Các yếu tố tác động đến sự lựa chọn của bệnh nhân mắc bệnh mạn tính không lây đối với dịch vụ khám chữa bệnh tại trạm y tế phường trên địa bàn quận 3

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐẬU THỊ QUỲNH LIÊN CÁC YẾU TỐ TÁC ĐỘNG ĐẾN SỰ LỰA CHỌN CỦA BỆNH NHÂN MẮC BỆNH MẠN TÍNH KHÔNG LÂY ĐỐI VỚI DỊCH VỤ KHÁM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐẬU THỊ QUỲNH LIÊN

CÁC YẾU TỐ TÁC ĐỘNG ĐẾN SỰ LỰA CHỌN CỦA BỆNH NHÂN MẮC BỆNH MẠN TÍNH KHÔNG LÂY ĐỐI VỚI DỊCH VỤ KHÁM CHỮA BỆNH TẠI

TRẠM Y TẾ PHƯỜNG TRÊN ĐỊA BÀN QUẬN 3

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐẬU THỊ QUỲNH LIÊN

CÁC YẾU TỐ TÁC ĐỘNG ĐẾN SỰ LỰA CHỌN CỦA BỆNH NHÂN MẮC BỆNH MẠN TÍNH KHÔNG LÂY ĐỐI VỚI DỊCH VỤ KHÁM CHỮA BỆNH TẠI

TRẠM Y TẾ PHƯỜNG TRÊN ĐỊA BÀN QUẬN 3

Chuyên ngành: Quản lý công (Hệ điều hành cao cấp)

Mã số: 8340403

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS NGUYỄN VĂN DƯ

Thành phố Hồ Chí Minh – 2019

LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đề tài nghiên cứu: “các yếu tố tác động đến sự lựa chọn của

bệnh nhân mắc bệnh mạn tính không lây đối với dịch vụ khám chữa bệnh tại trạm y tế phường trên địa bàn quận 3” là công trình tìm hiểu, nghiên cứu riêng của

tôi Những nội dung trong Luận văn này là do tôi tự thực hiện dưới sự hướng dẫn trực tiếp của thầy Tiến sĩ Nguyễn Văn Dư

Những tài liệu tham khảo trong Luận văn này được trích dẫn rõ ràng tên tác giả, tên công trình theo quy định Những kết quả và số liệu nghiên cứu trong Luận văn này

là do tôi tự thực hiện, trung thực Mọi sao chép không hợp lệ, vi phạm quy chế đào tạo, tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm

Học viên thực hiện

Đậu Thị Quỳnh Liên

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH

TÓM TẮT – ABSTRACT

Chương 1 PHẦN MỞ ĐẦU 1

1.1 Đặt vấn đề 1

1.2 Mục tiêu nghiên cứu 3

1.3 Câu hỏi nghiên cứu 3

1.4 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu 3

1.5 Phương pháp nghiên cứu 4

1.6 Những ý nghĩa và đóng góp của nghiên cứu 4

1.7 Cấu trúc dự kiến của luận văn 5

Chương 2 CƠ SỞ LÝ THUYẾT 6

2.1 Các khái niệm 6

2.1.1 Sự lựa chọn 6

2.1.2 Bệnh mạn tính không lây 6

2.1.3 Dịch vụ y tế 6

2.1.4 Khám, chữa bệnh 6

2.1.5 Cơ sở y tế 7

2.1.6 Hệ thống y tế Việt Nam 7

2.1.7 Trạm Y tế phường, xã 12

2.2 Cơ sở lý thuyết của việc lựa chọn: 13

2.2.1 Lý thuyết hành vi người tiêu dùng của o ert .Pindyck và Daniel L.Rubinfeld (2000) 13

2.2.2 Lý thuyết hành vi lựa chọn rời rạc của McFadden (1980) 16

2.2.3 Lý thuyết về hành vi sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe: 17

2.2.3.1 Lý thuyết của Andersen (1968) 18

2.2.3.2 Lý thuyết của Arjun S.Bedi (2003) 20

2.3.1 Những nghiên cứu nước ngoài 22

2.3.2 Những nghiên cứu trong nước 26

2.4 Các yếu tố ảnh hương đến việc lựa chọn cơ sở y tế 29

2.5 Khung phân tích 33

Chương 3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

3.1 Quy trình nghiên cứu 35

3.2 Nghiên cứu sơ ộ 35

3.3 Nghiên cứu chính thức: 38

3.3.1 Đề xuất mô hình nghiên cứu 38

3.3.2 Giới thiệu các biến độc lập 39

3.4 Thiết kế khảo sát 42

3.4.1 Bảng câu hỏi 42

3.4.2 Chọn mẫu và thực hiện khảo sát 43

3.5 Phân tích dữ liệu 44

Chương 4 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45

4.1 Thống kê mô tả mẫu nghiên cứu: 45

4.1.1 Thống kê theo đặc điểm nhân khẩu học: 45

4.1.1.1 Giới tính 45

4.1.1.2 Trình độ học vấn 46

4.1.1.3 Nghề nghiệp 46

4.1.1.4 Thu nhập trung bình 47

4.1.1.5 Phân loại hộ 48

4.1.1.6 Quy mô hộ 49

4.1.2 Thống kê lựa chọn theo khả năng đáp ứng của Trạm y tế 50

4.1.2.1 Cơ sở vật chất 50

4.1.2.2 Thuốc chữa bệnh 51

4.1.2.3 Chất lượng khám chữa bệnh của y, ác sĩ 53

4.1.2.4 Niềm tin của bệnh nhân 54

4.1.2.5 Chi phí khám chữa bệnh 55

4.2 Kết quả hồi quy 56

Chương 5 KẾT LUẬN 60

5.1 Tóm tắt kết quả nghiên cứu 60

5.3 Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp của đề tài 67 5.4 Đề xuất nghiên cứu 67

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Các iến độc lập 41

Bảng 4.1 Biểu đồ giới tính của bệnh nhân 45

Bảng 4.2 Biểu đồ trình độ học vấn của bệnh nhân 46

Bảng 4.3 Biểu đồ nghề nghiệp của bệnh nhân 47

Bảng 4.4 Biểu đồ thu nhập trung bình của bệnh nhân 48

Bảng 4.5 Thu nhập trung bình của các nhóm hộ bệnh nhân 49

Bảng 4.6 Biểu đồ phân loại hộ của bệnh nhân 49

Bảng 4.7 Biểu đồ quy mô hộ của bệnh nhân 50

Bảng 4.8 Biểu đồ cơ sở vật chất tại trạm 52

Bảng 4.9 Biểu đồ thuốc tại trạm y tế 52

Bảng 4.10 Biểu đồ chất lượng khám chữa bệnh của y ác sĩ 54

Bảng 4.11 Biểu đồ niềm tin của bệnh nhân 55

Bảng 4.12 Ước lượng hệ số hồi quy 56

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 2.1 Nhu cầu KCB, mô hình chuyển tuyến với cơ cấu tổ chức KCB hiện nay ở

Việt Nam (JAHR 2010) 8

Hình 2.2 Mô hình cung ứng DVYT theo Massoud 10

Hình 2.3 Khung hệ thống y tế Việt Nam (JAHR 2010) 11

Hình 2.4 Tối đa hóa mức hữu dụng iên của người tiêu d ng ( o ert Pindyck và Daniel L.Rubinfeld, 2000 15

Hình 2.5 Mô hình sử dụng dich vụ y tế ở Mỹ năm 1968 (Andersen và Rosentock, 1968) 18

Hình 2.6 Khung sử dụng dịch vụ y tế (Andersen và Rosentock, 1968) 19

Hình 2.7 Khung nghiên cứu đề xuất 33

Hình 3.1 Quy trình nghiên cứu đề xuất 35

Hình 3.2 MH logit và mô hình xác suất tuyến tính (Nguyễn Quang Dong 2002) 39 Nhu cầu của người

bệnh

Tóm tắt

Đề tài nghiên cứu được thực hiện nhằm mục đích tìm hiểu và đo lường ảnh hưởng của các yếu tố đến quyết định lựa chọn khám chữa bệnh tại trạm y tế phường trên địa bàn quận 3 của bệnh nhân mắc bệnh mạn tính không lây, qua đó đề xuất các giải pháp nhằm thu hút người dân tích cực tham gia lựa chọn Trạm y tế phường để khám chữa bệnh

Trên cơ sở lược khảo các lý thuyết về: lý thuyết hành vi người tiêu dùng và dựa theo các nghiên cứu thực nghiệm có liên quan về thuyết chọn lọc rời rạc của McFadden, lý thuyết sự lựa chọn trong kinh tế sức khỏe, đề tài thực hiện nghiên cứu bằng phương pháp định lượng kết hợp thống kê mô tả và thảo luận nhóm, nhằm xác định các yếu tố có ảnh hưởng đến quyết định lựa chọn của bệnh nhân, đưa ra mô hình nghiên cứuđề tài tiến hành xây dựng mô hình nghiên cứu và phát triển các giả thuyết nghiên cứu Tiếp theo đề tài tiến hành kiểm định các giả thuyết nghiên cứu dựa trên việc phân tích mẫu nghiên cứu gồm 216 quan sát hợp lệ được chọn theo phương pháp thuận tiện đơn giản Đề tài sử dụng phân tích hồi quy theo mô hình Multinomial Logit

để ước lượng hồi qui Những kỳ vọng an đầu về các biến độc lập như: thu nhập trung bình (TN_TB), trình độ (T_DO), giới tính (G_TINH), tuổi (TUOI), quy mô hộ (QM_HO), phân loại hộ (P_LOAI HO), chất lượng khám chữa bệnh (C_LUONG), cơ

sở vật chất (CSVC) và thuốc (THUOC) có tác động đến quyết định lựa chọn trạm y tế của bệnh nhân mắc bệnh mạn tính

Kết quả nghiên cứu cho thấy những đặc điểm cá nhân như: tuổi tác, giới tính, thu nhập, trình độ, số người phụ thuộc, phân loại hộ, niềm tin, yếu tố thuộc về trạm y tế như: cơ sở vật chất, trình độ đội ngũ y tế đang công tác tại trạm y tế, thuốc có tác động đến sự lựa chọn trạm y tế để khám chữa bệnh của bệnh nhân, kết quả này ph hợp với

lý thuyết và có sự nhất quán so với kỳ vọng đặt ra

Từ các kết quả đã được thực hiện, đề tài nghiên cứu đề xuất một số các giải pháp, khuyến nghị với các cơ quan quản lý lĩnh vực y tế của Quận 3 nhằm cải thiện và nâng cao sự lựa chọn của các ệnh nhân mạn tính không lây đối với việc khám, chữa ệnh tại các trạm y tế phường trên địa àn Quận 3

Từ khóa: yếu tố tác động, mạn tính không lây, trạm y tế phường, sự lựa chọn của bệnh

nhân

ABSTRACT

The research project is aimed at understanding and measuring the influence of factors on the decision on medical examination and treatment choice at ward health stations in district 3 of patients with non-communicable chronic diseases It proposed solutions to attract people to actively participate in selecting ward health stations for medical examination and treatment

On the basis of reviewing the theory of: consumer behavior theory and based on relevant empirical studies on McFadden's discrete selective theory, choice theory in health economics, research topics by quantitative methods and qualitative combinations through descriptive statistics and group discussions, in order to identify the factors that affect the patient's choice of choice, offer a research model of the topic Research model and development of research hypotheses Next, the thesis tests research hypotheses based on analyzing the sample of 216 valid observations selected

by simple convenient method The topic uses regression analysis according to Multinomial Logit model to estimate regression Initial expectations for independent variables such as average income (TN_TB), education (T_DO), gender (G_TINH), age (TUOI), household size (QM_HO), household classification (P_LOAI HO ), quality (C_LUONG), facilities (CSVC) and drugs (THUOC) have an impact on the station selection decision Medical chronic disease patients

