Phân tích hoạt động kê đơn, cấp phát thuốc ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh năm 2018

Tại bệnh viện đã có đề tài nghiên cứu về hoạt động kê đơn thuốc ngoại trú năm 2016 [19], tuy nhiên nghiên cứu mới đưa ra thực trạng trong kê đơn ngoại trú mà chưa tìm hiểu nguyên nhân và

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

VÕ THỊ HẢI PHƯỢNG

PHÂN TÍCH HOẠT ĐỘNG KÊ ĐƠN, CẤP PHÁT THUỐC NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TỈNH HÀ TĨNH NĂM 2018

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

VÕ THỊ HẢI PHƯỢNG

PHÂN TÍCH HOẠT ĐỘNG KÊ ĐƠN, CẤP PHÁT THUỐC NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TỈNH HÀ TĨNH NĂM 2018

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC

MÃ SỐ:8720212

Người hướng dẫn khoa học: Trần Thị Lan Anh

HÀ NỘI 2019

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất đến TS Trần Thị

Lan Anh – giảng viên bộ môn Quản lý – Kinh tế dược đã trực tiếp hướng dẫn

tận tình chu đáo và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này

Tôi xin cảm ơn các thầy cô giáo Bộ môn Quản lý – Kinh tế dược Trường đại học Dược Hà Nội, đã truyền đạt cho tôi những kiến thức chuyên ngành, phương pháp nghiên cứu cũng như những kinh nghiệm quý báu

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến Ban giám đốc, Trưởng khoa Dược, và các dược sĩ, bác sĩ làm việc tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình tôi thu thập số liệu để hoàn thành luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến các thầy cô trong Ban Giám hiệu, Phòng Sau đại học Trường đại học Dược Hà Nội, các bộ môn đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và học tập

Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã bên cạnh cổ vũ, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian vừa qua

Xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 30 tháng 03 năm 2019

HỌC VIÊN

Võ Thị Hải Phượng

MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN

MỤC LỤC

DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1.Một số quy định liên quan đến kê đơn, cấp phát thuốc trong cơ sở khám, chữa bệnh 3

1.1.1 Kê đơn thuốc 3

1.1.2 Cấp phát thuốc 4

1.2 Chỉ số kê đơn, cấp phát thuốc 5

1.2.1 Chỉ số kê đơn thuốc 5

1.2.2 Chỉ số cấp phát thuốc 7

1.3 Các phương pháp nghiên cứu và thực trạng kê đơn, cấp phát thuốc trên thế giới và Việt Nam 8

1.3.1 Các phương pháp nghiên cứu hoạt động kê đơn, cấp phát thuốc 8

1.3.2 Thực trạng kê đơn, cấp phát thuốc trên thế giới 10

1.3.3 Thực trạng kê đơn, cấp phát thuốc ở Việt Nam 12

1.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến hành vi kê đơn của bác sĩ và hoạt động cấp phát thuốc 14

1.5 Một vài nét về bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh và quy trình cấp phát thuốc tại bệnh viện 16

1.5.1 Một vài nét về bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh 16

1.5.2 Quy trình cấp phát thuốc BHYT ngoại trú tại BVĐK tỉnh Hà Tĩnh 16

1.6 Tính cấp thiết của đề tài 19

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1.Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu 21

2.1.1.Đối tượng nghiên cứu 21

2.1.2.Thời gian và địa điểm nghiên cứu 21

2.2.Phương pháp nghiên cứu 21

2.2.1 Các biến số nghiên cứu và cách thức thu thập số liệu 21

2.2.2.Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.3 Mẫu nghiên cứu 27

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu 28

2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 30

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Phân tích thực trạng kê đơn và các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động kê đơn BHYT ngoại trú 32

3.1.1 Phân tích thực trạng kê đơn thuốc 32

3.1.2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động kê đơn 39

3.2 Phân tích thực trạng cấp phát thuốc và các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động cấp phát thuốc BHYT ngoại trú 45

3.2.1 Thực trạng hoạt động cấp phát thuốc tại bệnh viện 45

3.2.2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động cấp phát thuốc 49

Chương 4 BÀN LUẬN 54

4.1 Thực trạng kê đơn và các yếu tố ảnh hưởng đến kê đơn thuốc BHYT ngoại trú 54

4.1.1 Thực trạng kê đơn thuốc BHYT ngoại trú 54

4.1.2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động kê đơn 61

4.2 Thực trạng cấp phát thuốc và các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động cấp phát thuốc BHYT ngoại trú 64

4.2.1 Thực trạng cấp phát thuốc ngoại trú 64

4.2.2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động cấp phát thuốc 68

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

FIFO/FEFO First In/First Out/ First

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các chỉ số kê đơn 6

Bảng 1.2 Các chỉ số cấp phát thuốc 7

Bảng 1.3 Một số nghiên cứu về kê đơn, cấp phát thuốc ở Việt Nam 13

Bảng 2.4 Các biến số nghiên cứu và cách thức thu thập số liệu 21

Bảng 3.5 Ghi đơn thuốc 32

Bảng 3.6 Tên thuốc được kê 33

Bảng 3.7 Số thuốc và chi phí thuốc/đơn 33

Bảng 3.8 Số đơn có kê kháng sinh, thuốc tiêm, khoáng chất và vitamin, chế phẩm YHCT, thuốc mua ngoài 35

Bảng 3.9 Cơ cấu thuốc tân dược được kê theo nhóm tác dụng dược lý 36

Bảng 3.10 Cơ cấu thuốc YHCT được kê theo tác dụng y lý 37

Bảng 3.11 Tỷ lệ các loại thuốc được kê mua ngoài có trong danh mục 38

Bảng 3.12 Cơ cấu các thuốc mua ngoài theo tác dụng dược lý 38

Bảng 3.13 Các thuốc được kê mua ngoài có tần suất kê đơn nhiều 39

Bảng 3.14 Thời gian cấp phát thuốc cho bệnh nhân 46

Bảng 3.15 Tỷ lệ thuốc được cấp phát 46

Bảng 3.16 Tỷ lệ thuốc ra lẻ được đựng trong bao bì kín khí và dán nhãn 47

Bảng 3.17 Hiểu biết của bệnh nhân về thuốc được kê 48

Bảng 3.18 Sự hài lòng của bệnh nhân đối với hoạt động cấp phát thuốc 49

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Sơ đồ quy trình cấp phát thuốc BHYT ngoại trú 18 Hình 3.2 Số thuốc trong đơn 34 Hình 3.3 Cơ cấu các thuốc được BHYT chi trả 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thuốc là một loại hàng hóa đặc biệt, là một trong những phương tiện chủ yếu để bảo vệ và chăm sóc sức khỏe [25] Tuy nhiên thuốc có những tác dụng phụ, nếu sử dụng không đúng cách hoặc tự ý sử dụng sẽ gây ra những hậu quả ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe con người [4] Do đó đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả là yếu tố then chốt của công tác chăm sóc dược để đảm bảo an toàn sức khỏe cho nhân dân và là mục tiêu của chính sách quốc gia

về thuốc [25]

Tuy nhiên hiện nay sử dụng thuốc không hợp lý là vấn đề phổ biến ở các nước đang phát triển, gây tốn kém về chi phí và giảm hiệu quả điều trị [44] Các vấn đề tồn tại trong sử dụng thuốc không hợp lý đã được ghi nhận tại nhiều quốc gia như sử dụng nhiều thuốc, tự ý sử dụng, sử dụng không đúng cách, lạm dụng thuốc kháng sinh, vitamin,…[23], [24], [38], [39], [50], [73], [75], [76] Tăng tác dụng phụ, xuất hiện kháng thuốc, kéo dài thời gian điều trị, tăng nguy cơ tử vong của bệnh nhân (BN) và tăng chi phí điều trị là những hậu quả tiêu cực do

sử dụng thuốc không hợp lý [7], [37], [50]

