Nghiên cứu mối liên quan giữa số lượng, chất lượng tinh trùng trước và sau lọc rửa với tỷ lệ có thai của kỹ thuật IUI tại bệnh viện trường đại học y hà nội

Bơm tinh trùng vào buồng tử cung Intra Uterine Insemination - IUI có hoặc không kích thích buồng trứng kèm theo thường là phương pháp điều trị đầu tiên và được áp dụng rộng rãi với các h

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong cuộc sống của mỗi người, gia đình và con cái luôn là nguồn hạnh phúc chính và là động lực của sự trường tồn nòi giống Khi một cặp vợ chồng không thể thực hiện chức năng sinh sản họ sẽ phải đối mặt với nhiều áp lực của gia đình và xã hội Vì vậy vô sinh (VS) không đơn thuần là một loại bệnh

lý của y học mà còn là vấn đề lớn của xã hội

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), VS là tình trạng không có thai sau một năm chung sống vợ chồng, sinh hoạt tình dục đều đặn và không sử dụng bất kỳ biện pháp tránh thai nào [1] Tùy theo từng nước tỉ lệ này thay đổi từ 10% - 18% Ở Việt Nam tỷ lệ VS ngày càng tăng cao Tỷ lệ này theo Nguyễn Khắc Liêu là 13%, trong đó nguyên nhân do chồng là 40%, do vợ là 40% số còn lại là không rõ nguyên nhân[2]

Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (Intra Uterine Insemination - IUI) có hoặc không kích thích buồng trứng kèm theo thường là phương pháp điều trị đầu tiên và được áp dụng rộng rãi với các hướng dẫn về chỉ định cho những cặp vợ chồng vô sinh không rõ nguyên nhân, có kháng thể kháng tinh trùng, lạc nội mạc tử cung nhẹ, vô sinh do thiểu hoặc nhược tinh nhẹ IUI là phương pháp điều trị rẻ hơn, ít xâm lấn hơn, đơn giản hơn trước khi thực hiện các phương pháp khác cho những bệnh nhân vô sinh như ICSI, IVF

Trên thế giới phương pháp thụ tinh nhân tạo bằng cách bơm tinh trùng (TT) tươi vào buồng tử cung (BTC) đã được đề cập từ nhiều năm nay Từ những năm 1970 - 1980 kỹ thuật IUI sử dụng TT đã được lọc rửa được áp dụng đã làm thay đổi hẳn bộ mặt của kĩ thuật thụ tinh nhân tạo, đặc biệt là các

ưu điểm về kĩ thuật và mức độ an toàn của nó so với các phương pháp bơm tinh dịch tươi Trong các nghiên cứu trước đây tỷ lệ có thai của IUI thay đổi theo tiêu chí lựa chọn bệnh nhân, sự hiện diện của các yếu tố vô sinh khác

nhau, phương pháp kích thích buồng trứng, số chu kỳ tiến hành, các tham số của tinh dịch trước và sau chuẩn bị, phương pháp chuẩn bị tinh trùng…[3-10]

Ở Việt Nam hiện nay, phương pháp nàyđã được triển khai rộng rãi đến tuyến tỉnh và các trung tâm y tế có cán bộ được đào tạo và có đủ trang thiết bị đáp ứng cho kỹ thuật này Nguyễn Xuân Bái và cộng sự (2012) nghiên cứu tại trung tâm công nghệ phôi - Học viện Quân Y thấy tỷ lệ có thai là 9,7% và tỷ

lệ này có mối liên hệ với số lượng và chất lượng của TT người chồng[8] Theo Đỗ Tiến Dũng (2012) tỷ lệ có thai là 17,7% trong đó nguyên nhân do chồng (TT yếu, bất thường phóng tinh) chiếm 15,8%[11] Bệnh viện Trường Đại học Y Hà Nội đã triển khai phương pháp điều trị này từ năm 2012, tuy nhiên chưa có một nghiên cứu nào thống kê, đánh giá kết quả của phương pháp và mối liên quan với số lượng và chất lượng của tinh trùng Xuất phát từ

cơ sở khoa học và thực tiễn nêu trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu nghiên cứu là:

1 Đánh giá đặc điểm mẫu tinh dịch trước và sau lọc rửa của bệnh nhân điều trị vô sinh tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

2 Nhận xét kết quả và một số yếu tố liên quan của kỹ thuật bơm tinh trùng đã lọc rửa vào buồng tử cung

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Định nghĩa, tình hình và nguyên nhân vô sinh

1.1.1 Định nghĩa về vô sinh

Theo Tổ chức Y tế thế giới, VS là tình trạng không có thai sau một năm chung sống vợ chồng, sinh hoạt tình dục đều đặn và không sử dụng bất kỳ biện pháp tránh thai nào [1]

Đối với những trường hợp mà nguyên nhân VS đã tương đối rõ ràng thì việc tính thời gian không còn được đặt ra Ví dụ phụ nữ vô kinh, đàn ông liệt dương, hoặc với các cặp vợ chồng mà vợ trên 35 tuổi, sau 6 tháng mong muốn có con mà không có thai cũng đã được coi là VS, cần được khám và điều trị sớm

VS nguyên phát (VS I) là chưa có thai lần nào, còn VS thứ phát (VS II)

là trong tiền sử đã từng có thai ít nhất 1 lần VS nam là VS có nguyên nhân hoàn toàn do người chồng, VS nữ là khi nguyên nhân hoàn toàn do người vợ

VS không rõ nguyên nhân là trường hợp khám và làm các xét nghiệm thăm

dò kinh điển hiện có mà không phát hiện được nguyên nhân nào có thể giải thích được[2]

1.1.2 Tình hình và nguyên nhân vô sinh

Thế giới: tùy từng nước, tỷ lệ VS thay đổi từ 10% - 18%, đột xuất có nơi lên tới 40% Tại Pháp VS chiếm khoảng 1/6 các cặp vợ chồng, Ở Hoa Kỳ năm 1999 tỷ lệ này là 15% [2],[12]

Về nguyên nhân VS theo tổ chức Y tế thế giới năm 1985, khoảng 20% là không rõ nguyên nhân, 80% có nguyên nhân trong đó VS nữ 40%, VS nam 40% và do cả hai là 20% [2],[3],[12].Theo Irvine, tần suất VS nam được báo cáo bởi nhiều nghiên cứu lớn thay đổi từ khoảng 20% - 60% [13]

Theo điều tra dân số quốc gia năm 1982, VS chiếm 13%[2] Nguyễn Viết Tiến và cộng sự điều tra các cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ năm

2009 tại 8 tỉnh đại diện cho 8 vùng sinh thái trong cả nước Việt Nam thì tỷ

lệ VS chung trên toàn quốc là 7,7%, trong đó VS nguyên phát là 3,9%, VS thứ phát là 3,8%[14] Theo Cung Thị Thu Thủy (2009), nghiên cứu tại 4 tỉnh phía bắc, tỷ lệ VS chung là 7,1%, VS nguyên phát là 3,6%, VS thứ phát là 3,5%[15]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Khắc Liêu và cộng sự tại Viện Bảo vệ Bà

mẹ và Trẻ sơ sinh[16] trong các năm 1993 - 1997 trên 1000 trường hợp VS đầy đủ các xét nghiệm thăm dò về độ thông của đường sinh dục nữ, về phóng noãn, về TT, thấy tỉ lệ VS nữ chiếm 55,4%, VS nam 35,6% và VS không rõ nguyên nhân 10% Theo nghiên cứu của Nguyễn Thành Như và cộng sự (2001) tại bệnh viện Bình Dân [17]nguyên nhân VS do nam đơn thuần là 30%

do vợ 41,8%, cả 2 là 2,8%, không rõ nguyên nhân là 39,6% [11]

1.2.1 Tinh trùng và tinh dịch đồ

1.2.1.1 Tinh trùng bình thường

Tinh trùng (TT) bình thường với kích thước 5,0 x 3,5 µm, có đầu hình oval đều đặn, với phần acrosome dễ xác định chiếm khoảng 40 - 70% phần chóp nhọn của đầu Dưới phần đáy của đầu kéo dài thành một đuôi (flagellium) được gắn cân xứng với phần đầu Ngay dưới phần đầu, phần đầu tiên của đuôi được coi như là phần giữa (mid-piece) có vẻ như to hơn 1 chút

so với phần đuôi, chiều ngang tối đa là 1µm và dài khoảng 7,0 - 8,0 µm Đường kính phần đuôi từ 0,4-0,5 µm và dài khoảng 50 µm Đuôi không được

bị cuộn hay có đường kính không đồng nhất Phần đuôi cũng không được gẫy khúc một cách bất thường và có điểm cuối dễ nhìn thấy Để tuân thủ trong việc đánh giá hình dạng, tất cả những dạng không nằm trong ranh giới giới hạn bình thường kể trên đều được coi là bất thường [20]

Hình 1.1 Hình dạng và kích thước tinh trùng bình thường[20]

1.2.1.2.Sự chọn lọc tinh trùng trong tự nhiên

Trong chu kỳ tự nhiên, quanh thời điểm phóng noãn, chất nhầy cổ tử cung (CTC)có tác dụng như một hàng rào ngăn cản sự xâm nhập của bạch cầu, prostaglandin (PG) và các tác nhân gây nhiễu khác có trong tinh dịch Hơn nữa, với tác dụng như một màng lọc, chất nhầy CTC chỉ cho phép những

TT di động nhanh, có hình dạng và kích thước bình thường đi qua CTC để vào trong buồng tử cung (BTC) Ngoài ra, để tăng cường khả năng thụ tinh, chất nhầy CTC còn có tác dụng như một nơi chứa TT tạm thời Từ nơi chứa này, TT sẽ lần lượt được phóng thích vào lòng tử cung (TC) và di chuyển lên vòi tử cung (VTC)

