Phân tích tình hình sử dụng thốc ARV và tuân thủ điều trị của bệnh nhân HIVAIDS tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình

- Đánh giá tuân thủ điều trị và một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu... Độc tính và xử trí độc tính của một số thuốc ARV [5][10] ABC P

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN THỊ KIM HUẾ

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ARV VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN HIV/AIDS TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THÁI

BÌNH

LUẬN VĂN THẠC SỸ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN THỊ KIM HUẾ

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNGTHUỐC

ARV VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH

NHÂN HIV/AIDSTẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚBỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THÁI BÌNH

[

LUẬN VĂN THẠC SỸ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

Mã số: 8720205

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền

HÀ NỘI 2019

GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền -Nguyên trưởng bộ môn Dược lâm sàng -

Trường Đai học Dược Hà Nội đã hết lòng hướng dẫn, dìu dắt và tận tình chỉ bảo cho tôi trong quá trình hoàn thành luận văn này

Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Dược lực và Bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu tại trường

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, các bác sỹ, các anh chị điều dưỡng,

tư vấn vấn viên và toàn bộ nhân viêncủa khoa truyền nhiễm- Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình làm việc

và thu thập số liệu tại cơ sở để tôi có thể hoàn thành được luận văn này

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn Lãnh đạo và đồng nghiệp cơ quan nơi tôi công tác đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi để tôi yên tâm học tập

Cuối cùng, cho tôi bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới gia đình, bạn bè những người

đã hết lòng yêu thương và giúp đỡ tôi trong công tác và học tập để tôi có thể hoàn thành được luận văn này

Hà Nội, ngày 25 tháng 3 năm 2019

Học viên

Trần Thị Kim Huế

MỤC LỤC DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

LỜI CẢM ƠN

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 : TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về HIV/AIDS 3

1.1.1 Đặc điểm dịch tễ HIV/AIDS 3

1.1.1.1 Đặc điểm dịch tễ HIV/AIDS trên Thế giới 3

1.1.1.2 Đặc điểm dịch tễ HIV/AIDS ở Việt Nam 3

1.1.1.3 Đặc điểm dịch tễ HIV/AIDS ở Thái Bình 4

1.1.2 Sinh bệnh học HIV/AIDS 5

1.1.2.1 Đặc điểm của HIV/AIDS 5

1.1.2.2 Cơ chế bệnh sinh 6

1.2 Tổng quan về điều trị ARV 6

1.2.1 Mục đích của điều trị bằng thuốc ARV 6

1.2.2 Lợi ích của điều trị ARV sớm 7

1.2.3 Nguyên tắc điều trị ARV 7

1.2.4 Điều trị ARV 7

1.2.4.1 Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV 7

1.2.4.2 Phân loại nhóm thuốc điều trị ARV 8

1.2.4.3 Các phác đồ điều trị ARV cho người lớn 9

1.2.5 Thất bại điều trị ARV 11

1.2.5.1 Các loại thất bại điều trị ARV 11

1.2.5.2 Chẩn đoán thất bại điều trị ARV 12

1.2.6 Độc tính và xử trí độc tính của một số thuốc ARV 12

1.3 Tổng quan về tuân thủ điều trị và các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị ARV 13

1.3.1 Khái niệm, vai trò của tuân thủ điều trị ARV 13

1.3.2 Các phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị 14

1.3.2.1 Phương pháp chủ quan 14

1.3.2.2 phương pháp khách quan 17

1.3.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ARV 18

1.3.3.1 Các yếu tố cá nhân 18

1.3.3.2 Các yếu tố về thuốc 20

1.3.3.3 Các yếu tố về dịch vụ y tế và sự hỗ trợ 20

1.4 Một số nghiên cứu về thuốc ARV trên bệnh nhân người lớn ở Việt Nam 21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 25

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Cách chọn bệnh nhân 26

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 26

2.2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 31

2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 31

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Phân tích việc lựa chọn và phối hợp thuốc ARV trên bệnh nhân HIV/AIDS tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện đa khoa Thái Bình 32

3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân khi bắt đầu điều trị ARV 32

3.1.2 Phân tích việc lựa chọn và phối hợpthuốc ARV trong mẫu nghiên cứu

34 3.1.2.1 Các nhóm thuốc ARV trong mẫu nghiên cứu 34

3.1.2.2 Phác đồ ARV và các thuốc dùng đồng thời tại thời điểm bắt đầu điều trị 35

3.1.2.3 Sự thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị 36

3.1.2.4 Hiệu quả điều trị 37

3.1.2.5 Độ an toàn của các phác đồ điều trị 39

3.2 Đánh giá tuân thủ điều trị của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 40

3.2.1 Đánh giá tuân thủ của bệnh nhân 40

3.2.2 Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị ARV 42

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

3.2.2.1 Đặc điểm BN có thể ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị 42

3.2.2.2 Xác định các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị 49

Chương 4: BÀN LUẬN 54

4.1 Phân tích việc lựa chọn và phối hợp thuốcARV 54

4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 54

4.1.2 Việc lựa chọn và phối hợpthuốc ARV trong mẫu nghiên cứu 56

4.1.2.1 Các nhóm thuốc ARV trong mẫu nghiên cứu 56

4.1.2.2 Phác đồ ARV và các thuốc dùng đồng thời tại thời điểm bắt đầu điều trị 56

4.1.2.3 Độ an toàn của các phác đồ điều trị 57

4.1.2.4 Tình hình duy trì điều trị 58

4.1.2.5 Đánh giá hiệu quả điều trị 58

4.2 Đánh giá tuân thủ của bệnh nhân điều trị ARV và các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị

60 4.2.1 Đánh giá tuân thủ của bệnh nhân 61

4.2.2 Các yếu tố có thể liên quan đến tuân thủ điều trị ARV 62

4.2.2.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 62

4.2.2.2 Thông tin về sử dụng rượu/bia, ma túy liên quan đến TTĐT 62

4.2.2.3 Yếu tố về thuốc và đặc điểm điều trị 63

4.2.2.4 Kiến thức về tuân thủ điều trị 64

4.2.2.5 Yếu tố về dịch vụ, sự hỗ trợ liên quan đến TTĐT 65

4.3 Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu 67

4.3.1 Ưu điểm của nghiên cứu 67

4.3.2 Hạn chế của nghiên cứu 67

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 68

DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DÙNG TRONG KHÓA LUẬN Tiếng Việt

ADR Phản ứng có hại của thuốc

AIDS Acquired immunodeficiency syndrome – Hội chứng suy giảm

miễn dịch mắc phải ARV Antiretroviral - Thuốc kháng retro vi rút

AZT Zidovudin

HBV Hepatitis B virus - Virút viêm gan B

HCV Hepatitis C virus - Vi rút viêm gan C

LPV/r Lopinavir/ritonavir

NNRTI Non - nucleoside reverse transcriptase inhibitor - Thuốc ức chế

men sao chép ngược non – nucleoside

NRTI Nucleoside reverse transcriptase inhibitor - Thuốc ức chế men

sao chép ngược nucleoside

NtRTI Nucleotide reverse transcriptase inhibitor – Thuốc ức chế men

sao chép ngược nucleotide NVP Nevirapine

PI Thuốc ức chế protease (protease inhibitor)

RNA Acid ribonucleic

TDF Tenofovir disoproxil fumarate

UNAIDS Chương trình phối hợp của liên hợp quốc về HIV/AIDS (Jont

United Nations programe on HIV/AIDS) WHO Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại nhóm thuốc ARV ……… ……… 9

Bảng 1.2 Các phác đồ điều trị ARV bậc hai cho người trưởng thành………… 11

Bảng 1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại điều trị ARV……… 11

Bảng 1.4 Độc tính và xử trí độc tính của một số thuốc ARV trong phác đồ bậc 1 12

Bảng 2.1 Đánh giá mức độ tuân thủ theo số lần quên thuốc ……… 29

Bảng 3.1 Đặc điểm của BN khi bắt đầu điều trị ARV ……… 32

Bảng 3.2 Các nhóm thuốc ARV sử dụng cho BN trong mẫu nghiên cứu …… 34

Bảng 3.3 Các phác đồ ARV và các thuốc dùng đồng thời khi bắt đầu điều trị 35 Bảng 3.4 Phân bố BN theo phác đồ điều trị ……… 36

Bảng 3.5 Tỷ lệ BN thay đổi phác đồ trong mẫu nghiên cứu ……… 36

Bảng 3.6 Lý do thay đổi phác đồ điều trị ……… 37

Bảng 3.7 Giai đoạn lâm sàng tại các thời điểm điều trị ……… 37

Bảng 3.8 Sự thay đổi giai đoạn miễn dịch trong quá trình điều trị ……… 38

Bảng 3.9 Kết quả xét nghiệm tải lượng virus của bệnh nhân ………… …… 38

Bảng 3.10 Tỷ lệ BN gặp tác dụng không mong muốn trong quá trình điều trị 39

Bảng 3.11 Tỷ lệ BN gặp tác dụng không mong muốn theo triệu chứng …… 40

Bảng 3.12 Tỷ lệ BN theo khoảng thời gian lĩnh thuốc ghi nhận từ HSBA … 41

Bảng 3.13 Tỷ lệ BN theo mức độ tuân thủ thuốc ghi nhận từ phỏng vấn …… 41

Bảng 3.14 Tỷ lệ BN theo mức độ tuân thủ điều trị ……… 41

Bảng 3.15 Thông tin chung của đối tượng tham gia phỏng vấn ……… 42

Bảng 3.16 Tỷ lệ sử dụng rượu, bia, ma túy theo giới của ĐTNC ……… 43

Bảng 3.17 Đặc điểm điều trị ARV của đối tượng tham gia phỏng vấn ……… 44

Bảng 3.18 Kiến thức của ĐTNC về điều trị ARV ……… 45

Bảng 3.19 Thông tin về các yếu tố cung cấp dịch vụ tại PKNT ……… 47

Bảng 3.20 Thông tin về yếu tố về hỗ trợ tại nhà của ĐTNC ……… 48

Bảng 3.21 Đặc điểm nhân khẩu học liên quan đến tuân thủ điều trị ………… 49

Bảng 3.22 Ảnh hưởng của sử dụng rượu/bia, ma túy liên quan đến TTĐT … 50

Bảng 3.23 Yếu tố về thuốc và đặc điểm điều trị ARV liên quan đến TTĐT 51

Bảng 3.24 Mối liên quan giữa kiến thức điều trị ARV và TTĐT ARV ……… 52 Bảng 3.25 Các yếu tố dịch vụ, hỗ trợ và sự hài lòng liên quan đến TTĐT … 52

