Tăng cường hiệu quả chương trình kháng sinh dự phòng thông qua hoạt động của dược sĩ lâm sàng tại Khoa chấn thương chỉnh hình Bệnh viện đa khoa Đức Giang

Đến năm 2014, khoa Chấn thương chỉnh hình, khoa Ngoại Tổng hợp bắt đầu nghiên cứu đánh giá lợi ích của kháng sinh dự phòng trên bệnh nhân phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm.. Tuy nhiên, hiện

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ THỊ MAI PHƯƠNG

TĂNG CƯỜNG HIỆU QUẢ CHƯƠNG TRÌNH KHÁNG SINH DỰ PHÒNG THÔNG QUA HOẠT ĐỘNG CỦA DƯỢC SĨ LÂM SÀNG TẠI KHOA CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH BỆNH VIỆN ĐA

KHOA ĐỨC GIANG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ THỊ MAI PHƯƠNG

TĂNG CƯỜNG HIỆU QUẢ CHƯƠNG TRÌNH KHÁNG SINH DỰ PHÒNG THÔNG QUA HOẠT ĐỘNG CỦA DƯỢC SĨ LÂM SÀNG TẠI KHOA CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH BỆNH VIỆN ĐA

KHOA ĐỨC GIANG LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH :DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 8720205 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Thị Thúy Vân

HÀ NỘI 2019

LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Phạm Thị Thúy Vân – Phó trưởng bộ môn Dược lâm sàng trường Đại học Dược

Hà Nội, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình, động viên, khích lệ và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn Ths Trần Trung Kiên – Trưởng khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện đa khoa Đức Giang cùng tập thể bác sĩ, điều dưỡng khoa Chấn thương chỉnh hình, Ths Hoàng Thái Hòa – Trưởng khoa Dược bệnh viện đa khoa Đức Giang cùng tập thể khoa Dược và các anh chị em phòng Kế hoạch tổng hợp đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu

Tôi xin cảm ơn Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, bộ môn Dược lâm sàng, thư viện trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi được học tập cũng như nghiên cứu khoa học

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới những bệnh nhân và người nhà bệnh nhân đã cung cấp thông tin chân thực nhất để tôi thực hiện nghiên cứu

Cuối cùng, tôi vô cùng cảm ơn gia đình, bạn bè đã luôn ở bên chia sẻ, cổ vũ tôi hoàn thành luận văn này

Hà Nội, ngày 31 tháng 3 năm 2019

Học viên

Lê Thị Mai Phương

MỤC LỤC DANH MỤC VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật chấn thương chỉnh hình 3

1.1.1 Nhiễm khuẩn vết mổ 3

1.1.2 Phân loại phẫu thuật 6

1.1.3 Kháng sinh dự phòng 8

1.2 Các biện pháp can thiệp của dược sĩ lâm sàng 11

1.2.1 Định nghĩa 11

1.2.2 Phân nhóm các hình thức can thiệp lâm sàng 11

1.3 Một số nghiên cứu can thiệp sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật 14 1.3.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới 14

1.3.2 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam 15

1.4 Khoa Chấn thương chỉnh hình 16

1.4.1 Giới thiệu khoa Chấn thương chỉnh hình 16

1.4.2 Phác đồ kháng sinh dự phòng được khoa nghiên cứu và áp dụng 17

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật 21

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.1.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 22

2.2 Đánh giá hiệu quả hoạt động dược lâm sàng 22

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.2.3 Hoạt động dược lâm sàng tại khoa Chấn thương chỉnh hình 23

2.2.4 Tiêu chí đánh giá 26

2.4 Một số quy ước trong nghiên cứu 26

2.5 Xử lý số liệu 26

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh 28

3.1.1 Đặc điểm của các bệnh nhân trong nghiên cứu khảo sát 28

3.1.2 Tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa 32

3.2 Đánh giá hiệu quả hoạt động dược lâm sàng đã thực hiện 38

3.2.1 So sánh đặc điểm bệnh nhân trước và sau can thiệp 38

3.2.2 Đánh giá hiệu quả hoạt động dược lâm sàng 40

Chương 4 BÀN LUẬN 46

4.1 Bàn luận về tình hình sử dụng kháng sinh liên quan đến phẫu thuật 46

4.1.1 Đặc điểm mẫu khảo sát 46

4.1.2 Tình hình sử dụng kháng sinh 48

4.2 Bàn luận về các hoạt động dược lâm sàng đã triển khai 51

4.3 Đánh giá hiệu quả hoạt động dược lâm sàng 52

4.4 Hạn chế của nghiên cứu 55

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 57

1 KẾT LUẬN 57

2 ĐỀ XUẤT 58 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

PHỤ LỤC 3

PHỤ LỤC 4

DANH MỤC VIẾT TẮT

ASHP

Hiệp hội dược sĩ Hoa Kỳ

(American Society of Health-system Pharmacists)

HĐT&ĐT Hội đồng thuốc và điều trị

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1 1 Phân loại tình trạng người bệnh trước phẫu thuật theo Hội Gây mêHoa Kỳ 5

Bảng 1 2 Liều dùng khuyến cáo của một số KS trong dự phòng phẫu thuật [24] 10

Bảng 3 1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 28

Bảng 3 2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 28

Bảng 3 3 Phân bố bệnh nhân theo chẩn đoán, tính chất PT 29

Bảng 3 4 Phân loại phẫu thuật theo Altemeier 30

Bảng 3 5 Yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng vết mổ 30

Bảng 3 6 Thời gian phẫu thuật, nằm viện, nằm viện sau phẫu thuật 31

Bảng 3 7 Kháng sinh sử dụng tại khoa 32

Bảng 3 8 Thời gian sử dụng kháng sinh theo phân loại phẫu thuật 33

Bảng 3 9 Kiểu dùng kháng sinh tại khoa CTCH 34

Bảng 3 10 Tình hình áp dụng KSDP 37

Bảng 3 11 Đặc điểm về tuổi, giới, chẩn đoán, thời gian PT trước và sau can thiệp 38

Bảng 3 12 Yếu tố nguy cơ gây NKVM trước và sau can thiệp 39

Bảng 3 13 Thời gian nằm viện, thời gian sử dụng KS trước và sau can thiệp 40

Bảng 3 14 Sử dụng kháng sinh trước và sau can thiệp 41

Bảng 3 15 Sử dụng kháng sinh theo nhóm yếu tố nguy cơ 42

Bảng 3 16 Kết quả điều trị trước và sau can thiệp 43

Bảng 3 17 Tỷ lệ can thiệp dược lâm sàng được bác sỹ chấp nhận 44

Bảng 3 18 Tỉ lệ can thiệp được chấp nhận theo nhóm yếu tố nguy cơ 45

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 2 1 Sơ đồ mô tả thiết kế nghiên cứu chung 20 Hình 2 2 Sơ đồ phân nhóm khảo sát 21 Hình 2 3 Sơ đồ can thiệp 25 Hình 3 1 Biễu diễn quá trình sử dụng kháng sinh theo thời gian của phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm 35 Hình 3 2 Biễu diễn quá trình sử dụng KS theo thời gian của phẫu thuật nhiễm, bẩn 36 Hình 3 3 Biễu diễn quá trình sử dụng kháng sinh theo thời gian của phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm sau can thiệp 40

ĐẶT VẤN ĐỀ

Quản lý sử dụng kháng sinh là hoạt động nhằm mục đích tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý, giảm hậu quả không mong muốn khi dùng kháng sinh, nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh, ngăn ngừa vi khuẩn đề kháng kháng sinh và giảm chi phí y tế [7] Chương trình này đã được Bộ Y tế hướng dẫn thực hành tại các bệnh viện từ năm 2016 thông qua Quyết định 772/QĐ-BYT Chương trình đòi hỏi

sự tham gia của nhiều chuyên ngành: bác sĩ truyền nhiễm, bác sĩ lâm sàng, bác sĩ vi sinh, chuyên gia kiểm soát nhiễm khuẩn, và dược sĩ lâm sàng [7] Trong chương trình quản lý kháng sinh, dược sĩ tham gia vào các hoạt động như xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh; tư vấn, giám sát kê đơn, thực hiện kháng sinh; nâng cao ý thức tuân thủ phác đồ, Mặc dù không trực tiếp điều trị bệnh nhân, nhưng dược sĩ

có chức năng hỗ trợ bác sĩ ra quyết định, và là cầu nối giữa lâm sàng và các nhà quản lý Vì vậy, khi thực hiện bất cứ hoạt động quản lý thuốc nói chung và hoạt động quản lý kháng sinh nói riêng, cần quan tâm đến đóng góp của dược sĩ

