Phân tích tính liên tục trong sử dụng thuốc điều trị bệnh mạn tính ở giai đoạn nhập viện tại Bệnh viện hữu nghị Việt Xô thông qua hoạt động điều soát thuốc

Phân tích sự khác biệt về các thuốc điều trị bệnh mạn tính giữa tiền sử dùng thuốc và đơn thuốc sau nhập viện thông qua hoạt động điều soát thuốc.. Phân tích sự khác biệt về các thuốc đi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ 8720205

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Thị Thúy Vân

HÀ NỘI 2019

LỜI CẢM ƠN

Để đạt được kết quả như ngày hôm nay, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc nhất đến:

PGS.TS Phạm Thị Thúy Vân – Trường Đại học Dược Hà Nội

ThS Đồng Thị Xuân Phương – Trường Đại học Dược Hà Nội

Là hai người thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn ThS Nguyễn Thị Thu Hương, ThS Phạm Thị Diệu Huyền, dược sĩ bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô, đã nhiệt tình giúp đỡ và hỗ trợ

cho tôi trong khoảng thời gian nghiên cứu tại bệnh viện

Tôi xin chân thành cảm ơn ThS Nguyễn Thị Thảo và các thầy, cô bộ môn

Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội, đã nhiệt giảng dạy và cho tôi những kiến thức bổ ích trong quá trình học tập và thực hiện đề tài này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô, các anh, chị Bác sĩ, Điều dưỡng các khoa lâm sàng đã hỗ trợ tôi trong thời gian thu thập số liệu

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các anh, chị, em trong chuyên ngành Dược

lý – Dược lâm sàng Cao học 22 đã chia sẻ, động viên, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và thực hiện luận văn

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình và bạn bè thân yêu,

đã luôn ở bên cổ vũ, động viên giúp tôi vượt qua những khó khăn và vững bước trên con đường của mình

Hà Nội, ngày 01 tháng 04 năm 2019

Học viên

Nguyễn Thị Linh

MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I TỔNG QUAN 3

1.1 Khái niệm và một số khía cạnh về tính liên tục trong sử dụng thuốc 3

1.1.1 Khái niệm về tính liên tục trong chăm sóc sức khỏe và liên tục trong sử dụng thuốc 3

1.1.2 Một số khía cạnh về tính liên tục trong sử dụng thuốc 4

1.2 Tổng quan về hoạt động điều soát thuốc 6

1.2.1 Khái niệm điều soát thuốc 6

1.2.2 Quy trình điều soát thuốc 7

1.2.3 Vai trò của các nhân viên y tế trong hoạt động điều soát thuốc 11

1.2.4 Ý nghĩa của hoạt động điều soát thuốc 12

1.2.5 Các rào cản trong hoạt động điều soát thuốc 15

1.3 Tổng quan một số nghiên cứu về điều soát thuốc trên thế giới 16

1.4 Đôi nét về bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô 19

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 20

2.3 Phương pháp nghiên cứu 21

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.3.2 Nội dung và chỉ tiêu nghiên cứu 24

2.3.3 Các định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu 25

2.3.4 Công cụ để đánh giá mức ý nghĩa các khác biệt không rõ lý do 26

2.3.5 Phương pháp xử lý số liệu 26

CHƯƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 28

3.1.1 Cỡ mẫu nghiên cứu 28

3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 28

3.1.3 Đặc điểm bệnh lý 30

3.2 Mô tả kết quả khai thác tiền sử dùng thuốc đầy đủ nhất. 31

3.2.1 Đặc điểm các nguồn sử dụng để khai thác BPMH 31

3.2.2 Kết quả BPMH 35

3.3 Phân tích sự khác biệt về các thuốc điều trị bệnh mạn tính giữa tiền sử dùng thuốc và đơn thuốc sau nhập viện thông qua hoạt động điều soát thuốc 37 3.3.1 Số lượng sự khác biệt 37

3.3.2 Đặc điểm các khác biệt có lý do 40

3.3.3 Đặc điểm các khác biệt không rõ lý do 41

CHƯƠNG IV BÀN LUẬN 50

4.1 Quy trình nghiên cứu 50

4.2 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 51

4.3 Mô tả kết quả khai thác tiền sử dùng thuốc đầy đủ nhất. 51

4.3.1 Đặc điểm các nguồn để khai thác PBMH 51

4.3.2 Kết quả BPMH 55

4.4 Phân tích sự khác biệt về các thuốc điều trị bệnh mạn tính giữa tiền sử dùng thuốc và đơn thuốc sau nhập viện thông qua hoạt động điều soát thuốc 55 4.4.1 Số lượng sự khác biệt và số khác biệt trên một bệnh nhân 55

4.4.2 Đặc điểm các khác biệt có lý do 57

4.4.3 Đặc điểm các khác biệt không rõ lý do 58

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ADE Adverse drug event (Biến cố bất lợi về thuốc)

ADL Activity of Daily Living (Hoạt động sống hàng ngày)

AMO The Admission Medication Orders

APhA American Pharmacists Association (Hiệp hội Dược sĩ Mỹ)

ASHP American Society of Health-System Pharmacists (Hiệp hội hệ

thống y tế dược sĩ Mỹ) BPMH Best Possible Medication History (Tiền sử dùng thuốc đầy đủ nhất) BPMDP The Best Possible Medication Discharge Plan (Kế hoạch dùng

thuốc xuất viện hợp lý nhất) CCI Charlson Comorbidity Index (Chỉ số bệnh mắc kèm Charlson)

eMC The electronic Medicines Compendium

FDA The Food and Drug Administration

IHI Institute for Healthcare Improvement

ME Medication Error (Sai sót về thuốc)

TJC The Joint Commission

WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Một số nghiên cứu về điều soát thuốc trên trên thế giới 17

Bảng 3.1 Đặc điểm của các bệnh nhân tham gia nghiên cứu 29

Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh lý của các bệnh nhân tham gia nghiên cứu 30

Bảng 3.3 Các nguồn sử dụng để khai thác BPMH 31

Bảng 3.4 Số lượng thuốc khai thác được từ các nguồn 32

Bảng 3.5 Mức độ chi tiết của thông tin có trong các nguồn 33

Bảng 3.6 Thời gian khai thác thông tin 33

Bảng 3.7 Đặc điểm dùng thuốc ngoại trú của bệnh nhân trước khi nhập viện 35

Bảng 3.8 Các thuốc sử dụng phổ biến để kiểm soát bệnh lý mạn tính 36

Bảng 3.9 Số sự khác biệt trên một bệnh nhân 38

Bảng 3.10 Phân loại sự khác biệt sau 2 lần 39

Bảng 3.11 Phân bố các lý do của khác biệt 40

Bảng 3.12 Tỷ lệ bệnh nhân có ít nhất một sự khác biệt không rõ lý do 42

Bảng 3.13 Tỷ lệ và phân bố các loại khác biệt không rõ lý do 43

Bảng 3.14 Các thuốc bị thiếu không rõ lý do 44

Bảng 3.15 Các thuốc bị thay không rõ lý do 47

Bảng 3.16 Mức ý nghĩa của các sự khác biệt thiếu thuốc không rõ lý do 48

Bảng 3.17 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện khác biệt không rõ lý do 49

DANH MỤC HÌNH

Hình 2.1 Sơ đồ quy trình nghiên cứu 21

Hình 3.1 Số lượng bệnh nhân của các khoa lâm sàng 28

Hình 3.2 Số lượng sự khác biệt 37

Hình 3.3 Số lượng sự khác biệt phân bố theo từng khoa lâm sàng 38

Hình 3.4 Số khác biệt trên một bệnh nhân ở mỗi khoa nghiên cứu 39

Hình 3.5 Phân bố các khác biệt không rõ lý do qua 2 lần xác định trên 7 khoa 42

Hình 3.6 Phân bố các khác biệt thiếu thuốc không rõ lý do theo bệnh lý 44

Hình 3.7 Phân bố các khác biệt thay thuốc không rõ lý do theo bệnh lý 46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thuật ngữ tính liên tục trong chăm sóc sức khoẻ (Continuity of Care) đã được sử dụng trong y văn từ nhiều năm qua với ý nghĩa “mối quan hệ giữa việc điều trị trong quá khứ và hiện tại trên một bệnh nhân là một dòng chảy liên tục của thông tin và kế hoạch chăm sóc” [27], [30], [38], [53] Về khía cạnh sử dụng thuốc, khái niệm tính liên tục trong chăm sóc sức khoẻ có thể được hiểu là “tính liên tục trong

sử dụng thuốc” (Continuity of Medication Management), và được coi là một hợp phần thiết yếu của chất lượng sử dụng thuốc [3]

