Journal of Clinical

Endocrinology & Metabolism, 91(12):4753-4761)

Sinh thiết phâ ộ g hi trong tế :

+ Độ 0 (< 6% số tế g hứ á hạt ): khô g hi

+ Độ 1 (6 – 33% số tế g hứ á hạt ): nhi h

+ Độ 2 (34 – 65% số tế g hứ á hạt ): nhi vừ + Độ 3 (≥ 66 số tế g hứ á hạt ): nhi ặ g

1.1.6.2.2 Các xét nghiệm và yếu tố liên quan đến bệnh gan nhiễm mỡ

* Hội hứ g huyể h á với h g hi :

The Tổ hứ y tế Thế giới v Liê B h tiểu ờ g Quố tế gồ

(3) Huyết áp ≥ 130/85 Hg h ặ ã iều tr huyết áp

(4) Tă g G u se áu khi ói > 5,6 / L h ặ ã hẩ

á T2DM

* Xét ghi i Lipid áu ể xe sự gi tă g ủ th h phầ : Cholesterol, TG, LDL-Ch ester h ặ xét ghi ip -protein A;

* Xét ghi hứ ă g g h tỷ pr thr i giả , i iru i áu

th ờ g tă g ả trự tiếp v giá tiếp

* Xét ghi men gan: Tr g h g hi xét ghi th ờ g gặp ALT tă g, AST tă g, GGT tă g

* Tì khá g thể khá g virus B, C tr g viê g ạ

* Cá ộ xét ghi hẩ á GNM khá h : [14], [15], [16]

- Chỉ số NAFLD -FLS) (non- alcoholic fatty liver disease - fatty liver score)

- Chỉ số FLI (Fatty liver index), hỉ số LAP ( ipid u u ti pr du t)

- Chỉ số HIS (Hep ti ste t sis i dex)

1.1.6.2.3 Siêu âm

Tr g thự h h â s g, siêu â ph ơ g pháp phổ iế ể hẩ

á g hi Siêu â khô g i ột ô g hì h ả h ầy ủ

ể xá h hất é tr g g vì giới hạ vố ó ủ ó ph thuộ v

g ời làm Ng i r , ó ó ộ h h xá hạ hế ở hữ g g ời é phì h ặ

tr g tr ờ g h p g hi ứ ộ h Siêu â ó thể u g ấp ộ

h h xá h p ý tr g vi phát hi g hi từ ứ ộ tru g ì h ế

ặ g với ộ hạy á á kh ả g 90 v ộ ặ hi u kh ả g 95 h

h hâ khô g ắ h g ạ t h ồ g thời [17], [18]

Cố h i kiểu siêu â á h giá g hi B-Mode và FibroScan

a Siêu âm B-Mode:

Có á dạ g hì h thái GNM về ặt siêu â h s u: G hi ó

dạ g iể hì h th ờ g thấy g hi t ồ g hất; á dạ g khá khô g iể hì h g hi t khô g ồ g hất, g hi khu trú ột phầ g h ặ ốt h [19]

* GNM lan toả:

Hì h ả h siêu â g hi t ồ g hất hiế t ộ hu

ô g dạ g iể hì h th ờ g thấy, iểu hi hì h tă g â t

kè suy giả só g â th h hơ s với hu ô g ì h th ờ g Nhu ô

g tă g â ó ứ ộ t ơ g ứ g với ứ ộ tă g â ủ th h t h ạ h

ử h k h th ớ ủ á há h ử giả i, d ó hú g khó thấy

hơ , hất á há h ử h ở g ại vi T ơ g tự, d hu ô g tă g

â h giả ộ hê h h â s với ơ h h v g ại tă g ộ

hê h h â s với hu ô thậ , hờ ó siêu â d d g phát hi

g hi

G hi t khô g ồ g hất iểu hi hữ g á tă g

â khô g ều d hữ g vù g g hi hiều xe ẫ hữ g vù g g

hi t

GNM t ả the phâ ại ủ H ge -A sert (1986) dự trê ộ hồi

â v ộ hút â gi tă g hi GNM th h 3 ứ ộ (hình 1.3) [20]:

(a) (b)

Hình 1.3 Hình ảnh siêu âm đánh giá các mức độ GNM ở những bệnh

nhân được khám tại BV ĐHYHN

Hình ảnh (a) Hình ảnh gan bình thường; (b), (c), (d): Hình ảnh gan nhiễm mỡ độ I, II và III

+ Độ 1 ( h ): tă g h ộ hồi â t hu ô, ứ hút â h ,

gi h rới với hu ô h v khô g ó dấu hi u khối với ờ g , vù g y

vẫ ó á ấu trú ạ h i xuyê qu khô g è ép h ặ è ẩy

- G hi khu trú h ó thể thấy ột h ặ hiều ốt tă g â

Tr ờ g h p y khó phâ i t với á tổ th ơ g u tă g â khá hất u

hi Sự tô trọ g y giải th h ởi hữ g iế ổi giải phẫu t h

ạ h Cá t h ạ h ủ á vù g y khô g phải á há h ử ó thể á há h từ t h ạ h v phải h ặ t h ạ h túi ật, thậ h từ t h

ạ h ạ h ờ g ật D áu ủ á t h ạ h y khô g hứ d g hấp, ê giải th h tại s á vù g y khô g hi

b Siêu âm gan đàn hồi FibroScan:

Fi r S ột ph ơ g pháp siêu â ới, ó khả ă g á h giá ứ

ộ xơ g ột á h h g ằ g á h ộ ứ g ủ g (Liver Stiff ess

Me sure e t: LSM), ồ g thời ũ g ó khả ă g á h giá ộ hi g

dự trê “thô g số giả â kiể s át” (C tr ed Atte u ti Parameter: CAP) ằ g á h t h t á từ t hi u siêu â tr g phép ộ

ứ g [21] FibroScan ó khả ă g ồ g thời ứ ộ xơ hó v hi

ủ g với á u iể ổi ật s u: khô g xâ ấ (khô g gây u h h

nhân), nhanh chóng, chính xác (gầ h t ơ g ơ g si h thiết g ) v giá

th h rẻ

Hình 1.4 Hình ảnh SonoElastography (Nguồn: Singh D và cộng sự,

“Imaging of non-alcoholic fatty liver disease…”,2013)

(a) gan bình thường với giá trị độ cứng trung bình của gan béo 7.0 kilopascal

(b) lớp 1 cho thấy giảm giá trị độ cứng trung bình xuống còn 6,1 kilopascal

Tuy hiê , vi ằ g Fi r S ó thể gặp khó khă khi h hâ

ó á yếu tố gây hi u (viê g h ạt ộ g, ứ ật, khối u g , tắ ghẽ

g d suy ti , é phì…)

1.1.6.2.4 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)

Ưu iể : Ch p ắt ớp vi t h khô g ả qu g kỹ thuật hẩ

á khô g xâ ấ ơ giả , hi u quả ể hẩ á GNM vì ó sự t ơ g

Hình 1.5 Hình ảnh CLVT mô tả 2 bệnh nhân được chụp tại bệnh viện Đại

học Y Hà Nội

Hình A Gan bình thường: Tỷ trọng nhu mô gan cao hơn lách

Hình B Gan nhiễm mỡ: Tỷ trọng nhu mô gan suy giảm thấp hơn lách

Tr g tr ờ g h p g hi , hì h ả h trê CLVT h thấy giả tỷ trọ g g t h ặ khu trú G hi khu trú ó thể phâ i t với khối u vì ó khô g ó tă g si h ạ h

Đá h giá CLVT về hi g dự trê á giá tr suy giả hu ô gan s với hu ô á h, á h giá ơ v H u sfie d (HU), v ph thuộ v th h phầ ô Khi giá tr suy giả hất é (tứ là kh ả g 100 HU) thấp hơ hiều s với ô ề , GNM làm suy giả tỷ trọ g nhu mô gan [26], [27], có ối iê h tuyế t h giữ ứ ộ ắ g ọ g v giả

tỷ trọ g

1.2 CỘNG HƯỞNG TỪ ĐỊNH LƯỢNG GAN NHIỄM MỠ

1.2.1 Giới thiệu

Ch p ộ g h ở g từ (CHT) h g g hi ột ph ơ g thứ i hi phó g xạ, iều ầ thiết giúp á h â s g ó ph ơ g

á iều tr v ặ i t hữu h hơ ó ó thể ặp i ặp ại hiều ầ ể

á h giá áp ứ g iều tr CHT ó thể phát hi sự t h t trong gan ngay

ả với số g ự h vì vậy nó i ô g hì h ả h tối hất ể

phát hi ũ g h h g trong gan Độ hạy v ộ ặ hi u ủ

ộ g h ở g từ ể phát hi ô họ xá hậ hi (> 5 ) 76,7% - 90% và 87,1 - 91% [18], [22] Độ hạy v ộ ặ hi u ớ tính ể phát hi

g [23]: với g g 0 – 5 hất é tr g si h thiết g ầ t 82 (95% CI: 64 - 92%) v 90 (95 CI: 81, 95 ) Với g g 10 - 20

g , ớ t h ộ hạy v ộ ặ hi u ầ t 90 (95 CI: 73 - 97%) và 95% (95% CI: 83 - 99 ) Với g g 30 – 33 g , ộ hạy 97 (95% CI: 84 - 100 ) v ộ ặ hi u 76 (95 CI: 50 - 91%) Không có phâ t h riê g i t thự hi h sự hi di ủ sắt, gi i ạ xơ hó

h ặ h g tiề ẩ Tất ả á ghiê ứu thự hi ở ờ g ộ từ

tr ờ g 1,5 Tes (T)

Hi y, trê thế giới ã ó hiều vi ghiê ứu v thự h h áp

d g ph ơ g pháp CHT h g g hi ằ g huỗi xu g Du Echo [3], [24], [25] Cá h ghiê ứu g uố th y thế dầ ph ơ g pháp h g ằ g CHT ph ơ g pháp khô g xâ ấ v vi h

g g hi ằ g si h thiết ã i tiêu huẩ v g tr g

hẩ á g hi Có hữ g ô g trì h ghiê ứu ô g ố với giá tr

hẩ á t ơ g qu hặt hẽ với si h thiết g Nă 2010, tá giả Lee v

ộ g sự ã á h giá ộ h h xá ủ hì h ả h IP/OP trê huỗi xu g Echo và CHT phổ tr g 161 g ời hiế g ò số g s với si h thiết g [18] Đối với hì h ả h IP / OP huỗi xu g Du -E h ó hi u hỉ h T2*, ộ hạy, ộ ặ hi u v AUC với g g hơ 5 hất é tr g si h thiết g