Để làm tốt chương trình, việc xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh là một trong những nhiệm vụ quan trọng cần thực hiện Ngoài hướng dẫn lựa chọn kháng sinh, hướng dẫn tối ưu hóa liều điều trị, thì hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng được coi như một tài liệu cần thiết thúc đẩy việc sử dụng kháng sinh hợp lý ở khối Ngoại – Sản

Nhận thức được trách nhiệm sử dụng kháng sinh hợp lý, từ lâu bệnh viện đa khoa Đức Giang đã triển khai nhiều biện pháp quản lý sử dụng kháng sinh: xây dựng bảng liều kháng sinh đường uống, đường tiêm cho đối tượng bệnh nhân người lớn, hiệu chỉnh liều kháng sinh trên bệnh nhân suy thận, hướng dẫn sử dụng các kháng sinh hạn chế (colistin, carbapenem), đặc biệt, xây dựng phác đồ kháng sinh

dự phòng cho khoa Sản và Ngoại Kháng sinh dự phòng lần đầu được nghiên cứu áp dụng năm 2009 tại khoa Sản Đến năm 2014, khoa Chấn thương chỉnh hình, khoa Ngoại Tổng hợp bắt đầu nghiên cứu đánh giá lợi ích của kháng sinh dự phòng trên bệnh nhân phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm Kết quả đề tài cho thấy kháng sinh dự phòng vừa có hiệu quả hạn chế nhiễm khuẩn vết mổ, vừa đem lại lợi ích về kinh tế

y tế [18],[20] Nếu như khoa Ngoại Tổng hợp có ít phẫu thuật có thể áp dụng

kháng sinh dự phòng thì khoa Chấn thương chỉnh hình lại rất thích hợp để thực hành rộng rãi

Từ khi phối hợp nghiên cứu với khoa Dược đến nay đã hơn 4 năm, khoa Chấn thương chỉnh hình có nhiều thay đổi cả về nhân sự lẫn danh mục phẫu thuật: phát triển một số phẫu thuật mới như bơm xi măng đốt sống, nẹp vít cột sống, mổ gãy xương trên màn tăng sáng, thay khớp, [3]; bên cạnh đó, nhiều tổ chức y tế thế giới và Bộ Y tế Việt Nam đưa ra những cập nhật mới về sử dụng kháng sinh liên quan đến phẫu thuật Tuy nhiên, hiện tại chưa có bất kỳ nghiên cứu nào tại bệnh viện khảo sát, đánh giá lại thực trạng sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật của khoa

Chính từ thực tế như vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Tăng cường hiệu quả chương trình kháng sinh dự phòng thông qua hoạt động của dược sĩ lâm sàng tại khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện đa khoa Đức Giang” với hai mục

Kết quả của đề tài sẽ giúp cải thiện chất lượng sử dụng kháng sinh, gợi ý một

số biện pháp nâng cao quản lý sử dụng kháng sinh cũng như năng lực hoạt động của dược sĩ lâm sàng Trên cơ sở đó có thể áp dụng quy trình thực hành thường quy cho dược sĩ tại khoa

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật chấn thương chỉnh hình

1.1.1 Nhiễm khuẩn vết mổ

 Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ

Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép

và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant) [4]

NKVM được chia thành 3 loại dựa theo phân loại của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kì (Centers for Disease Control and Prevention – CDC) [40]: nhiễm khuẩn vết mổ nông, nhiễm khuẩn vết mổ sâu, và nhiễm khuẩn cơ quan hoặc khoang cơ thể

 Tình hình mắc nhiễm khuẩn vết mổ

Tại Hoa Kỳ, NKVM đứng hàng thứ 2 sau nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện Tỷ

lệ người bệnh được phẫu thuật mắc NKVM thay đổi từ 2% – 15% tùy theo loại phẫu thuật Ở một số bệnh viện khu vực châu Á như Ấn Độ, Thái Lan cũng như tại một số nước châu Phi, NKVM gặp ở 8,8% – 24% người bệnh sau phẫu thuật Tại Việt Nam, NKVM xảy ra ở 5% – 10% trong số khoảng 2 triệu người bệnh được phẫu thuật hàng năm [4]

Riêng bệnh nhân phẫu thuật chấn thương chỉnh hình, tỉ lệ nhiễm NKVM nhìn chung dao động từ 1 – 3% [22],[30], [39] Trong đấy, bệnh nhân có vết thương phần mềm có nguy cơ nhiễm khuẩn cao hơn, chủ yếu liên quan đến sự nhiễm bẩn mô mềm Một nghiên cứu tại bệnh viện ở Brazil so sánh tỉ lệ NKVM giữa bệnh nhân gãy xương hở và gãy xương kín cho thấy tỉ lệ NKVM cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân bị gãy xương hở (14,7%) so với những bệnh nhân bị gãy xương kín (4,2%) [49]

 Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ

Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm Rất ít bằng chứng cho thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM Các vi khuẩn chính gây NKVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh, tùy theo vị trí phẫu thuật, và

loại phẫu thuật [40] Nhóm vi khuẩn chính gây NKVM sau các phẫu thuật sạch là

nhóm vi khuẩn trên da, bao gồm Staphylococcus aureus và tụ cầu không sinh coagulase (ví dụ Staphylococcus epidermidis) Trong các phẫu thuật sạch nhiễm,

bao gồm các phẫu thuật vùng bụng và cấy ghép tim, thận và gan, nhóm vi khuẩn

thường gặp bao gồm các trực khuẩn Gram âm, enterococci và nhóm vi khuẩn trên

da [25],[33]

Staphylococcus aureus cũng là nguyên nhân chủ yếu gây NKVM trong các

phẫu thuật chỉnh hình [42], kể cả trong gãy xương kín hay gãy xương hở [49], chiếm tỉ lệ hơn 40% trên tổng số các tác nhân gây nhiễm trùng khớp giả [42]

 Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ

Có 4 nhóm yếu tố nguy cơ gây NKVM gồm: người bệnh, môi trường, phẫu thuật và tác nhân gây bệnh

Yếu tố người bệnh:

- Người bệnh phẫu thuật đang mắc nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc tại

vị trí khác ở xa vị trí rạch da như ở phổi, ở tai mũi họng, đường tiết niệu hay trên

da

- Người bệnh đa chấn thương, vết thương giập nát

- Người bệnh tiểu đường: do lượng đường cao trong máu tạo thuận lợi để vi khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ

- Người nghiện thuốc lá: Làm tăng nguy cơ NKVM do co mạch và thiểu dưỡng tại chỗ

- Người bệnh bị suy giảm miễn dịch, người bệnh đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch

- Người bệnh béo phì hoặc suy dinh dưỡng

- Người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinh vật định cư trên người bệnh

- Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM càng cao Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ (Bảng 2), người bệnh phẫu thuật có điểm ASA (American Society of Anesthegiologists) 4 điểm và 5 điểm có tỷ lệ NKVM cao nhất [4],[40],[53]

Bảng 1 1 Phân loại tình trạng người bệnh trước phẫu thuật theo Hội Gây mê

Hoa Kỳ

1 điểm Người bệnh khỏe mạnh, không có bệnh toàn thân

2 điểm Người bệnh khỏe mạnh, có bệnh toàn thân nhẹ

3 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng nhưng vẫn hoạt động bình thường

4 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng, đe dọa tính mạng

5 điểm Người bệnh trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong cao cho

dù được phẫu thuật

Yếu tố môi trường

- Vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng kỹ thuật, không dùng hoá chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn

- Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt: Người bệnh không được tắm hoặc không được tắm bằng xà phòng khử khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch da không đúng quy trình, cạo lông không đúng chỉ định, thời điểm và kỹ thuật

- Thiết kế buồng phẫu thuật không bảo đảm nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn

- Điều kiện khu phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn: Không khí, nước cho vệ sinh tay ngoại khoa, bề mặt thiết bị, bề mặt môi trường buồng phẫu thuật bị ô nhiễm hoặc không được kiểm soát chất lượng định kỳ