Dựa vào hiện tượng xảy ra trong cơ thể, người ta đã xây dựng nên các nguyên lý cơ bản của việc chuẩn bị TT để sử dụng trong các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản Theo đó, tinh dịch và những TT chết, bất động hay có hình dạng bất thường phải được loại bỏ, để cuối cùng thu được nhiều TT với chất lượng tốt nhất Ngoài ra, trong quá trình chuẩn bị TT, các chất ngăn cản phản ứng khả năng hoạt hóa cũng bị loại bỏ, và trong một số trường hợp, người ta có thể thêm vào những chất kích thích phản ứng này xảy ra

1.2.1.3 Sức sống và khả năng hoạt hóa của tinh trùng

Sức sống và năng lực hoạt động của TT biểu lộ bằng sự chuyển động nhờ đuôi của nó Nhờ đuôi, TT có thể tự chuyển động trong đường sinh dục của người nữ (âm đạo, TC, VTC) với tốc độ 2 - 4 mm/phút Ở người những

TT khỏe là những TT còn chuyển động được sau 50 giờ sau khi xuất tinh Những TT yếu thường chết sau 15 phút Trên tinh dịch đồ (TDĐ), để đánh giá khả năng thụ tinh, người ta xác định tinh dịch tốt phải chứa 80% TT chuyển động sau khi xuất tinh 1 giờ hoặc 50% TT chuyển động sau xuất tinh 12 giờ hoặc 25% TT chuyển động sau xuất tinh 28 giờ [21] Giảm khả năng thụ tinh nếu giảm tỷ lệ phần trăm TT có khả năng chuyển động

Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sức sống và năng lực của TT thụ tinh cho noãn: ở môi trường kiềm, TT chuyển động tích cực nhưng mau chóng sử dụng hết chất dinh dưỡng nên chết sớm Nồng độ CO2 trong môi trường cao

do TT thải ra sẽ làm giảm năng lực hoạt động của TT Mật độ của TT trong một đơn vị thể tích đóng vai trò quan trọng Nếu mật độ đó giảm, sức sống và năng lực TT thụ tinh cho noãn cũng giảm Nhiệt độ môi trường ảnh hưởng nhiều đến khả năng hoạt động và sức sống của TT Nhiệt độ thấp duy trì sức sống và năng lực của TT, nhiệt độ từ 36 - 400C sẽ làm cho TT hoạt động mạnh và di chuyển nhanh nhưng lại làm cho TT suy kiệt và chết Nhiệt độ cao trên 400C thì TT hoạt động rất kém và rất nhanh chết

1.2.1.4 Tinh dịch đồ

Trong quá trình khám và chẩn đoán một cặp vợ chồng VS, tinh dịch đồ

là một xét nghiệm thường quy, bắt buộc Tinh dịch đồ (TDĐ) là một xét nghiệm đơn giản, dễ thực hiện cũng là xét nghiệm cơ bản, đầu tiên được làm

để đánh giá bước đầu khả năng sinh sản của người chồng [21] Để chuẩn hóa các kết quả giúp cho việc nghiên cứu và thực hành lâm sàng, WHO đã đưa ra các tiêu chuẩn của mẫu tinh dịch bình thường vào năm 1980 Các tiêu chuẩn này được thay đổi vào các năm 1987, 1992, 1999 và 2010

Bảng 1.1 Một số giá trị bình thường của TDĐ

* Độ di động của TT được đánh giá như sau:

Trong tiêu chuẩn WHO 1999:

A: di động tiến tới, nhanh Ở nhiệt độ 370

C, soi trên kính hiển vi tốc độ

di chuyển của TT ≥ 25 µm/giây tương đương 5 lần chiều dài đầu, 1/2 lần chiều dài đuôi và ≥ 20 µm/giây ở nhiệt độ 200C

B: di động tiến tới, chậm

C: di động không tiến tới (nhúc nhích tại chỗ < 5 µm/giây)

D: không di động

Trong đó A là chỉ số quan trọng

Trong tiêu chuẩn WHO 2010:

PR (progressive motility): di động tiến tới, khi TT di động nhanh, thành đường thẳng hoặc vòng tròn lớn mà không tính đến tốc độ di chuyển

NP (non - progessive motility): di động không tiến tới hoặc di động tại chỗ bao gồm tất cả những di động còn lại bao gồm di chuyển thành vòng tròn nhỏ, đuôi di động rất khó khăn đầu mới nhúc nhích hoặc chỉ quan sát thấy đuôi nhúc nhích

Nghiên cứu của Willem Ombelet (2014) đã chỉ ra bốn yếu tố quan trọng của tinh dịch ảnh hưởng đến tỷ lệ có thai là tổng số TT, số lượng TT di động, hình thái TT bình thường, tỷ lệ di động Trong đótác giả nhấn mạnh rằng tỷ lệ hình thái TT bình thường ≥ 4% và tỷ lệ TT di động ≥ 30% là hai tiêu chuẩn khắt khe để có kết quả khả quan sau IUI [22]

Một nghiên cứu của Mac Leod và Wang (1979) đã phát hiện ra rằng có 10% số người đàn ông khỏe mạnh trong độ tuổi sinh sản có mật độ TT

< 20 x 106/ml Thêm vào đó, mật độ TT thấp được coi là thông số có ý nghĩa với sức khỏe sinh sản [23]

Theo kinh điển, giới hạn bình thường của mật độ TT là 40 x 106

/ml, hiện nay WHO lấy giới hạn là 15 x 106/ml Tuy nhiên trên thực tế, theo kinh

nghiệm của Nguyễn Khắc Liêu, mật độ TT tối thiểu để có thai tự nhiên được tính là 40 x 106/ml Nếu TT ở dưới giới hạn này không có nghĩa là VS mà là khả năng có thai bị giảm [24]

1.2.1.5 Các bệnh lý rối loạn quá trình tạo tinh trùng

Khả năng sinh sản của nam giới phụ thuộc vào số lượng, chất lượng của tinh trùng và các yếu tố đảm bảo sự di chuyển của tinh trùng từ nơi nó được sinh ra vào đường sinh dục nữ và kết thúc là gặp được noãn bào[25]

Các bệnh lý rối loạn quá trình tạo TT chia làm hai nhóm:

- Rối loạn quá trình tạo TT do rối loạn các hormon hướng sinh dục (nguyên nhân trước tinh hoàn)

- Rối loạn TT do bệnh lý của tinh hoàn (nguyên nhân tại tinh hoàn)

 Rối loạn quá trình tạo TT do rối loạn các hormon hướng sinh dục

 Suy giảm hormon hướng sinh dục nguyên phát: thiếu hụt hormon vùng dưới đồi, những rối loạn chức năng hoặc bất thường hình thái của vùng dưới đồi dẫn đến suy giảm GnRH Điều này dẫn đến thay đổi quá trình sinh tổng hợp và chế tiết hormon hướng sinh dục, giảm nồng độ LH, FSH trong máu Hậu quả quá trình sinh tinh bị giảm một phần hoặc hoàn toàn

 Suy giảm hormon hướng sinh dục do tăng quá nhiều hormon khác:

- Sản xuất quá nhiều androgen: androgen không chỉ được tổng hợp ở riêng tế bào Leydig mà còn được tổng hợp ở tuyến thượng thận

 Rối loạn quá trình tạo TT do các bệnh lý của tinh hoàn

 Các bệnh lý của tinh hoàn do rối loạn gen:

Gồm các rối loạn nhiễm sắc thể giới tính trong quá trình biệt hóatinh hoàn: Hội chứng Klinefelter: là bệnh rối loạn số lượng nhiễm sắc thể (47,XXY) Tổn thương tinh hoàn diễn ra một cách từ từ

 Rối loạn quá trình tạo TT tại tinh hoàn do một số nguyên nhân khác: tổn thương tế bào dòng tinh do ngoại môi: các tế bào dòng tinh trong ống sinh tinh phân chia với tốc độ cao để tạo TT Vì vậy nhiều tác động ngoại cảnh có thể ảnh hưởng tới quá trình tạo tinh trùng

1.2.1.6 Các yếu tố ảnh hưởng tới chất lượng tinh trùng

Gần đây theo nhiều nghiên cứu trên thế giới người ta nhận thấy mật độ tinh trùng có xu hướng giảm đi Câu hỏi đặt ra là: điều gì làm suy giảm khả năng sinh tinh và chất lượng TT Qua các nghiên cứu người ta thấy sự giảm sút chất lượng TT liên quan tới các tác nhân vật lý, hóa học, các bệnh lý nhiễm trùng cấp và mãn tính, các bệnh lây truyền qua đường tình dục, tiền sử dùng thuốc, tiền sử phẫu thuật hoặc chấn thương sinh dục[26]

Gần đây năm 2005 một báo cáo của Bairdvà cộng sự khi tiến hành nghiên cứu và thấy có sự tăng lên đáng kể sự bất thường chromosomes trong

TT của các nam giới lớn tuổi[28]

Theo thời gian, khi người đàn ông có tuổi khối lượng cơ sẽ giảm, khối lượng mỡ trong cơ thể tăng vậy liệu khi chỉ số BMI cao ( Body Mass Index) thì khả năng sản sinh tinh trùng có ảnh hưởng không? Đó là một câu hỏi mà các nhà khoa học quan tâm

Một nghiên cứu được thực hiện gầy đây ở trung tâm hỗ trợ sinh sản Atlanta, Mỹ báo cáo kết quả nghiên cứu từ 117 nam giới trong đó 66 người có chỉ số BMI cao Người ta nhận thấy có mối liên hệ giữa những người đàn ông có chỉ số BMI cao và sự suy giảm nồng độ testosteron ở những người này Nồng độ testosteron trong máu ở những người này giảm 24% so với những người trong nhóm chứng Hơn thế nữa cũng trong nghiên cứu này đã lưu ý rằng những người đàn ông có chỉ số BMI cao thì có tuýp TT không bình thường [29]

 Ảnh hưởng của bệnh tật, các thuốc điều trị bệnh tới chất lượng TT

Một số bệnh tật ảnh hưởng rất lớn tới khả năng sinh sản ở nam giới,quai

bị là một trong số đó Nếu mắc quai bị trước tuổi dậy thì, ít xảy ra biến chứng nhưng nếu mắc sau dậy thì, tỷ lệ biến chứng là 10-35%, dẫn đến viêm 1 hoặc