Các vấn đề liên quan đến tính liên tục trong sử dụng thuốc thường xảy ra phổ biến xung quanh giai đoạn chuyển tiếp cơ sở điều trị, khi có nhiều thay đổi trong chế độ dùng thuốc và thường đi kèm với sự thiếu tuân thủ từ phía bệnh nhân và thiếu thông tin đối với nhân viên y tế Những thay đổi về thuốc không hợp lý hoặc không chủ đích được định nghĩa là “các khác biệt không chủ đích” (Unintentional medication discrepancies) và được coi là một chỉ số phù hợp để đo lường tính liên tục trong sử dụng thuốc [62] Nhiều nghiên cứu cho thấy sự khác biệt về thuốc có nguy cơ gây ra các sai sót về thuốc (Medication Error), các biến cố bất lợi (ADE) và

có khả năng gây hại [52], [61] Khoảng một nửa các sai sót về thuốc ở bệnh viện và 20% các biến cố bất lợi là hậu quả của việc thiếu trao đổi thông tin trong chăm sóc sức khỏe [57]

Một trong các giải pháp để đảm bảo tính liên tục trong sử dụng thuốc và tăng cường an toàn thuốc cho bệnh nhân là hoạt động điều soát thuốc (Medication reconciliation) [4], [62] Hoạt động này được thiết lập để giúp ngăn ngừa những khác biệt không chủ đích trong sử dụng thuốc của bệnh nhân và tác hại có thể xảy

ra do các khác biệt đó, bằng cách tăng cường quản lý thuốc khi bệnh nhân chuyển đổi môi trường chăm sóc sức khỏe Cụ thể hơn, trong các giai đoạn chuyển giao điều trị, thông tin về thuốc của bệnh nhân được quản lý và đảm bảo cho đơn vị điều trị kế tiếp nắm đầy đủ nhất và có kế hoạch tiếp nối điều trị hợp lý Điều soát thuốc chính thức đã được công nhận rộng rãi trên thế giới như một chiến lược để cải thiện

sự an toàn của bệnh nhân và tính liên tục của việc quản lý thuốc [15]

Hiện tại thực hành điều soát thuốc có hai nội dung chính là hoạt động khai thác tiền sử dùng thuốc và sử dụng tiền sử khai thác được để đảm bảo tính liên tục

và hiệu quả trong điều trị [32] Tuy nhiên, tại Việt Nam, thực hành điều soát chưa

có quy trình, quy định cụ thể nào, thuật ngữ điều soát thuốc là rất mới, vì vậy, cần thiết phải có thêm các nghiên cứu để làm rõ hơn hoạt động này

Bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô có trên 90% là bệnh nhân cao tuổi, là nhóm đối tượng dễ mắc các bệnh lý mạn tính, cần thiết được quản lý liên tục trong điều trị Vấn đề điều soát thuốc tại viện mới chỉ có một nghiên cứu của tác giả Phan Thị Hằng (2016) Tác giả đã ghi nhận được một số khác biệt trong quản lý thuốc, tuy nhiên chỉ dừng lại trên đối tượng bệnh nhân điều trị ngoại trú [2] Chính vì thế, cần

có thêm các nghiên cứu về điều soát để phản ánh mức độ tiếp nối điều trị, đảm bảo tính liên tục trong dùng thuốc trên bệnh nhân nội trú

Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Phân tích tính liên tục trong sử dụng thuốc điều trị bệnh mạn tính ở giai đoạn nhập viện tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô thông qua hoạt động điều soát thuốc” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả kết quả khai thác tiền sử dùng thuốc đầy đủ nhất của bệnh nhân trước khi nhập viện tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô

2 Phân tích sự khác biệt về các thuốc điều trị bệnh mạn tính giữa tiền sử dùng thuốc và đơn thuốc sau nhập viện thông qua hoạt động điều soát thuốc tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô

Kết quả của nghiên cứu sẽ góp phần làm rõ hơn về hoạt động điều soát thuốc cũng như ý nghĩa của hoạt động này, từ đó hướng tới đề xuất can thiệp mang tính hệ thống nhằm nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc và hoạt động dược lâm sàng tại Bệnh

viện Hữu Nghị Việt Xô

CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 Khái niệm và một số khía cạnh về tính liên tục trong sử dụng thuốc (Continuity of medication managment)

1.1.1 Khái niệm về tính liên tục trong chăm sóc sức khỏe và liên tục trong sử dụng thuốc

Tính liên tục trong chăm sóc sức khỏe (Continuity of Care) là một thuật ngữ được sử dụng rộng rãi trong y văn từ nhiều thập kỷ và được coi là một phần thiết yếu của chất lượng chăm sóc sức khoẻ Tuy nhiên, khái niệm cho thuật ngữ này vẫn rất khác nhau giữa các tổ chức y tế trên thế giới Về cơ bản, tính liên tục trong chăm sóc sức khỏe có thể hiểu là “mối quan hệ giữa việc điều trị trong quá khứ và hiện tại trên một bệnh nhân là một dòng chảy liên tục của thông tin và kế hoạch chăm sóc”, [30], [27], [38], [53]

Trong một báo cáo của Hiệp hội Dược sĩ Bệnh viện Hoa Kỳ (ASHP) năm

2005 đã chỉ ra, sử dụng thuốc đóng vai trò quan trọng trong việc thành công hay thất bại của quá trình chăm sóc, việc thiếu trao đổi thông tin về thuốc của bệnh nhân

là yếu tố quan trọng dẫn đến gián đoạn trong điều trị Trên cơ sở đó, về khía cạnh sử dụng thuốc, tính liên tục trong chăm sóc sức khoẻ có thể được hiểu là “tính liên tục trong sử dụng thuốc” (Continuity of Medication Management) [3], và được ASHP định nghĩa như sau:

- Tính liên tục trong chăm sóc sức khỏe là một quá trình dọc đòi hỏi sự phối hợp của các cơ sở chăm sóc sức khoẻ theo thời gian, phù hợp với yêu cầu điều trị liên tục của mỗi cá thể bệnh nhân

- Trong đó, sử dụng thuốc là một hợp phần quan trọng

- Tất cả các nhân viên y tế, cơ sở y tế chịu trách nhiệm chăm sóc sức khoẻ cho bệnh nhân cần gắn kết điều trị một cách liên tục giữa các cơ sở điều trị khác nhau để đáp ứng các yêu cầu điều trị theo thời gian của bệnh nhân

Định nghĩa này cung cấp cơ sở để phân tích các vấn đề liên quan đến tính liên tục trong sử dụng thuốc tại các khu vực thực hành khác nhau

1.1.2 Một số khía cạnh về tính liên tục trong sử dụng thuốc

Đảm bảo tính liên tục trong sử dụng thuốc khi có sự chuyển tiếp điều trị

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh việc chuyển tiếp cơ sở điều trị là một nguy

cơ của không đảm bảo tính liên tục trong sử dụng thuốc, đi kèm với đó là các hậu quả tiêu cực [11] Các vấn đề liên quan đến sức khoẻ xảy ra trong suốt quá trình bệnh nhân chuyển tiếp từ một cơ sở chăm sóc sức khoẻ này sang cơ sở chăm sóc sức khoẻ khác cho thấy rất nhiều thách thức đối với bệnh nhân, nhân viên y tế và cơ

sở điều trị [16] Những bệnh nhân chịu nguy cơ cao nhất của việc chuyển đổi cơ sở điều trị là những bệnh nhân mắc bệnh mạn tính với chế độ dùng thuốc phức tạp Các khác biệt về thuốc điều trị giữa các giai đoạn chuyển tiếp khác nhau là biểu hiện của việc không đảm bảo tính liên tục trong quản lý thuốc, đặc biệt là trên các bệnh lý mạn tính [8], [16], [10]

Đo lường tính liên tục trong sử dụng thuốc

Các chỉ số đo lường tính liên tục trong sử dụng thuốc rất đa dạng, và phụ thuộc vào bước chăm sóc sức khoẻ ban đầu hay tại bệnh viện

Để xác định tính liên tục trong giai đoạn chuyển tiếp cơ sở điều trị, một tổng quan hệ thống cho thấy đa số các nghiên cứu sử dụng chỉ số “các khác biệt về thuốc” (Medication discrepancies) để đo lường tính liên tục trong sử dụng thuốc trong các giai đoạn này Sự khác biệt này được định nghĩa là “bất kỳ sự khác nhau giữa thuốc bệnh nhân đang sử dụng và đơn thuốc được kê khi bệnh nhân được chuyển sang đơn vị chăm sóc khác” [62] Về mặt lý tưởng, chỉ số này nên được đo lường bằng các công cụ đã được thẩm định, được phân loại là các khác biệt có chủ đích (Intentional Medication Discrepancies), các khác biệt không chủ đích (Unintentional Medication Discrepancies) và lý do dẫn đến các khác biệt này Khác biệt có chủ đích “là các khác biệt có chủ đích của người kê đơn để phù hợp với tình trạng lâm sàng của bệnh nhân” Khác biệt không chủ đích “là những khác biệt được tìm thấy nhưng không rõ chủ đích của người kê đơn” [58] Hay theo WHO đó là những thay đổi không chủ đích của người kê đơn, thêm vào hoặc thiếu một thuốc

mà bệnh nhân đang được chỉ định trước đó [70]