- Dụng cụ y tế: Không đảm bảo vô khuẩn do chất lượng tiệt khuẩn, khử khuẩn hoặc lưu giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn

- Nhân viên tham gia phẫu thuật không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong buồng phẫu thuật làm tăng lượng vi sinh vật ô nhiễm: Ra vào buồng phẫu thuật không đúng quy định, không mang hoặc mang phương tiện che chắn cá nhân không đúng quy định, không vệ sinh tay/không thay găng sau mỗi khi tay đụng chạm vào

bề mặt môi trường, [4],[40]

Yếu tố phẫu thuật

- Thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ NKVM càng cao

- Loại phẫu thuật: Phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật nhiễm và bẩn có nguy cơ NKVM cao hơn các loại phẫu thuật khác

- Thao tác phẫu thuật: Phẫu thuật làm tổn thương, bầm giập nhiều mô tổ chức, mất máu nhiều, vi phạm nguyên tắc vô khuẩn trong phẫu thuật làm tăng nguy cơ mắc NKVM

Một số nghiên cứu cho thấy các yếu tố nguy cơ gây NKVM liên quan tới phẫu thuật gồm: Phẫu thuật sạch – nhiễm, phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn, các phẫu thuật kéo dài > 2 giờ, các phẫu thuật ruột non, đại tràng [4],[40],[53]

Yếu tố vi sinh vật

Mức độ ô nhiễm, độc lực và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn càng cao xảy

ra ở người bệnh được phẫu thuật có sức đề kháng càng yếu thì nguy cơ mắc NKVM càng lớn Sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng ở người bệnh phẫu thuật là yếu

tố quan trọng làm tăng tình trạng vi khuẩn kháng thuốc, qua đó làm tăng nguy cơ mắc NKVM [4]

1.1.2 Phân loại phẫu thuật

 Phân loại phẫu thuật theo phân loại của Altemeier [23]

Phẫu thuật sạch: đường rạch được khâu kín ngay từ lần đầu, không dẫn lưu, không bị chấn thương, không bị viêm, kỹ thuật vô trùng đảm bảo, không mở vào khí quản, ống tiêu hóa, bộ phận sinh dục – tiết niệu hoặc đường hô hấp Tác nhân gây nhiễm khuẩn là vi khuẩn kí sinh trên da, trong môi trường phòng mổ Nguy cơ NKVM 1 – 5%

Phẫu thuật sạch − nhiễm: là phẫu thuật ở vùng, tổ chức cơ quan không nhiễm khuẩn Phẫu thuật có mở vào đường hô hấp, tiêu hóa, gan mật, sinh dục, tiết niệu nhưng trong điều kiện có kiểm soát và không bị ô nhiễm bất thường Tác nhân gây

nhiễm khuẩn là vi khuẩn ở cơ quan tiêu hóa, tiết niệu, sinh dục (E coli…) Nguy cơ

NKVM 5 – 10%

Phẫu thuật nhiễm: các vết thương hở, chấn thương có kèm vết thương mới, những phẫu thuật để xảy ra lỗi vô khuẩn lớn hoặc phẫu thuật để thoát lượng lớn

dịch từ đường tiêu hoá Những phẫu thuật mở vào đường sinh dục tiết niệu, đường mật có nhiễm khuẩn, phẫu thuật tại những vị trí có nhiễm khuẩn cấp tính nhưng chưa hoá mủ Nguy cơ NKVM 10 – 15%

Phẫu thuật bẩn: vết thương do chấn thương bị bẩn hoặc được điều trị muộn, có các mô bị chết, viêm do nhiễm vi khuẩn với mủ, nhiễm bẩn bởi phân hoặc có dị vật, thủng tạng Nguy cơ NKVM > 25%

 Phân loại phẫu thuật theo phân loại của Gustilo – Anderson [48]

Phân loại của Altemeier giúp bác sĩ dự đoán nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ, có thể áp dụng với hầu hết các loại phẫu thuật, kể cả phẫu thuật chấn thương chỉnh hình Tuy nhiên, với loại phẫu thuật nhiễm, bẩn như phẫu thuật gãy xương hở, có 2 con đường dẫn đến nhiễm khuẩn vết mổ là: nguy cơ nhiễm khuẩn trước khi phẫu thuật (do phơi nhiễm xương và mô với môi trường) phụ thuộc nhiều vào tính chất vết thương, mặt khác, các thao tác phẫu thuật có thể tạo ra con đường đưa vi khuẩn xâm nhập từ vết thương vào các mô sâu hơn, đến xương, khớp vì vậy phân loại của Altemeier chưa phù hợp để dự đoán nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ đối với loại phẫu thuật này [51] Thực tế, bác sĩ chấn thương chỉnh hình thường sử dụng phân độ Gustilo – Anderson để xử lý vết thương và quyết định liệu pháp kháng sinh ban đầu giảm thiểu nguy cơ nhiễm khuẩn cho các đối tượng bệnh nhân phẫu thuật nhiễm, bẩn Phân độ của Gustilo – Anderson như sau:

Độ I: Rách da ≤ 1 cm Vết thương hoàn toàn sạch, hầu hết do gãy hở từ trong

ra, đụng dập tối thiểu Đường gãy xương là đường ngang đơn giản hoặc chéo ngắn Nguy cơ nhiễm khuẩn 0 – 2%

Độ II: Tổn thương phần mềm rộng, có thể là tróc da còn cuống hay tróc hẳn vạt da Vết thương rách da > 1 cm, cơ đụng dập từ nhẹ đến vừa, có khi làm nên chèn ép khoang Xương gãy với đường ngang đơn giản hoặc chéo ngắn với mảnh nhỏ Nguy cơ nhiễm khuẩn 2 – 5%

Độ IIIa: vết rách > 10cm, phần mềm che phủ xương còn đủ mặc dù vết thương rộng, phần mềm bị tạo thành các vạt hoặc gay hở do chấn thương với năng lượng cao Loại này bao gồm các loại gãy xương nát, nhiều mảnh do chấn thương năng lượng cao Nguy cơ nhiễm khuẩn 5 – 10%

Độ IIIb: như tổn thương IIIa nhưng vết rách phần mềm rộng với màng xương

bị tróc ra và đầu xương bị lộ ra ngoài Vùng gãy xương bị nhiễm bẩn nhiều Nguy

cơ nhiễm khuẩn 10 – 50%

Độ IIIc: Vết thương dập nát nhiều, xương gãy phức tạp và có tổn thương mạch máu, thần kinh Nguy cơ nhiễm khuẩn 25 – 50% [51],[48]

1.1.3 Kháng sinh dự phòng

Kháng sinh dự phòng (KSDP) là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra nhiễm khuẩn nhằm mục đích ngăn ngừa hiện tượng này [4] KSDP được chỉ định cho tất cả các can thiệp phẫu thuật thuộc phẫu thuật sạch – nhiễm

KSDP nhằm giảm tần suất nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan phẫu thuật, không dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc vị trí cách xa nơi phẫu thuật [6]

Thuật ngữ kháng sinh dự phòng cũng được áp dụng trong gãy hở (loại phẫu thuật nhiễm, bẩn), tuy nhiên nhằm mục đích ngăn ngừa nhiễm khuẩn tại vị trí gãy gây nên hơn là ngăn ngừa nhiễm khuẩn do phẫu thuật Vai trò quan trọng của kháng sinh dự phòng trong điều trị gãy xương hở được thiết lập trong một nghiên cứu ngẫu nhiên tiến cứu bởi Patzakis và cộng sự, nghiên cứu chứng minh giảm đáng kể

tỉ lệ nhiễm trùng khi dùng cephalothin trước khi xử lý vết thương (2,4%) so với không sử dụng kháng sinh (13,9%) [31]

Dự phòng kháng sinh được coi là hợp lý với mọi can thiệp phẫu thuật có cấy ghép dụng cụ, bởi vì nó làm giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn từ 5% xuống còn 1% [31]