2 bên tinh hoàn, hậu quả là sự giảm sút về số lượng và chất lượng TT

Bệnh giãn tĩnh mạch thừng tinh được đề cập nhiều tới như là một nguyên nhân gây giảm chất lượng và số lượng TT Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch thừng tinh trong số những người bị vô sinh chiếm khoảng 20 – 40% các trường hợp Tuy nhiên trong số nam giới bình thường cũng có khoảng 15% bị giãn tĩnh mạch thừng tinh[30] Cơ chế của giãn tĩnh mạch thừng tinh gây vô sinh có thể là do làm tăng nhiệt độ tại tinh hoàn, thiếu oxy hoặc do trào ngược các chất chuyển hóa từ tuyến thượng thận đến tinh hoàn mà các chất này có ảnh hưởng đến quá trình sản xuất TT Các bất thường có thể gặp trong xét nghiệm tinh dịch đồ của bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh là: giảm mật độ TT, giảm khả năng di động của TT, tăng tỷ lệ TT

có hình dáng bất thường Ở nam giới bị giãn tĩnh mạch tinh thì 90% các mẫu tinh dịch có tình trạng giảm di động TT, và 65% có mật độ TT< 20 triệu/ml Tổn thương tế bào dòng tinh còn do dùng các loại thuốc Đa số các tế bào dòng tinh bị các hoá chất chống ung thư ức chế ở pha tổng hợp tế bào và

phân bào

Trong nghiên cứu của Wai Yee Wong và cộng sự về yếu tố bệnh tật ảnh hưởng tới chất lượng TT thực hiện ở Nerthelands nhận thấy trong nhóm người có tiền sử bệnh tật, có tiền sử dùng thuốc thì yếu tố gây nguy cơ cho

TT nhất là dùng kháng sinh (p = 0,002), những người có bệnh về dạ dày và dùng thuốc điều trị dạ dày (p=0,02) kế đến mới là những người bị bệnh quai

bị (p = 0,04)[31]

Kháng sinh có thể tác động lên các ty thể của tế bào (người) Sự tác động này có thể ảnh hưởng đến hoạt động của tế bào và đặc biệt đối với TT sẽ ảnh hưởng đến khả năng di động của chúng [37]

Một số thuốc có thể gây rối loạn các hormon hướng sinh dục, phần lớn là kháng lại androgen làm ảnh hưởng tới quá trình sinh TT như: Halothan có thể gây viêm gan nhiễm độc hoặc một số thuốc như Ketoconazol, Cimetidin, Quinin, Phenytoin có khả năng ức chế Cytocrom P450 C17(CYP 19) Vì vậy, các thuốc này có thể làm giảm quá trình sinh tinh

Bệnh lây truyền đường tình dục như giang mai có thể ảnh hưởng đến quá trình sinh tinh bởi nó tác động trực tiếp đến tinh hoàn và mào tinh gây viêm lan toả mô kẽ, kết hợp với viêm nội mạc và hình thành các gôm giang mai Bệnh lậu và bệnh phong không được điều trị cũng là nguyên nhân gây viêm tinh hoàn làm giảm khả năng sinh tinh [32]

 Ảnh hưởng của môi trường đến chất lượng tinh trùng

Vào năm 2004 Stoy J và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu thuần tập trên 1747 người đàn ông trong độ tuổi từ 18 đến 39 làm công việc nặng nhọc trên 30 giờ trong tuần thấy rằng mật độ TT trong nhóm này này giảm đi đáng

 Ảnh hưởng của thuốc lá, rượu và các chất kích thích tới chất lượng của TT

Qua rất nhiều nghiên cứu và thực nghiệm người ta nhận ra rằng: hút thuốc lá và uống rượu nhiều có thể ảnh hưởng có hại tới khả năng sinh sản của nam giới Cả hai tính chất: số lượng và độ di động của TT đều có thể bị ảnh hưởng bởi hút thuốc lá, mặc dù uống nhiều rượu có thể làm giảm số lượng TT, nhưng ảnh hưởng chính của nó là làm tổn thương tới sự chế tiết testosteron, rượu làm tăng quá trình phân hủy hormon này, cũng như biến đổi ngược lại thành estrogen Điều này làm giảm ham muốn tình dục Nghiện rượu còn là một nguyên nhân lớn gây liệt dương

Năm 2003 Wai Yee Wong và cộng sự thực hiện một nghiên cứu giữa 92 người vô sinh và 73 người bình thường ở Hà Lan cũng khẳng định hút thuốc

lá thực sự ảnh hưởng tới tinh trùng [31]

Ở Ba Lan năm 2006 có báo cáo nghiên cứu của Stefankiewicz J Tác giả nhận thấy có mối liên quan giữa những người hút thuốc lá và tình trạng ít TT

ở những người này [35]

Gần đây tháng 1 năm 2007 Ramlau-Hansen và cộng sự đã có một nghiên cứu cắt ngang thực hiện trên 2562 người đàn ông làm các nghề khác nhau Kết luận của nghiên cứu là những người nghiện thuốc lá nặng có số lượng tinh trùng giảm 19% so với những người không nghiện thuốc lá Người ta tìm thấy có sự liên quan giữa thuốc lá và suy giảm nồng độ testosteron cũng như nồng độ LH [61]

Nghiện cần sa nặng sẽ làm giảm nồng độ testosteron trong máu, giảm mật độ TT trong tinh dịch [29]

1.2.2 Noãn bào

Trong buồng trứng có các noãn bào nguyên thủy Trẻ sơ sinh gái từ khi mới lọt lòng có từ 1.200.000 - 1.500.000 nang noãn nguyên thủy Tuy vậy từ dậy thì đến mãn kinh chỉ có khoảng 400 - 500 nang trưởng thành, số còn lại thoái hóa và teo đi [19]

- Nang nguyên thủy phát triển thành nang De Graff Trong nang De Graff có noãn và các tế bào hạt

- Noãn trưởng thành phải có đường kính từ 100 - 150 µm Nó được phóng ra từ nang De Graff với nhiều lớp tế bào hạt bao quanh

- Cấu trúc noãn có màng trong suốt bọc quanh trong chứa nguyên sinh chất có nhân to lệch sang một phía Khi noãn đã phóng ra ngoài thì loa VTC hứng lấy noãn đưa về VTC

Hình 1.2 Sơ đồ minh họa cơ chế phóng noãn[30]

Nang tam cấp

Vỏ nang

Màng đáy

Gò noãn

Mạch máu

Nang vượt trội

Noãn Dịch nang

Sự phóng noãn

1.2.3 Sự di chuyển của tinh trùng và noãn

1.2.3.1 Sự di chuyển của tinh trùng

Khi giao hợp, TT được trộn với dịch của túi tinh, tuyến tiền liệt và ống dẫn tinh, hỗn hợp dịch này được gọi là tinh dịch chứa TT TT được phóng vào

âm đạo, đọng ở cùng đồ sau của âm đạo pH tinh dịch là 7,2 - 7,8 trong khi

pH âm đạo thường < 5,0 do đó ngay sau khi phóng tinh, tinh dịch đông, vón cục nhờ các enzym đông đặc của dịch tuyến tiền liệt tác dụng vào fibrinogen

có trong tinh dịch để bảo vệ TT khỏi môi trường acid của âm đạo và giữ TT

ở vị trí gần CTC, tránh chảy ngược ra ngoài Môi trường âm đạo sau đó bị kiềm hoá do pH kiềm của tinh dịch Sự ly giải bắt đầu xảy ra, nhờ tác động của fibrinolysin có trong dịch tuyến tiền liệt và giải phóng TT Các cơ chế này làm tăng tối đa số lượng TT vào được đến CTC

Trong giai đoạn phóng noãn, do ảnh hưởng của estrogen, chất nhầy CTC nhiều và loãng hơn, thuận lợi cho sự di chuyển của TT vào CTC Niêm mạc CTC có nhiều kẽ Rất nhiều TT sau khi đi vào CTC bị giữ ở các kẽ này Sau đó

TT tiếp tục từ các kẽ này đi lên vào BTC Sự di chuyển của TT trong BTC nhờ đuôi vận động và được hỗ trợ bởi nhiều yếu tố: sự co giãn của cơ trơn TC, dịch trong lòng TC và nếp gấp niêm mạc tử cung (NMTC), sự co giãn của cơ trơn VTC, các nhung mao của biểu mô VTC và môi trường của VTC

Trong thời gian di chuyển tại TC và VTC đầu TT được hoạt hoá Quá trình này tạo sự thay đổi của màng ở đầu TT, làm tiền đề cho phản ứng cực đầu và sự thụ tinh với noãn sau này

1.2.3.2 Ảnh hưởng của chất nhầy cổ tử cung đối với sự thâm nhập của tinh trùng

CTC người có cấu trúc hình trụ, thành dầy thuôn về phía lỗ ngoài CTC Tuyến nhầy CTC là một hệ phức tạp các khe, tụ lại với nhau tạo thành các khoang ảo của tuyến Cấu trúc của các khe thay đổi theo lứa tuổi, tình trạng bệnh tật và các giai đoạn của vòng kinh [36]

Biểu mô CTC bao gồm các dạng tế bào chế tiết khác nhau và có nhiều các hạt chế tiết Dịch tiết của các tế bào này góp phần tạo nên chất nhầy CTC Chất nhầy CTC được chế tiết bởi các tế bào biểu mô trụ và những tế bào này thay đổi theo chu kỳ nội tiết của vòng kinh Các hormon của buồng trứng điều khiển hoạt động chế tiết chất nhầy CTC: estrogen kích thích sự sản sinh nhiều dịch nhầy còn progesteron thì ức chế hoạt động chế tiết của các tế bào biểu

mô tuyến này Ở những người phụ nữ bình thường, trong độ tuổi sinh đẻ, lượng dịch nhầy được sản sinh trong một ngày thay đổi từ 0,5 ml ở giữa vòng kinh xuống 0,1 ml ở các giai đoạn khác của vòng kinh