Để sử dụng thuốc hợp lý phải thực hiện tốt chu trình sử dụng thuốc gồm chẩn đoán/ theo dõi, kê đơn, cấp phát, sử dụng thuốc Việc theo dõi thường xuyên, đánh giá định kỳ việc thực hành kê đơn, cấp phát cũng như bệnh nhân sử dụng thuốc giúp xác định vấn đề tồn tại cụ thể trong sử dụng thuốc, thúc đẩy sử dụng thuốc hợp lý và cung cấp cho các nhà hoạch định chính sách những thông tin hữu ích trong trong việc xem xét các chính sách liên quan đến thuốc [61], [72]

Tại Việt Nam, Bộ Y tế đã ban hành nhiều văn bản quy định về hoạt động sử dụng thuốc nhằm thúc đẩy sử dụng thuốc hợp lý, tuy nhiên thực trạng kê đơn và

sử dụng thuốc vẫn còn bất hợp lý, đó là tình trạng lạm dụng kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin, kê quá nhiều thuốc cho một đơn thuốc [7] Một số nghiên cứu đã được thực hiện tại bệnh viện cho thấy rằng: có đơn thuốc được kê tới 10-12

thuốc, số đơn có kê kháng sinh lên đến 79,8% [15], [20], [21], [24] Bên cạnh đó một số chỉ số chăm sóc bệnh nhân chưa đạt yêu cầu, như thời gian cấp phát chưa đạt mức tối ưu, tỷ lệ bệnh nhân hiểu biết về liều dùng và tuân thủ điều trị chưa cao, một số bệnh viện chưa thực hiện dán nhãn thuốc khi cấp phát thuốc cho bệnh nhân [11], [26], [28]

Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh là một bệnh viện hạng 1 tuyến tỉnh Với số lượt khám ngoại trú ngày càng tăng, và cao gần gấp 5 lần so với số lượt bệnh nhân điều trị nội trú [1] Có thể thấy tầm quan trọng của công tác khám chữa bệnh ngoại trú tại bệnh viện ngày càng được nâng cao khi tỷ lệ bệnh mãn tính ngày càng tăng Tại bệnh viện đã có đề tài nghiên cứu về hoạt động kê đơn thuốc ngoại trú năm 2016 [19], tuy nhiên nghiên cứu mới đưa ra thực trạng trong kê đơn ngoại trú mà chưa tìm hiểu nguyên nhân và giải pháp do đó để nâng cao chất lượng hoạt động kê đơn, cấp phát thuốc ngoại trú, tìm hiểu nguyên nhân và biện pháp khắc phục những tồn tại trong hoạt động này, chúng tôi tiến hành đề tài

“Phân tích hoạt động kê đơn, cấp phát thuốc ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh năm 2018” với mục tiêu:

Mục tiêu 1: Phân tích thực trạng kê đơn và một số yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động kê đơn thuốc ngoại trú cho bệnh nhân sử dụng BHYT tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh năm 2018

Mục tiêu 2: Phân tích thực trạng cấp phát thuốc và một số yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động cấp phát thuốc BHYT ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh

Hà Tĩnh năm 2018

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1.Một số quy định liên quan đến kê đơn, cấp phát thuốc trong cơ sở khám, chữa bệnh

Kê đơn, cấp phát thuốc là 2 giai đoạn trong chu trình sử dụng thuốc, đóng vai trò quan trọng trong việc sử dụng thuốc Chu trình sử dụng thuốc là một quá trình gồm nhiều giai đoạn khác nhau và phụ thuộc lẫn nhau Quá trình này bao gồm theo dõi/ chẩn đoán, kê đơn, cấp phát, sử dụng thuốc và liên quan đến nhiều cán bộ y tế khác nhau như bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng và bệnh nhân Để sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả phải thực hiện tốt tất cả các bước trong chu trình sử dụng thuốc [27]

1.1.1 Kê đơn thuốc

Đơn thuốc là căn cứ để bán thuốc, cấp phát thuốc, pha chế thuốc, cân (bốc) thuốc, sử dụng thuốc và hướng dẫn sử dụng thuốc [16] Đơn thuốc được kê sau khi người kê đơn thuốc thăm khám, chẩn đoán [4], [16] Đơn thuốc ngoại trú được kê dựa trên nguyên tắc và yêu cầu sau:

Nguyên tắc kê đơn ngoại trú:

- Chỉ được kê đơn thuốc sau khi đã có kết quả khám bệnh, chẩn đoán bệnh

- Kê đơn thuốc phù hợp với chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh

- Việc kê đơn thuốc phải đạt được mục tiêu an toàn, hợp lý và hiệu quả

Ưu tiên kê đơn thuốc dạng đơn chất hoặc thuốc generic

- Việc kê đơn thuốc phải phù hợp với tài liệu được Bộ Y tế quy định

- Số lượng thuốc được kê đơn thực hiện theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Không được kê vào đơn thuốc các nội dung:

• Các thuốc, chất không nhằm mục đích phòng bệnh, chữa bệnh

• Các thuốc chưa được phép lưu hành hợp pháp tại Việt Nam

• Thực phẩm chức năng

• Mỹ phẩm

Yêu cầu chung nội dung kê đơn thuốc :

- Ghi đủ, rõ ràng và chính xác các mục in trong đơn thuốc hoặc trong sổ khám bệnh của người bệnh

- Ghi địa chỉ nơi người bệnh thường trú hoặc tạm trú: số nhà, đường phố, tổ dân phố hoặc thôn/ấp/bản, xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thị xã/thành phố thuộc tỉnh, tỉnh/thành phố

- Đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi ghi số tháng tuổi, cân nặng, tên bố hoặc mẹ của trẻ hoặc người đưa trẻ đến khám bệnh, chữa bệnh [4] [8]

- Kê đơn thuốc theo quy định như sau:

 Thuốc có một hoạt chất

• Theo tên chung quốc tế (INN, generic)

• Theo tên chung quốc tế + (tên thương mại)

 Thuốc có nhiều hoạt chất hoặc sinh phẩm y tế thì ghi theo tên thương mại

- Ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng/thể tích, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng của mỗi loại thuốc Nếu đơn thuốc có thuốc độc phải ghi thuốc độc trước khi ghi các thuốc khác

- Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa

- Số lượng thuốc chỉ có một chữ số (nhỏ hơn 10) thì viết số 0 phía trước

- Trường hợp sửa chữa đơn thì người kê đơn phải ký tên ngay bên cạnh nội dung sửa

- Gạch chéo phần giấy còn trống từ phía dưới nội dung kê đơn đến phía trên chữ ký của người kê đơn theo hướng từ trên xuống dưới, từ trái sang phải;

ký tên, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn [4]