ĐẶT VẤN ĐỀ

Số liệu thống kê cho thấy, từ khi bắt đầu đại dịch HIV/AIDS, thế giới đã có hơn 70 triệu người đã bị nhiễm HIV và khoảng 35 triệu người đã chết do HIV Đến cuối năm 2017, trên toàn cầu 36,9 triệu [31,1–43,9 triệu] người đang sống với HIV Ước tính 0,8% [0,6-0,9%] người trưởng thành từ 15–49 tuổi trên toàn thế giới đang sống với HIV, mặc dù gánh nặng dịch bệnh tiếp tục thay đổi đáng kể giữa các quốc gia và khu vực Khu vực Đông Nam Á bị ảnh hưởng nặng nề với 0,3% người lớn sống chung với HIV [72]

Ở Việt Nam tính đến cuối năm 2017 sốngười nhiễm HIV đang còn sống là 209.452 trường hợp, số người nhiễm HIV đang giai đoạn AIDS là 90.105 trường hợp, số người nhiễm HIV tử vong là 94.622 trường hợp, số được điều trị ARV 122.439 trường hợp đạt 58,5% [1][2].So sánh số liệu báo cáo qua các năm tiếp tục ghi nhận số người nhiễmHIV/AIDS và tử vong hằng năm có xu hướng giảm [1] Điều trị bằng thuốc kháng HIV (thuốc ARV) cho người nhiễm HIV ngày càng được

mở rộng Các bằng chứng hiện nay cho thấy chương trình điều trị bằng thuốc ARV

ở Việt Nam đang triển khai hiệu quả với số người nhiễm HIV được điều trị bằng thuốc ARV liên tục tăng và tỷ lệ người điều trị ARV có tải lượng HIV dưới ngưỡng

ức chế đạt trên 90%[5] Tuy nhiên đây là quá trình liên tục, kéo dài suốt cuộc đời và đòi hỏi sự tuân thủ tuyệt đối [3] Tuân thủ điều trị giúp duy trì nồng độ thuốc ARV trong máu nhằm ức chế tối đa sự nhân lên của HIV, đủ thời gian cho phép hệ miễn dịch được phục hồi, từ đó phòng ngừa các bệnh nhiễm trùng cơ hội cải thiện chất lượng sống cho người bệnh và tăng tỷ lệ sống sót [3][9] Nếu không tuân thủ điều trị sẽ dẫn đến việc nồng độ thuốc trong máu thấp làm xuất hiện các đột biến của HIV kháng thuốc và thất bại điều trị [30] Trong quyết định số 471/QĐ-BYT về việc cải tiến chất lượng chăm sóc và điều trị HIV/AIDS, tuân thủ điều trị được đặt

ra như một chỉ tiêu đánh giá chất lượng của hệ thống chăm sóc và điều trị [6]

Tại Thái Bình tính đến ngày 31/12/2017, lũy tích số người nhiễm HIV/AIDS còn sống được báo cáo là 3.290 người, số bệnh nhân AIDS còn sống là 1.418 người,

số người tử vong do AIDS là 898, số được điều trị ARV là 1.153 trường hợp đạt

35,1% [39] Như vậy, tỷ lệ bệnh nhân HIV/AIDS được điều trị ARV của Thái Bình hiện thấp hơn so với mặt bằng chung của toàn quốc

Với mong muốn góp phần nâng cao hiệu quả điều trị, đặc biệt điều trị ARV là điều trị suốt đời, do đó chúng tôi tiến hành đề tài : “Phân tích tình hình sử dụng thuốc ARV và tuân thủ điều trị của bênh nhân HIV/AIDS tại phòng khám ngoại trú bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình” với mục tiêu chính:

- Phân tíchviệc lựa chọn và phối hợp thuốc ARV trên bệnh nhân HIV/AIDS tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình

- Đánh giá tuân thủ điều trị và một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Chương 1 : TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về HIV/AIDS

1.1.1 Đặc điểm dịch tễ HIV/AIDS

1.1.1.1 Đặc điểm dịch tễ HIV/AIDS trên Thế giới

Số liệu thống kê của WHO cho thấy, từ khi bắt đầu đại dịch HIV/AIDS, thế giới

đã có hơn 70 triệu người đã bị nhiễm HIV và khoảng 35 triệu người đã chết do HIV Trên toàn cầu, 36,9 triệu [31,1–43,9 triệu] người đang sống với HIV vào cuối năm 2017, 0,8% [0,6-0,9%] người trưởng thành từ 15–49 tuổi trên toàn thế giới đang sống với HIV Việc mở rộng rãi liệu pháp điều trị kháng retrovirus đã làm giảm số người tử vong vì các nguyên nhân liên quan đến HIV.Ước tính của UNAIDS/WHO cho thấy có 21,7 triệu người nhiễm HIV đang được điều trị ARV trên toàn cầu vào cuối năm 2017 đạt 59% tổng số người nhiễm HIV hiện còn sống [72]

Số người sống chung

với HIV

Số người mắc HIV mới năm 2017

Số người chết do HIV năm 2017

Tổng 36,9 triệu người

(31,1-43,9 triệu người)

1,8 triệu người (1,4-2,4 triệu người)

940.000 1,3 triệu người)

(670.000-Người lớn 35,1 triệu người

(29,6-41,7 triệu người)

1,6 triệu người (1,3-2,1 triệu người)

830.000 1,2 triệu người)

(590.000-Nữ 18,2 triệu người

(15,6-21,4 triệu người)

Nam 16,8 triệu người

(13,9-20,4 triệu người)Trẻ em

(< 15 tuổi)

1,8 triệu người (1,3-2,4 triệu người)

180.000 (110.000-260.000)

110.000 (63.000-160.000)

Hình 1.1 Tóm tắt tình hình dịch HIV toàn cầu [72]

Tuy nhiên các quốc gia cần phải tuân thủ cam kết chấm dứt dịch AIDS là mối

đe dọa về sức khỏe cộng đồng vào năm 2030 Thách thức trước mắt là đạt được các mục tiêu của Fast-track cho năm 2020, bao gồm mục tiêu 90-90-90 [47]

1.1.1.2 Đặc điểm dịch tễ HIV/AIDS tại Việt Nam

Việt Nam đã trải qua gần 30 năm đương đầu với HIV/AIDS Chúng ta đã sớm hình thành hệ thống tổ chức phòng, chống HIV/AIDS từ trung ương tới cơ sở, đồng

thời ban hành được một hệ thống các văn bản quy phạm pháp luật khá hoàn chỉnh

về vấn đề này

Công tác chăm sóc và điều trị ARV cũng được triển khai ở tất cả 63 tỉnh/thành phố với 401 phòng khám điều trị ngoại trú ARV, triển khai cơ sở cấp phát thuốc điều trị ARV tại 562 trạm y tế, trong trại giam Tính đến hết tháng 9 năm 2017, đã điều trị cho 122.439 bệnh nhân tăng 6.000 bệnh nhân so với cuối năm 2016 [1] Với tất cả những nỗ lực nêu trên, tiếp tục ghi nhận 9 năm liên tiếp giảm số phát hiện mới, số chuyển sang AIDS và số giảm tử vong do AIDS Số trường hợp phát hiện mới năm 2017 giảm 47%so với năm 2010 và giảm 70% so với năm phát hiện người nhiễm mới cao nhất năm 2007 Số bệnh nhân AIDS giảm 72% so với năm 2008, giảm 46% so với năm 2010 Số bệnh nhân tử vong giảm 77% so với năm báo cáo tử vong cao nhất năm 2008, giảm 49% so với năm 2010 Chương trình phòng, chống HIV/AIDS trong 15 năm qua đã dự phòng cho 400.000 người tránh khỏi bị nhiễm HIV và 150.000 người không bị tử vong do AIDS Các thành tựu đạt được góp phần vào phát triển kinh tế xã hội, giảm đói nghèo [1]

1.1.1.3 Đặc điểm dịch tễ HIV/AIDS tại Thái Bình

Thái Bình phát hiện được ca nhiễm HIV đầu tiên vào năm 1996, tính đến ngày 31/12/2017, người nhiễm HIV/AIDS đã phát hiện ở 252/286 xã, phường, thị trấn Trong đó [38]:

