Đánh giá sự tuân thủ điều trị và kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít của người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Bệnh viện Phổi Hải Dương

Phần lớn người bệnh sống ở nông thôn có trình độ học vấn thấp với nghề làm ruộng là chủ yếu và thường xuyên tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ như khói bếp rơm, rạ, than củi...Điều kiện và

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ THỊ DUYÊN

ĐÁNH GIÁ SỰ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VÀ KỸ THUẬT SỬ DỤNG THUỐC DẠNG HÍT CỦA NGƯỜI MẮC BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN PHỔI HẢI DƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI – 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ THỊ DUYÊN

ĐÁNH GIÁ SỰ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VÀ KỸ THUẬT SỬ DỤNG THUỐC DẠNG HÍT CỦA NGƯỜI MẮC BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN PHỔI HẢI DƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGHÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 8720205

Người hướng dẫn khoa học: 1 PGS TS Nguyễn Thành Hải

2 TS BS Nguyễn Văn Lưu

HÀ NỘI 2019

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được rất nhiều sự quan tâm, động viên và giúp đỡ tận tình từ các thầy, các cô, cơ quan, gia đình và bạn bè Nhân dịp

này, tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Thành Hải, là người đã

trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt thời gian nghiên cứu

Đồng thời, tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu nhà trường cùng toàn thể các thầy, các cô Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi có thể lĩnh hội những kiến thức quý giá và mới mẻ về ngành Dược trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu tại trường

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến TS.BS Nguyễn Văn Lưu – PGĐ

Bệnh viện Phổi Hải Dương đã tận tình chỉ bảo, động viên, truyền đạt cho tôi những kiến thức, kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình thực hành và hoàn thành luận văn này

Tôi xin cảm ơn Ban lãnh đạo, tập thể khoa Dược, tập thể phòng Kế hoạch tổng hợp, tập thể khoa Khám bệnh, phòng tư vấn Hen-COPD Bệnh viện Phổi Hải Dương đã tạo điều kiện cho tôi học tập, thu thập số liệu và hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn./

Hà Nội, ngày 01 tháng 4 năm 2019

Học viên

Lê Thị Duyên

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1.Tổng quan về điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) 3

1.1.1 Dịch tễ và một số gánh nặng của COPD 3

1.1.2 Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến bệnh COPD 4

1.1.3 Phân loại COPD 5

1.1.4 Mục tiêu điều trị COPD 7

1.1.5 Nguyên tắc điều trị COPD 7

1.2.Tổng quan về các thuốc dạng hít, kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít trong điều trị COPD 9

1.2.1 Một số dạng thuốc hít thường gặp trong điều trị COPD 9

1.2.2 Vai trò của các dạng thuốc hít trong điều trị COPD 12

1.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị của các thuốc dạng hít trong điều trị COPD 13

1.2.4 Các yếu tố ảnh hưởng tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của người bệnh COPD 14

1.2.5 Các biện pháp đánh giá kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít của người bệnh COPD 16

1.3 Tổng quan về tuân thủ điều trị trên người bệnh COPD 18

1.3.1 Định nghĩa tuân thủ điều trị 18

1.3.2 Vai trò của tuân thủ điều trị trên người bệnh COPD 18

1.3.3 Các yếu tố ảnh hưởng tới chưa tuân thủ điều trị của người bệnh COPD 18

1.3.4 Các biện pháp đánh giá tuân thủ điều trị của người bệnh COPD 20

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1.Đối tượng nghiên cứu 22

2.2.Phương pháp nghiên cứu 22

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 22

2.2.3 Mẫu nghiên cứu 22

2.2.4 Phương pháp lấy mẫu nghiên cứu 23

2.3.Các chỉ tiêu nghiên cứu 26

2.3.1 Khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc trên người bệnh COPD tại Bệnh viện Phổi Hải Dương 26

2.3.2 Đánh giá kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít và các yếu tố ảnh hưởng tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của người bệnh COPD 26

2.3.3 Đánh giá sự tuân thủ điều trị và các yếu tố ảnh hưởng tới chưa tuân thủ điều trị của người bệnh COPD 27

2.4.Đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu 27

2.4.1 Đánh giá hiệu quả tư vấn trên kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của người bệnh COPD 27

2.4.2 Đánh giá hiệu quả tư vấn trên sự tuân thủ điều trị của người bệnh COPD 28

2.5.Xử lý số liệu 29

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Đặc điểm sử dụng thuốc trên người bệnh COPD tại Bệnh viện Phổi Hải Dương 30

3.1.1 Đặc điểm chung của người bệnh COPD 30

3.1.2 Đặc điểm sử dụng thuốc trong điều trị COPD 33

3.2 Đánh giágiá kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít và các yếu tố ảnh hưởng tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của người bệnh COPD 34

3.2.1 Đánh giá người bệnh mắc sai sót trong từng bước kỹ thuật sử dụng mỗi thuốc dạng hít theo từng tháng 34 3.2.2 Đánh giá người bệnh mắc sai sót tính theo tổng số các bước chung và tính theo tổng số các bước quan trọng với mỗi thuốc dạng hít theo từng tháng37

3.2.3 Đánh giá người bệnh theo phân mức kỹ thuật sử dụng đối với từng dạng dụng cụ hít theo từng tháng 40 3.2.4 Các yếu tố ảnh hưởng tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của người bệnh COPD 42 3.3 Đánh giá sự tuân thủ điều trị và các yếu tố ảnh hưởng tới chưa tuân thủ điều trị của người bệnh COPD 44 3.3.1 Tỷ lệ tuân thủ tái khám và lĩnh thuốc 44 3.3.2 Đánh giá tuân thủ điều trị theo thang điểm Morisky 8 44 3.3.3 Các yếu tố ảnh hưởng tới chưa tuân thủ điều trị của người bệnh