1.1.2 Cấp phát thuốc

Cấp phát thuốc là quá trình chuẩn bị và phát thuốc tới một người bệnh cụ thể dựa trên đơn thuốc đã được kê Cấp phát thuốc bao gồm việc diễn giải đúng đơn thuốc theo mong muốn của người kê đơn, chuẩn bị thuốc và ghi nhãn chính xác để phục vụ việc sử dụng của người bệnh [69] Đối với thuốc cấp phát lẻ không còn nguyên bao gói phải được đóng gói lại trong bao bì kín khí và có

nhãn ghi tên thuốc, dạng bào chế, nồng độ (hàm lượng), hạn dùng [2], [5] Cấp phát thuốc là một khâu trong chu trình sử dụng thuốc và có liên hệ mật thiết tới các khâu còn lại như chẩn đoán, kê đơn, tuân thủ sử dụng của người bệnh và theo dõi điều trị Cấp phát thuốc là một trong những nhân tố quan trọng trong sử dụng thuốc hợp lý, bất kỳ sai sót nào đều gây ảnh hưởng nghiêm trọng tới sức khỏe người bệnh [69] Để thực hiện tốt cấp phát thuốc có thể thực hiện một số biện pháp như cập nhật danh mục thuốc sử dụng trong bệnh viện, thực hiện kiểm duyệt đơn thuốc, chuẩn bị thuốc dưới đơn vị thuốc đơn liều, dùng các hộp đựng thuốc để kiểm soát lượng thuốc cấp phát, hướng dẫn tư vấn sử dụng thuốc cho bệnh nhân, và dán nhãn thuốc [27] Dán nhãn thuốc là rất cần thiết đối với người bệnh, kể cả khi người bệnh không biết chữ có thể nhờ người nhà đọc hộ Đặc biệt khi người bệnh điều trị ngoại trú, nhãn thuốc có thể cung cấp những thông tin quan trọng về thuốc và liều dùng [69] Trong trường hợp cấp phát thuốc ngoại trú, sau khi bệnh nhân được cấp phát thuốc, người bệnh sẽ tự sử dụng thuốc dựa trên hướng dẫn đã ghi trên đơn thuốc, tờ hướng dẫn sử dụng thuốc và hướng dẫn của người kê đơn, nhân viên cấp phát thuốc [16] Quá trình này không có sự theo dõi của nhân viên y tế do đó việc sử dụng thuốc trong điều trị ngoại trú có hiệu quả hay không, phụ thuộc một phần vào sự hướng dẫn sử dụng của cán bộ y tế và sự hiểu biết cách dùng cũng như tuân thủ điều trị của bệnh nhân

Để đánh giá hoạt động cấp phát thuốc người ta sử dụng một số chỉ số như thời gian cấp phát thuốc trung bình, tỷ lệ thuốc được cấp phát, tỷ lệ thuốc được dán nhãn đầy đủ, tỷ lệ bệnh nhân hiểu biết về liều dùng, các chỉ số này nằm trong chỉ số chăm sóc bệnh nhân của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đưa ra [60]

1.2 Chỉ số kê đơn, cấp phát thuốc

1.2.1 Chỉ số kê đơn thuốc

Các chỉ số về thực hành kê đơn đo lường sự thực hành của các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ở một số khía cạnh quan trọng liên quan đến việc

sử dụng thuốc hợp lý

Các chỉ số kê đơn cơ bản không yêu cầu thu thập bất kỳ thông tin nào về các dấu hiệu và triệu chứng Tuy nhiên các chỉ số kê đơn chi tiết đòi hỏi phải ghi lại tên và số tiền mỗi loại thuốc được kê, từ đó giá trị cho mỗi chỉ số kê đơn được tính toán và ghi lại [51], [60]

Bảng 1.1 Các chỉ số kê đơn

1 Số lượng thuốc trung bình được kê trong 1 đơn thuốc

Mục đích Để đo lường mức độ kê nhiều thuốc trong một đơn

Điều kiện Thuốc phối hợp được tính là một thuốc

Cách tính Tổng số thuốc được kê trong đơn thuốc/ số đơn thuốc

Giá trị tối ưu 1.6 - 1.8 thuốc

2 Tỷ lệ thuốc được kê đơn ghi theo tên chung quốc tế (INN)

Mục đích Để đo lường xu hướng kê đơn bằng tên chung quốc tế (INN)

Điều kiện Các nhà điều tra phải có khả năng xem được tên thuốc thực tế sử

dụng ở trong đơn thuốc Cách tính (Số thuốc được kê theo tên chung quốc tế/ tổng số thuốc được kê

đơn) * 100 Giá trị tối ưu 100%

3,4.Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc có kê kháng sinh/ thuốc tiêm

Mục đích Để đo lường mức độ sử dụng tổng thể của 2 loại thuốc điều trị quan

trọng nhưng thường được lạm dụng và tốn kém

Điều kiện Danh mục các sản phẩm thuốc kháng sinh phải có sẵn

Cách tính (Số đơn thuốc trong đó có ít nhất 1 kháng sinh hoặc thuốc tiêm /

tổng số đơn thuốc khảo sát)*100 Giá trị tối ưu Kháng sinh: 20.0 – 26.8%

Thuốc tiêm: 13.4 – 24.1%

5 Tỷ lệ thuốc được kê đơn từ danh mục thuốc thiết yếu hoặc danh mục thuốc của cơ sở

Mục đích Để đo lường mức độ thực hành phù hợp với chính sách thuốc quốc

gia, như kê đơn từ danh sách thuốc thiết yếu quốc gia hoặc danh mục thuốc của cơ sở

Điều kiện Có sẵn danh mục thuốc thiết yếu, danh mục thuốc của cơ sở

Cách tính (Số thuốc được kê có trong danh mục thuốc (DMT) thiết yếu hoặc

DMT của cơ sở/ tổng số thuốc trong đơn khảo sát) * 100 Giá trị tối ưu 100%

Ngoài các chỉ số nêu trên thì Bộ Y tế (BYT) còn ban hành một số chỉ số kê đơn khác cho phù hợp với tình hình của Việt Nam trong đó có tỉ lệ phần trăm đơn kê có vitamin [3]

1.2.2 Chỉ số cấp phát thuốc

Để bệnh nhân biết cách sử dụng các loại thuốc, điều quan trọng là phải xem xét những gì diễn ra tại cơ sở y tế từ cả góc nhìn của nhà cung cấp dịch vụ y tế

và bệnh nhân Bệnh nhân đến khám bệnh với nhiều triệu chứng, bệnh mắc kèm

và họ kỳ vọng sẽ được chăm sóc, điều trị chu đáo Sau khi khám bệnh xong, họ

sẽ nhận được một đơn thuốc để mua hoặc một gói thuốc BHYT được khoa dược cấp phát Các chỉ số cấp phát thuốc cho thấy bệnh nhân được cung cấp dịch vụ cấp phát như thế nào, và họ đã có kiến thức về thuốc để sẵn sàng cho việc sử dụng thuốc chưa? [51], [60]

Bảng 1.2 Các chỉ số cấp phát thuốc

1 Thời gian cấp phát trung bình

Mục đích Để đo lường thời gian trung bình mà nhân viên cấp phát thuốc

dành cho bệnh nhân Điều kiện Ghi chính xác thời gian nhân viên cấp phát đã dành cho bệnh

nhân, tức là thời gian từ lúc bệnh nhân đến quầy cấp phát thuốc tới khi bệnh nhân rời đi Thời gian chờ không được tính

Cách tính Tổng thời gian cấp phát thuốc của các lượt cấp phát/ Tổng số lượt

cấp phát khảo sát

Giá trị tối ưu >180 (giây)

2 Tỷ lệ thuốc thực sự được cấp phát

Mục đích Để đo lường mức độ mà các cơ sở y tế có thể cung cấp các loại

thuốc được kê đơn

Điều kiện Biết được thuốc đã được kê, và thực tế các thuốc này có được cấp

phát tại các cơ sở y tế hay không Cách tính (Số thuốc thực sự được cấp phát tại cơ sở y tế/ Tổng số thuốc được

kê đơn) *100 Giá trị tối ưu 100%

3 Tỷ lệ thuốc được dán nhãn đầy đủ

Mục đích Để đo lường mức độ mà người cấp phát ghi lại thông tin cần thiết

về gói thuốc mà họ cấp phát Điều kiện Các nhà điều tra phải có khả năng kiểm tra các gói thuốc