ầ t 0.77; 0.87 và 0.883 Với g g hơ 30 hất é tr g si h thiết

g , ộ hạy, ộ ặ hi u v AUC ầ t 0.91; 0.94 và 0,995 Kết quả từ Lee v ộ g sự rất phù h p với kết quả ghiê ứu từ phâ t h tổ g h p

tr ớ ó [18] Nă 2012, tá giả Q yyu v ộ g sự (AJR 198, March 2012)

r ối iê qu hặt hẽ giữ hì h ả h CHT h g ằ g huỗi xu g

Du e h với si h thiết g với r = 0,9 [26] Gầ ây hất, ă 2016,

R st gy v ộ g sự (Indian Journal of Radiology and Imaging 2016) ũ g

r ối t ơ g qu hặt hẽ giữ hì h ả h CHT h g ằ g huỗi

xu g Du e h với si h thiết g r = 0,871 với ộ hậy, ộ ặ hi u ầ t

ại thể ( d ới d , phú ạ ) khô g phải vi thể (tr g tế

h g là: CHT họ ọ tầ số, CHT dự v sự hê h h h á họ , v CHT phổ [29]

* Ph ơ g pháp phâ số ậ ộ pr t ủ hất é : thự hất giố g Dual-E h h g ó hiều thời gi hậ t hi u (TE1, TE2, TE3… á h

h u 2,3 s) v phải dù g thê phầ ề khá ó thuật t á ể h g

tr g g , kết quả h h xá hơ h g kỹ thuật phứ tạp, t sử d g

1.2.3 Các kỹ thuật cộng hưởng từ định lượng gan nhiễm mỡ bằng chuỗi xung Dual-Echo

Kỹ thuật CHT ể á h giá g ó thể phâ th h kỹ thuật phâ số t hi u v kỹ thuật tỷ ậ ộ pr t [30]

* Phâ số t hi u ủ hỉ r tỷ t hi u CHT ủ g ộ g với phầ tr g g Phâ số t hi u h p th h ủ hiều yếu tố

si h họ , vật ý v kỹ thuật tạ ê khô g phả á h phầ tr g g ột

á h ti ậy Nhữ g yếu tố h p th h ặ hi u ph thuộ v kỹ thuật tạ

ả h ã dù g v ó thể gồ ộ dố T1, th duỗi T2, T2* suy giả , phứ h p phổ ủ , J-ghép ôi, ộ dố hi u v dò g Eddy D hiều

th h phầ h p th h, phâ số t hi u ột thô g số khô g thể huẩ h á ê ếu ghi á yếu tố h p th h sẽ tạ r khả ă g thu phâ số t hi u ủ khô g ở tr g hó h p th h, t ơ g ơ g với ậ ộ pr t ủ tỷ

* Đậ ộ pr t ủ phâ số hỉ r phâ số ậ ộ pr t huyể

ộ g thuộ về tr g g t h t á từ phâ số t hi u ủ s u khi

hi u hỉ h (giả ớt) t hi u từ á yếu tố h p th h phâ số t hi u [31] Khi ạ ú g, phâ số ậ ộ ột thô g số ó thể huẩ h á , ó khô g gồ á yếu tố si h họ , vật ý h y kỹ thuật Khô g giố g h phâ số t hi u , phâ số ậ ộ ộ ập với từ ự ủ từ

tr ờ g, kiểu áy quét v hã g sả xuất áy Phâ số ậ ộ pr t the

ki h ghi phù h p với ộ tập tru g si h h á họ ủ trig y erid tr g

mô gan [24] Vì vậy, ó giố g ột hất á h dấu si h họ ó thể dù g ể

hẩ á v the dõi dọ tì h trạ g th ái h á ủ g trê lâm sàng và

ập tr ơ g hì h ghiê ứu

1.2.3.1 Kỹ thuật CHT đo phân số tín hiệu mỡ

Kỹ thuật gồ kỹ thuật x á v kỹ thuật dự trê hê h h h á họ

1.2.3.1.1 Kỹ thuật xoá mỡ đơn thuần

Tr g kỹ thuật xó , ả h tạ ằ g á xu g ó v xung có bão

hò hó họ với á thô g số giố g h t h u Hì h ả h thu s u ó sẽ

s sá h với h u Tr g thâ hi g , t hi u ủ ả h khô g xó

hơ ả h xó ; sự hê h h ờ g ộ t hi u t hi u y h t

d ó ặt ủ trong gan [26] Hi u ứ g y thấy ằ g h i xu g: T1W Gradient Echo (GRE) và T2W Fast Spin-E h (FSE) Kỹ thuật xó hoàn to v ồ g hất ại t hi u ằ g huỗi xu g ã hò hó họ

h g ó thể khó ạt ộ ti ậy tr g thự h h [31]

1.2.3.1.2 Kỹ thuật sử dụng hình ảnh tín hiệu chênh lệch hoá học

H i kỹ thuật ới gầ ây ã ề gh áp d g ể phâ số ậ ộ

pr t ủ B gồ [32], [33]:

+ Kỹ thuật Dual-Echo sử dụng đồng pha và đối pha: Kỹ thuật y hỉ sử

d g ơ thuầ dữ i u, hì h ả h thu tại ả h i e h ồ g ph v ối

ph D ộ g h ở g hậ hơ ớ ê ó sự khá i t về ậ h á họ giữ á pr t ủ v ớ Cá pr t ả the hu kỳ IP v OP iểu

hi hu kỳ gi th the ph giữ t hi u v ớ T hi u ất i

t ơ g ối trê ả h OP s với ả h IP h t d [34] Một ả ồ phâ

số t hi u ó thể tạ r giá tiếp từ á ả h IP v OP ếu h ộ ôi

ả h y thu s u ù g ột k h th h Với kỹ thuật du e h , phạ vi

ộ g họ ủ phâ số t hi u thu kh ả g từ 0 - 50 khi ơ thuầ

dự trê ộ sá g ủ dữ i u [35]