Research results show personal characteristics such as age, gender, income, level, number of dependents, household classification, beliefs, factors belonging to health stations such as facilities , the level of medical staff working at the health station, the drug has an impact on the choice of medical stations for medical examination and treatment of patients, this result is consistent with the theory and is consistent with the period Hope set out

From the results that have been done, the study proposes a number of solutions and recommendations to the health authorities in District 3 to improve and enhance the choice of chronic patients non-contagiousness for medical examination and treatment

at ward health stations in District 3

Key words: impact factors, non-contagious chronic disease, ward health stations, patient

selection

Chương 1 PHẦN MỞ ĐẦU 1.1 Đặt vấn đề:

Việt Nam đang trong thời kỳ chuyển tiếp nền kinh tế thị trường làm thúc đẩy tốc

độ phát triển kinh tế Cơ chế đổi mới đã hình thành một diện mạo mới cho đời sống kinh tế, tạo nên những thay đổi căn ản trong đời sống xã hội nước ta Tuy nhiên, điều quan trọng hơn là sự thay đổi về mô hình ệnh tật, trong những năm gần đây, mô hình ệnh tật tại Việt Nam đã có sự thay đổi từ nhóm ệnh truyền nhiễm sang nhóm bệnh không lây nhiễm, đặc iệt là các ệnh mạn tính như tăng huyết áp, đái tháo đường, viêm xương khớp…Việc gia tăng ngày càng nhiều số lượng ệnh nhân mắc ệnh mạn tính không lây nhiễm đang tạo ra gánh nặng cho xã hội về chi phí chăm sóc sức khỏe, làm suy giảm chất lượng sống của người dân và là áp lực rất lớn đối với hệ thống y tế Việt Nam vì tình trạng quá tải tại các ệnh viện

Do hiện nay, các ệnh mạn tính không lây nhiễm đều đã có hướng dẫn về mặt chuyên môn cũng như quy trình kỹ thuật và phác đồ điều trị được chuẩn hóa, phổ iến rộng rãi Chính vì vậy để giảm tải cho các ệnh viện tuyến trên, Bộ Y tế đã có Thông

tư 33/2015/TT-BYT ngày 27 tháng 10 năm 2015 quy định chức năng, nhiệm vụ của Trạm Y tế phường, xã được thực hiện quản lý và khám chữa ệnh đối với các ệnh mạn tính không lây Tuy nhiên, trên thực tế trong thời gian qua năng lực cung cấp dịch

vụ và quản lý một số bệnh thông thường, bệnh mạn tính ở Trạm y tế chưa thực sự đạt hiệu quả.Nhiều Trạm Y tế có ác sĩ nhưng kết quả hoạt động chuyên môn chưa cao, chất lượng khám chữa bệnh còn hạn chế, hay nhiều Trạm có cơ sở hạ tầng trang thiết

bị y tế xuống cấp không đủ cho bác sỹ thực hành khám chữa bệnh Hậu quả là một tỉ lệ lớn bệnh nhân vẫn dồn lên tuyến trên gây gia tăng chi phí, ội chi quỹ ảo hiểm y tế; dẫn đến sự lãng phí và ất công to lớn trongxã hội; làm ảnh hưởng đến chất lượng phục vụ của ệnh viện tuyến trên do phải dành quá nhiều nguồn lực để khám chữa ệnh cho các ệnh nhân có ệnh thuộc phân tuyến kỹ thuật của tuyến cơ sở và không tập trung vào các ệnh thuộc phân tuyến kỹ thuật cao hơn, các kỹ thuật chuyên sâu hay công tác nghiên cứu, đào tạo

Theo thống kê của Bộ Y tế cho thấy, hiện nay, các trạm y tế phường, xã chỉ mới thực hiện quản lý được khoảng 13% người ệnh tăng huyết áp; 28% người ệnh đái tháo đường Trong khi đó thực trạng vẫn còn khoảng trống quản lý điều trị rất lớn với

86% người tăng huyết áp chưa được điều trị; 56% người không được phát hiện Tỷ lệ này với ệnh đái tháo đường cũng cao với 68% số người không được phát hiện và 71% chưa được điều trị (http://www.nhandan.com.vn/suckhoe/tieu-diem/ytế m/37549402-thi-diem-tram-y-tế-xa-van-con-nhieu-khoang-trong.html) Đa số ệnh nhân hoặc ngay từ đầu đã lựa chọn cơ sở y tế tuyến trên để khám chữa ệnh hoặc họ từng đến trạm y tế nhưng sau đó từ ỏ và chuyển lên các ệnh viện thuộc tuyến thành phố, trung ương

Quận 3 là quận trung tâm của Thành phố Hồ Chí Minh, có nền kinh tế tăng trưởng, trật tự xã hội ổn định và chiếm một vị trí quan trọng trong các lĩnh vực hoạt động của Thành phố, là nơi tập trung nhiều cơ sở văn hóa, tín ngưỡng, y tế, giáo dục, thể dục thể thao lớn nên luôn thu hút người dân đến sinh sống, học tập và làm việc khiến cho dân số của Quận ngày một tăng, trong khi đó hệ quả của việc ô nhiễm môi trường sống, mất vệ sinh ATTP, áp lực cuộc sống làm cho tỷ lệ ệnh tật gia tăng nhanh chóng dẫn đến nhu cầu về chăm sóc sức khỏe an đầu của người dân ngày càng cao, điều này đòi hỏi hệ thống y tế cơ sở trên địa àn Quận phải nâng cao chất lượng khám, chữa ệnh để đáp ứng nhu cầu chăm sóc và ảo vệ sức khỏe người dân trên địa bàn.Hiện nay, Quận 3 có tổng cộng 14 Trạm y tế phường, tất cả đều có trụ sở riêng iệt Trong những năm qua mặc d các trạm đã được quan tâm đầu tư về cơ sở vật chất, trang thiết ị, nguồn nhân lực…tuy nhiên, trên thực tế các trạm chỉ mớiđáp ứng được một số nhiệm vụ đơn giản về y tế dự phòng là chính như phòng chống dịch, ệnh, quản lý an toàn thực phẩm Đối với các hoạt động thuộc hệ điều trị như khám chữa ệnh Bảo hiểm y tế, phòng khám mô hình Bác sĩ gia đình, khám chữa ệnh Y học cổ truyền… thì công tác triển khai thực hiện chưa thật sự ổn định và ền vững, chưa đáp ứng được nhu cầu của người dân.Theo áo cáo của ngành y tế Quận 3 thì số lượt người ệnh đến khám chữa ệnh tại các trạm y tế phường trên địa àn Quận rất khiêm tốn, chỉ dao động từ 01 đến 30 lượt khám/ ngày/ trạm Trong đó, tỷ lệ ệnh nhân mắc ệnh mạn tính không lây nhiễm chủ động đến trạm y tế rất thấp chỉ trên 50 người/ tháng (tỷ lệ chưa đến 1%) Hầu hết cơ sở vật chất và trang thiết ị của các Trạm

y tế đều còn hạn chế, danh mục thuốc không đủ kể cả những thuốc thuộc BHYT, đội ngũ ác sỹ thiếu và không chuyên nghiệp Chính vì thế, người dân có tâm lý không tin cậy Trạm y tế phường, có xu hướng chuyển lên các ệnh viện tuyến trên, dẫn đến tình trạng quá tải tại các nơi đây

Từ những lý do trên, học viên tiến hành chọn đề tài nghiên cứu: “các yếu tố tác động đến sự lựa chọn của ệnh nhân mắc ệnh mạn tính không lây đối với dịch vụ y tế khám chữa ệnh tại trạm y tế phường trên địa àn Quận 3” Việc mô tả ức tranh tổng thể này

sẽ giúp đề xuất ra những giải pháp khuyến khích ph hợp người dân đến trạm y tế phường cũng như cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe cho nhân dân

1.2 Mục tiêu nghiên cứu:

- Xác định và đánh giá mức độ của những yếu tố tác động tới sự lựa chọn dịch vụ khám chữa ệnh tại các trạm y tế phường trên địa àn Quận 3 của các ệnh nhân mạn tính không lây nhiễm

- Đề xuất những giải pháp nâng cao chất lượng cung ứng dịch vụ khám chữa ệnh mạn tính không lây tại trạm y tế phường trên địa àn Quận 3 để từ đó thu hút

ệnh nhân đến khám, chữa ệnh

1.3 Câu hỏi nghiên cứu:

- Những yếu tố nào tác động đến sự lựa chọn khám chữa ệnh tại trạm y tế phường của các ệnh nhân mạn tính không lây? Mức độ ảnh hưởng của các yếu tố này đến quyết định sự tham gia của họ như thế nào?

- Các giải pháp nào nâng cao sự lựa chọn khám, chữa ệnh tại trạm y tế phường của các ệnh nhân mạn tính không lây

1.4 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

- Đối tượng nghiên cứu: các yếu tố ảnh hưởng đến sự lựa chọn Trạm y tế phường của ệnh nhân mạn tính không lây nhiễm

- Đối tượng khảo sát: các ệnh nhân mắc ệnh mạn tính không lây nhiễm đang khám chữa ệnh tại Trạm y tế phường và ở các cơ sở y tế khác

- Phạm vi nghiên cứu:

+ Không gian thực hiện: Trên địa àn Quận 3

+ Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01 năm 2019 đến tháng 06 năm 2019

1.5 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng đồng thời 02 phương pháp đó là: phương pháp nhiên cứu định lượng và phương pháp nghiên cứu định tính

Với phương pháp định tính tác giả thực hiện thông qua việc phỏng vấn sâu đối với đội ngũ y tế tại trạm và những ệnh nhân mắc ệnh mạn tính không lây nhằm mục đích xác định các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định lựa chọn trạm y tế phường hay cơ

sở y tế khác để khám chữa ệnh của ệnh nhân và giải thích nguyên nhân tại sao họ lựa chọn hay không lựa chọn Trạm y tế phường au khi đã xác định được các yếu tố tác động đến sự lựa chọn của ệnh nhân mắc ệnh mạn tính không lây từ phương pháp định tính, tác giả xác định được các iến phụ thuộc và iến độc lập cần thiết cho phương trình hồi quy, phục vụ cho nghiên cứu định lượng để trả lời câu hỏi nghiên cứu, kiểm định giả thuyết nghiên cứu,tìm hiểu xu hướng tác động của các yếu tố đến hành vi lựa chọn Trạm y tế phường của các ệnh nhân mắc ệnh mạn tính không lây

và mối tương tác qua lại giữa các yếu tố đó với nhau

Căn cứ kết quả nghiên cứu, tác giả sẽ tổng hợp, đề xuất và kiến nghị những giải pháp khả thi có tác động tích cực đến việc lựa chọn trạm y tế phường để khám chữa ệnh của ệnh nhân mắc ệnh mạn tính không lây Đây cũng là mục tiêu thứ 2 mà tác giả đã đặt ra cho đề tài nghiên cứu này

1.6 Những ý nghĩa và đóng góp của nghiên cứu:

Thông qua việc nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến hành vi lựa chọn Trạm y tế phường của các ệnh nhân mắc ệnh mạn tính không lây, đề tài nghiên cứu đã đem lại kết quả cụ thể và một số đóng góp nhất định, như sau:

- Giúp cho cơ quan quản lý nhà nước nói chung và ngành y tế của Quận 3 nói riêng nhận iết được các yếu tố cơ ản tác động đến sự lựa chọn Trạm y tế của người dân, cũng như cách thức đo lường mức độ tác động của các yếu tố này

- Trên cơ sở đó đề xuất các hàm ý quản trị, tổ chức thực hiện ph hợp cho các cơ quan quản lý nhà nước trong lĩnh vực y tế của Quận 3, để có thể xây dựng các giải pháp tối ưu nhằm: cải thiện, nâng cao và thu hút người dân tích cực tham gia lựa chọn Trạm y tế phường để khám chữa ệnh, góp phần nâng cao hiệu quả chức năng nhiệm

vụ chăm sóc sức khỏe an đầu của hệ thống y tế cơ sở

1.7 Cấu trúc dự kiến của luận văn:

Chương 1: Phần mở đầu:

Chương này trình ày các nội dung tổng quát của đề tài, đặt vấn đề nghiên cứu, mục tiêu và câu hỏi nghiên cứu cũng như giới thiệu sơ lược về phương pháp và phạm

vi nghiên cứu của đề tài

Chương 2: Cơ sở lý luận:

Chương này trình ày các khái niệm có liên quan, cơ sở lý thuyết của đề tài, các nghiên cứu có liên quan để từ đó xây dựng khung phân tích

Chương 3: Phương pháp nghiên cứu

Chương này sẽ trình ày lựa chọn các iến đại diện đã được nêu ở khung phân tích Trong chương này, mô hình của đề tài cũng được lựa chọn, sau đó là những trình

ày về phương pháp thu thập và xử lý số liệu

Chương 4: Kết quả nghiên cứu:

Trong phần đầu của chương này tập trung mô tả ộ dữ liệu trên cơ sở xây dựng các ảng thống kê mô tả, đưa ra một số nhận xét an đầu về một số yếu tố có khả năng ảnh hưởng đế sự lựa chọn khám chữa ệnh của ệnh nhân mạn tính không lây tại các Trạm y tế phường trên địa àn Quận 3 Phân tích ý nghĩa của các hệ số trong mô hình kết quả sau chạy mô hình hồi quy để khẳng định mối quan hệ giữa các iến

Chương 5: Kết luận và kiến nghị

Chương này sẽ tóm lược lại những kết quả quan trọng của đề tài, từ đó có những kiến nghị nhằm gia tăng sự chọn lựa, sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe của ệnh nhân mạn tính không lây tại Trạm y tế phường, giúp giảm tải các cơ sở y tế tuyến trên Ngoài ra, chương này còn đánh giá những hạn chế của đề tài để từ đó mở ra những hướng nghiên cứu sâu hơn

Chương 2

CƠ SỞ LÝ THUYẾT 2.1 Các khái niệm:

2.1.1 Sự lựa chọn: là quá trình ra quyết định, đánh đổi giữa nguồn lực hạn chế

để đạt được nhu cầu về hàng hóa và dịch vụ mà người đưa ra quyết định cần ự lựa chọn phụ thuộc vào nhiều yếu tố, cả các yếu tố thuộc về người ra quyết định lựa chọn

và các yếu tố của nhà cung cấp hàng hóa, dịch vụ Khi đánh đổi một nguồn lực khan hiếm, người lựa chọn luôn mong muốn đạt được sự tối ưu hóa hữu dụng Tuy nhiên, xuất phát từ ảnh hưởng của nhận thức, thông tin, trình độ của người lựa chọn hoặc những yếu tố chất lượng, sự khan hiếm, độc quyền,… thuộc về ên cung ứng dịch vụ,

sự lựa chọn có thể không đạt được tối đa hóa hữu dụng

2.1.2 Bệnh mạn tính không lây: là các ệnh không truyền nhiễm từ người sang

người, không do vi khuẩn, vi rút…gây nên Chúng diễn ra trong thời gian dài, tiến triển thường chậm và hay tái phát trở lại Ví dụ: ệnh tim mạch, ung thư, các ệnh về

đường hô hấp mạn tính và tiểu đường…

2.1.3 Dịch vụ y tế: “là dịch vụ chỉ toàn ộ các hoạt động chăm sóc sức khỏe

cho cộng đồng, cho con người mà kết quả là tạo ra các sản phẩm hàng hóa không tồn tại dưới dạng hình thái vật chất cụ thể, nhằm thỏa mãn kịp thời thuận tiện và có hiệu quả hơn các nhu cầu ngày càng tăng của cộng đồng và con người về chăm sóc sức khỏe

Dịch vụ y tế là một trong bốn dịch vụ xã hội cơ ản - hệ thống cung cấp dịch vụ nhằm đáp ứng những nhu cầu cơ ản của con người và được xã hội thừa nhận Dịch vụ

y tế là một dịch vụ khá đặc biệt Dịch vụ y tế là một loại hàng hóa mà người sử dụng (người bệnh) thường không thể tự mình lựa chọn loại dịch vụ theo ý muốn mà phụ thuộc rất nhiều vào bên cung ứng (cơ sở y tế) - trực tiếp ở đây là trạm y tế phường,

xã."

2.1.4 Khám, chữa bệnh: Theo quy định của Luật Khám chữa ệnh số

40/2009/QH12 của Quốc hội:

“Khám ệnh là việc hỏi ệnh, khai thác tiền sử ệnh, thăm khám thực thể, khi cần thiết thì chỉ định làm xét nghiệm cận lâm sàng, thăm dò chức năng để chẩn đoán

và chỉ định phương pháp điều trị ph hợp đã được công nhận

Chữa ệnh là việc sử dụng phương pháp chuyên môn kỹ thuật đã được công nhận

và thuốc đã được phép lưu hành để cấp cứu, điều trị, chăm sóc, phục hồi chức năng cho người ệnh.”

Hoạt động khám chữa ệnh của người dân trong các khu vực y tế nói trên đặt trong một ối cảnh xã hội cụ thể nên sẽ chịu ảnh hưởng của các nhân tố như hệ thống chính sách y tế của địa phương, mạng lưới y tế và nhân lực y tế, các yếu tố nhân khẩu

xã hội, truyền thông y tế, các yếu tố văn hóa tộc người…

2.1.5 Cơ sở y tế: theo Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009: “là cơ sở cố định

hoặc lưu động đã được cấp giấy phép hoạt động và cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh”,bao gồm các bệnh viện, viện nghiên cứu, trung tâm y tế, phòng khám, trạm y tế

và các cơ sở khác đang hoạt động trong lĩnh vực cung cấp dịch vụ y tế công lập và tư nhân Như vậy theo định nghĩa trên thì cơ sở y tế là nơi khám chữa và chăm sóc sức khỏe cho nhân dân Khả năng cung cấp và tiếp cận dịch vụ y tế phụ thuộc vào việc tổ chức các yếu tố đầu vào như tiền bạc, thuốc men, chính sách y tế, trang thiết bị, cán bộ

y tế, mạng lưới y tế để thực hiện những can thiệp và những chương trình chăm sóc sức khỏe cần thiết

2.1.6 Hệ thống y tế Việt Nam:

Hệ thống y tế gồm các cơ sở y tế, hình thành lên một mạng lưới cung cấp dịch vụ

y tế.Theo thông lệ quốc tế, mạng lưới cung ứng dịch vụ y tế được chia theo 3 cấp khác nhau để đáp ứng các nhu cầu khác nhau Thứ nhất, là chăm sóc sức khỏe an đầu, bao gồm cả KCB và y tế dự phòng lồng ghép; thứ hai, là dịch vụ y tế chuyên khoa (secondary care); thứ ba là dịch vụ y tế chuyên sâu tại các trung tâm chuyên sâu (tertiary care) Dịch vụ chuyên khoa và chuyên sâu được tiếp cận khi người bệnh được

cán bộ hoặc cơ sở chăm sóc sức khỏe an đầu chuyển đến

Hệ thống y tế ở Việt Nam cũng được phân thành 3 tuyến, bao gồm cácy tế cơ sở (phường/ xã/ quận/huyện); y tế địa phương (tỉnh/ thành/khu vực)vày tế trung ương.Hệ thống y tế còn được định nghĩa là hệ thống kinh tế có liên quan đến sức khỏe con người Theo khái niệm này, hệ thống y tế sẽ là tập hợp của các đơn vị, tác nhân và các thể chế, tương tác với nhau một cách gắn kết, thích nghi và điều chỉnh với môi trường

Hệ thống y tế Việt Nam còn bao gồm cả y tế tư nhân và y tế Nhà nước, được cấu trúc theo khu vực và các tuyến khác nhau theo cấp quản lý

Theo khu vực thì hệ thống y tế Việt Nam được phân thành 02 khu vực: y tế phổ cập và y tế chuyên sâu:

+ Khu vực y tế phổ cập có nhiệm vụ đảm ảo đáp ứng mọi nhu cầu chăm sóc sức khỏe cho nhândân hàng ngày Cụ thể là đáp ứng được các dịch vụ chăm sóc sức khỏe

an đầu, sử dụng các kỹ thuật thông thường, phổ iến nhưng có tác dụng tốt Khu vực

y tế phổ cập ao gồm từ tuyến y tế quận, huyện trở xuống

+ Khu vực y tế chuyên sâu có nhiệm vụ sử dụng các kỹ thuật cao mũi nhọn, tập trung vào các hoạt động nghiên cứu khoa học, chỉ đạo khoa học kỹ thuật và hỗ trợ cho tuyến trước

Hình 2.1: Nhu cầu KCB, mô hình chuyển tuyến với cơ cấu tổ chức KCB hiện nay ở

Việt Nam (Nguồn: JAHR 2010)

Theo mô hình trên thì việc chăm sóc sức khỏe an đầu cho người dân phải được thực hiện từ cơ sở y tế thấp nhất và hệ thống y tế có sự chuyển tuyến hiệu quả là hệ thống thực hiện khám chữa ệnh từ trình độ thấp đến cao theo ậc thang điều trị, giữa các tuyến có sự hỗ trợ nhau về chuyên môn kỹ thuật Hiện nay, các cơ sở y tế ở Việt Nam được thành lập theo đơn vị hành chính và với quy hoạch tổng thể phát triển hệ thống y tế Việt Nam có mục tiêu phát triển mạng lưới khám chữa ệnh theo cụm dân

cư không phân iệt địa giới hành chính ở Việt Nam, chăm sóc sức khỏe an đầu được thực hiện chủ yếu tại tuyến xã, chính vì vậy hiện nay gần như xã, phường nào cũng có trạm y tế; quận, huyện nào cũng có ệnh viện đa khoa để tạo điều kiện thuận lợi cho Nhu cầu của người

bệnh

người dân trong chăm sóc sức khỏe Tuy nhiên, quy hoạch là vậy nhưng thực tế hệ thống y tế của nước ta hiện nay lại đang thực hiện khám chữa ệnh theo hàng ngang Các cơ sở y tế thuộc tuyến tỉnh, trung ương dành gần ½ nguồn lực để khám chữa ệnh đối với các ệnh thông thường và những ệnh thuộc phân tuyến y tế cơ sở dẫn đến sự mất cân đối của hệ thống y tế, trong khi các ệnh viện tỉnh và trung ương luôn trong tình trạng quá tải thì các trạm y tế phường, xã lại thường xuyên thiếu vắng ệnh nhân đến khám chữa ệnh Điều ất hợp lý là trạm y tế phường, xã là tuyến y tế đầu tiên cung cấp các dịch vụ y tế cơ ản cho người dân nhưng ít được đầu tư, phần lớn nguồn lực đều dành để phát triển các cơ sở y tế thuộc tuyến tỉnh và trung ương Trong khi đó, với chính sách ảo hiểm y tế mở rộng cho người dân có quyền đăng ký khám chữa ệnh an đầu tại cơ sở y tế thuộc ất kỳ tuyền nào, đồng nghĩa với việc người ệnh có quyền tự lựa chọn nơi khám chữa ệnh, nên nhiều người đã vượt tuyến sử dụng dịch

vụ khám chữa ệnh tuyến tỉnh, thậm chí tuyến trung ương, để khám chữa ệnh thông thường, thuộc phạm vi chăm sóc sức khỏe an đầulàm cho tình trạng mất cân ằng giữa các tuyến y tế trong hệ thống y tế ở Việt Nam càng nhiều

- Các nguồn lực đảm bảo để cơ sở y tế nói chung và TYT nói riêng có thể cung ứng dịch vụ y tế:

Theo tổ chức y tế Thế giới (WHO), cung ứng dịch vụ y tế là các yếu tố đầu vào được kết hợp để cho phép cung cấp một loạt các iện pháp can thiệp hoặc các hoạt động y tế (WHO 2001) [9]