Cách tính (Số thuốc có ghi nhãn chứa ít nhất tên bệnh nhân, tên thuốc và thời

điểm dùng thuốc/ Tổng số thuốc được cấp phát)*100 Giá trị tối ưu 100%

4 Kiến thức của bệnh nhân về liều lượng chính xác

Mục đích Để đo lường tính hiệu quả của thông tin được cung cấp cho bệnh

nhân về cách dùng, liều lượng của thuốc mà họ nhận được Điều kiện Xem đơn thuốc hoặc truy cập vào các tiêu chuẩn cho mỗi loại

thuốc để kiểm tra kiến thức của bệnh nhân về cách dùng, liều lượng

Cách tính (Số bệnh nhân trả lời đầy đủ cách dùng, liều lượng của tất cả các

thuốc trong đơn / Tổng số bệnh nhân được phỏng vấn)* 100 Giá trị tối ưu 100%

1.3 Các phương pháp nghiên cứu và thực trạng kê đơn, cấp phát thuốc trên thế giới và Việt Nam

1.3.1 Các phương pháp nghiên cứu hoạt động kê đơn, cấp phát thuốc

Phân tích hoạt động kê đơn, cấp phát thuốc và các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động này được các nhà nghiên cứu tiếp cận theo nhiều cách khác nhau Dựa vào bản chất nghiên cứu có thể phân loại cách tiếp cận vấn đề thành 2 phương pháp: định tính và định lượng, trong đó nghiên cứu định lượng được sử dụng trong phần lớn các nghiên cứu

Nghiên cứu định lượng cung cấp mô tả định lượng dạng số về xu hướng, thái độ hoặc ý kiến của một quần thể bằng việc nghiên cứu một mẫu từ quần thể

đó [46] Mục đích của nghiên cứu là quan sát và đo lường độ lớn của một vấn đề hiện hữu (có thật) trên một mẫu đủ lớn, được lựa chọn ngẫu nhiên và đại diện cho quần thể Do đó kết quả mang tính khách quan, chính xác và cho phép ngoại suy trên cả quần thể[13]

Điển hình cho việc sử dụng phương pháp định lượng trong nghiên cứu là các nghiên cứu về thực trạng kê đơn, cấp phát thuốc Các kết quả của các nghiên cứu này đưa ra được giá trị tỷ lệ của các chỉ số, ví dụ như tỷ lệ đơn có kê kháng sinh, tỷ lệ thuốc được kê theo tên chung quốc tế (INN), tỷ lệ các thuốc được kê theo nguồn gốc, đường dùng hay tỷ lệ các thuốc được kê theo nhóm tác dụng dược lý, tỷ lệ thuốc được cấp phát, …vv Tuy nhiên kết quả nghiên cứu không cho ta biết nguyên nhân xảy ra hiện tượng đó Kết quả định lượng cho ta kết quả một con số phản ánh thực trạng của vấn đề đang ở mức độ nào, tuy nhiên không giải thích cho ta được nguyên nhân của vấn đề, không khám phá được vấn đề

Do đó một sự kết hợp giữa nghiên cứu định lượng và định tính sẽ giúp hạn chế được nhược điểm của từng phương pháp Sử dụng ưu điểm của phương pháp này

để khắc phục hạn chế của phương pháp khác Một nghiên cứu toàn diện cần phải

có sự phối hợp giữa hai phương pháp nghiên cứu này để đưa lại kết quả nghiên cứu tối đa Với trình tự kết hợp trong nghiên cứu, sử dụng phương pháp nghiên cứu định lượng trước, nghiên cứu định tính sau thì nghiên cứu định tính sẽ hỗ trợ giải thích các kết quả của nghiên cứu định lượng, nhằm tìm ra nguyên nhân của vấn đề [46]

Trên thế giới việc triển khai các nghiên cứu định lượng khảo sát các chỉ số

kê đơn, cấp phát thuốc là khá phổ biến Điển hình là trong một nghiên cứu tổng quan hệ thống toàn cầu các chỉ số sử dụng thuốc, có đến hơn 60 nghiên cứu được thực hiện ở hầu hết các nước trên thế giới đã được đưa vào phân tích Bên cạnh các nghiên cứu định lượng thì các nghiên cứu định tính nhằm khám phá các yếu

tố ảnh hưởng đến hành vi kê đơn cũng đã được thực hiện ở một số quốc gia, các nghiên cứu định tính này chủ yếu khám phá, xác định các yếu tố ảnh hưởng đến việc kê đơn nói chung và kê đơn các nhóm thuốc cụ thể nói riêng Ví dụ như xác định các yếu tố ảnh hưởng đến việc kê đơn của bác sĩ, các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định kê kháng sinh hay xác định các yếu tố ảnh hưởng đến việc kê thuốc sinh học cho bệnh nhân viêm khớp dạng thấp,…vv [56], [54], [75]

Ở Việt Nam, nghiên cứu định lượng được sử dụng phổ biến hơn so với nghiên cứu định tính Các nghiên cứu định lượng khảo sát thực trạng kê đơn, cấp phát thuốc thông qua các chỉ số của WHO đưa ra đã được thực hiện qua nhiều năm và tại nhiều bệnh viện từ tuyến huyện đến tuyến Trung ương Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu mới dừng lại ở việc đưa ra được kết quả định lượng, giá trị của các chỉ số là bao nhiêu mà chưa giải thích được nguyên nhân Tính đến thời điểm hiện tại chưa thấy một nghiên cứu nào có sự kết hợp giữa hai phương pháp định lượng và định tính trong nghiên cứu kê đơn, cấp phát thuốc

1.3.2 Thực trạng kê đơn, cấp phát thuốc trên thế giới

Các nghiên cứu về kê đơn thuốc được thống kê theo vùng địa lý cho thấy các nghiên cứu chủ yếu được tiến hành ở châu Phi cận Sahara, tiếp theo là Nam

Á, Đông Á và Thái Bình Dương, Trung Đông và khu vực Bắc Phi Rất ít nghiên cứu được tiến hành ở châu Âu, Trung Á hoặc châu Mỹ latinh và các khu vực Caribbean

Các nghiên cứu trên thế giới chỉ ra việc sử dụng thuốc chưa đồng đều giữa các quốc gia phát triển và đang phát triển và tình trạng kê đơn bất hợp lý, lạm dụng thuốc,… Số lượng thuốc trung bình trên mỗi đơn thuốc của tất cả các khu vực là trên mức tối ưu ngoại trừ châu Mỹ Latin và Caribbean Sử dụng nhiều thuốc trên một bệnh nhân sẽ dẫn đến nguy cơ cao về tương tác thuốc, giảm sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân, các tác dụng phụ có thể xảy ra và lãng phí thuốc Điều này dẫn đến việc tăng chi phí bệnh viện, cũng như tác động tài chính đối với hệ thống chăm sóc sức khỏe [41], [66], [29] Tỷ lệ kê đơn kháng sinh khá

là một vấn đề phổ biến toàn cầu và việc sử dụng kháng sinh không hợp lý dẫn đến tỷ lệ kháng kháng sinh nhanh hơn sự phát triển thuốc kháng sinh mới Tỷ lệ

sử dụng thuốc tiêm trong các cuộc khảo sát là tối ưu ngoại trừ tiểu vùng Sahara châu Phi [32]

Việc tuân thủ các quy định về kê đơn thuốc theo tên chung quốc tế (INN) còn hạn chế Không có nơi nào trên thế giới có tỷ lệ thuốc được kê đơn ghi theo tên chung quốc tế ở mức tối ưu [32] Tình hình này đáng báo động nhất ở Trung Đông và Bắc Phi, cũng như các nước có thu nhập cao [49] Quy định kê đơn thuốc có trong danh mục thuốc/ danh mục thuốc thiết yếu (EDL) gần đạt mức tối

ưu ở hầu hết các vùng ngoại trừ Châu Âu và Trung Á [32]