4.2.1 Về phương pháp đánh giá kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của người bệnh COPD 52 4.2.2 Về đánh giá người bệnh mắc sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít 53 4.2.3 Về các yếu tố ảnh hưởng tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của người bệnh COPD 55 4.3 Tuân thủ điều trị và các yếu tố ảnh hưởng tới chưa tuân thủ điều trị của người bệnh COPD 56 4.3.1 Về tỷ lệ tái khám và lĩnh thuốc 56 4.3.2 Về đánh giá tuân thủ điều trị theo thang điểm Morisky-8 57 4.3.3 Về các yếu tố ảnh hưởng tới chưa tuân thủ điều trị của người bệnh COPD 58

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 59

1 Kết luận 59

1.1 Về đặc điểm sử dụng thuốc trên người bệnh COPD 59 1.2 Kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít và các yếu tố ảnh hưởng tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của người bệnh COPD 59 1.3 Tuân thủ điều trị và các yếu tố ảnh hưởng tới chưa tuân thủ điều trị của người bệnh COPD 60

2 Đề xuất 60

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

CAT : COPD Assessment Test (Thang điểm đánh giá triệu

chứng bệnh nhân COPD) COPD : Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Bệnh phổi tắc

nghẽn mạn tính) CFC : Chlorofluorocarbon (Khí đẩy)

DPI : Dry Power Inhaler (Bình hít bột khô)

FEV1 : Forced Expiratory Volume in the first second (Thể tích

thở ra tối đa trong giây đầu tiên) FEV1/FVC : Chỉ số Gaensler

FEV1/VC : Chỉ số Tiffeneau

FVC : Forced Vital Capacity (Dung tích sống thở mạnh)

GOLD : Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (Sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) ICS : Inhaled corticosteroid (Glucocorticoid dùng theo đường

hít) LABA : Long - acting beta2 agonist (Thuốc chủ vận beta -

adrenergic tác dụng kéo dài) LAMA : Long - acting muscarinic antagonist (Thuốc kháng

cholinergic tác dụng kéo dài) MDI : Metered Dose Inhaler (Bình xịt định liều)

mMRC : Modified Medical Research Council (Thang điểm đánh

giá mức độ khó thở)

NB : Người bệnh

SABA : Short - acting beta2 agonist (Thuốc kích thích beta -

adrenergic tác dụng nhanh) SAMA : Short - acting muscarinic antagonist (Thuốc kháng

cholinergic tác dụng nhanh) WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại mức độ khó thở theo thang điểm mMRC 5

Bảng 1.2 Bảng phân nhóm người bệnh COPD 7

Bảng 1.3 Lựa chọn thuốc điều trị theo phân loại mức độ nặng của người bệnh COPD 8

Bảng 1.4 Các hoạt chất, biệt dược, dụng cụ phun hít được sử dụng trong điều trị COPD 10

Bảng 1.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị của các thuốc dạng hít trong điều trị COPD 13

Bảng 2.1 Phân loại mức kỹ thuật sử dụng các dụng cụ hít của người bệnh COPD 28 Bảng 2.2 Phân loại mức độ tuân thủ điều trị 29

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của người bệnh COPD 30

Bảng 3.2 Hiểu biết của người bệnh trong sử dụng thuốc điều trị COPD 31

Bảng 3.3 Đặc điểm của thuốc sử dụng trong điều trị COPD 33

Bảng 3.4 Lựa chọn thuốc điều trị theo phân loại mức độ nặng của người bệnh COPD 34

Bảng 3.5 Tỷ lệ người bệnh mắc sai sót trong từng bước khi sử dụng MDI theo từng tháng 35

Bảng 3.6 Tỷ lệ người bệnh mắc sai sót trong từng bước khi sử dụng DPI theo từng tháng 36

Bảng 3.7 Tỷ lệ người bệnh mắc sai sót tính theo tổng số các bước chung và tính theo tổng số các bước quan trọng khi dùng MDI theo từng tháng 37

Bảng 3.8 Tỷ lệ người bệnh mắc sai sót tính theo tổng số các bước chung và tính theo tổng số các bước quan trọng khi dùng DPI theo từng tháng 39

Bảng 3.9 Tỷ lệ người bệnh theo phân mức kỹ thuật sử dụng MDI theo từng tháng40 Bảng 3.10 Tỷ lệ người bệnh theo phân mức kỹ thuật sử dụng DPI theo từng tháng41 Bảng 3.11 Mô hình các yếu tố ảnh hưởng tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít 42

Bảng 3.12 Phân tích hồi quy logistic đa biến các yếu tố ảnh hưởng tới sai sót trong

kỹ thuật sử dụng thuốc hít 43 Bảng 3.13 Tỷ lệ tuân thủ tái khám và lĩnh thuốc 44 Bảng 3.14 Tỷ lệ mức độ tuân thủ điều trị của người bệnh COPD theo Morisky 8 trước và sau tư vấn 45 Bảng 3.15 Mô hình các yếu tố ảnh hưởng tới chưa tuân thủ điều trị của người bệnh COPD 46 Bảng 3.16 Phân tích logistic đa biến các yếu tố ảnh hưởng tới chưa tuân thủ điều trị của người bệnh COPD 47

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Biểu đồ một số đặc điểm về bệnh COPD của người bệnh COPD 32

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ người bệnh mắc sai sót trong từng bước khi sử dụng MDI theo từng tháng 35Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ người bệnh mắc sai sót trong từng bước khi sử dụng DPI theo từng tháng 37Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ số điểm Morisky người bệnh đạt được tại hai thời điểm (T0, T3) 45

1

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là bệnh hô hấp phổ biến với tỷ lệ tàn phế và tử vong cao trong các bệnh hô hấp hiện nay [2] Mặc dù y học đã có nhiều cố gắng trong chẩn đoán cũng như điều trị nhưng tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong của bệnh này vẫn tiếp tục gia tăng trên toàn thế giới cũng như ở Việt Nam Theo báo cáo kết quả trong nghiên cứu dịch tễ học ở Việt Nam cho thấy, tỷ lệ mắc COPD chiếm 4,2% dân số cả nước [2] COPD đang là gánh nặng cho ngành y tế, kinh tế và trở thành nguyên nhân thứ 3 gây tử vong trên thế giới vào năm 2030 [4], [42]