 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng

Kháng sinh cho dự phòng phẫu thuật cần (1) ngăn ngừa NKVM, (2) ngăn ngừa bệnh tật và tử vong liên quan đến NKVM, (3) giảm thời gian và chi phí chăm sóc , (4) không gây phản ứng có hại, và (5) không có hậu quả xấu đối với hệ vi sinh vật của bệnh nhân hoặc bệnh viện Để đạt được các mục tiêu này, cần phải có một kháng sinh để (1) ngăn chặn các mầm bệnh có khả năng gây nhiễm trùng vết mổ, (2) được dùng với liều lượng thích hợp tại thời điểm đảm bảo đủ nồng độ kháng sinh trong huyết thanh và mô trong khoảng thời gian có nguy cơ nhiễm trùng, (3) an toàn, và (4) Phác đồ ngắn nhất để giảm thiểu tác dụng có hại, sự phát triển của đề kháng và chi phí [26]

 Lựa chọn kháng sinh

Lựa chọn kháng sinh dự phòng cần phải cân nhắc rất nhiều yếu tố bao gồm: phổ tác dụng, tác dụng phụ, độc tính, tương tác thuốc, chi phí, khả năng chọn lọc đề kháng, dược động học (khả năng thấm vào mô phẫu thuật), dịch tễ học tại địa phương Bên cạnh đó tiền sử dị ứng thuốc của bệnh nhân (đặc biệt là tiền sử dị ứng với kháng sinh penicilin), sự trùng cư (colonization) của các vi khuẩn kháng thuốc

trên bệnh nhân (đặc biệt là S aureus), và tỷ lệ lưu hành của nhiễm khuẩn

Clostridium difficile tại bệnh viện cũng là vấn đề cần lưu ý khi lựa chọn kháng sinh

dự phòng [53],[54]

Thông thường, kháng sinh được lựa chọn dự phòng cần bao phủ vi khuẩn Gram dương bởi vì hầu hết các phẫu thuật liên quan đến rạch da nên các vi khuẩn

trên da như S aureus, S epidermidis cần được lưu ý Quyết định mở rộng phổ của

liệu pháp KSDP để bao phủ cả các tác nhân như Gram âm hay vi khuẩn kị khí phụ thuộc vào vị trí phẫu thuật cụ thể (ví dụ như đường hô hấp trên, đường tiêu hóa, hay đường tiết niệu) [52] Các cephalosporin thế hệ thứ nhất và thứ hai là các kháng sinh được nghiên cứu nhiều nhất trong dự phòng phẫu thuật Nhiều kháng sinh được

sử dụng trong dự phòng không được nghiên cứu rộng rãi trong các thử nghiệm lâm sàng mà chọn dựa vào cơ sở phổ kháng khuẩn [54]

Các chất thay thế cho cephalosporin trong trường hợp bệnh nhân dị ứng với kháng sinh β-lactam bao gồm vancomycin hoặc clindamycin cho các phẫu thuật mà tác nhân chủ yếu là vi khuẩn Gram dương Trong một số trường hợp, cần phải thêm một tác nhân có hoạt tính chống lại vi khuẩn Gram âm như aminoglycosid, fluoroquinolon, hoặc aztreonam, hay phối hợp thêm với metronidazol trong trường hợp nguy cơ nhiễm vi khuẩn kị khí cao [26]

 Liều dùng kháng sinh dự phòng

Liều dùng KSDP tương đương liều điều trị mạnh nhất của kháng sinh đó [6]

Bảng 1 2 Liều dùng khuyến cáo của một số KS trong dự phòng phẫu thuật [24]

2g (3g nếu > 120kg)

 Thời điểm đưa thuốc và thời gian dùng dự phòng

Thời điểm đưa thuốc liên quan chặt chẽ đến đường đưa thuốc Đường đưa thuốc có thể thay đổi tùy loại phẫu thuật nhưng trong phần lớn các phẫu thuật, tiêm tĩnh mạch được khuyến cáo sử dụng nhiều nhất vì quá trình này xảy ra nhanh, dự đoán được nồng độ thuốc trong huyết thanh và mô [26]

Nguyên tắc dùng kháng sinh dự phòng là kháng sinh được đưa trước mổ để nồng độ thuốc vượt quá nồng độ ức chế tối thiểu đối với các vi khuẩn có thể gây nhiễm trùng tại vị trí phẫu thuật ở thời điểm rạch dao và trong suốt quá trình phẫu thuật Vì vậy, nhìn chung liều kháng sinh đầu tiên được khuyến cáo sử dụng trong vòng 60 phút trước khi rạch dao [53], [24] Một số khuyến cáo chỉ ra rằng liều kháng sinh tiêm bolus tĩnh mạch trong vòng 15-30 phút trước mổ là tối ưu [24],[32] Đối với quinolon, vancomycin nên đưa thuốc trong vòng 120 phút trước rạch dao vì các thuốc này cần được truyền trong thời gian dài [24], [32]

Thời gian dùng kháng sinh dự phòng không nên kéo dài quá 24 giờ [4],[24] Riêng với phẫu thuật mổ tim hở có thể dùng kháng sinh dự phòng tới 48 giờ sau phẫu thuật [4]

Với gãy xương hở, kháng sinh được dùng sớm nhất có thể (trong vòng 3h sau chấn thương) [31],[57], kéo dài 24 -72h tùy thuộc mức độ nghiêm trọng của gãy xương hở và thời gian bao phủ mô mềm [34] Với gãy hở độ I, II, kháng sinh kéo dài 24h sau khi đóng da, với gãy hở độ III, tiếp tục sử dụng kháng sinh đến 72h và không quá 24h sau khi đạt được độ bao phủ mô mềm [34], [56]

 Lặp lại liều kháng sinh dự phòng

Lặp liều kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật là cần thiết để đảm bảo nồng

độ thuốc trong mô và huyết tương thích hợp trong trường hợp thời gian phẫu thuật kéo dài hơn 4 giờ [4],[24],[53] Ngoài ra, bệnh nhân mất máu nhiều, bệnh nhân béo phì cũng có thể lặp lại 1 liều kháng sinh dự phòng trong suốt cuộc mổ [4]

1.2 Các biện pháp can thiệp của dƣợc sĩ lâm sàng

1.2.2 Phân nhóm các hình thức can thiệp lâm sàng

Các chiến lược can thiệp lâm sàng nhằm tăng cường sử dụng thuốc hợp lý có thể được chia thành 3 loại [28]:

Chiến lược giáo dục: nhằm cung cấp thông tin, thuyết phục đối tượng can thiệp

Chiến lược quản lý: nhằm mục đích cơ cấu và định hướng cho quyết định của đối tượng can thiệp

Chiến lược hạn chế: nhằm mục đích hạn chế các quyết định của đối tượng can thiệp

Các can thiệp có thể hướng tới các nhóm đối tượng là người kê đơn, người bệnh hay người nhà bệnh nhân và cộng đồng Hiện nay, chiến lược can thiệp phổ biến nhất là chiến lược giáo dục và đối tượng can thiệp chính là các bác sỹ [28]

 Chiến lược giáo dục:

Cung cấp tài liệu: Tài liệu phổ biến nhất cung cấp cho các bác sỹ chính là các

hướng dẫn điều trị chuẩn/protocol, các biểu đồ tiến trình, bản tin hay tập san thuốc

và các dạng bản in thông tin đơn giản như tờ hướng dẫn sử dụng Các tài liệu này có thể cung cấp tới từng cá nhân hoặc qua email [28],[38]

Hướng dẫn điều trị chuẩn hay hướng dẫn lâm sàng/”protocol”: Nhiều nước đang phát triển đã có các hướng dẫn điều trị chuẩn (Standard therapeutic guideline - STG), tuy nhiên việc đánh giá sử dụng các hướng dẫn này còn ít và các nghiên cứu được thiết kế theo mô hình trước/sau không có nhóm đối chứng [38] Nhìn chung, việc áp dụng STG làm cải thiện việc sử dụng thuốc ví dụ như ở Kenya việc đưa vào

sử dụng STG cho bệnh sốt xuất huyết đã làm giảm rõ rệt việc sử dụng quinin không cần thiết [44] hay việc áp dụng STG trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở Fuji - Nhật Bản đã làm giảm 50% lượng kháng sinh sử dụng [37]

Tập san/bản tin thuốc: Đây là một nguồn cung cấp thông tin cho người kê đơn Đây là hình thức đã áp dụng ở một vài quốc gia nhưng việc sử dụng và ảnh hưởng của nguồn thông tin này trong các nghiên cứu là không rõ ràng [38]

