Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ gây đợt cấp thường xuyên ở bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHÙNG THỊ THANH NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY ĐỢT CẤP THƯỜNG XUYÊN Ở BỆNH NHÂN MẮC BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN... Nhận xét một

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHÙNG THỊ THANH

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY ĐỢT CẤP THƯỜNG XUYÊN Ở BỆNH NHÂN MẮC BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học và Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại học Y Hà Nội, Ban lãnh đạo Trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai và tập thể Trung tâm hô hấp đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới GS.TS Ngô Quý Châu, người thầy đã

cho tôi những kiến thức quý giá và tạo những điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Chu Thị Hạnh, người

thầy đã tận tình dạy bảo và trực tiếp hướng dẫn, động viên tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài này

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô trong hội đồng thông qua đề cương, các thầy cô trong hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã cho tôi những ý kiến quý báu để tôi có thể thực hiện và hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân trong gia đình và bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Hà Nội, ngày 3 tháng 9 năm 2019

Phùng Thị Thanh

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Phùng Thị Thanh, Lớp Cao học khóa 26, Trường Đại học Y Hà Nội, tôi xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới hướng dẫn của PGS.TS Chu Thị Hạnh

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày 03 tháng 09 năm 2019

Học viên

Phùng Thị Thanh

(Chronic obstructive pulmonary disease)

BOLD Ủy ban gánh nặng bệnh phổi tắc nghẽn

(Burden of Obstructive Lung Disease) CAT Bảng câu hỏi đánh giá BPTNMT (BPTNMT Assessment Test)

FEV1/VC Chỉ số Tiffeneau

FVC Dung tích sống thở mạnh (Forced vital capacity)

GERD Trào ngược dạ dày thực quản

GOLD Khởi động toàn cầu cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

(Global Intative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease) HPPQ Hồi phục phế quản

IDI Viện Đái tháo đường quốc tế

ICS Corticosteroid dạng hít (inhaled corticosteroid )

LTOT Liệu pháp oxy dài hạn (Long term oxygen therapy)

mMRC Modified Medical Research Council

NHLBI Viện Huyết học, Tim mạch, Hô hấp Hoa Kỳ

OCS Corticosteroid dạng uống ( oral corticosteroid ) TALĐMP Tăng áp lực động mạch phổi

TSLT Trị số lý thuyết

WHO Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization) THA Tăng huyết áp

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN 15

1.1 Một số đặc điểm của BPTNMT 15

1.1.1 Sơ lược về lịch sử của BPTNMT 15

1.1.2 Định nghĩa 15

1.1.3 Dịch tễ học 16

1.2 Yếu tố nguy cơ 17

1.2.1 Thuốc lá 17

1.2.2 Ô nhiễm môi trường 19

1.2.3 Nhiễm trùng đường hô hấp 19

1.2.4 Chế độ dinh dưỡng lúc nhỏ 19

1.2.5 Tình trạng kinh tế, xã hội 19

1.2.6 Các yếu tố cơ địa 19

1.3 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng 21

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng 21

1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng 22

1.4 Chẩn đoán BPTNMT và phân nhóm 25

1.4.1 Chẩn đoán 25

1.4.2 Phân nhóm 26

1.5 Đợt cấp BPTNMT 27

1.5.1 Định nghĩa 27

1.5.2 Các nguyên nhân của đợt cấp BPTNMT 27

1.5.3 Các yếu tố nguy cơ của đợt cấp BPTNMT 28

1.5.4 Các yếu tố nguy cơ gây đợt cấp thường xuyên theo các nghiên cứu trong và ngoài nước 33

CHƯƠNG 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1 Đối tượng nghiên cứu 36

2.1.1 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 36

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 36

2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 36

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ 37

2.2 Phương pháp nghiên cứu 37

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 37

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 37

2.3 Nội dung nghiên cứu 37

2.3.1 Các biến đánh giá đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 37

2.3.2 Các chỉ tiêu để nhận xét các yếu tố nguy cơ gây đợt cấp thường xuyên ở bệnh nhân BPTNMT nhập viện 41

2.4 Xử lý số liệu 43

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 43

CHƯƠNG 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 45

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 45

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 52

3.2 Nhận xét một số yếu tố nguy cơ gây đợt cấp thường xuyên ở bệnh nhân BPTNMT nhập viện 59

3.2.1 Mối liên quan giữa tuổi và đợt cấp thường xuyên ở bệnh nhân BPTNMT nhập viện 59

3.2.2 Mối liên quan giữa giới và đợt cấp thường xuyên ở bệnh nhân BPTNMT nhập viện 59

3.2.3 Mối liên quan giữa chỉ số khối cơ thể và đợt cấp thường xuyên ở bệnh nhân BPTNMT nhập viện 60

3.2.4 Mối liên quan giữa tình trạng hút thuốc và đợt cấp thường xuyên ở

bệnh nhân BPTNMT nhập viện 60

3.2.5 Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh và đợt cấp thường xuyên ở bệnh nhân BPTNMT nhập viện 61

3.2.6 Mối liên quan giữa thang điểm CAT và đợt cấp thường xuyên ở bệnh nhân BPTNMT nhập viện 62

3.2.7 Mối liên quan giữa FEV1 và đợt cấp thường xuyên ở bệnh nhân BPTNMT nhập viện 62

3.2.8 Mối liên quan giữa bệnh đồng mắc và đợt cấp thường xuyên ở bệnh nhân BPTNMT nhập viện 63

3.2.9 Mối liên quan giữa việc tuân thủ điều trị và đợt cấp thường xuyên ở bệnh nhân BPTNMT nhập viện 64

3.2.10 Mối liên quan giữa tình trạng sử dụng corticoid và đợt cấp thường xuyên ở bệnh nhân BPTNMT nhập viện 65

3.2.11 Mối liên quan của một số yếu tố khác với đợt cấp thường xuyên ở bệnh nhân BPTNMT nhập viện 66

CHƯƠNG 4:BÀN LUẬN 68

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 68

4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 68

4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 77

4.2 Nhận xét một số yếu tố nguy cơ của đợt cấp thường xuyên ở bệnh nhân BPTNMT nhập viện 85

4.2.1 Mối liên quan giữa tuổi với đợt cấp thường xuyên ở bệnh nhân BPTNMT nhập viện 85

4.2.2 Mối liên quan giữa giới và đợt cấp thường xuyên ở bệnh nhân BPTNMT nhập viện 86

4.2.3 Mối liên quan giữa BMI và đợt cấp thường xuyên ở bệnh nhân BPTNMT nhập viện 86 4.2.4 Mối liên quan giữa tình trạng hút thuốc và đợt cấp thường xuyên ở bệnh nhân BPTNMT nhập viện 87 4.2.5 Mối liên quan giữa thời gian mắc BPTNMT với đợt cấp thường xuyên ở bệnh nhân BPTNMT nhập viện 88 4.2.6 Mối liên quan giữa thang điểm CAT và đợt cấp thường xuyên ở bệnh nhân BPTNMT nhập viện 88 4.2.7 Mối liên quan giữa chỉ số FEV1 với đợt cấp thường xuyên ở bệnh nhân BPTNMT nhập viện 89 4.2.8 Nhận xét sự hiện diện của các bệnh đồng mắc với đợt cấp thường xuyên ở bệnh nhân BPTNMT nhập viện 89 4.2.9 Mối liên quan giữa việc tuân thủ điều trị và đợt cấp thường xuyên ở bệnh nhân BPTNMT nhập viện 91 4.2.10 Mối liên quan giữa tình trạng sử dụng corticoid và đợt cấp thường xuyên ở bệnh nhân BPTNMT nhập viện 91 4.2.11 Mối liên quan của một số yếu tố khác với đợt cấp thường xuyên ở bệnh nhân BPTNMT nhập viện 92 KẾT LUẬN 93 KIẾN NGHỊ 95 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại BPTNMT theo mức độ tắc nghẽn đường thở theo