Trong phác đồ điều trị COPD, các thuốc dạng hít được ưu tiên sử dụng so với dạng thuốc khác do hiệu quả điều trị cao, ít tác dụng phụ toàn thân [2], [16] Kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của người bệnh quyết định hiệu quả điều trị của thuốc Tuy nhiên, việc sử dụng các thuốc dạng đặc biệt này không dễ dàng, tỷ lệ người bệnh mắc sai sót trong kỹ thuật sử dụng cao trên 80% và phần lớn người bệnh không nhận được chỉ dẫn đầy đủ trước khi sử dụng [5], [11], [18] Do vậy, việc sử dụng các thuốc dạng hít của người bệnh cần được quan tâm hơn nữa

Bên cạnh đó, tuân thủ điều trị hiện đang là thách thức lớn với bệnh mạn tính như COPD bởi tỷ lệ tuân thủ điều trị thấp (10-40%) [10] Tuân thủ điều trị kém sẽ làm tăng số lần nhập viện, tăng chi phí khám chữa bệnh và giảm hiệu quả điều trị, giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh và ngược lại Do vậy, tuân thủ điều trị với người bệnh COPD là rất cần thiết [2], [14], [16]

Hiện nay, tại Bệnh viện Phổi Hải Dương đang quản lý khoảng 3000 người bệnh COPD Phần lớn người bệnh sống ở nông thôn có trình độ học vấn thấp với nghề làm ruộng là chủ yếu và thường xuyên tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ như khói bếp rơm, rạ, than củi Điều kiện và môi trường sống là rào cản lớn trong việc thực hiện đúng các thao tác kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít và tuân thủ điều trị của người bệnh COPD Đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện cho thấy sự chuyển biến tích cực trên kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít và tuân thủ điều trị ở nhóm người bệnh COPD được tư vấn [3], [5], [13] Do đó, với mong muốn góp phần nâng cao hiệu quả điều trị, tư vấn hướng dẫn người bệnh sử dụng thuốc hiệu quả, an toàn,

2

hợp lý, đặc biệt với bệnh mạn tính đang được quản lý điều trị ngoại trú như COPD

Chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Đánh giá sự tuân thủ điều trị và kỹ thuật sử

dụng thuốc dạng hít của người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Bệnh viện Phổi Hải Dương” với các mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc trên người bệnh COPD tại Bệnh viện Phổi Hải Dương

2 Đánh giá kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít và các yếu tố ảnh hưởng tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của người bệnh COPD đang được quản lý điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Phổi Hải Dương

3 Đánh giá sự tuân thủ điều trị và các yếu tố ảnh hưởng tới chưa tuân thủ điều trị của người bệnh COPD đang được quản lý điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Phổi Hải Dương

3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

(COPD)

1.1.1 Dịch tễ và một số gánh nặng của COPD

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính của Bộ

Y tế 2018 [2]: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh hô hấp phổ biến có thể dự

phòng và điều trị được Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng dai dẳng và sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không có khả năng hồi phục hoàn toàn, sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi với các hạt bụi hoặc khí độc hại mà trong đó có khói thuốc lá, thuốc lào đóng vai trò hàng đầu Các bệnh đồng mắc và đợt kịch phát làm nặng thêm tình trạng bệnh

Theo GOLD 2018 [17]: COPD là bệnh phổ biến dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởi triệu chứng hô hấp dai dẳng và giới hạn dòng khí và/hoặc bất thường

ở phế nang thường do tiếp xúc với các hạt hoặc các khí độc hại

Dịch tễ: Theo WHO năm 2016, trên thế giới có khoảng 600 triệu người mắc

COPD,dự đoán trong thập kỷ này, số người mắc bệnh sẽ tăng lên 3 đến 4 lần Đến

báo cáo của GOLD năm 2018 có khoảng 6% người trưởng thành mắc COPD Với một nghiên cứu tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp các nghiên cứu tại 28 quốc gia từ 1990-2004 cho thấy nguyên nhân chính là do hút thuốc lá, tỷ lệ mắc bệnh ở người hút thuốc lá cao hơn đáng kể, thường gặp ở những người trên 40 tuổi

và nam nhiều hơn nữ [16] Ở Việt Nam, tỷ lệ người mắc COPD cao nhất thế giới, trung bình khoảng 5% người dân trên 40 tuổi, trên cả nước có khoảng 1,5 triệu người mắc COPD [2] Theo kết quả nghiên cứu cắt ngang trên 25000 người từ 15 tuổi trở lên tại 48 tỉnh thành phố từ 9/2006-6/2007 cho thấy tỷ lệ mắc COPD 40 tuổi trở lên là 4,2%, trong đó nam là 7,1% và nữ là 1,9% [4]

Gánh nặng cho ngành kinh tế: Với tính chất phổ biến, tiến triển kéo dài, chi

phí điều trị cao và gây hậu quả tàn phế, tử vong Bệnh đang trở thành thách thức lớn với kinh tế toàn cầu Chi phí toàn cầu cho COPD dự kiến tăng từ 2,1 nghìn USD

Gánh nặng cho ngành y tế: Theo dự báo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO)

COPD sẽ trở thành nguyên nhân thứ 3 gây tử vong trên thế giới vào năm 2030 và hàng năm có khoảng 4,5 triệu người tử vong do COPD Đến năm 2020 COPD sẽ đứng hàng thứ 5 trong gánh nặng bệnh tật toàn cầu [44] Một điều đáng lo ngại đó

là sự tiếp tục phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ của người bệnh COPD đang là nguyên nhân làm gia tăng tỷ lệ mắc COPD [16] Tỷ lệ tử vong do COPD ở các quốc gia kém phát triển cao hơn và tăng theo tỷ lệ hút thuốc lá, phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ [25]