Lũy tích người nhiễm HIV/AIDS đang còn sống : 3.290 người

Số người nhiễm HIV phát hiện và quản lý mới năm 2017 : 151 người

Tỷ lệ hiện nhiễm trong cộng đồng/100.000 dân : 182,6

Số người nhiễm HIV/AIDS được điều trị ARV : 1.148 người Hiện nay bệnh nhân HIV/AIDS đang được điều trị ARV miễn phí từ nguồn tài trợ của các dự án Quốc tế, thời gian tới khi các dự án quốc tế dừng hỗ trợ thì BHYT

là chỗ dựa bền vững giúp người nhiễm HIV có thể được điều trị suốt đời; Trong năm 2017, Thái Bình đã triển khai hướng dẫn các cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện, thành phố củng cố kiện toàn cơ sở điều trị HIV/AIDS thực hiện chi trả qua

quỹ BHYT với 09 phòng khám ngoại trú đặt tại 08 huyện, thành phố Hướng tới mục tiêu 90-90-90 và đảm bảo 90% số người nhiễm HIV/AIDS trê địa bàn có thẻ BHYT, Thái Bình cần tổ chức điều tra, rà soát số người nhiễm chưa điều trị đang ở ngoài cộng đồng để tiếp cận, tư vấn đưa vào điều trị ARV và hỗ trợ họ mua thẻ BHYT Thái Bình là một trong những tỉnh đầu tiên trong cả nước thực hiện chính sách hỗ trợ này cho người nhiễm HIV/AIDS [38]

Hình 1.2 Lũy tích các ca nhiễm HIV/AIDS tại Thái Bình được báo cáo qua các năm [39]

1.1.2 Sinh bệnh học HIV/AIDS

1.1.2.1.Đặc điểm của HIV/AIDS

HIV(human immunodeficiency vius) là một lentivirus (thuộc họ retrovirus) có khả năng gây hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (Acquired Immune Deficiency Syndome - AIDS) ở người [49][67]

HIV xâm nhiễm vào các tế bào quan trọng trong hệ thống miễn dịch của con người như tế bào lympho T (cụ thể là những tế bào T-CD4), đại thực bào và tế bào tua Nhiễm HIV làm giảm mạnh số lượng tế bào CD4, sự miễn dịch qua trung gian tế bào bị vô hiệu và cơ thể dần dần yếu đi tạo điều kiện cho các nhiễm trùng cơ hội AIDS là giai đoạn cuối cùng của quá trình nhiễm HIV được thể hiện bởi các

bệnh nhiễm trùng cơ hội, ung thư và các bệnh liên quan đến rối loạn miễn dịch dẫn đến tử vong

HIV có 2 loại HIV-1 và HIV-2.HIV-1 độc hơn HIV-2 [50] và là nguyên nhân của phần lớn các ca nhiễm HIV trên toàn cầu HIV-2 có khả năng lây nhiễm thấp hơn HIV-1 và nó chỉ khu trú ở Tây Phi [65]

Hậu quả của quá trình này dẫn tới một loạt các rối loạn hệ thống miễn dịch trong cơ thể bao gồm:

- Rối loạn miễn dịch qua trung gian tế bào: BN dễ mắc các bệnh liên quan tới đáp ứng miễn dịch như lao, viêm phổi do Pneumocytis carinii, nhiễm nấm

- Rối loạn miễn dịch dịch thể: BN nhạy cảm với các loại nhiễm trùng như tụ cầu, phế cầu…

- Rối loạn chức năng đại thực bào và bạch cầu mono: làm giảm khả năng chống vi khuẩn, giảm phản ứng viêm làm cho các cơ quan có nhiều đại thực bào như phổi, đường tiêu hóa, da dễ bị nhiễm trùng cơ hội

- Tổn thương các cơ quan tạo lympho: gây suy tủy xương, làm giảm toàn bộ hoặc từng dòng hồng cầu, bạch cầu hạt, tiểu cầu và lympho

Với hàng loạt rối loạn trên, hệ miễn dịch của BN sẽ dần dần bị suy giảm Sau một thời gian, người bệnh sẽ tiến triển thành giai đoạn hình thành hội chứng AIDS Khi đó, hệ miễn dịchcủa cơ thể bị suy yếu nghiêm trọng, tạo điều kiện cho NTCH phát triển, cuối cùng dẫn tới tử vong [22]

1.2 Tổng quan về điều trị ARV

1.2.1 Mục đích của điều trị bằng thuốc ARV

Ngăn chặn tối đa và lâu dài quá trình nhân lên của HIV trong cơ thể;

Phục hồi chức năng miễn dịch [5]

1.2.2 Lợi ích của điều trị ARVsớm

Giảm nguy cơ mắc bệnh và tử vong liên quan tới HIV;

Dự phòng lây truyền HIV từ người nhiễm sang người khác (bạn tình/bạn chích);

Dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con [5]

1.2.3 Nguyên tắc điều trị ARV

Điều trị ARV ngay khi người bệnh được chẩn đoán nhiễm HIV;

Phối hợp đúng cách ít nhất 3 loại thuốc ARV;

Đảm bảo tuân thủ điều trị hàng ngày, liên tục, suốt đời [5]

1.2.4 Điều trị ARV

1.2.4.1 Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV

Theo Quyết định số 3047/QĐ-BYT về việc ban hành “Hướng dẫn quản lý, điều trị và chăm sóc HIV/AIDS” của Bộ Y tế ban hành ngày 22/7/2015 [4] và Quyết định số 5418/QĐ-BYT về việc ban hành “Hướng dẫn Điều trị và chăm sóc HIV/AIDS” của Bộ Y tế ban hành ngày 01/12/2017 mở rộng hơn vềtiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV là vớitất cả người nhiễm HIV không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng

và số lượng tế bào CD4.Tiêu chuẩn này là bước ngoặt lớn giúp cho người nhiễm HIV được tiếp cận điều trị sớm, mang lại hiệu quả điều trị tốt hơn trong tương lai Theo Quyết định số 3047/QĐ-BYT người nhiễm HIV đủ tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV khi:

- CD4 ≤ 500 tế bào/mm3

Điều trị không phụ thuộc số lượng tế bào CD4 trong trường hợp:

- Giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 bao gồm cả mắc lao

- Có biểu hiện của viêm gan B (VGB) mạn tính nặng

- Phụ nữ mang thai và phụ nữ đang cho con bú nhiễm HIV

- Người nhiễm HIV có vợ/chồng không bị nhiễm HIV

- Người nhiễm HIV thuộc các quần thể nguy cơ bao gồm: người tiêm chích

ma túy, phụ nữ bán dâm, nam quan hệ tình dục đồng giới

- Người nhiễm HIV ≥ 50 tuổi

- Người nhiễm HIV sinh sống, làm việc tại khu vực miền núi, hải đảo, vùng sâu, vùng xa

1.2.4.2 Phân loại nhóm thuốc điều trị ARV

Tương ứng với vòng đời của virus có các nhóm thuốc với đích tác dụng khác nhau Theo đó có 5 nhóm thuốc kháng virus HIV như trong bảng 1.3 [9][56]

Bảng 1.1 Phân loại nhóm thuốc ARV

Nhóm thuốc Cơ chế tác dụng Thuốc điển

có cấu trúc giống nucleoside, khi vào trong tế bào sẽ tranh chấp, chiếm chỗ các nucleoside thật để gắn vào chuỗi DNA đang tạo ra Do đó ngăn cản việc sản xuất các chuỗi DNA HIV Kết quả

là không thể tạo them virus mới để gây nhiễm tế bào mới

Abacavir Didanosine Emtricitabine Lamivudine Stavudine Tenofovir Zalcitabin Zidovudine

ABC ddI FTC 3TC d4T TDF ddC AZT

Delavirdine Efavirenz Etravirine Nevirapine Rilpivirin

DLV EFV ETR NVP RPV

APV ATV

Protease

(PI)

protein virus cỡ lớn (polyprotein) Men protease tách các polyprotein thành các men và protein cấu trúc cần thiết để tạo thành virus mới thuốc PI gắn vào và phong tỏa các men protease làm các tiểu thể virus được tạo thành bị khiếm khuyết và bất hoạt, không thể gây nhễm tế bào mới

Cobisistat Darunavir Fosamprenavir Indinavir Lopinavir/

ritonavir Nelfinavir Ritonavir Saquinavir Tipranavir

COBI DRV FPV IDV LPV/r

NFV RTV SQV TPV Nhóm ức

Maraviroc Enfuvirtide

MVC ENF

Thuốc có tác dụng ức chế quá trình này

Raltegravir Dolutegravir Elvitegravir

RAL DTG EVG

1.2.4.3 Các phác đồ điều trị ARV cho người lớn

 Theo hướng dẫn của WHO năm 2016 [71]

- Sử dụng AZT nếu có chống chỉ định với TDF

- Sử dụng NVP nếu có chống chỉ định với EFV (do độc tính với thần kinh trung ương)

- Có thể sử dụng Emtricitabine (FTC) thay thế cho 3TC

Lưu ý:

- Nếu dị ứng với EFV không nên thay bằng NVP

 Phác đồ bậc 2:

AZT + 3TC (hoặc FTC) + LPV/r hoặc ATV/r

TDF + 3TC (hoặc FTC) + LPV/r hoặc ATV/r

 Theo hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam 2017 [5]

Khi thất bại điều trị với phác đồ bậc 1, BN sẽ được chuyển sang phác đồ bậc

2 Điều trị bậc 2 nên sử dụng phối hợp 2 thuốc nhóm NRTI và 1 thuốc nhóm PI (kết hợp ritonavir) Hướng dẫn chăm sóc và điều trị HIV/AIDS của Bộ Y tế năm 2017

và WHO 2016 đều thống nhất lựa chọn phác đồ bậc 2 theo nguyên tắc: Nếu thất bại với phác đồ bậc 1 chứa ABC + 3TC hoặc TDF + 3TC (hoặc FTC) thì chuyển sang phác đồ bậc 2 chứa AZT + 3TC nên được sử dụng [5][47]