+ Kỹ thuật tách biệt mỡ và nước: Kỹ thuật phâ tá h / ớ sử d g

ả h i ại dữ i u: từ tr ờ g v ph Kỹ thuật tá h rời t hi u ủ ớ v

ủ dẫ ế ù g ghi ại hì h ả h riê g ủ ớ v hì h ả h riê g ủ Một ả ồ phâ số ó thể tạ r ằ g á h h p h i ộ ả h với

h u, ó h phép dự t h trự tiếp phâ số t hi u ủ [31] Bằ g kỹ thuật y, phạ vi ộ g ủ phâ số t hi u ủ ớ v ủ tá h rời h t ếu dữ ki từ tr ờ g v ph ù g sử d g [31]

1.2.3.2 Kỹ thuật CHT đo phân số đậm độ proton c a mỡ

H i kỹ thuật ới gầ ây ã ề gh áp d g ể phâ số ậ

ộ pr t ủ : Kỹ thuật thứ hất hỉ sử d g dữ i u từ tr ờ g ò kỹ thuật thứ h i sử d g dữ i u phối h p [33], [36] Cả h i ều kỹ thuật dự trê ậ hê h h á họ v h ớ g tới phâ số t hi u H i kỹ thuật y

h thấy sự thố g hất v ối hiếu rất tốt với thự ghi phâ số ậ

ộ pr t trê ẫu giả (ph t ) ũ g h trê sú vật th ghi v trê ghiê ứu â s g ó ối hiếu với ộ g h ở g từ phổ ơ thể t h [33], [36], [37] H i kỹ thuật y h thấy ó thể ạt ộ h h xá gầ 100 tr g phát hi g [33]

* Kỹ thuật dựa trên từ trường của bậc chênh lệch hoá học

Đây kỹ thuật ải iế từ kỹ thuật Dual-Echo ã êu ở trê , ó sử

d g dữ i u từ tr ờ g v tá h hữ g thô g ti the ph từ hữ g ả h thu

qu 3 h y 4 ộ ả h e h IP v OP Kỹ thuật y hi dự trê tạ ả h 2D Gradient-E h (GRE), ó hỉ h sử t hi u T1, T2* suy giả v phứ

h p qu phổ ủ Kỹ thuật y khô g ầ phải hỉ h sử tá ộ g ủ

hi u v dò g Eddy vì hú g i khô g á g kể Kỹ thuật y h phạ vi ạt kết quả từ 0 - 50 phâ số ậ ộ pr t d ả h h ở g

ủ vi sử d g từ tr ờ g ơ thuầ (giố g h kỹ thuật Dual-Echo cho phâ số t hi u ) Tuy hiê , sự hạ hế y ối với â s g khô g qu trọ g tr g h g tr g g vì phâ số ậ ộ pr t ở g

g ời hiế khi v t quá 50 [31]

* Kỹ thuật dựa trên phức hợp bậc chênh lệch hoá học

Kỹ thuật y sử d g ả h i ại thô g ti ủ từ tr ờ g v ủ ph từ

3 h y hiều ả h thu từ á tr giá TE sử d g phù h p h vi phâ

tá h t hi u ủ ớ v [28] Kỹ thuật y hi dự trê tạ ả h 3D GRE, hú g hỉ h sử h T1 i s, suy giả T2*, phứ h p phổ ủ ,

hi u v dò g Eddy [38] Về ộ g họ , ó ạt phâ số ậ ộ pr t

từ 0 - 100 vì sử d g ả h i hó dữ i u ủ từ tr ờ g v ủ ph ể

tá h i t h t t hi u ủ ớ v ủ (giố g h kỹ thuật phâ

tá h ớ với h phâ số t hi u ) Mặ dù kh ả g ộ g ạt tới ứ

0 - 100 qu trọ g tr g tạ ả h ô thâ hi h tr ờ g h p ô

ủ hứ g é phì h y ủ tuỷ x ơ g h g ó ó thể khô g ầ thiết tr g

h g g vì phâ số ậ ộ pr t ở g g ời hiế khi v t quá 50% [31]

1.2.4 Cộng hưởng từ định lượng GNM bằng chuỗi xung Dual-Echo

1.2.4.1 Nguyên lý:

Nguyê ý dự vào hì h ả h d h huyể hó họ , sử d g sự khá i t

về tầ số ộ g h ở g ủ á pr t tr g ớ v pr t tr g hất é ể phát hi v h g hất é tr g g [34]