Sự thay đổi chu kỳ về độ đậm đặc của chất nhầy CTC có thể ảnh hưởng tới khả năng thâm nhập và sự sống còn TT [37]

TT có khả năng thâm nhập vào chất nhầy CTC bắt đầu vào khoảng ngày thứ 9 của vòng kinh 28 ngày và tăng lên một cách từ từ tới thời điểm phóng noãn Sự thâm nhập của TT thường bị giảm sau khi phóng noãn 1 - 2 ngày Những TT di động được hướng theo sợi nhầy vào CTC, ở đó nó được phóng thích từ từ vào BTC và vào vòi Fallop CTC và sự chế tiết chất nhầy của nó ảnh hưởng tới TT như sau [38]:

1- Làm tăng khả năng thâm nhập của TT vào chất nhầy xung quanh thời điểm phóng noãn và làm giảm khả năng này vào những thời điểm khác của vòng kinh

2- Bảo vệ TT khỏi bị ảnh hưởng của các tác nhân có hại trong môi trường âm đạo và khỏi bị thực bào

3- Bổ sung năng lượng dự trữ cho TT

Nếu chất nhầy CTC có độ nhớt cao (đặc) và có nhiều bạch cầu, TT thâm nhập vào CTC kém và mất khả năng hoạt động Điều này cũng xảy ra khi chất nhầy CTC của người vợ có kháng thể kháng TT [39]

1.2.3.3 Sự di chuyển của noãn

Đoạn đường đi của noãn ngắn hơn so với TT, nhưng noãn không tự di

chuyển được, nó phải dựa vào các yếu tố xung quanh

Khi vỡ nang Graff, noãn thoát ra và nằm ở bề mặt của buồng trứng (ở

giai đoạn noãn bào cấp II) Trước khi phóng noãn, những tua của loa VTC

chuyển động mạnh, quét trên khắp BT Khi được phóng thích ra khỏi buồng

trứng, noãn được bọc ngoài bởi một màng trong suốt và lớp tế bào hạt [40]

Sau đó noãn được hút về VTC (chưa rõ cơ chế này) trong đó chỉ biết rằng chỉ

có sự hoạt động của các tua VTC, yếu tố "hướng tâm" của chất dịch chuyển

động về phía loa vòi đã có sẵn trong ổ bụng Khi tới lỗ của loa VTC noãn sẽ

vượt qua và di chuyển vào trong VTC khá nhanh, chỉ vài giờ sau là tới chỗ TT

Ngoài ra, nồng độ estrogen cao trong giai đoạn phóng noãn đã kích

thích sự co bóp các cơ trơn nên đã đẩy noãn đi nhanh hơn Noãn và TT sẽ gặp

nhau và thụ tinh khoảng 1/3 ngoài của VTC

1.2.4 Sự thụ tinh và làm tổ

Có khoảng vài trăm TT đến được 1/3 ngoài VTC để gặp noãn Sự thụ

tinh diễn ra ở đoạn bóng của VTC Dưới tác dụng của các lông chuyển và sự

co thắt của cơ trơn VTC, phôi di chuyển trong dịch VTC về hướng BTC Phôi

đến BTC khoảng 4 - 5 ngày sau thụ tinh Ở trong BTC phôi tiếp tục phân chia

trong môi trường dịch tiết của NMTC vài ngày trước khi làm tổ Trong thời

gian đó NMTC được chuẩn bị cho quá trình làm tổ dưới ảnh hưởng của

progesteron do buồng trứng tiết ra trong gian đoạn hoàng thể

1.2.4.1 Những điều kiện của sự thụ tinh

- Phải có giao tử cái, đã được phóng ra khỏi vỏ nang

- Phải có giao tử đực, đó là TT, với số lượng và chất lượng đầy đủ

- Phải có sự tiếp xúc giữa noãn và TT, hoặc bằng giao hợp xuất tinh tự nhiên, hoặc bằng thụ tinh nhân tạo, hoặc bằng thụ tinh ống nghiệm

- Phải có sự đâm xuyên của TT vào noãn và có kết hợp giữa hai tiền nhân đực và cái để thành trứng, có khả năng phát triển nhanh thành phôi, thành thai Sự đâm xuyên này có thể tự nhiên, có thể qua phương pháp bơm tinh trùng vào noãn [19]

1.2.4.2 Những điều kiện của sự làm tổ

- VTC phải thông tốt có nhu động thích hợp, sinh lý, để trứng di chuyển vào trong BTC được

- NMTC phải được chuẩn bị trước bằng estrogen, rồi estrogen và progesterone để đạt được khả năng chế tiết tốt, trở thành màng rụng Chất chế tiết này là chất nuôi dưỡng trứng ở giai đoạn lơ lửng trong BTC, chưa làm tổ ngay

- Trứng phải ở giai đoạn phôi nang để có những nguyên bào nuôi bao quanh ở bên ngoài tiết enzym tiêu protein, làm huỷ tế bào NMTC, vùi sâu vào NMTC và bám chắc được vào NMTC

- Khi trứng đã bám chắc được vào NMTC, các enzym của các nguyên bào nuôi phải tiếp tục làm lỏng được tế bào của NMTC biến chúng thành chất dinh dưỡng ban đầu cho trứng, đồng thời giúp cho trứng lún sâu được vào lòng của NMTC và làm tổ [19]

Ở mỗi giai đoạn còn có nhiều yếu tố khác tham gia vào sự hình thành thai nghén và sinh đẻ Chỉ cần thiếu một trong những yếu tố trên đây là không thực hiện được thai nghén và sinh đẻ

Có khoảng vài trăm TT đến được 1/3 ngoài VTC để gặp noãn Sự thụ tinh diễn ra ở đoạn bóng của VTC Dưới tác động của các lông chuyển và nhu động của cơ trơn VTC, phôi di chuyển trong dịch của VTC về hướng BTC Phôi đến BTC khoảng 4 - 5 ngày sau khi thụ tinh Ở trong BTC phôi tiếp tục phân chia trong môi trường dịch tiết của NMTC vài ngày trước khi làm tổ Trong thời gian đó, NMTC được chuẩn bị cho quá trình làm tổ dưới ảnh hưởng của progesterone do buồng trứng tiết ra trong giai đoạn hoàng thể [19]

1.3 Lọc rửa tinh trùng

Có nhiều kỹ thuật lọc rửa TT đã được mô tả, đa số có sử dụng môi trường Earle và để hỗ trợ cho độ di động và sức sống của TT, người ta dùng thêm môi trường Ham’s F10, môi trường HTF (human tubal fluid)

Để có một mẫu TT tốt, tinh dịch phải được ly tâm tách TT khỏi tinh tương càng sớm càng tốt, vì khi ra khỏi cơ thể ở trong tinh tương lâu, độ di động và sức sống của TT sẽ bị giảm, đồng thời tinh tương cũng hạn chế cực đầu và năng lực thụ tinh của TT Có nhiều phương pháp lọc rửa TT khác nhau

và việc lựa chọn phương pháp nào là phụ thuộc vào mẫu TT Nhìn chung các phương pháp lọc rửa TT chia ra làm ba nhóm khác nhau Nhóm thứ nhất là lọc rửa dựa trên khả năng bơi của TT ra khỏi tinh dịch để vào môi trường, kỹ thuật của phương pháp này là tạo một lớp môi trường phủ lên trên lớp tinh dịch, TT sẽ bơi vào lớp môi trường, hút lấy lớp môi trường chứa nhiều TT này để sử dụng, đây là nguyên tắc của phương pháp bơi lên và bơi xuống Nhóm thứ hai là lọc rửa dựa trên thang nồng độ bằng cách tạo một lớp tinh dịch phía trên các cột thang nồng độ khác nhau rồi đem ly tâm, TT sẽ được lọc qua các lớp thang nồng độ tùy thuộc vào tỷ trọng, sau đó ly tâm lấy cặn ở phía dưới có nhiều TT để sử dụng Nhóm thứ ba là phương pháp lọc rửa cổ điển bằng cách trộn đều TT với môi trường sau đó ly tâm, lấy cặn để sử dụng Hai nhóm phương pháp đầu được sử dụng nhiều còn nhóm phương pháp thứ

ba ít được áp dụng

1.3.1 Các phương pháp lọc rửa tinh trùng

1.3.1.1 Phương pháp bơi lên (swim- up)

Nguyên tắc: phương pháp này có thể được thực hiện bằng cách đặt một lớp môi trường lên phía trên lớp tinh dịch đã ly giải hoặc đặt lớp tinh dịch xuống dưới môi trường, TT có khả năng thoát khỏi lớp tinh dịch phía dưới và bơi lên bề mặt thoáng của môi trường nhờ khả năng tự di chuyển nhờ đuôi

+ Ly tâm 300 vòng trong 10 phút

+ Hút bỏ hết phần môi trường phía trên, để lại 0,3 - 0,4 ml cặn

+ Trộn đều cặn, lấy một giọt cho vào buồng đếm kiểm tra độ di động

và mật độ

+ Phần còn lại thực hiện kỹ thuật IUI

1.3.1.2 Phương pháp bơi xuống

Dựa trên mô tả của Ericson, mẫu TT được đặt trên một hay nhiều lớp môi trường có chứa albumin bò, đặt trong tủ ấm 370

C trong một giờ, những con TT sống sẽ bơi xuống lớp có albumin Lớp thang nồng độ albumin đã được đề nghị sử dụng khi muốn tách lấy TT Y (1988)

1.3.1.3 Phương pháp dùng thang nồng độ

Nguyên tắc: các hóa chất dùng để lọc rửa TT ở các nồng độ khác nhau

có chức năng lọc, loại bỏ TT chết, dị dạng, di động kém và các thành phần khác trong tinh dịch Phần tinh dịch lọc rửa, rửa hai lần với môi trường nuôi cấy để loại bớt hóa chất trong bước lọc

