Kiến thức, thái độ, thực hành của nhân viên y tế thôn bản về phòng chống bệnh dại và một số yếu tố liên quan tại huyện thanh chương tỉnh nghệ an năm 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH HOÀNG THỊ THƯƠNG KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ, THỰC HÀNH CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ THÔN BẢN VỀ PHÒNG CHỐNG BỆNH DẠI VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

HOÀNG THỊ THƯƠNG

KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ, THỰC HÀNH CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ THÔN BẢN VỀ PHÒNG CHỐNG BỆNH DẠI

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI HUYỆN THANH CHƯƠNG

TỈNH NGHỆ AN NĂM 2017

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG

Thái Bình – 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

HOÀNG THỊ THƯƠNG

KIÕN THøC, TH¸I §é, THùC HµNH CñA NH¢N VI£N Y TÕ TH¤N B¶N

VÒ PHßNG CHèNG BÖNH D¹I Vµ MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

Mã số: 8720701

Hướng dẫn khoa học: 1 TS Đặn c T ủ

2 TS Trần T ị u n

Thái Bình – 2018

LỜI CẢM ƠN

n n ững kiến thức đã tran bị từ n à trường và thực tiễn trong quá trình công tác cộng với sự ướng d n iúp đỡ của các thầy cô giáo, các nhà khoa học, các tập thể và cá nhân bạn bè đồng nghiệp đến nay em đã oàn thành luận văn tốt nghiệp của mình

Với tất cả tấm lòng em xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng

đào tạo sau đại học, Khoa Y tế công cộn Trườn Đại học Y Dược Thái Bình,

đã n iệt tìn iúp đỡ, động viên, tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu thực hiện đề tài

Với tấm lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc: em xin chân thành cảm ơn

TS Đặn c T ủy và TS Trần T ị K uy n là những giáo viên đã tận tình ướng d n và cung cấp những kiến thức khoa học, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho em trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Xin c ân t àn cám ơn tập thể lãn đạo Trun tâm Truyền t n GDSK t n N ệ n, Trun tâm Y tế uyện T an C ươn , cùng các bạn bè đồng nghiệp nơi t i c n tác; đã động viên, tạo điều kiện và iúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành luận văn

Cuối cùn t i xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu nặng tới toàn thể gia đìn , đã lu n tin tưởn động viên, chia sẽ với tôi về tinh thần, thời gian và công sức, trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Xin trân trọng cảm ơn./

Thái Bình, tháng 5 năm 2018

Tác giả luận văn

LỜI CAM ĐOAN

Tôi tên là Hoàng Thị T ươn , học vi n k óa đào tạo trìn độ Thạc sỹ

năm 2016-2018, Chuyên ngành Y tế Công cộng của Trườn Đại học Y Dược

T ái ìn , xin cam đoan:

1 Đây là bản luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện, dưới sự ướng d n của TS Đặng Bích Thủy và TS Trần Thị Khuyên

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào k ác được

công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin công bố trong nghiên cứu là hoàn toàn chính

xác, trung thực và k ác quan, đã được xác nhận và chấp thuận của nơi nghiên cứu

Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về nhữn điều cam đoan tr n

NGƯỜI CAM ĐOAN

Hoàng Thị T ươn

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

C ương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Một số khái niệm 3

1.1.1 Khái niệm nhân viên y tế thôn bản 3

1.1.2 Địn n ĩa bệnh dại 3

1.2 Hoạt động của nhân viên y tế thôn bản 3

1.2.1 Vai trò của mạn lưới nhân viên y tế thôn bản 3

1.2.2 Tiêu chuẩn, chức năn , n iệm vụ của nhân viên y tế thôn bản 6

1.3 Đặc điểm chung và sự lưu àn bệnh dại 7

1.3.1 Đặc điểm chung của bệnh dại 7

1.3.2 Sự lưu àn bệnh dại trên thế giới và Việt Nam 16

1.4 Một số nghiên cứu KAP về bệnh dại trên thế giới và Việt Nam 20

1.4.1 Trên thế giới 20

1.4.2 Tại Việt Nam 21

C ươn 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Địa bàn, đối tượng và thời gian nghiên cứu 23

2.1.1 Địa bàn nghiên cứu 23

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 24

2.2 P ươn p áp n i n cứu 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2 Cỡ m u và p ươn p áp c ọn m u 24

2.3 Các nội dung và ch số đán iá tron n i n cứu 25

2.4 Công cụ và p ươn p áp t u t ập số liệu nghiên cứu 27

2.4.1 Công cụ thu thập 27

2.4.2 Tổ chức thu thập thông tin 27

2.5 Một số khái niệm và thuật ngữ trong nghiên cứu: 28

2.6 P ƣơn p áp xử lý số liệu 29

2.7 Hạn chế sai số 29

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 30

2.9 Hạn chế của đề tài 30

C ƣơn 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Kiến thức, t ái độ, thực hành của nhân viên y tế thôn bản về phòng chống bệnh dại 31

3.1.1 Một số đặc điểm c un và oạt độn của n ân vi n YTT 31

3.1.2 Kiến t ức, t ái độ của n ân vi n YTT về p n c ốn bện dại 34 3.1.3 T ực àn truyền t n p n c ốn bện dại tại địa p ƣơn của nhân viên YTTB 42

3.2 Một số yếu tố li n quan đến kiến thức, thực hành về phòng chống bệnh dại của nhân viên y tế thôn bản tại địa bàn nghiên cứu 46

C ƣơn 4: ÀN LU N 58

4.1 Kiến thức, t ái độ, thực hành của nhân viên y tế thôn bản về phòng chống bệnh dại 58

4.1.1 Đặc điểm chung của đối tƣợng 58

4.1.2 Kiến t ức, t ái độ của n ân vi n YTT về p n c ốn bện dại 62 4.1.3 Thực hành phòng chống bệnh dại 69

4.2 Một số yếu tố li n quan đến kiến thức, thực hành của nhân viên YTTB về phòng chống bệnh dại 74

KẾT LU N 80

KIẾN NGHỊ 82

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

ản 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi, giới 31

ản 3.2 Trìn độ học vấn và chuyên môn của nhân viên YTTB 32

ản 3.3 Lý do làm nhân viên YTTB theo giới của đối tượng 33

ản 3.4 Các chức danh kiêm nhiệm khác của nhân viên YTTB 33

ản 3.5 Kiến t ức của n ân vi n YTT về đườn lây và vật nu i lây truyền bện dại 35

ản 3.6 Kiến thức của nhân viên YTTB về biểu hiện của n ười k i p át bệnh dại 36

ản 3.7 Kiến thức của nhân viên YTTB về chữa trị và phòng bệnh dại 37 ản 3.8 Kiến t ức của n ân vi n YTT về các trườn ợp cần ti m p n và các sơ cứu vết t ươn do động vật cắn 38

ản 3.9 Kiến t ức về trườn ợp ti m dự p n p ơi n iễm với bện dại 39 ản 3.10 Kiến thức của đối tượng về các rửa vết t ươn đún các 39

ản 3.11 T ái độ của nhân viên YTTB về phòng ngừa bệnh dại 41

ản 3.12 Thời gian và hình thức truyền thông của nhân viên YTTB 42

ản 3.13 Nội dun và p ươn tiện truyền thông phòng chống bệnh dại của nhân viên YTTB 43

ản 3.14 K ó k ăn của nhân viên YTTB khi truyền thông PCBD 43

ản 3.15 Sự phối hợp liên ngành ở hai nhóm xã 44

ản 3.16 T ực àn của n ân vi n YTT về việc sơ cứu vết t ươn c o n ười dân k i bị c ó/mèo cắn 44

ản 3.17 Nội dun ướn d n n ười nhà bệnh nhân của nhân viên YTTB về các t eo d i c ó/mèo cắn n ười 45