GOLD 2018 23

Bảng 2.1 Phân loại BMI cho các nước châu Á 38

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi 45

Bảng 3.2 Đặc điểm về chiều cao, cân nặng của bệnh nhân 46

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh 47

Bảng 3.4 Tình hình hút thuốc của nhóm nghiên cứu 48

Bảng 3.5 Tiền sử đợt cấp trong 1 năm gần đây 48

Bảng 3.6 Triệu chứng thực thể nhóm nghiên cứu 50

Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo thang điểm CAT 51

Bảng 3.8 Triệu chứng trên phim X – quang phổi thẳng 52

Bảng 3.9 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng trên CT scanner 53

Bảng 3.10 Phân bố bệnh nhân theo áp lực động mạch phổi trên siêu âm tim 54

Bảng 3.11 Kết quả đo khí máu động mạch 54

Bảng 3.12 Phân bố mức độ nặng của tắc nghẽn đường thở theo FEV1 56

Bảng 3.13 Phân nhóm BPTNMT dựa vào GOLD 2018 57

Bảng 3.14 Kết quả xét nghiệm đánh giá bilan viêm 57

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa tuổi và đợt cấp thường xuyên ở bệnh nhân BPTNMT nhập viện 59

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa tuổi và đợt cấp thường xuyên ở bệnh nhân BPTNMT nhập viện 59

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa chỉ số khối cơ thể và đợt cấp thường xuyên ở bệnh nhân BPTNMT nhập viện 60

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa tình trạng hút thuốc và đợt cấp thường xuyên ở bệnh nhân BPTNMT nhập viện 60

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh và đợt cấp thường xuyên ở

bệnh nhân BPTNMT nhập viện 61 Bảng 3.20 Mối liên quan giữa chất lượng cuộc sống (CAT) và đợt cấp

thường xuyên ở bệnh nhân BPTNMT nhập viện 62 Bảng 3.21 Mối liên quan giữa FEV1 và đợt cấp thường xuyên ở bệnh nhân

BPTNMT nhập viện 62 Bảng 3.22 Mối liên quan giữa bệnh đồng mắc và đợt cấp thường xuyên ở

bệnh nhân BPTNMT nhập viện 63 Bảng 3.23 Mối liên quan giữa việc tuân thủ điều trị và đợt cấp thường xuyên

ở bệnh nhân BPTNMT nhập viện 64 Bảng 3.24 Mối liên quan giữa tình trạng sử dụng corticoid và đợt cấp thường

xuyên ở bệnh nhân BPTNMT nhập viện 65 Bảng 3.25 Mối liên quan của một số yếu tố khác với đợt cấp thường xuyên ở

bệnh nhân BPTNMT nhập viện 66 Bảng 4.1: Nghiên cứu về khí máu ở BN mắc BPTNMT của các tác giả 80

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 46

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm BMI của nhóm nghiên cứu 47

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng cơ năng 49

Biểu đồ 3.4 Mức độ khó thở theo thang điểm mMRC 49

Biểu đồ 3.5 Phân bố bệnh nhân theo bệnh đồng mắc 51

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Thay đổi FEV1 (%) liên quan đến hút thuốc lá 18

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) hay gọi tắt là COPD là một bệnh

lý hô hấp mạn tính có thể dự phòng và điều trị được Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và giới hạn luồng không khí, là hậu quả của phản ứng viêm bất thường của đường thở và/ hoặc phế nang do phơi nhiễm với các hạt hoặc khí độc hại mà trong đó khói thuốc lá, thuốc lào là yếu tố nguy cơ chính, tuy nhiên ô nhiễm không khí và khói chất đốt cũng là yếu tố nguy cơ gây COPD quan trọng Các bệnh đồng mắc và các đợt kịch phát làm nặng thêm tình trạng bệnh [1]

BPTNMT hiện đang được coi là một trong những kẻ giết người thầm lặng

và là một thách thức lớn cho cả người bệnh, gia đình cũng như xã hội do những hậu quả nặng nề mà bệnh mang lại Theo ước tính của WHO, dự kiến năm 2020

tỷ lệ tử vong do BPTNMT đứng thứ 3 sau các bệnh thiếu máu cơ tim và bệnh mạch máu não [2] Còn theo GOLD 2017 thì đến năm 2030 sẽ có khoảng > 4,5 triệu người chết/ năm do BPTNMT và hoặc liên quan đến BPTNMT [3]

Bệnh đang có xu hướng ngày càng gia tăng do tăng tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ và sự già đi của dân số [4] Tại Việt Nam, năm 2003, nhóm nghiên cứu của Hội Hô hấp Châu Á Thái Bình Dương đã ước tính dựa trên tỉ lệ hút thuốc tần suất mắc BPTNMT mức độ trung bình và nặng của người Việt Nam trên 35 tuổi

là 6,7%, cao nhất trong 12 nước cùng khu vực [5] Theo Đinh Ngọc Sỹ và CS tháng 6 năm 2011 cho biết tỉ lệ BPTNMT trong cộng đồng dân cư Việt Nam từ

40 tuổi trở lên là 4,2%, trong đó tỷ lệ mắc ở nam là 7,1% và nữ là 1,9% [6] BPTNMT thường hay có các đợt diễn biến cấp tính do các nguyên nhân khác nhau Trong đợt cấp bệnh nhân thường ho tăng lên, khó thở hơn hoặc thay đổi màu sắc, số lượng cũng như tính chất của đờm và có thể xuất hiện các biến chứng đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân Những bệnh nhân có đợt cấp thường xuyên sẽ để lại hậu quả là giảm chức năng thông khí phổi, giảm khả năng gắng sức, tăng chi phí chăm sóc sức khỏe, chất lượng cuộc sống giảm sút và đồng

nghĩa với thời gian sống còn rút ngắn Vì vậy ngăn ngừa đợt cấp là một mục tiêu bức thiết trong thực hành quản lý và điều trị BPTNMT

Trên thực tế lâm sàng, các bệnh nhân tuổi càng cao, còn tiếp xúc với khói thuốc, bụi ô nhiễm, sống ở nơi khí hậu hay thay đổi bất thường, mức độ tắc nghẽn đường thở càng nặng, có các bệnh đồng mắc cộng với tình trạng kém tuân thủ điều trị… thì nguy cơ xuất hiện đợt cấp thường xuyên của BPTNMT càng nhiều Nguyên nhân của các đợt cấp thường do vi khuẩn, vi rút, nấm, hay là sự nặng lên của các bệnh đồng mắc… Trong đó nguyên nhân do vi khuẩn thường là hàng đầu [7]

Trên thế giới có nghiên cứu đã gợi ý một số yếu tố dự đoán sự gia tăng đợt cấp của BPTNMT, bao gồm: giảm FEV1, tuổi cao, liệu pháp oxy dài hạn, liệu pháp sử dụng corticotd đường toàn thân và đợt cấp trầm trọng trong năm trước [8], yếu tố miR-146a/b [9], chỉ số FEV1/FVC, FEV1, MMEF25-75%, DLCO/VA9 [10]

Ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về BPTNMT nhưng chưa có nhiều đề tài nghiên cứu đầy đủ về các yếu tố nguy cơ gây đợt cấp thường xuyên nhập viện Nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ gây thúc đẩy đợt cấp thường xuyên BPTNMT nhập viện giúp các bác sỹ lâm sàng có thể nhìn được một bức tranh tổng thể hơn về đợt cấp BPTNMT từ đó đưa ra các quyết định điều trị hiệu quả,

tư vấn phòng ngừa các đợt cấp tiếp theo cho bệnh nhân nhằm hạn chế sự suy giảm chức năng hô hấp cũng như trực tiếp nâng cao chất lượng cuộc sống cho

bệnh nhân Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ gây đợt cấp thường xuyên ở bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân BPTNMT có đợt cấp nhập viện