Bảng 1.3 Phác đồ điều trị ARV bậc 2 cho người trưởng thành

Sử dụng AZT trong phác đồ bậc 1

TDF+ 3TC (hoặc FTC) + LPV/r hoặc ATV/r

Nếu đang điều trị lao bằng rifabutin

TDF+3TC (hoặc FTC)+LPV/r (hoặc ATV/r) AZT+3TC+LPV/r (hoặc ATV/r)

Đồng nhiễm

HIV và HBV AZT+TDF+3TC (hoặc FTC)+LPV/r (hoặc ATV/r)

1.2.5 Thất bại điều trị ARV

1.2.5.1 Các loại thất bại điều trị

Bảng 1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại điều trị ARV [5]

Các loại

Thất bại

lâm sàng

Người lớn và trẻ trên 10 tuổi: xuất hiện mới hoặc tái phát các bệnh

lý giai đoạn lâm sàng 4 sau điều trị ARV ít nhất 6 tháng

nguyên nhiễm trùng gần đây gây giảm CD4

Thất bại

vi rút học

Người bệnh điều trị ARV ít nhất 6 tháng có tải lượng HIV từ 1000 bản sao/mL trở lên ở hai lần xét nghiệm liên tiếp cách nhau 3 tháng sau khi

đã được tư vấn tăng cường tuân thủ điều trị

1.2.5.2 Chẩn đoán thất bại điều trị ARV

Thất bại điều trị được xác định khi người bệnh có thất bại về vi rút học Trường hợp tải lượng HIV lần một từ 200 bản sao/ml đến dưới 1000 bản sao/ml, xét nghiệm tải lượng HIV lần hai sau 3 tháng với tuân thủ điều trị mà kết quả trên

1000 bản sao/ml thì coi như thất bại điều trị, chuyển phác đồ bậc hai hoặc bậc ba [5]

1.2.6 Độc tính và xử trí độc tính của một số thuốc ARV

Bảng 1.5 Độc tính và xử trí độc tính của một số thuốc ARV [5][10]

ABC Phản ứng quá mẫn

Nếu đang sử dụng ABC trong điều trị ARV bậc một, thay bằng TDF hoặc AZT Nếu đang sử dụng ABC trong điều trị ARV bậc hai, thay thế bằng TDF

AZT

Thiếu máu, Giảm bạch cầu hạt, bệnh lý cơ, teo mỡ hoặc loạn dưỡng mỡ

Nếu đang sử dụng AZT trong điều trị ARV bậc một, thay thế bằng TDF hoặc ABC

Toan lactic hoặc gan to kèm thoái hóa mỡ nặng

DTG Gây độc cho gan và phản

ứng quá mẫn

Nếu DTG trong phác đồ điều trị ARV bậc 1 có phản ứng quá mẫn, thay thế thuốc ARV thuộc nhóm khác (EFV hoặc PI tăng cường)

EFV

Độc tính thần kinh trung ương kéo dài (như có các giấc mơ bất thường, trầm cảm hoặc rối loạn ý thức)

Cân nhắc thay thế bằng NVP khi có độc tính nhiễm độc thần kinh Nếu dị ứng độ 3, độ 4 hoặc nhiễm độc gan nặng, sử dụng thuốc PI tăng cường

Gây độc cho gan Nếu không còn lựa chọn nào khác

dùng 3 thuốc NRTI

Co giật Phản ứng quá mẫn, hội chứng Steven - Johnson

Có khả năng gây dị tật ống thần kinh bẩm sinh

Vú to ở nam giới

NVP

Gây độc cho gan

Thay bằng EFV nếu người bệnh không thể dung nạp NNRTI (nhiễm độc gan nặng), sử dụng thuốc PI tăng cường hoặc 3 thuốc NRTI nếu không còn lựa chọn nào khác

Phản ứng quá mẫn và phản ứng da nặng (hội chứng Stevens-Johnson)

Ngừng thuốc nếu dị ứng vừa và nặng Khi ổn định điều trị lại với phác đồ có

PI, hoặc ba thuốc NRTI nếu không còn lựa chọn nào khác

TDF

Bệnh thận mạn tính Tổn thương thận cấp và hội chứng Fanconi

Thay thế bằng AZT hoặc ABC Không khởi động điều trị TDF khi mức lọc cầu thận < 50 ml/phút; có bệnh cao huyết áp không kiểm soát, tiểu đường chưa điều trị hay có biểu hiện suy thận

Giảm mật độ khoáng xương Toan lactic, gan to nhiễm mỡ

1.3 Tổng quan về tuân thủ điều trị và các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ARV

1.3.1 Khái niệm, vai trò của tuân thủ điều trị ARV

Theo Tổ chức y tế Thế giới, tuân thủ điều trịlà sử dụng thuốc, áp dụng lối sống

và chế độ ăn phù hợp với hướng dẫn của nhân viên y tế [68] Bộ Y tế cũng đưa ra định nghĩa tuân thủ điều trị thuốc ARV là việc người bệnh uống đúng thuốc, đúng liều, đúng giờ, đúng cách theo chỉ định của thầy thuốc và làm xét nghiệm theo lịch hẹn [5]

Việc tuân thủ nghiêm ngặt các liệu pháp điều trị kháng retrovirus là chìa khóa giảm nguy cơ kháng thuốc của HIV, cải thiện sức khỏe tổng thể, chất lượng cuộc sống và tỷ lệ sống còn cũng như nguy cơ lây truyền HIV Ngược lại, tuân thủ kém

là nguyên nhân chính của thật bại điều trị Đạt được sự tuân thủ ARV là yếu tố quan trọng quyết định kết cục lâu dài của BN nhiễm HIV Sự mất kiểm soát virus học do hậu quả của việc không tuân thủ điều trị ARV có thể dẫn tới sự kháng thuốc và mất các lựa chọn điều trị trong tương lai, khiến người bệnh nhiều khi phải trả giá bằng chính sinh mệnh của mình [32] Đề kháng với NNRTI và 3TC chỉ cần một đột biến đơn, đề kháng với NVP, EFV có thể nhanh chóng xuất hiện, mà khi kháng với một thuốc thì sẽ kháng với cả 2 thuốc Nghiêm trọng hơn, đột biến kháng thuốc có thể truyền từ người này sang người khác thông qua các hành vi có nguy cơ cao, dẫn tới hậu quả là thu hẹp các lựa chọn điều trị [67]

Tuân thủ điều trị ARV là trọng tâm của thành công điều trị Các thuốc ARV không thể loại bỏ hoàn toàn HIV ra khỏi cơ thể mà chỉ có tác dụng ức chế sự nhân lên của virus Tuy nhiên, ngay cả khi nồng độ virus trong máu rất thấp dưới ngưỡng phát hiện của các kỹ thuật xét nghiệm hiện nay, sự sao chép của virus vẫn được diễn

ra Do đó, BN cần tuân thủ điều trị đầy đủ và liên tục để duy trì tác dụng ức chế virus ngay cả khi tải lượng virus rất thấp Paterson và cộng sự thấy rằng mức tuân thủ thấp hơn 95% làm tăng nguy cơ nhập viện, nhiễm trùng cơ hội và giảm tác dụng

ức chế virus [54][63]

1.3.2 Các phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị

Các phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị hiện nay gồm 2 nhóm: nhóm phương pháp chủ quan và nhóm phương pháp khách quan

1.3.2.1 Phương pháp chủ quan

Nhóm phương pháp chủ quan là phương pháp đánh giá tuân thủ dựa vào thông tin do BN cung cấp Đây là phương pháp đơn giản, dễ áp dụng trong thực tế lâm sàng cũng như trong các nghiên cứu Phương pháp này yêu cầu BN tự báo cáo về việc tuân thủ của mình thông qua bộ câu hỏi hoặc phỏng vấn BN Nhược điểm của phương pháp là kết quả thiếu chính xác, tuy nhiên phương pháp này vẫn đóng một

vai trò nhất định trong quá trình theo dõi điều trị của BN trên lâm sàng và được sử dụng rộng rãi trong nhiều nghiên cứu

Trên thế giới đã có một số bộ câu hỏi được xây dựng để áp dụng trong nghiên cứu cũng như thực hành lâm sàng, tuy nhiên chưa có bộ câu hỏi nào được sử dụng như bộ công cụ mẫu để đánh giá tuân thủ điều trị Các bộ câu hỏi thường có cấu trúc gồm 2 phần chính: Phần câu hỏi về tuân thủ của BN và phần câu hỏi về một số yếu tố có thể ảnh hưởng tới tuân thủ

 Phần câu hỏi về tuân thủ

Một số công cụ thường gặp trong các nghiên cứu về tuân thủ điều trị ARV gồm: Visual Analog Scale (VAS), Case Adherence Index Questionnaire (CASE), Swiss HIV Cohort StudyAdherenceQuestionnaire (SHCS-AQ), Adult AIDS Clinical Trials Group instrument (AACTG)

- VAS là phương pháp đánh giá tuân thủ đơn giản dựa trên thang điểm từ 100%, BN được yêu cầu đánh dấu vào một điểm trên đường tỷ lệ tương ứng với mức độ tuân thủ của mình trong một khoảng thời gian nào đó (ví dụ 1 tháng hoặc thậm chí là từ khi bắt đầu điều trị) [57][66]

0 Bộ câu hỏi AACTG được xây dựng bởi Adult AIDS Clinical Trials Group để

áp dụng trong các thử nghiệm lâm sàng về điều trị ARV Tuy nhiên hiện nay nhiều nhà khoa học áp dụng bộ câu hỏi này vào các nghiên cứu dịch tễ [45][57] Công cụ này đánh giá việc sử dụng thuốc của BN trong khoảng thời gian 4 ngày [44], bao gồm các câu hỏi về số lần BN đã bỏ thuốc trong từng ngày, đối với từng thuốc (một lần uống thuốc không đầy đủ như hướng dẫn cũng được tính là bỏ thuốc)