CHT rất hậy ối với sự ó ặt ủ trig y eride, h CHT hi

ả h t ộ tr g g [34] Methylene (CH2) ấu trú hó họ

ph g phú hất tr g phâ tử trig y eride v d ó t hi u hi phối hất phát

si h từ phâ tử trig y eride Trừ khi ó quy h khá , thuật gữ ' hất éo'

tr g i viết y ề ập ế ethy e e ủ pr t hất é trong gan Sau khi kích thích bởi xu g tầ số vô tuyế , các pr t hất é v ớ sẽ ở cùng pha, các proton ủ ớ sẽ ộ g h ở g h h hơ ột hút s với á proton ủ hất é , d sự khá i t tr g ôi tr ờ g hó họ Sự khá i t

về tầ số ộ g h ở g ủ á pr t gọi sự d h huyể hó họ Sự khá i t về tầ số ộ g h ở g ó iê qu tuyế t h với ờ g ộ từ

tr ờ g B0 (B 0 ại di h ờ g ộ từ tr ờ g t h ằ g Tesla S u ột thời

gi thể, á phâ tử ớ sẽ h th h ột vò g qu y 360° khô g giố g

h á pr t hất é , hú g sẽ hỉ ó thể h th h ột vò g qu y 180° D ó, á pr t hất é v ớ sẽ trái g ph với h u Chu kỳ

ph y t ơ g ứ g với á kh ả g thời gi 2,3 ms (4,6 s ối với IP v 2,3

s ối với OP) ở ờ g ộ từ tr ờ g 1,5 T [39], [40] dẫ ế sự hê h h

tầ số t hi u ỉ h giữ hất é v ớ 3.4 pp (phầ tri u) Khi tình trạ g g hi , ác hì h ả h t hi u nhu mô gan trên pha OP ồ g

gh với t hi u ủ ớ , trên pha IP phâ i t với hì h ả h nhu mô gan trên ph IP ởi sự tạ hì h ả h hu ô g trê huỗi xu g OP trở ê tối

hơ ( e hơ ) s với hu ô g trê huỗi xu g IP

Cá TE t ơ g ứ g với huỗi xu g IP và OP ph thuộ v ờ g ộ từ

tr ờ g Ở ứ 1.5 T, sự d h huyể hó họ giữ ớ v ỉ h ủ (CH2) hiế u thế (3,4 pp ) t ơ g ứ g với hê h h tầ số ộ g h ở g -

Trục x: biểu thị sự dịch chuyển hóa học; Trục y: biểu thị cường độ tín hiệu theo các đơn vị tùy ý (a.u) Theo quy ước, giá trị dịch chuyển hoá học tăng khi tần số cộng hưởng di chuyển sang trái trên trục x Sự dịch chuyển hoá học giữa tín hiệu đỉnh của phân tử nước (4.7 ppm) lớn hơn khoảng 3.4 ppm so với tín hiệu đỉnh của proton chất béo (1.3 ppm) Đó chính là tín hiệu của nước nhanh hơn tín hiệu của mỡ là 3.4 ppm

D ó, ở ứ 1,5 Tesla, t hi u từ ớ v ỉ h h h ủ d

ộ g với kh ả g thời gi 4,6 s (= 1000 ms /217Hz) Điều y ó gh

á t hi u y IP ứ tiếp the ó ội số ủ 4,6 s: 9,2 ms, 13,8 ms…và trong OP ở ứ 2,3 s tiếp the ỗi ội số ủ 2,3ms (tứ 4,6 ms; 6,9

ms, 11,5 ms…) Ở CHT 3.0 T, sự d h huyể hó họ t ơ g ứ g với hê h

h tầ số −434 Hz D ó, hu kỳ d ộ g ở 3T (2,3 s) ằ g ột ử s với 1,5T (4,6 s) v thời gi phả hồi IP v OP t ơ g ứ g ở 3T giả

Tỷ = T hi u

T hi u + T hi u ớ x 100

1.2.4.2 Các th ng số c a chuỗi xung Dual-Echo

TR: 290 ms; TE: 1,2 s h hì h ả h OP v 2,3 s h hì h ả h IP; gó ật FA: 70° - 90°; ộ d y 6 ; k h th ớ trậ 350 x 350 mm; FOV: 35 cm × 35 cm

1.2.4.3 Đặc điểm hình ảnh IOP trên CHT định lượng GNM

* Đặc điểm hình ảnh IOP trên chuỗi xung Dual-Echo

Tr g hì h ả h IOP, ó h i ộ hì h ả h thu , ột ộ ó t hi u

ớ v hất é xấp xỉ ồ g ph (trê ả h IP) v ộ t hi u ki h h i t

hi u ối ập với ồ g ph (trê ả h OP) Vì vậy, hì h ả h IP ại di h

tổ g á t hi u ớ v hất é ủ g , ò OP h hì h ả h sự khá i t

h y t hi u ối ập với ả h trê IP

Hình 1.7 Mô tả sự chênh lệch hóa học giữa proton chất béo và phân tử nước trên chuỗi xung Dual-Echo (Nguồn: Lee (2017) Imaging evaluation

of non-alcoholic fatty liver disease: focused on quantification) [42]

Ở g khô g hi , t hi u hu ô g tr g OP v IP gầ giố g

h u, giố g h hỉ ó ớ ó g góp v t hi u g , hì h ả h hu ô g

sá g ( u trắ g)

Đặ iể hì h ả h ủ g hi trê huỗi xu g Du -E h iểu

hi t hi u hu ô g trê ph OP giả t hi u ( e hơ ) s với t hi u nhu mô gan trên pha IP Đây á h hậ iết h t h hì h ả h ủ g

hi trê IOP Mứ ộ hi ở g g tă g thì ồ g gh với

vi t hi u hu ô g g giả ( g e hơ ) trê hì h ả h OP Hình

ả h u ủ hu ô g trê h i ph OP v IP g ó sự t ơ g phả rõ r t Nếu vi thu ại t hi u IOP T1, t hi u g tr g ả h IP ũ g sẽ tă g ê ,