Tại Việt Nam, COPD hiện đang là gánh nặng lớn cho ngành y tế, cứ 100 người Việt Nam thì có 2 – 6 người mắc COPD [9] Tỷ lệ người mắc COPD khu vực nông thôn là 4,7%, thành thị 3,3%, miền núi 3,6 %, miền Bắc 5,7%, miền Trung 4,6%, miền Nam 1,9% Dựa trên số liệu này đã ước tính ở nước ta có khoảng 1,3 triệu người mắc COPD cần chẩn đoán và điều trị [4] Tại bệnh viện Phổi Hải Dương đang quản lý khoảng 3000 người bệnh COPD

1.1.2 Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến bệnh COPD [2], [16], [25]

- Hút thuốc lá: là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây bệnh phổi tắc nghẽn mạn

tính Người hút thuốc lá dễ bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, cao gấp 10 lần so với người không hút thuốc, 80-90% bệnh nhân COPD có hút thuốc lá

- Ô nhiễm môi trường: Ô nhiễm môi trường trong nhà với khói bếp, rơm, rạ,

củi, than Ô nhiễm không khí với khói của các nhà máy, khói động cơ giao thông, khói bụi nghề nghiệp

5

- Nhiễm trùng: cũng là nguyên nhân làm tăng triệu chứng, làm cho bệnh

nặng thêm đồng thời làm giảm chức năng hô hấp

- Giới tính: nghiên cứu ở các nước phát triển tỷ lệ mắc ở nam, nữ như nhau

nhưng nữ giới dễ bị ảnh hưởng hơn bởi khói thuốc lá

- Gen: bệnh có tính chất di truyền, do thiếu yếu tố Alpha-1 antitrypsin gây

tăng sản xuất protease gây tiêu hủy protein ở nhu mô phổi

1.1.3 Phân loại COPD

Mức độ nặng của người bệnh COPD được phân thành 4 nhóm (A,B,C,D) dựa vào các yếu tố sau [2], [16]:

- Mức độ khó thở được xác định bởi thang điểm mMRC được trình bày

trong bảng 1.1

Bảng 1.1 Phân loại mức độ khó thở theo thang điểm mMRC

Mức độ khó thở của bệnh nhân COPD Điểm

Khó thở khi gắng sức 0 Khó thở khi đi bộ nhanh hoặc leo dốc thấp 1

So với người cùng tuổi thì khó thở làm đi bộ chậm hơn hoặc phải dừng

lại khi đi cùng tốc độ

bộ nhanh

6

Người bệnh tự đánh giá mức độ từ nhẹ đến nặng của bệnh thông qua 8 câu hỏi với 6 mức độ tương ứng với mức điểm từ 0-5

Hình 1.1: Thang điểm CAT

- Chức năng thông khí phổi [2], [16]:

GOLD I (giai đoạn nhẹ): Có sự tắc nghẽn đường thở nhẹ, chức năng phổi bắt đầu suy giảm FEV1 ≥ 80%, FEV1/FVC < 70%

GOLD II (giai đoạn trung bình): Tình trạng tắc nghẽn đường dẫn khí nặng hơn, khó thở khi gắng sức kèm ho và đờm 50% ≤ FEV1 < 80%, FEV1/FVC < 70%

GOLD III (giai đoạn nặng): Khó thở rõ rệt và đợt cấp diễn ra thường xuyên hơn 30% ≤ FEV1 < 50%, FEV1/FVC < 70%

GOLD IV (giai đoạn rất nặng): Đường dẫn khí bị tắc nghẽn nghiêm trọng, FEV1 < 30%, FEV1/FVC < 70% Suy hô hấp mạn tính thường xuất hiện ở giai đoạn này, có thể dẫn tới tử vong

Từ các yếu tố trên người bệnh COPD được phân làm 4 nhóm (A, B, C, D) theo bảng 1.2

Điểm CAT

A Nguy cơ thấp, triệu

chứng ít

FEV1 ≥ 50% 0-1 0-1 < 10

B Nguy cơ thấp, triệu

chứng nhiều

FEV1 ≥ 50% 0-1 ≥ 2 ≥ 10

C Nguy cơ cao, triệu chứng

1.1.4 Mục tiêu điều trị COPD

Với đặc điểm của bệnh cũng như hậu quả của COPD để lại cho ngành y tế và kinh tế nên vấn đề phòng và điều trị COPD cần được đặc biệt quan tâm Do đó, để đạt hiệu quả điều trị cao cần kết hợp các biện pháp giữa không dùng thuốc và dùng thuốc nhằm mục tiêu [2], [16]:

- Giảm triệu chứng của bệnh

- Giảm nguy cơ: mắc bệnh, biến chứng, sự phát triển của bệnh và tỷ lệ tử vong

- Tuân thủ chế độ tập luyện nhằm cải thiện tình trạng sức khỏe và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh

1.1.5 Nguyên tắc điều trị COPD

1.1.5.1 Biện pháp không dùng thuốc

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính của Bộ

Y tế và GOLD năm 2018 [2], [16]:

- Ngừng tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ: khói thuốc, khói bếp, bụi, khí độc

- Cai nghiện thuốc lá, thuốc lào: Là biện pháp rất quan trọng để không làm bệnh nặng thêm Do đó, việc tư vấn cai nghiện thuốc đóng vai trò then chốt

- Tiêm vaccin phòng nhiễm trùng đường hô hấp nhằm giảm các đợt cấp nặng

và giảm tỷ lệ tử vong

8

- Phục hồi chức năng hô hấp

- Ngoài ra cần vệ sinh mũi họng thường xuyên, giữ ấm cổ ngực về mùa lạnh

1.1.5.2 Biện pháp dùng thuốc [2], [16]

- Ưu tiên sử dụng các loại thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài, đặc biệt với các thuốc giãn phế quản dạng phun, hít, khí dung do có hiệu quả điều trị cao và ít tác dụng phụ toàn thân Liều dùng và đường dùng phụ thuộc vào mức độ và giai đoạn bệnh