+ Hút bỏ phần trên, để lại phần cặn ở đáy, cho vào ống nghiệm chứa 2

ml môi trường đã được chuẩn bị sẵn

+ Ly tâm 300 g trong vòng 10 phút

+ Hút bỏ lớp môi trường ở trên, để lại khoảng 0,3 - 0,4 ml

+ Trộn đều, lấy một giọt cho vào buồng đếm kiểm tra

+ Phần còn lại để ấm sẵn sàng thực hiện kỹ thuật IUI

Thang nồng độ dùng Percoll đã được mô tả và sử dụng từ năm 1990 (Mortimer), lớp thang nồng độ sau đây được xem là cho tinh trùng với chất lượng khá tốt: 0,5 ml percoll 95% và 0,5 ml percolll 47,5% hoặc 3 ml percoll 72% và 3 ml 36%

Ngoài ra hiện nay người ta có thể dùng Puresperm, Isolate, Si - select Các loại đó đều đẳng trương

1.3.2 Lợi ích từ việc lọc rửa tinh trùng

Chọn được những TT bình thường di động tốt, đồng thời cô đặc TT trong một thể tích nhỏ, thuận lợi cho việc bơm TT vào BTC

Loại được những tế bào chết, hầu hết các vi sinh vật, phần lớn các chất độc với TT do đó giảm được phần lớn nguy cơ nhiễm trùng từ tinh dịch

Loại được phần lớn PG trong tinh dịch, tránh co thắt TC trong phương pháp IUI Kích thích sự hoạt hóa đầu TT, tạo thuận lợi cho quá trình thụ tinh với noãn

Tránh được nguy cơ sốc phản vệ đôi lúc xảy ra khi cho tinh dịch vào BTC

1.4 Phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung

1.4.1 Khái niệm

Thuật ngữ IUI được dùng để chỉ kỹ thuật thụ tinh nhân tạo bằng bơm

TT trực tiếp vào BTC nhằm giảm một số yếu tố có hại lên TT như là pH acid của âm đạo, chất nhầy CTC (trong trường hợp chất nhầy có hại cho TT) Nguyên tắc của kỹ thuật IUI là chọn lọc và cô đặc một thể tích TT với mật độ

cao gồm những TT có độ di động tốt, khả năng thụ tinh cao và đặt ở vị trí gần VTC xung quanh thời điểm phóng noãn để tạo điều kiện tối ưu cho quá trình thụ tinh Để tăng tỷ lệ thành công người ta thường kèm với kích thích buồng trứng bằng thuốc và kiểm soát thời điểm phóng noãn bằng hCG

Trong thực tế thụ tinh nhân tạo bao gồm nhiều phương pháp khác nhau như bơm tinh dịch vào cùng đồ sau, ống CTC, vào BTC, vào VTC Tuy nhiên bơm TT vào âm đạo, CTC hầu như không có hiệu quả cao hơn so với giao hợp trực tiếp Thụ tinh nhân tạo với TT của người chồng thường được chỉ định cho những cặp vợ chồng VS nguyên nhân do chất nhầy CTC, do có kháng TT ở người vợ hoặc chồng, do bất thường nhẹ TT chồng (TT ít, yếu ) hay VS không rõ nguyên nhân Tuy nhiên hầu như không có kết quả thụ thai

ở những trường hợp TT quá yếu Ngoài ra PG có trong tinh dịch có thể gây

co thắt TC, do đó khi bơm tinh dịch trực tiếp vào BTC có thể gây dị ứng hoặc sốc phản vệ Vì vậy các phương pháp lọc rửa TT ra đời và kĩ thuật bơm TT đã qua xử lý được phổ biến nhanh chóng và được chấp nhận rộng rãi trên thế giới

Kỹ thuật IUI với TT sau chuẩn bị (lọc rửa) thường được sử dụng trong điều trị VS nam do thiểu năng TT nhẹ với kết quả có thai khoảng 10% - 15%

1.4.2 Kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung

Sau khi đã có chỉ định cụ thể, phác đồ IUI gồm:

1 Kích thích buồng trứng bằng thuốc để được số nang phát triển Thuốc

sử dụng là CC hoặc gonadotropin, hoặc kết hợp CC và gonadotropin Bệnh nhân được theo dõi bằng siêu âm đầu dò âm đạo để đánh giá sự trưởng thành của nang noãn

2 Cho hCG 5.000 - 10.000 UI để kích thích giai đoạn phát triển cuối cùng của nang noãn và gây phóng noãn

3 Lấy tinh dịch, lọc rửa và bơm TT cho bệnh nhân 34 - 38 giờ sau khi tiêm hCG Thời điểm bơm TT không quá 2 giờ sau khi lấy mẫu tinh dịch

4 Bơm tinh trùng vào BTC:

Kỹ thuật IUI thường do bác sĩ phụ khoa thực hiện Tuy nhiên, nhiều nơi trên thế giới kỹ thuật này có thể do nữ hộ sinh thực hiện Người ta thấy rằng

nữ hộ sinh hoặc điều dưỡng được huấn luyện tốt, hoàn toàn có thể thực hiện được thủ thuật này

Kỹ thuật:

- Bệnh nhân nằm ở tư thế sản khoa, trải săng vô trùng lên vùng bụng và hai đùi bệnh nhân

- Lau âm hộ bằng nước muối sinh lý

- Đặt mỏ vịt bộc lộ CTC Dùng gạc tẩm nước muối sinh lý nhẹ nhàng lau sạch âm đạo, CTC Lau lại bằng gạc khô

- Lấy bơm tiêm 1 ml gắn vào đầu catheter và hút TT đã lọc rửa đưa nhẹ nhàng vào BTC, không chạm đáy tử cung, khi đưa catheter vào đến BTC bơm từ từ TT đã lọc rửa vào BTC, rút nhẹ catheter ra

- Tháo mỏ vịt, cho bệnh nhân nằm nghỉ 10 - 15 phút

Sau bơm TT, bệnh nhân có thể được cho thuốc để hỗ trợ giai đoạn hoàng thể tuỳ theo phác đồ kích thích BT được sử dụng Các phác đồ hỗ trợ giai đoạn hoàng thể trong IUI hiện nay phổ biến là phác đồ sử dụng progesterone đơn thuần:

Liều sử dụng là 200mg/ngày, duy trì trong 2 tuần

Dạng dùng phổ biến và đạt hiệu quả cao là viên đặt âm đạo

Xét nghiệm thử thai thường được thực hiện 2 tuần sau khi bơm TT Nếu xét nghiệm thử thai dương tính, bệnh nhân được hẹn siêu âm khoảng 2 - 3 tuần sau để xác định thai trong BTC

Hình 1.3 Kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung[30]

1.4.3 Tai biến của bơm tinh trùng vào buồng tử cung

Các tai biến có thể bao gồm: lây nhiễm các bệnh lây truyền qua đường tình dục, co thắt TC, nhiễm trùng đường sinh dục trên, sốc phản vệ Tuy nhiên các tai biến trên thường gặp trong các trường hợp bơm tinh dịch tươi, ít gặp đối với các trường hợp sử dụng TT đã qua xử lý Ngoài ra còn có các tai biến như hội trứng quá kích thích buồng trứng và đa thai Những tai biến này thường gặp ở các chu kỳ có sử dụng thuốc kích thích buồng trứng và có thể tránh bằng cách theo dõi sát bệnh nhân trong chu kỳ điều trị

1.5 Một số nghiên cứu về lọc rửa tinh trùng và bơm tinh trùng vào buồng tử cung

1.5.1 Các tác giả nước ngoài

Nghiên cứu của Edith Rammer và Florian Friedrich (1998) [41]tại Australia, các tác giả đã phân tích hồi cứu ở 78 cặp VS mà nguyên nhân VS được xác định là do nam giới (TT ít hoặc TT di động yếu) Kết quả có thai là 48,6% (53 có thai/109 chu kỳ IUI) với phác đồ HMG + IUI Các tác giả kết luận rằng: phác đồ kích thích phóng noãn cho vợ và phương pháp IUI được coi là một giải pháp đáng tin cậy cho những trường hợp VS do TT chồng yếu

Một nghiên cứu của Nuojua-Huttunen và cộng sự năm 1999 [42] tại Phần Lan, phân tích 811 chu kỳ IUI theo phác đồ CC/HMG được dùng để kích thích buồng trứng Tỷ lệ có thai sau lần đầu IUI là 12,6%, tỷ lệ đa thai là

13,7% và tỷ lệ sảy thai là 23,5% Qua phân tích các tác giả phát hiện 5 yếu tố

có liên quan đến khả năng có thai:

 Số chu kỳ điều trị IUI

 Thời gian vô sinh

 Tuổi

 Số lượng nang noãn có được sau dùng CC/hMG

 Nguyên nhân vô sinh

Tỷ lệ có thai khác nhau có ý nghĩa thống kê khi tuổi của bệnh nhân nữ

< 40 tuổi, VS không rõ nguyên nhân và thời gian VS ≤ 6 năm Có > 1 nang noãn chín sau dùng CC/hMG thì tỷ lệ có thai cao hơn chỉ có 1 nang noãn và 97% có thai sau 4 lần được điều trị bằng IUI

Kết quả chỉ ra rằng: CC + IUI rất có hiệu quả trong điều trị lựa chọn cho những phụ nữ dưới 40 tuổi, không có LNMCT và thời gian VS < 6 năm

Năm 1999 tại Viện nghiên cứu sinh sản và Trường Đại học Y Louisiana, New Orleans, Hoa Kỳ, Richard Dickey và cộng sự [43] đã nghiên cứu sự liên quan của các đặc tính tinh dịch với kết quả IUI Các thông số được đánh giá gồm: mật độ TT(/ml), tổng số TT đếm được và TTdi động (%), tổng số TT di động Tất cả các tiêu chuẩn để đánh giá là các kết quả phân tích tinh dịch trước khi lọc rửa Kết quả là tỷ lệ có thai cho mỗi lần IUI có thể đạt

≥ 8,2% khi mật độ TT là 5x106/ml, tổng số TT đếm được là 10x106, tỷ lệ di động là 30% và tổng số TT di động đếm được là 5x106.Khi mật độ TT là 40x106 và tổng số TT đếm được là 80x106 tỷ lệ có thai sau mỗi lần IUI là 12,9%