- Bộ công cụSHCS-AQ bắt nguồn từ một nghiên cứu thuần tập lớn tiến hành tại Thụy sĩ (Swiss HIV Cohort Study) Nghiên cứu này đã sử dụng hai câu hỏi trắc nghiệm “Anh/chị có thường xuyên bỏ lỡ một lần uống thuốc trong vòng 4 tuần qua không Các lựa chọn bao gồm: hàng ngày, nhiều hơn 1 lần/tuần, 1 lần/tuần, 2 tuần 1 lần, 1 lần/tháng, không bao giờ” và “Trong vòng 4 tuần qua, anh/chị có lần nào bỏ thuốc trong khoảng thời gian trên 24 giờ không? Có/không”[53]

- CASE index gồm 3 câu hỏi “Anh/chị có thường xuyên gặp khó khăn trong việc uống thuốc đúng giờ hay không? Các lựa chọn bao gồm: không bao giờ/hiếm

khi/phần lớn thời gian/luôn luôn”;“Trung bình bao nhiêu ngày trong một tuần anh/chị lỡ mất ít nhất một lần uống thuốc? Các lựa chọn bao gồm: hàng ngày, 4-6 ngày/tuần, 1 lần/tuần, ít hơn 1 lần/tuần, không bao giờ”; “Lần cuối anh (chị) bỏ lỡ một lần uống thuốc là bao giờ? Trong tuần trước, 1-2 tuần trước, 3-4 tuần trước, 1-3 tháng trước, hơn 3 tháng trước, chưa bao giờ” Mỗi đáp án lựa chọn sẽ tương ứng với 1 số điểm Sau khi BN trả lời 3 câu hỏi, điểm số ở mỗi câu sẽ được cộng lại và đánh giá: >10 điểm – tuân thủ tốt, ≤10 điểm – tuân thủ kém [61]

Các bộ câu hỏi đều đưa ra những câu hỏi có cấu trúc giống nhau Điểm khác biệt giữa các bộ câu hỏi này nằm ở thời gian hồi cứu Các nghiên cứu có thể áp dụng thời gian hồi cứu ngắn như 1, 3, 4, 7 ngày hoặc thời gian hồi cứu dài như 1 tháng [66] Thời gian hồi cứu ngắn được cho rằng sẽ làm giảm sai số nhớ lại của các BN, nhưng theo kết quả nghiên cứu của Lu và cộng sự, phỏng vấn BN về mức độ tuân thủ trong một tháng cho kết quả chính xác hơn trong 3 và 7 ngày [59]

Một số nghiên cứu đã tiến hành so sánh các bộ công cụ này, kết quả cho thấy khả năng đánh giá của chúng tương đương nhau, không có bộ công cụ nào có hiệu lực vượt trội [52][61]

Một điểm khác biệt giữa các nghiên cứu về tuân thủ là cách định nghĩa một liều thuốc được uống “đúng giờ” CASE index định nghĩa “đúng giờ” là không sớm hay muộn hơn 2 giờ so với lịch uống thuốc được nhân viên y tế hướng dẫn Các bộ công cụ cònlại không đưa ra tiêu chuẩn về mặt thời gian cho việc uống thuốc Trong một nghiên cứu gần đây, Gill và cộng sự thấy rằng các BN uống thuốc đúng giờ không sớm hay muộn hơn 1 giờ so với lịch uống thuốc được hướng dẫn đạt hiệu quả ức chế virus cao hơn so với BN chỉ tuân thủ về số lần uống thuốc [51]

 Phần câu hỏi về một số yếu tố có thể ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị

Các bộ câu hỏi thường phối hợp thu thập các thông tin để đánh giá về sự tuân thủ điều trị và các thông tin để phát hiện các yếu tố có thể ảnh hưởng tới hành vi tuân thủ của BN Một số yếu tố thường được đánh giá sự ảnh hưởng trong các nghiên cứu đã được chứng minh có mối quan hệ với hành vi thiếu tuân thủ của BN trong một số nghiên cứu [48][61]

- Các yếu tố cá nhân

- Sử dụng rượu, bia, ma túy, chất gây nghiện

- Kiến thức về điều trị ARV

- Hỗ trợ của gia đình, hòa nhập với xã hội

1.3.2.2 Phương pháp khách quan

Nhóm phương pháp khách quan bao gồm các phương pháp sau:

Biện pháp đếm thuốc có thể thực hiện tại các thời điểm tái khám hoặc tại thời điểm bất kỳ thông qua các buổi tới thăm BN tại nhà Mức độ tuân thủ được đánh giá dựa vào số thuốc còn dư, số thuốc đã lĩnh và liều hàng ngày Điểm yếu của phương pháp là kết quả thu được có thể bị ảnh hưởng khi BN không uống thuốc mà bỏ thuốc đi, gây bất tiện cho BN khi phải mang theo hộp thuốc mỗi lần tái khám, tạo tâm lý không thoải mái cho BN, yêu cầu nhân lực, chi phí đilại nếu thực hiện các buổi tới thăm tại nhà và không đánh giá được thời điểm và cách sử dụng thuốc của

Giám sát nồng độ thuốc ARV: là phương pháp trực tiếp và khách quan về sự tuân thủ dùng thuốc có thể được sử dụng cả trong phòng khám và trong nghiên cứu Các phân tích được thực hiện bằng kết quả của một xét nghiệm máu cho biết nồng

độ thuốc trong máu Nồng độ thấp của thuốc ARV trong máu có liên quan chặt chẽ với thất bại điều trị [58] Mặc dù là một biện pháp khách quan nhưng phương pháp này vẫn có nhược điểm chính là các xét nghiệm máu chỉ có thể phản ánh sự hấp thụ

của thuốc trong vòng 24 giờ qua và kết quả có thể thay đổi tùy theo các yếu tố như

sự tương tác với các thuốc khác hoặc với các loại thực phẩm nhất định Tuy nhiên, yếu tố chính cản trở việc sử dụng phương pháp này trên quy mô lớn là chi phí cao,

BN phải đến cơ sở y tế hàng ngày [58]

Đánh giá tuân thủ theo dữ liệu về việc lĩnh thuốc của BN tại hiệu thuốc là phương pháp đơn giản, đòi hỏi chi phí thấp Phương pháp này cho mức độ tương quan khá cao với tải lượng virus Tuy vậy, nó không thể xác nhận BN có uống thuốc hay không và không thể theo dõi thời điểm uống thuốc của BN Mặt khác để

áp dụng phương pháp này các nhà thuốc cần có một hệ thống lưu trữ thông tin hiệu quả.Do đó không phải tất cả các hệ thống y tế đều phù hợp để thực hiện phương pháp này [58]

Đánh giá dựa vào tải lượng virus trong máu: Tải lượng virus trong máu không chỉ chịu ảnh hưởng bởi mức độ tuân thủ của BN Một BN tuân thủ tốt vẫn có thể có tải lượng virus cao do kháng thuốc hoặc thuốc kém hấp thu Tuy nhiên do tuân thủ điều trị kém không lập tức dẫn tới thất bại về virus học hay miễn dịch học nên phương pháp này ít khi có thể phát hiện sự tuân thủ kém của BN tại thời điểm xét nghiệm [58]

Để đánh giá chính xác tuân thủ điều trị của BN các nghiên cứu rất ít khi áp dụng một phương pháp duy nhất mà thường kết hợp nhiều phương pháp Cụ thể, tải lượng virus thường được sử dụng như là kết quả để đối chiếu với kết quả thu được

từ các phương pháp khác

1.3.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ARV

1.3.3.1 Các yếu tố cá nhân

 Yếu tố về nhân khẩu học

Một số yếu tố về nhân khẩu học có thể ảnh hưởng tới TTĐT đã được các nghiên cứu đề cập như tuổi, giới tính, nghề nghiệp, trình độ học vấn, tình trạng hôn nhân…

Nghiên cứu của Chesney năm 2000 tại Mỹ đưa ra kết luận: các yếu tố cá nhân ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ARV kém là giới tính nam, trẻ tuổi, học vấn thấp, không thay đổi về tình trạng sức khỏe, người da màu [44]

Một nghiên cứu khác tại Ấn Độ do Cauldbeck MB và cộng sự (2009) về các yếu tố ảnh hưởng đến TTĐT đã đi đến kết luận các yếu tố làm tăng tuân thủ bao gồm: BN cao tuổi, nữ giới, đã được điều trị NTCH từ trước, còn các yếu tố học vấn, thu nhập, khoảng cách tới phòng khám…không ảnh hưởng tới TTĐT [62]

Nghiên cứu của Võ Thị Năm tại Cần Thơ năm 2010 tìm thấy mối liên quan giữa trình độ học vấn với TTĐT ARV ở bệnh nhân, ở những bệnh nhân có trình độ học vấn thấp (≤ cấp 2) thì tuân thủ kém hơn những người có trình độ học vấn cao hơn (từ cấp 3 trở lên) [23] Một số nghiên cứu khác cũng đưa ra kết luận tương tự

về mối tương quan này[13][36].Nghiên cứu của Võ Thị Năm(2010) tại Cần Thơ ở trên cũng đưa ra kết luận tuân thủ kém hơn những người độc thân [23]

 Sử dụng rượu, bia, ma túy:

Nghiên cứu tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương (2008) cho thấy sử dụng

ma túy và uống rượu, bia là một trong các nguyên nhân chính khiến bệnh nhân quên uống thuốc trong thời gian vừa qua [17] Nghiên cứu của Cục PC HIV/AIDS năm