Massoud đã đưa ra mô hình để chỉ rõ cung ứng dịch vụ y tế là cả một quá trình

từ nguồn lực sẵn có, quy trình thực hiện cũng như kết quả đạt được từ các dịch vụ chăm sóc sức khỏe người dân.Hiện nay, trên thế giới còn có khung cải tiến của mô hình cung ứng dịch vụ y tế Khung mới này tập trung vào hai lĩnh vực lớn là: Quy trình kinh doanh (chung cho hầu hết các tổ chức) và Quy trình y học (riêng cho Tổ chức dịch vụ y tế)

Hình 2.2: Mô hình cung ứng DVYT theo Massoud (Nguồn: JAHR 2010)

Các hợp phần nguồn lực đầu vào của hệ thống y tế cần có những tiêu chí cơ

ản, cụ thể:

+ Nhân lực y tế: Theo WHO năm 2006, “Nhân lực y tế ao gồm tất cả những người tham gia vào các hoạt động có mục đích chính là nâng cao sức khoẻ” Theo đó, nhân lực y tế ao gồm những người cung cấp dịch vụ y tế, người làm quản lý và cả nhân viên giúp việc không trực tiếp cung cấp các dịch vụ y tế Nhân lực y tế ao gồm nhân viên y tế chính thức và không chính thức (như tình nguyện viên xã hội, những người chăm sóc sức khỏe gia đình, lang y ) Nhân lực y tế được coi là một trong những thành phần cơ ản và quan trọng nhất của hệ thống y tế có vai trò quyết định trong cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân, có mối liên hệ rất chặt chẽ và không thể thiếu đối với các thành phần khác của hệ thống y tế như tài chính y tế, thông tin y tế, dịch vụ y tế, thuốc và trang thiết ị y tế, quản trị hệ thống y tế…

Nhân lực y tế phải đủ về số lượng, cơ cấu và phân ố hợp lý, đảm ảo trình độ chuyên môn theo nhiệm vụ được giao, làm việc với tinh thần trách nhiệm cao và ứng

xử tốt Ở Việt Nam, trong Nghị quyết số 46/NQ-TW, ngày 23/02/2005, của Bộ Chính trị đã nêu rõ nguyên tắc chỉ đạo nguồn nhân lực y tế, cụ thể là “Nghề y là một nghề đặc iệt, cần được tuyển chọn, đào tạo, sử dụng và đãi ngộ đặc iệt…” Chính vì vậy trong khung hệ thống y tế Việt Nam, nhân lực y tế được xếp vị trí đầu tiên

Đối với Trạm y tế thì theo Nghị định số 117/2014/NĐ-CP ra ngày 8/12/2014 của Chính Phủ đã quy định lại rất rõ về nhân lực của Trạm y tế, đó là: Người làm việc tại Trạm y tế xã là viên chức và số lượng người làm việc tại Trạm Y tế xã nằm trong

tổng số người làm việc của Trung tâm Y tế huyện được xác định theo vị trí việc làm trên cơ sở khối lượng công việc ph hợp với nhu cầu và điều kiện thực tế ở địa phương theo v ng miền

Hình 2.3: Khung hệ thống y tế Việt Nam (Nguồn: JAHR 2010)

“+ Trang thiết ị y tế: ao gồm các loại thiết ị, dụng cụ, vật tư, phương tiện vận chuyển chuyên dụng phục vụ cho công tác khám chữa ệnh, phòng ệnh, nâng cao sức khoẻ nhân dân Đây là một trong 6 ộ phận cấu thành của hệ thống y tế, có mối quan hệ tác động qua lại, gắn kết, hỗ trợ với các cấu phần khác, như cung ứng dịch vụ, nhân lực, hệ thống thông tin, tài chính và quản trị, để ảo đảm cho công tác chăm sóc sức khỏe đạt được kết quả cao nhất

Trang thiết ị y tế là loại sản phẩm đặc iệt, ứng dụng các thành tựu mới nhất của các ngành khoa học công nghệ cao, có yêu cầu khắt khe về độ an toàn, tính ổn định và độ chính xác và thường được sử dụng làm thước đo mức độ hiện đại của một đơn vị cơ sở y tế, đồng thời cũng đóng góp vào chất lượng dịch vụ y tế do đơn vị y tế

đó cung cấp C ng với nhu cầu ngày càng cao về chăm sóc sức khỏe của nhân dân, hệ thống trang thiết ị y tế đã được đầu tư với quy mô lớn, đổi mới và hiện đại hóa hơn nhiều so với thời gian trước đây

+ Dược phẩm, vắc-xin, sinh phẩm y tếlà những yếu tố đầu vào không thể thiếu cho hệ thống y tế vận hành Các yếu tố này cần có chất lượng đúng theo quy định để dịch vụ y tế có chất lượng, an toàn và hiệu quả

Theo Nghị định số 117/2014/NĐ-CP ngày 8/12/2014 của Chính phủ quy định trạm y tế xã phải đảm ảo có ≥70% loại trang thiết ị và đủ số lượng còn sử dụng được theo danh mục trang thiết ị của trạm y tế xã theo quy định hiện hành, có ≥70%

số loại thuốc trong danh mục thuốc chữa ệnh chủ yếu sử dụng tại TYT xã theo quy định hiện hành (cả thuốc tân dược và thuốc y học cổ truyền)

+ Tài chính y tế có tác động quan trọng đến định hướng công ằng, hiệu quả và phát triển của hệ thống y tế Tiêu chí đánh giá một hệ thống tài chính y tế tốt là phải đảm ảo đủ nguồn tài chính chăm sóc sức khỏe cho người dân khi họ cần và được ảo

vệ để tránh khỏi các thảm họa tài chính hay đói nghèo do phải chi trả cho dịch vụ y tếCơ chế tài chính y tế cần huy động đủ nguồn kinh phí đầu tư cho y tế với cơ cấu hợp

lý giữa chi tiêu công và chi tiêu tư cho y tế, ảo đảm người dân có khả năng tiếp cận

và sử dụng được các dịch vụ y tế khi cần thiết, được ảo vệ để tránh khỏi rủi ro tài chính hoặc nghèo đói do các chi phí liên quan đến y tế; đồng thời khuyến khích việc

sử dụng hiệu quả nguồn kinh phí sẵn có dành cho y tế

+ Thông tin có chất lượng không chỉ phục vụ cho công tác hoạch định chính sách, quản lý, điều hành, nghiên cứu khoa học, nâng cao hiệu quả cung cấp dịch vụ y

tế mà còn có tác dụng tuyên truyền để người dân iểt cách phòng chống những ệnh nguy hiểm cũng như chăm sóc sức khỏe cho ản thân, gia đình và cộng đồng

Tất cả những hợp phần đầu vào trên là nhằm để cung ứng dịch vụ y tế tốt nhất cho mọi người dân, ao gồm các dịch vụ khám chữa ệnh, phục hồi chức năng, phòng ệnh, nâng cao sức khỏe, được sắp xếp thành mạng lưới có chức năng ph hợp theo các tuyến Các dịch vụ y tế cũng cần đạt được những tiêu chí cơ ản, đó là ao phủ toàn dân, người dân có khả năng tiếp cận được (về tài chính và địa lý), các dịch vụ phải ảo đảm công ằng, hiệu quả và chất lượng.”

2.1.7 Trạm Y tế phường, xã (TYT): là đơn vị y tế đầu tiên tiếp xúc với nhân

dân, thuộc Trung tâm Y tế huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh, được thành lập theo đơn vị hành chính xã, phường, thị trấn TYT chịu sự quản lý Nhà nước của Phòng

Y tế huyện, quận và Ủy an nhân dân cấp phường, xã TYT chịu sự chỉ đạo của Trung tâm Y tế quận, huyện về công tác vệ sinh phòng ệnh, vệ sinh môi trường, phòng chống dịch và các chương trình y tế quốc gia; chịu sự chỉ đạo của ệnh viện đa khoa quận, huyện về công tác khám chữa ệnh TYT còn quan hệ, phối hợp với các Ban, Ngành, Đoàn thể trong phường, xã tham gia công tác ảo vệ, chăm sóc sức khỏe nhân dân

+ Chức năng, nhiệm vụ của Trạm y tế xã, phường, thị trấn: Được quy định tại

của Thông tư số 33/2015/TT-BYT ngày 27 tháng 10 năm 2015 của Bộtrưởng Bộ Y tế, gồm các nhiệm vụ:

“ Thực hiện các hoạt động chuyên môn, kỹ thuật về: Y tế dự phòng; khám ệnh, chữa ệnh, kết hợp, ứng dụng y học cổ truyền trong chữa ệnh và phòng ệnh; chăm sóc sức khỏe sinh sản; cung ứng thuốc thiết yếu; quản lý sức khỏe cộng đồng; truyền thông giáo dục sức khỏe theo hướng dẫn của cơ quan quản lý cấp trên và quy định của pháp luật;

* Hướng dẫn về chuyên môn và hoạt động đối với đội ngũ nhân viên y tế thôn, ản;

* Phối hợp với các cơ quan liên quan thực hiện công tác dân số - kế hoạch hóa gia đình trên địa àn;

* Tham gia kiểm tra các hoạt động hành nghề y, dược tư nhân và các dịch vụ có nguy cơ ảnh hưởng đến sức khỏe nhân dân trên địa àn;

* Là đơn vị thường trực Ban Chăm sóc sức khỏe cấp xã về công tác ảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trên địa àn;

* Thực hiện các nhiệm vụ khác do Giám đốc Trung tâm Y tế huyện và Chủ tịch

Ủy an nhân dân cấp xã giao

* Thực hiện giám sát, thực hiện các iện pháp kỹ thuật phòng, chống ệnh truyền nhiễm, HIV/AID , ệnh không lây nhiễm, ệnh chưa rõ nguyên nhân; cung ứng thuốc thiết yếu; triển khai việc quản lý sức khỏe hộ gia đình, người cao tuổi, các trường hợp mắc ệnh truyền nhiễm, ệnh chưa rõ nguyên nhân, ệnh không lây nhiễm, ệnh mạn tính…”

2.2 Cơ sở lý thuyết của việc lựa chọn:

2.2.1 Lý thuyết hành vi người tiêu dùng của Rob rt S.Pindyck và Dani l L.Rubinfeld (2000):

Trong điều kiện giới hạn về thu nhập, khi lựa chọn một hàng hóa, dịch vụ nào đó, người tiêu d ng thường ắt đầu ằng việc nhận thức được nhu cầu của mình, sau đó tiến hành thu thập thông tin sản phẩm dựa trên kinh nghiệm cá nhân và các nhân tố bên ngoài để xem liệu rằng hàng hóa hay đó có thỏa mãn cao nhất nhu cầu của họ không, từ đó ước lượng đánh giá ra quyết định có nên mua hay không dựa trên những tiêu chí đã đề ra, ph hợp với nhu cầu, sở thích và khả năng tiêu d ng của cá nhân, hộ

gia đình Kinh tế học đi tìm hiểu, giải thích hành vi lựa chọn này và được mô tả trong

lý thuyết hành vi người tiêu d ng của o ert Pindyck và Daniel L u in eld

Lý thuyết về hành vi người d ng của o ert .Pindyck và Daniel L u in eld được ắt đầu với a giả thiết cơ ản về thị hiếu con người đối với một giỏ hàng hóa so sánh với giỏ hàng hóa khác Với những giả thiết này, lý thuyết hành vi người tiêu d ng dựa vào đường àng quan, đường ngân sách để mô tả về sự lựa chọn cuối c ng của người tiêu d ngvề một mặt hàng hoặc một rổ hàng trước rất nhiều mặt hàng mà thị trường cung cấp Trong giới hạn của ngân sách và nhu cầu vô hạn, khách hàng luôn lựa chọn cho mình những giỏ hàng mà theo họ là đạt tối đa hữu dụng, đó là điểm tiếp điểm của đường ngân sách và đường àng quan