Trong một nghiên cứu tổng quan của tác giả Vincent Tam cho thấy các khác biệt không chủ đích thường xảy ra ở giai đoạn nhập viện và có tới 67% bệnh nhân

có ít nhất một khác biệt không chủ đích ở giai đoạn này [63] Điều đó phản ánh, nhập viện là giai đoạn có nguy cơ cao gây gián đoạn tính liên tục trong điều trị nội trú Các khác biệt trong giai đoạn nhập viện được định nghĩa là bất kỳ sự khác nhau giữa tiền sử dùng thuốc đầy đủ nhất (Best Possible Medication History_BPMH) và đơn thuốc được kê trong vòng 24 giờ sau nhập viện của bệnh nhân Sự khác biệt này có thể là: thiếu thuốc (Omission of drug), thêm thuốc, thay thuốc, khác liều lượng, tần suất dùng, đường dùng [70]

Các giải pháp đảm bảo tính liên tục trong giai đoạn chuyển tiếp điều trị

Các yêu cầu về đảm bảo tính liên tục về sử dụng thuốc trở thành mối quan tâm lớn vào những năm đầu 2000 tại các quốc gia phát triển trên thế giới, kéo theo

đó là các giải pháp và các đề xuất từ các tổ chức y tế

Tại Úc, các hướng dẫn về đảm bảo tính liên tục trong sử dụng thuốc được phát triển từ năm 2005 và tập trung vào các nguyên tắc [4], [21]:

(1) Khai thác thông tin tiền sử tối đa

(2) Điều soát sử dụng thuốc và xem xét sử dụng thuốc

(3) Xây dựng kế hoạch điều trị toàn diện

(4) Cung cấp đầy đủ thông tin cho bệnh nhân

(5) Cung ứng thuốc phù hợp

(6) Thông tin thuốc một cách phù hợp cho bệnh nhân và nhân viên y tế

Trong khi đó, tại Mỹ, tổ chức The Joint Commission (TJC) từ năm 2005 đã

đề xuất chiến lược tăng cường an toàn thuốc và đảm bảo tính liên tục bằng cách yêu cầu các tổ chức chăm sóc sức khoẻ thực hiện “điều soát thuốc một cách chính xác

và toàn diện” [3]

Một tổng quan hệ thống thực hiện năm 2013 bởi Spinewine và cộng sự cũng cho thấy các can thiệp nhằm nâng cao tính liên tục trong sử dụng thuốc thường được tiến hành vào 2 giai đoạn chính là nhập viện và xuất viện [62] Trong đó, các can thiệp giai đoạn nhập viện tập trung vào hoạt động điều soát sử dụng thuốc và

hướng đến làm giảm có ý nghĩa các khác biệt về thuốc xảy ra ở giai đoạn này [40], [60] Đối với giai đoạn xuất viện, nối tiếp với hoạt động điều soát là các can thiệp hướng đến là giáo dục và tư vấn bệnh nhân cũng như tăng cường trao đổi thông tin với bác sĩ chăm sóc sức khoẻ ban đầu ngay trước và sau khi bệnh nhân xuất viện [19], [41]

Như vậy, có thể thấy giải pháp trọng tâm nhằm đảm bảo tính liên tục trong

sử dụng thuốc, đặc biệt đối với các giai đoạn chuyển tiếp điều trị là hoạt động điều soát sử dụng thuốc và một trong các cách để đo lường hiệu quả của hoạt động này là xác định các sự khác biệt về thuốc giữa các giai đoạn chuyển tiếp điều trị trên bệnh nhân

1.2 Tổng quan về hoạt động điều soát thuốc

1.2.1 Khái niệm điều soát thuốc

Điều soát thuốc (Medication Reconciliation) được nhiều tổ chức quốc tế về sức khỏe như The Joint Commission (TJC), Institute for Healthcare Improvement (IHI) và Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization - WHO) đánh giá là hoạt động cần thiết để đảm bảo tính an toàn trong sử dụng thuốc Những tổ chức này đã khuyến khích việc thực hiện quá trình điều soát để cải thiện sự an toàn của bệnh nhân bằng cách xác định sự khác biệt không chủ đích về thuốc, đặc biệt là khi chuyển tiếp chăm sóc [65], [70], [32]

Tuy nhiên, định nghĩa điều soát thuốc vẫn còn khác nhau giữa các tổ chức Theo The Institute for Healthcare Improvement (IHI) “Điều soát thuốc là một quá trình nhằm xác định danh sách những thuốc mà bệnh nhân đang dùng một cách đầy đủ nhất bao gồm tên, liều dùng, tần suất dùng và đường dùng; và so sánh chúng với đơn thuốc được chỉ định lúc nhập viện, chuyển khoa điều trị và/ hoặc xuất viện với mục tiêu là cung cấp danh sách thuốc chính xác nhất tới bệnh nhân tại tất cả các điểm chuyển giao ở bệnh viện” [32]

Tổ chức The Joint Commission (TJC) định nghĩa rằng: “Điều soát thuốc là quá trình so sánh đơn thuốc của bệnh nhân với tất cả các loại thuốc mà bệnh nhân đang dùng” [65]

Theo WHO trong dự án Ha ̀ nh động vì sự an toàn của bê ̣nh nhân - High 5s

“Điều soát thuốc là mô ̣t quy trình khi mà các nhân viên y tế kết hợp cùng với bê ̣nh nhân để đảm bảo sự chuyển giao thông tin về thuốc chính xác và đầy đủ mỗi khi có

sự chuyển đổi trong viê ̣c chăm sóc bệnh nhân” [70]

Hiện tại ở Việt Nam, khái niệm “Điều soát thuốc” còn khá mới mẻ và chưa được đề cập đến trong các văn bản pháp quy cũng như tài liệu chuyên ngành Nghiên cứu này hy vọng sẽ đóng góp thêm một số thông tin để làm rõ hơn về hoạt động điều soát thuốc tại Việt Nam

1.2.2 Qui trình điều soát thuốc

1.2.2.1.Đối tượng điều soát

Trong những tiêu chuẩn thực hành đối với dược sĩ lâm sàng do hội dược sĩ bệnh viện Úc soạn thảo “Standards of Practice for Clinical Pharmacy Services” [66], điều soát thuốc nên được thực hiện trên các đối tượng:

- Bệnh nhân thăm khám hay nhập viện

- Chuyển khoa phòng điều trị trong một cơ sở y tế

- Ra viện hoặc chuyển đổi điều trị từ các cơ sở y tế về cộng đồng hoặc sang cơ

sở y tế khác

- Chuyển đổi điều trị giữa các phòng khám cộng đồng

Tất cả bệnh nhân nên được điều soát thuốc càng sớm càng tốt sau khi nhập viện hoặc thăm khám Nếu không thể điều soát thuốc cho tất cả các bệnh nhân thì

ưu tiên điều soát thuốc trên các bệnh nhân có nhiều khả năng thu được lợi ích tối đa Những bệnh nhân thường có nguy cơ gặp các vấn đề liên quan đến thuốc bao gồm:

- Bệnh nhân đã gặp hoặc nghi ngờ gặp phản ứng có hại của thuốc tại thời điểm thăm khám hoặc nhập viện

- Bệnh nhân ở độ tuổi 65 trở lên

- Bệnh nhân dùng từ 5 thuốc trở lên

- Bệnh nhân dùng nhiều hơn 12 liều thuốc mỗi ngày

- Bệnh nhân dùng những thuốc có nguy cơ cao hoặc những thuốc cần được theo dõi điều trị

- Bệnh nhân có những thay đổi lâm sàng quan trọng đối với thuốc hoặc kế hoạch điều trị trong 3 tháng gần đây

- Bệnh nhân có đáp ứng không tốt đối với phác đồ điều trị bằng thuốc

- Bệnh nhân suy giảm chức năng gan hoặc chức năng thận

- Bệnh nhân có khả năng không tuân thủ điều trị

- Bệnh nhân gặp khó khăn trong quản lý sử dụng thuốc như những khó khăn

về ngôn ngữ hay diễn đạt, các vấn đề về kỹ năng, suy giảm thị lực, mất trí nhớ hoặc khó khăn trong nhận thức khác

- Bệnh nhân có vấn đề trong sử dụng các thiết bị đưa thuốc hoặc cần các biện pháp hỗ trợ tuân thủ điều trị