- Corticosteroid được chỉ định khi người bệnh COPD giai đoạn nặng (FEV1

< 50%), có đợt cấp lặp đi lặp lại (3 đợt trong năm gần đây)

- Thêm nhóm macrolid: cần xem xét tới yếu tố vi khuẩn kháng thuốc trước khi quyết định điều trị

- Lựa chọn thuốc điều trị cho người bệnh COPD theo khuyến cáo của GOLD

2018 [16] và Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế năm 2018 [2] dựa trên các tiêu chí: Hiệu quả điều trị cao, ít tác dụng không mong muốn, sẵn có trên thị trường và phù hợp với khả năng chi trả của người bệnh được trình bày trong bảng 1.3

Bảng 1.3 Lựa chọn thuốc điều trị theo phân loại mức độ nặng của người bệnh

COPD [2], [16]

Mức độ

nặng Lựa chọn ưu tiên Lựa chọn thay thế Lựa chọn khác có thể

A SAMA khi cần hoặc

Theophylin + SABA và/hoặc SAMA

D

(LABA + LAMA)

Hoặc (LABA + ICS)

9

SABA: thuốc kích thích beta-adrenergic tác dụng nhanh (fenoterol, salbutamol, terbutalin)

SAMA: thuốc kháng cholinergic tác dụng nhanh (Ipratropium)

LABA: thuốc kích thích beta-adrenergic tác dụng kéo dài (formoterol, salmeterol, indacaterol, bambuterol)

LAMA: thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài (tiotropium)

ICS: corticosteroid dạng hít (budesonid, beclomethason dipropionat, fluticason)

Xanthin: theophylin, diaphylin

Thuốc ức chế phosphodiesterase 4 (iPDE4: cilomilast, roflumilast)

Kháng sinh: macrolid

1.2 TỔNG QUAN VỀ CÁC THUỐC DẠNG HÍT, KỸ THUẬT SỬ DỤNG CÁC THUỐC DẠNG HÍT TRONG ĐIỀU TRỊ COPD

1.2.1 Một số dạng thuốc hít thường gặp trong điều trị COPD

Các thuốc dạng hít trong phác đồ điều trị COPD thường được chia thành các nhóm: Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn, thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài, corticoid [2], [16] Các dụng cụ phun, hít đang được sử dụng phổ biến trong phác

đồ điều trị COPD hiện nay như: bình xịt định liều (MDI), bình hít bột khô (DPI), máy phun khí dung Trong đó, dụng cụ thường được sử dụng cho người bệnh điều trị ngoại trú là bình xịt định liều và bình hít bột khô Cụ thể được trình bày trong bảng 1.4

Terbutalin Bricanyl Khí dung

LABA Formoterol Oxis DPI (Turbuhaler)

Salmeterol Serevent MDI SAMA Ipratropium bromid Atrovent Khí dung

LAMA Tiotropium Spiriva MDI

LABA

Fluticason +Salmeterol Seretide,

Combiwave MDI, DPI (Turbuhaler) Budesonid + Formoterol Symbicort DPI (Turbuhaler) Hiện nay, tại bệnh viện Phổi Hải Dương với thực trạng thiếu thuốc vào những tháng cuối năm và quy định trần thanh toán bảo hiểm y tế của một hồ sơ bệnh án Mặt khác, đa số thuốc điều trị COPD là thuốc đắt tiền và cần phải điều trị trong thời gian dài nên việc đáp ứng cung ứng thuốc của Khoa dược cũng rất eo hẹp trong phạm vi cho phép Xuất phát từ thực trạng đó, trong danh mục thuốc điều trị COPD của bệnh viện hiện cũng không được phong phú, không có nhóm thuốc LAMA, LABA Hiện nay, bệnh viện đang sử dụng dụng cụ MDI như Ventolin 100mcg hộp xịt 200 liều và DPI loại Turbuhaler như Symbicort 160/4,5mcg

Bình xịt định liều (MDI): có sự kết hợp giữa khí đẩy (CFC) và các phân tử

thuốc nên khi bấm phần trên hộp thuốc sẽ có hiện tượng gây lạnh xảy ra do thuốc

11

tác động trực tiếp vào thành sau họng khiến người bệnh có phản xạ ngưng thở làm dòng khí hít vào không được liên tục Mỗi liều thuốc được giải phóng bằng thao tác bấm của người bệnh vào phần trên của ống hít Trước khi dùng phải lắc hộp thuốc

để các phân tử thuốc và chất đẩy kết hợp với nhau để đưa thuốc ra khỏi dụng cụ Cần phối hợp thao tác bấm và hít cùng lúc để thuốc vào phổi được tối đa Tuy nhiên, người bệnh khó có thể thực hiện đồng thời hai động tác này dẫn đến giảm hiệu quả điều trị Nghiên cứu của Đặng Thị Thanh Huyền cho thấy 75,1% người bệnh và của Nguyễn Hoài Thu là 51,9% người bệnh gặp vấn đề về phối hợp động tác tay bấm và miệng hít khi sử dụng MDI [3], [7] Bình thường chỉ 10-20% lượng thuốc vào tới phổi, phần còn lại lắng đọng ở vùng hầu họng Do vậy, đã có một dụng cụ hỗ trợ để khắc phục tình trạng này đó là buồng đệm Buồng đệm kết hợp với dụng cụ MDI sẽ giúp người bệnh khắc phục được sự phối hợp giữa thao tác bấm và hít đồng thời giúp thuốc tới phổi nhiều hơn [29]

Bình hít bột khô (DPI):

Bình hít bột khô (DPI) loại Turbuhaler: Là dạng bình hít có chứa bột khô với tất cả các liều thuốc được chứa trong cùng một bình chứa như Symbicort 160/4,5 mcg (thành phần là formoterol và budesonid)

Bình hít bột khô (DPI) loại Accuhaler: Là dạng bình hít có chứa bột khô với các liều thuốc được đóng gói riêng lẻ và được sắp xếp bên trong dụng cụ hít như Seretide 50/250 và 50/500 mcg (thành phần gồm salmeterol và fluticason)