Bàng quan trong kinh tế học thể hiện những kết hợp khác nhau của người tiêu

d ng trong việc chọn lựa cho một rổ hàng hóa và tất cả những kết hợp đó đều mang lại tổng độ thỏa dụng như nhau.Bàng quang thường được thể hiện ằng đường àng quang là một tập hợp các lựa chọn về lượng giữa hai hàng hóa khóa nhau nhưng c ng cho một mức hiệu dụng ằng nhau Thông thường đường bàng quan là một đường cong dốc xuống theochiều di chuyển từ trái sang phải và lồi về phía gốc tọa độ Tính chất này có thể được giải thích ằng quy luật giảm dần của tỷ lệ thay thế iên Đây là

tỷ lệ mà theo đó người tiêu d ng sẵn lòng giảm lượng hàng hóa này để có thể tăng một đơn vị lượng hàng hóa kiakhi nó đem lại tối đa hữu dụng và chi phí mua hàng hóa đó phải nằm trong mức giới hạn đường ngân sách của khách hàng Hành vi con người là duy lý nên sẽ lựa chọn sản phẩm với thuộc tính ph hợp để tối đa hóa độ thỏa dụng, kể

cả khi đứng trước rất nhiều sản phẩm thì con người vẫn sẽ có xu hướng lựa chọn sản phẩm dựa trên mức hữu dụng của từng sản phẩm mang lại (Pindkyck và L.Rubinfield 2000) [43], [76]

Đường ngân sách hay đường giới hạn tiêu d ng là đường thể hiện các phối hợp

có thể có giữa hai hay nhiều sản phẩm hoặc giữa các đặc tính của c ng một sản phẩm

mà người tiêu d ng có thể mua vào một thời điểm nhất định với mức giá và thu nhập ằng tiền nhất định của người tiêu d ng đó Như vậy, tác động từ sự thay đổi về thu nhập và giá cả làm đường ngân sách dịch chuyển và làm cho sự lựa chọn của người tiêu d ng thay đổi (Pindkyck và L.Rubinfield 2000) [43], [76]

Từ đường àng quang và đường giới hạn ngân sách, với giả định người tiêu d ng luôn tối ưu hóa độ thỏa dụng của mình quyết định tiêu d ng của họ được thể hiện qua

sự cân ằng hay tiếp điểm giữa đường àng quan và đường ngân sách.(Pindkyck và L.Rubinfield 2000) [43], [76]

Hình 2.4: Tối đa hóa mức hữu dụng iên của người tiêu d ng

g ồn: o ert Pindyck và Daniel L u in eld, 2000

Ngoài thu nhập và giá, trong kinh tế học lựa chọn hàng hóa dịch vụ của khách hàng còn ị ảnh hưởng ởi nhiều yếu tố như chất lượng, thương hiệu của nhà cung cấp hay như đặc điểm cá nhân (giới tính, độ tuổi, trình độ học vấn, nghề nghiệp, thu nhập, nơi cư trú ) của người tiêu d ngvà cả thể chế chính sáchcũng đóng vai trò quan trọng ảnh hưởng đến quyết định mua sắm cuối c ng của khách hàng ự khác iệt của những đặc điểm này sẽ dẫn đến sự khác iệt trong quyết định lựa chọn hàng hóa và dịch vụ Ngoài ra, các nghiên cứu trước đây cho thấy thực tế khách hàng thường không có điều kiện để định lượng chính xác giá trị dành cho họ mà thường ước tính ằng cách cân ằng giữa lợi ích và chi phí mà họ ỏ ra theo trực giác, hay nói cách khác là theo

“cảm nhận” Vì thế, giá trị dành cho khách hàng thực chất là giá trị cảm nhận, đó là sự

so sánh giữa những lợi ích mà khách hàng nhận được so với những gì họ đã ỏ ra hoặc thông qua những ý kiến tham khảo từ phía người thân, ạn è và đồng nghiệp, c ng những thông tin hứa hẹn từ những người làm marketing, đặc iệt là những hàng hóa, dịch vụ được mua sắm lặp lại nhiều lần

Khác với hầu hết các dịch vụ khác, dịch vụ y tế là loại hàng hóa đặc iệt, nó gắn liền với sức khỏe và tính mạng của ệnh nhân, khi ị ốm đau ệnh tật, nhất là trong tình trạng cấp cứu, người ệnh không thể chờ đợi hoặc lựa chọn mà phải ắt uộc sử dụng dịch vụ y tế kịp thời, hơn nữa người ệnh lại không thể lên kế hoạch cho chi phí khám chữa ệnh do ệnh tật không lường trước được và họ phải phụ thuộc rất nhiều vào thầy thuốc, chính vì vậy sự lựa chọn dịch vụ y tế của ệnh nhân còn chịu ảnh hưởng ởi tính sẵn có, tính kịp thời, mạng lưới cung cấp dịch vụ và khi không có đủ

Dịch vụ Giải trí

Dịch vụ y tế (Units pếr wếếk

thông tin về dịch vụ sự lựa chọn của người ệnh có thể là không tối ưu, thậm chí mang lại tổn thất về sức khỏe, về kinh tế cho chính người ệnh và cho cộng đồng Một ệnh nhân khi đến cơ sở y tế để khám chữa ệnh, họ không có nhiều thông tin và hiểu iết

để đánh giá cơ sở y tế đó do họ chỉ có thể đánh giá thông qua những gì cảm nhận được như: thái độ, tinh thần phục vụ của nhân viên y tế, thời gian chờ đợi… nhưng họ không thể đánh giá hết chất lượng chuyên môn của việc khám và điều trị.Chính vì điều này, đã dẫn đến tình trạng lựa chọn ngược trong khám chữa ệnh của người ệnh, như việc họ có thể tốn rất nhiều tiền để vượt tuyến mà điều đó là không cần thiết hoặc ra nước ngoài điều trị mà vẫn không hết được ệnh Khi tâm lý lo lắng thái quá c ng với tác động từ ên ngoài làm cho ệnh nhân không có sự lựa chọn tối ưu

2.2.2 Lý thuyết hành vi lựa chọn rời rạc của McFadden (1980):

Khởi nguồn từ nền tảng lý thuyết kinh tế vi mô về hành vi người tiêu d ng của Lancaster (1966) và lý thuyết thỏa dụng ngẫu nhiên của Thurstonee (1927), McFadden (1980) cho rằng mỗi cá nhân sẽ lựa chọn một trong các khả năng hữu hạn cho trước để tối đa hóa thỏa dụng của mình Trong đó, độ thỏa dụng của cá nhân người tiêu d ng

ao gồm hai phần: phần có thể quan sát và đo lường được dựa trên đánh giá của người tiêu d ng đối với thuộc tính của sản phẩm và phần không thể quan sát được có tính ngẫu nhiên, t y thuộc vào sở thích của mỗi cá nhân

Hàm thỏa dụng Unj của một cá nhân n khi tiêu d ng sản phẩm j là:

Unj = Vnj + ɛnj

Với V là phần có thể quan sát được và ɛ là phần không thể quan sát được

Trên thực tế các nhà nghiên cứu không quan sát được hữu dụng của người quyết định mà chỉ quan sát được một số thuộc tính của các lựa chọn thay thế mà người quyết định phải đối mặt, và một số thuộc tính của người ra quyết định (Train, 2009)

Có thể nói, lý thuyết hành vi lựa chọn rời rạc được xem là lý thuyết nền tảng khi nghiên cứu hành vi con người, được áp dụng trong nhiều lĩnh vực nghiên cứu khác nhau như: marketing, kinh tế học giao thông, kinh tế tài nguyên và môi trường…và cả kinh tế học sức khỏe Trong kinh tế học sức khỏe thì độ thỏa dụng mà ệnh nhân muốn

có được sau sử dụng dịch vụ y tế là sức khỏe của họ Các thuộc tính quan sát được của

cá nhân ảnh hưởng đến lựa chọn cuối c ng có thể là giới tính, tuổi tác, giáo dục, thu nhập, ảo hiểm và các thuộc tính không quan sát được sẽ là nhận thức của ệnh nhân về chất lượng và dịch vụ của cơ sở y tế, ưu đãi đối với một số thủ tục y tế Còn

thuộc tính quan sát được của các cơ sở y tế có thể là mức giá khám chữa ệnh, khoảng cách từ người ệnh đến các cơ sở y tế; trong khi đặc tính không quan sát được sẽ ao gồm uy tín, danh tiếng của cơ sở y tế, mức độ sạch sẽ của các cơ sở y tế

Theo McFadden và Manshi (1983), tối đa hóa hữu dụng về sự chọn lựa cơ sở y tế

j của ệnh nhân i, được xác định như sau:

Uij = Vij(Hi + Zi + Ei+ Mj)+ ɛij Trong đó, Vij ao gồm:

Hi là vector về tình trạng sức khỏe của ệnh nhân

Zi là những đặc điểm của ệnh nhân

Ei là tình trạng kinh tế của ệnh nhân

Mj là vector về các đặc điểm của cơ sở y tế

Giá trị ɛij là những sai số không đo được trong mô hình

Công thức của McFadden được xem là đầy đủ nhất khi đã dựa vào thông tin của

cả phía ệnh nhân và các thông tin về cơ sở y tế để khảo sát mức độ tối ưu hóa trong lựa chọn cơ sở y tế Do có sự khác iệt về đặc điểm của từng ệnh nhân, năng lực chuyên môn của mỗi cơ sở y tế nên giá trị tối ưu khi sử dụng cơ sở y tế của ệnh nhân nhận được cũng sẽ khác nhau Tuy nhiên, t y theo mục tiêu và điều kiện nghiên cứu, nhiều tác giả nghiên cứu tính hữu dụng của việc lựa chọn cơ sở y tế chỉ dựa trên điểm

cá nhân như Arjun Bedi và các cộng sự (2003) trong nghiên cứu “Viện phí và tối ưu hóa hữu dụng của dịch vụ chăm sóc sức khỏe ở Kennya” chỉ dựa vào những yếu tố quan sát được, đó là đặc điểm nhân khẩu học, điều kiện sống và chính sách ưu đãi của chính phủ trong việc sử dụng dịch vụ y tế, v.v.v

Cũng theo McFadden khi ệnh nhân phải đối diện với việc lựa chọn nhiều cơ sở

y tế khác nhau, ệnh nhân sẽ chọn cơ sở y tế nào mang đến cho họ độ thỏa dụng cao nhất Nghĩa là một ệnh nhân i sẽ lựa chọn cơ sở y tế j nếu như hữu dụng nhận được từ

cơ sở y tế này là lớn hơn tính hữu dụng nhận được từ lựa chọn cơ sở y tế k Khi đó xác suất lựa chọn C YT j sẽ là: Pij = P (Uij>Uik) =P(Vij + ɛij > Vik + ɛik) với tất cả k ≠ j

2.2.3 Lý thuyết về hành vi sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏ :

Kinh tế y tế là một nhánh của kinh tế học,sự ứng dụng các lý thuyết, kháiniệm và

kỹ thuật của kinh tế học vào lĩnh vực y tế nhằm nâng cao năng lực công tác, sử dụng hiệu quả nguồn lực của ngành trong công việc chăm sóc ảo vệ sức khỏe nhân dân, đảm bảo sự công bằng và phát triển xã hội Lựa chọn trong lĩnh vực KCB đã được nhiều nhà kinh tế học quan tâm, tìm hiểu và xây dựng thành cơ sở lý thuyết về nhu cầu

KCB ở các góc nhìn khác nhau như Andersen (1968) xây dựng mô hình hành vi sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe; Arjun S.Bedi (2003) đã tách nhu cầu về hàng hóa nói chung thành 2 loại là dịch vụ y tế và phần còn lại là các hàng hóa khác, để giải thích về nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế Điểm chung của các mô hình này cho rằng việc

sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe chịu sự chi phối bởi các yếu tố kinh tế - xã hội và những đặc điểm cá nhân