ởi vì T1 ủ hất é gắ hơ T1 ủ ớ

* Định lượng gan nhiễm mỡ trên chuỗi xung Dual-Echo

Các ph ơ g pháp hì h ả h ã hó d h huyể ều gọi

ph ơ g pháp Dix , sử d g hi u ứ g gi th ph ph thuộ v thời gi tiế g v g giữ t hi u ộ dố ủ v ớ ể phát hi v h g

Hình 1.8 Mô tả vector c a cường độ tín hiệu trên chuỗi xung IP và OP (a)

(Nguồn: Sharma P và cộng sự (2014) Diagn Interv Radiol)

Tín hiệu tổng hợp (S IP và S OP ) là tổng vectơ của các thành phần lipid (L) và nước (W) trong một voxel Lưu ý ở đây là lấy giá trị tuyệt đối của phép tính để có thể loại bỏ đi giá trị âm của phép tính khi tín hiệu trên OP lớn hơn tín hiệu trên IP Các hình ảnh chỉ có lipid và nước có thể được lặp lại từ dữ

liệu IP và OP và được xử lý thêm để tính toán phần lipid Hình (b) là hình

ảnh của pha OP và (c) là hình ảnh của pha IP Ở hình (b) biểu hiện giảm tín hiệu ở gan cho hình ảnh đối lập với hình (c) do tích lũy mỡ bất thường ở gan Hình ảnh thu được ở CHT 1,5 T bằng cách sử dụng chuỗi Dual Echo và GRE với TR / TE1 / TE2 = 150 / 2.3 / 4.6 ms trong một nhịp thở 16 giây [43]

Bằ g á h ấy tru g ì h dữ i u tổ g v h h h từ ỗi iể , hì h

ả h “ ớ ơ thuầ ” v “ ơ thuầ ” ó thể t h ại với ô g thứ : 1/2 [IP+ OP] = 1/2 [(W+ F) + (W- F)] = 1/2[2W] = W → Hì h ả h hỉ ó ớ

1/2 [IP - OP] = 1/2 [(W + F) - (W - F)] = 1/2 [2F] = F → Hì h ả h hỉ ó

Từ á dữ i u ờ g ộ t hi u hì h ả h trê á xu g IP v OP ó thể

ập r ô g thứ t h tỷ tr g hu ô g Tỷ t hi u tr g g (Hep ti f t fr ti : HFF) sử d g v h gh tỷ t hi u tr g

g hi h tổ g số t hi u ớ v tr g g

Opposed Phase In Phase

Hình 1.9 Bệnh nhân nam 23 tuổi, mã bệnh án:1901034601; được chụp

CHT gan mật chuỗi xung Dual-Echo tại BV ĐHYHN

Khoanh vùng cường độ tín hiệu bốn vị trí cần khảo sát ở bốn phân thuỳ gan tương đồng trên ba lát cắt thuộc tầng giữa của gan, với diện tích khoanh vùng 1.5cm 2 trên cả hai chuỗi xung InPhase (S IP ) và OutPhase (S OP )

Tuy hiê , tiế g v g IP v OP phải ó s u ột xu g k h th h

tầ số vô tuyế duy hất, với hi u huẩ giố g h t h u h ả h i tiế g vang Nếu tiế g v g IP v OP thu riê g, ê sử d g th hiếu ê

tr g ( á h) ể iều hỉ h giá tr ờ g ộ t hi u g [44]

Bằ g á h t h t á giá tr t hi u HFF, iể ả h the pixe , ả ồ HFF ắt g g ủ g ó thể tái tạ ại Bả ồ phâ số t hi u với dải rộ g từ 0 – 50 , ó thể t h t á trê ơ sở từ g pixe ằ g á h sử

d g hì h ả h IOP thô g th ờ g ằ g ô g thứ (2) Cá ả ồ t hi u trê huỗi xu g IOP y khô g phả á h h h xá ồ g ộ tr g g trừ khi tất ả á yếu tố gây hi u giải quyết Sự th y ổi về hi u suất hẩ

á , phầ ớ d thiếu tiêu huẩ kỹ thuật (v d , ự họ á thô g số

hì h ả h, ờ g ộ tr ờ g) v á yếu tố si h họ gây hi u ù g tồ tại (v

d , xơ hó /xơ g v quá tải sắt) iều hỉ h ờ g ộ t hi u t ơ g ối ( h g khô g phải tầ số ộ g h ở g) ủ á pr t hất é v ớ

Tr g ph ơ g pháp Dix h i iể , ố ộ ả h thu hậ : hai bộ

hì h ả h ầu tiê hữ g hì h ả h ồ g ph v ối pha, h i ộ hì h ả h uối ù g hì h ả h hỉ ó ớ v hất é xây dự g ại ằ g á h thê v trừ t ơ g ứ g hì h ả h ồ g ph v ối ph Tuy nhiên, tính không

ồ g hất từ tr ờ g (B0) Cá xu g ã hò hất é rất hạy ả với sự khô g ồ g hất B0 th y ổi v tr ủ ớ v á ỉ h hất é iê

h ớ g, iều hỉ h thứ v iều hỉ h s i h d h huyể h á họ

Đầu hữ g ă 2000, với thiết kế hâ hi ại v kỹ thuật

ờ, ph ơ g pháp kỹ thuật Dix ã ập ại v ổ xu g với á thế h

áy CHT Sả phẩ áy ủ GE với á thuật t á tốt hơ ã phát triể tr g ó ó ph ơ g pháp 3 iể IDEAL ủ S tt Reeder (Phân tích

tá h ặp phâ tử ớ , hất é v ớ g ì h ph ơ g h hất) [32]