- Bệnh nhân được kê đơn bởi nhiều bác sĩ

- Bệnh nhân đã xuất viện trong 4 tuần gần đây hoặc có nhiều lần nhập viện

1.2.2.2.Các bước tiến hành hoạt động điều soát thuốc

Quy trình điều soát thuốc có thể chia làm ba bước cơ bản go ̣i là quy trình

“3Cs” [49] Cụ thể các bước như sau:

Bước 1: Thu thập – Collecting

Bước này bao gồm việc thu thâ ̣p và xác nhâ ̣n mô ̣t cách đầy đủ nhất về những thuốc mà bê ̣nh nhân đang dùng (Best Possible Medication History - BPMH)

BPMH là mô ̣t danh sách được ghi chép la ̣i chứa thông tin bao gồm tên (biê ̣t dược và hoa ̣t chất), liều, tần suất, đường dùng của những thuốc mà bê ̣nh nhân đang

dù ng Đây là một bản ghi chép về tiền sử dùng thuốc trên thực tế của bê ̣nh nhân

Ở bước này, nhân viên y tế tiến hành phỏng vấn bệnh nhân, sử dụng bộ câu hỏi phỏng vấn đã được xây dựng sẵn Các thông tin thu thập được sẽ được điền vào phiếu thu thập tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân, bao gồm thông tin về tất cả các thuốc mà bê ̣nh nhân đang dùng ta ̣i nhà, cả những thuốc kê đơn và những thuốc không kê đơn, thảo dược và những thuốc sử du ̣ng khi cần thiết (ví dụ: thuốc ngủ, nitroglycerin xịt dưới lưỡi…)

Ngoài ra các nguồn thông tin khác có thể được sử dụng để hỗ trợ cho quá trình thu thập thông tin trên bệnh nhân, bao gồm: hệ thống cơ sở dữ liê ̣u của bê ̣nh viện, hê ̣ thống lưu trữ thông tin của các nhà thuốc và các bác sĩ gia đình, đơn thuốc,

vỏ hô ̣p thuốc hoă ̣c chế phẩm thuốc mà bệnh nhân mang tới thu thập được trong quá trình phỏng vấn

Bước 2: Kiểm tra – Checking

Những thông tin thu thập được về tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân sẽ được

so sánh với đơn thuốc gần đây nhất mà bê ̣nh nhân được chỉ định, sau đó xác nhâ ̣n

bất kỳ sự khác biê ̣t nào giữa hai danh sách thuốc và đưa ra những dẫn chứng để làm

rõ lý do của sự khác biê ̣t, giải quyết những sự khác biệt có nguy cơ gây hại để đảm

bảo tính liên tu ̣c của viê ̣c chăm sóc bê ̣nh nhân

Bước 3: Giao tiếp/ Truyền đạt – Communicating

Đây là bước cuối cùng của quy trình khi mà bất kỳ mô ̣t sự thay đổi thuốc nào

củ a bê ̣nh nhân cũng cần được làm rõ và ghi chú lại, sẵn sàng cho viê ̣c truyền tải tới bệnh nhân hoặc người tiếp theo chịu trách nhiê ̣m về viê ̣c chăm sóc bê ̣nh nhân

1.2.2.3.Điều soát thuốc trên bê ̣nh nhân nội trú

Đối với bệnh nhân nội trú, điều soát thuốc được khuyến cáo thực hiện tại các thời điểm: nhập viện, chuyển khoa điều trị và xuất viện Quy trình chuẩn của hoa ̣t

đô ̣ng điều soát thuốc trên bệnh nhân nội trú đã được phát triển, thử nghiê ̣m, sửa chữa và đưa vào thực hiê ̣n bởi WHO trong dự án Hành động vì sự an toàn của bê ̣nh nhân - High 5s [70], quy trình này được thiết kế bao gồm nhiều bước trên đối tượng

bệnh nhân nô ̣i trú như sau:

Bước 1: Thu thâ ̣p thông tin về tiền sử dùng thuốc của bê ̣nh nhân

Bước này bao gồm phỏng vấn bệnh nhân và sử dụng các nguồn thông tin khác nhau để thu thập được một danh sách những thuốc bệnh nhân sử dụng trước khi vào viện (The Best Possible Medication History – BPMH)

Bước 2: Điều soát thuốc khi bê ̣nh nhân vào viện (mô hình tiến cứu và hồi cứu)

Mô hình tiến cứu: thông tin về những thuốc mà bệnh nhân sử dụng trước khi

vào viện sẽ được thu thập trước khi kê đơn mới, sau đó người kê đơn sẽ căn cứ vào tiền sử dùng thuốc này và tình trạng bệnh nhân cũng như các yếu tố khác như tính sẵn có của thuốc hoặc các hướng dẫn, các chính sách kê đơn của bệnh viện để quyết định thêm, bỏ, thay đổi liều, tần suất, đường dùng hoặc thay thuốc Từ đó đưa ra

được một danh sách thuốc mà bệnh nhân sử dụng trong khi nằm viện (The Admission Medication Orders - AMOs)

Trong các trường hợp thiếu nguồn lực để thực hiện việc thu thập thông tin, tình trạng lâm sàng của bệnh nhân không cho phép, tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân phức tạp hoặc thiếu nguồn thông tin để có thể tiến hành thu thập tiền sử dùng thuốc thì có thể tiến hành để điều soát giữa AMOs và BPMH trong vòng 24 giờ

Mô hình hồi cứu : Ở mô hình này, đơn thuốc vào viện đã được chỉ định trước

khi thu thập tiền sử dùng thuốc Tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân sau khi thu thập

sẽ được so sánh với đơn vào viện, những sự khác biệt sẽ được xác nhận và giải quyết bởi người kê đơn Hoạt động điều soát theo mô hình này nên được diễn ra trong vòng 24 giờ sau khi bệnh nhân nhập viện

Bước 3: Điều soát thuốc khi bê ̣nh nhân được chuyển giữa các khoa điều

tri ̣ hoặc chuyển viện

Hoạt động điều soát ở bước này bao gồm việc đánh giá và liệt kê những thuốc mà bệnh nhân sử dụng trước khi vào viện (BPMH), những thuốc bệnh nhân

sử dụng tại khoa phòng được chuyển đến Từ đó giúp cho người kê đơn đưa ra quyết định về những chỉ định mới sau khi bệnh nhân được chuyển đến như thêm thuốc, bỏ thuốc hay thay đổi những thuốc được sử dụng trước đó

Bước 4: Điều soát thuốc khi bê ̣nh nhân ra viê ̣n

Mục đích của điều soát thuốc ở bước này là điều soát giữa những thuốc mà bệnh nhân đang dùng trước khi vào viện (BPMH), những thuốc bệnh nhân sử dụng trong khi nhập viện với những thuốc mà bệnh nhân được chỉ định sau khi ra viện để đảm bảo những thay đổi trong đơn ra viện là có chủ đích và những sự khác biệt sẽ được giải quyết trước khi bệnh nhân ra viện nhằm tránh các sai sót như lặp thuốc, quên thuốc, sử dụng thuốc không cần thiết và từ đó đưa ra được một kế hoạch dùng thuốc hợp lý nhất cho bệnh nhân sau khi ra viện (The Best Possible Medication Discharge Plan - BPMDP)

Bước 5: Duy trì tính liên tu ̣c của viê ̣c chăm sóc bê ̣nh nhân sau ra viê ̣n

Ở bước này, những thuốc mà bệnh nhân đang dùng sẽ được so sánh với đơn thuốc gần nhất mà bệnh nhân được chỉ định (ví dụ như đơn ra viện, đơn thuốc của

bác sĩ gia đình, đơn thuốc tại nhà thuốc…) Những sự khác biệt sẽ được xác định, giải quyết và sau đó một danh sách thuốc đầy đủ và hợp lý mà bệnh nhân cần dùng

sẽ được xây dựng và truyền đạt tới bệnh nhân

1.2.3 Vai trò của các nhân viên y tế trong hoạt động điều soát thuốc

Vai trò của dược sĩ lâm sàng

Dược sĩ đóng vai trò lý tưởng trong việc thu thập, xác định tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân (BPMH) và so sánh danh sách đó với đơn thuốc được kê

Thông qua hoạt động điều soát thuốc, dược sĩ đã làm giảm đáng kể những sai sót về thuốc, trong một nghiên cứu trên bệnh nhân cao tuổi của tác giả Beckett, dược sĩ đã tìm ra một số lượng đáng kể các sự khác biệt giữa thuốc bệnh nhân dùng trước khi nhập viện với đơn kê của bác sĩ và yêu cầu can thiệp trên lâm sàng, 70% trong số đó được chấp nhận bởi bác sĩ điều trị [6]