ản 3.18 Mối li n quan iữa chuyên môn, t âm ni n và ai n óm xã tới

kiến t ức về n uy n n ân ây bện dại 46

ản 3.19 Mối li n quan iữa giới tính, học vấn và c uy n m n với kiến

t ức về các p n bện dại ở n ười 47

ản 3.20 Mối li n quan giữa thâm niên, công tác tập huấn và nhóm xã

với kiến thức về các p n bện dại ở n ười 48

ản 3.21 Mối li n quan iữa dân tộc, học vấn và c uy n m n với kiến

t ức về trường hợp ti m vắc xin dự p n p ơi n iễm 49

ản 3.22 Mối li n quan iữa thâm niên, công tác tập huấn và n óm xã

với kiến t ức về trường hợp ti m vắc xin dự p n p ơi n iễm

ở n ười 50

ản 3.23 Mối liên quan giữa giới t n , trìn độ học vấn và c uy n m n

tới kiến t ức về nơi ti m p n tại địa p ươn 51

ản 3.24 Mối liên quan giữa thâm niên, công tác tập huấn và n óm xã tới

kiến t ức về nơi ti m p n tại địa p ươn 52

ản 3.25 Mối li n quan iữa giới tính, dân tộc và c uy n m n tới t ực

àn ướn d n tư vấn ti m p n k i ặp trườn ợp n ười dân bị c ó cắn 53

ản 3.26 Mối li n quan iữa thâm niên, tập huấn và n óm xã với t ực

àn ướn d n tư vấn ti m p n k i ặp trườn ợp n ười dân bị c ó cắn 54

ản 3.27 Mối li n quan iữa dân tộc, học vấn và chuyên môn với t ực

àn rửa vết t ươn đún các 55

ản 3.28 Mối li n quan iữa thâm niên, tập huấn và nhóm xã với t ực

àn rửa vết t ươn đún các 56

ản 3.29 Mối li n quan iữa thâm niên, tập huấn và n óm xã tới t ực

àn ướn d n t ời ian t eo d i Động vật cắn n ười 57

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 P ân bố đối tƣợn n i n cứu t eo dân tộc 31 Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo số năm c ng tác 32 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ n ân vi n YTT đƣợc tập huấn ở hai nhóm xã 34 Biểu đồ 3.4 Kiến thức của nhân viên YTTB về nguyên nhân bệnh dại 34 Biểu đồ 3.5 Kiến thức của đối tƣợng về cách phòng bệnh dại 37 Biểu đồ 3.6 Kiến thức của n ân vi n YTT về các xử tr sau k i sơ cứu 40 Biểu đồ 3.7 Kiến t ức của n ân vi n YTT về các xử tr k i có c ó/mèo

n i dại 40 Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ n ân vi n YTT đã truyền thông PCBD 42

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh dại là một bệnh truyền nhiễm cấp tính của hệ thống thần kinh trung ươn ở loài động vật có vú do nhiễm vi rút dại Bệnh từ động vật lây truyền san n ười qua chất tiết và hầu hết là nước bọt của động vật có vi rút dại thông qua các vết cắn, cào, liếm [22],[50]

Bệnh dại lưu àn ở tr n 150 nước trên thế giới với 3,3 tỷ dân sống tại các vùng dịc lưu àn , c ủ yếu ở các nước thuộc khu vực c âu Á, c âu P i

và châu Mỹ La tinh Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hàn năm có k oản 60.000 n ười c ết vì bệnh dại và 15 triệu n ười bị p ơi n iễm bệnh dại phải đi điều trị dự phòng, gây tổn thất kinh tế toàn cầu ước tính là 8,6 tỷ đ la Mỹ mỗi năm [11],[59]

Theo báo cáo của Viện Vệ sinh dịch tễ Trun ươn , năm 2016, cả nước

đã i n ận 333.037 n ười bị chó cắn phải điều trị dự phòng và có 64 n ười tử vong do bệnh dại Các trường hợp tử vong xảy ra tại 23 t nh, thành phố [18]

Trong nhữn năm ần đây N ệ An liên tiếp xuất hiện các ổ dịch dại

do chó cắn n ười hàng loạt và có nhiều trường hợp tử vong Theo báo cáo của Trung tâm Y tế dự phòng t nh Nghệ An, tron 8 t án đầu năm 2017, t n đã ghi nhận 05 trường hợp tử vong Tất cả số n ười tử von đều không tiêm vắc xin, huyết thanh phòng dại mà tự điều trị b ng thuốc lá, thuốc nam Thanh

C ươn là một trong những huyện có tỷ lệ n ười tử vong vì dại cao, trong 2 năm 2016 và 2017 li n tiếp đều có trường hợp tử vong vì dại Tháng 3/2017 tại xã Thanh Mai của huyện Thanh C ươn có tới 53 n ười bị chó dại cắn, tron đó đã có 1 n ười tử vong

Y tế thôn bản (YTTB) n m trong hệ thống y tế cơ sở, là đơn vị kỹ thuật đầu tiên của ngành Y tế đón vai tr vô cùng quan trọng trong việc thực hiện nhiệm vụ phòng chống dịch bệnh Bên cạn đó, n ân vi n YTTB là đội n ũ y

tế bám cơ sở nhiều nhất, có vai trò cực kỳ quan trọng trong việc mở rộng các dịch vụ y tế đến với n ƣời dân Đội n ũ n ân vi n YTTB là cán tay đắc lực của trạm y tế xã, p ƣờn để thực hiện các hoạt độn c ăm sóc và bảo vệ sức khỏe c o n ân dân tron đó có công tác phòng chống bệnh dại Trong bối cảnh bệnh dại đan có c iều ƣớn ia tăn , vai trò tham gia trong công tác phòng chốn căn bệnh này của nhân viên y tế thôn bản trở nên quan trọng

ơn bao giờ hết

Các nghiên cứu về thực trạng y tế thôn bản đã đƣợc triển khai tại một

số t n n ƣn ầu hết là về thu cầu đào tạo và nâng cao công tác truyền thông Tuy nhiên thiếu những nghiên cứu sâu, cụ thể về vai trò và sự tham gia nhân viên YTTB trong công tác phòng chống bệnh dại

Xuất phát từ tình hình trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Kiến thức, thái độ, thực hành của nhân viên y tế thôn bản về phòng chống bệnh dại và một số yếu tố liên quan tại huyện Thanh Chương, tỉnh Nghệ

An năm 2017”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

1 Mô tả kiến thức, thái độ, thực hành của nhân viên y tế thôn bản về phòng chống bệnh dại tại huyện Thanh Chương, tỉnh Nghệ An năm 2017;

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến kiến thức, thực hành về phòng bệnh dại của nhân viên y tế thôn bản tại địa bàn nghiên cứu

C ươn 1 TỔNG QUAN 1.1 Một số k ái niệm

1.1.1 Khái niệm nhân viên y tế thôn bản:

T eo T n tư 07/2013/TT-BYT ngày 08/3/2013 Nhân viên y tế thôn, bản bao gồm:

- Nhân viên y tế thôn, bản làm c n tác c ăm sóc sức khỏe ban đầu

(gọi là nhân viên y tế thôn, bản);

- Nhân viên y tế thôn, bản làm c n tác c ăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ

em (gọi là c đỡ thôn, bản) ở thôn, bản có nhiều n ười dân tộc thiểu số sinh sống, còn tồn tại phong tục, tập quán k n đến khám thai, quản lý t ai và đẻ tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc thuộc vùn có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt k ó k ăn, có diện tích rộn , iao t n k ó k ăn, p ức tạp, khả năn tiếp cận của n ười dân với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hạn chế (gọi là thôn, bản còn có khó k ăn về c n tác c ăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em)

1.1.2 Định nghĩa bệnh dại

Bệnh dại là một bệnh truyền nhiễm cấp tính của hệ thống thần kinh trung ươn ở loài động vật có vú do nhiễm vi rút dại Bệnh lây từ động vật san n ười bởi chất tiết bị nhiễm vi rút, thông t ường là nước bọt Hầu hết các trường hợp n ười p ơi nhiễm với bệnh dại đều qua vết cắn của súc vật mắc bện , n ưn đ i k i có t ể bị nhiễm qua đường tiếp xúc k ác n ư ép

tổ chức bị nhiễm vi rút dại K i đã l n cơn dại, kể cả n ười và súc vật đều d n đến tử vong [2], [22]

1.2 Hoạt độn của n ân vi n tế t ôn bản

1.2.1 Vai trò của mạng lưới nhân viên y tế thôn bản

Nhân viên y tế cộn đồng (Community Health Workers - CHWs) được

gọi b ng nhiều tên gọi ở những quốc gia khác nhau Theo WHO, nhân viên y

tế c n đồn được địn n ĩa: “n ân vi n y tế cộn đồng phải là thành viên của cộn đồn nơi mà ọ làm việc, phải được chọn từ cộn đồng, phải trả lời cho cộn đồng về nhữn àn động của họ, phải được sự đồng ý của hệ thống

y tế n ưn k n cần thiết phải là một bộ phận của tổ chức y tế nào và được đào tạo ngắn hạn ơn n ân vi n y tế chuyên nghiệp” [25]

Ở T ái Lan có 2 loại n ân vi n y tế cộn đồn , một là n ữn truyền

t n vi n y tế, ai là tìn n uyện vi n y tế N ữn truyền t n vi n được đào tạo và cun cấp n ữn n uy n tắc c đạo c o p ép ọ p ục vụ

n ư n ữn n ười truyền bá t n tin y tế tới n óm từ 10 - 15 ộ ia đìn

Cứ 10 truyền t n vi n có 1 tìn n uyện vi n y tế N ữn tìn n uyện

vi n y tế được uấn luyện kỹ ơn và có trác n iệm nân cao sức k oẻ,

p n n ừa dịc bện , c ăm sóc một số bện đơn iản Hiện nay T ái Lan có k oản 42.325 tình n uyện vi n y tế và k oản 434.803 truyền

t n vi n y tế, p ủ k oản 90% t n bản [24],[25],[28],[30]

Tại Philippin, hoạt độn c ăm sóc sức khỏe ban đầu phát triển một

cách khá toàn diện, là quốc ia được WHO coi là một mô hình m u trong các nước thuộc thế giới thứ 3, đã đặc biệt quan tâm tới tính tự chủ của địa p ươn trong CSSK, coi trọng tính cộn đồn , uy động cả hệ thống y tế tư n ân và các tổ chức phi chính phủ tham gia Ban Sức khỏe ở địa p ươn , kết nối hoạt động cung cấp dịch vụ CSSK ở làng xã của các nhân viên y tế cộn đồng với các tuyến điều trị khác [25],[30]