Dụng cụ hít dùng riêng cho viên nang hít (Handihaler): Đây là dụng cụ không chứa thuốc, khi sử dụng thì phải bỏ viên thuốc từ bên ngoài vào dụng cụ để hít như viên nang Spiriva (thành phần là tiotropium)

Với DPI, hạt thuốc được tạo ra do lực hít của người bệnh, dụng cụ này không cần chất đẩy do đó không có hiện tượng gây lạnh xảy ra và không cần phối hợp động tác tay bấm và miệng hít của người bệnh Một khó khăn đặt ra cho người bệnh COPD khi sử dụng DPI này là nếu lực hít không đủ mạnh hoặc hít không đúng kỹ thuật thì hạt thuốc sẽ không được tách ra khỏi dụng cụ làm lượng thuốc vào phổi sẽ

ít Người hít mạnh ngay từ đầu sẽ tạo năng lượng xoáy tốt hơn so với người hít từ

từ Kết quả nghiên cứu của Đặng Thị Thanh Huyền cho thấy có 39,3% người bệnh

12

và của Nguyễn Hoài Thu là 20,5% người bệnh hít không đúng kỹ thuật khi sử dụng DPI, thường do không thở ra trước khi hít vào, không nín thở sau khi hít vào, hít vào không đủ sức [3], [7]

1.2.2 Vai trò của các dạng thuốc hít trong điều trị COPD

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là bệnh không thể điều trị khỏi, phải điều trị lâu dài [2] Nồng độ thuốc trong đường hô hấp quyết định hiệu quả điều trị

và không phụ thuộc vào nồng độ thuốc trong huyết thanh Thuốc dạng hít được đưa trực tiếp tới niêm mạc đường hô hấp, do đó sẽ đạt nồng độ cao nhất ở niêm mạc đường hô hấp và nồng độ thuốc tại máu rất thấp Với thuốc dùng đường uống hay tiêm truyền tĩnh mạch thì liều dùng cao hơn, thuốc vào máu sau đó mới đến niêm mạc đường hô hấp do vậy hiệu quả điều trị thấp hơn và nhiều tác dụng phụ hơn Nên trong phác đồ điều trị COPD thuốc dạng hít được khuyến cáo ưu tiên sử dụng

so với các thuốc dùng theo đường uống để tăng hiệu quả điều trị và giảm tác dụng không mong muốn của thuốc [2] Hiện nay, các thuốc giãn phế quản nhanh dạng hít hay được sử dụng đó là thuốc kháng cholinergic tác dụng nhanh (SAMA) và thuốc kích thích beta-adrenergic tác dụng nhanh (SABA), ngoài ra còn sử dụng glucocorticoid dạng hít (ICS) để giảm tác dụng toàn thân và giảm tác dụng không mong muốn

Các thuốc dạng hít còn có ưu thế vượt trội so với thuốc dạng khác đó là có dụng cụ hít đi kèm nhằm giải phóng nhanh thuốc đến đích tác dụng để tăng hiệu quả điều trị và giảm tác dụng không mong muốn Bên cạnh đó, liều dùng thấp hơn rất nhiều so với dạng uống nên giảm được tác dụng toàn thân và tác dụng không mong muốn như salbutamol uống 4mg/lần mới có tác dụng nhưng khi xịt chỉ cần 200mcg/lần đã có tác dụng Do vậy, thuốc ở dạng uống dùng với liều cao gấp 20 lần

so với thuốc dùng ở dạng xịt [9] Các thuốc dạng hít người bệnh có thể mang theo bên mình không sợ đổ, vỡ, ẩm ướt, cồng kềnh và sử dụng bất kể lúc nào

Từ những ưu điểm đó mà các thuốc dạng hít luôn được ưu tiên lựa chọn hàng đầu trong điều trị COPD

Bảng 1.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị của các thuốc dạng hít

trong điều trị COPD Các yếu tố ảnh

Tài liệu tham khảo

Kích thước tiểu

phân thuốc

- Ảnh hưởng đến quá trình lưu giữ thuốc

- Các tiểu phân thuốc có kích thước <1µm sẽ không lắng đọng mà đi sâu vào phế nang hoặc đường dẫn khí ngoại biên hoặc bị đẩy ra ngoài khi người bệnh thở ra

- Các tiểu phân thuốc có kích thước từ 1-5 µm thâm nhập và lắng đọng ở đường dẫn khí nhiều nhất (tối đa với tiểu phân từ 1 đến <3µm)

- Các tiểu phân thuốc có kích thước >5 µm lắng đọng chủ yếu ở vùng hầu họng

Do vậy, dụng cụ tạo ra hạt thuốc có kích thước

1-5 µm sẽ cho tác dụng tốt nhất

[15]

Yếu tố thuộc về

người bệnh

- Lực hít của người bệnh: Với dụng cụ MDI, do

có chất đẩy và phân tử thuốc có kích thước lớn, khi hít vào với tốc độ nhanh thì lực quán tính mạnh làm chúng không kịp chuyển hướng ở

[22], [23], [24]

14

những chỗ chia nhánh và lắng đọng lại chủ yếu ở hầu họng và mật độ thuốc tới phổi giảm Với dụng cụ DPI, do không có chất đẩy nên người bệnh phải hít mạnh để lấy thuốc ra khỏi bình, nếu hít không đạt thì mức độ thuốc lắng đọng ở phổi rất thấp

- Kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít của người bệnh:

Với dụng cụ MDI, để thuốc vào phổi đạt tối đa thì người bệnh phải thực hiện thao tác bấm và hít cùng một lúc Do có chất đẩy nên phải lắc trước khi dùng để thuốc và chất đẩy kết hợp với nhau

để giải phóng thuốc ra đủ liều Cần phải thở ra trước khi hít để tạo khoảng trống trong phổi để thuốc xâm nhập được tối đa và nín thở sau khi hít vào Với dụng cụ DPI, hiệu quả của thuốc phụ thuộc vào lực hít của người bệnh, phải thở ra trước khi hít vào, phải nín thở sau khi hít vào, đặt dụng cụ đúng vị trí