Nghiên cứu của tác giả Sabrina De Winter và cộng sự chỉ ra rằng, khả năng thu thập tiền sử dùng thuốc chính xác của bệnh nhân ở khoa cấp cứu giữa dược sĩ và bác sĩ có sự khác biệt lớn, đến 59% các tiền sử dùng thuốc do bác sĩ ghi nhận khác với những gì do dược sĩ thu thập được Tác giả cho rằng dược sĩ đặc biệt phù hợp

để thu thập tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân, vì họ được đào tạo và quen thuộc với các loại thuốc điều trị [20]

Vai trò của nhân viên y tế khác

Vai trò của bác sĩ là đảm bảo đơn thuốc của bệnh nhân khi nhập viện, chuyển

và xuất viện chính xác và đầy đủ Lý do cho bất kỳ thay đổi nào đối với thuốc nên được ghi lại trong hồ sơ y tế và bất kỳ sự khác biệt nào được giải quyết càng sớm càng tốt [46]

Vai trò của điều dưỡng là không thể thiếu trong quá trình điều soát thuốc Họ thường là điểm liên lạc đầu tiên giữa bệnh nhân/ gia đình bệnh nhân và nhóm chăm sóc sức khỏe Điều dưỡng có thể tham gia vào việc thu thập và xác minh tiền sử dùng thuốc đầy đủ nhất (BPMH) Họ cung cấp kiến thức cho bệnh nhân/người chăm sóc về việc dùng thuốc hợp lý, và hỗ trợ bệnh nhân với tư cách là người đồng quản lý sự chăm sóc của họ [46]

Điều soát thuốc không phải là một quá trình quá phức tạp nếu như có sự phối hợp nhịp nhàng giữa các nhân viên sẵn có tại cơ sở y tế, những người đã được đào tạo có đủ trình độ và năng lực để thực hiện hoạt động này thì sẽ đem lại hiệu quả tối

ưu trong việc sử dụng thuốc

Vai trò của bệnh nhân

Bệnh nhân và/hoặc người chăm sóc của họ là trung tâm của mọi sự chuyển tiếp trong việc chăm sóc và đóng một vai trò không thể thiếu trong quá trình điều soát thuốc Bệnh nhân nên được khuyến khích:

- Đặt câu hỏi về thuốc đang sử dụng

- Duy trì hồ sơ thông tin khám, chữa bệnh chính xác và cập nhật về tất cả các loại thuốc mà bệnh nhân đang dùng

- Chia sẻ thông tin về sử dụng thuốc với các nhân viên y tế [46]

1.2.4 Ý nghĩa của hoạt động điều soát thuốc

Điều soát thuốc giúp đảm bảo tính liên tục trong sử dụng thuốc thông qua phát hiện và ngăn chặn những khác biệt không chủ đích trong các giai đoạn chuyển giao điều trị

Điều soát thuốc giúp phát hiện các khác biệt không chủ đích, nếu tiến hành can thiệp sẽ ngăn chặn được đáng kể sự gián đoạn trong điều trị

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra điều soát thuốc giúp phát hiện các sự khác biệt bao gồm cả các sự khác biệt không chủ đích và dự đoán nguy cơ gây hại do các sự khác biệt gây ra nếu như không tiến hành điều soát Vincent Tam và cộng sự đã tiến hành khảo sát có hệ thống các nghiên cứu từ năm 1966 đến tháng 4 năm 2005, và xác định 22 nghiên cứu liên quan Số khác biệt không chủ đích giữa thuốc bệnh nhân đang dùng và thuốc được chỉ định lúc nhập viện dao động từ 10% đến 67% và được qui kết là sai sót về thuốc (Medication error) Trong đó, có 5 nghiên cứu tiến hành xác định khác biệt có hay không chủ đích thông qua trao đổi với bác sĩ kê đơn và chỉ ra 19% - 75% các khác biệt là không chủ đích Ngoài ra, 6/22 nghiên cứu (n = 588 bệnh nhân) ước tính rằng 11% - 59% các sai sót là quan trọng về mặt lâm sàng [63]

Một nghiên cứu gần đây của Lana Salameh (2018) trên 200 bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, cho thấy trong 412 sự khác biệt về thuốc đã được xác định tại thời điểm

nhập viện, có 144 (35%) được xác định là không chủ đích 94 bệnh nhân (47%) được phát hiện có ít nhất một sự khác biệt không chủ đích Trong số những sự khác biệt không chủ đích, 97 khác biệt (67%) được xem xét là có nguy cơ gây hại cho bệnh nhân [59]

Điều soát thuốc ngăn chặn các khác biệt không chủ đích có khả năng gây hại cho bệnh nhân và đảm bảo tính liên tục trong dùng thuốc điều trị

Năm 2006, Vira và cộng sự nghiên cứu về hoạt động điều soát thuốc trên thực tế lâm sàng tại bệnh viện Markham Stouffville qui mô 212 giường ở Canada,

60 bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên tại thời điểm nhập viện để tham gia vào mẫu nghiên cứu theo hình thức tiến cứu Theo tác giả, 60% bệnh nhân (95% CI: 48 đến 72) có ít nhất một khác biệt không chủ đích về thuốc khi nhập viện hoặc xuất viện,

và 18% bệnh nhân (95% CI: 9 đến 28) có ít nhất một khác biệt không chủ đích nghiêm trọng về mặt lâm sàng Với 20 trường hợp có ý nghĩa về mặt lâm sàng, điều soát thuốc đã ngăn chặn được 75% (95% CI: 56 đến 94) các trường hợp trước khi xảy ra tổn hại Một trong 20 trường hợp tiêu biểu đó là bệnh nhân nhập viện vì nhồi máu cơ tim, trước đó đang dùng metoprolol 25mg, 2 lần/ngày để kiểm soát huyết

áp, khi nhập viện được chỉ định metoprolol 75mg, 2 lần/ ngày, ngay liều đầu tiên bệnh nhân bị tụt huyết áp và chậm nhịp tim Điều soát thuốc đã giảm liều cho bệnh nhân ngay sau đó [67]

Nghiên cứu của tác giả Galvin năm 2013 cho thấy với 134 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, có 447 khác biệt không chủ đích Dược sĩ đã thực hiện được 227 (50%) can thiệp và trong đó gần 70 % các khác biệt được đánh giá có khả năng gây hại Theo tác giả, dược sĩ lâm sàng thực hiện điều soát thuốc đã đóng góp tích cực vào viện đảm bảo tính liên tục và hiệu quả trong sử dụng thuốc Và tác giả đề xuất bệnh viện nên được cung cấp dịch vụ này trong vòng 24 giờ sau khi bệnh nhân nhập viện [26]

Bên cạnh đảm bảo tính liên tục trong sử dụng thuốc, điều soát thuốc còn

có nhiều ý nghĩa khác

Điều soát thuốc làm giảm thời gian tái nhập viện, thời gian nằm viện và làm giảm chi phí điều trị

Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng của Kilcup tiến hành năm 2009 tại một bệnh viện ở Washington của Mỹ cho thấy hoạt động điều soát của dược sĩ làm giảm có ý nghĩa tỷ lệ tái nhập viện sau 7 và 14 ngày Đối với tỷ lệ tái nhập viện sau

7 ngày giảm từ 4% ở nhóm chứng xuống 0,8% ở nhóm can thiệp (p=0,01) và tỷ lệ tái nhập viện sau 14 ngày giảm từ 9% ở nhóm chứng xuống còn 5% ở nhóm can thiệp (p=0,04) [37] Trong một nghiên cứu khác của tác giả Koehler và cộng sự năm

2009 trên 41 bệnh nhân từ 70 tuổi trở lên ở khoa cấp cứu (Emergency department- ED), đã chỉ ra hoạt động điều soát thuốc giảm số lần tái nhập viện trong vòng 30 ngày: 10% trong nhóm can thiệp so với 38,1% trong nhóm chứng (p = 0,04) [39] Theo hướng dẫn thực hành điều soát thuốc của tổ chức National Prescribing Centre (NPC) năm 2007, do việc điều trị đúng thuốc được bắt đầu sớm nên điều

soát thuốc làm giảm số ngày nằm viện [49] Một thử nghiệm trên 200 bệnh nhân ở

bệnh viện đại học Cambridge cũng cho thấy điều đó Theo nhóm nghiên cứu, hoạt động điều soát làm giảm đáng kể các khác biệt không chủ đích và thời gian nằm viện cũng như tái nhập viện của bệnh nhân [12]

Karnon và cộng sự đã tiến hành phân tích hiệu quả chi phí dựa trên mô hình các biện pháp can thiệp nhằm ngăn ngừa các sai sót về thuốc khi nhập viện với hoạt động điều soát thuốc.Với sự can thiệp của dược sĩ, lợi ích thu được rất đáng kể, có thể đạt hiệu quả về chi phí trên 60% [36]