2 Nhận xét một số yếu tố nguy cơ gây đợt cấp thường xuyên ở bệnh nhân

có đơt cấp BPTNMT nhập viện

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Một số đặc điểm của BPTNMT

1.1.1 Sơ lược về lịch sử của BPTNMT

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đã được biết đến rất lâu với các tên gọi khác nhau

Đến năm 1966, Burow lần đầu tiên đưa ra thuật ngữ “ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” để mô tả các trường hợp tắc nghẽn đường thở không hồi phục hoàn toàn Và thuật ngữ BPTNMT đã dần thay thế cho cụm từ “khí phế thũng và viêm phế quản mạn” [11]

Trong hội nghị lần thứ 10-1992 của Tổ chức Y tế Thế giới bàn về sửa đổi phân loại bệnh tật đã nhất trí dùng thuật ngữ BPTNMT trong chẩn đoán

Và bắt đầu từ năm 2001 GOLD bắt đầu đưa ra các bản hướng dẫn về chẩn đoán, điều trị và quản lý BPTNMT Từ đó đến nay hàng năm GOLD luôn đưa ra các bản cập nhật mới dựa vào các thực chứng trên lâm sàng

1.1.2 Định nghĩa

Năm 2015, GOLD đưa ra định nghĩa “BPTNMT là bệnh lý hô hấp mạn tính có thể dự phòng và điều trị được Bệnh đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không có khả năng hồi phục hoàn toàn, sự cản trở thông khí này

thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi với các hạt bụi hoặc khí độc hại mà trong đó khói thuốc lá, thuốc lào đóng vai trò hàng đầu” [15].

Đến năm 2018, GOLD đã có chỉnh sửa về định nghĩa “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hay gọi tắt là BPTNMT là một bệnh lý hô hấp mạn tính có thể

dự phòng và điều trị được Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và giới hạn luồng không khí, là hậu quả của phản ứng viêm bất thường của đường thở và/ hoặc phế nang do phơi nhiễm với các hạt hoặc khí độc hại

mà trong đó khói thuốc lá, thuốc lào là yếu tố nguy cơ chính, tuy nhiên ô nhiễm không khí và khói chất đốt cũng là yếu tố nguy cơ gây bệnh BPTNMT quan trọng Các bệnh đồng mắc và các đợt kịch phát làm nặng thêm tình trạng bệnh” [1]

1.1.3 Dịch tễ học

Theo WHO, năm 1990 tỷ lệ mắc BPTNMT trên toàn thế giới ước tính khoảng 9,34/1000 ở nam và 7,33/1000 ở nữ Tuy nhiên ước tính tại thời điểm này bao gồm ở mọi lứa tuổi chứ chưa phản ánh đúng tình trạng mắc BPTNMT

ở người cao tuổi [16]

Một nghiên cứu của Ủy ban gánh nặng bệnh phổi tắc nghẽn (BOLD) thấy

tỷ lệ mắc BPTNMT trên toàn thế giới là 10,1%, trong đó nam giới là 11,8% và

nữ giới là 8,5%, và tỉ lệ này khác nhau giữa các vùng trên thế giới [17]

Tần suất tử vong và bệnh tật do BPTNMT thay đổi giữa các nước và giữa các nhóm trong cùng một nước nhưng nói chung tỷ lệ mắc BPTNMT cao nhất ở những vùng đã và đang thịnh hành hút thuốc trong khi tỷ lệ mắc

BPTNMT thấp nhất ở những nước ít hút thuốc hay có tỷ lệ tiêu thụ thuốc lá thấp hơn [18]

Theo ước tính của WHO, dự kiến năm 2020 tỷ lệ tử vong do BPTNMT

đứng thứ 3 sau các bệnh thiếu máu cơ tim và bệnh mạch máu não [2] Còn

theo GOLD 2017 thì đến năm 2030 sẽ có khoảng > 4,5 triệu người chết/ năm

do BPTNMT và hoặc liên quan đến BPTNMT [3]

Tại Việt Nam, Ngô Quý Châu và cộng sự nghiên cứu trên 3606 bệnh nhân vào điều trị tại Trung tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai từ 1996-2000,

tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán BPTNMT lúc ra viện chiếm 25,1% đứng đầu trong các bệnh lý về phổi [19]

Một nghiên cứu năm 2003 tại 12 nước ở khu vực châu Á – Thái Bình Dương ước tính dựa trên tỷ lệ hút thuốc thấy tỷ lệ mắc thấp nhất là Hồng Kông và Singapore chiếm 3,5%, ở Việt Nam chiếm tỷ lệ 6,7% cao nhất trong khu vực [20]

Nghiên cứu của Ngô Quý Châu (2005) nghiên cứu dịch tễ học

BPTNMT ở thành phố Hà Nội trên 2583 bệnh nhân tuổi ≥ 40 thuộc nội thành

Hà Nội Kết quả cho thấy: Tỷ lệ mắc BPTNMT chung cho 2 giới là 2,0%, nam giới 3,4% và nữ giới 0,7% [21]

Nghiên cứu điều tra dịch tễ học về BPTNMT do Bệnh viện Phổi Trung Ương tiến hành trên 25,000 người với quy mô toàn quốc công bố năm 2010 kết quả cho thấy tỷ lệ mắc chung cho cả 2 giới là 4,2% trong đó nam 7,1%

và nữ 1,9% Trong cộng đồng dân cư từ 40 tuổi trở lên, miền Bắc có tỷ lệ mắc BPTNMT cao nhất với 5,7% so với miền Trung là 4,6% và miền Nam là 1,9% [22]

1.2 Yếu tố nguy cơ

1.2.1 Thuốc lá

Thuốc lá là nguy cơ của rất nhiều bệnh như tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, rối loạn nhịp tim, ung thư phổi, BPTNMT, viêm răng lợi, rối loạn chức năng tinh trùng, loãng xương… Và những nguy cơ này xảy ra cả đối với hút thuốc lá chủ động và thụ động

Các nghiên cứu liên tục chỉ ra rẳng hút thuốc là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của sự phát triển và tiếp diễn của BPTNMT [23]

Theo WHO, tỷ lệ mắc BPTNMT khác nhau giữa các khu vực trên thế giới Ở những nước tỷ lệ hút thuốc lá phổ biến có tỷ lệ mắc BPTNMT cao hơn những nước tỷ lệ hút thuốc lá ít phổ biến [18]

Tác giả Ngô Quý Châu, Chu Thị Hạnh và CS (2005) nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT ở TP Hà Nội trên 2583 người ≥ 40 tuổi , cho thấy kết quả là những đối tượng hút thuốc có tỷ lệ mắc BPTNMT cao hơn hẳn, tỷ lệ hút thuốc

lá trong nhóm mắc bệnh là 66,7% [21]

Hút thuốc lá chủ động hay thụ động đều làm ảnh hưởng đến chức năng

hô hấp, dù ở bất kỳ thời điểm nào của cuộc sống Những người hút thuốc lá

có sự suy giảm hằng năm về FEV1 cao hơn những người không hút thuốc xấp

xỉ 25 – 30 ml/năm [24]

Hình 1.1: Thay đổi FEV 1 (%) liên quan đến hút thuốc lá [24]

Bỏ thuốc lá có ý nghĩa đặc biệt quan trọng với bệnh nhân mắc BPTNMT, đặc biệt nhóm mắc BPTNMT giai đoạn sớm, giúp hạn chế tốc độ giảm FEV1một cách rõ rệt, bệnh nhân mắc BPTNMT khi dừng hút thuốc thì tỷ lệ giảm FEV1 sẽ trở lại bằng tốc độ giảm FEV1 ở nhóm cùng lứa tuổi [25]

Ngừng hút thuốc làm giảm các yếu tố nguy cơ trên [26]