Ngày nay, hầu hết chính phủ các nước nhận thấy tầm quan trọng của

những c ươn trìn y tế công cộng trong việc giảm tỷ lệ mắc bệnh, tình trạng

ốm yếu, sự lão óa…Các c ươn trìn y tế quốc ia n ư: Ti m c ủng mở rộng, phòng chống bệnh lao, phòng chống HIV/AIDS, tiểu dưỡng, huyết áp…đều rất cần có sự tham gia của nhân viên y tế cộn đồng hay nhân viên

YTTB Trong khi có thiên tai, thảm họa, nhữn n ười cung cấp dịch vụ sơ cứu ban đầu t ường là nhân viên y tế cộn đồng [28], [30]

Y tế cơ sở ở Việt Nam đã được hình thành từ rất lâu, ngay sau cách

mạn t án Tám năm 1945 Trong kháng chiến chống Pháp, ở các vùng tự do phong trào vệ sin đã được hình thành tại n n t n, n ười dân đã được tuyên truyền về ăn sạch, uống sạch, ở sạch Ở nhiều nơi đã có cán bộ làm công tác tuyên truyền phòng chống dịch bệnh, làm hố xí, chuồng gia súc hợp vệ sinh Đặc biệt sau khi hòa bình lập lại, Đản và N à nước đã tập trung xây dựng hệ thống y tế cơ sở, xây dựng các trạm y tế xã ở các vùng nông thôn, vừa đào tạo, vừa tuyên truyền vận động nhữn n ười có hiểu biết, có kiến thức về y tế

và vệ sinh phòng bệnh tham gia các hoạt động tuyên truyền, giáo dục vệ sinh

và c ăm sóc sức khỏe c o n ân dân các vùn n n t n, đặc biệt là đội n ũ

hộ sinh, vệ sinh viên thì hầu n ư nơi nào cũn có Tr n t ực tế họ đã t ực hiện công việc với tinh thần hoàn toàn tự nguyện và ch được hợp tác xã trả thù lao b n c n điểm, lươn t ực theo mùa vụ Đó c n là n ững nhân viên y tế cộn đồng, ngày nay còn gọi là YTTB [14]

Tron ơn nửa thế kỷ qua, thực hiện đường lối đún đắn của Đảng về phát triển sự nghiệp c ăm sóc sức khoẻ(CSSK) nhân dân, ngành y tế đã t u được những thành tựu to lớn tr n các lĩn vực phòng bệnh, chữa bệnh, sản xuất thuốc, phát triển khoa học y dược cũn n ư c ăm sóc sức khoẻ ban đầu Trong những thành tựu quan trọn đó, xây dựng và phát triển y tế cơ sở trong

đó có y tế xã/p ường, thôn/bản, được đán iá là một trong những thành tựu quan trọng nhất, mang lại lợi ích thiết thực trong CSSK nhân dân ở khắp mọi miền từ đồng b n đến miền núi, vùng cao, vùng sâu, vùng xa mà không phải

ở nơi nào tr n t ế giới cũn có t ể làm được [28],[29],[30]

Hệ thống y tế ở nước ta hiện nay được chia theo 4 tuyến: Tuyến trung ươn , tuyến t nh/ thành phố, tuyến quận/ huyện/ thị xã và tuyến xã/ p ường

Y tế cơ sở bao gồm tuyến quận/huyện/thị xã và tuyến xã/ p ƣờng (gồm cả y

tế thôn/bản/tổ dân phố) Y tế cơ sở đón vai tr quan trọng trong công tác

c ăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân Y tế cơ sở là đơn vị y tế gần dân nhất, phát hiện ra những vấn đề y tế sớm nhất và giải quyết ơn 80% k ối lƣợng y

tế tại chỗ, là nơi t ể hiện sự công b n tron c ăm sóc sức khoẻ nhân dân [17],[28],[30]

Nhân viên YTTB là một n ƣời mà n ƣời đó iúp ƣớng d n ia đìn

và àn xóm ƣớn đến một sức khỏe tốt ơn T n t ƣờn n ƣời này đƣợc lựa chọn bởi nhữn n ƣời trong thôn bản vì n ƣời đó có khả năn đặc biệt hoặc tử tế, tốt bụng Một số nhân viên YTTB nhận đƣợc sự đào tạo và sự giúp

đỡ từ các c ƣơn trìn đƣợc tổ chức, có thể là từ Bộ Y tế Nhữn n ƣời khác không có một vị trí chính thức nào, n ƣn ọ ch đơn iản là một thành viên của cộng đồng gồm nhữn n ƣời đƣợc kính trọn n ƣ t ầy lan , ay n ƣời ƣớng d n về các vấn đề sức khỏe T n t ƣờng họ học b ng cách quan sát,

1.2.2 Tiêu chuẩn, chức năng, nhiệm vụ của nhân viên y tế thôn bản

1.2.2.1 Tiêu chuẩn của nhân viên y tế thôn bản:

Về trìn độ c uy n m n, đào tạo: Nhân viên y tế thôn, bản làm công

tác c ăm sóc sức khoẻ ban đầu: Có trìn độ chuyên môn về y từ sơ cấp trở lên

hoặc đã oàn t àn k óa đào tạo có thời gian từ 3 tháng trở lên theo khung

c ươn trìn đào tạo nhân viên y tế thôn, bản của Bộ Y tế;

Đan sin sống, làm việc ổn định tại thôn, bản; tự nguyện tham gia làm nhân viên y tế thôn, bản hoặc c đỡ thôn, bản

Có tinh thần trách nhiệm, nhiệt tình tham gia hoạt động xã hội, có khả

năn vận động quần c ún và được cộn đồng tín nhiệm

Có đủ sức khoẻ để thực hiện các nhiệm vụ t eo quy định

1.2.2.2 Chức năng:

Nhân viên y tế thôn, bản làm c n tác c ăm sóc sức khỏe ban đầu có

chức năn t am ia c ăm sóc sức khỏe ban đầu tại thôn, bản

1.2.2.3 Nhiệm vụ:

Tuyên truyền, giáo dục sức khoẻ tại cộn đồng:

C ăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ em và kế hoạc oá ia đìn :

Sơ cứu ban đầu và c ăm sóc bện t n t ường:

Tham gia thực hiện các c ươn trìn y tế tại thôn, bản

Vận độn , ướng d n nhân dân nuôi trồng và sử dụng thuốc nam tại gia

đìn để phòng và chữa một số chứng, bện t n t ường

T am ia iao ban định kỳ với trạm y tế xã, p ường, thị trấn (sau đây gọi là trạm y tế xã); t am ia các k oá đào tạo, tập huấn, bồi dưỡng về chuyên

m n do cơ quan y tế cấp trên tổ chức để nân cao trìn độ

Quản lý và sử dụng hiệu quả Túi y tế thôn, bản

Thực hiện ghi chép, báo cáo kịp thời, đầy đủ t eo ướng d n của trạm

y tế xã [6]

1.3 Đặc điểm c un và sự lưu àn bện dại.

1.3.1 Đặc điểm chung của bệnh dại

1.3.1.1 Tác nhân gây bệnh

Vi rút dại t uộc ọ R abdoviridae, iống Lyssavirus, có vật liệu di truyền là RN, vỏ n oài là lipid Vi rút dại có sức đề kháng yếu, dễ bị bất

oạt bởi n iệt độ; dễ bị phá hủy bởi các chất hòa tan lipid (xà phòng, ether, chloroform, acetone); rất nhạy cảm với tia cực tím và bị bất hoạt nhanh chóng trong dung dịch cồn, cồn i - ốt [8]

1.3.1.2 Nguồn truyền bệnh dại

Ổ chứa vi rút dại tron t i n n i n là động vật có vú máu nóng, nhất là

ở các động vật n ư c ó sói đồng, chó sói, chó rừng Ngoài ra ổ chứa vi rút dại còn ở mèo, chồn, cầy và nhữn động vật có vú khác [12],[44]

Theo WHO, nguồn truyền bệnh dại ở các nước Châu Âu, Bắc Mỹ chủ

yếu là động vật hoang dã chiếm tỷ lệ 88% phổ biến nhất là cáo đỏ, gấu trúc, chồn Hai nguồn truyền bện k ác là c ó và dơi có tỷ lệ thấp ơn rất nhiều chiếm khoảng 6% [32]

Ở Nam Mỹ, Trung Mỹ, Châu Mỹ la tinh và Châu Á nguồn truyền chủ yếu ở chó (93-98%) Ngoài ra còn thấy ở mèo, chuột Ở Châu Mỹ La tinh có

ổ chứa virút ở loài dơi hút máu và dơi ăn hoa quả [49]

Các nghiên cứu trước đây của WHO cho thấy ở các nước Đ n Nam

Châu Á nguồn truyền bệnh dại gặp ở nhiều động vật là vật nuôi trong đó c ó nhà chiếm từ 93-96% Số còn lại là các động vật k ác n ư mèo, gia súc, kh , cầy man út…[48]