Một nghiên cứu gần đây của Almad Al-Azayzih ở Jordan cho thấy tỷ lệ % thuốc được kê theo tên INN chỉ chiếm 57,6%, con số này là tương đối thấp so với giá trị tối ưu WHO đưa ra [31] Trong một nghiên cứu khác ở Ấn độ tỷ lệ % đơn thuốc có kê kháng sinh lên tới 81,1%, ở Ethiopia tỷ lệ này là 82,5% [65] [68] Bên cạnh đó tỷ lệ đơn kê thuốc tiêm cũng đáng để xem xét ở một số cơ sở

y tế tại các quốc gia Afghanistan, Pakistan, Cameroon Các nghiên cứu thực hiện

ở các cơ sở y tế của các quốc gia này cho thấy tỷ lệ đơn kê có thuốc tiêm lên tới 45% ở Cameroon, 27,1% là tỷ lệ ở Pakistan và 17,0% là tỷ lệ đơn kê có thuốc tiêm ở Afghanistan Tỷ lệ % thuốc được kê có trong danh mục thuốc thiết yếu là chỉ số dễ đạt gần mức tối ưu nhất Một vài nghiên cứu được thực hiện từ năm

2016 trở lại đây tại Jordan, Ethiopia, Pakistan, Ấn Độ đều có tỷ lệ trên 90% thuốc được kê có trong danh mục thuốc thiết yếu [31], [36], [70], [76]

Bên cạnh các chỉ số kê đơn thuốc, các nghiên cứu trên thế giới đa số sẽ khảo sát cùng với các chỉ số cấp phát trong nghiên cứu của họ để mô tả những gì bệnh nhân đã được trải qua tại các cơ sở y tế và họ được chuẩn bị như thế nào để

sử dụng các thuốc đã được kê trong đơn và được cấp phát Các nghiên cứu này chỉ ra rằng thời gian cấp phát trung bình cũng chưa đạt mức tối ưu trên tất cả các khu vực trên thế giới [30], [42], [47], [55] Tỷ lệ thuốc được cấp phát của các khu vực gần với giá trị tối ưu nhất do Tổ chức Y tế Thế giới/ mạng lưới quốc tế

về sử dụng hợp lý các loại thuốc (WHO/INRUD) khuyến nghị ngoại trừ Châu

Âu và Châu Mỹ Latin Với các khu vực như Châu Âu và châu Mỹ Latin tỷ lệ thuốc được cấp phát vào khoảng 59,8% [32], [43], [55] WHO khuyến cáo rằng mỗi loại thuốc được cấp phát thì phải dán nhãn đầy đủ bao gồm họ tên bệnh nhân, hàm lượng thuốc và chế độ trị liệu Tuy nhiên, các nghiên cứu trên thế giới cho thấy rằng thực hành ghi nhãn thuốc là dưới mức tối ưu trên toàn thế giới và

tỷ lệ bệnh nhân có hiểu biết về liều lượng thuốc chính xác thấp [32]

WHO khuyến cáo thời gian cấp phát tối ưu phải lớn hơn 180 giây, để có đủ thời gian hướng dẫn sử dụng cho bệnh nhân Tuy nhiên một số nơi, thời gian cấp phát tương đối thấp; 38 giây, 47,4 giây, 61,1 giây lần lượt là thời gian cấp phát ở một số cơ sở tại Pakistan, Egypt, Ethiopia [36], [30], [70] Tỷ lệ % thuốc được cấp phát là chỉ số dễ đạt mức tối ưu hơn, tuy một số cơ sở chưa đạt đến 100% theo khuyến cáo của WHO, nhưng chỉ số này cũng đã đạt mức trên 80% Cụ thể

là các nghiên cứu tại các nước Pakistan, Ấn độ, Cambodia có tỷ lệ thuốc được cấp phát lần lượt là 80,9%, 96,6 %, 100% [75], [36], [76] Dán nhãn thuốc có vai trò quan trọng trong cấp phát thuốc, giúp phát đúng bệnh nhân, giúp bệnh nhân biết cách sử dụng thuốc nhằm tối ưu hóa điều trị Tuy nhiên, tỷ lệ thuốc được dán nhãn chênh lệch nhau giữa các quốc gia, các cơ sở Có cơ sở triển khai tốt đã thực hiện 100% thuốc cấp phát được dán nhãn, tuy nhiên cũng có cơ sở tỷ lệ % thuốc được dán nhãn chỉ đạt 3,3% [36], [68]

1.3.3 Thực trạng kê đơn, cấp phát thuốc ở Việt Nam

Tại Việt Nam, nhằm tăng cường giám sát hoạt động kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú, Bộ Y tế đã ban hành nhiều văn bản pháp quy quy định hoạt động này Hiện nay, hầu hết các bệnh viện đã áp dụng và triển khai việc thực hiện kê đơn điện tử đã giảm được nhiều sai sót trong việc kê đơn thuốc cho bệnh nhân ngoại trú Tuy nhiên, thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc ở Việt Nam cũng không nằm ngoài xu hướng chung của thế giới, đó là tình trạng lạm dụng kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin, kê quá nhiều thuốc cho một đơn thuốc Việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú vẫn còn nhiều vấn đề tồn tại, vẫn còn tình trạng kê đơn theo tên thương mại đối với trường hợp thuốc có một hoạt

chất Nội dung ghi hướng dẫn sử dụng thuốc cho bệnh nhân cũng còn sai sót và chưa đầy đủ về hàm lượng, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng; thông tin bệnh nhân chưa đầy đủ Những bất cập này đã và đang tồn tại và cần có các biện pháp khắc phục cụ thể, kịp thời nhằm hướng tới sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và kinh tế [7] Bên cạnh đó thì hoạt động cấp phát, sử dụng thuốc chưa được chú trọng, tỷ lệ thuốc được dán nhãn thấp, tỷ lệ bệnh nhân hiểu biết về liều dùng chưa cao, và thời gian cấp phát chưa đạt mức tối ưu [18], [22], [26]

Trong những năm gần đây, tại Việt Nam đã tiến hành một số nghiên cứu về

kê đơn, cấp phát thuốc Các nghiên cứu được trình bày ở bảng dưới đây

Bảng 1.3 Một số nghiên cứu về kê đơn, cấp phát thuốc ở Việt Nam

Nghiên cứu kê đơn thuốc TL

NC (Năm)

Số thuốc TB/đơn

Số đơn

kê KS (%)

Số đơn

kê thuốc tiêm (%)

Số đơn

kê VIT (%)

Số thuốc ghi tên INN (%)

Chi phí thuốc TB/đơn (VNĐ)

Nghiên cứu cấp phát thuốc TL

NC (năm)

Thời gian cấp phát TB (giây)

% thuốc được dán nhãn

% thuốc được cấp phát

% BN hiểu biết về liều lượng

% BN hài lòng với dịch

Ngoài các yếu tố về hệ thống y tế, thì yếu tố người kê đơn, người cấp phát

và bệnh nhân ảnh hưởng rất lớn đến việc sử dụng thuốc không hợp lý Người kê đơn không được đào tạo bài bản, đầy đủ, không kịp thời cập nhật các thông tin

về thuốc, thiếu tinh thần trách nhiệm trong công việc, hệ thống giám sát việc kê đơn còn yếu, số lượng bệnh nhân quá lớn và việc thu nhập của người kê đơn phụ thuộc vào doanh số bán thuốc của các công ty dược dẫn tới kê đơn không phù hợp với tình trạng của bệnh nhân [62]

Hiện tượng kê đơn bị chi phối bởi nhiều yếu tố, bao gồm người kê đơn (bác sĩ), người sử dụng (bệnh nhân) và người thanh toán (cơ quan bảo hiểm hoặc người sử dụng) Người kê đơn sẽ đưa ra quyết định kê đơn thuốc dựa trên các