1.2.2 Ô nhiễm môi trường

Khói, bụi nghề nghiệp, khói bếp than… Là các yếu tố nguy cơ để phát triển bệnh, tuy nhiên các yếu tố nguy cơ này nhỏ hơn so với thuốc lá [26]

1.2.3 Nhiễm trùng đường hô hấp

Nhiễm khuẩn đường hô hấp ở trẻ em dưới 8 tuổi gây tổn thương lớp tế bào biểu mô đường hô hấp và các tế bào lông chuyển,làm giảm khả năng chống đỡ của phổi Nhiễm virus, đặc biệt là virus hợp bào hô hấp có khả năng làm tăng tính phản ứng phế quản, tạo cơ hội cho bệnh phát triển [26]

1.2.4 Chế độ dinh dưỡng lúc nhỏ

Việc thiếu các yếu tố vi lượng ví dụ như các vitamin A, D, E cũng có liên quan tới việc gia tăng tỷ lệ mắc bệnh tuy nhiên còn chưa được chứng minh đầy đủ [26]

1.2.5 Tình trạng kinh tế, xã hội

Phải nói rằng thực chất tình trạng kinh tế xã hội không hoàn toàn tỷ lệ theo cùng chiều với tình hình của BPTNMT, nhưng ta thấy ở một số nước có nền công nghiệp phát triển đồng nghĩa với khói bụi công nghiệp, ô nhiễm môi trường gia tăng làm tăng nguy cơ mắc BPTNMT nhưng khi xã hội phát triển sẽ kéo theo

y tế cùng phát triển, tri thức và nhận thức của con người về bệnh tật nói chung và

BPTNMT nói riêng tốt hơn, từ đó chẩn đoán sớm và tốt hơn, dự phòng bệnh tốt hơn Bên cạnh đó tình trạng kinh tế xã hội thấp phản ánh trực tiếp thực trạng dinh dưỡng, nghèo đói, môi trường sống ẩm thấp, ô nhiễm, dễ nhiễm khuẩn, cũng như sự thiếu hiểu biết, thiếu sự chăm sóc y tế cho người dân từ đó tạo điều kiện cho sự xuất hiện các bệnh lý đường hô hấp trong đó có BPTNMT

1.2.6 Các yếu tố cơ địa

1.2.6.1 Yếu tố di truyền

Thiếu α1-antitrypsin (AAT) được coi là sự thiếu hụt yếu tố di truyền

chắc chắn sẽ gây BPTNMT [27] AAT là một protein được tổng hợp tại gan,

có vai trò ức chế Elatase (là một proteinase huyết tương) Bệnh nhân thiếu AAT sẽ không ức chế được Elatase gây nên tình trạng phá hủy Elastin trong nhu mô phổi không kiểm soát được và cuối cùng sẽ dẫn đến BPTNMT [28]

Thiếu AAT nặng có thể dẫn tới khí phế thũng ở người trẻ tuổi, đối với những người có hút thuốc có biểu hiện sớm hơn ở 40 tuổi, trong khi biểu hiện này sẽ muộn hơn 13-15 năm ở những người không hút thuốc

Ngoài ra sự thiếu hụt globulin miễn dịch (IgA) bẩm sinh ở thành phế quản sẽ dẫn đến nhiễm khuẩn phế quản tái diễn và sẽ dẫn đến phát triển BPTNMT

1.2.6.2 Tính tăng phản ứng của phế quản

Đây cũng là yếu tố nguy cơ của BPTNMT, song yếu tố này chỉ thấy được ở 8-14% người bình thường [26]

1.2.6.3 Khuyết tật của phổi trong quá trình phát triển

Khuyết tật của phổi trong quá trình phát triển: sự khuyết tật của phổi có liên quan đến các quá trình phát triển của thai nhi trong lúc mang thai, cân nặng của trẻ khi đẻ cũng là những yếu tố nguy cơ phát triển BPTNMT [26]

1.2.6.4 Tuổi

Tỷ lệ mắc BPTNMT cao hơn ở người già BPTNMT thường là hậu quả sau khi phơi nhiễm với các hạt hoặc các phần tử khí độc hại Đa phần bệnh thường gặp ở đối tượng trên 40 tuổi, có yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá, thuốc lào, tiếp xúc với các chất đốt sinh khối, ô nhiễm môi trường, khói bụi nghề nghiệp… Tuổi càng cao thì thời gian tiếp xúc với yếu tố nguy cơ càng dài, tỷ lệ tiến triển thành BPTNMT các lớn Các nghiên cứu trong nước và ngoài nước đều thấy độ tuổi trung bình của bệnh nhân mắc BPTNMT là > 65 tuổi [9] [10]

1.2.6.5 Giới tính

Đây là yếu tố nguy cơ không rõ ràng Trước kia các nghiên cứu đều chỉ

ra nam mắc bệnh nhiều hơn nữ, nhưng ngày nay tỷ lệ mắc BPTNMT ở nữ ngày càng gia tăng do tỷ lệ hút thuốc chủ động và thụ động tăng lên cũng như tiếp xúc với chất đốt sinh khối

1.3 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

1.3.1.1 Triệu chứng cơ năng

Đa số các bệnh nhân BPTNMT thường gặp ở trên 40 tuổi, triệu chứng

hay gặp là ho, khạc đờm và khó thở (đặc biệt khi gắng sức)

- Ho khạc đờm mạn tính:

Ho khạc đờm thường diễn ra vào buổi sáng hoặc sau hút điếu thuốc đầu tiên trong ngày Giai đoạn đầu thường ho cơn buổi sáng, về sau ho dài hơn, có khi ho cả ngày Bệnh nhân ho thường kèm theo khạc đờm, đờm nhầy trong, số lượng tùy bệnh nhân

+ Ho và tính chất đờm thường nặng lên trong những tháng mùa đông hoặc trong những đợt cấp, đặc biệt do nguyên nhân nhiễm khuẩn hô hấp

- Khó thở :

+ Triệu chứng khó thở thường tiến triển từ từ tăng dần Thường ở giai đoạn đầu bệnh nhân thường khó thở khi gắng sức, sau đó bệnh nhân sẽ cố gắng thay đổi để thích nghi với tình trạng khó thở đó và dần dần sau những đợt cấp tình trạng khó thở tăng dần và cuối cùng là khó thở thường xuyên Mức độ khó thở có thể đánh giá dễ dàng qua khả năng hoạt động của bệnh nhân trong cuộc sống hàng ngày (leo cầu thang, khoảng cách đi bộ) và lượng giá theo thang khó thở

- Thở chúm môi lại khi thở ra, thì thở ra k o dài, đặc biệt khi gắng sức

- Giảm đường kính phần dưới lồng ngực khi hít vào (dấu hiệu Hoover), khí quản đi xuống thì hít vào (dấu hiệu Campbell), hai dấu hiệu này hay gặp bệnh nhân BPTNMT mức độ nặng

- Gõ vang ở bệnh nhân có giãn phế nang

- Nghe phổi: Tiếng rì rào phế nang giảm Nghe thấy ran rít, ran ngáy là dấu hiệu của tắc nghẽn phế quản, cường độ tăng lên trong cơn khó thở và nghe rõ hơn khi thở ra gắng sức

- Triệu chứng tăng áp lực động mạch phổi và tâm phế mạn sẽ gặp ở giai đoạn sau của BPTNMT:

Nhịp tim nhanh, có thể loạn nhịp hoàn toàn

1.3.2.1 Chức năng hô hấp

Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ nặng Để chẩn đoán sớm BPTNMT nên tiến hành đo chức năng hô hấp cho những bệnh nhân có biểu hiện ho khạc đờm mạn tính mặc dù chưa có biểu hiện khó thở

[29], đặc biêt ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá thuốc lào nhiều năm, nghề nghiệp tiếp xúc với nguyên liệu sinh khối, hóa chất…

Biểu hiện của BPTNMT:

- Rối loạn thông khí tắc nghẽn với chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) <70% hoặc chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC) <70% Không hồi phục hoàn toàn với thuốc giãn phế quản (400 µg salbutamol hoặc 80 µg ipratropium khí dung hoặc phun hít với buồng đệm): Sau dùng thuốc, FEV1 tăng <200 ml hoặc tăng

Chú ý: Ở giai đoạn sớm của bệnh BPTNMT có khi hai chỉ số FEV1 và chỉ số Gaensler vẫn trong giới hạn bình thường thì ta nên đánh giá rối loạn thông khí dựa vào thăm dò thông khí các đường thở nhỏ

BPTNMT thường gây giảm oxy máu động mạch (PaO2) là do mất cân bằng giữa thông khí – tưới máu Giai đoạn đầu thường chỉ giảm PaO2, chưa tăng PaCO2 PaCO2 thường tăng ở giai đoạn muộn của bệnh

Chẩn đoán suy hô hấp dựa vào PaO2< 60mmHg có hoặc không kèm theo tình trạng tăng PaCO2 khi thở khí trời [29]

1.3.2.3 X-quang: để theo dõi, chẩn đoán các biến chứng của BPTNMT.

- Thời gian đầu hình ảnh XQ gần như bình thường

Khi bệnh nhân có biểu hiện rõ trên lâm sàng thì hình ảnh XQ thường là:

- Hình ảnh phổi bẩn: Do tăng đậm nhánh phế huyết quản

- Hình ảnh dày thành phế quản: thường tìm thấy ở phế quản phân thùy trước hoặc sau của thùy trên hoặc phế quản phân thùy trên của phổi dưới

- Hội chứng khí phế thũng: lồng ngực hình thùng, tăng sáng, khoang liên sườn rộng, xương sườn nằm ngang, vòm hoành thấp, cơ hoành nằm ngang, mỏm tim quay ra sau, mạch máu thưa thớt, có thể có các bóng kén khí hay tràn khí màng phổi

- Giai đoạn sau khi có tăng áp động mạch phổi, suy tim phải hình ảnh

XQ thường có dấu hiệu: cung động mạch phổi nổi, đường kính động mạch thùy dưới phổi phải > 16 mm, tim to toàn bộ

1.3.2.4 Chụp cắt lớp vi tính: Nhất là chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao cắt

lớp mỏng 1mm giúp chẩn đoán sớm bóng khí thũng mà phim X-quang cũng chưa phát hiện được Nên chụp khi hít vào sâu và ngừng thở[29] Ngoài ra chụp cắt lớp vi tính còn giúp phát hiện các dấu hiệu khác như u phổi, dựng hình mạch phổi giúp chẩn đoán tắc mạch phổi, lớp mỏng độ phân giải cao còn thấy được các dấu hiệu khác như giãn phế quản, xơ hóa phổi…

1.3.2.5 Điện tâm ồ

Được tiến hành để xác định biến chứng tâm phế mạn, hay các rối loạn nhịp phối hợp ở bệnh nhân BPTNMT

Biểu hiện của điện tâm đồ khi ở giai đoạn đầu thường chưa có biến đổi

gì Khi có dấu hiệu của tâm phế mạn hình ảnh điện tâm đồ thường là: P phế, trục phải, dày thất phải

1.3.2.6 Siêu âm tim: giúp nhận định tình trạng tăng áp động mạch phổi gián

tiếp thông qua đo chênh áp của van ba lá, đánh giá các dấu hiệu của suy tim phải hoặc suy tim trái phối hợp [29]

Theo khuyến cáo của GOLD 2018[1]

+ Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng là khó thở tăng dần, ho kéo dài, khạc đờm mạn tính

+ Bệnh nhân có phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ: thuốc lá, thuốc lào,ô nhiễm môi trường trong và ngoài nhà, tiếp xúc với khói, khí bụi nghề nghiệp

+ Đo chức năng hô hấp để chẩn đoán xác định: chỉ số FEV1/FVC< 70% sau test hồi phục phế quản

1.4.2 Phân nhóm

Theo khuyến cáo của GOLD 2018[1]

+ Phân nhóm ABCD chủ yếu dựa vào:

 Mức độ triệu chứng, ảnh hưởng của bệnh (mMRC, CAT)

 Nguy cơ đợt cấp (tiền sử đợt cấp/năm, mức độ nặng đợt cấp)

mMRC 0 – 1 CAT < 10

mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10

- BPTNMT nhóm A: Nguy cơ thấp, ít triệu chứng: Có 0-1 đợt cấp trong

vòng 12 tháng qua (đơt cấp không phải nhập viện và không phải sử dụng kháng sinh, corticosteroid) và thang điểm CAT< 10 hoặc mMRC từ 0-1

- BPTNMT nhóm B: Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng: Có 0-1 đợt cấp

trong vòng 12 tháng qua (đơt cấp không phải nhập viện và không phải sử dụng kháng sinh, corticosteroid) và thang điểm CAT≥ 10 hoặc mMRC≥ 2

- BPTNMT nhóm C: Nguy cơ cao, ít triệu chứng Có ≥ 2 đợt cấp trong

vòng 12 tháng qua (hoặc ≥ 1 đợt cấp phải nhập viện hoặc đặt nội khí quản) và thang điểm CAT< 10 hoặc mMRC từ 0-1

- BPTNMT nhóm D: Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng Có ≥ 2 đợt cấp trong

vòng 12 tháng qua (hoặc ≥ 1 đợt cấp phải nhập viện hoặc đặt nội khí quản) thang điểm CAT≥ 10 hoặc mMRC≥ 2

1.5 Đợt cấp BPTNMT

1.5.1 Định nghĩa

Theo GOLD 2015: “Đợt cấp của BPTNMT là một sự kiện trong diễn biến tự nhiên của bệnh được đặc trưng bởi thay đổi các triệu chứng cơ bản ho, khó thở và khạc đờm ngoài những diễn biến hàng ngày, khởi phát cấp tính và đòi hỏi thay đổi trong trị liệu thường quy cho bệnh nhân” [15]

Đến năm 2018, GOLD đã đưa ra quan điểm “ Đợt cấp BPTNMT là tình trạng thay đổi cấp tính của các biểu hiện lâm sàng: khó thở tăng, ho tăng, khạc đờm tăng và hoặc thay đổi màu sắc đờm Những biến đổi này đòi hỏi phải có thay đổi trong điều trị” [1]

Đợt cấp thường xuyên được định nghĩa là mắc hai hoặc nhiều đợt cấp mỗi năm [1]

1.5.2 Các nguyên nhân của đợt cấp BPTNMT

1.5.2.1 Nguyên nhân thường gặp nhất

- Nhiễm trùng ở phổi:

+ Nhiễm vi khuẩn: là nguyên nhân chính trong các đợt cấp của bệnh Tỷ

lệ nhiễm vi khuẩn trong đợt cấp BPTNMT chiếm 50 – 70%, các tác nhân gây bệnh thường gặp nhất S.pneumonie, M.catarrhalis, H.influenzae [30]

+ Nhiễm virus: ước tính 30% nguyên nhân đợt cấp là do virus gây ra, các chủng thương gặp là Rhino virus, virus cúm [31]

+ Nhiễm nấm: thường hiếm gặp

- Ô nhiễm môi trường: làm nặng lên các triệu chứng đường hô hấp và tăng tỷ lệ tử vong của bệnh nhân BPTNMT, điều này thể hiện trong các nghiên cứu dịch tễ học [32]

1.5.2.2 Nguyên nhân khác

- Nội khoa: Tắc mạch phổi, tràn khí màng phổi, mệt cơ hô hấp, bỏ thuốc điều trị, sai lầm trong điều trị, dùng thuốc an thần, chẹn beta giao cảm, suy tim trái, rối loạn nhịp tim, rối loạn chuyển hóa và nhiễm trùng các phủ tạng khác [33]