Nghiên cứu của Dadkhah (2002) với mục đích tìm mối liên quan giữa các tham số của tinh dịch trước và sau lọc rửa cho thấy tỷ lệ có thai là 7,84% theo chu kỳ, tỷ lệ có thai có liên quan với thời gian vô sinh Tổng số tinh trùng di động sau lọc rửa ở nhóm có thai cao hơn nhóm không có thai với p < 0,05 [3]

Một nghiên cứu tổng hợp của Cantineau và cộng sự (2007) với mục tiêu đánh giá hiệu quả của các phác đồ kích thích buồng trứng + IUI khi điều trị cho những cặp vợ chồng vô sinh thu được 43 thử nghiệm liên quan đến

3957 trường hợp Trong đó có 7 nghiên cứu (n = 556) so sánh giữa phác đồ gonadotropin kết hợp với kháng estrogen cho thấy tỷ lệ mang thai cao hơn đáng kể so với phác đồ dùng gonandotropin riêng lẻ (OR = 1,8 với 95% CI 1,2 – 2,7) Năm nghiên cứu (n = 313) so sánh giữa những chu kỳ dùng kháng estrogen với chất ức chế aromatase đã chỉ ra không có sự khác biệt đáng kể về

tỷ lệ có thai (OR = 1,2 với 95% CI 0,64 - 2,1) Chín nghiên cứu (n = 576) cũng có kết quả tương tự khi so sánh giữa các chu kỳ sử dụng các loại gonandotropin khác nhau Bốn nghiên cứu báo cáo rằng gonandotropin một mình có hiệu quả hơn phác đồ có bổ sung thêm chất đồng vận GnRH (OR = 1,8 với 95% CI 1,1 – 3,0) Dữ liệu của 3 nghiên cứu (n = 299) cho thấy không

có đủ bằng chứng thuyết phục về việc thêm một GnRH đối vận cùng với gonadotropin (OR = 1,5 với 95% CI 0,83 – 2,8) Kết quả của 2 nghiên cứu (n

= 297) báo cáo rằng không có bằng chứng về lợi ích trong phác đồ gấp đôi liều gonandotropin (OR 1.2 với 95% 0,67-1,9) mặc dù tỷ lệ đa thai và quá kích buồng trứng tăng lên Trong năm so sánh còn lại thì chỉ có một hoặc không có nghiên cứu nào được thu nhận[44]

Dankert và cộng sự (2007) đã tiến hành một thử nghiệm ngẫu nhiên khi điều trị cho 70 cặp vợ chồng được chẩn đoán vô sinh nam và 68 cặp vợ chồng

vô sinh không rõ nguyên nhân để đánh giá hiệu quả của hai phác đồ kích thích buồng trứng là Clomiphen citrate (CC) và FSH tái tổ hợp (rFSH) Trong đó có

71 trường hợp được dùng CC và 67 trường hợp dùng rFSH Hai mươi ba trường hợp mang thai đã được quan sát trong nhóm CC (38%) và 23 trường hợp (34,3%) trong nhóm rFSH, RR 1,11 với 95% CI 0,71 -1,73 Tỷ lệ sống là 28,2% (20/71) và 26,9% (18/67) lần lượt cho CC và rFSH, RR 1,05 (95% CI 0,61-1,80) Nhìn chung, tỷ lệ sống trên mỗi chu kỳ là 10% cho nhóm dùng CC

và 8,7% cho nhóm dùng rFSH Tổng tỷ lệ đa thai là 6,0% Ba mươi lăm chu kỳ

(8,6%) đã bị hủy bỏ vì bốn nang hoặc nhiều hơn (CC, n = 17; rFSH, n = 18) Ở những cặp vợ chồng hiếm muộn không rõ nguyên nhân hoặc vô sinh do chồngkhi điều trị IUI, quá kích buồng trứng có thể xảy ra cả khi kích thích buồng trứng bằng CC hoặc rFSH Không có sự khác biệt đáng kể trong tỷ lệ sống giữa hai nhóm dùng CC và rFSH đã được quan sát Như vậy,CC với chi phí thấp, dường như thuốc có hiệu quả hơn, do đó có thể được khuyến cáo như là thuốc được lựa chọn đầu tay[45]

Nghiên cứu tiến cứu của Badawy (2009) [46] báo cáo rằng có 79 trường hợp có thai lâm sàng (chiếm 11,06%) Tỷ lệ có thai theo mỗi chu kỳ là 5,55% khi tổng số TT di động < 5 x 106 và 24,28% tổng số TT di động ≥ 5 x

106 Đối với bệnh nhân < 25 tuổi, khi tổng số TT di động > 5 x 106

,tỷ lệ mang thai cho mỗi chu kỳ là 28,2%, cao hơn so với các nhóm tuổi khác đáng kể Khi trên 35 tuổi, không có trường hợp nào có thai với tổng số TT di động < 5

x 106, và tỷ lệ có thai là rất thấp (0,84%) với tổng số TT di động > 5 x 106 Khi hình thái tinh trùng bình thường là > 30% và tổng số TT di động > 5 x

106, tỷ lệ mang thai là 20,77%.Tác giả cho rằng IUI được sử dụng để điều trị cho những trường hợp vô sinh do nam giới có rất ít cơ hội thành công khi người phụ nữ lớn tuổi hơn 35 năm, tổng số TT di động là < 5 x 106

, hoặc hình thái tinh trùng bình thường là <30%

Để xác định các yếu tố dự đoán cho việc mang thai sau IUI có kèm kích thích buồng trứng, Kamath cùng các cộng sự (2010) đã tiến hành một nghiên cứu tiến cứu từ 11/2007 đến 12/2008 trên 366 bệnh nhân trải qua 480 chu kỳ IUI kèm kích thích buồng trứng bằng gonandotropin.Các yếu tố dự báo đánh giá là tuổi nữ, thời gian vô sinh, chỉ định IUI, số nang trứng trước khi rụng trứng, luteinizing hormone vào ngày kích hoạt và tổng số tinh trùng di động sau lọc rửa Kết quả thu được cho thấy tỷ lệ có thai lâm sàng và tỷ lệ sinh sống tương ứng là 8,75% và 5,83% Trong số các yếu tố dự báo đánh giá, thời gian vô sinh (5,36 so với 6,71 năm, p = 0,032) và tổng số TT di động sau lọc rửa (từ 10 đến 20 triệu, p = 0,002) có ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ có thai lâm

sàng Kết quả của nhóm tác giả chỉ ra rằng IUI kèm kích thích buồng trứng không phải là một lựa chọn hiệu quả cho các cặp vợ chồng vô sinh chỉ do một yếu tố nam Thời gian vô sinh cũng cần được xem xét vì cũng ảnh hưởng đến

sự thành công của IUI[47]

Nghiên cứu của Youn (2010) khi phân tích mẫu tinh trùng trước và sau lọc rửa trên 383 chu kỳ IUI có kèm kích thích buồng trứng bằng máy tính (CASA) cho những cặp vợ chồng vô sinh không rõ nguyên nhân, thu được kết quả là tỷ lệ có thai trong mỗi chu kỳ là 14,1% Trong khi mật độ TT, tỷ lệ TT di động tiến tới, và tỷ lệ TT di động nhanh trước khi chuẩn bị tinh dịch là khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm mang thai và không mang thai, thì khi

so sánh các thông số tinh trùng giữa hai nhóm sau khi chuẩn bị lại không có sự khác biệt Khi sử dụng đường cong ROC, ngưỡng giá trị tối ưu cho các yếu tố dự đoán có thai được tiết lộ là: mật độ TT ≥ 111×106

/ml, tỷ lệ TT di động tiến tới ≥ 51,4%, và tỷ lệ TT di động nhanh ≥ 30,1% trước khi chuẩn bị cho IUI Như vậy các thông số tinh trùng bao gồm mật độ TT, tỷ lệ TT di động tiến tới và tỷ lệ TT

di động nhanh trước khi chuẩn bị tinh trùng có thể có giá trị tiên đoán cho kết quả của IUI kèm kích thích buồng trứng khi điều trị cho những cặp vợ chồng vô sinh không rõ nguyên nhân, và sẽ rất hữu ích cho việc tư vấn bệnh nhân trước khi họ đưa ra quyết định để tiến hành IVF / ICSI[48]

Yousefi và cộng sự (2011) đã tiến hành nghiên cứu với những người phụ

nữ có thời gian VS trên 10 năm được điều trị bằng IUI cho thấy tỷ lệ có thai là 27% trong số đó 87,5% có thai ngay trong chu kỳ đầu tiên và đưa ra kết luận số lượng TT di động và tuổi của bệnh nhân là yếu tố tác động cao nhất[49]

Nghiên cứu của Nikbakht (2011) cho kết quả tỷ lệ có thai theo chu kỳ là 9,9% Tổng số tinh trùng di động trước lọc rửa trong nhóm 5-10 x 106

có tỷ lệ có thai cao hơn các nhóm khác với p < 0,05 Nhóm tinh trùng có hình thái bình thường > 5% và tổng số tinh trùng di dộng sau lọc rửa trong nhóm ≥ 10 x 106

có

tỷ lệ có thai đều cao hơn các nhóm khác, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [9]

Theo Sun và cộng sự (2012) khi đánh giá mối tương quan giữa hình thái tinh trùng với kết quả IUI ở những bệnh nhân có mật độ tinh trùng và khả năng vận động bình thường (n = 412 với 908 chu kỳ) Tổng cộng có 110 trường hợp mang thai(12,11% trên mỗi chu kỳ) Các tỉ lệ có thai trong mỗi chu kỳ là 7,60%; 12,67%; 13,62% và 13,13%, tương ứng ở các nhóm bệnh nhân có hình thái tinh trùng bình thường <5%; 5-9%; 10-14% và> 14% Tỷ lệ có thai thấp nhất (7,60%) đạt được trong nhóm với các hình thái bình thường dưới 5% Tuy nhiên, tỷ lệ này không khác biệt đáng kể so với các nhóm khác Hơn nữa, khôngtrường hợp nào có thai khi tuổi của nữ> 35 tuổi với các hình thái tinh trùng bình thường dưới 5%, so với ở các phân nhóm khác ở cùng độ tuổi Đối với phụ nữ dưới 35 tuổi, tỷ lệ mang thai không có sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê trong các nhóm tinh trùng có hình thái bình thường Kết quả cho thấy những bệnh nhân có mật độ tinh trùng và tỷ lệ di động bình thường, IUI được khuyến khích cho điều trị đầu tay khi người phụ nữ trẻ hơn 35 năm, hoặc tinh trùng có hình thái bình thường là≥5% IVF / ICSI nên được thực hiện khi tỷ lệ hình thái bình thường là <5% và tuổi nữ là > 35 năm[50]