2.2.3.1 Lý thuyết của Andersen: Năm 1968, Andersen và osentock đã đưa ra

mô hình sử dụng dịch vụ y tế ở Mỹ và các yếu tố ảnh hưởng như các nhân tố cơ ản, nhóm yếu tố về khả năng và nhu cầu khám chữa bệnh đến lựa chọn dịch vụ y tế

Hình 2.5: Mô hình sử dụng dich vụ y tế ở Mỹ năm 1968

Nguồn: Andersen và Rosentock, 1968

Ngoài ra, Andersen and Newman cũng đưa ra khung sử dụng dịch vụ y tế trong mối liên quan với môi trường, đặc điểm dân số, hành vi sức khỏe và kết quả sử dụng dịch vụ y tế:

Nhóm yếu tố khả năng

Lòng tin vào y tế

Nguồn lực của gia đình

Tình trạng sức khỏe bản thân

Cấu trúc xã hội

Sử dụng DVYT Nhu cầu KCB

Yếu tố đặc trưng

của gia đình

Nguồn lực Cộng đồng

Tình trạng sức khỏe do người cung cấp DVYT đánh giá

Nhóm nhân tố cơ

bản

Hình 2.6: Khung sử dụng dịch vụ y tế Nguồn: Andersen và Rosentock, 1968

02 mô hình trên của Andersen là mô hình mang tính hệ thống để phân tích hành

vi sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của cá nhân Trong mô hình này, tác giả cho rằng việc một cá nhân nào đó có sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hay không là kết quả tổng hợp của nhiều yếu tố Các yếu tố được nhắc đến bao gồm khuynh hướng

sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe của cá nhân, các yếu tố ảnh hưởng đến sự tiếp cận

và sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe và nhu cầu chăm sóc sức khỏe của cá nhân Khuynh hướng sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe của cá nhân là một yếu tố tổng hợp các đặc điểm thuộc về nhân khẩu học; cấu trúc xã hội, mối quan tâm về sức khỏe và niềm tin của cá nhân có ảnh hưởng tới việc lựa chọn cơ sở y tế Tác giả phân tích và chỉ ra các yếu tố như tuổi tác, nơi cư trú, tình trạng hôn nhân, gia đình, phong tục tập quán, trình độ, nhận thức, niềm tin của cá nhân có ảnh hưởng tới việc lựa chọn

cơ sở y tế ví dụ: mỗi cá nhân trong quá trình làm việc họ sẽ chịu tác động của đặc thù công việc, mặt khác nghề nghiệp còn ảnh hưởng tới thu nhập, điều này sẽ ảnh hưởng đến hành vi lựa chọn cơ sở y tế để khám bệnh của cá nhân

Các yếu tố ảnh hưởng đến sự tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế của cá nhân bao gồm nguồn lực gia đình như thu nhập,thời gian chi phí đi lại để tiếp cận dịch vụ và nguồn lực cộng đồng như tính sẵn có của các dịch vụ y tế tại nơi người dân sinh sống, khoảng cách địa lý và cả các chính sách y tế, chính sách ảo hiểm Điểm mấu chốt đầu tiên là phải có sự hiện diện của các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cần thiết tại nơi mà một cá nhân đang sinh sống và cá nhân đó phải có đủ khả năng và nhận thức để tiếp cận sử

có nhưng khả năng của người dân, nhất là người nghèo lại không cho phép

2.2.3.2 Lý th yết của Arjun S.Bedi (2003):

Arjun Bedi và các cộng sự (2003) đưa ra ba giả thuyết khi xây dựng hàm hữu dụng về tiêu d ng như sau: (1) Tiêu d ng của khách hàng ao gồm hai phần là các dịch vụ y tế và các phần còn lại là các hàng hóa khác; (2) Khách hàng luôn luôn cố gắng lựa chọn cho mình những giỏ hàng sao cho đạt tối đa mức hữu dụng; (3) Tình trạng sức khỏe của khách hàng phụ thuộc vào đặc điểm của khách hàng đó và chất lượng dịch vụ y tế mà họ nhận được Như vậy, người tiêu d ng sẽ có sự lựa chọn các dịch vụ sao cho đạt tối đa mức thỏa dụng

Với a giả thuyết và cơ sở lý thuyết nêu trên, mỗi thành viên có thể chọn cho mình những dịch vụ y tế từ nhà cung cấp sao cho đạt tối đa mức độ hữu dụng Hàm hữu dụng được mô tả như sau:

(a) Với Uij : hữu dụng của cá nhân với lựa chọn cơ sở y tếj

Hij :là kỳ vọng về tình trạng sức khỏe của cá nhân i nhận được khi sử dụng dịch

vụ từ nhà cung cấp j

Cij : chi phí tiêu dùng hàng hóa khác sau khi lựa chọn nhà cung cấp j

Tij là những chi phí không đo được ằng tiền tệ khi sử dụng dịch vụ của nhà cung cấp j

Việc cải thiện tình trạng sức khỏe sau khi đến cơ sở y tếsẽ t y thuộc vào đặc điểm cá nhân như tình trạng sức khỏe, thói quen, v.v.v và chất lượng điều trị của cơ sở

j với cá nhân i: Hij = h0 + Qij (b) Cụ thể:

h0 : sức khỏe cá nhân trước khi sử dụng dịch vụ y tế

Qij : chất lượng dịch vụ y tế mà cá nhân i sử dụng tại cơ sở y tế j

Qij = Q ( Xi, Zj)

Trong đó, Q khác nhau giữa mỗi cá nhân, mỗi hình thức điều trị Chất lượng của việc điều trị khác nhau giữa các lựa chọn và cũng khác nhau giữa các cá nhân Vì vậychất lượng có thể là hàm số phụ thuộc vào các thuộc tính của cá nhân và các thuộc tính của cơ sở y tế õ ràng c ng một nhà cung cấp dịch vụ, ví dụ là c ng một ệnh viện, nhưng việc tiếp cận của mỗi thành viên sẽ có thuận lợi và khó khăn khác nhau Như vậy hàm sản xuất sức khỏe cho cá nhân với các đặc điểm của mỗi cá nhân là Xi

và nhà cung cấp dịch vụ Zj được định nghĩa như sau:

(c)

Xi: các thuộc tính cá nhân i

Z j : thuộc tính của cơ sở y tế j

Với giả thuyết thứ hai, mức chi tiêu khác của cá nhân sau khi trả tiền cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe là khoản thu nhập còn lại sau khi chi trả cho lựa chọn cơ sở y tế j Mức giá của lựa chọn j là các khoản thanh toán để có được chăm sóc từ cơ sở j ao gồm cả chi phí trực tiếp điều trị như chi phí khám ệnh, mua thuốc và chi phí gián tiếp như đi lại và thời gian chờ đợi Như vậy, mức tiêu d ng t y thuộc vào thu nhập của thành viên Yi và chi phí sử dụng dịch vụ C K là Pj thì tiêu d ng hàng hóa khác sẽ là:

Cj = Yi - Pij (d)

Với Yi : Thu nhập của cá nhân

Pij: : mức giá cá nhân trả cho lựa chọn cơ sở y tếj

Giả định cá nhân có j lựa chọn thay thế, và cá nhân luôn muốn tối đa hóa hữu dụng thì:

ự kỳ vọng của mỗi cá nhân khi lựa chọn nhà cung cấp dịch vụ (HCPi) là:

HCPi = j nếu Uij > Max {Uik}, j = 1…J và k # j

Như vậy, theo Arjun Bedi, các yếu tố ảnh hưởng tới việc chọn lựa nhà cung cấp dịch vụ y tế ao gồm Xi là đặc điểm của cá nhân tiêu d ng; Zj đặc điểm của nhà cung cấp dịch vụ, các cơ sở y tế; Yi thu nhập; Pj chi phí sử dụng các hàng hóa, dịch vụ

khác dịch vụ y tế

2.3 Khảo lược các nghiên cứu liên quan:

Nghiên cứu về việc lựa chọn cơ sở y tế được thực hiện ở nhiều nơi khác nhau trên thế giớinhưng đều có những kết quả tương đồng, cho dù mức độ ảnh hưởng có khác nhau Các nghiên cứu tập trung vào phân tích, nghiên cứu ảnh hưởng của việc lựa chọn nhà cung cấp, lựa chọn dịch vụ thông qua chất lượng, năng lực chuyên môn, qui

mô, hình thức sở hữu, tài chính và đặc điểm của người bệnh

2.3.1 Những nghiên cứu trên thế giới

- Nghiên cứu của Muriithi (2013):

Muriithi (2013)đã nghiên cứu các nhân tố tác động đến lựa chọn cơ sở y tế ở khu

ổ chuột Nairobi, Kenya Nghiên cứu này phân tích tác động của những thông tin về chất lượng dịch vụ trong một cơ sở y tế ảnh hưởng đến nhu cầu chăm sóc sức khỏe

Dữ liệu d ng để nghiên cứu được thu thập trong các khu ổ chuột Ki era nằm ở trung tâm của thành phố Nairo i năm 2008 ao gồm: các thông tin của cá nhân như: giới tính, tuổi tác, nghề nghiệp, học vấn, thu nhập ; thông tin về cơ sở y tế như:chất lượng chăm sóc sức khỏe, khoảng cáchvà phí điều trị được thu thập từ cá nhân; dữ liệu nhận thức của các hộ gia đình về chất lượng chăm sóc sức khỏe Về lựa chọn cơ sở y

tế, Muriithiđưa ra năm lựa chọn ao gồm: phòng khám công cộng, phòng khám tư nhân, ệnh viện công cộng, ệnh viện tư nhân và tự điều trị

Tác giả đã sử dụng mô hình hồi quy MNL để ước lượng j hệ số eta tương ứng với j lựa chọn: Vij = V( Xi, Zj, Ii) + Mij, trong đó:

cụ thể:

Chất lượng dịch vụ y tế cao hơn làm tăng xác suất đến các cơ sở y tế so với tự

điều trị ự tin tưởng của ệnh nhân vào các cơ sở y tế cũng là một yếu tố quyết định lựa chọn chăm sóc sức khỏe trong các khu ổ chuột ở Ki era ự tin tưởng vào cơ sở y

tế càng cao làm tăng xác suất lựa chọn các cơ sở y tế so với tự điều trị

Thông tin về chất lượng dịch vụ nhiều hơn cũng làm tăng xác suất lựa chọn đến

cơ sở y tếso với tự điều trị

Giới tính cũng tác động đến lựa chọn chăm sóc sức khỏe: nam giới thích tự điều trị hơn, nữ giới thích đến các cơ sở y tế hơn khi ị ệnh Quy mô hộ gia đình lớn hơn làm tăng xác suất đến các cơ sở y tế so với tự điều trị Cá nhân được đi học thích lựa chọn đến các cơ sở y tế hơn tự chăm sóc Cá nhân có tuổi cao hơn thích đến các cơ sở

y tế hơn tự điều trị Từ kết quả trên, tác giả đề xuất cải thiện thông tin y tế trong các hộ gia đình khu ổ chuột

- Nghiên cứu của Canaviri (2007) về sự lựa chọn cơ sở y tế ở Bolivia:

Dựa trên những yếu tố ảnh hưởng đến lựa chọn cơ sở y tế phụ thuộc vào cả hai đặc tính quan sát được và không quan sát được của cá nhân Trong đó, đặc tính quan sát được gồm: giới tính, tuổi tác, giáo dục, thu nhập, đặc tính của cơ sở y tế như giá chăm sóc y tế, chất lượng của các dịch vụ (thuốc điều trị, các dịch vụ sẵn có), khoảng cách từ người bệnh đến cơ sở y tế và thời gian chờ đợi để được khám chữa bệnh ; các đặc tính không quan sát được gồm ưu đãi đối với một số thủ tục y tế hay sở thích, uy tín của nhà cung cấp, kinh nghiệm y tế của nhà cung cấp Canaviri đã tiến hànhthu thập dữ liệu trong hai năm 1999 và 2000 ao gồm các cá nhân được phỏng vấn năm