Do vậy, nếu người bệnh thực hiện không đúng sẽ giảm hiệu quả điều trị của thuốc rất nhiều

1.2.4 Các yếu tố ảnh hưởng tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của người bệnh COPD

Trong quá trình sử dụng có một số lỗi mà người bệnh thường mắc phải đó là quên các bước đơn giản như thở ra trước khi hít vào nhằm tạo khoảng trống trong đường hô hấp để thuốc vào dễ dàng hơn Hay không nín thở sau khi hít vào khiến phần lớn thuốc ra ngoài nên mất tác dụng Tỷ lệ người bệnh mắc sai sót trong kỹ thuật sử dụng MDI lên tới 70%, DPI lên tới 80% [8] Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít của người bệnh COPD như:

15

- Yếu tố thuộc về người bệnh (tuổi, giới tính, trình độ học vấn, bệnh mắc

kèm, tần suất tham gia tham gia câu lạc bộ COPD ): Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng người bệnh trẻ tuổi khi sử dụng các dụng cụ phun, hít sẽ ít mắc sai sót hơn trong kỹ thuật sử dụng [7], [12] Người bệnh có trình độ học vấn cao hơn sẽ ít mắc sai sót về

kỹ thuật sử dụng hơn người bệnh trình độ học vấn thấp [7], [12], [13] Bệnh mắc kèm nhất là bệnh suy giảm trí nhớ khiến người bệnh không thể nhớ được các thao tác sử dụng các dụng cụ phun, hít [12] Người bệnh thường xuyên tham gia câu lạc

bộ COPD thì kỹ thuật sử dụng tốt hơn [13] Một nghiên cứu năm 2015 trên 103 người bệnh COPD để đánh giá kỹ thuật sử dụng 4 loại dụng cụ: MDI, MDI có buồng đệm, Accuhaler, Handihaler cho kết quả: 74,8% người bệnh thực hiện sai ít nhất một bước cho tất cả các dụng cụ, MDI là dụng cụ có tỷ lệ người bệnh mắc sai sót cao nhất là 77,3% với các lỗi như thở ra hết sức, lắc hộp thuốc Khi đưa vào mô hình hồi quy đơn biến để phân tích thì cho thấy ba yếu tố liên quan đến kỹ thuật hít của người bệnh đó là tuổi, trình độ học vấn và thang điểm CAT Khi đưa vào mô hình hồi quy đa biến thì chỉ có trình độ học vấn có sự ảnh hưởng có ý nghĩa thống

kê đến kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít, người bệnh có trình độ học vấn càng cao thì mắc sai sót trong kỹ thuật sử dụng càng thấp [13] Một nghiên cứu khác cũng cho kết quả người bệnh có trình độ học vấn cao hơn thì mắc lỗi ít hơn, người bệnh có điều kiện kinh tế xã hội thấp hơn thì mắc lỗi cao hơn, ở độ tuổi 51-60 tuổi thì mắc lỗi cao hơn nhóm 15-20 tuổi, người bệnh được nhân viên y tế hướng dẫn mắc lỗi ít hơn tự học Không có sự khác biệt giữa nam - nữ và giữa người bệnh COPD /hen [12]

- Yếu tố thuộc về dụng cụ sử dụng: Bình xịt định liều (MDI) thường khó sử

dụng hơn DPI nên trong khi sử dụng sẽ gặp sai sót nhiều hơn [7] Năm 2014, tại phòng khám hô hấp của Ấn Độ- Piyush Arora và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu quan sát trên 300 người bệnh để đánh giá kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của người bệnh COPD/hen điều trị ngoại trú Kết quả thu được: mắc một hoặc nhiều lỗi trong tất cả dụng cụ là 82,3%; mắc lỗi khi dùng MDI là 94,3% trong đó không nín thở (45,7%), không thở ra hết sức (40%), không lắc hộp (37,1%); DPI là 82,3% trong đó không hít đủ nhanh (52,3%), không hít đủ sâu (36,9%); MDI kèm

16

buồng đệm là 78%; máy phun khí dung là 70% Người bệnh có trình độ học vấn cao hơn thì mắc lỗi ít hơn, người bệnh có điều kiện kinh tế xã hội thấp hơn thì mắc lỗi cao hơn, ở độ tuổi 51-60 tuổi thì mắc lỗi cao hơn nhóm 15-20 tuổi, người bệnh được nhân viên y tế hướng dẫn mắc lỗi ít hơn tự học Không có sự khác biệt giữa nam - nữ và giữa người bệnh COPD – hen [12]

- Yếu tố thuộc về nhân viên y tế [12]: Nhân viên y tế phải hiểu và sử dụng

thành thạo các dụng cụ phun, hít thì mới hướng dẫn đúng cho người bệnh Dưới sự hướng dẫn trực tiếp từ nhân viê y tế thì người bệnh sẽ có kỹ thuật sử dụng tốt hơn

và ít mắc sai sót hơn là tự học Hình thức đào tạo mặt đối mặt làm giảm đáng kể tỷ

lệ người bệnh COPD mắc sai sót trong kỹ thuật sử dụng với tất cả các dụng cụ hít [12], [13] Sự can thiệp của dược sĩ nhằm cải thiện kỹ thuật sử dụng của người bệnh

đã được một số nghiên cứu trên thế giới ghi nhận qua một số chỉ tiêu đánh giá như:

số lỗi sai trung bình giảm, tỷ lệ phần trăm người bệnh thao tác đúng tăng, đa phần các cải thiện đều có ý nghĩa thống kê [18], [32] Tại Việt Nam, các nghiên cứu về can thiệp của dược sĩ nhằm cải thiện kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít trên người bệnh COPD được thực hiện năm 2016 và của bệnh nhân hen đuợc thực hiện năm