Biểu đồ tiến trình/"card chẩn đoán": Mục đích của biểu đồ tiến trình là hướng dẫn cán bộ y tế từng bước theo các đường dẫn chẩn đoán để đưa ra điều trị hợp lý nhất Biểu đồ tiến trình thường tập trung vào một bệnh hay nhóm bệnh, như tiêu chảy, sốt xuất huyết, các bệnh lây truyền qua đường tình dục, rối loạn tâm thần [38] Các dạng in thông tin đơn giản: Một vài nghiên cứu cho thấy ảnh hưởng của các bản in thông tin như thư ngỏ, thông tin gửi bác sỹ hay tờ hướng dẫn sử dụng tại các nước đang phát triển [38]

Tổ chức hội thảo, tập huấn: Tổ chức các buổi hội nghị, hội thảo hoặc làm việc

nhóm có sự tham gia của cán bộ y tế Những buổi làm việc này có thể diễn ra tại nơi làm việc, trong bệnh viện [27]

Lấy ý kiến đồng thuận tại chỗ: Các thành viên tham gia thảo luận để đảm bảo

là họ đồng ý vấn đề lâm sàng được chọn là quan trọng và hướng tới quản lý, giám sát vấn đề đó [27]

Thăm viếng có chủ đích: Người được đào tạo thăm viếng nhằm cung cấp thông tin cho người kê đơn [27]

Can thiệp dựa vào quan điểm của nhà lãnh đạo: Can thiệp dựa vào sự ảnh

hưởng về quan điểm điều trị của các chuyên gia được tin tưởng và tín nhiệm tới các cán bộ y tế khác [27]

Can thiệp qua trung gian bệnh nhân: Can thiệp làm thay đổi hành vi kê đơn

của bác sỹ do các thông tin trực tiếp từ bệnh nhân (có thể từ nhiều nguồn khác nhau như: thông qua mail cho bệnh nhân, bệnh nhân nhận được tư vấn từ những người khác, thông tin lâm sàng mới của bệnh nhân) [27]

Khảo sát và phản hồi: Bất kỳ bản thu thập thông tin trong một khoảng thời

gian nhất định, có thể có hoặc không có can thiệp lâm sàng Thông tin này có thể được thu thập từ hồ sơ bệnh án, từ dữ liệu máy tính hoặc từ bệnh nhân, quan sát trực tiếp trên bệnh nhân, [27]

Nhắc nhở: Bệnh nhân hay các thông tin đặc biệt được nhắc nhở trực tiếp hoặc

thông qua giấy hoặc thông qua máy tính với mục đích gợi nhớ cho cán bộ y tế về việc thực hiện hành động lâm sàng [27]

Quảng bá: (hay là tailored) sử dụng một buổi phỏng vấn cá nhân, thảo luận

nhóm hoặc cuộc khảo sát nhằm vào nhà cung cấp để xác định được rào cản dẫn đến thay đổi hành vi kê đơn, từ đó thiết kế các can thiệp lâm sàng phù hợp [27]

Qua phương tiện truyền thông: sử dụng nhiều phương tiện truyền thông khác nhau để hướng tới một số lượng lớn người như ti vi, đài radio, báo chí, tờ hướng dẫn sử dụng, sách hướng dẫn sử dụng, có thể dùng đơn độc hoặc kết hợp với các biện pháp khác, can thiệp ở mức độ cộng đồng [27]

 Chiến lược quản lý

Thay đổi từ lưu hồ sơ bệnh án giấy thành hồ sơ bệnh án điện tử; test xét nghiệm nhanh; hệ thống hỗ trợ ra quyết định; thành lập và áp dụng các cơ chế quản

lý chất lượng Một số hình thức khác như: thay đổi vị trí đơn vị y tế, các khoa

phòng hay các thiết bị y tế, sắp xếp nhân lực hay khả năng liên kết trong nội bộ bệnh viện cũng được xem như các biện pháp can thiệp [27]

 Chiến lược hạn chế

Khái niệm này bao gồm chiến lược tài chính và những thay đổi trong hệ thống

y tế Các can thiệp tài chính có thể hướng tới người kê đơn hay người sử dụng thuốc như: khuyến khích (người kê đơn/sử dụng thuốc có thể được nhận trực tiếp hay gián tiếp phần thưởng vật chất, lợi ích khi có những hoạt động đặc biệt), xử phạt (người

kê đơn bị phạt tiền khi có các hành vi không đúng) Các chiến lược hạn chế còn bao gồm nhiều nội dung, trong đó có: cấm sử dụng các thuốc không an toàn, hạn chế nhập khẩu các thuốc trên thị trường Các nước có hệ thống đăng ký thuốc chặt chẽ

và nghiêm ngặt thì thuốc có chi phí - hiệu quả cao hơn Một số biện pháp can thiệp khác cũng đã được áp dụng cho các thuốc kháng sinh như:

Yêu cầu phiếu thông tin (người kê đơn buộc phải hoàn thành vào mẫu phiếu với những chi tiết lâm sàng để có thể sử dụng các thuốc kháng sinh nhất định);

Có sự đồng ý của chuyên gia khi sử dụng thuốc (những đơn thuốc có chứa thuốc kháng sinh bị hạn chế thì cần được sự đồng ý của chuyên gia nhiễm khuẩn hoặc trưởng khoa);

Hạn chế bằng cách loại bỏ (Ví dụ: loại bỏ các thuốc kháng sinh bị hạn chế ra khỏi tủ thuốc, danh mục thuốc) [27]

1.3 Một số nghiên cứu can thiệp sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật

1.3.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Trên thế giới đã có một số nghiên cứu đánh giá tác động của can thiệp đối với việc chỉ định kháng sinh dự phòng phẫu thuật Loại hình can thiệp được áp dụng phổ biến nhất là chiến lược giáo dục, tiếp theo là chiến lược quản lý

Một khảo sát đa trung tâm, tiến hành tại 6 bệnh viện tại Monterrey, Mexico, đánh giá trước và sau khi can thiệp bằng việc sử dụng các hình thức thông điệp in, nghe nhìn, điện tử để cải thiện việc chỉ định kháng sinh trong dự phòng phẫu thuật,

đã chỉ ra rằng can thiệp giúp giảm tỉ lệ không phù hợp về thời điểm khởi đầu, chế

độ liều, liều lượng, lạm dụng kháng sinh cần hạn chế Cụ thể, thời điểm khởi đầu dự

phòng không phù hợp giảm từ 96% xuống còn 84,1% (p<0,001), chế độ liều không phù hợp từ 82,8% xuống còn 75,3% (p<0,001), liều lượng không phù hợp từ 77,7% xuống 51,2% (p<0,001) và sử dụng kháng sinh hạn chế giảm từ 17,4% còn 8,3% (p=0,003) Nghiên cứu cũng nhấn mạnh việc tăng cường các chiến lược để cải thiện

kê đơn kháng sinh dự phòng phẫu thuật là cần thiết [47]

Nghiên cứu khác đánh giá tác dụng của can thiệp giáo dục đối với việc tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật tiến hành trên bệnh nhân phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm, đã ghi lại 312 ca trước can thiệp và 322 ca sau can thiệp Tổng tỉ lệ tuân thủ bị giảm sau can thiệp (34,3% xuống 28,5%), tuy nhiên mức độ giảm không có ý nghĩa thống kê (p=0,59) Nghiên cứu kết luận rằng can thiệp giáo dục đã đạt được những cải tiến về chỉ định, lựa chọn và liều lượng kháng sinh dự phòng nhưng không cải thiện được tình trạng sử dụng kháng sinh kéo dài, tổng tỉ lệ tuân thủ và chi phí điều trị [46]

Ở các nước thu nhập thấp, nhiễm khuẩn sau mổ là nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp, dự phòng kháng sinh cũng được xem là biện pháp hạn chế tình trạng này Vì vậy đã có nghiên cứu về ảnh hưởng của can thiệp đối với sử dụng kháng sinh dự phòng Nghiên cứu tại bệnh viện Thika, Kenya, một nước ở châu Phi, đã áp dụng biện pháp can thiệp quản lý: xây dựng chính sách bệnh viện tư vấn sử dụng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật và không khuyến khích kéo dài kháng sinh sau mổ Kết quả sau khi ban hành chính sách, sử dụng kháng sinh thay đổi từ việc chỉ dùng sau mổ sang 60% dự phòng trong vòng 1 tuần và 98% sau 6 tuần, giảm đáng kể việc kéo dài kháng sinh sau phẫu thuật đối với phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm Nghiên cứu cho thấy việc triển khai chính sách quản lý đối với kháng sinh

dự phòng là một cải tiến chất lượng có thể đạt được tại các bệnh viện ở những nước thu nhập thấp, có thể đem lại lợi ích đáng kể cho bệnh nhân và bệnh viện [21]