1999 và các cá nhân mới được phỏng vấn vào năm 2000 Đối tượng nghiên cứu chia thành ba nhóm: trẻ em, phụ nữ có con dưới 12 tháng tuổi và người trưởng thành để phân tích

Do hạn chế về số liệu nên nghiên cứu này chỉ bao gồm các bệnh nhân điều trị ngoại trú Đồng thời, tác giả cũng không thu thập được dữ liệu về khoảng cách hay thời gian đến các cơ sở y tế nên mô hình phân tích không có biến này Bên cạnh đó, tác giả đã tập hợp tất cả các cá nhân trong nhóm theo lựa chọn điều trị, loại bệnh, thành phố, khu vực (thành thị hay nông thôn)để đảm bảo tính đồng nhất trong ước lượng giá cả của các cơ sở y tếthay thế mà không được lựa chọn khi cá nhân bị bệnh Đối với các nhóm, tác giả ước tính giá theo sách tham khảo về mức phí y tế được sử dụng cho tất cả các ác sĩ (nhà nước và tư nhân) như một tài liệu tham khảo trong tất

cả các cơ sở y tế ở Bolivia

Tác giả đã sử dụng mô hình andom Parameter Logit ( PL) để phân tích Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng giá y tế và thu nhập là yếu tố quyết định lựa chọn cơ sở

y tế Giá y tế của cơ sở y tế công gia tăng, trẻ em và phụ nữ có con dưới 12 tháng tuổi

sẽ lựa cơ sở y tếtư nhân thay vì cơ sở y tế công Ngoài ra, phụ nữ có con dưới 12 tháng tuổi nhạy cảm hơn so với trẻ em và người trưởng thành với những thay đổi về giá cả

và thu nhập Khi thu nhập tăng lên, phụ nữ có con dưới 12 tháng tuổi và trẻ em lựa chọn cơ sở y tế tư nhân nhiều hơn và giảm đến cơ sở y tế công Sự gia tăng thu nhập

hộ gia đình có tác động giảm xác suất lựa chọn các cơ sở y tế công, từ đó Canaviri gợi

ý chính sách: phải giảm về giá hoặc cải thiện chất lượng của cơ sở y tế công Trong cả hai nhóm trẻ em và người trưởng thành, nam giới thích đến các cơ sở y tế hơn nữ giới khi bị bệnh Cá nhân có tuổi cao hơn trong mỗi nhóm đều thích tự chăm sóc hơn là đến các cơ sở y tế công Cá nhân được đi học thích lựa chọn cơ sở y tế hơn tự điều trị Trẻ

em ở thành thị thích đến cơ sở y tế tư nhân, trong khi người trưởng thành ở thành thị thích đến cơ sở y tế công Phụ nữ có con dưới 12 tháng tuổi thích đến cơ sở y tế công hoặc cơ sở y tế tư nhân hơn là tự điều trị

- Nghiên cứu của Jintanakul và Otto (2009):

Jintanakul và Otto (2009)tiến hành nghiên cứu bệnh nhân mắc bệnh tim mạch ở Nhật Bảnđã tìm thấy hệ số hồi qui của biến thu nhập và hình thức bảo hiểm tư nhân chỉ ra rằng bệnh cơ sở y tếtuyến dưới, ngoài ra đối với những bệnh nguy hiểm hoặc cần phải thực hiện những chẩn đoán phức tạp có liên quan tới việc bệnh nhân bỏ qua bệnh viện tuyến đia phương; hay khoảng cách tới bệnh viện càng xa thì xác suất lựa chọn bệnh viện khác thay thế càng lớn cũng như việc lựa chọn cơ sở y tế cũng có liên quan đến tính sẵn có và ứng dụng công nghệ tiên tiến của chính cơ sở y tế đó

- Nghiên cứu của Alimatou Cisse (2001):

Theo Alimatou Cisse (2001) nghiên cứu về tối ưu hóa trong khám chữa bệnh ở

Bờ Biển Ngà đã cho iết: yếu tố thu nhập và hình thức bảo hiểm của bệnh nhân hoặc của hộ gia đình cũng như các chi phí khám chữa bệnh gồm nhiều khoản như chi phí trực tiếp cho khám chữa bệnh, chi phí đi lại, mua thuốc và dụng cụ y tế…được xem là những yếu tố quan trọng Khi phí dịch vụ y tế tăng giá 1% thì nhu cầu khám bệnh giảm tới 8,44% vàtính trung bình trên cả nước, nếu thu nhập tăng 1% thì dẫn tới việc gia tăng trong sử dụng dịch vụ y tế là 0,68% Trong hầu hết các tình huống không phải

là tình trạng cấp cứu, khi bệnh nhân phải trả phí dịch vụ thì chính bệnh nhân là người

đưa ra những lựa chọn mà theo họ là tối ưu hóa hữu dụng Trên thực tế việc lựa chọn

cơ sở y tế của bệnh nhân không phải lúc nào cũng chính xác ởi họ không thể đánh giá hết những năng lực của một cơ sở y tế cũng như mức độ ệnh tật để đưa ra lựa chọn tối ưu

Ngoài ra theo Alimatou Cisse (2001), những yếu tố khác như dân tộc, giới tính, trình độ học vấn, qui mô hộ gia đình cũng có ảnh hưởng tới việc lựa chọn cơ sở y tế của cá nhân Các hộ gia đình có qui mô hộ lớn, nhiều nhân khẩu, sẽ có xu hướng tự điều trị và giảm trong lựa chọn y học hiện đại hoặc y học cổ truyền trong khám chữa bệnh; những người có trình độ cao tin tưởng vào y học hiện đại hơn những hình thức khác (y học cổ truyền, tự điều trị) Điều này cũng đúng khi so sánh về giới tính và kết quả nghiên cứu của tác giả chỉ ra rằng nam giới tin tưởng vào y học hiện đại hơn nữ giới

Một số nghiên cứu khác:

- Ảnh hưởng từ các yếu tố nhân khẩu học của bệnh nhân:

Tuổi tác gắn liền với công việc và vấn đề di chuyển, đi lại do vậy nó có ảnh hưởng tới việc chọn cơ sở y tế Nghiên cứu của Tai (2004) cho thấy 2% bệnh nhân lớn tuổi không thích lựa chọn những bệnh viện có khoảng cách hơn 16 km Goodman (1997) và Basu (2005) cũng đều cho rằng do tình trạng giao thông và việc đi lại khó khăn ngăn cản những người lớn tuổi lựa chọn cơ sở y tế tuyến trên chính vì vậy những người lớn tuổi có tỷ lệ chọn cơ sở y tế tuyến trên thấp hơn những người trẻ tuổi

Ngoài ra, nghiên cứu của Tai (2004) cũng chỉ ra cha mẹ có nhiều con cái có khuynh hướng chọn y tế địa phương hơn là chọn y tế tuyến trung ương Kosimbei (2005) cho rằng những người mẹ có trình độ giáo dục cao sẽ chăm sóc con cái tốt hơn

Có 79,2% những đứa con của người mẹ có trình độ tốt nghiệp trung học được tiêm vaccin đầy đủ trong khi đó tỷ lệ tiêm vaccin cho trẻ chỉ đạt 53.4% đối với những người

mẹ chưa tốt nghiệp trung học Buczko(1992) và Hogan(1988) cho rằng phụ nữ thích chọn bệnh viện địa phương hơn nam giới Basu (2005) chỉ ra rằng những người thuộc dân tộc thiểu số thích lựa chọn y tế cơ sở hơn Còn theo Arjun Bedi (2003), một số lượng lớn người dân có trình độ thấp thường tự điều trị trong khi đó những người có trình độ cao thì sử dụng các dịch vụ y tế ng cũng cho rằng vốn xã hội có ảnh hưởng tới việc lựa chọn dịch vụ

- Ảnh hưởng từ các yếu tố thuộc về cơ sở y tế:

Qui mô và danh tiếng của cơ sở y tế có ảnh hưởng tới lựa chọn của bệnh nhân.Adam và Wight (1991) cho rằng số lượng giường bệnh có ảnh hưởng tới lựa chọn cơ sở y tếcủa người bệnh, theo tác giả, tâm lý của bệnh nhân cho rằng bệnh viện nào có số giường bệnh càng nhiều thì cung cấp dịch vụ càng tốt hơn, trong điều kiện các yếu tố khác không đổi nếu tăng 10 giường bệnh thì xác suất bệnh nhân lựa chọn sẽ tăng 1.7% Trong khi đó, kết quả nghiên cứu của Burge (2005)về hành vi của bệnh nhân ở London và nghiên cứu của Liu (2007) cho kết quả: bệnh nhân chấp nhận chờ đợi ở những cơ sở y tế có danh tiếng hơn là đến một cơ sở y tế không phải chờ đợi nhưng ít danh tiếng Liu (2007) đã hỏi những người có liên quan những lý do mà họ tìm kiếm dịch vụ y tế ên ngoài địa phương của họ và 15.5% đã xếp hạng danh tiếng của cơ sở y tế là một trong ba lựa chọn đầu tiên

Liên quan đến phí dịch vụ y tế, trong nghiên cứu của Kosimbei (2005) có tới 40% người nghèo không dùng dịch vụ y tế vì cho rằng nó quá đắt đối với họ dẫn tới 22,2% người bị bệnh phải tự điều trị mà không đến cơ sở y tế Nghiên cứu của MCDaniel (1992) cũng cho rằng phần đa bệnh nhân có tình trạng kinh tế xã hội cao được thể hiện qua thu nhập, trình độ giáo dục, việc làm và loại bảo hiểm mà bệnh nhân

đó sở hữu đều có xu hướng lựa chọn bệnh viện tuyến trên

Ngoài những yếu tố trên còn một số yếu tố khác như hình thức sở hữu, mạng lưới

cơ sở y tế,… cũng có ảnh hưởng tới lựa chọn Theo Arjun S.Bedi (2003), sự tăng giá dịch vụ y tế đã làm cho người bệnh chuyển từ sử dụng dịch vụ y tế công sang sử dụng dịch vụ y tế tư nhân Tác giả cũng cho rằng: các dịch vụ y tế của chính phủ có chất lượng kém trong khi đó dịch vụ y tế tư nhân luôn sẵn sàng hơn và rẻ hơn Đối với mạng lưới cơ sở y tế được thể hiện thông qua khoảng cách từ cơ sở y tế đến nơi cư trú của bệnh nhân sẽ đo lường khả năng tiếp cận của họ

2.3.2 Những nghiên cứu trong nước:

- Nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Thu (2008):

Tác giả nghiên cứu về sự lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh sau cải cách ở Việt Nam.Bài viết này sử dụng mô hình hồi quy logistic đa thức Sử dụng cách lấy mẫu đa tầng với tổng số mẫu bao gồm 11.089 hộ gia đình, cứ cách 18 hộ gia đình sẽ lấy 01 hộ,

có được mẫu với 629 hộ Tiến hành phỏng vấn chủ hộ từ tháng 7 năm 2001 đến tháng

6 năm 2002 Kết quả phân tích cho thấy những người được phỏng vấn có thu nhập thấp thường có xu hướng tự điều trị, không đến các cơ sở y tế 100 % bệnh nhân trong

nghiên cứu này thường được sử dụng dịch vụ tư nhân trước công lập.Giáo dục của bệnh nhân ảnh hưởng tương đối đến quyết định chăm sóc sức khỏe, nếu học cao hơn thì xu hướng chọn các tự điều trị thấp lại

- Nghiên cứu của Mai Oanh (2002), Bích Vy (2007), Đàm Việt Cường (2009), Kim Lý (2008)…: Tương tự như các nghiên cứu khác, các tác giả cũng đề cập tới

những yếu tố tác động bao gồm năng lực chuyên môn, tài chính, yếu tố thuộc về nhân khẩu học và một số yếu tố khác, bao gồm:

Ảnh hưởng từ các yếu tố nhân khẩu học:

Theo Bích Vy (2007) cho rằng tuổi tác, giới tính, trình độ, tình trạng hôn nhân có ảnh hưởng tới việc khám chữa bệnh của người dân; người già thường hay ốm đau, có nhu cầu chăm sóc sức khỏe nhiều hơn so với các nhóm tuổi khác dẫn tới tỷ lệ điều trị ở người già là 70,7%, trong khi đó các nhóm tuổi khác là chỉ từ 40-60% Tuy nhiên, người già gặp một số khó khăn trong việc khám chữa bệnh như: đi lại; kinh tế; phải sống phụ thuộc vào con cái, vì vậy người cao tuổi thường có xu hướng chọn y tế cơ sở hơn ệnh viện tuyến trên Kim Lý (2008) trong nghiên cứu về việc khám chữa bệnh của người đồng bào dân tộc thiểu số đã đưa ra kết luận người dân tộc thiểu số thường lựa chọn tự điều trị tại nhà (thầy lang) hơn là đến các cơ sở y tế, qua đó tác giả đề xuất

để giảm tình trạng tự điều trị khi ốm đau trong đồng bào dân tộc thiểu số thì cần tuyên truyền, giáo dục sức khỏe nhằm nâng cao nhận thức và nâng cao trình độ dân trí

Ảnh hưởng từ năng lực chuyên môn của cơ sở y tế:

Các yếu tố về chất lượng, năng lực chuyên môn khám chữa bệnh và dịch vụ y tế

là vấn đề mà nhiều tác giả đề cập trong nghiên cứu Trong đó, chú ý đến vấn đề chất lượng dịch vụ khám chữa ệnh như điều kiện vật chất của cơ sở y tế, trình độ cán ộ y

tế, đặc iệt là tuyến y tế cơ sở ở Việt Nam, vì đây là tuyến y tế gần với người dân nhất, vai trò của các dịch vụ khám chữa ệnh tư nhân trong xu thế hàng hóa hóa các dịch vụ

xã hội nói chung và dịch vụ khám chữa ệnh nói riêng

Mai Oanh (2002) và Đàm Việt Cường (2009) đều cho rằng chất lượng khám chữa bệnh tại các trạm y tế còn hạn chế Hầu hết người dân đều khẳng định họ sẽ lựa chọn khám chữa bệnh tại trạm y tế nếu chất lượng được nâng cao Nghiên cứu của Viện chiến lược và Chính sách y tế (2010) cũng cho thấy vì lý do chuyên môn mà nhiều bệnh nhân đã ỏ tuyến dưới, cho d đó là những bệnh thông thường

Liên quan đến năng lực chuyên môn của cơ sở y tế trong nghiên cứu của Ph ng

Thị Hồng Hà và Trần Thị Thu Hiền (2012)về sự hài lòng của khách hàng khi sử dụng dịch vụ y tế tại Việt Nam - Cu a Đồng Hới, Quảng Bình theo 6 nhóm yếu tố là (1) Cơ

sở vật chất - kỹ thuật của ệnh viện; (2) Quy trình khám chữa ệnh; (3) Đội ngũ cán

ộ y tế; (4) Hiệu quả công tác khám chữa ệnh; (5) Các dịch vụ ổ trợ và (6) Chi phí khám chữa ệnh Kết quả phân tích cho thấy, có 3 nhân tố chính ảnh hưởng đến sự hài lòng của khách hàng là vấn đề đội ngũ cán ộ y tế, hiệu quả công tác khám chữa ệnh

và chi phí chữa ệnh

Ảnh hưởng từ mạng lưới cơ sở y tế:

Theo Bích Vy (2007), khoảng cách xa về mặt địa lý làm ngăn cản người bệnh tới trạm y tế khám hoặc điều trị Trong nghiên cứu của (Đàm Việt Cường, 2009) về y tế cho người nghèo cũng cho thấy: khi đau ốm người nghèo chủ yếu sử dụng cơ sở y tếcông lập để khám chữa bệnh hơn là các cơ sở y tế tư nhân và việc đi lại khó khăn sẽ ngăn cản bệnh nhân tới cơ sở y tế để khám chữa bệnh.Kim Lý (2008) đã thống kê ở 3

xã mà người dân chủ yếu là dân tộc thiểu số cho biết 70,94% người chọn trạm y tế là

vì lý do gần nhà

Tuy nhiên, thực tế hiện nay, khi ngành y tế ngày càng được xã hội hóa đã mở cửa

và tạo hành lang pháp lý cho y tế tư nhân tham gia vào lĩnh vực chăm sóc sức khỏe và cung cấp các dịch vụ khác, điều này đã góp phần vào việc cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh ở cơ sở, đặc biệt là cơ chế thanh toán linh hoạt (cho thanh toán sau) giúp bệnh nhân trong những thời điểm không có tiền vẫn d ng được dịch vụ y tế - Mai Oanh (2002) Hay nghiên cứu của Kim Lý (2008)cho thấy có tới 26,8% bệnh nhân lựa chọn y tế tư nhân, mặc dù họ ở địa phương v ng sâu

vụ y tế ở mức thấp nhưng gánh nặng chi phí y tế dồn lên người nghèo lại nặng nề nhất

Có tới gần 60% số hộ gia đình nghèo mắc nợ do phải chi trả phí khám chữa bệnh và 67% phải vay mượn tiền để chi trả điều trị nội trú

Hiện nay, chính sách bảo hiểm y tế đang chia sẻ gánh nặng về viện phí cho bệnh nhân khi khám chữa bệnh do vậy nó có ảnh hưởng tới việc sử dụng dịch vụ y tế Theo Bích Vy (2007) và Kim Lý (2008) cho biết khi người dân đã có bảo hiểm y tế thì tần suất họ đi khám chữa bệnh sẽ nhiều hơn, chiếm 42.2% cao hơn so 20.8% là tỷ lệ của những người không có bảo hiểm đi khám chữa bệnh.Cũng theo Đàm Việt Cường (2007) thì có sự khác biệt trong khám bệnh giữa nhóm bệnh nhân có bảo hiểm y tế và bệnhnhân không có bảo hiểm y tế Như vậy, người dân sẽ đi khám chữa bệnh nhiều hơn nếu có sự chia sẻ viện phí từ bảo hiểm y tế

2.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn cơ sở y tế:

Với những lý thuyết nền tảng trong kinh tế học về cung cầu, hành vi lựa chọn hàng hóa…và các lý thuyết về hành vi lựa chọn dịch vụ chăm sóc sức khỏe trong kinh

tế y tế, các nghiên cứu thực nghiệm về lựa chọn cơ sở y tế cũng đã được tiến hành một cách rộng rãi ở nhiều nơi khác nhau và đều có những kết quả tương đồng, cho d mức

độ ảnh hưởng có khác nhau, đó là chỉ ra cho chúng ta thấy những yếu tố tác động đến

sự lựa chọn dịch vụ y tế của cá nhân được đến từ phía nhà cung cấp dịch vụ; từ chính các đặc điểm nhân khẩu học, tâm lý của người ệnh; từ thể chế chính sách và từ các yếu tố xã hội Cụ thể như sau:

hững yế tố th ộc về cá nhân người bệnh:

Bệnh nhân làm tối đa hóa nhu cầu khám chữa ệnh của mình dựa trên những điều kiện của từng cá nhân như thu nhập, trình độ, tuổi tác, giới tính, qui mô hộ gia đình, nơi cư trú…., đặc iệt là ngân sách, nhận thức, mức độ và tình trạng ệnh tật để quyết định sự lựa chọn cơ sở y tế Do điều kiện kinh tế xã hội ở mỗi quốc gia, mỗi

v ng miền có sự khác nhau, đăc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân cũng khác nhau dẫn đến có sự khác iệt về mức độ tác động của từng yếu tố đến sự lựa chọn cơ sở y tế của bệnh nhân, trong đó:

Tuổi tác: về lý thuyết người tiêu d ng mua những hàng hóa, dịch vụ khác nhau

trong suốt cuộc đời mình và thị hiếu của người tiêu d ng về sản phẩm cũng t y thuộc vào tuổi tác Đối với vấn đề sức khỏe, thì những người tuổi cao thường hay ốm đau ệnh tật hơn những người trẻ, dẫn tới phải sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe thường xuyên hơn Tuy nhiên, bệnh nhân cao tuổi cũng gặp những khó khăn nhất định trong việc đi lại và một số trường hợp phải lệ thuộc vào con cái, cả về thời gian và chi phí sinh hoạt Vì vậy, họ sẽ gặp những khó khăn trong việc tiếp cận dịch vụ y tế, nhất là

dịch vụ y tế tuyến trên Tuổi tác cũng gắn với thời gian làm việc Những người ận rộn, trong độ tuổi lao động, thường hay sử dụng dịch vụ y tế có sẵn hoặc ít tốn thời gian phải chờ đợi

Giới tính: có ảnh hưởng nhiều tới yếu tố tâm lý và đặc điểm ệnh tật, nhất là

những ệnh liên quan tới giới tính như phụ khoa, loãng xương Các nghiên cứu y tế cho thấy xu hướng sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe diễn ra thường xuyên hơn ở nữ giới

Hôn nhân: Những người sống đơn thân thường gặp những khó khăn nhất định

trong việc tiếp cận cơ sở y tế và họ cũng chính là những người thường hay lo lắng cho sức khỏe của mình

Trình độ của bệnh nhân: thường được đo ằng ằng cấp, có ảnh hưởng rõ rệt tới

việc lựa chọn cơ sở y tế Lý thuyết về cầu y tế cho iết những người có nhiều hiểu iết

về sức khỏe thường iết cách tự chăm sóc cho mình, vì vậy họ ít ị ệnh tật hơn.Trong việc khám chữa ệnh họ cũng iết lựa chọn cơ sở y tế ph hợp với điều trị.Những người có ằng cấp thường được xem là người có vốn xã hội, khi ốm đau ệnh tật họ thường sử dụng mối quen iết để lựa chọn dịch vụ y tế tốt cho mình Ngoài ra, người

có trình độ cao cũng thường đồng nghĩa với việc cư trú ở những nơi trung tâm và có thu nhập cao, vì vậy họ sẽ có khuynh hướng ỏ tuyến cơ sở

Hoàn cảnh kinh tế: Việc lựa chọn sản phẩm chịu tác động rất lớn từ hoàn cảnh

kinh tế của người tiêu d ng, hoàn cảnh kinh tế của người mua gồm thu nhập, tiền tiết kiệm, tài sản, nợ, khả năng vay mượn, thái độ đối với việc chi tiêu và tiết kiệm Theo

lý thuyết về cầu cho iết, ngoại trừ hàng hóa thứ cấp, khi thu nhập tăng thì nhu cầu sử dụng cũng tăng Đối với dịch vụ y tế khách hàng không chỉ có nhu cầu sử dụng khi ệnh tật mà ngay cả trong chăm sóc ngăn ngừa, khám chữa ệnh theo định kỳ Ngoài

ra, chất lượng dịch vụ y tế thường là đồng iến với giá cả và khi ệnh nhân là người chi trả phí khám chữa ệnh thì yếu tố thu nhập của cá nhân và hộ gia đình có nhiều ảnh hưởng tới sự lựa chọn cơ sở y tế

Nơi cư trú: gắn liền với nhiều yếu tố có ảnh hưởng tới việc chăm sóc và điều trị

Từ phong tục tập quán, thói quen sinh hoạt của cộng đồng, đến đặc điểm của nhà cung cấp dịch vụ và khả năng tiếp cận nhà cung cấp dịch vụ của người ệnh Những cư dân

ở v ng sâu v ng xa sẽ phải tăng chi phí trong việc tiếp cận dịch vụ y tế cao cấp vì họ phải đi lại xa