Kleppe đã tiến hành một nghiên cứu thuần tập hồi cứu năm 2014 trên

273 cặp vợ chồng với 895 chu kỳ IUI có kèm kích thích buồng trứng bằng rFSH thấy rằng tỷ lệ có thai cộng dồn sau 4 chu kỳ của những cặp vợ chồng

có tổng số TT di động sau lọc rửa < 1 x 106 là 17,3% và 25,5% là của nhóm

có tổng số TT di động > 1 x 106 Tác giả kết luận rằng không có sự khác biệt giữa tỷ lệ có thai cộng dồn sau 4 chu kỳ của 2 nhóm này và cho rằng những trường hợp có tổng số TT di động < 1 x 106

sẽ được hưởng lợi từ IUI, họ nên được cân nhắc điều trị bằng phương pháp này trước khi làm IVF[51]

Ombelet và cộng sự (2014) đã tiến hành một nghiên cứu tổng hợp chỉ

ra ngưỡng của các tham số tinh dịch liên quan tỷ lệ có thai sau IUI là tổng số tinh trùng di động sau lọc rửa từ 0,8 đến 5 x 106, tỷ lệ hình thái bình thường theo tiêu chí nghiêm ngặt ≥ 4%, tổng số tinh trùng di động trước lọc rửa 5- 10

x 106, và tỷ lệ tinh trùng di động trước lọc rửa ≥ 30%[22]

Một nghiên cứu hồi cứu của Butcher và cộng sự (2016) tiến hành trên

527 cặp vợ chồng trải qua 1.027 chu kỳ IUI với mục đích kiểm tra giả thuyết: hình thái là dự báo tốt nhất của tỷ lệ có thai lâm sàng khi điều trị bằng IUI Kết quả chỉ ra rằng tỷ lệ có thai lâm sàng là 12,9% trên mỗi chu kỳ và tỷ lệ có thai cộng dồn ở chu kỳ thứ 3 là 23,3% Hình thái học là thông số dự báo quan trọng nhất với tỷ lệ thành công của IUI Khả năng vận động cũng là một yếu tố liên quan đáng kể khi sử dụng các giá trị ngưỡng mới của nghiên cứu Khi phân tích đường cong ROC, giá trị 16% về hình thái học và 69% về tỷ lệ di động đã được tìm thấy là các giá trị ngưỡng tối ưu để đạt được thành công của IUI[52]

Swanson và cộng sự (1995) [53]nghiên cứu kiểm tra thông số TT di động và tiêu chuẩn để phân tích tinh dịch trước và sau rửa bằng phương pháp Percoll và xác định sự liên quan của các thông số đến sự có thai IUI Kết quả: tổng số TT giảm sau thủ thuật từ 79,0% ± 9,0 xuống 37,2% ± 7,6 x 106

TT

Sự di động tăng từ trung bình là 43,4% đến 61,7% (p < 0,001) Các thông số

di động khác cũng thay đổi có ý nghĩa Gía trị trung bình mật độ TT tăng từ 61,3 → 118,0 x 106

/ml (p < 0,001) Tuy nhiên cũng có sự giảm mật độ TT xảy

ra ở 35% các mẫu sau rửa bằng Percoll So sánh với phương pháp Swim- up

có kết quả chọn ra những TT di động tốt khi phương pháp Percoll thường có kết quả trong việc lấy lại hầu như tất cả TT di động Dùng phương pháp Percoll mật độ TT và TT di động tăng, do đó tỷ lệ có thai cao

Nhưng theo Lalich và cộng sự đã nghiên cứu và phân tích hai phương pháp chuẩn bị TT bằng thang nồng độ và bơi lên thấy không có sự khác nhau

về tỷ lệ có thai giữa hai phương pháp [54]

Năm 2014 Karamahmutoglu và cộng sự [55]đã so sánh hiệu quả của 2

kỹ thuật chuẩn bị tinh trùng là phương pháp thang nồng độ và bơi lên ở các cặp vợ chồng điều trị IUI có kích thích buồng trứng với gonadotropin liều thấp Những cặp vợ chồng này được chẩn đoán là vô sinh do nam mức độ nhẹ hoặc không rõ nguyên nhân Hai trăm hai mươi ba cặp vợ chồng được chọn ngẫu nhiên vào 2 nhóm : bơi lên hoặc kỹ thuật thang nồng độ để chuẩn bị TT cho IUI

Kết quả cho thấy tỷ lệ có thai lâm sàng và có thai liên tục trên mỗi chu kỳ là cao hơn đáng kể ở nhóm áp dụng phương pháp "thang nồng độ” (19% và 16,9%) so với phương pháp "bơi lên" (9,7% và 6,9%) (p < 0,05).Tỷ lệ có thai lâm sàng và liên tục theo bệnh nhân ở nhóm "thang nồng độ" cũng cao hơn (26,1% và 23,4%) khi so sánh với nhóm được chuẩn bị bằng kỹ thuật "bơi lên" (15,2% và 10,7%), p < 0,05 Trong 191 cặp vợ chồng vô sinh không rõ nguyên nhân với

290 chu kỳ; nhóm thang nồng độ cũng có 2 tỷ lệ này trên mỗi chu kỳ cao hơn có

ý nghĩa thống kê (21,6% và 17,9%) khi so sánh với các trường hợp áp dụng kỹ thuật bơi lên (10,3% và 7,1%) (p <0,05) Trong 48 chu kỳ trên 32 cặp vợ chồng hiếm muộn do yếu tố nam mức độ nhẹ, nhóm tác giả không tìm ra sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê giữa hai kỹ thuật chuẩn bị tinh trùng này

1.5.2 Ở Việt Nam

Trong một báo cáo của bệnh viện Từ Dũ [56]cho biết: trong tháng 5 và tháng 6/2000 có 91 cặp vợ chồng được điều trị bằng phương pháp IUI với tổng số chu kỳ thực hiện là 127, tỷ lệ có thai theo chu kỳ đạt14,2%, theo bệnh nhân là 19,8%

Chỉ định điều trị nhiều nhất là do TT chồng yếu (42,86%), mật độ TT sau lọc rửa thấp nhất có thai là 2x106 /ml

Lê Minh Châu (2002) nghiên cứu trên 100 bệnh nhân có TT yếu, TT ít tại Viện bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh năm 2001 thấy số lượng và chất lượng

TT ảnh hưởng lớn đến kết quả có thai Tỷ lệ có thai có thể đạt 25% Khả năng thụ thai ở nhóm có TT di động > 40% cao gấp 2,5 lần so với nhóm có tỷ lệ TT

di động ≤ 40%, khả năng thụ thai ở nhóm có mật độ TT di động > 80x106

là cao nhất (38,8%), cao gấp 2,8 lần so với nhóm có tổng số TT từ 41 – 80 x106 (13,9%) và cao gấp 5,8 lần so với nhóm có tổng số TT ≤ 40 x 106

(6,7%) [6] Theo kết quả của Nguyễn Châu Phương Mai và cộng sự tại bệnh viện Từ

Dũ (2004), tỷ lệ có thai lâm sàng trên chu kỳ IUI điều trị là 14,1% ở các bệnh nhân thiểu năng TT bơm IUI [57] Dương Khuê Tú và cộng sự (2009) khi nghiên cứu mối liên quan giữa số lượng TT di động và tỷ lệ thành công của IUI

ở những bệnh nhân nhược tinh cho thấy tỷ lệ có thai trên chu kỳ là 12,8% và tỷ

lệ thành công tăng đáng kể khi số lượng TT chuẩn bị lớn hơn 5x106

/ml [4]

Theo nghiên cứu của Tô Thị Minh Hương và cộng sự (2006) tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, từ 01/08/2004 - 31/12/2005 thực hiện 141 chu kỳ IUI trên 90 bệnh nhân thì tỷ lệ có thai là 14,9% tính trên tổng chu kỳ IUI thực hiện và 23,3% trên tổng số bệnh nhân được điều trị IUI Tỷ lệ có thai phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong đó có nguyên nhân gây VS: TT chồng yếu và ít (13,6%), rối loạn phóng noãn (21,4%) và tổn thương VTC (9,4%) [58]

Theo Nguyễn Xuân Bái nghiên cứu trên 141 chu kỳ IUI thực hiện trên

232 bệnh nhân được điều trị IUI bằng TT của chồng trong khoảng thời gian từ tháng 10/2010 đến tháng 6/2011 tại trung tâm công nghệ Phôi - Học viện Quân Y để tìm hiểu mối liên quan giữa số lượng, chất lượng TT với kết quả điều trị VS bằng kĩ thuật IUI cho kết quả: tỷ lệ có thai / số chu kỳ là 9,7%; tỷ

lệ có thai / số bệnh nhân là 17,2% Điều kiện để kỹ thuật IUI đạt được kết quả khi mẫu tinh dịch trước lọc rửa có: mật độ TT ≥ 10x106

/ml, số lượng TT di động ≥ 10x106, tỷ lệ TT có hình thái bình thường ≥ 4%, tỷ lệ TT sống trên ≥ 50%; mẫu tinh dịch sau lọc rửa có mật độ TT ≥ 5x106/ml, tổng số TT di động sau lọc ≥ 5x106

[8]

Đỗ Tiến Dũng (2012) khi nghiên cứu 299 chu kỳ IUI tại BVPSTW cho kết quả tỷ lệ có thai là 16,7% và các kết quả có thai có thể đạt được sau IUI với các tiêu chuẩn thấp nhất là: mật độ TTtrước lọc rửa: 20 x 106