2009 cũng đưa ra khuyến nghị cần có các giải pháp hỗ trợ tuân thủ điều trị đặc biệt

ở nhóm BN sử dụng ma túy vì đây là nhóm tuân thủ điều trị kém hơn và kết quả điều trị cũng không tốt bằng nhóm bệnh nhân không sử dụng ma túy [8]

 Yếu tố về kiến thức điều trị và tuân thủ điều trị

Với giả thiết yếu tố thiếu hiểu biết về thuốc ARV có thể dẫn tới việc dùng thuốc không đúng, nghiên cứu tại Brazil cuả Almeida và cộng sự (2009) cho kết quả chỉ có 43,1% BN biết phải uống thuốc suốt đời, có 55,4 %BN không biết cơ chế tác dụng của thuốc Về xử trí quên thuốc, chỉ có 14,4% trả lời đúng là phải uống ngay khi nhớ ra nếu chưa quá gần liều kế tiếp, 30,3% cho rằng uống liều đó ngay khi nhớ ra bất kể lúc nào

và 35,9% cho rằng phải đợi đến liều tiếp theo Về hậu quả của việc điều trị bị gián đoạn, 18,5% cho rằng thúc đẩy các bệnh khác, 20% cho rằng tăng số lượng virus, 22,1% cho rằng họ sẽ chết và bệnh trầm trọng hơn [58]

Nghiên cứu của Golin và cộng sự năm 2002 trên 140 bệnh nhân đang điều trị ARV cho kết quả có 80% cho rằng ARV giúp người bệnh kéo dài cuộc sống, 73% đồng ý thuốc ARV giúp nâng cao chất lượng cuộc sống của họ, 77% không đồng tình

với quan điểm “có thể chống lại HIV mà không dùng thuốc”, 80% đồng ý rằng nếu không uống ARV đúng liều lượng và đủ > 95% thì HIV có thể kháng lại thuốc [43] Nghiên cứu tại quận 10 TP Hồ Chí Minh (2009) cho kết quả: tỉ lệ bệnh nhân

có kiến thức đúng về tuân thủ điều trị ARV là 69% và tỉ lệ bệnh nhân có thực hành đúng về tuân thủ điều trị là 94% Bệnh nhân có kiến thức đúng về tác dụng phụ thì tuân thủ điều trị ARV cao hơn bệnh nhân có kiến thức chưa đúng (p=0,02)[12] Nhiều nghiên cứu khác ở nước ta cũng tìm ra mối tương quan thuận giữa kiến thức tốt về điều trị với tuân thủ điều trị ARV ở bệnh nhân HIV/AIDS [14][20][34]

1.3.3.2 Các yếu tố về thuốc

Phác đồ điều trị: Nghiên cứu của Chesney MA năm 2000 đưa ra kết luận: các

yếu tố về thuốc như nhiều hơn 2 liều mỗi ngày, gánh nặng về thuốc,loại thuốc, không có sẵn thuốc khi đi xa liên quan có ý nghĩa tới sự TTĐT ARV kém hơn ở người bệnh [44] Một nghiên cứu tìm hiểu tỷ lệ tuân thủ điều trị và các yếu tố liên quan ở nhóm bệnh nhân là trẻ em được thực hiện ở Bệnh viện Nhi Trung ương năm

2011 cho kết quả: phác đồ điều trị có mối liên quan tới tuân thủ điều trị, những bệnh nhân điều trị theo phác đồ bậc 2 tuân thủ tốt hơn những bệnh nhân điều trị theo phác

đồ bậc 1 (p<0,05) [20]

Phản ứng phụ của thuốc: Nghiên cứu tại Ấn Độcủa Cauldbeck MB và cộng sự

đưa ra mối liên quan giữa TTĐT và không có tác dụng phụ của thuốc [62] Nghiên

cứu tại 8 quận Hà Nội năm 2007 ở trên cũng đưa ra kết luận: việc gặp tác dụng phụ của thuốc có liên quan tới hành vi tạm nghỉ thuốc của bệnh nhân trong tháng vừa qua [14] Một số nghiên cứu khác cũng cho kết quả một trong các lý do khiến BN

bỏ không uống thuốc hoặc uống thuốc muộn là do lo sợ sẽ gặp phải các tác dụng

phụ của thuốc ARV [23][34][37]

1.3.3.3 Các yếu tố về dịch vụ y tế và sự hỗ trợ

 Tư vấn và hỗ trợ của cán bộ y tế

Hai tác giả Krain và Fitzgerald tiến hành nghiên cứu tại Haiti (2005) đã tìm ra một số rào cản của TTĐT ARV có liên quan đến các dịch vụ y tế đó là: Hệ thống cung ứng thuốc chưa tốt, nhiều nhân viên y tế chưa được đào tạo [42]

Nghiên cứu tại quận Tây Hồ, TP Hà Nội (2009) đưa ra kết luận việc phối hợp tốt với cán bộ y tế sẽ làm tăng mức độ tuân thủ điều trị ARV ở những bệnh nhân HIV/AIDS [37]

Nghiên cứu tại huyện Từ Liêm, TP Hà Nội (2010) cũng cho thấy công tác tư vấn hỗ trợ điều trị còn nhiều hạn chế là một trong các rào cản đối với việc tiếp cận điều trị và tuân thủ điều trị ở bệnh nhân [19]

Nghiên cứu tại tỉnh Thanh Hóa thì cho kết quả những bệnh nhân được cán bộ

y tế tư vấn đầy đủ trước điều trị sẽ có kiến thức và thực hành tuân thủ điều trị tốt hơn những người không được tập huấn và tư vấn đầy đủ [34]

 Sự hỗ trợ tích cực từ người nhà

Nghiên cứu tại Thanh Hóa ở trên cũng cho kết quả những bệnh nhân có sự

hỗ trợ tích cực từ phía người nhà trong quá trình điều trị sẽ tuân thủ tốt hơn 2,9 lần những người không được hỗ trợ tích cực (p<0,001 [34]

Nghiên cứu tại Cần Thơ đưa ra kết luận những người có vợ hoặc chồng là người hỗ trợ điều trị tại nhà thì thực hành tuân thủ điều trị tốt hơn những người không có người hỗ trợ hoặc người hỗ trợ điều trị là những người khác (anh, chị, em,

họ hàng, con ) [23]

Nghiên cứu tại quận 10 TP Hồ Chí Minh cũng đưa ra kết luận tương tự: bệnh nhân có người trợ giúp thì tuân thủ điều trị cao hơn bệnh nhân không có người trợ giúp (p=0,03) [12]

 Biện pháp nhắc nhở uống thuốc

Nghiên cứu tại 8 quận của Hà Nội năm 2007 cho thấy có khoảng 95% bệnh nhân dùng biện pháp thích hợp để nhắc uống thuốc [14]; tỷ lệ này trong nghiên cứu tại Thanh Hóa là 90,5%[36] Nghiên cứu tại TP Hồ Chí Minh là 94% [12] Các nghiên cứu cũng đưa ra bằng chứng khẳng định mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa việc có sử dụng các biện pháp nhắc nhở uống thuốc với việc không quên thuốc trong tháng vừa qua [12][14][34]

1.4 Một số nghiên cứu về thuốc ARV trên bệnh nhân người lớn tại Việt Nam

Về đánh giá tình hình sử thuốc ARV: Năm 2008, Đỗ Thị Hồng Sâm tiến

hành đề tài “Đánh giá việc sử dụng thuốc ARV và công tác tư vấn dùng thuốc của

dược sỹ trong điều trị đối với bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS tại khoa y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới bệnh viện Đống Đa - Hà Nội”, đề tài đã đánh giá được việc sử dụng thuốc ARV theo Quyết định số 06/2005/QĐ-BYT tại đơn vị nghiên cứu khi đưa ra được tỷ lệ các phác đồ sử dụng, chi phíthuốc ARV cho từng phác đồ và đánh giá hiệu quả sử dụng của thuốc qua tiến triển lâm sàng, sự thay đổi số lượng CD4, đặc biệt đề tài đã đánh giá được công tác tư vấn của dược sỹ trong điều trị cho bệnh nhân HIV/AIDS [27] Năm 2012, đề tài thạc sỹ dược học của Nguyễn Thị Hiền

“Đánh giá việc sử dụng thuốc kháng Retrovirus (ARV) trên bệnh nhân HIV/AIDS theo chương trình Pepfar tại phòng khám ngoại trú bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng” đã khảo sát sử dụng thuốc ARV theo Quyết định số 3003/QĐ-BYTnăm

2009 và Quyết định số 4139/QĐ-BYT năm 2011 của Bộ Y tế đã đánh giá được tình hình sử dụng thuốc khi đánh giá mối liên quan giữa tuân thủ điều trị và các ADR

BN gặp phải trong quá trình điều trị ARV, hiệu quả điều trị dựa vào tiến triển lâm sàng và miễn dịch của mẫu nghiên cứu [15]

Về tác dụng không mong muốn của thuốc ARV: Năm 2013, Nguyễn Văn Tư

đã công bố đề tài “Đánh giá tác dụng phụ thuốc ARV ở bệnh nhân HIV/AIDS tại phòng khám ngoại trú Trung tâm phòng chống HIV/AIDS Bình Thuận năm 2012”