1.3.2 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam

Tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu triển khai kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật Bên cạnh đó vẫn còn nhiều tranh luận cho rằng cần tiếp tục sử dụng kháng sinh kéo dài sau phẫu thuật vì điều kiện ở các bệnh viện còn hạn chế như môi trường phòng mổ không đảm bảo vô trùng, dụng cụ, đồ vải không được quản lý

chất lượng, Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hương về Triển khai chương trình kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai tại bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã chỉ ra các rào cản khi triển khai kháng sinh dự phòng Theo đó, 44,4% bác sĩ lo ngại mức độ vô khuẩn của phòng mổ, 55,5% lo ngại do chưa áp dụng bao giờ, 33,3% vì chưa có phác đồ, 44,4% lo ngại về kinh tế Trong 9 bác sĩ khảo sát có

1 bác sĩ (11,1%) không đồng thuận về sự cần thiết thực hiện chương trình kháng sinh dự phòng [13]

Tuy nhiên, bản thân nghiên cứu trên và nhiều nghiên cứu khác đã chỉ ra hiệu quả trên lâm sàng cũng như lợi ích về kinh tế của kháng sinh dự phòng Nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng và cộng sự trên 1572 bệnh nhân đã chỉ ra rằng tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở các bệnh nhân không dùng kháng sinh dự phòng cao hơn so với bệnh nhân có dùng kháng sinh dự phòng (p<0,05) [12] Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng với cỡ mẫu nhỏ của Nguyễn Thị Thu Giang đã bước đầu đánh giá được hiệu quả của kháng sinh dự phòng cefuroxim trong phẫu thuật cột sống: 100% bệnh nhân dùng kháng sinh dự phòng không gặp tai biến tại chỗ, toàn thân hay tác dụng không mong muốn; mỗi bệnh nhân trong nhóm dự phòng tiết kiệm được 1.881.022 đồng so với bệnh nhân trong nhóm đối chứng [9] Nghiên cứu Triển khai thí điểm chương trình kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại Bệnh viện đại học Y Hà Nội cũng chỉ ra rằng sử dụng kháng sinh dự phòng cefuroxim tiết kiệm được 1.000.000 đồng chi phí liên quan đến kháng sinh so với nhóm đối chứng, giảm 371 mũi tiêm và các vật tư tiêu hao như bông, băng, cồn sát khuẩn, bơm tiêm; không bệnh nhân nào trong nhóm dự phòng phải chuyển đổi sang phác đồ điều trị, không bệnh nhân nào sốt sau mổ và 93,3% bệnh nhân sau mổ có vết mổ khô [14]

1.4 Khoa Chấn thương chỉnh hình

1.4.1 Giới thiệu khoa Chấn thương chỉnh hình

Khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện đa khoa Đức Giang được thành lập từ năm 2008, tách ra từ khoa Ngoại chung của bệnh viện Ban đầu, khoa chỉ có 4 bác

sĩ khám chữa bệnh, sau 10 năm phát triển, hiện nay đã có 9 bác sĩ chuyên khoa bao

gồm: 1 NCS, 2 Ths, 1 BSCKI, 4 BSCK định hướng và 1 bác sĩ khác Nhân lực của khoa còn có 24 điều dưỡng và 3 hộ lý [3]

Hàng năm, khoa CTCH tiếp nhận hơn 3.000 bệnh nhân, thực hiện khoảng 2.000 ca phẫu thuật, trong đó chủ yếu là các phẫu thuật kết hợp xương, ngoài ra còn

có phẫu thuật thay khớp, nội soi khớp, khâu nối mạch máu thần kinh, phẫu thuật sọ não, phẫu thuật cột sống, Dự kiến phát triển cho những năm tiếp theo của khoa là đẩy mạnh các kỹ thuật đã làm được như phẫu thuật ít xâm lấn, tập trung phát triển các kỹ thuật mũi nhọn như nội soi, thay khớp, phẫu thuật sọ não, phẫu thuật cột sống, thường xuyên cập nhật kỹ thuật mới trên thế giới và áp dụng vào điều trị nhằm nâng cao chất lượng điều trị cho người bệnh [3]

Khoa CTCH cũng là khoa đi đầu làm nghiên cứu khoa học với số lượng đề tài nghiên cứu ở mức cao và hàng năm khoa luôn có đề tài báo cáo ở các hội nghị chuyên ngành toàn quốc [3] Năm 2014, khoa CTCH phối hợp với khoa Dược thực hiện đề tài cấp cơ sở “Nghiên cứu sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật tại khoa CTCH bệnh viện đa khoa Đức Giang” nhằm mục đích chỉ ra hiệu quả của KSDP, từ đó làm tiền đề triển khai KSDP rộng rãi trong các phẫu thuật sạch tại khoa

Đến nay, sau 4 năm triển khai KSDP, khoa CTCH đã có nhiều chuyển biến tích cực trong việc dùng thuốc nói chung và kháng sinh nói riêng Tuy nhiên, chưa

có một khảo sát nào đánh giá lại việc áp dụng KSDP tại khoa Mặt khác, nhân lực của khoa có một số thay đổi và danh mục phẫu thuật ngày càng mở rộng Bên cạnh

đó, yêu cầu sử dụng kháng sinh hợp lý luôn được bệnh viện nhấn mạnh và đề nghị

sự quan tâm, tham gia của toàn thể các khoa phòng Vì vậy, trưởng khoa CTCH đã

đề xuất phối hợp với dược sĩ lâm sàng với mục đích giúp khoa chuẩn hóa lại việc dùng thuốc, đặc biệt kháng sinh, đặt nền tảng phát triển bền vững lâu dài

1.4.2 Phác đồ kháng sinh dự phòng được khoa nghiên cứu và áp dụng

Năm 2014, khoa CTCH bắt đầu nghiên cứu và triển khai kháng sinh dự phòng dưới sự phối hợp của khoa Dược và tư vấn của Trung tâm DI&ADR Phác đồ kháng sinh làm KSDP được mượn nguyên từ khoa Sản, chỉ thay thế đối tượng áp dụng với

lý do bác sĩ ngoại không muốn thử nghiệm phác đồ mới Phác đồ dưới đây được

trích từ nghiên cứu “Nghiên cứu sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật tại khoa Ngoại CTCH Bệnh viện đa khoa Đức Giang” của dược sĩ Nguyễn Thu Hương và bác sĩ Trần Minh Tân Kết quả nghiên cứu chỉ ra hiệu quả về mặt dự phòng nhiễm khuẩn và kinh tế y tế nên sau đó được áp dụng như một hướng dẫn thực hành tại khoa Phác đồ KSDP năm 2014 như sau:

 Đối tượng áp dụng

Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân thuộc phân loại phẫu thuật sạch và phẫu thuật sạch nhiễm theo phân loại của Altemeier

Tại khoa chấn thương chỉnh hình các phẫu thuật phù hợp với việc sử dụng kháng sinh dự phòng là các phẫu thuật:

- Phẫu thuật rút đinh, rút nẹp vít và các dụng cụ khác sau phẫu thuật

- Phẫu thuật cắt u phần mềm, u bao gân, u nang bao hoạt dịch

- Tất cả các loại kết xương cho gãy xương kín ở tất cả các chi và bộ phận trên

cơ thể người

 Tiêu chuẩn loại trừ

- Có kết quả test nội bì dương tính với cefuroxim, amoxicillin/ a.clavulanic

- Có biểu hiện nhiễm trùng trước mổ: Sốt, nhiệt độ cơ thể > 37,5oC, số lượng bạch cầu >12 G/L

- Có các bệnh tim mạch, đái tháo đường, các bệnh gây suy giảm miễn dịch của

cơ thể…

- Thể trạng suy kiệt hay béo phì

- Gãy kín có đụng giập phần mềm nhiều, gãy kín có kèm theo hội chứng chèn

ép khoang hoặc gãy kín nhưng kèm theo xây xát da nhiều tại đoạn chi phẫu thuật

- Phẫu thuật kéo dài và mất máu nhiều

- Lần thứ ba: 0,75g tiêm tĩnh mạch sau liều thứ hai 6 giờ

Lựa chọn 2: amoxicillin 1g + acid clavulanic 0,2g

Tiêm tĩnh mạch với tổng liều 4g chia làm 3 lần (liều tính theo amoxicillin)