- Ngoại khoa: gãy xương sườn, chấn thương lồng ngực, sau mổ ngực bụng…[33]

- Không rõ nguyên nhân: có thể chiếm tới 1/3 các trường hợp [33]

1.5.3 Các yếu tố nguy cơ của đợt cấp BPTNMT

- Tuổi cao: tuổi càng cao đồng nghĩa với thời gian mắc bệnh càng dài,

sự sụt giảm FEV1 càng lớn nên nguy cơ xuất hiện các đợt cấp BPTNMT càng nhiều, đặc biệt là ở những người cao tuổi còn đang hút thuốc lá, thuốc lào và

có các bệnh đồng mắc khác Và đợt cấp BPTNMT xảy ra ở những bệnh nhân lớn tuổi thường nặng nề hơn, cần nhiều người chăm sóc, thời gian nhập viện

k o dài hơn, và nguy cơ tái nhập viện vì đợt cấp gia tăng Người ta ước tính rằng những bệnh nhân cao tuổi mắc BPTNMT nhóm nguy cơ cao mắc trung bình 2 – 3 đợt cấp mỗi năm, đặc biệt nhóm bệnh nhân có tuổi ≥ 75 [34],[35],[36]

- Giới tính: Thường tỷ lệ mắc BPTNMT ở nam thường cao hơn ở nữ giới Nhưng ngày nay tỷ lệ mắc BPTNMT ở nữ đang có xu hướng gia tăng do

ô nhiễm môi trường, hút thuốc lá chủ động và thụ động, đặc biệt là tình trạng tiếp xúc với chất đốt sinh khối do hậu quả của việc sử dụng nhiên liệu sinh khối cho việc sưởi ấm và nấu ăn Theo các nghiên cứu thì bệnh nhân có BPTNMT liên quan đến chất đốt sinh khối chủ yếu là phụ nữ với triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng nặng nề hơn so với BPTNMT có liên quan đến thuốc lá [37],[38] Gần đây một số tác giả còn chỉ ra nữ giới là yếu tố tiên đoán các đợt cấp trầm trọng trong tương lai [39],[40],[41]

- Chỉ số khối cơ thể (BMI) thấp: Nhiều nghiên cứu nhận thấy tỷ lệ tử vong trong đợt cấp của bệnh nhân BPTNMT thường cao hơn ở những bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể thấp, đặc biệt ở BMI < 20kg/m2 [42] Những bệnh nhân gầy yếu, thể trạng suy kiệt thường do tình trạng dinh dưỡng kém, mắc nhiều bệnh lý kèm theo như thiếu máu, loãng xương, ung thư, sa sút trí tuệ… Mặt khác chính những bệnh nhân BPTNMT có tình trạng rối loạn dinh dưỡng

và sụt cân, đặc biệt trong các đợt cấp của bệnh do thay đổi chuyển hóa, giảm cảm giác ngon miệng và do khó khăn ăn uống vì khó thở Do đó sức đề kháng

và chống đỡ với bệnh tật càng kém, nguy cơ bùng phát các đợt cấp nhiều hơn Một nghiên cứu khác cũng nhận thấy bệnh nhân có chỉ số BMI cao có nguy

cơ tử vong thấp hơn trong đợt cấp [43] Nhiều tác giả trong nước nhận thấy những bệnh nhân trong đợt cấp BPTNMT có chỉ số BMI<18,5 kg/m2 chiếm tỷ

lệ cao nhất [44],[45]

- Tình trạng còn tiếp xúc với thuốc lá, thuốc lào: Khói thuốc là nguyên nhân chính dẫn đến BPTNMT [23] Nếu bệnh nhân BPTNMT còn tiếp xúc với khói thuốc lá thuốc lào, bao gồm cả chủ động và thụ động thì tần suất đợt cấp của BPTNMT ngày một gia tăng Ngược lại, khi ngừng tiếp xúc với khói thuốc tỷ lệ nhập viện do đợt cấp BPTNMT sẽ giảm hẳn Điều này được minh chứng trong nghiên cứu của Dusemund, Baty và Brutsche đánh giá hiệu quả của lệnh cấm hút thuốc công cộng được thực hiện ở Graubünden, Thụy Sĩ, vào năm 2015 và kết quả quan sát thấy giảm đáng kể 22,4% tỷ lệ nhập viện vì

đợt cấp BPTNMT ở Graubünden (IRR = 0,78 (0,68 đến 0,88), p <0,001) [46]

- Chất lượng cuộc sống: Chất lượng cuộc sống thường tính theo các thang điểm chuyên biệt cho BPTNMT như CAT, SGRQ, CCP Chất lượng cuộc sống k m đồng nghĩa với bệnh nhân có nhiều triệu chứng trên lâm sàng, nguy cơ xuất hiện nhiều đợt cấp hơn Và nó sẽ trở thành vòng xoắn bệnh lý khi các đợt cấp tái diễn nhiều lần làm nặng nề hơn tổn thương phổi,

chức năng hô hấp và cuối cùng làm giảm chất lượng cuộc sống và tăng tỷ

lệ tử vong

- Thói quen vận động thể lực: Vận động thể lực bản chất cũng là một phương thức trong phục hồi chức năng hô hấp Những bệnh nhân mắc BPTNMT nếu có thói quen vận động thể lực vừa sức một cách thường xuyên

sẽ giúp cho khối cơ được săn chắc, tăng cường khả năng chịu đựng của tim và

cơ quan hô hấp, cải thiện sự thở, kiểm soát cân nặng, giúp cho tâm trạng thoải mái hơn… từ đó làm hạn chế được phần nào các đợt bùng phát của bệnh

- Tiền sử bệnh: Thời gian mắc bệnh càng lâu, phân nhóm có nguy cơ cao và chỉ số FEV1 càng thấp thì càng có nguy cơ tiến triển nhiều đợt cấp trên lâm sàng Theo nghiên cứu của Cao Z và CS (2006): BN mắc BPTNMT> 5 năm có nguy cơ mắc đợt cấp thường xuyên gấp 2,32 lần so với nhóm BN

có thời gian mắc bệnh ≤ 5 năm (p < 0,05) [36]

- Số đợt cấp trong vòng 1 năm trước đó: Nghiên cứu của Hurst J.R., Vestbo J., Anzueto A và CS (2010) trên 2164 bệnh nhân BPTNMT trong 3 năm liên tiếp thấy yếu tố dự báo quan trọng nhất của đợt cấp BPTNMT trên tất cả các giai đoạn của bệnh (theo GOLD) là tiền sử mắc đợt cấp BPTNMT [47]

- Thể tích thở tối đa trong giây đầu tiên (FEV1): Nhiều nghiên cứu cũng ghi nhận FEV1 là một yếu tố tiên đoán độc lập tình trạng tái nhập viện của bệnh nhân BPTNMT [36],[47] Nghiên cứu của Donaldson G C và CS chỉ ra mối liên quan giữa tần số đợt cấp và sự suy giảm FEV1, thấy rằng bệnh nhân

bị đợt cấp thường xuyên gây suy giảm đáng kể về FEV1: 40 ml/năm so với bệnh nhân có đợt cấp không thường xuyên FEV1 giảm 32 ml/năm [48] Theo Mullerova H và CS (2014, n = 58589): thấy nguy cơ mắc đợt cấp BPTNMT tăng lên cùng với mức độ nghiêm trọng của tắc nghẽn đường thở, OR = 1,2 với

tắc nghẽn trung bình (≥ 50% FEV1 < 80%) và OR = 2,4 với tắc nghẽn mức độ rất nặng (FEV1 < 30%) [49]