Điều soát thuốc được bệnh nhân ghi nhận là hữu ích và là hoạt động có lợi cho người kê đơn và bệnh nhân

Điều soát thuốc cung cấp những thông tin cần thiết, đầy đủ, cập nhật, đáng tin cậy về tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân, từ đó giúp bác sĩ tự tin hơn trong việc

kê đơn, giúp cho quá trình kê đơn hợp lý và thời gian điều trị nhanh hơn [49]

Một nghiên cứu của Pherson năm 2014 về hoạt động điều soát thuốc trên 50 bệnh nhân ra viện từ một trung tâm chăm sóc sức khỏe, cho thấy trung bình có hai

sự khác biệt trên một bệnh nhân được dược sĩ tìm thấy và hỗ trợ người kê đơn để đưa ra đơn thuốc phù hợp cho bệnh nhân Sự can thiệp làm tăng tính liên tục của hoạt động chăm sóc bệnh nhân trong quá trình chuyển đổi chăm sóc từ bệnh viện về gia đình [54]

Năm 2012, nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng của Cawthon và cộng sự đã chứng minh rằng đa số bệnh nhân cho rằng “rất hữu ích” khi nói chuyện với dược sĩ

về thuốc trước khi xuất viện (72,8%), đặc biệt là về cách uống thuốc và cách phòng ngừa, kiểm soát các tác dụng phụ Nhận được sự giải thích về danh sách thuốc điều trị (69,6%) và cuộc gọi điện thoại tiếp theo sau khi xuất viện (68,0%) cũng được coi

là rất hữu ích Bệnh nhân chỉ ra rằng can thiệp này có tác dụng lâu dài, giúp họ cảm thấy dễ dàng hơn khi trao đổi về thuốc của họ với các cơ sở y tế ngoại trú sau khi xuất viện [13]

Như vậy, điều soát thuốc là một chiến lược hiệu quả về chi phí để giảm sự khác biệt không chủ đích về thuốc và các biến cố bất lợi của thuốc (ADE) khi bệnh nhân có sự chuyển giao trong chăm sóc y tế Đây là một hoạt động lâm sàng hết sức cần thiết

1.2.5 Các rào cản trong hoạt động điều soát thuốc và một số biện pháp khắc

phục

Điều soát thuốc là một hoạt động thường qui trên lâm sàng ở các nước phát triển, mặc dù đã có các hướng dẫn thực hành điều soát ở bệnh viện nhưng trong quá trình triển khai vẫn gặp một số rào cản sau:

Hoạt động điều soát thuốc đòi hỏi phải có kiến thức, kỹ năng và kinh nghiệm, chính vì vậy việc đào tạo tập huấn cho đội ngũ nhân viên y tế là hết sức quan trọng, tuy nhiên điều này còn khá hạn chế Đã có nhiều tranh luận về người phù hợp nhất để triển khai và hỗ trợ đồng nghiệp trong hoạt động điều soát thuốc tại bệnh viện Nhiều nghiên cứu chỉ ra dược sĩ lâm sàng là người phù hợp hơn cả, tuy nhiên không phải khoa phòng nào cũng có dược sĩ lâm sàng và không phải bệnh viện nào cũng có dược sĩ 24/7 Để khắc phục điều này, nhiều bệnh viện đã tận dụng các dược sĩ và sinh viên dược được đào tạo để hỗ trợ cho hoạt động như trong các nghiên cứu của Lam năm 2009 [18], Mersfelder và Bicketl năm 2008 [47]

Điều soát thuốc có thể gây tốn thời gian và nguồn lực tại thời điểm bắt đầu triển khai hoạt động nên đây cũng là một trong những rào cản đối với hoạt động này Một số tác giả đã đề xuất tập trung tiến hành điều soát thuốc trên những nhóm bệnh nhân đặc biệt, như Coffey 2009 [44]; Gleason 2010 [28] đã đề xuất tập trung

trên bệnh nhân cao tuổi >65 hoặc những đối tượng dùng 4 thuốc trở lên Một số khác tập trung vào những tiêu chí “high-risk” như tần suất nhập viện, những thuốc thuộc diện nguy cơ cảnh báo, những bệnh mạn tính có khuynh hướng hay chuyển giao điều trị và bệnh nhân có số lượng thuốc thay đổi trong điều trị như trong nghiên cứu của Rumble-Smith and Hider năm 2009 [35]

Ở Việt Nam hiện nay, điều soát thuốc vẫn còn là khái niệm khá mới mẻ, chưa có văn bản pháp quy nào đề cập đến hoạt động này và cũng chưa có nhiều nghiên cứu liên quan Trong quá trình tìm hiểu, chúng tôi nhận thấy chỉ có một nghiên cứu của Dược sĩ Phan Thị Hằng “Ghi nhận một số vấn đề thông qua hoa ̣t

đô ̣ng điều soát thuốc (medication reconciliation) trên bê ̣nh nhân ngoa ̣i trú ta ̣i bê ̣nh viện Hữu Nghi ̣” [2], và chưa có nghiên cứu nào chứng minh vai trò, lợi ích của hoạt động điều soát thuốc tại Việt Nam Chính vì thế, cần có nhiều hơn nữa những nghiên cứu về điều soát thuốc và quy trình hoạt động của nó để có thể triển khai hoạt động này trên lâm sàng, góp phần vào quá trình tiếp nối điều trị, nâng cao chất

để đảm bảo tính liên tục trong sử dụng thuốc Trong đó, các nghiên cứu liên quan đến giai đoạn nội trú vẫn được tập trung vì đây là giai đoạn có nguy cơ xuất hiện các sự khác biệt lớn trong quá trình điều trị

Bảng 1.1 dưới đây tổng hợp một số nghiên cứu về thực trạng tính liên tục trong sử dụng thuốc trên đối tượng bệnh nhân nội trú thông qua hoạt động điều soát thuốc, được tiến hành tại một số quốc gia trong những năm gần đây:

Bảng 1.1 Một số nghiên cứu về điều soát thuốc trên bệnh nhân nội trú trên thế giới

Tên tác giả và nơi

nghiên cứu

Năm nghiên cứu

Cỡ mẫu và tiêu chuẩn chọn mẫu

Thời điểm điều soát

Người thực hiện điều soát

Tổng số sự khác biệt

Tỷ lệ / số lượng sự khác biệt không rõ

lý do

Sự khác biệt chủ yếu

Dược sĩ

Nhập viện:

293 Xuất viện:5

32,2%

Thiếu thuốc, Khác biệt về liều dùng

Salameh và cộng sự

Jordan [59] 2018

200

BN >18 tuổi và đang dùng ≥ 4 thuốc

Thêm thuốc, thiếu thuốc

Nhập viện Dược sĩ 1200 16,8%

Thiếu thuốc, Khác biệt về liều dùng Roddriguez Vargas

Thiếu thuốc, Khác biệt về liều dùng

Nhập viện

và xuất viện

Dược sĩ lâm sàng

Nhập viện: 1175 Xuất viện:441

Thiếu thuốc, Khác biệt về liều dùng

Dược sĩ

Khác biệt về liều dùng

Cornu và cộng sự

199

BN >65 tuổi và đang dùng ≥ 1 thuốc

Nhập viện

và xuất viện

Dược sĩ lâm sàng

Nhập viện:

681 Xuất viện:554

Nhập viện:

Nhập viện

và xuất viện

Dược sĩ

và Bác sĩ

Nhập viện:

403 Xuất viện

106

Nhập viện: 3,4%

Xuất viện:

24,5%

Thiếu thuốc

Tổng hợp thông tin từ bảng 1.1 cho thấy:

- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân khác nhau giữa các nghiên cứu, nhưng tổng thể, có nhiều nghiên cứu trên đối tượng người cao tuổi

- Các nghiên cứu chủ yếu sử dụng dược sĩ hoặc dược sĩ lâm sàng để tiến hành điều soát thuốc

- Nhập viện là giai đoạn được hầu hết các nghiên cứu tập trung điều soát

- Tỷ lệ khác biệt không rõ lý do dao động giữa các nghiên cứu, trong đó, khác biệt chủ yếu là sự thiếu thuốc

1.4 Đôi nét về bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô

Bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô là bệnh viện đa khoa hạng I trực thuộc Bộ Y Tế

và là bệnh viện chăm sóc sức khỏe tuyến đầu Bệnh nhân được quản lý nội trú và ngoại trú ổn định thông qua hệ thống dữ liệu điện tử quản lý hồ sơ bệnh án, chính vì vậy Hữu Nghị Việt Xô là bệnh viện có điều kiện hết sức thuận lợi để khai thác thông tin tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân cũng như phân tích hoạt động điều soát thuốc