điều trị); kinh nghiệm của bác sỹ và tin tưởng hiệu quả của sản phẩm; sản phẩm (an toàn, hiệu quả, tác dụng phụ, chi phí); hoạt động tiếp thị của chiến lược marketing dược phẩm (mẫu, chi tiết, quảng cáo); người chi trả (bảo hiểm, người bệnh); yếu tố môi trường (mối quan hệ với dược sĩ và đồng nghiệp, hội thảo và hội nghị, tiếp cận với y học, nơi làm việc,…)[33], [71] Ngoài ra, một nghiên cứu ở Iran đã chỉ ra rằng tuổi tác, số năm hành nghề của bác sĩ ảnh hưởng đến số thuốc được kê trong đơn [34]

Đối với hoạt động cấp phát, một số yếu tố khác ảnh hưởng đến hoạt động cấp phát như khối lượng đơn thuốc nhiều, áp lực từ công việc, mệt mỏi và gián đoạn khi cấp phát, thiếu hệ thống tự động hóa khi cấp phát từ quá trình thuốc đi vào kho cho đến khi thuốc vào bao bì ra lẻ, các tên thuốc tương tự, dễ dẫn đến sai sót trong cấp phát [64], [74] Ngoài ra, người cấp phát thuốc thường ít được đào tạo, thiếu thông tin và không có người giám sát hoạt động, thời gian cấp phát ngắn do quá tải bệnh nhân dẫn tới không cung cấp đủ thông tin cho người bệnh [62] Hoạt động cấp phát chưa đạt hiệu quả một phần được thể hiện ở vai trò thực hiện hướng dẫn cho bệnh nhân Một cuộc trao đổi diễn ra không hiệu quả dẫn đến người tiếp nhận thông tin có thể sai lệch, hoặc chưa đủ thông tin dẫn đến sai sót trong sử dụng thuốc [60] Do đó cần phải tư vấn, hướng dẫn để bệnh nhân

có hiểu biết về thuốc và cách sử dụng các loại thuốc được kê

Hiểu biết của bệnh nhân về thuốc được kê đơn của họ là một trong những tiền đề quan trọng để liệu pháp thành công Hiểu biết ít về thuốc có thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng như không tuân thủ và hiểu lầm về tầm quan trọng của tác dụng phụ [48] Theo WHO, việc tuân thủ điều trị có thể bị ảnh hưởng bởi việc dán nhãn, hướng dẫn bằng lời là chưa đủ, tư vấn bệnh nhân không đầy đủ để khuyến khích bệnh nhân cũng như giúp bệnh nhân nắm rõ cách sử dụng [63] Một trong những yếu tố ảnh hưởng đến hiểu biết của bệnh nhân về thuốc đã được chỉ ra trong một nghiên cứu tại Ethiopia là tuổi tác, trình độ học vấn, sự lịch sự và hướng dẫn rõ ràng của dược sĩ cấp phát [48] Ngoài ra một nghiên cứu định tính ở Pakistan chỉ ra các yếu tố ảnh hưởng đến hiểu biết về thuốc của bệnh

nhân bao gồm các yếu tố liên quan đến nhân viên y tế, bệnh nhân và yếu tố hệ thống Các yếu tố liên quan đến nhân viên y tế bao gồm: thái độ, hành vi, trách nhiệm và sự phối hợp Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân bao gồm sự thiếu hiểu biết và ngộ nhận Các yếu tố liên quan đến hệ thống bao gồm: bệnh nhân có nhu cầu đặc biệt, nhận thức vai trò của dược sĩ, đơn thuốc, thuốc, và sự quá tải công việc của nhân viên [67]

1.5 Một vài nét về bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh và quy trình cấp phát thuốc tại bệnh viện

1.5.1 Một vài nét về bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh

Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh là một bệnh viện đa khoa hạng I, tuyến tỉnh, trực thuộc Sở Y tế Hà Tĩnh Bệnh viện được xây dựng và hoạt động tại địa chỉ số 75, Hải Thượng Lãn Ông, thành phố Hà Tĩnh, tỉnh Hà Tĩnh Bệnh viện được thành lập năm 1926, tiền thân là nhà thương Hà Tĩnh Từ đó đến nay bệnh viện đã và đang tiếp tục xây dựng, phát triển xứng đáng là bệnh viện đầu ngành của y tế tỉnh nhà Với tầm nhìn đến năm 2025, xây dựng bệnh viện đa khoa tỉnh

Hà Tĩnh đạt tiêu chuẩn bệnh viện đa khoa chất lượng cao, tiêu chuẩn, hiện đại và thân thiện với 1.500 giường bệnh

Bệnh viện có quy mô 800 giường kế hoạch, thực kê 1005 giường Năm

2018 bệnh viện khám và điều trị cho hơn 62.000 lượt bệnh nhân nội trú và hơn 302.000 lượt bệnh nhân ngoại trú

Với đặc thù là bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh nên mô hình bệnh tật của bệnh viện khá đa dạng Các bệnh không lây nhiễm có xu hướng ngày càng tăng [1]

1.5.2 Quy trình cấp phát thuốc BHYT ngoại trú tại BVĐK tỉnh Hà Tĩnh

- Mục đích quy trình cấp phát:

Quy trình nhằm quy định cách thức thống nhất trong quá trình tiếp nhận thông tin yêu cầu lĩnh thuốc của các khoa lâm sàng, duyệt thuốc và quá trình phát thuốc của kho, đảm bảo yêu cầu thời gian, chính xác

- Nội dung phát thuốc theo đơn cho người bệnh ngoại trú có thẻ BHYT:

Kết thúc khám bệnh, bác sĩ in phiếu phát thuốc cho bệnh nhân Sau khi bệnh nhân thanh toán chi phí và được xác nhận BHYT, sẽ chuyển phiếu phát thuốc đến kho ngoại trú

Hướng dẫn bệnh nhân qui trình kết thúc hồ sơ

Duyệt phiếu trên máy trước khi phát thuốc

Cán bộ phụ trách kho cấp phát thuốc theo phiếu phát thuốc

Hướng dẫn sử dụng thuốc (khi bệnh nhân yêu cầu)

- Quy trình cấp phát:

Trách nhiệm Các bước thực hiện Mô tả/ biểu mẫu

Nhân viên duyệt

Kiểm tra tính đầy đủ, hợp lệ của phiếu:

- Phiếu đầy đủ chữ ký, rõ ràng, không tẩy xóa

- Tên thuốc, hàm lượng thuốc

- Phiếu phải được lấy nhanh gọn

- Xếp thuốc thuận tiện cho việc kiểm đếm

- Đối với thuốc rời cần tránh ánh sáng, phải cho vào bao giấy để tránh ánh sáng: Ghi tên thuốc, hàm lượng, và số lượng trên vỏ bao

- Đối với thuốc không còn bao bì tiếp xúc trực tiếp với thuốc: phải cho thuốc vào bao giấy Ghi tên thuốc, hàm lượng và số lượng trên vỏ bao Cho vào túi vuốt miệng

- Đối với thuốc vỉ khi cắt lẻ không còn nhận biết được tên thuốc và hàm lượng, phải cho vào bao giấy, ghi tên thuốc và hàm lượng, số lượng lên vỏ bao