- Sự hiện diện của các bệnh đồng mắc: Bệnh nhân BPTNMT chủ yếu gặp ở những người trên 40 tuổi vì vậy thường hay mắc kèm theo các bệnh lý khác như tăng huyết áp, suy tim, đái tháo đường… Theo một nghiên cứu tại 80 cơ sở bệnh Viện tại Anh thì 78,8% các bệnh nhân BPTNMT có bệnh đồng mắc [50] Đa phần trong các nghiên cứu thì bệnh đồng mắc hay gặp nhất là tăng huyết áp [51],[52],[53],[54],[55] Sự nặng lên của các bệnh đồng mắc cũng chính là nguyên nhân gây ra đợt cấp của BPTNMT Vì vậy khi có thêm bệnh đồng mắc làm tăng nguy cơ xuất hiện biến cố đợt cấp trong tương lai

- Tiền sử sử dụng thuốc: Việc tuân thủ điều trị làm ổn định bệnh, nhưng việc dùng thuốc bừa bãi, không kiểm soát, dùng theo thói quen, hay

kỹ năng sử dụng thuốc chưa thành thục, tái khám không đúng hẹn, không tham gia các chương trình quản lý BPTNMT…là nguy cơ để xuất hiện các đợt cấp của bệnh

- Liệu pháp oxy dài hạn tại nhà (LTOT):

Theo khuyến cáo của GOLD 2015, điều trị LTOT được chỉ định cho những bệnh nhân BPTNMT có suy hô hấp mạn tính Liệu pháp này sử dụng oxy lưu lượng thấp (1 – 3 l/ph) với thời gian >15 giờ/ngày nhằm đạt được mục tiêu điều trị Nếu được điều trị LTOT một cách có kiểm soát, theo đúng chỉ định thì có khả năng k o dài thời gian sống cho những bệnh nhân mắc BPTNMT giai đoạn cuối [15]

Báo cáo của Lau A C và CS (2001) chỉ ra rằng những bệnh nhân BPTNMT sử dụng LTOT có thời gian nhập viện trở lại vì đợt cấp ngắn hơn

[34] Nghiên cứu khác cũng báo cáo rằng LTOT tăng đáng kể nguy cơ nhập viện vì đợt cấp của BPTNMT [56]

- Một số yếu tố khác:

Sử dụng corticosteroid đường uống liều cao k o dài đã được báo cáo như

là một yếu tố quan trọng cho sự tái nhập viện [34],[42]

Ngoài ra kiểu hình của bệnh, số ngày nằm viện cũng như các can thiệp được tiến hành trong đợt cấp lần trước cũng là các yếu tố nguy cơ gây xuất hiện tần suất đợt cấp BPTNMT khác nhau trong tương lai

1.5.4 Các yếu tố nguy cơ gây đợt cấp thường xuyên theo các nghiên cứu trong và ngoài nước

1.5.4.1 Các nghiên cứu trong nước

- Theo tác giả Hà Thị Tuyết Trinh (2015) thấy rằng: tuổi cao từ trên 70 tuổi, thời gian mắc bệnh > 2 năm, mMRC 4, FEV1 giảm < 50% và PaCO2

tăng trên 50 mmHg là các nguy cơ để bệnh nhân có thể bị từ hai đợt cấp BPTNMT/ năm với OR từ 2,3 đến 5,4, p< 0,05 Bệnh nhân không được quản

lý tại CMU, tăng số lượng bạch cầu có bị từ hai đợt cấp/năm cao hơn các nhóm khác, tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê [45]

phải điều trị liệu pháp oxy dài hạn, thời gian mắc BPTNMT > 5 năm là yếu tố nguy cơ mắc đợt cấp thường xuyên với OR từ 3,91 đến 4,97, p<0,05 Và không thấy mối liên quan có ý nghĩa giữa các yếu tố tuổi, giới, chỉ số BMI, chỉ số FEV1, khạc đờm mạn với nguy cơ mắc đợt cấp thường xuyên [44]

- Một nghiên cứu tại khoa Nội Hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy của tác giả Trần Văn Ngọc và Mã Vĩnh Đạt (n=144, 2018) với phân tích hồi quy đa biến cho thấy thời gian mắc bệnh >5 năm (OR=2,63), không tuân thủ điều trị thuốc (OR=3,42), sử dụng dụng cụ hít không đúng kĩ thuật (OR=3,94) liên quan độc lập và làm gia tăng tỷ lệ nhập viện thường xuyên do đợt cấp ở bệnh nhân BPTNMT nhóm nguy cơ cao [57]

1.5.4.2 Các nghiên cứu trên thế giới

- Nghiên cứu của Emily S.W., và CS (n= 345, 2011) chỉ ra rằng tiền sử

hen phế quản, điểm mMRC, chỉ số FEF 25-75% là yếu tố quan trọng dự đoán

trung bình đến nặng) nhưng lại không thấy có sự khác biệt đáng kể về tuổi,

giới, số bao năm giữa nhóm bệnh nhân có đợt cấp trầm trọng thường xuyên

và nhóm bệnh nhân không có đợt cấp trầm trọng thường xuyên [58]

sự (2003) thấy các yếu tố: FEV1 dự đoán thấp, PaO2 thấp, tiền sử có ≥ 3 đợt cấp trong vòng 1 năm trở lại đây, BPTNMT được quản lý bởi bác sỹ hô hấp, tiền sử dùng thuốc kháng cholinergic là các yếu tố làm gia tăng nguy cơ nhập viện vì đợt cấp BPTNMT Trong khi đó nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc tập luyện thể làm giảm 46% nguy cơ tái nhập viện Ngoài ra việc tiêm phòng cúm, liệu pháp oxy dài hạn tại nhà, không phục hồi chức năng hô hấp cũng liên quan đến nguy cơ nhập viện vì đợt cấp BPTNMT nhưng mối liên quan lại không có ý nghĩa thống kê [56]

nghiên cứu khác nhau nhận thấy rằng có 3 yếu tố chính: tiền sử nhập viện trước đó, triệu chứng khó thở, sử dụng corticosteroids đường uống là các yếu

tố nguy cơ của tái nhập viện vì đợt cấp BPTNMT Trong khi đó chất lượng cuộc sống kém, không hoạt động thể lực và LTOT là các yếu tố làm tăng cả hai nguy cơ nhập viện và tái nhập viện [59]

- Donaldson G.C., và cộng sự (2013, n=1832) chỉ ra nữ giới, chỉ số BMI thấp, FEV1/ FVC thấp, chỉ số khí phế thũng cao và bệnh đồng mắc đặc biệt là đái tháo đường, trầm cảm là các yếu tố dự đoán để chuyển từ nhóm bệnh nhân không có đợt cấp thường xuyên sang nhóm có đợt cấp thường xuyên [40]

- Khi nghiên cứu các yếu tố nguy cơ liên quan đến việc nhập viện thường xuyên do đợt cấp BPTNMT( với giả thuyết thường xuyên nhập viện là

có ≥ 2 đợt nhập viện/ năm), Kim, M.H và cộng sự (2010) phân tích đa biến

cho thấy chỉ số BMI <18,5 kg/m2 (OR=5,3) và PaCO2 >40mmHg (OR=4,2)

là yếu tố nguy cơ của việc thường xuyên nhập viện [60]

- Tomioka R và CS khi phân tích đa biến thấy FEV1 dự đoán < 50% (OR=8,69, p= 0,0095), sử dụng ICS(OR=6,92, p= 0,0356) và trào ngược dạ dày thực quản( OR= 14,5, p= 0,0139) là yếu tố nguy cơ gây đợt cấp thường xuyên [61] Các nghiên cứu khác cũng liên tiếp chỉ ra sự hiện diện của bệnh đồng mắc là yếu tố nguy cơ gây đợt cấp thường xuyên [49],[62],[63]