Ở Việt Nam, chó là ổ chứa vi rút chủ yếu chiếm 96-97%, sau đó là mèo với tỷ lệ 3-4%, c ưa p át iện được các động vật khác bị bệnh dại [37]

1.3.1.3 Phương thức lây truyền

Bệnh dại được lây truyền từ động vật sang n ười chủ yếu là qua nước

bọt của súc vật mắc bệnh và theo vết cắn, vết cào (kể cả trường hợp có thể qua vết xước da hoặc qua niêm màng niêm mạc còn nguyên vẹn) vào cơ t ể,

từ đó t eo dây t ần kin đến các hạch và thần kin trun ươn

Sự lây truyền bện qua đườn k n k đã được chứng minh trong

quần thể loài dơi sống ở an động và ở m i trường phòng thí nghiệm Tuy vậy trường hợp này cũn rất hiếm khi xảy ra [12]

Sự lây truyền bệnh dại từ n ười san n ười có thể xảy ra do tiếp xúc với

nước dãi của n ười bệnh bị dại, n ưn tr n t ực tế rất hiếm khi xảy ra Ch có một trường hợp được công bố bệnh dại lây từ n ười san n ười là do cấy ghép giác mạc lấy từ n ười chết vì bệnh dại mà k n được chẩn đoán từ trước [36]

1.3.1.4 Thời kỳ ủ bệnh

Bệnh dại trước tiên là một bệnh súc vật, n ười ch mắc một cách ng u

nhiên và hoàn toàn không có vai trò dịch tễ nào

Thời kỳ ủ bện tươn ứng với sự di chuyển và sự nhân lên của vi rút

dài hay ngắn tùy thuộc vào vị trí vết t ươn ần hay xa thần kin trun ươn

và cũn tùy theo sự phân bố nhiều hay ít dây thần kinh ở vùng bị cắn Nếu bị cắn ở chân thì thời kỳ ủ bện dài ơn bị cắn ở đầu và mặt Ngoài ra còn phụ thuộc vào chiều rộng, chiều sâu và số lượng vết cắn [26]

1.3.1.5 Tính cảm nhiễm

Tất cả loài động vật máu nón đều có cảm nhiễm với vi rút dại ở mức

độ khác nhau Tính cảm nhiễm cao nhất là chó, chó sói, mèo, cáo rồi đến trâu,

bò, ngựa, lợn, lạc đà, k , gấu, chuột Do đó, c ó bị mắc bệnh nhiều nhất Các loài dơi đều có thể nhiễm bệnh Loài chim không m n cảm với bệnh dại trừ khi gây bệnh thí nghiệm Trong thí nghiệm t ường dùng thỏ, chuột lang, chuột bạch Người cũn có cảm nhiễm cao với bệnh dại n ưng có vẻ kém ơn một số súc vật C o đến nay chúng ta v n c ưa biết được tính miễn dịch tự nhiên ở người [12], [22]

1.3.1.6 Biểu hiện của bệnh dại

- Biểu hiện ở động vật nuôi

+ Thời kỳ ủ bện , đường lây truyền dại ở động vật nuôi:

Động vật nuôi bị lây nhiễm bệnh dại ở động vật hoang dã qua vết cắn, cào, xây xát Thời kỳ ủ bệnh dại ở n óm động vật này có thể t ay đổi từ 3-7

n ày đến nhiều t án T ường là trong vòng 21 - 30 ngày sau khi con vật

nhiễm vi rút dại Các loại động vật nuôi bị dại t ường là chó, trâu, bò, lợn, ngựa Tuy nhiên trâu, bò mắc bệnh ít nguy hiểm c o n ười ơn vì c ún không có k uyn ướng cắn n ười n ưn sự lây nhiễm v n có thể có Một số nhà khoa học cho r ng, ở chó vi rút dại có tron nước bọt 3 n ày trước khi con vật có biểu hiện, các biểu hiện lâm sàng của bệnh Một số n ười khác cho

r ng khoảng thời gian phải là từ 7 ngày tới 10 ngày Tuy nhiên, đại đa số thống nhất r ng thời gian này là 10 ngày [36]

+ Các biểu hiện lâm sàng của chó, mèo dại:

Chó nghi dại t ường có các biểu hiện lâm sàng chia thành 2 thể là thể

đi n cuồng và thể dại câm (bại liệt) đ i k i c ó có cả 2 thể lâm sàng xen kẽ nhau, thời ian đầu có biểu hiện đi n cuồng, bị k c động rồi sau đó c uyển sang dạng bị ức chế và bại liệt

a) Thể đi n cuồng ch chiếm khoản 1/4 các trường hợp: các phản xạ

vận động bị kích thích mạnh, cắn sủa n ười lạ dữ dội, quá vồ vập khi chủ gọi,

ch cần có tiến động nhẹ cũn n ảy lên sủa từng hồi dài, dữ tợn, đi n cuồng (2-3 ngày sau khi phát bệnh) Con vật bỏ n à ra đi và t ường không trở về;

tr n đườn đi, ặp vật gì lạ nó cũn cắn gặm, ăn bừa bãi, tấn công chó khác,

kể cả n ười Chó chết do liệt cơ hấp và do kiệt sức vì k n ăn uốn được

b) Thể dại câm: Con vật có thể bị bại ở một phần cơ t ể, nửa thân hoặc

2 c ân sau, t ường là liệt cơ àm, nước dãi chảy lòng thòng, con vật không cắn, sủa được, ch gầm gừ trong họng

Đối với chó con triệu chứng dại t ườn k n điển ìn n ưn tất cả các con chó bị mắc bệnh dại đều chết trong vòng 10 ngày kể từ khi chó có triệu chứng dại đầu tiên

Mèo ít bị mắc dại ơn c ó ệnh dại ở mèo cũn tiến triển n ư ở chó;

mèo hay núp mình vào chỗ vắng hoặc hay kêu, bồn chồn n ư k i động dục, cắn k i có n ười chạm vào [8],[19]

- Biểu hiện ở n ười:

Bệnh dại ở n ười được ký hiệu theo mã phân loại bệnh tật quốc tế

(ICD-10) là A82 Bện được chia ra làm các thời kỳ:

+ Thời kỳ ủ bệnh:Trung bình là 40 ngày, có thể từ 6 tháng tới 12 tháng

hoặc ch 7-10 ngày Nếu bị nhiều vết t ươn do súc vật cắn sâu rộng ở những vùn đầu mặt cổ, gần thần kin trun ươn ay đầu chi, bộ phận sinh dục là những vùng có nhiều dây thần kinh thì thời gian ủ bệnh ngắn Tron iai đoạn

ủ bệnh bệnh nhân dại không có triệu chứng và biểu hiện gì

+ Thời kỳ khởi phát: còn gọi là thời kỳ tiền triệu Kéo dài từ 1-4 ngày

Giai đoạn này nổi bật b ng sốt, đau đầu, khó chịu, đau cơ, mệt mỏi, c án ăn, buồn nôn và nôn mửa, viêm họng do ho khan Tê bì cục bộ (50-80%), bệnh

n ân t ường mất ngủ [40]

+ Thời kỳ toàn phát: chia làm 2 thể, thể hung dữ và thể liệt

Thể hung dữ đây là t ời kỳ vi m não, là iai đoạn biểu hiện lâm sàng,

t ường khởi đầu b n tăn quá mạnh hoạt tính vận động, kích thích và xúc động Bệnh nhân nhanh chóng xuất hiện lú l n, ảo giác, nóng tính, gây gổ, co

cơ, k c t c màn não N ười ưỡn con , đ i k i có động kinh và liệt cục bộ,

n ười bện t ường rất sợ nước, sợ án sán Tăn cảm giác với ánh sáng nhẹ, tiếng ồn, sờ mó, tai t n , mũi tin (K ám có thể có sốt cao hoặc sốt nhẹ) Biểu hiện rối loạn thần kinh tự độn n ư iãn đồng tử, tăn tiết nước bọt, vã

mồ i t ường liệt dây thanh âm Có thể biểu hiện liệt dây mặt, viêm dây thần kinh thị giác, khó nuốt Sự phối hợp của bài biết quá mức nước bọt và khó nuốt làm cho bệnh nhân sùi bọt mép, n ười bệnh sợ nước, có khi nhìn thấy nước đã l n cơn co t ắt thanh quản Ở nam giới có thể ây đau dươn vật, phóng tinh tự n i n Cơn k c t c càn mạnh, càng sâu và sau 7 ngày bệnh

n ân rơi vào n m k n tổn t ươn trun tâm ấp và có thể tử vong do ngừng thở Thời gian sống trung bình 4-20 ngày

Ở thể bại liệt chiếm 20% các trường hợp bệnh dại, t ường gặp ở bệnh

n ân được tiêm phòng vắc xin dại Lúc đầu n ười bệnh có thể dị cảm ngay vết cắn, đau cột sốn , đau c i bị cắn, liệt tiến triển lan tỏa kiểu ướn t ượng (hội chứng Lanely) bắt đầu liệt mềm ai c i dưới rồi lên chi trên, mất phản xạ gần xươn N ười bệnh bí tiểu, đại tiện, sau đó liệt cả cơ cổ, có mặt lưỡi gây sặc, liệt các cơ ấp Ở thể bại liệt tử von t ường xảy ra chậm ơn t ể hung dữ,

có thể kéo dài 2-20 ngày sau khi xuất hiện biểu hiện đầu tiên [22],[40]