Tóm lại, ộ g h ở g từ hì h ả h với huỗi xu g Du -E h hỉ sử

d g ơ thuầ dữ i u, hì h ả h thu tại ả h i e h ồ g ph v ối

ph D ộ g h ở g hậ hơ ớ ê ó sự khá i t về ậ hó họ giữ á pr t ủ v ớ Cá pr t ả the hu kỳ ồ g ph v ối

ph iểu hi hu kỳ gi th the ph giữ t hi u v ớ T hi u

ất i t ơ g ối trê ả h ối ph s với ả h ồ g ph h t d Một

ả ồ phâ số t hi u ó thể tạ r giá tiếp từ á ả h ồ g ph

v ối ph ếu h ộ ôi ả h y thu trê ù g ột ặt phẳ g v

kh h vù g t hi u h h u Với kỹ thuật Du -E h , phạ vi ộ g họ

ủ phâ số t hi u thu kh ả g từ 0 – 50 khi ơ thuầ dự trê

ộ sá g ủ dữ i u [35]

Ưu điểm: t h hất hó họ trự tiếp ủ ó ối với tru g t h,

t h ũy tr g ó dấu hi u ô h họ ủ hi Điều y âu thuẫ với ả siêu â v CT S er á t h ă g hì h ả h ủ ó hỉ

t ơ g qu với thự ghi với hi Ch ế y, nó ph ơ g thứ

hì h ả h duy hất hiể th hiều ầ ể ó ộ hạy v ộ ặ hi u

ể phát hi hi ấp ộ h Khả ă g phát hi hi ấp ộ h

ó thể rất qu trọ g vì ứ ộ ghiê trọ g ủ hi thự tế ó thể giả s với sự tiế triể ủ viê g hi Hơ ữ , ột ghiê ứu

gầ ây h thấy g g th h h p â s g ối với á trẻ gái v th h iê

kh ả g 3 CHT khô g sử d g ứ xạ i hó v i t ở

ọi ứ tuổi kể ả trẻ e v th h iê

Nhược điểm: Vi tiếp ậ CHT, tr ớ ây h yếu tố hạ

hế ớ , hi y t gặp vấ ề ở á ớ phát triể , vì hầu hết á tru g

tâ hì h ả h hi ại ều tr g máy CHT (1,5 h ặ 3 T) ó khả ă g h p ả h IOP Một thiếu sót khá ủ hì h ả h IP-OP là các giá

tr HFF t hi u t h t á ó phạ vi h ạt ộ g giới hạ ủ HFF từ 0–50%; tr g tì h trạ g hi ặ g ghiê trọ g, HFF ó thể v t quá 50 , h g tì h trạ g y h hiế gặp [45], ó gh t

áy CHT ủ á h sả xuất máy, ó t h áp d g â s g , d thự

hi Hi tại, hã g GE (Mi w ukee, WI) u g ấp ột kỹ thuật Dix

iể gọi IDEAL (Phâ t h ặp ại ủ ớ v hất é với ớ

g E h Asy etry v Le st-squ res), ây ột kỹ thuật duy hất ghi

hậ kết quả vố ó giữ hì h ả h ồ g ph v ối ph , h phép giả thời

gi quét v tă g ộ tái ập [38] Một sả phẩ GE khá , ó tê F ex, ột

kỹ thuật Dix h i iể , u g ấp khả ă g ứ hế hất é ké hơ s với IDEAL tr ớ ó h g g ại ó khả ă g thu hậ hì h ả h h h hơ ể

sử d g tr g hì h ả h t ơ g phả ở hữ g h hâ d tạ r hì h

ả h hi u d huyể ộ g Hãng Sie e s (Er ge , Đứ ) ó á kỹ thuật h i

v iể d ới tê hu g DIXON, sử d g tá h hất é v ớ hiều tiế g v g ể phát hi ồ g ộ hất é h với ộ phâ giải t ơ g phả

tă g Hãng Philips (Best, H L ) u g ấp Dix iể ( Dix ) tr g

ột ầ thở ể giả thời gi thu v tối hó ộ phâ giải tr g ặt

phẳ g v qu ặt phẳ g tr g khi vẫ i h h ạt tr g i ặt thời gi tiế g

vang Hit hi (T ky , Nhật Bả ) u g ấp huỗi Dix h i iể ó tê

FatSep Ưu iể ủ kỹ thuật y gồ ứ hế ồ g ều trê gó hì

rộ g, ặ i t với sự hi di ủ ấy ghép ki ại, ũ g h ứ ộ ứ

hế hất é tùy hỉ h ( h , tru g ì h h ặ ặ g) T shi (T higi, Nhật

Bả ) ũ g ó kỹ thuật Dix 2 iể ó tê WFOP (W ter-Fat Oppided Phase) Bất kể á hi tiết thự hi , tất ả á huỗi ại Dix hi tại ều

tạ r ố ộ hì h ả h, gồ hỉ ớ , hỉ hất é , ồ g ph v ối ph

[46] (Hình 1.10)

Hình 1.10 Hình ảnh kỹ thuật Dixon (Water-Fat Oppided Phase) (Nguồn:

World J Hepatol 2018 Aug 27; 10(8):530–542)

A: Hình ảnh chỉ có nước B: Hình ảnh chỉ có mỡ C: Hình ảnh đồng pha D: Hình ảnh đối pha