đã thống kê được các tác dụng phụ hay gặp trong mẫu bệnh nhân nghiên cứu, tỷ lệ

BN có tác dụng phụ với thuốc ARV, từ đó đưa ra khuyến nghị về tuân thủ điều trị,

tư vấn điều trị để BN khắc phục được TDKMM [35] Nhóm nghiên cứu thuộc trung tâm DI &ADR quốc gia và cục phòng chống HIV/AIDS (Nguyễn Phương Thúy và cộng sự) cũng đã thực hiện nghiên cứu “Đánh giá phản ứng có hại của thuốc ARV tại 5 cơ sở trọng điểm thông qua chương trình giám sát tích cực” trên đối tượng BN HIV/AIDS người lớn tại 5 cơ sở điều trị trọng điểm (Bệnh viện đa khoa Đống Đa (Hà Nội), bệnh viện 09 (Hà Nội), Trung tâm phòng chống HIV/AIDS tỉnh Hải Dương, Trung tâm Y tế Dự phòng quận Bình Thạnh (TP Hồ Chí Minh), bệnh viện nhiệt đới (TP Hồ Chí Minh) điều trị lần đầu bằng thuốc ARV trong thời gian từ 01/11/2011 đến 30/6/2012 và BN tiếp tục được theo dõi đến 30/6/2013 Nghiên cứu

đã đưa ra được tần suất xuất hiện ADR của thuốc ARV, tác động của ADR đến tình trạng tuân thủ điều trị của bệnh nhân và phân tích được các yếu tố ảnh hưởng đến

xuất hiện ADR trên BN nhiễm HIV/AIDS [31] Cùng năm, Khuất Thị Oanh cũng báo cáo đề tài “Phân tích các biến cố bất lợi của phác đồ TDF + 3TC + NVP/EFV tại phòng khám ngoại trú bệnh viện nhiệt đới Trung Ương” trên đối tượng BN người lớn được điều trị bằng phác đồ chứa TDF đến hết tháng 12 năm 2012, nghiên cứu đã đưa ra tỷ lệ gặp ADR, xác suất xuất hiện ADR theo thời gian, tỷ lệ ADR gặp theo từng phác đồ, tỷ lệ ADR thường gặp, tỷ lệ BN chuyển phác đồ do TDKMM [25]

Về tuân thủ thuốc ARV: Năm 2010 Võ Thị Năm và Phùng Đức Nhật đã công

bố đề tài “Tỷ lệ và các yếu tố liên quan đến việc tuân thủ điều trị ARV ở BN HIV/AIDS tại thành phố Cần Thơ năm 2009” trên 267 BN điều trị và tái khám định

kỳ tại 5 phòng khám ngoại trú trongtháng 3 năm 2009, đối tượng nghiên cứu được phỏng vấn trực tiếp về kiến thức thực hành và thông tin hướng dẫn tuân thủ điều trị ARV Nghiên cứu thu được kết quả 77% BN tuân thủ tốt và đã chỉ ra các yếu tố có liên quan đến tuân thủ điều trị là kiến thức của BN về điều trị ARV, hướng dẫn thực hành và tư vấn dự phòng của cán bộ y tế, nguồn cung cấp thông tin, tình trạng sức khỏe của BN và TDKMM của thuốc ARV [23] Năm 2012, Trần Thị Kiệm thực hiện đề tài “Nghiên cứu mức độ tuân thủ điều trị và mối liên quan về kiến thức, thái

độ thực hành về bệnh và điều trị kháng virus của BN HIV/AIDS tại quận Ngô Quyền, thành phố Hải Phòng năm 2012” trên 246 hồ sơ và BN HIV/AIDS từ tháng 9/2011 đến tháng 11/2012, tỷ lệ tuân thủ điều trị đánh giá, kiểm tra uống thuốc mỗi lần tái khám: Tỷ lệ tuân thủ tốt chiếm 68,4%, tuân thủ trung bình 25,9%, tuân thủ kém 5,6% Trên các đối tượng có mức tuân thủ khác nhau tác giả nghiên cứu mối liên quan giữa tuân thủ với trình độ học vấn, kiến thức và thái độ thực hành [16]

Một số nghiên cứu khác về thuốc ARV: Năm 2011, Vũ Công Thảo công bố

đề tài “Thực trạng và đánh giá hiệu quả hoạt động chăm sóc, hỗ trợ, điều trị BN HIV/AIDS tại các phòng khám ngoại trú người lớn 3 tỉnh, thành phố Việt Nam năm 2009-2010” trên các đối tượng người lớn từ tháng 6/2009 đến tháng 12/2010 tại 3 tỉnh, thành phố: Hà Nội, Nghệ An và TP Hồ Chí Minh Nghiên cứu đã mô tả thực trạng và một số yếu tố liên quan đến việc cung cấp dịch vụ chăm sóc, hỗ trợ, quản

lý điều trị trên BN HIV/AIDS trong mẫu nghiên cứu, sự thay đổi giai đoạn lâm

sàng, số lượng tế bào CD4, cân nặng của BN trong mẫu nghiên cứu [29] Năm

2014, Đỗ Thị Nhàn công bố luận án tiến sĩ “Nghiên cứu tình trạng HIV kháng thuốc trên BN đang được quản lý điều trị ARV tại một số tỉnh, thành phố” Nghiên cứu đã

mô tả được thực trạng cảnh báo sớm HIV kháng thuốc tại 42 phòng khám ngoại trú điều trị HIV/AIDS tại 23 tỉnh, thành phố từ năm 2010-2012 thông qua 5 chỉ số: Tỷ

lệ BN được kê đơn phác đồ điều trị ARV theo hướng dẫn của Bộ Y tế, tỷ lệ BN bỏ trị trong vòng 12 tháng sau điều trị ARV bậc 1, tỷ lệ BN duy trì điều trị ARV phác

đồ bậc 1 sau 12 tháng điều trị, tỷ lệ BN tái khám đúng hẹn trong vòng 12 tháng sau điều trị ARV bậc 1, số tháng trong kho dược cung cấp đủ tất cả các loại thuốc ARV Nghiên cứu cũng đã xác định được đặc điểm HIV kháng thuốc và một số yếu tố liên quan trên BN điều trị ARV phác đồ bậc 1 tại 4 cơ sở điều trị: Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng, Trung tâm phòng chống HIV/AIDS Hải Dương, Trung tâm Y tế quận 1

TP Hồ Chí Minh và Trung tâm Y tế quận 10 TP Hồ Chí Minh từ tháng 12/2009 đến tháng 12/2011, qua đó cũng đánh giá được giai đoạn lâm sàng, giai đoạn miễn dịch lúc bắt đầu điều trị và 12 tháng điều trị, tình hình tuân thủ của BN tại 4 cơ sở nghiên

cứu [24]

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu:Bệnh nhân được chẩn đoán xác định nhiễm HIV và được điều trịbằng thuốc ARV tại phòng khám ngoại trú (PKNT) bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân ≥ 18 tuổi

- Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV theo quyết định BYT ngày 22/7/2015 của Bộ Y tế, bắt đầu điều trị tại phòng khám từ 01/8/2015 đến 30/11/2017 và bệnh nhân đủ tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV theo quyết định 5418/QĐ-BYT ngày 01/12/2017 của Bộ Y tế, bắt đầu điều trị tại phòng khám từ 01/12/2017 đến 30/6/2018 đồng ý tham gia nghiên cứu

3047/QĐ Bệnh nhân điều trị bằng thuốc ARV được ít nhất 6 tháng và được xét nghiệm CD4 ít nhất 2 lần

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân đã điều trị ARV ở nơi khác trước khi đăng ký điều trị tại phòng khám

- Bệnh nhân đang tham gia một nghiên cứu lâm sàng khác có liên quan đến thử nghiệm thuốc

- Bệnh nhân không đủ năng lực, hành vi

- Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang không can thiệp thông qua hồi cứu hồ sơ bệnh án và bộ câu hỏi phỏng vấn

2.2.2 Quy trình nghiên cứu

Bước 1: Hồi cứu hồ sơ bệnh án của các BN thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn

và tiêu chuẩn loại trừ, ghi nhận các thông tin từ bệnh án vào mẫu phiếu nghiên cứu (phụ lục 1)

Bước 2: Các bệnh nhân tới khám và lĩnh thuốc trong thời gian từ 01/12/2018 đến ngày 30/12/2018 có mã bệnh án trùng với mã bệnh nhân đang theo dõi sẽ được mời phỏng vấn theo bộ câu hỏi (phụ lục 2) Kết hợp với dữ liệu trên hồ sơ bệnh án thu thập số lần quên thuốc trong vòng 1 tháng trước khi phỏng vấn, thu thập lịch hẹn khám, lấy thuốc và thời điểm thực lĩnh thuốc của 2 lần lĩnh thuốc gần nhất (tháng 11,12/2018)

Quy trình nghiên cứu được thể hiện trong hình 2.1

Hình 2.1 Quy trình nghiên cứu và thu thập số liệu

2.2.3 Cách chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được xác định là nhiễm HIV dương tính: Bệnh nhân được xác định

là nhiễm HIV dương tính khi có mẫu huyết thanh dương tính cả ba lần xét nghiệm

Thu lại mã

số, vào sổ theo dõi

ĐTV ghi mã số vào phiếu phỏng vấn và tiến hành phỏng vấn theo phiếu phỏng vấn in sẵn

ĐTV kiểm tra lại các thông tin vừa ghi trong mẫu phiếu, cảm ơn

sự tham gia của

BN

BN nhận thuốc, ra về

Từ chối Đồng ý

Thu thập HSBA của BN

thỏa mãn tiêu chuẩn lựa

chọn và tiêu chuẩn loại

trừ (mã hóa BA)

kháng thể HIV bằng ba loại sinh phẩm khác nhau với nguyên lý phản ứng và phương pháp chuẩn bị kháng nguyên khác nhau (theo quy định của Bộ Y tế)[3]