Ngoài ra, đối tượng khám chữa bệnh chủ yếu là các cán bộ trung và cao cấp của Đảng và Nhà Nước, có hiểu biết và ý thức tốt về việc dùng thuốc nên việc phỏng vấn bệnh nhân sẽ khai thác được thông tin có mức độ tin cậy cao, tạo điều kiện để hoàn thành tốt BPMH

Trên 90% bệnh nhân tại viện là người cao tuổi với khả năng mắc cùng lúc các bệnh mạn tính cao, là những bệnh cần quản lý liên tục trong điều trị để giảm thiểu các sai sót trong dùng thuốc

Hoạt động dược lâm sàng ở bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô: bệnh viện là nơi

đã triển khai được nhiều hoạt động dược lâm sàng với sự phối hợp của khoa Dược

và bộ môn Dược lâm sàng trường đại học Dược Hà Nội Hoạt động điều soát thuốc đang trong quá trình thử nghiệm và dự kiến sẽ triển khai thành hoạt động thường quy, vì vậy cần phải có thêm nhiều nghiên cứu để thấy rõ tính cần thiết và xác định được quy trình điều soát thuốc phù hợp nhất với tình hình các khoa lâm sàng tại bệnh viện, góp phần nâng cao tính liên tục trong điều trị và nâng cao chất lượng khám chữa bệnh

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân nhập viện vào 7 khoa lâm sàng thuộc bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô trong thời gian nghiên cứu thỏa mãn:

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

Có ít nhất một bệnh lý mạn tính và đang được kê đơn sử dụng ít nhất 1 thuốc quản lý dài hạn bệnh mạn tính trước khi nhập viện

Thời gian nằm viện tối thiểu 48 giờ

- Tiêu chuẩn loại trừ:

Bệnh nhân từ chối phỏng vấn

Bệnh nhân suy giảm nhận thức, không tỉnh táo không thể cung cấp thông tin

và không có người trực tiếp chăm sóc để phỏng vấn, bệnh nhân có tình trạng bệnh nặng, nguy kịch

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian thực hiện nghiên cứu: từ tháng 07 năm 2018 đến tháng 01 năm

+ Nội tiêu hoá

Trong phần kết quả nghiên cứu, các khoa được mã hóa từ 01 đến 07, danh sách mã hóa được trình bày ở phụ lục 1

Với mỗi khoa, nghiên cứu tiến hành lấy mẫu bệnh nhân trong vòng 2 tuần và tiếp tục theo dõi thuốc điều trị của bệnh nhân đến khi xuất viện

nghiên cứu

Có

Sàng lọc các thuốc điều trị bệnh mạn tính

Sàng lọc các thuốc điều trị bệnh mạn tính

Đánh giá mức ý nghĩa

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến hành thu thập số liệu dọc và không can thiệp dược

Quy trình nghiên cứu:

Hình 2.1 Sơ đồ quy trình nghiên cứu

Mô tả quy trình nghiên cứu:

Bước 1: Lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu

Sử dụng sổ giao ban và hệ thống phần mềm quản lý bệnh nhân tại khoa nghiên cứu để xác định danh sách bệnh nhân nhập viện trong mỗi ngày, loại bệnh nhân khỏi mẫu nghiên cứu nếu không thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loại trừ Đồng thời xác định mã bệnh nhân để tìm kiếm thông tin bệnh nhân

Bước 2: Xác định BPMH và tiền sử bệnh của bệnh nhân

BPMH và tiền sử bệnh của bệnh nhân được thu thập theo phiếu thu thập thông tin (phụ lục 2) từ các nguồn: hệ thống phần mềm quản lý bệnh nhân, bệnh án nội trú (bệnh án giấy), sổ y bạ, và trực tiếp phỏng vấn bệnh nhân/người chăm sóc Cách thu thập thông tin từ các nguồn như sau:

+ Từ hệ thống phần mềm quản lý bệnh nhân: nhập mã bệnh nhân vào để khai thác nhanh các thông tin cơ bản: tuổi, giới tính và tiến hành thu thập thông tin tiền

sử dùng thuốc và tiền sử bệnh lý của bệnh nhân thông qua thông tin khám và điều trị ngoại trú tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô Thông tin về tiền sử thuốc bao gồm: tên hoạt chất, hàm lượng, liều dùng, tần suất dùng, thời gian dùng

+ Từ bệnh án nội trú: thu thập thông tin tiền sử bệnh và tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân lúc vào khoa từ việc khai thác của bác sĩ Ngoài ra, thu thập thêm thông tin về lý do vào viện, tình trạng lâm sàng của bệnh nhân và thông tin về dung nạp được bác sĩ ghi nhận, làm cơ sở cho điều soát

+ Sổ y bạ: thu thập thêm thông tin về thuốc ngoại trú gần đây, đặc biệt là các thuốc tự túc được bác sĩ kê thêm do không được cấp phát ngoại trú

+ Phỏng vấn bệnh nhân/ người chăm sóc nhằm xác định những thuốc bệnh nhân thực sự dùng trước khi nhập viện, gồm: các thuốc sử dụng theo đơn ngoại trú, các thuốc bệnh nhân sử dụng theo các cơ sở y tế khác, các thuốc bệnh nhân tự sử dụng, thực phẩm chức năng Phỏng vấn bệnh nhân là bước quyết định để hoàn thành BPMH Phỏng vấn còn để xác định tiền sử bệnh lý của bệnh nhân, hoạt động sống hằng ngày (ADL), các tác dụng không mong muốn mà bệnh nhân gặp phải khi dùng thuốc, xác định sơ bộ sự tuân thủ điều trị và khả năng kiểm soát bệnh của các

thuốc điều trị bệnh mạn tính Quy trình phỏng vấn được thực hiện theo phụ lục 3

Bước 3: Xác định đơn thuốc nội trú trong vòng 24 giờ, 48 giờ và toàn đợt điều trị

Đơn thuốc nội trú trong vòng 24 giờ, 48 giờ và toàn đợt điều trị của bệnh nhân được thu thập theo phiếu thu thập thông tin (phụ lục 2) từ hệ thống phần mềm quản lý bệnh nhân và bệnh án nội trú

Bước 4: So sánh các thuốc điều trị bệnh mạn tính giữa BPMH và đơn thuốc 24 giờ, 48 giờ và toàn đợt điều trị

+ So sánh hai danh sách và nhận diện các sự khác biệt

Bước 5: Xác định lý do của sự khác biệt

Phần xác định này được tiến hành 2 lần:

Lần 1: Nghiên cứu viên trao đổi với dược sĩ lâm sàng để xác định lý do của

các sự khác biệt, tiến hành theo một quy trình được đồng thuận bởi nhóm nghiên cứu như sau (quy trình được mô tả chi tiết ở phụ lục 4) và điền vào phiếu điều soát (phụ lục 5)

1 Xác định sơ bộ tính hợp lý của thuốc tiền sử (thuốc tiền sử đã được kê phù hợp về chỉ định, liều dùng, tần suất dùng và đường dùng) bằng cách đối chiếu thông tin sản phẩm trên eMC (https://www.medicines.org.uk/emc) với tình trạng bệnh của bệnh nhân

2 Kiểm tra năng lực cung ứng của khoa dược thông qua trao đổi với dược sĩ cung ứng tại Khoa Dược

3 Kiểm tra chống chỉ định, cảnh báo trên thuốc đang xem xét thông qua thông tin sản phẩm trên eMC (https://www.medicines.org.uk/emc), đối chiếu với tình trạng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân để xác định bệnh nhân có bị chống chỉ định hay có cảnh báo với thuốc tiền sử hay không

4 Kiểm tra khả năng kiểm soát bệnh mạn tính của thuốc thông qua xem xét lý

do nhập viện, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng (các chẩn đoán mới, các giá trị xét nghiệm mới) của bệnh nhân và từ thông tin bệnh nhân cung cấp lúc phỏng vấn

5 Kiểm tra khả năng dung nạp của bệnh nhân với thuốc tiền sử thông qua phỏng vấn bệnh nhân để khai thác các ADE có thể liên quan đến thuốc tiền sử Xem xét bệnh án nội trú để xác định lý do liên quan đến dung nạp được bác sĩ ghi nhận trong bệnh án

Lần 2: Đối với các khác biệt không rõ lý do (từ lần xác định 1), nhóm nghiên

cứu sẽ trao đổi với bác sĩ tại khoa về lý do của các sự khác biệt này

Do hạn chế về thời gian nghiên cứu, các khác biệt không rõ lý do tại mỗi khoa sẽ được tổng hợp lại để trao đổi với một bác sĩ điều trị tại khoa vào cuối đợt thu thập số liệu, thay vì trao đổi trực tiếp với từng bác sĩ điều trị