- Lần thứ nhất: 2g tiêm tĩnh mạch trước mổ 15 phút

- Lần thứ hai: 1g tiêm tĩnh mạch sau liều thứ nhất 8 giờ

- Lần thứ ba: 1g tiêm tĩnh mạch sau sau liều thứ hai 8 giờ

Lưu ý:

Trong quá trình phẫu thuật và theo dõi sau phẫu thuật cần phải theo dõi tác dụng phụ không mong muốn của thuốc, nếu phát hiện ADR nghiêm trọng thì cần

phải ngừng thuốc và xử lý ngay

Căn cứ vào quá trình thực hiện phẫu thuật và theo dõi sau phẫu thuật, nếu cần thiết có thể chuyển sang sử dụng kháng sinh điều trị hoặc điều trị phối hợp thêm kháng sinh khác thích hợp

 Tiêu chuẩn chuyển kháng sinh điều trị

20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu chung được trình bày như sau:

Hình 2 1 Sơ đồ mô tả thiết kế nghiên cứu chung

Mục tiêu 1:

Khảo sát thực trạng sử dụng kháng

sinh ở các bệnh nhân phẫu thuật

Mục tiêu 2: Can thiệp và đánh giá

Phát hiện vấn đề

Phác đồ KSDP

Phát hiện vấn đề liên quan kháng sinh cần can thiệp

2.1 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân nhập khoa Chấn thương chỉnh hình trong tháng 8, 9/2018

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân không phẫu thuật

- Bệnh nhân chưa ra viện tính đến thời điểm 30/9/2018

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu

- Phương pháp lấy mẫu:

+ Từ danh sách bệnh nhân, lựa chọn các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn

+ Thông tin của bệnh nhân được điền vào Phiếu thu thập thông tin (Phụ lục 1) Trong đó, phân loại phẫu thuật theo Altemeier được thống nhất với các bác sĩ khoa CTCH (chi tiết được trình bày ở mục 2.4)

Hình 2 2 Sơ đồ phân nhóm khảo sát

Tiêu chuẩn loại trừ theo

PĐ KSDP 2014

2.1.3 Chỉ tiêu nghiên cứu

 Đặc điểm bệnh nhân:

- Cân nặng, giới tính, tuổi

- Các yếu tố nguy cơ gia tăng nhiễm khuẩn vết mổ

 Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật

- Chẩn đoán

- Phân loại phẫu thuật theo Altemeier: sạch, sạch nhiễm, nhiễm, bẩn

- Phân loại theo hình thức PT: mổ phiên, mổ cấp cứu

- Thời gian nằm viện

- Thời gian điều trị sau phẫu thuật

- Thời gian phẫu thuật (từ lúc rạch dao cho tới lúc đóng vết mổ)

 Mô tả tình hình sử dụng kháng sinh

- Kháng sinh sử dụng tại khoa

- Số ngày dùng kháng sinh

- Thời điểm dùng kháng sinh trước phẫu thuật

- Thời gian kéo dài kháng sinh

 Phân tích việc tuân thủ phác đồ KSDP nghiên cứu năm 2014 về

- Chỉ định kháng sinh dự phòng cho phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm

- Lựa chọn kháng sinh dự phòng

- Liều dùng

- Thời điểm dùng trước rạch da

- Khoảng cách đưa liều

- Thời gian kéo dài kháng sinh dự phòng sau phẫu thuật

2.2 Đánh giá hiệu quả hoạt động dƣợc lâm sàng

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh án của bệnh nhân phẫu thuật sạch, sạch - nhiễm tại khoa CTCH trong thời gian trước và sau can thiệp

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu

- Can thiệp tiến cứu và mô tả tiến cứu

2.2.3 Hoạt động dược lâm sàng tại khoa Chấn thương chỉnh hình

Trước khi đánh giá hiệu quả hoạt động dược lâm sàng, dược sĩ đã tiến hành lần lượt các can thiệp sau dựa trên năng lực của dược sĩ và thời gian thu xếp được

Can thiệp 1: từ 01/12/2018 đến 31/12/2018 Can thiệp bằng hình thức thảo

luận, cập nhật phác đồ KSDP, ban hành phác đồ

- Bước 1: Thảo luận các vấn đề về sử dụng kháng sinh khảo sát được (có đối chiếu với phác đồ KSDP năm 2014)

- Bước 2: Thống nhất với bác sĩ những vấn đề cần can thiệp cải tiến

- Bước 3: Soạn dự thảo phác đồ KSDP mới (cập nhật phiên bản năm 2014) Dược sĩ phối hợp với bác sĩ được trưởng khoa phân công xây dựng phác đồ mới dựa trên phác đồ KSDP của khoa năm 2014, và các tài liệu tham khảo: Clinical Practice Guidelines for Antimicrobial Prophylaxis in Surgery - ASHP 2013, Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection - JAMA 2017, Hướng dẫn sử dụng kháng sinh – Bộ Y tế 2015, Hướng dẫn

sử dụng kháng sinh – BV Chợ Rẫy 2013, Hướng dẫn phòng ngừa NKVM - Bộ Y tế 2012, Sau đó gửi bản giấy, email cho từng bác sĩ khoa CTCH để các bác sĩ cho ý kiến góp ý

- Bước 4: Tổng hợp lại ý kiến đóng góp Dược sĩ và bác sĩ điều trị được phân công cùng sửa chữa, bổ sung, hoàn thiện phác đồ

- Bước 5: Dược sĩ lâm sàng trình bày phác đồ dự thảo trong buổi giao ban có mặt bác sĩ trưởng khoa và các bác sĩ khoa CTCH Lấy biểu quyết thông qua: nếu > 50% bác sĩ của khoa CTCH đồng thuận (bắt buộc có bác sĩ trưởng khoa) thì phác đồ được khoa CTCH thông qua

- Bước 6: Trình Hội đồng khoa học kỹ thuật Bệnh viện phê duyệt để ban hành chính thức tại khoa

Can thiệp 2 : từ 01/01/2019 đến 31/01/2019 Lần lượt tiến hành:

- Tập huấn bác sĩ phác đồ mới cập nhật trong buổi giao ban khoa Chỉ rõ những điểm thay đổi của phác đồ mới so với phác đồ cũ, nhấn mạnh lại những phẫu thuật có chỉ định KSDP

- Tổng kết tình hình áp dụng sau 2 tuần ban hành phác đồ mới về: tỉ lệ chỉ định KSDP, lựa chọn kháng sinh, liều dùng

- Trao đổi với từng bác sĩ để tìm hiểu khó khăn, bất cập trong quá trình thực hành phác đồ mới Thống nhất cách điều chỉnh nếu cần

- Sau đó đi buồng 2 buổi/tuần, theo dõi mức độ triển khai KSDP bằng cách kiểm tra bệnh án bệnh nhân phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm, trao đổi trực tiếp với bác

sĩ những ca không làm KSDP để biết lý do, đưa ra can thiệp ngừng kháng sinh với bệnh nhân phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm không có yếu tố nguy cơ, vết mổ khô, không có chỉ số cận lâm sàng dự đoán nhiễm khuẩn

Can thiệp 3 : Từ 01/02 đến 24/02/2019 Dược sĩ giao ban hàng ngày cùng bác

sĩ lâm sàng tại khoa CTCH (không làm thứ 7, chủ nhật, nghỉ lễ Tết), cùng bác sĩ thảo luận và lựa chọn bệnh nhân tiến hành KSDP, đưa ra can thiệp trên bệnh nhân Cách tiến hành can thiệp như sau:

- Dược sĩ rà soát các yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ thuộc về người bệnh (xem mục 3 – phụ lục 2)