Tiêu chuẩn bắt đầu tham gia điều trị ARV:

+ Đối với bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV từ 01/8/2015 đến 31/11/2017 (theo Quyết định số 3047/QĐ-BYT ngày 22/7/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế) khi: [4]

- CD4 ≤ 500 tế bào/mm3

Điều trị không phụ thuộc số lượng tế bào CD4 trong trường hợp:

- Giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 bao gồm cả mắc lao

- Có biểu hiện của viêm gan B (VGB) mạn tính nặng

- Phụ nữ mang thai và phụ nữ đang cho con bú nhiễm HIV

- Người nhiễm HIV có vợ/chồng không bị nhiễm HIV

- Người nhiễm HIV thuộc các quần thể nguy cơ bao gồm: người tiêm chích

ma túy, phụ nữ bán dâm, nam quan hệ tình dục đồng giới

- Người nhiễm HIV ≥ 50 tuổi

- Người nhiễm HIV sinh sống, làm việc tại khu vực miền núi, hải đảo, vùng sâu, vùng xa

+ Đối với bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV từ 01/12/2017 - 30/6/2018 (theo Quyết định số 5418/QĐ-BYT ngày 01/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế): Tất cả người nhiễm HIV không phụ thuộc vào giai đoạn lâm sàng và số lượng tế bào CD4 [5]

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

Mục tiêu 1: Phân tíchviệc lựa chọn và phối hợp thuốc ARV trên bệnh nhân HIV/AIDS tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình

 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu: Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới tính, đường lây truyền, giai đoạn lâm sàng, giai đoạn miễn dịch lúc bắt đầu điều trị, tỷ lệ nhiễm trùng cơ hội, đồng nhiễm HBV/HCV, thời gian điều trị

 Phân tích việc lựa chọn và phối hợp thuốc ARV

- Các nhóm thuốc ARV sử dụng cho bệnh nhân HIV/AIDS trong mẫu nghiên cứu

- Các thuốc sử dụng đồng thời, thuốc dự phòng nhiễm trùng cơ hội, thuốc điều trị nhiễm trùng cơ hội cho bệnh nhân HIV/AIDS trong mẫu nghiên cứu

- Các phác đồ điều trị HIV/AIDS sử dụng cho bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Độ an toàn của các phác đồ điều trị thông qua đánh giá các ADR mà bệnh nhân gặp phải trong quá trình điều trị: ADR ghi nhận theo hồ sơ bệnh án và phỏng vấn BN khi BN đến tái khám và lĩnh thuốc

- Sự thay đổi phác đồ điều trị HIV/AIDS trong mẫu nghiên cứu

+ Tỷ lệ bệnh nhân theo phác đồ điều trị ban đầu

+ Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị

+ Lý do thay đổi phác đồ điều trị

- Đánh giá tính hiệu quả điều trị dựa vào: Đáp ứng lâm sàng, đáp ứng miễn dịch, đáp ứng về virus học [5]

+ Đáp ứng lâm sàng (được thực hiện trong mỗi lần tái khám) : các dấu hiệu lâm sàng chứng tỏ người bệnh đáp ứng với điều trị ARV: Tăng cân, thèm ăn trở lại

và ăn ngon miệng, hết các dấu hiệu liên quan đến các nhiễm trùng cơ hội (NTCH)

và bệnh lý liên quan đến HIV

+ Đáp ứng miễn dịch: Đáp ứng miễn dịch của người nhiễm HIV được đánh giá thông qua chỉ số tế bào CD4, đặc biệt là giữa 2 lần xét nghiệm CD4 liên tiếp + Đáp ứng về virus học: Thông qua kết quả xét nghiệm tải lượng virus HIV Mục tiêu 2:Đánh giá tuân thủ và một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Đánh giá tuân thủ của bệnh nhân điều trị ARV

Nghiên cứu sử dụng hai phương pháp đánh giá tuân thủ là phương pháp dựa vào chỉ số nhận thuốc đúng hẹn và dựa vào mức độ BN tuân thủ liều uống thuốc trong mẫu nghiên cứu

 Đánh giá tuân thủ dựa vào chỉ số nhận thuốc đúng hẹn trong bộ chỉ số cảnh báo sớm sự kháng thuốc năm 2011 của WHO [70]

+ Chỉ số nhận thuốc đúng hẹn được tính như sau:

Chỉ số nhận thuốc đúng hẹn = Tổng BN nhận thuốc đúng hẹn x 100

Tổng BN được nghiên cứu Trong đó, BN nhận thuốc đúng hẹn trong nghiên cứu là những BN thỏa mãn đồng thời hai điều kiện:

+ BN được đánh giá lĩnh thuốc đúng hẹn

+ BN được đánh giá tuân thủ liều uống thuốc

Đồng thời các khái niệm “Bệnh nhân lĩnh thuốc đúng hẹn” và “Bệnh nhân tuân thủ liều uống thuốc” được quy định như sau:

- Bệnh nhân lĩnh thuốc đúng hẹn: BN lĩnh thuốc trong vòng 2 ngày kể từ ngày hẹn theo hồ sơ bệnh án

- Bệnh nhân tuân thủ liều uống thuốc: BN không quên quá 3 lần/tháng đối với

BN dùng phác đồ với số lần dùng 2 lần/ngày, không quên quá 1 lần/tháng đối với BN dùng phác đồ có số lần dùng 1 lần/ ngày (liều dùng này tương đương với số lần bỏ lỡ thuốc khi bệnh nhân không lĩnh thuốc trong vòng 2 ngày kê từ ngày hẹn)

Sau khi tính được chỉ sốnhận thuốc đúng hẹn, đánh giá mức độ tuân thủ của mẫu nghiên cứu như sau:

Chỉ số nhận thuốc đúng hẹn < 80% hiệu suất kém dưới mức mong muốn Chỉ số nhận thuốc đúng hẹn từ 80% đến 90% hiệu suất hợp lý, chưa đạt mức mong muốn nhưng tiến đến mức độ mong muốn

Chỉ số nhận thuốc đúng hẹn >90% hiệu suất đạt mức độ mong muốn

 Đánh giá tuân thủ dựa vào tiêu chí 95% của Paterson để phân loại mức độ tuân thủ của bệnh nhân [63]

Theo tiêu chí của Paterson là 95% số thuốc sẽ được BN uống do đó mức độ tuân thủ của BN sẽ được xếp loại ở bảng 2.1 Trong đó khoảng thời gian lĩnh thuốc

sẽ gây ra số lần bỏ thuốc tương đương với số lần quên thuốc tương ứng

Bảng 2.1 Đánh giá mức độ tuân thủ theo số lần quên thuốc

Khoảng thời gian (ĐK 2)

Số lần quên/tháng (ĐK 1)

Khoảng thời gian (ĐK 2) Tốt ≥ 95% ≤ 3 lần 2 ngày ≤ 1 lần 2 ngày Trung bình 85% - 94% 4 - 8 lần 3 - 5 ngày 2 - 4 lần 3 - 5 ngày Kém < 85% ≥ 9 lần ≥ 6 ngày ≥ 5 lần ≥ 6 ngày

Trong đó: Khoảng thời gian n (ngày) nghĩa là trong vòng n ngày kể từ ngày hẹn lĩnh thuốc đến ngày thực lĩnh thuốc

BN được xác định ở mức tuân thủ tốt khi đồng thời thỏa mãn các điều kiện không quên uống thuốc, uống thuốc đúng thời gian

Đối với hai nhóm BN có số lần dùng thuốc 2 lần/ngày và nhóm nhóm BN có

số lần dùng thuốc 1 lần/ngày về số lần quên thuốc trong tháng và khoảng thời gian lĩnh thuốc tương ứng được xác định ở mức tuân thủ tốt (≥ 95%) khi thỏa mãn điều kiện 1 hoặc điều kiện 2

Tổng hợp số lần quên thuốc/tháng và khoảng thời gian lĩnh thuốc của bệnh nhân kể từ ngày hẹn để đánh giá chỉ số lĩnh thuốc đúng hẹn, tuân thủ liều uống thuốc, mức độ tuân thủ của BN

 Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị

 Đặc điểm bệnh nhân có thể liên quan đến tuân thủ điều trị

+ Đặc điểm chung của bệnh nhân: tuổi, giới tính, trình độ họcvấn, tình trạng hôn nhân, thu nhập bình quân, đi làm khác tỉnh

+ Đặc điểm về sử dụng rượu/bia, ma túy

+ Đặc điểm về điều trị ARV: phác đồ điều trị, thời gian điều trị, giai đoạn lâm sàng, giai đoạn miễn dịch và tác dụng phụ của thuốc

+ Kiến thức của bệnh nhân về điề trị ARV: một BN được đánh giá là có kiến thức đạt về điều trị ARV khi trả lời các câu hỏi phần kiến thức đạt từ 9/13 điểm trở lên (tương ứng với mỗi ý trả lời đúng trong các câu hỏi phần kiến thức đạt 1 điểm) [26]

+ Yếu tố về dịch vụ y tế và sự hỗ trợ: khoảng cách tới phòng khám, thời gian chờ khám và lấy thuốc, thông tin tư vấn từ CBYT, sự hài lòng với thái độ và thông tin tư vấn của CBYT, người hỗ trợ điều trị tại nhà và biện pháp nhắc uống thuốc

 Xác định các yếu tố liên quan đến sự tuân thủ điều trị của BN: đặc điểm chung của BN, đặc điểm về sử dụng rượu/bia, ma túy,đặc điểm về điều trị ARV,đặc điểm về kiến thức của bệnh nhân về tuân thủ điều trị ARV, yếu tố về dịch vụ y tế và

sự hỗ trợ