- Năm 2014, một nghiên cứu chỉ ra rằng những bệnh nhân có nồng độ CRPhs > 3mg/l tại thời điểm xuất viện lần trước(HR: 3,49, 95%Cl, 1,96-6,18)

và thuộc phân nhóm GOLD D(HR: 2,20, 95%, 1,34- 3,61) là yếu tố tiên lượng cho sự tái nhập viện vì đợt cấp BPTNMT [64] Một nghiên cứu khác lại thấy nồng độ acid uric tăng cao ở những bệnh nhân BPTNMT( đã loại trừ các nguyên nhân khác làm tăng acid uric) được coi như là một yếu tố dự báo tử vong và làm tăng nguy cơ nhập viện vì đợt cấp BPTNMT [65]

- Một nghiên cứu tại 80 cơ sở bệnh viện tại Anh với 9219 bệnh nhân nhận thấy nữ giới, mMRC 4, FEV1< 30%, có bệnh lý đồng mắc là các yếu tố nguy cơ của đợt cấp BPTNMT Mặt khác tuổi cao, BMI< 20kg/m2

, FEV1 dự báo thấp, điểm mMRC cao, bệnh lý đồng mắc, sử dụng liệu pháp oxy và không tập phục hồi chức năng hô hấp lại là yếu tố nguy cơ gây đợt cấp nhập viện Kết quả đồng thời cũng chỉ ra tình trạng còn hút thuốc lá không phải là yếu tố nguy cơ của đợt cấp BPTNMT [50]

- Như vậy, các nghiên cứu trong nước cũng như trên thế giới liên tiếp chỉ ra rằng tuổi cao, chỉ số FEV1 dự đoán thấp, tiền sử đợt cấp trầm trọng trong năm vừa qua, có bệnh lý đồng mắc là yếu tố nguy cơ gây BPTNMT có đợt cấp thường xuyên

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Thời gian, địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai

từ tháng 7/2018 đến tháng 8/2019

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định mắc đợt cấp BPTNMT, điều trị nội trú tại Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai

2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán đợt cấp BPTNMT và nhập viện vì đợt cấp tại Trung tâm Hô Hấp

* Tiêu chuẩn chẩn đoán BPTNMT (theo tiêu chuẩn của GOLD 2018): + Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng: khó thở tăng dần, ho kéo dài, khạc đờm mạn tính

+ Bệnh nhân có phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ: thuốc lá, thuốc lào, ô nhiễm môi trường trong và ngoài nhà, tiếp xúc với khói, khí bụi nghề nghiệp

Đo chức năng hô hấp có rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn: chỉ số FEV1/FVC< 70% sau test hồi phục phế quản

* Tiêu chuẩn chẩn đoán BPTNMT đợt cấp theo tiêu chuẩn của Anthonisen (1987) Bệnh nhân đã được chẩn đoán BPTNMT đột nhiên xuất hiện một hoặc nhiều triệu chứng sau [66]:

+ Khó thở tăng

+ Khạc đờm tăng

+ Các bệnh đồng mắc nặng (suy tim, loạn nhịp mới xuất hiện )

+ Từng phải đặt nội khí quản vì đợt cấp

+ Thiếu nguồn lực hỗ trợ tại nhà

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang

- Tất cả thông tin được thu nhập theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất, thông tin trích từ hồ sơ bệnh án

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

- Chọn mẫu thuận tiện, không xác xuất

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Các biến đánh giá đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

+ Tuổi, giới

+ Thời gian mắc bệnh

+ Khai thác bệnh lý đồng mắc, tiền sử tiếp xúc với thuốc lá, thuốc lào

Cách tính số bao năm hút thuốc:

Số bao.năm = số bao thuốc hút trong 1 ngày x số năm hút thuốc lá

Nếu bệnh nhân hút thuốc lào: 5 điếu thuốc lào= 1 điếu thuốc lá

Khai thác đánh giá số đợt cấp trong vòng 1 năm trở lại đây:

 Đợt cấp nhập viện là bệnh nhân phải nhập viện vì có triệu chứng

ho, khó thở tăng lên, phải có giấy ra viện với chẩn đoán: Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

 Bệnh nhân có những đợt cấp có triệu chứng nặng lên tại nhà phải thay đổi điều trị cần dùng kháng sinh và/ hoặc corticoid

 Đơt cấp thường xuyên được định nghĩa là mắc hai hoặc nhiều đợt cấp mỗi năm

 Đợt cấp không thường xuyên: có ≤ 1 đợt cấp mỗi năm, và không

có đợt cấp nhập viện

+ Triệu chứng cơ năng : khó thở, ho, khạc đờm, đau ngực

+ Thăm khám lâm sàng tính BMI

BMI được tính theo công thức:

Gọi W là khối lượng của một người (tính bằng kg) và H là chiều cao của người đó (tính bằng m), chỉ số khối cơ thể được tính theo công thức:

BMI (kg/ )

Bảng 2.1 Phân loại BMI cho các nước châu Á (IDI & WPRO, 2000) [67]

Chỉ số BMI < 18,5 18,5 – 22,9 23,0 – 24,9 ≥ 25 Thể trạng Gầy Bình thường Thừa cân Béo phì

+ Khám phổi có thể phát hiện lồng ngực hình thùng, rì rào phế nang giảm, các loại ral ở phổi (ral rít, ral ngày, ral nổ, ral ẩm)

+ Dấu hiệu tâm phế mạn: phù, mắt lồi, gan to, dấu hiệu Hartzer…

+ Dấu hiệu tắc mạch phổi: đau ngực, ho ra máu, dấu hiệu tâm phế cấp, dimer tăng…

D-+ Khí máu động mạch: pH, PaO2, PaCO2, HCO3-

Phân loại:

 Suy hô hấp không tăng CO2: PaO2 < 60mmHg

 Suy hô hấp, tăng CO2: PaO2 < 60mmHg, PaCO2 > 45mmHg

 Suy hô hấp, tăng CO2, toan máu: PaO2 < 60mmHg, PaCO2 >

- Giãn phế nang thể trung tâm tiểu thùy và dưới màng phổi: Nhiều vùng

phổi có tỷ trọng thấp tập trung ở các tiểu thùy phổi hoặc dưới màng phổi, đường

kính < 1cm bao xung quanh bởi nhu mô phổi bình thường

- Giãn phế quản: có thể phát hiện được tình trạng giãn phế quản từ trung

bình đến nặng dựa vào chụp CLVT lồng ngực với độ phân giải cao, mỗi lớp cắt

dày 1mm, có thể thấy hình ảnh của giãn phế quản:

 Đường kính trong của phế quản lớn hơn động mạch đi kèm

 Các phế quản không nhỏ dần: phế quản trên môt đoạn dài 2cm có đường kính tương tự phế quản đã phân chia ra phế quản đó

 Thấy phế quản ở cách màng phổi thành ngực < 1cm

 Thấy phế quản đi sát vào trung thất

 Thành phế quản dày + MSCT động mạch phổi: phát hiện hình ảnh tắc mạch phổi

+ Siêu âm tim phát hiện tăng áp lực động mạch phổi ở thì tâm thu

Phân loại tăng áp động mạch phổi dựa trên siêu âm [68]:

 Tăng áp động mạch phổi nhẹ: 25 – 45 mmHg

 Tăng áp động mạch phổi vừa: 45 – 65 mmHg

 Tăng áp động mạch phổi nặng: > 65 mmHg

+ Công thức máu ngoại vi: Lấy xét nghiệm đầu tiên của BN khi nhập viện

+ Xét nghiệm CRP: Lấy xét nghiệm đầu tiên của BN khi nhập viện

+ Kết quả nuôi cấy và định danh vi khuẩn, nấm với bệnh phẩm là đờm

+ Đo chức năng thông khí được tiến hành khi tình trạng bệnh nhân

ổn định, ngừng các thuốc giãn phế quản theo đúng quy định Các chỉ số gồm: FVC, FEV1, FEV1/FVC trước và sau test HPPQ

 Phân chia giai đoạn mức độ tắc nghẽn đường thở theo FEV1theo GOLD 2018 [1]