1.3.1.7 Chẩn đoán bệnh dại ở người và động vật

- Chẩn đoán bệnh dại ở chó, mèo

Chẩn đoán bệnh dại ở động vật t ườn căn cứ diễn biến lâm sàng, tiền

sử bị động vật dại cắn và sự phát hiện các thể Nesgri ở não, tiểu não với tỷ lệ dươn t n ở chó là 10%, ở mèo, ngựa là 25%, ở động vật có sừng là 36% và

ở lợn là 48% [22]

- Chẩn đoán bệnh dại ở n ười

Chẩn đoán bệnh dại tr n n ười chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàn đặc trưn của bệnh và tiền sử p ơi n iễm với vi rút dại C ẩn đoán xác địn bệnh dại b n các kỹ thuật xét nghiệm: phát hiện kháng nguyên (FAT), phân lập vi rút, kỹ thuật sinh học phân tử (RT - PCR), phát hiện kháng thể (ELIS , RFFIT, F VN) Tuy n i n, tr n t ực tế do t n n uy iểm của bện dại, n n k i bị động vật n i dại cắn, n ười bện p ải được iám sát và điều trị

dự p n k ẩn cấp mà k n c ờ c ẩn đoán xác địn bện dại ở động vật

b n xét n iệm [8]

Do tính tối nguy hiểm của bệnh dại nên khi bị súc vật nghi dại cắn n ười bệnh phải được điều trị dự phòng vắc xin hay kháng huyết thanh khẩn cấp mà không chờ chẩn đoán xác định bệnh dại ở súc vật cũn n ư ở n ười [36]

1.1.3.8 Các biện pháp dự phòng bệnh dại

- Truyền thông phòng chống bệnh dại

Tuyên truyền tới từng hộ ia đìn về tính chất nguy hiểm của bệnh dại,

các biện pháp phòng, chống bệnh dại trước và sau p ơi n iễm c o n ười và động vật để n ười dân chủ động p n bện c o bản t ân và cộn đồn

Tuyên truyền, vận động các tổ chức, cá nhân nuôi, buôn bán, giết mổ,

vận chuyển kinh doanh chó, mèo trong từn t n, xóm, xã, p ường thực hiện các biện pháp quản lý và phòng bện tr n đàn c ó nu i t eo ướng d n của cán bộ thú y, ký cam kết thực hiện 5 k n : “k n nu i c ó mèo k n ti m phòng dại”, “k n nu i c ó, mèo c ưa k ai báo với chính quyền địa

p ươn ”, “k n nu i c ó t ả r n ”, “k n để chó cắn n ười”, “k n nu i chó, mèo gây ô nhiễm m i trường” [4],[15]

Tuyên truyền cho nhữn n ười có n uy cơ cao p ơi n iễm với vi rút

dại thực hiện ti m p n trước p ơi n iễm và nhữn n ười bị p ơi n iễm với động vật bị bệnh dại hoặc nghi mắc bệnh dại thực hiện điều trị dự phòng b ng vắc xin, huyết thanh kháng dại t eo ướng d n của cán Bộ Y tế [8]

- Dự p n trước p ơi n iễm

Tiêm vắc xin dự phòng bệnh dại cho nhữn n ười có n uy cơ cao p ơi

nhiễm với vi rút dại n ư cán bộ thú y, nhân viên phòng thí nghiệm làm việc với vi rút dại, n ười làm n ề iết mổ c ó, n ười dân và những n ười đi du lịc đến các khu vực lưu àn bệnh dại

Tiêm nhắc lại t eo định kỳ: Áp dụng cho nhữn n ười do công việc

t ườn xuy n có n uy cơ tiếp xúc với vi rút dại và ch tiêm nhắc lại 1 liều khi xét nghiệm chuẩn độ kháng thể dại ở mức dưới 0,5UI/ml [8]

- Điều trị dự p n sau p ơi n iễm

Điều trị dự p n n n được tiến hành càng sớm càng tốt sau khi bị p ơi nhiễm, bao gồm: rửa vết t ươn , ti m vắc xin phòng dại và sử dụng huyết thanh kháng dại nếu có ch định [8]

+ Xử lý vết t ươn

Xối rửa kỹ tất cả các vết cắn/cào tron 15 p út với nước và xà p n , oặc nước sạc , sau đó sát k uẩn b n cồn 450

-700 oặc cồn iốt để làm iảm

t iểu lượng vi rút dại tại vết cắn Có t ể sử dụn các c ất k ử trùn t n

t ườn n ư rượu, cồn, xà p n các loại, dầu ội, dầu tắm để rửa vết t ươn

n ay sau k i bị cắn

K n làm dập nát t m vết t ươn oặc làm tổn t ươn rộn ơn, trán k âu k n n ay vết t ươn Trườn ợp bắt buộc p ải k âu t ì n n trì hoãn khâu vết t ươn sau vài iờ đến 3 ngày và nên khâu ngắt quãng/bỏ mũi sau k i đã ti m p on bế uyết t an k án dại vào tất cả các vết t ươn

ảng 1.1 Tóm tắt điều trị dự phòng cho người bị súc vật cắn

Ốm, có xuất hiện triệu chứng dại, mất tích

Tiêm vắc xin dại

n ay và đủ liều

Có triệu chứng dại, hoặc không

t eo d i được con vật

n ay và đủ liều

Ốm, có xuất hiện triệu chứng dại, mất tích

Tiêm vắc xin dại

n ay và đủ liều

Có triệu chứng dại, hoặc không

t eo d i được con vật

Tiêm huyết thanh kháng dại

và vắc xin dại ngay

- Không theo dõi được con vật

Tiêm huyết thanh kháng dại

và vắc xin phòng dại ngay

+ Nguyên tắc điều trị dự phòng

C địn dùn vắc xin và uyết t an k án dại tron điều trị dự p n bện dại tùy t eo tìn trạn động vật, oàn cản bị cắn oặc tiếp xúc với

n uồn bện , vị tr bị cắn, số lượn , tìn trạn vết cắn và tìn ìn bện dại tron vùn

- Tổ chức điểm tiêm vắc xin và huyết thanh kháng dại

Trung tâm Y tế dự p n t n ướn d n và tổ c ức điểm ti m p n

dại để tạo t uận lợi c o việc đi lại và tiếp cận của n ười dân tron k u vực Tối thiểu mỗi uyện/quận có t n ất 01 điểm tiêm phòng dại

Ti u c uẩn điểm ti m p n dại t ực hiện theo T n tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20/3/2014 của Bộ Y tế về Hướng d n việc quản lý sử dụng vắc xin trong tiêm chủng và các quy định hiện hành khác [7]

Điểm ti m p n dại t ực iện n iệm vụ điều tra, iám sát, điều trị dự

p n c o n ữn n ười bị độn vật n i dại cắn, ti m p n bện dại c o

n ười có n uy cơ cao

Điểm ti m p n dại đảm bảo c ế độ trực n oài iờ để xử lý kịp t ời các trườn ợp p ơi n iễm với vi rút dại [8]

1.3.2 Sự lưu hành bệnh dại trên thế giới và Việt Nam

Bệnh dại được biết đến n ư một bệnh truyền nhiễm cấp tính nguy hiểm

và lâu đời nhất của loài n ười, bện được ghi nhận từ nhữn năm 2300 trước công nguyên với những cái chết kin oàn c o loài n ười Bệnh dại lưu hành ở nhiều nước trên thế giới Bệnh dại do vi rút dại gây ra làm tổn t ươn

hệ thần kin trun ươn , bệnh có ở tr n động vật máu nóng và lây lan sang

n ười qua những vết cắn, cào, liếm [41] Nguồn truyền bệnh dại trên thế giới chủ yếu là c ó, mèo, dơi, oẵng, chồn, sói Thời kỳ ủ bệnh của bệnh dại kéo dài từ 1- 6 tuần và phát bệnh kéo dài khoảng 1 tuần thì chết Ngày nay, mặc

dù đã có Vắc xin thế hệ mới an toàn và hiệu lực n ưn bệnh dại v n lưu àn

ở 150 quốc gia trên thế giới với 60.000 trường hợp tử von àn năm [13]

1.3.2.1 Trên Thế giới

Bệnh dại lưu àn ở tr n 150 nước trên thế giới với 3,3 tỷ dân sống tại

các vùng dịc lưu àn , c ủ yếu ở các nước thuộc khu vực c âu Á, c âu P i

và châu Mỹ La tinh [50]

Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới h n năm có k oản 60.000

n ười c ết vì bệnh dại (99% trườn ợp tử vong này là do lây truyền vi rút dại từ chó, cứ 10 n ười c ết vì bệnh dại t ì có tới 04 trẻ em dưới 15 tuổi, 95%

ca tử vong là ở c âu Á và c âu P i) và 15 triệu n ười bị p ơi n iễm bệnh dại

phải đi điều trị dự phòng (tron đó 40% là trẻ em từ 5-14 tuổi ở các nước

c âu Á và c âu P i), gây tổn thất kinh tế toàn cầu ước tính là 8,6 tỷ đ la Mỹ mỗi năm Cũn t eo WHO, nếu k n được điều trị dự phòng, con số tử von

có t ể l n tới ơn 330 n ìn n ười mỗi năm Số ca tử von tập trun ở các

nước đan p át triển thuộc khu vực Châu Phi (40%), Châu Á (55%) Các nước có số ca tử vong do bệnh Dại cao là Ấn Độ (20.000 n ười), Trun Quốc (3.300), ăn -la-đét (1.500), N -pan (200) Trong khu vực Đ n Nam Á, 8/11 nước có lưu àn bệnh Dại (trừ Sing-ga-po, Ma-lai-xi-a và Brunei) Từ năm 2004 đến nay bệnh dại tại các nước C âu Á, đặc biệt khu vực Đ n Nam

Á đan có c iều ướn ia tăn , diễn biến phức tạp Ở Châu Á, mỗi năm có khoảng 26 triệu n ười được điều trị dự p n sau p ơi n iễm, tron đó ri n Trung Quốc là 15 triệu Tại Châu Âu, số lượn n ười đi điều trị dự phòng

àn năm c khoảng 71.500 n ười [11],[59]

1.3.2.2 Tại Việt Nam

Ở Việt Nam, bệnh dại đã lưu àn n iều năm nay và được báo cáo từ

n ữn năm 1974 Tuy n i n, t n tin về tình hình bệnh dại n ữn năm trước năm 1990 c n t iếu do công tác giám sát, thốn k , báo cáo c ưa t ực hiện

t ườn xuy n

Mặc dù c n tác điều trị dự phòng dại c o n ười sau p ơi n iễm với

độn vật n i mắc bệnh dại đã được tổ chức thực hiện ở nhiều địa p ươn , tuy nhiên hàn năm v n còn nhiều n ười tử vong do bệnh Dại Kết quả giám sát bệnh dại của Viện Vệ sinh dịch tễ Trun ươn , Bộ Y tế cho thấy liên tục tron 25 năm qua, năm nào cũn có n ười c ết do bệnh dại và số n ười c ết

do bệnh dại àn năm lu n iữ vị trí cao nhất so với số ca tử vong của các bệnh truyền nhiễm gây dịch ở Việt Nam

Tron các năm từ 1991-1995, tính trung bình mỗi năm có 400 n ười chết do bệnh dại (cao gấp 8 lần số n ười c ết do bệnh Viêm não vi rút và gấp

4 lần so với số n ười c ết do bệnh Sốt xuất huyết) T n có số ca tử vong do dại cao nhất là 131 ca/ năm và tr n 10 t nh, thành phố có từ 45-131 ca tử vong

do dại/năm [11]

Năm 1996, T ủ tướng Chính phủ ban hành Ch thị 92/TTg về tăn cườn p n c ống bệnh dại, từ đó c n tác p n c ống bệnh dại được các cấp chính quyền quan tâm ơn và c ươn trìn ti m p n vắc-xin dại c o

n ười bị c ó cắn được tổ chức với quy mô rộng tới nhiều quận, uyện Đến đầu năm 2007 cả nước đã có 936 điểm ti m p n dại c o n ười và tại các điểm ti m đã có sổ sách theo dõi, quản lý và báo cáo t ườn xuy n t eo ệ thống các Trung tâm Y tế dự p n N ờ đó số ca tử vong do bệnh dại đã giảm đi r rệt, đến năm 2003 cả nước ch c n có 34 n ười bị chết do bệnh dại

và t n có số chết cao nhất là 5 n ười N ư vậy là tron 12 năm từ 1996 -

2007, trun bìn àn năm có 107 ca tử vong do dại, giảm mỗi năm 293 ca so với t ời kỳ 1991 - 1995 Tuy nhiên số n ười c ết do bệnh Dại v n còn cao

ơn rất nhiều so với số chết của các bệnh truyền nhiễm gây dịch nguy iểm khác ở Việt Nam [11],[49]

Giai đoạn 2011 - 2015 là iai đoạn triển k ai t ực hiện c ươn trìn quốc gia khống chế và loại trừ bệnh dại Tron iai đoạn này số ca tử von có giảm xuống với trung bình khoảng 95 ca tử von / năm với khoảng 380.000

n ười bị c ó cắn phải đi điều trị dự phòng mỗi năm [11]

Theo báo cáo của Viện Vệ sinh dịch tễ Trun ươn , năm 2016, cả nước

đã i n ận 333.037 n ười bị chó cắn phải đi điều trị dự p n và đã có 64

n ười tử vong do bệnh dại Các trường hợp tử vong xảy ra tại 23 t nh, thành

phố [11],[18]

1.3.2.3 Tại Nghệ An

Theo thống kê của Trung tâm Y tế dự phòng t nh về kết quả tiêm vắc

xin phòng bệnh dại và huyết thanh kháng dại tr n địa bàn toàn t nh cho thấy

số ca p ơi n iễm với bệnh dại đến tư vấn và tiêm phòng dại tại các điểm tiêm

àn năm v n khá cao Các địa p ươn t ườn xuy n có ca p ơi n iễm đến

tư vấn, tiêm vắc xin phòng bện cao qua các năm ồm: Quỳn Lưu, Con

Cu n , n Sơn, Y n T àn , Diễn Châu, Thị xã Thái Hòa, Thị xã Hoàng Mai, N ĩa Đàn, Tân Kỳ, Than C ươn , Quỳ Châu, Quỳ Hợp, Quế Phong

N uy n n ân các trường hợp đến tư vấn và tiêm phòng dại tại các điểm

ti m àn năm c o t ấy 94% số ca do chó cắn; 4% do mèo cắn; 2% do tiếp xúc Từ năm 2013 đến hết tháng 8/2017 toàn t n có 52 n ười tử vong do dại (năm 2013:10 n ười, năm 2014: 10 n ười, năm 2015: 11 n ười, năm 2016: 16

n ười và 8 t án đầu năm 2017: 5 n ười) Tất cả nạn n ân đều không tiêm vắc xin, huyết thanh phòng dại mà sử dụng thuốc lá, thuốc nam, đ n y

Một số trường hợp trẻ em bị chó cắn n ưng giấu diếm, không nói với

ia đìn , một số đối tượn đặc biệt k ó k ăn có được tư vấn n ưn ki n quyết

k n đi ti m p n dại, mà đi lấy thuốc nam, thuốc lá [38]

Tình hình bệnh dại tr n n ười: Tại huyện T an C ươn tron iai

đoạn từ năm 2015 - 2017, có 02 ca tử vong, 1.235 n ười bị chó, mèo và các

loại súc vật khác cắn phải đi điều trị dự phòng

ảng 1.2 Số người tiêm vắc xin phòng dại và huyết thanh kháng dại tại

huyện Thanh Chương 2015- 2017

Năm Số n ười tiêm Vắc

Hiện tại T an C ươn đan triển khai kế hoạch Thực hiện c ươn

trình quốc gia khống chế và tiến tới loại trừ bệnh dại tr n địa bàn huyện

T an C ươn iai đoạn 2018-2021 với mục tiêu khống chế bệnh dại ở đàn

chó nuôi và ở n ười nh m tiến tới loại trừ bệnh dại tr n địa bàn huyện Thanh

C ươn [39]

1.4 Một số n i n cứu AP về bện dại tr n t ế iới và Việt Nam

1.4.1 Trên thế giới

Bệnh dại v n còn là dịc lưu àn ở một số quốc ia, đặc biệt là châu Á

và c âu P i, nơi p ần lớn là các quốc ia đan p át triển Các nghiên cứu đán iá kiến thức, t ái độ và thực hành (KAP) về bệnh dại và phòng chống bệnh dại trên thế giới hầu hết được thực hiện ở những quốc gia này

Tại Ấn Độ, nghiên cứu của Surekha Kishore, Richa Singh, Satish

Kumar Ravi về đánh giá kiến thức, t ái độ và thực hành của các nhân viên y

tế trong phòng chống bệnh dại ở quận Dehradun của Uttarakhand năm 2015 Kết quả điều tra 162 nhân viên y tế cho thấy hầu hết họ đều biết về p ươn thức lây truyền chủ yếu là do chó cắn Ch có rất t n ười biết về các p ươn thức lây lan k ác n ư cấy ép cơ quan hoặc vết cắn của động vật khác Các kiến thức liên quan các đặc điểm lâm sàng của bệnh dại ở cả n ười và động vật còn thiếu rất nhiều ch có 59,9% nhân viên y tế có kiến thức đún Về sơ cứu sau khi cắn, 75,3% đối tượng biết r ng vết t ươn p ải được rửa kỹ với

xà b n và nước trong ít nhất 15 phút, và trong số đó 22% trả lời r ng giải pháp khử trùn cũn có t ể đã sử dụng Còn lại ch trả lời nên sử dụn nước

để rửa vết t ươn (24,1%) oặc không nên làm gì khi cấp cứu (0,6%) [55]