- Phải tuân thủ nguyên tắc FIFO/FEFO Nhân viên phát

Thủ kho

Thống kê

Hình 1.1 Sơ đồ quy trình cấp phát thuốc BHYT ngoại trú

Phát thuốc theo phiếu

Kiểm tra phê duyệt

Tiếp nhận phiếu

Phát thuốc cho bệnh nhânLưu hồ sơGiao thuốc

1.6 Tính cấp thiết của đề tài

Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả là một trong các chính sách quốc gia về thuốc của Việt Nam Việc kê đơn, sử dụng thuốc chưa hợp lý, chưa hiệu quả làm tăng đáng kể chi phí cho người bệnh, tăng phản ứng có hại của thuốc (ADR), nguy cơ tương tác thuốc thậm chí có thể gây tử vong Từ đó cần thiết có một nghiên cứu phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động kê đơn và cấp phát để bước đầu tìm hiểu nguyên nhân và giải pháp khắc phục của việc sử dụng thuốc chưa hợp lý tại bệnh viện Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh là một bệnh viện hạng 1 tuyến tỉnh, hằng năm tiếp nhận hàng trăm nghìn lượt bệnh nhân đến khám, chữa bệnh Mô hình bệnh tật tại địa bàn đang chuyển dịch từ mô hình bệnh tật có tỷ lệ mắc các bệnh lây nhiễm cao sang mô hình gia tăng ngày càng nhiều bệnh không nhiễm trùng Những nhóm bệnh tim mạch, nội tiết có xu hướng ngày càng tăng lên Một số nghiên cứu về sử dụng thuốc đã được thực hiện như “Phân tích danh mục thuốc tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh năm 2016” và “Phân tích thực trạng kê đơn thuốc tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh năm 2016” Kết quả của các nghiên cứu cũng chỉ ra một số bất hợp lý trong sử dụng thuốc như tỷ lệ số đơn kê chế phẩm YHCT tới 13,5% và chiếm 14,6% về giá trị Tuy nhiên các nghiên cứu mới dừng lại ở việc phân tích thực trạng kê đơn thuốc mà chưa tìm hiểu nguyên nhân và biện pháp khắc phục Ngoài ra nghiên cứu đã được tiến hành sử dụng đơn lẻ phương pháp định lượng và tiến hành hồi cứu số liệu, hơn nữa việc hồi cứu số liệu các đơn thuốc BHYT sẽ không thu thập được thuốc bác sĩ kê cho bệnh nhân mua ngoài Tuy số lượt kê ngoài có thể không lớn nhưng sẽ ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc, đồng thời nó phản ánh đến việc cung ứng thuốc của bệnh viện, hay một sự kê đơn không hợp lý đang diễn ra, có một động cơ nào đó tác động đến việc kê đơn của bác sỹ hay không?

và nó có thể gây những tốn kém không đáng có cho bệnh nhân

Từ những phân tích trên chúng tôi kế thừa một số ưu điểm và kết quả của nghiên cứu trước đó tại bệnh viện, tiếp tục phát triển và lựa chọn phương pháp tối ưu để khắc phục hạn chế của nghiên cứu trước đó nhằm thu được kết quả

đáng tin cậy và giải thích được nguyên nhân của vấn đề Thiết kế nghiên cứu kết

hợp giữa phương pháp định lượng và định tính được lựa chọn Phương pháp định

lượng khảo sát thực trạng hoạt động kê đơn, cấp phát đang diễn ra, phương pháp

định tính sẽ giải thích kết quả định lượng và tìm ra nguyên nhân và giải pháp

khắc phục Bên cạnh đó, số liệu sẽ được thu thập tiến cứu từ đơn thuốc bệnh

nhân, tất cả số thuốc bao gồm thuốc BHYT và thuốc kê mua ngoài đều được thu

thập nhằm có cái nhìn toàn diện trong hoạt động kê đơn ngoại trú tại bệnh viện

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.1.1.Đối tượng nghiên cứu

Hoạt động kê đơn, cấp phát thuốc ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh thông qua:

- Đơn thuốc BHYT ngoại trú

- Bác sĩ (BS) khám ngoại trú, lãnh đạo khoa (LĐK) dược và nhân viên (NV) cấp phát

 Tiêu chuẩn lựa chọn:

Đơn thuốc điều trị ngoại trú của bệnh nhân sử dụng BHYT được kê tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh từ tháng 10/10/2018 đến tháng 31/12/2018

2.1.2.Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu từ 09/2018 đến 03/2019

Thời gian thu thập dữ liệu từ tháng 10/2018 đến tháng 12/2018

Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh

2.2.Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Các biến số nghiên cứu và cách thức thu thập số liệu

Bảng 2.4 Các biến số nghiên cứu và cách thức thu thập số liệu

STT Biến số Định nghĩa/ phân loại Giá trị

Bản chụp đơn thuốc Biểu

mẫu 1

- PL1

2 Đơn thuốc không ghi đủ một trong các nội dung trên

Biến phân loại

Bản chụp đơn thuốc Biểu

mẫu 1

- PL1

3 Liều dùng 1 Đơn thuốc có ghi liều

dùng một lần và liều dùng 24 giờ đối với tất

cả các thuốc trong đơn

2 Đơn thuốc có ít nhất

1 thuốc không ghi liều 1 lần, liều 24 giờ hoặc cả hai

Biến phân loại

4 Đường

dùng

1 Đơn thuốc có ghi đường dùng với tất cả các thuốc trong đơn

2 Đơn thuốc không ghi đường dùng với ít nhất 1 thuốc trong đơn

Biến phân loại

5 Thời điểm 1 Đơn thuốc có ghi

thời điểm dùng thuốc với từng thuốc trong đơn

2 Đơn thuốc không ghi thời điểm dùng thuốc với ít nhất 1 thuốc

Biến phân loại

6 Ghi tên

thuốc

1 Đơn thuốc có ghi tên thuốc ở dạng đơn chất dưới dạng tên chung quốc tế (INN)

2 Đơn thuốc không ghi tên thuốc ở dạng đơn chất dưới dạng tên INN

Biến phân loại

Bản chụp đơn thuốc Biểu

mẫu 1

- PL1

7 Ký tên 1 Đơn thuốc có chữ ký

của người kê đơn

2 Đơn thuốc không có chữ ký của người kê đơn

Biến phân loại

8 Số thuốc Là số thuốc được kê

trong một đơn thuốc

Biến dạng

Biến dạng

Biến nhị phân

Bản chụp đơn thuốc Biểu

Biến nhị phân

Biến phân loại

Biến phân loại

Biến dạng

số

Nghiên cứu viên (NCV) đứng ở khu vực cấp phát và đo lường thời gian cấp phát cho từng bệnh nhân bằng đồng hồ bấm giây và ghi lại thời gian

Biểu mẫu 2 – PL1

Biến nhị phân

NCV kiểm tra các gói thuốc được cấp phát cho bệnh nhân lúc phỏng vấn bệnh nhân

độ, hạn dùng

Biến nhị phân

Biến dạng

số

NCV kiểm tra các gói thuốc được cấp phát cho bệnh nhân lúc phỏng vấn bệnh nhân

Biểu mẫu 2 – PL1

Biến nhị phân

NCV cho bệnh nhân cầm đơn và thuốc, rồi tiến hành phỏng vấn bệnh nhân và ghi vào PL2

Biến nhị phân

generic) của tất cả các thuốc được kê trong đơn

Biến nhị phân

Biến nhị phân

trước ăn, sau ăn) của tất cả các loại thuốc được kê trong đơn

Biến nhị phân

NCV cho bệnh nhân cầm đơn và thuốc, rồi tiến hành phỏng vấn bệnh nhân và ghi vào PL2

Biến nhị phân

xử trí

Biến nhị phân

Biến nhị phân

Biến nhị phân

NCV phỏng vấn bệnh nhân và ghi vào PL2

Biến nhị phân

Biến nhị phân

NCV phỏng vấn bệnh nhân và ghi vào PL2

Biến nhị phân

2.2.2.Thiết kế nghiên cứu

- Mô tả cắt ngang (tiến cứu); kết hợp nghiên cứu định lượng và định tính

2.2.3 Mẫu nghiên cứu

- Phân tích hoạt động kê đơn, cấp phát thuốc ngoại trú:

Số lượng bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu được tính theo công thức cỡ mẫu ước tính tỷ lệ cho quần thể vô hạn như sau:

d: Khoảng chênh lệch chấp nhận được trong thực tế (chọn d=0.05)

Từ công thức ta tính được cỡ mẫu cần lấy tối thiểu là 272 bệnh nhân Để giảm thiểu sai sót trong quá trình chọn mẫu chúng tôi lấy dư 5 % mẫu nên cỡ mẫu là 286 bệnh nhân

Cách lấy mẫu: Khi bệnh nhân đến khu cấp phát thuốc BHYT để nhận thuốc, nghiên cứu viên tiến hành đo thời gian cấp phát, sau đó xin phép được

phỏng vấn và chụp ảnh lại đơn thuốc của chính bệnh nhân đó Việc tiến hành lấy mẫu được tiến hành lấy mẫu ngẫu nhiên các bệnh nhân đến khu cấp phát thuốc

từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần, đến lúc đủ 286 bệnh nhân

- Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động kê đơn, cấp phát:

+ Các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động kê đơn: Đối tượng phỏng vấn sâu là các bác sĩ có tần suất kê đơn nhiều ở các đơn thuốc đã thu thập được, tiến hành phỏng vấn đến khi bão hòa thông tin

Số lượng cuộc phỏng vấn đã thực hiện là 08

+ Các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động cấp phát: Đối tượng phỏng vấn sâu

là lãnh đạo khoa dược và nhân viên cấp phát

Số lượng cuộc phỏng vấn đã thực hiện là 03, trong đó phỏng vấn sâu 01 lãnh đạo khoa và 02 nhân viên cấp phát

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu

- Thu thập đơn thuốc, đo lường thời gian cấp phát, phỏng vấn bệnh nhân: Thu thập bằng phương pháp tiến cứu: Tiến hành đo thời gian cấp phát thuốc cho bệnh nhân, sau đó xin phép được phỏng vấn bằng bộ câu hỏi có cấu trúc (Phụ lục 2) và chụp ảnh lại đơn thuốc của bệnh nhân Khi phỏng vấn bệnh nhân về các nội dung hiểu biết của bệnh nhân về thuốc được kê, bệnh nhân được phép xem hướng dẫn trên đơn thuốc hay bất cứ tài liệu thông tin nào mà bệnh nhân được bệnh viện phát kèm ví dụ như tờ hướng dẫn sử dụng, bao bì ngoài của thuốc Bệnh nhân từ chối cung cấp thông tin một trong các nội dung trên thì loại khỏi nghiên cứu

+ Đơn thuốc được dùng để phân tích thực trạng kê đơn thuốc

+ Thời gian cấp phát, và kết quả phỏng vấn bệnh nhân dùng để phân tích thực trạng cấp phát thuốc

Bộ câu hỏi phỏng vấn được soạn thảo và thử nghiệm trên 10 bệnh nhân sau

đó điều chỉnh cho phù hợp Nội dung bộ câu hỏi đề cập đến các nội dung chính liên quan đến hoạt động cấp phát bao gồm thuốc được cấp phát, hiểu biết của

bệnh nhân về thuốc được cấp phát và sự hài lòng của bệnh nhân về hoạt động cấp phát

- Phỏng vấn sâu:

Nội dung phỏng vấn sâu gồm các phần:

- Hoạt động kê đơn:

+ Một số yếu tố ảnh hưởng tới hoạt động kê đơn

 Yếu tố thuộc về quy định

 Yếu tố thuộc về bệnh nhân

 Yếu tố thuộc về sản phẩm thuốc và các hoạt động marketing của công ty dược

 Yếu tố thuộc về kinh nghiệm và ý kiến đồng nghiệp

+ Nhận thức về việc hướng dẫn sử dụng cho bệnh nhân

- Hoạt động cấp phát:

+ Vai trò của hoạt động cấp phát và dán nhãn

+ Quy trình cấp phát

+ Thực hành cấp phát

+ Khó khăn và giải pháp đối với hoạt động cấp phát tại bệnh viện

Thu thập số liệu: Nghiên cứu viên tiến hành phỏng vấn sâu đối tượng đã được chọn là các bác sĩ kê đơn ngoại trú, lãnh đạo khoa dược và nhân viên cấp phát Trước buổi phỏng vấn thì nghiên cứu viên gọi điện đặt lịch hẹn gặp Tại buổi phỏng vấn, nghiên cứu viên giới thiệu với đối tượng tham gia nghiên cứu về mục đích, nội dung của nghiên cứu, và xin phép được ghi âm Nếu đối tượng tham gia đồng ý cho phép ghi âm thì cuộc phỏng vấn sẽ được ghi âm lại, nếu không đồng ý nghiên cứu viên phải ghi chép lại nội dung cuộc phỏng vấn Nghiên cứu viên tiến hành điều hành cuộc phỏng vấn sâu theo nội dung hướng dẫn (Phụ lục 3)

Địa điểm thực hiện: Phỏng vấn sâu các bác sĩ lúc cuối giờ làm việc tại phòng khám của bác sĩ Phỏng vấn sâu lãnh đạo khoa và nhân viên cấp phát tại

chính phòng làm việc của họ Thời lượng mỗi cuộc phỏng vấn sâu kéo dài từ

30-45 phút

2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu

+ Thực trạng kê đơn thuốc:

Số liệu sau thi được thu thập, sẽ nhập theo biễu mẫu 1 (Phụ lục 1), sau đó tính toán và xử lý trên chương trình Microsoft Excel 2016

Bước 1: Các đơn thuốc của bệnh nhân được đưa vào xử lý nếu bệnh nhân trả lời đầy đủ các câu hỏi trong phụ lục 2 Tổng số 286 bệnh nhân, không có trường hợp nào trả lời không đầy đủ Đánh giá bệnh nhân có hiểu biết về thời gian điều trị, liều dùng, tần suất dùng, thời điểm dùng dựa vào hướng dẫn ghi trên đơn thuốc của bệnh nhân và đánh giá bệnh nhân có biết tác dụng phụ, cách bảo quản dựa vào tờ hướng dẫn sử dụng của thuốc

Bước 2: Nhập liệu vào chương trình Microsoft Excel 2016

Bước 3: Tính toán giá trị trung bình, tần suất và tỷ lệ phần trăm theo các chỉ

số đã đề ra

+ Thực trạng cấp phát thuốc:

Bước 1: Các số liệu thu thập được qua đo thời gian cấp phát, phỏng vấn bệnh nhân, tiến hành lọc loại bỏ những trường hợp không hợp lệ

Bước 2: Làm sạch và mã hóa số liệu

Bước 3: Nhập liệu vào chương trình Microsoft Excel 2016 theo biểu mẫu 2 (Phụ lục 1), sau đó ra soát lại bộ nhập liệu

Bước 4: Kết quả được xử lý theo giá trị trung bình và tỷ lệ phần trăm trên chương trình Microsoft Excel 2016

+ Dữ liệu phỏng vấn sâu:

Các dữ liệu được thu thập sẽ được gỡ băng, mã hóa theo chủ đề và phân tích kết quả định tính Các chủ đề được mã hóa bao gồm:

- Hoạt động kê đơn:

+ Một số yếu tố ảnh hưởng tới hoạt động kê đơn



 Yếu tố thuộc về bệnh nhân

 Yếu tố thuộc về sản phẩm thuốc và các hoạt động marketing của

công ty dược

 Yếu tố thuộc về kinh nghiệm và ý kiến đồng nghiệp

+ Nhận thức về việc hướng dẫn sử dụng cho bệnh nhân

- Hoạt động cấp phát:

+Nhận thức vai trò của hoạt động cấp phát và dán nhãn thuốc

+Quy trình cấp phát và thực hiện quy trình

+Khó khăn và giải pháp nâng cao chất lượng cấp phát thuốc