1.2.6 Cách thức định lƣợng GNM trên chuỗi xung Dual-Echo

Kh h vù g ờ g ộ t hi u ầ khả sát (ROI) với ù g ột v tr

v di t h h h u ( ó thể từ 1,5 ế 2 2

) t ơ g ơ g trê ả h i huỗi xung ồ g ph (SIP) v ối ph (SOP) ở át ắt ngang thuộ tầ g giữ ủ

g Mỗi át ắt sẽ họ 4 ROI t ơ g ứ g với á phâ thuỳ trái, phâ thuỳ giữ , phâ thuỳ tr ớ v phâ thuỳ s u (quy ớ ROI 1, ROI 2, ROI 3 v ROI 4) Cá giá tr ờ g ộ t hi u tru g ì h ủ ột vù g khả sát

xá h ở ù g ột v tr t ơ g tự h u trên ộ hì h ả h IP và OP

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Từ thá g 09/2018 ế thá g 05/2019, ó 152 h hâ siêu âm và

h p CHT g ật ó huỗi xu g Du -Echo vì ý d h ý ở g v /h ặ

vù g g thự hi trên máy CHT 1.5 Tesla (GE Signal HDxt0)

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bênh nhân nghiên cứu

- Nhữ g b h hâ h p ộ g h ở g từ g ật với huỗi xu g Dual-Echo (IOP)

- B h hâ hẩ á g hi v phâ ộ hi trê siêu âm

- Nhữ g h hâ khô g ó tiêu huẩ ại trừ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- B h hâ ó GNM thứ phát d viê g virus B,C…h y tiề sử xơ g

- B h hâ ó ắ h ý về g ật lan t ả h h g thậ

g, giã ờ g ật tr g g , g hi ki ại h sắt h ặ ồ g

- B h hâ g ắ á h hi trù g: viê hi giả

h ester t phầ v LDL-Ch ester h g tă g trig y erid

- B h hâ ó hố g hỉ h h p CHT

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Phương pháp

o Mô tả ắt g g, tiế ứu

o C ẫu: thuậ ti , ấy tất ả á h hâ ó ủ tiêu huẩ ự họ

2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Chọ hữ g h hâ ó siêu â phát hi h ý ở g v /h ặ ở

vù g g ầ phải h p CHT ể hẩ á

- Tiế h h h p CHT g ật ó huỗi xu g Du -Echo

- Siêu â họ ọ hữ g h hâ ắ g hi v á h giá phâ ộ g hi s u khi h p CHT

- Khai thác tiề sử viê g virus B, C v ghi r u bia (h y uố g

r u bia ké d i hiều g y) Thu thập kết quả á hỉ số, á xét ghi máu the ẫu h á ghiê ứu riêng

- Tất ả h hâ ủ tiêu huẩ v ghiê ứu sẽ tiế h h h

g tỷ tr g gan trên ộ g h ở g từ với huỗi xu g Dual-Echo

- Đá h giá mối t ơ g quan các v trí h ng trong gan

- Đối chiếu và nhận xét tỷ l nhi m m trên cộ g h ởng từ với các mức

ộ nhi m m trên siêu âm

- Khai thác các yếu tố, b nh kèm theo liên quan với b nh gan nhi m m : hội chứng chuyển hoá, thừa cân béo phì, vòng b g, ái thá ờng

SƠ ĐỒ TÓM TẮT QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU

2.2.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

giới, ≥ 80 ( ) ở ph ữ và hai trong các yếu tố sau:

(1) Trig y erid áu ≥ 150 g/d (> 1.7 /L) h ặ ã iều tr thể

h ất th ờ g ipid

(2) HDL-C < 1,03 /L ( ) v 1,29 /L ( ữ) h ặ ã iều tr thể h ất th ờ g ipid

(3) Huyết áp ≥ 130/85 Hg h ặ ã iều tr huyết áp

(4) Tă g G u se áu khi ói > 5,6 /L h ặ ã hẩ á T2DM

* Bệnh đái tháo đường typ 2: (Dựa vào tiền sử mắc và đang điều trị, HbA1c, glucose cao)

2.2.4 Kỹ thuật nghiên cứu và đánh giá kết quả

2.2.4.1 Phương tiện nghiên cứu

- Máy ộ g h ở g từ 1.5 Tes (GE Signal HDxt0) ó hứ ă g

ờ g ộ t hi u từ kh h vù g (ROIs)

- Máy siêu âm L giQ S5, S7, S9 ó ầu dò C vex tầ số 3,5 - 5 mHz

2.2.4.2 Nghiên cứu và đánh giá trên siêu âm

* Chuẩ v h ớ g dẫ h hâ :

- B h hâ ằ gử , h i t y ặt trê ầu, h i hâ duỗi thẳ g

- Dù g ầu dò C vex 3,5 - 5 Mhz ể thă khá g trê ờ g g

- Quá trì h thă khá h ớ g dẫ h hâ h t sâu thở the hi u

h ể ộ ộ rõ hữ g v tr khó qu sát v trá h hi u hì h

* Đá h giá kết quả:

Đá h giá á ứ ộ hi trê hì h ả h siêu â ằ g th g iể :

ì h th ờ g ( ộ 0), h ( ộ 1), vừ phải ( ộ 2) v ặ g ( ộ 3) The phâ ại

ủ H ge -A sert (1986) dự trê ộ hồi â v ộ hút â gi tă g hi GNM