Nhóm nghiên cứu sử dụng phiếu điều soát và cung cấp thông tin ca lâm sàng nếu cần, để bác sĩ cùng nhận định Số khác biệt không rõ lý do từ lần xác định này

là kết quả cuối cùng

Bước 6: Phân loại và đánh giá mức ý nghĩa của sự khác biệt không rõ lý do

+ Phân loại các sự khác biệt không rõ lý do, bao gồm: thiếu thuốc, thay thuốc, thay đổi liều dùng/ tần suất dùng/ đường dùng

+ Đánh giá mức ý nghĩa các sự khác biệt không rõ lý do dựa trên công cụ định trước (Phụ lục 6)

2.3.2 Nội dung và chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.2.1.Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

- Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu:

+ Tuổi

+ Giới tính

+ Chỉ số hoạt động sống hằng ngày ADL (Activities of daily living)

+ Tỷ lệ bệnh nhân có bảo hiểm y tế

+ Tỷ lệ bệnh nhân được quản lý ngoại trú tại viện và tại khoa điều trị

- Đặc điểm bệnh lý:

+ Đặc điểm về khả năng khai thác BPMH từ các nguồn

+ Thời gian khai thác thông tin

- Kết quả BPMH

+ Số thuốc trung bình trên mỗi bệnh nhân

+ Tỷ lệ bệnh nhân có đa dược học

+ Số thuốc trung bình trên mỗi bệnh nhân để điều trị bệnh mạn tính

+ Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc ngoài đơn kê

+ Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thực phẩm chức năng

+ Các thuốc sử dụng phổ biến để kiểm soát bệnh lý mạn tính

2.3.2.3.Phân tích các sự khác biệt

- Tổng số sự khác biệt và số sự khác biệt trên một bệnh nhân

- Tỷ lệ và đặc điểm các loại khác biệt

- Tỷ lệ bệnh nhân có ít nhất một sự khác biệt không rõ lý do

- Tỷ lệ và phân bố các khác biệt không rõ lý do

- Mức ý nghĩa của sự khác biệt thiếu thuốc không rõ lý do

- Các yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện khác biệt không rõ lý do

2.3.3 Các định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu

- Đa dược học: là việc dùng từ 5 loại thuốc trở lên cùng một lúc để điều trị bệnh [42]

- Bệnh mạn tính: hiện tại chưa có sự thống nhất trong định nghĩa bệnh mạn tính giữa các tổ chức y tế khác nhau, nghiên cứu chúng tôi tham khảo định nghĩa của WHO “là những bệnh không lây truyền từ người này sang người khác, là bệnh kéo dài và thường tiến triển chậm Bốn nhóm chính là bệnh tim mạch, ung thư, các bệnh hô hấp mạn tính (như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen suyễn) và bệnh

tiểu đường” [69] Ngoài ra, để phù hợp với đặc điểm mô hình bệnh lý ở Việt Nam, chúng tôi kết hợp tham khảo danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày theo thông tư số 46/2016/TT-BYT của Bộ Y tế [1]

- Các thuốc điều trị mạn tính: là các thuốc được sử dụng dài hạn nhằm quản lý bệnh lý mạn tính trên bệnh nhân, loại trừ các thuốc điều trị triệu chứng

- Sự thiếu thuốc (Omission of drug): việc không có một thuốc trong đơn thuốc nhập viện mà bệnh nhân đang dùng trước đó và nó nên tiếp tục được dùng sau khi nhập viện [26]

- Sự thêm thuốc (Additional drug): việc đưa một thuốc không cần thiết vào đơn thuốc nhập viện trong khi bệnh nhân không dùng thuốc này trước đó [26]

- Thay đổi liều dùng, tần suất, đường dùng: việc thay đổi liều lượng, số lần dùng thuốc trên ngày, đường của cùng một thuốc đã được dùng trước đó [70]

- Thay thuốc: việc thay thế một thuốc (hoạt chất) đã được dùng trước đó bằng một thuốc (hoạt chất) khác khi nhập viện để kiểm soát cùng một bệnh [70]

2.3.4 Công cụ đánh giá mức ý nghĩa các khác biệt không rõ lý do

Tại Việt Nam hiện nay, chưa có các công cụ đánh giá mức ý nghĩa của các khác biệt không rõ lý do, nên nghiên cứu tiến hành đánh giá mức ý nghĩa các khác biệt thiếu thuốc không rõ lý do dựa vào công cụ “Reducing Harm from omitted and delayed medicines in hospital”, là danh mục các nhóm thuốc được đánh giá theo mức độ ảnh hưởng đến tình trạng lâm sàng nếu bị trì hoãn trong điều trị, do SPS ( Specialist Pharmacy Service) soạn thảo [61]

Mức ý nghĩa được phân theo mức độ ảnh hưởng đến tình trạng lâm sàng: (1) Khả năng gây hại không đáng kể, chưa cần sự can thiệp ngay

(2) Có khả năng gây hại và cần sự giám sát, can thiệp

(3) Khả năng gây hại cao, cần sự can thiệp, giám sát chặt chẽ

2.3.5 Phương pháp xử lý số liệu

Sử dụng phần mềm SPSS 22.0 để thống kê, phân tích và xử lý số liệu

Với thống kê mô tả, số liệu được trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm (%), trung bình ±SD trong trường hợp mẫu tuân theo phân phối chuẩn hoặc trung vị (tứ phân vị 25%, 75%) trong trường hợp mẫu không tuân theo phân phối chuẩn

Sử dụng phương pháp Backward Stepwise (Wald) để xác định mô hình hồi quy logistic đa biến phù hợp và xác định yếu tố ảnh hưởng đến việc xuất hiện khác biệt không rõ lý do về thuốc Các kết quả phân tích hồi quy được thể hiện ở OR với 95% khoảng tin cậy Ảnh hưởng của các yếu tố được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

CHƯƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

3.1.1 Cỡ mẫu nghiên cứu

Trong thời gian nghiên cứu tại 07 khoa lâm sàng, có tất cả 395 bệnh nhân nhập viện Trong đó, 192 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loại trừ được trình bày cụ thể trong hình 3.1

*MT: mạn tính, PV: phỏng vấn

Hình 3.1 Số lượng bệnh nhân của các khoa lâm sàng

Như vậy, cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi là 192 bệnh nhân

3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.1

395

BN nhập viện

203 BN loại khỏi nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm của các bệnh nhân tham gia nghiên cứu

- 100% bệnh nhân có bảo hiểm y tế

- Số bệnh nhân quản lý sức khỏe ngoại trú tại viện có tỷ lệ khá cao (93,2%) và hơn một nửa số bệnh nhân được quản lý ngoại trú ở khoa điều trị

3.1.3 Đặc điểm bệnh lý

Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân được tổng hợp trong bảng 3.2

Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh lý của các bệnh nhân tham gia nghiên cứu

Nhận xét:

Kết quả trong bảng 3.2 (trang 30) cho thấy:

- Số bệnh lý trung bình là 5 bệnh, dao động từ 1 đến 10 bệnh Trong đó, gần 98% bệnh nhân mắc đa bệnh lý (mắc từ 2 bệnh trở lên) và gần 2/3 số bệnh nhân mắc từ 5 bệnh lý trở lên (62,5%) Các bệnh lý phổ biến hầu hết là các bệnh mạn tính

- Số bệnh lý mạn tính trung bình là 4 bệnh, dao động từ 1 đến 9 bệnh Trong

3.2.1.2.Đặc điểm về khả năng khai thác BPMH từ các nguồn

Số lượng thuốc khai thác được từ các nguồn

Lấy danh sách BPMH cuối cùng sau khi phỏng vấn xác nhận với bệnh nhân làm chuẩn, chúng tôi khai thác được 860 thuốc thực dùng của người bệnh So với phỏng vấn thì số lượng thuốc mà 3 nguồn còn lại khai thác được được trình bày trong bảng 3.4

Bảng 3.4 Số lượng thuốc khai thác được từ các nguồn

STT Nguồn sử dụng để khai thác thông tin

Số thuốc (%) (N=860)

Mức độ chi tiết của thông tin có trong các nguồn

Khả năng cung cấp thông tin của các nguồn là không giống nhau, mức độ chi tiết của thông tin có trong các nguồn được trình bày trong bảng 3.5

Nhận xét:

Kết quả từ bảng 3.5 (trang 33) cho thấy:

Về mức độ chi tiết của thông tin, hệ thống phần mềm quản lý bệnh nhân là nguồn có khả năng cung cấp tối đa chi tiết thông tin, tiếp đến là sổ y bạ và phỏng vấn bệnh nhân, mức độ cung cấp chi tiết thông tin của bệnh án nội trú còn hạn chế