+ Với người bệnh không có yếu tố nguy cơ, can thiệp dùng KSDP theo đúng phác đồ Sau khi phẫu thuật, bác sĩ đánh giá tiếp yếu tố nguy cơ liên quan đến phẫu thuật để quyết định KSDP áp dụng trong 24h hay có điều chỉnh thời gian sử dụng Trường hợp điều chỉnh (chuyển KSĐT ngay sau phẫu thuật) thì ghi rõ lý do hoặc

mô tả trong tờ "Trình tự phẫu thuật/thủ thuật" trên bệnh án KSĐT sẽ được kéo dài

3 ngày, sau đó đánh giá lại, nếu vết mổ khô, hội chẩn DLS để quyết định ngừng hay tiếp tục sử dụng kháng sinh Trường hợp sau mổ vẫn không có yếu tố nguy cơ mà dùng KSĐT thì được can thiệp ngừng kháng sinh tương tự như bệnh nhân có yếu tố nguy cơ

+ Với người bệnh có yếu tố nguy cơ thuộc về bệnh nhân, can thiệp dùng kháng sinh trong vòng 15 phút trước rạch da, không cần căn cứ thêm yếu tố phẫu thuật mà được chỉ định KSĐT ngay sau mổ, kéo dài 72h (3 ngày) Lựa chọn KSĐT

có thể trùng hoặc không trùng với kháng sinh tiêm trước mổ, tùy thuộc vào chỉ định của bác sĩ Sau 3 ngày, nếu vết mổ khô, hội chẩn DLS để quyết định ngừng hay tiếp tục sử dụng kháng sinh

- Đối với bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm khuẩn vết mổ tại bất kỳ thời điểm nào, bác sĩ được dùng ngay KSĐT dài ngày mà không cần hội chẩn DLS Bệnh nhân phẫu thuật qua ổ khớp dùng kháng sinh tối thiểu 5 ngày, sau 5 ngày đánh giá lại tình trạng vết mổ, hội chẩn DLS để quyết định ngừng hay tiếp tục kháng sinh

Hình 2 3 Sơ đồ can thiệp

Khô

Dấu hiệu NKVM

Không

Khôn

g

Can thiệp: KSDP theo đúng

PĐ (ghi đủ 3 mũi vào bệnh

KSDP 24h - Cắt 2 mũi DP sau PT - Chuyển KSĐT ngay

sau mổ, kéo dài 72h Lựa chọn KS ≡ KS tiêm trước

mổ hoặc thay đổi tùy chỉ định của BS

Đánh giá TTVM sau 3 ngày dùng

KS

- KSĐT dài ngày, không cần hội chẩn DLS

Can thiệp:

- Ngừng KS vào ngày thứ 3, 5, 7 của đợt KS

Vết mổ khô

Nếu dùng

NKVM

2.2.4 Tiêu chí đánh giá

So sánh phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm giai đoạn sau và trước can thiệp về

- Số ngày sử dụng kháng sinh

- Thời gian nằm viện

- Thời gian nằm viện sau phẫu thuật

- Tuân thủ phác đồ: chỉ định kháng sinh dự phòng cho phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm, lựa chọn kháng sinh, liều dùng, thời điểm dùng trước rạch da, thời gian kéo dài kháng sinh

- Kết quả điều trị: tình trạng vết mổ, tỉ lệ tái nhập khoa trong vòng 30 ngày sau khi ra viện

- Số lượng can thiệp đã thực hiện

- Tỷ lệ can thiệp dược lâm sàng được chấp nhận

2.4 Một số quy ƣớc trong nghiên cứu

- Phân loại các phẫu thuật thường gặp tại khoa theo phân loại của Altemeier và lấy ý kiến đồng thuận của các bác sĩ điều trị:

+ Phẫu thuật sạch bao gồm gãy kín hoặc chấn thương kín không có vết

thương phần mềm, phẫu thuật u mỡ, u hoạt dịch

+ Phẫu thuật sạch- nhiễm: phẫu thuật u bã đậu

+ Phẫu thuật nhiễm gồm có vết thương phần mềm, gãy hở hoặc gãy kín có

kèm vết thương phần mềm tại vị trí gãy hoặc vết thương phần mềm bẩn hay phức tạp

+ Phẫu thuật bẩn: mổ lại trên bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ, vết thương

phần mềm có dị vật hoặc nhiễm phân, hạch áp xe

2.5 Xử lý số liệu

- Số liệu được xử lý theo phần mềm SPSS 16.0 và Excel 2010

- Thống kê mô tả được biểu diễn dưới dạng:

+ Biến phân hạng: biểu diễn dưới dạng tỷ lệ %

+ Biến liên tục: biểu diễn dưới dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (phân phối chuẩn), giá trị trung vị, khoảng tứ phân vị (phân phối không chuẩn)

- Kiểm định thống kê cũng được áp dụng để kiểm định sự khác biệt và xem xét mối tương quan của các yếu tố đối với việc phát hiện vấn đề liên quan đến sử dụng kháng sinh:

+ Kiểm định sự khác biệt về giá trị trung bình từ 2 nhóm trở lên: test phi tham

số Kruskal- Wallis test (áp dụng cho biến liên tục)

+ Kiểm định sự khác biệt về tỷ lệ giữa các nhóm: chi-square, test phi tham số (The fisher exact test) (áp dụng cho biến phân hạng)

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh

Kết quả hồi cứu bệnh án tháng 8,9/2018 thu được 103 bệnh nhân với các đặc điểm như sau:

3.1.1 Đặc điểm của các bệnh nhân trong nghiên cứu khảo sát

 Chẩn đoán, tính chất phẫu thuật

Bảng 3 3 Phân bố bệnh nhân theo chẩn đoán, tính chất PT

Trong các phẫu thuật, kết hợp xương hay gặp nhất (cả gãy kín và gãy hở), chiếm 34% (35/103 ca), tiếp theo là tháo dụng cụ kết hợp xương (nẹp vít, đinh) chiếm 25,2% (26/103 ca), vết thuơng phần mềm chiếm 15,5%, u/hạch 7,8% Các phẫu thuật khác như nội soi tái tạo sụn, nạo viêm, bơm xi măng đốt sống, chiếm 17,5%

100% bệnh nhân có gãy hở và vết thương phần mềm được mổ cấp cứu Gãy kín có 2/25 ca mổ cấp cứu, 23/25 ca mổ phiên Phẫu thuật u/hạch có 2/8 ca mổ cấp cứu Các phẫu thuật còn lại đều mổ phiên

 Phân loại phẫu thuật

Bảng 3 4 Phân loại phẫu thuật theo Altemeier

tỉ lệ nhỏ lần lượt là 1% và 3,9%

 Yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng vết mổ

Bảng 3 5 Yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng vết mổ

Nhận xét:

Đa số bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ gia tăng nhiễm khuẩn vết mổ (73,8%, 76/103); trong đó, tỉ lệ BN phẫu thuật sạch, sạch - nhiễm không có yếu tố nguy cơ là 76,8% (53/69 ca)

Yếu tố nguy cơ hay gặp nhất là bạch cầu tăng trên 12G/L (22,3% trên tổng số bệnh nhân và 17,4% trên 69 ca phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm), đái tháo đường xếp thứ 2 với 8,7% trên tổng số ca và 13,0% phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm

Các yếu tố còn lại: nhiễm khuẩn tại vị trí khác, mất máu nhiều, thời gian phẫu thuật dài hơn 2 tiếng đều ít gặp (< 5%)

 Thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện, thời gian nằm viện sau phẫu

thuật

Bảng 3 6 Thời gian phẫu thuật, nằm viện, nằm viện sau phẫu thuật

Phẫu thuật (phút)a 44 ( 30 – 60) 50 (36 – 60) 45 (32 – 60) Nằm viện (ngày)a 9 (6,5 – 14) 9 (6 – 13,3) 9 (6 – 14) Nằm viện sau PT

Nhóm sạch, sạch – nhiễm có trung vị thời gian nằm viện sau phẫu thuật ngắn hơn nhóm nhiễm, bẩn (4 ngày và 6 ngày)

3.1.2 Tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa

 Kháng sinh sử dụng tại khoa CTCH

Bảng 3 7 Kháng sinh sử dụng tại khoa

11

1

10,7 1,0

5

Nhóm Quinolon

Ciprofloxacin Moxifloxacin

5

1

4,9 1,0

Nhóm 5-nitroimidazol, cụ thể là metronidazol được chỉ định trên 50,5% bệnh nhân Tiếp đến là nhóm penicillin (ampicillin/sulbactam) và aminoglycosid (chủ yếu là gentamicin) chiếm > 10% Nhóm quinolon, lincosamid ít được lựa chọn