/ml; tỷ lệ TT di động tiến tới (A+B): 42%; mật độ TT thu được sau lọc rửa là 16 x 106

/ml [11] Năm 2011, tác giả Hồ Sỹ Hùng[5]trong nghiên cứu hồi cứu 500 chu kỳ IUI tại BVPSTW thấy rằng tỷ lệ có thai là 12,2%, ngưỡng các chỉ số tinh dịch

đồ khuyến cáo để bơm IUI cho các cặp vợ chồng là mật độ TT ≥ 10 x 106

/ml, tổng số TT ≥ 20 x 106, tỷ lệ TT di động loại A > 2% và tổng số TT di động ≥

10 x 106

Đào Thị Thúy Phượng và Nguyễn Thị Bình (2006) [59]nghiên cứu trên

90 mẫu tinh dịch người chồng của các cặp vợ chồng khám, điều trị VS được làm xét nghiệm tại phòng xét nghiệm Mô Phôi - Trường Đại học Y Hà Nội bằng hai phương pháp bơi lên (Swim - up) và thang nồng độ Các tác giả nhận thấy cả hai phương pháp đều loại bỏ được các mảnh vụn trong tinh dịch, chất lượng TT được cải thiện nhiều Mật độ TT sau lọc rửa bằng phương pháp thang nồng độ cao hơn so với phương pháp bơi lên (73,2 triệu/ml và 44,5 triệu/ml) với p < 0,05 Nhưng tỷ lệ TT di động sau lọc rửa của các phương pháp bơi lên cao hơn phương pháp thang nồng độ (p > 0,05)

Theo Hồ Mạnh Tường [11] tỷ lệ TT thu được qua các phương pháp chuẩn bị TT, tính trên tổng số TT di động trong mẫu tinh dịch ban đầu trung bình khoảng 25% Tỷ lệ này có thể cao hay thấp hơn tùy trường hợp

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là những cặp vợ chồng đến khám, được chẩn đoán VS và điều trị bằng phương pháp IUI tại bệnh viện Trường Đại học Y

Hà Nộitrong 2 năm từ 01/06/2014 đến 01/06/2016

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

 Vợ có ít nhất 1 vòi trứng thông Trong chu kỳ điều trị có ít nhất 1 nang trứng có kích thước ≥ 18mm, NMTC dày 8mm được xác định bằng đầu

dò âm đạo

 Mẫu tinh dịch không phải của người cho

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Vợ hoặc chồng có bệnh lây nhiễm qua đường sinh dục dưới đang giai đoạn tiến triển, nếu mắc phải được điều trị trước khi thực hiện IUI

 Vợ hoặc chồng đang mắc những bệnh toàn thân như: suy gan, suy thận, bệnh tim (suy tim, bệnh van tim…), bệnh lao đang tiến triển…

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Hồi cứu mô tả

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Z1-α/2 = 1,96 là giá trị giới hạn 2 phía của phân bố chuẩn với mức thống

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.2.3.1 Xác định biến số và chỉ số nghiên cứu

+ Tuổi của đối tượng nghiên cứu: <30; 30 - 35; 35 - 40; ≥ 40

+ Phân loại VS: VS I (VS nguyên phát); VS II (VS thứ phát)

+ Số năm VS: < 2, 2 - 5, > 5

+ Đặc tính tinh dịch đồ trước lọc

- Thể tích mẫu (ml)

- Mật độ tinh trùng (tổng số TT/ml)

- Tổng số TT đếm được: tính bằng thể tích mẫu tinh dịch x mật độ TT

- Tỷ lệ % các loại tinh trùng (A, B, C, D) trong đó:

 A: di động tiến tới nhanh

+ Kết quả sau lọc rửa:

- Mật độ tinh trùng sau lọc rửa

- Tỷ lệ tinh trùng di động sau lọc rửa

- Tổng số tinh trùng di động sau lọc rửa

+ Có thai sinh hóa là hiện tượng có thai ở người mẹ, xét nghiệm β hCG ≥

5 UI/L và sau đó sảy thai sớm trước khi siêu âm thấy hình ảnh túi ối

+ Có thai lâm sàng là hiện tượng có thai ở người mẹ được xác định bởi

cả hai yếu tố là nồng độ βhCG và siêu âm thấy hình ảnh túi thai trong buồng

+ Số lượng thai có được sau mỗi chu kỳ IUI: 1, 2

+ Số chu kỳ thực hiện IUI

2.2.3.2 Quy trình kỹ thuật

Xét nghiệm tinh trùng trước lọc rửa

Kĩ thuật lấy tinh trùng:

Bệnh nhân được hướng dẫn kiêng giao hợp từ 5 - 7 ngày trước khi lấy

TT cho kĩ thuật IUI Tinh dịch được lấy bằng cách thủ dâm vào lọ vô trùng miệng rộng, sau đó cho vào tủ ấm chờ ly giải

Kĩ thuật xét nghiệm TT trước chuẩn bị:

Các thông số về mẫu TT được đánh giá theo tiêu chuẩn của WHO năm

2010, tuy nhiên để tìm hiểu về vai trò của tinh trùng di động nhanh thì trung tâm vẫn phân loại tinh trùng theo vận tốc

Chuẩn bị tinh trùng (lọc rửa tinh trùng)

Hiện tại bệnh viện Trường Đại học Y Hà Nội thực hiện lọc rửa TT chủ yếu theo phương pháp dùng thang nồng độ:

- Lọc: dùng Sil-select do hãng Fertipro- Bỉ sản xuất

+ Sil-select 90% có chai pha sẵn

+ Sil- select 45% có chai pha sẵn

+ Cho 1ml Sil-select 45% xuống đáy ống 15ml nhọn

+ Cho nhẹ nhàng 1 ml Sil-select 90% xuống đáy ống dưới lớp 45% + Cho 1 ml tinh dịch lên trên cùng

+ Ly tâm 300 - 500 g trong vòng 10 - 15 phút

- Rửa:

+ Hút bỏ phần trên để lại khoảng 0,3 ml cặn phía dưới

+ Hút cặn này cho vào ống có chứa sẵn 2 ml môi trường Ferticult Flushing hoặc Sperm Rinse, trộn đều, ly tâm 300 - 500g trong 5 - 10 phút, hút

bỏ phần trên để lại 0,3 – 0,4 ml phần cặn Phần này dùng cho IUI

Xét nghiệm tinh trùng sau chuẩn bị

TT sau chuẩn bị được đánh giá các thông số như trước chuẩn bị

Kỹ thuật IUI và theo dõi kết quả

2.2.3.3 Kĩ thuật thu thập số liệu

Công cụ thu thập số liệu: phiếu thu thập số liệu có đầy đủ các biến số nghiên cứu (xem phụ lục 1)

Phương pháp thu thập số liệu:

+ Chọn những hồ sơ mà bệnh nhân được chỉ định làm IUI với tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ đã nên ở trên

+ Điền vào phiếu thu thập số liệu

+ Những thông tin còn thiếu liên hệ bệnh nhân qua điện thoại

+ Xử lý số liệu theo mục tiêu

2.2.4 Xử lý số liệu

Các số liệu được đưa vào máy vi tính, xử lý theo chương trình SPSS 20.0 Kết quả được tính toán và trình bày dưới dạng trung bình,độ lệch chuẩn, tần số và tỷ lệ %

Dùng test χ2 để so sánh hai tỷ lệ, test t để so sánh hai giá trị trung bình Ý nghĩa thống kê ở mức p ≤ 0,05

2.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu nhằm mục đích là để góp phần nâng cao sức khỏe sinh sản của các cặp vợ chồng vô sinh/hiếm muộn, nâng cao chất lượng cuộc sống của nhân dân, mang lại thiên chức làm cha mẹ cho nhiều bệnh nhân

Các thông tin về bệnh nhân được mã hóa và giữ bí mật

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 6 năm 2014 đến tháng 6 năm 2016 chúng tôi chọn được 300chu kỳthỏa mãn các yêu cầu của nghiên cứu Sau đây là kết quả chúng tôi thu được:

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Tuổi của người chồng được điều trị IUI

Bảng 3.1 Tuổi của người chồng được điều trị IUI

Nhận xét: Tuổi trung bình của người chồng là 33,79 ± 5,45 Tuổi chồng thấp nhất

là 24; cao nhất là 53 tuổi Trong đó: nhóm bệnh nhân có tuổi 30 - 35 có tỷ lệ cao nhất chiếm 37%, sau đó là các nhóm tuổi 35 - 40 và nhóm < 30 tuổi với tỷ lệ tương ứng là 26,7% và 22,7% Nhóm tuổi ≥ 40% chiếm tỷ lệ thấp nhất với 13,6%

3.1.2 Phân loại vô sinh

Biểu đồ 3.1.Phân loại vô sinh

Nhận xét: Theo kết quả của nghiên cứu thì tỷ lệ vô sinh nguyên phát chiếm

58% còn vô sinh thứ phát chỉ chiếm 42%

58%

42%

VS nguyên phát

VS thứ phát

3.1.3 Số năm vô sinh

Bảng 3.2 Số năm vô sinh

Nhận xét: Thời gian vô sinh trung bình là 4,05 ± 2,60 năm, trong đó cặp vợ

chồng vô sinh lâu nhất là 18 năm (thuộc vô sinh thứ phát), ít nhất là vô sinh 1 năm Trong đó nhóm vô sinh từ 2-5 năm chiếm tỷ lệ cao nhất với 62%, tiếp đến là nhóm >5 năm (25%), nhóm < 2 năm là 13%

3.2 Kết quả xét nghiệm mẫu tinh dịch trước và sau chuẩn bị

3.2.1 Kết quả khảo sát đặc tính TDĐ của người chồng trong nghiên cứu

Bảng 3.3 Kết quả khảo sát đặc tính TDĐ của người chồng trong nghiên cứu

nhất

Lớn nhất

) 97,94 ± 76,57 1,02 448 Hình thái TT bình thường (%) 6,48 ± 8,12 0 85