Một nghiên cứu cắt ngang về kiến thức, t ái độ và thực hành của các

bác sĩ đa k oa về quản lý chó cắn ở Nothern Ấn Độ năm 2013 của Singh A, Bhardwaj A, Mithra P, Siddiqui A, Ahluwalia SK Nhóm nghiên cứu bao gồm

100 bác sỹ đa k oa có 45 cử nhân y khoa và ph u thuật (nhóm 1) và 55 bác sỹ

đa k oa k ác (nhóm 2) Kết quả nghiên cứu cho thấy tất cả các bác sĩ tron nhóm 1 và 60% ở n óm 2 đã trả lời c n xác p ươn t ức lây truyền bệnh dại Tổng cộn 68% và 29% n ười trả lời trong nhóm 1 và n óm 2 đã c o biết

r ng vết t ươn p ải được rửa b ng xà bông và nước trong thời gian tối thiểu

là 15 phút K i được hỏi về các n óm đối tượn trước p ơi n iễm có 71% và 11% n ười trả lời trong nhóm 1 và nhóm 2 có thể trả lời chính xác về các

n óm đối tượng dự p n trước p ơi n iễm [43]

Cũn tại Ấn Độ năm 2013, n i n cứu của Naveen Kumar Singh và cộng sự về kiến thức lâm sàn và t ái độ của bác sĩ lâm sàn đối với bệnh dại gây ra bởi vết cắn của động vật tại Dehrahun Trong tổng số 104 bác sĩ được hỏi tất cả các bác sỹ đều có kiến thức đún về tác nhân gây bệnh dại, 90,38%

có kiến thức chính xác về p ươn t ức lây truyền bệnh dại Về sơ cứu khi bị chó cắn có 96,15% đã xử trí đún cách đối với n ười bị động vật cắn Ch có 78,84% số bác sỹ biết r ng không nên khâu vết t ươn [53]

1.4.2 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, các nghiên cứu về KAP phòng chống bệnh dại đã được

triển khai tại một số t n n ưn ầu hết là tr n đối tượn n ười dân và lồng ghép với nghiên cứu định tính kiến thức phòng chống bệnh dại của cán bộ y

tế Do đó c ưa có một nghiên cứu sâu thật cụ thể về kiến thức và sự tham gia

của nhân viên YTTB trong công tác phòng chống bệnh dại

Năm 2004-2005 tác giả Trần Kim ìn đã đán iá t ực trạng bệnh dại

và công tác phòng bệnh dại tại t nh Phú Thọ tron 2 năm 2004-2005 Trong nghiên cứu này tác giả tiến hành phỏng vấn 30 CBYT tại 12 huyện/thị của

t nh Phú Thọ về kiến thức cũn n ư kỹ năn t ực hành về PCBD Qua kết quả phỏng vấn cho thấy tất cả CBYT chuyên trách về dại đều có kiến thức đún về các sơ cứu khi bị chó cắn, ch địn các trường hợp tiêm vắc xin và huyết thanh kháng dại, cách sử dụn p ác đồ và bảo quản vắc xin [3]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Thủy về thực trạng công tác phòng

chống bệnh dại và KAP phòng chống bệnh dại của cán bộ y tế, cán bộ thú y

và n ười dân tại Phú Thọ năm 2009-2010 Kết quả phỏng vấn sâu các CBYT

cho thấy công tác PCBD ở địa p ươn c n n iều hạn chế Điều kiện ở các điểm tiêm phòng dại của t nh và huyện c ưa đạt tiêu chuẩn Hoạt động truyền thông GDSK c ưa được tổ chức t ườn xuy n, c ưa p ù ợp với từng nhóm đối tượng và hiệu quả c ưa cao Hầu hết các C YT đều có kiến thức đún về

n uy n n ân và đường lây truyền bệnh dại từ động vật san n ười, kỹ năn

xử tr k i n ười bị súc vật cắn, tư vấn nhiệt tìn , đầy đủ [35]

Nghiên cứu của Nguyễn Quang Hải và cộng sự về thực trạng công tác PCBD dại tại t nh Quảng Trị năm 2010-2012 kết quả nghiên cứu định tính cho thấy trong số cán bộ y tế và cán bộ t ú y được tiến àn điều tra, nhìn chung

có kiến thức tươn đối tốt về bệnh dại cũn n ư cách phòng, chống bệnh.Tất

cả cán bộ được phỏng vấn đều nói đún về nguyên nhân, cách lây truyền bệnh dại từ động vật san n ười, các sơ cứu và xử trí khi bị súc vật cắn, nắm được các biện p áp cơ bản trong phòng chống bệnh dại Toàn bộ đối tượn đều đán giá bệnh dại vô cùng nguy hiểm, có thể gây chết n ười Không ch đứng trên

p ươn diện sức khỏe cá nhân, các cán bộ còn nhìn nhận mức độ nguy hiểm

và trầm trọng của bệnh gây ra cho cộng đồng [21]

Nghiên cứu KAP về phòng chống bệnh dại của n ười dân nuôi chó và

một số yếu tố liên quan tại Vĩn P úc năm 2015 của ùi Văn Ủy Nghiên cứu này tìm thấy mối li n quan có ý n ĩa t ống kê giữa các yếu tố: n ười dân được tiếp cận t ơn 3 n uồn thông tin tuyên truyền về PCBD; n ười dân không nhận được tư vấn của cán bộ y tế, thú y có kiến thức về PCBD có kiến thức với kiến thức và thực hành thấp ơn ẳn so với việc được tiếp nhận nhiều ơn 3 n uồn thông tin và nhận được sự tư vấn của cán bộ y tế [40]

C ươn 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa bàn, đối tượn và t ời ian n i n cứu

2.1.1 Địa bàn nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại 18 xã của huyện T an C ươn , t nh

Nghệ An

Huyện T an C ươn có diện tích tự nhiên 1.130,3712km2 dân số ần

22 vạn n ười, được phân bố tr n địa bàn ồm 1 thị trấn và 39 xã với 504 n ân

vi n y tế t n bản Các t àn p ần dân tộc bao ồm: Kin , M n , T ái, Đan Lai C ất lượn k ám c ữa bện và c ăm sóc sức k ỏe n ân n ân của uyện

c n n iều ạn c ế Cơ sở vật c ất tran t iết bị p ục vụ c o k ám c ữa bện ,

c ăm sóc sức k ỏe đã lạc ậu, xuốn cấp, tuyến xã c n t iếu n iều

T an C ươn là uyện có mức thu nhập trun bìn đầu n ười ở mức thấp, với tốc độ tăn trưởng kinh tế h n năm c ậm Nhữn tác động của kinh

tế cũn n ư t ay đổi khí hậu làm ản ưởn đến việc thực hiện các ch tiêu sức khỏe đã đặt ra

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu

N ân vi n YTT đan oạt động tại các xã, thôn của huyện Thanh

C ươn , t nh N ệ n

- Các nhân viên YTTB trong nghiên cứu này gồm nhữn n ười được trả phụ cấp t eo quy định của N à nước và nhữn n ười k n được trả phụ cấp của N à nước n ưn được địa p ươn bổ sung vào lực lượn YTT để tham gia công tác phòng chống bệnh tại thôn bản

+ Tiêu chuẩn lựa chọn:

- T am ia c n tác là n ân vi n YTT tại địa p ươn với t ời ian t nhất 6 tháng

- Đồn ý tự nguyện tham gia trong nghiên cứu

- Có mặt tại thời điểm nghiên cứu

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu đƣợc tiến hành tron t ời ian từ tháng 09 năm 2017 đến

tháng 12 năm 2017

2.2 P ƣơn p áp n i n cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

T iết kế n i n cứu mô tả cắt ngang có phân tích, n m m tả kiến t ức,

t ái độ, t ực àn về p n c ốn bện dại của nhân viên YTTB và một số yếu tố li n quan về p n c ốn bện dại tại uyện T an C ƣơn , t n

- n: cỡ m u tối thiểu cần nghiên cứu (nhân viên YTTB)

- Z1- /2: độ tin cậy 95% (Z1- /2 = 1,96)

- p: tỷ lệ nhân viên YTTB có thực àn đún tron c n tác p n c ốn bện dại (p=0,5 để có cỡ m u cần chọn lớn nhất)

- d: sai số tuyệt đối lựa chọn (d=0,07)

Thay các giá trị trên vào công thức tính ta có n = 196, thực tế điều tra đƣợc 223 nhân viên y tế thôn bản

Phương pháp chọn mẫu

Huyện T an C ƣơn ồm có 1 thị trấn và 39 xã với tổng số 40 trạm y tế

và 503 nhân viên YTTB Trung bình mỗi xã có 12-13 nhân viên YTTB Cỡ m u

t n đƣợc là 196 vì vậy để đảm bảo cỡ m u số xã cần lựa chọn vào nghiên cứu là

18 xã Chia 18 xã này t àn 2 n óm xã: n óm xã đồng b ng và nhóm xã miền núi Lập dan sác các xã đồng b n và các xã miền núi Tiến hành chọn ng u nhiên 9 xã đồng b n và 9 xã miền núi Điều tra toàn bộ n ân vi n y tế t n bản

của 18 xã được c ọn, n ư vậy đã đảm bảo đủ cỡ m u theo tính toán

2.3 Các nội dun và c ỉ số đán iá tron n i n cứu

* Nội dung nghiên cứu của Mục tiêu 1 - Kiến thức, t ái độ, thực hành về PCBD của nhân viên YTTB:

+ Đặc điểm chung của đối tượng:

- Tuổi và giới tính của đối tượng

- Thành phần dân tộc của đối tượng

- Trìn độ học vấn và chuyên môn của đối tượng

- Lý do làm nhân viên YTTB theo giới của đối tượng

- Thâm niên làm nhân viên YTTB của đối tượng

- Kiêm nhiệm các chức danh khác ở địa p ươn của đối tượng

+ Kiến thức phòng chống bệnh dại:

- Nguyên nhân bệnh dại

- Vật nuôi lây truyền bệnh dại

- Đườn lây truyền bện dại

- iểu iện n ười mắc dại

- Biện pháp phòng bệnh dại

- N ữn trườn ợp cần ti m vắc xin dự p n p ơi n iễm

- Cơ sở y tế ti m p n dại tại địa p ươn

- Xử trí khi phát hiện chó/mèo nghi dại

- P ươn tiện truyền t n

- Nội dun truyền t n

- Tran bị bộ sơ cấp cứu

- K ó k ăn k i truyền t n

- Sự p ối ợp li n n àn tại địa p ươn

- Các đoàn t ể t am ia p ối ợp

- T ực àn xử tr k i ăp trườn ợp n ười dân bị c ó/mèo cắn

- Sơ cứu vết t ươn

- Hướn d n t eo d i c ó/mèo cắn n ười

* Nội dung nghiên cứu của Mục tiêu 2 Xác định một số yếu tố liên quan

đến kiến thức, thực hành về PCBD của nhân viên YTTB

- Các yếu tố li n quan tới kiến t ức về n uy n n ân ây bện dại

- Các yếu tố li n quan tới kiến t ức về các p n bện dại ở n ười

- Các yếu tố li n quan tới kiến t ức về việc ti m vắc xin dự p n p ơi

n iễm ở n ười làm n ề iết mổ c ó

- Các yếu tố li n quan tới kiến t ức về biết được nơi ti m p n tại địa p ươn

- Các yếu tố li n quan tới t ực àn ướn d n tư vấn ti m p n k i

ặp trườn ợp n ười dân bị c ó cắn

- Các yếu tố li n quan tới t ực àn rửa vết t ƣơn đún các

- Các yếu tố liên quan tới t ực àn ƣớn d n t ời ian t eo d i đún

là tr n 10 n ày

2.4 Côn cụ và p ƣơn p áp t u t ập số liệu n i n cứu

2.4.1 Công cụ thu thập

Công cụ thu thập số liệu: Xây dựng Bảng hỏi nhân viên YTTB Bảng

hỏi đƣợc thiết kế dựa trên những nội dun qui định về chức năn n iệm vụ của nhân viên YTTB ban hành kèm t eo T n tƣ số 07/2013/TT-BYT ngày 08/03/2013 của Bộ Y tế về việc Quy định tiêu chuẩn, chức năn , n iệm vụ của nhân viên y tế thôn, bản Dựa tr n cơ sở tìm hiểu tài liệu về khái niệm, khung lý thuyết, đặc điểm của bệnh, các biến chứng, các biện pháp phòng bệnh dại

Bảng hỏi đƣợc tham khảo, đón óp ý kiến của một số chuyên gia có

kinh nghiệm tron lĩn vực y học dự phòng và y tế công cộng

Điều tra vi n: Các điều tra viên là những cán bộ đan c n tác tại trung tâm Truyền thông giáo dục sức khỏe t nh N ệ n, sau k i đƣợc tập huấn kỹ

về nội dung bộ câu hỏi và kỹ năn p ỏng vấn

Giám sát viên: Là nhà nghiên cứu và các cán bộ của trung tâm Truyền

thông GDSK t nh N ệ n Giám sát toàn bộ quá trìn điều tra, thu thập số liệu Sau khi thu phiếu iám sát điều tra ng u nhiên lại 10% số phiếu

2.4.2 Tổ chức thu thập thông tin

Phỏng vấn trực tiếp với các đối tƣợng là nhân viên YTTB b ng bộ công

cụ điều tra đã c uẩn bị sẵn (đƣợc trình bày trong phần Phụ lục của luận văn)

T àn lập n óm điều tra, tổ chức tập huấn đầy đủ c o các cán bộ tham gia nghiên cứu đảm bảo thống nhất p ƣơn p áp c ọn đối tƣợn và p ƣơn pháp thu thập thông tin

Các phiếu điều tra đã được thử nghiệm trước khi tiến hành triển khai

nghiên cứu

Tiến hành thu thập: Lập kế hoạch thời gian dự kiến để triển k ai điều

tra thu thập số liệu tại các trạm y tế xã đã c ọn Liên hệ với các trạm trưởng các trạm y tế xã để xác định thời gian giao ban của mỗi xã

Chia làm 2 nhóm thực hiện điều tra gồm có 1 cán bộ trung tâm truyền

thông GDSK t nh Nghệ An và một cán bộ truyền thông trung tâm dự phòng huyện T an C ươn Tổ c ức t ực iện điều tra t ực địa tại trạm y tế xã trong buổi giao ban của trạm Thực hiện p ỏn vấn trực tiếp các các nhân viên YTTB có mặt tại buổi giao ban

2.5 Một số k ái niệm và t uật n ữ tron n i n cứu:

- Kiến thức về nguyên nhân gây bệnh dại: biết về nguyên nhân gây bệnh dại là do vi rút gây nên

- Kiến thức về cách phòng chống bệnh dại ở n ười: biết về cách phòng chống bệnh dại k i đối tượng lựa chọn tiêm phòng vắc xin phòng dại, tiêm huyết thanh kháng dại

- Kiến thức về trường hợp tiêm vắc xin dự p n p ơi n iễm: biết là khi đối tượng lựa chọn trường hợp cần tiêm dự p n p ơi n iễm với bệnh dại là

- T ực àn ướn d n t ời ian t eo d i: T ực àn đún k i đối tượn ướng d n n ười dân t eo d i động vật cắn n ười tr n 10 n ày

So sánh 2 tỷ lệ b ng kiểm địn K i bìn p ươn (C i-square test)

Xác định giá trị p (p-value) cho các kiểm định

2.7 Hạn c ế sai số

Kỹ thuật ng u n i n óa các đối tượn đưa vào n i n cứu

Các khái niệm, thuật ngữ phải rõ ràng

Thiết kế bộ câu hỏi có hệ thống và dễ hiểu để đối tượng của nghiên cứu

dễ dàng trả lời

Tiến hành phỏng vấn thử để hoàn thiện bộ câu hỏi

Để khắc phục sai số thì nghiên cứu phải chọn cán bộ tham gia là những

n ười trung thực, thành thạo về c uy n m n được tập huấn kỹ trước khi tiến hành thu thập, số liệu, thông tin ở cộn đồng

Trước khi phỏng vấn, điều tra viên phải giải thích rõ mục đ c , ý n ĩa và tầm quan trọng của cuộc điều tra với đối tượn để họ hiểu và sẵn sàng hợp tác Tuân thủ nghiêm ngặt quy trình kiểm tra, làm sạch số liệu trước khi phân tích

2.8 Vấn đề đạo đức tron n i n cứu

Các thông tin sổ sác điều tra sẽ được sự đồng ý của ban lãn đạo trung tâm y tế huyện

Đảm bảo quyền “tự nguyện t am ia” của các đối tượng, nhữn đối tượng tham gia nghiên cứu được giải thích rõ về mục đ c và nội dung triển khai nghiên cứu, ch đưa vào n i n cứu nhữn đối tượng tự nguyện, nếu từ chối hoặc bỏ cuộc thì loại khỏi nghiên cứu

Các điều tra vi n được tập huấn về kỹ năn iao tiếp K i điều tra xong các điều tra viên sẵn sàn tư vấn cho đối tượng tham gia phỏng vấn

Các dữ liệu, thông tin thu thập tron các báo cáo được cam kết dùng cho mục đ c n i n cứu mà không phục vụ cho bất kỳ một mục đ c nào k ác Kết quả nghiên cứu và những ý kiến đề xuất sẽ sử dụng trong mục đ c nân cao sức khỏe và cải thiện c n tác c ăm sóc sức khỏe

Trong quá trình nghiên cứu có hồi cứu lại một số công việc Y tế thôn

bản đã làm n n kết quả nghiên cứu t u được có thể gặp một số sai số do đối tượng nghiên cứu phải nhớ lại

Đây là lĩn vực nghiên cứu với đối tượng là nhân viên YTTB tham gia trong công tác phòng chống bện dại mà hiện tron nước cũn n ư ở nước

n oài c n c ưa có các n i n cứu tươn tự thực hiện, chính vì thế trong phần tổng quan tài liệu cũn n ư tron p ần bàn luận kết quả nghiên cứu, việc so sánh kết quả nghiên cứu của chúng tôi với các kết quả nghiên cứu còn hạn chế