2018 [3], [5] Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ người bệnh mắc sai sót trong từng bước với từng dụng cụ MDI, DPI đều giảm, đặc biệt với các bước quan trọng có sự cải thiện rõ ràng Tại Bệnh viện Phổi Hải Dương, đã thành lập Câu lạc bộ COPD được tổ chức định kỳ tháng 1 lần với sự tham gia của các bác sĩ chuyên khoa hô hấp, điều dưỡng được đào tạo về kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít để tư vấn, trao đổi với người bệnh các kiến thức về bệnh COPD và hướng dẫn người bệnh sử dụng các thuốc dạng hít đúng kỹ thuật

1.2.5 Các biện pháp đánh giá kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít của người bệnh COPD

Hiện nay, có rất nhiều nghiên cứu đánh giá kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của người bệnh COPD tại Việt Nam và các nước trên thế giới [5], [7], [12], [13] Các nghiên cứu thường sử dụng biện pháp quan sát trực tiếp để đánh giá kỹ thuật sử dụng của người bệnh Các yếu tố thường được đưa vào nghiên cứu để tìm yếu tố liên quan đến kỹ thuật sử dụng của người bệnh như (tuổi, giới tính, trình độ học

17

vấn, bệnh mắc kèm, giáo dục người bệnh) Kết quả thu được từ các nghiên cứu có thể giống nhau hoặc khác nhau như: Nghiên của Piyush Arora và cộng sự (2014) tại phòng khám hô hấp ở Ấn Độ đã sử dụng phương pháp quan sát kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của người bệnh COPD đồng thời phỏng vấn người bệnh về tuổi, giới tính, trình độ học vấn, tình trạng kinh tế, hút thuốc để tìm các yếu tố liên quan đến kỹ thuật sử dụng [12] Chaicharn Pothirat và cộng sự (2015) đã thực hiện một nghiên cứu cắt ngang trong vòng 12 tháng tại Thái Lan bằng phương pháp quan sát thao tác kỹ thuật trên mô hình dụng cụ giả kết hợp với lời nói tương ứng từng bước thực hiện [13] Andrea S Melani và cộng sự (2011) đã thực hiện một nghiên cứu cắt ngang, quan sát ở 24 phòng khám chuyên khoa lồng ngực để đánh giá kỹ thuật

sử dụng các thuốc dạng hít của người bệnh COPD [13] Các nghiên cứu đều đánh giá bằng biện pháp quan sát dựa trên bảng kiểm đã được công bố từ các nghiên cứu trước đó và từ khuyến nghị của nhà sản xuất đồng thời sử dụng mô hình hồi quy để xác định các yếu tố liên quan đến kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít Các kết quả đưa ra tương đối giống nhau về lỗi kỹ thuật cũng như các yếu tố liên quan đến kỹ thuật sử dụng, do vậy đề tài này đã lựa chọn các biện pháp sau:

- Sử dụng biện pháp quan sát người bệnh COPD thực hiện thao tác trên mô hình dụng cụ giả giống như thuốc mà người bệnh được kê đang sử dụng trong điều trị COPD và đánh giá kỹ thuật sử dụng của người bệnh thông qua bộ bảng kiểm Bộ bảng kiểm được thiết kế dựa trên các thuốc dạng hít người bệnh đang sử dụng, các kết quả công bố trước đó, từ khuyến nghị của nhà sản xuất và đã được chuẩn hóa trên người bệnh COPD tại các nghiên cứu trước đó được thể hiện tại phụ lục 2 và phụ lục 3 [12], [13], [31]

- Ngoài ra, còn sử dụng hồ sơ bệnh án, biện pháp phỏng vấn người bệnh thông qua bộ câu hỏi các yếu tố ảnh hưởng tới kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít của người bệnh COPD trong sử dụng thuốc dựa vào các tài liệu tham khảo trong các nghiên cứu trước đó đã được thực hiện bao gồm [11], [12], [31] để thu thập thông tin của người bệnh như: tuổi, giới tính, trình độ học vấn, tình trạng kinh tế, nghề nghiệp, tình trạng hút thuốc, loại dụng cụ đang dùng, tần suất sử dụng và tần suất được hướng dẫn sử dụng để xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật sử dụng

18

1.3 TỔNG QUAN VỀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TRÊN NGƯỜI BỆNH COPD 1.3.1 Định nghĩa tuân thủ điều trị

Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): Tuân thủ điều trị là từ

để chỉ mức độ hành vi của người bệnh trong việc thực hiện đúng các khuyến cáo đã được thống nhất giữa người đó và thầy thuốc bao gồm sử dụng thuốc, thay đổi chế

độ ăn và/hoặc thay đổi lối sống [33]

1.3.2 Vai trò của tuân thủ điều trị trên người bệnh COPD

Tuân thủ điều trị là sự hợp tác tự nguyện của người bệnh trong sử dụng thuốc theo đơn đã được kê để phòng và điều trị bệnh cho bản thân [33] Tuân thủ điều trị quyết định hiệu quả chữa bệnh Ở Mỹ, các bệnh mạn tính gây ra khoảng 70% số ca

tử vong trong đó người bệnh không tuân thủ điều trị chiếm đến 50% [32]

COPD là bệnh mạn tính phải dùng thuốc lâu dài, hiện đang trở thành gánh nặng về kinh tế, y tế cho toàn thế giới Do vậy, tuân thủ điều trị COPD là yêu cầu bắt buộc để đạt hiệu quả điều trị tối đa, giúp người bệnh kiểm soát được tình trạng bệnh, giảm chi phí điều trị và nâng cao chất lượng cuộc sống [2], [14], [16] Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), có 125000 ca tử vong do không dùng thuốc đúng, 69% các trường hợp nhập viện do tuân thủ điều trị kém, tuân thủ điều trị tốt làm giảm tỷ lệ tử vong và nhập viện, giảm chi phí điều trị [42] Không tuân thủ điều trị dẫn tới bệnh không được kiểm soát tốt gây thiệt hại nặng nề về kinh tế, chi phí điều trị của một người bệnh COPD không tuân thủ điều trị dẫn tới phải nhập viện là 225 triệu mỗi năm, gấp 10 lần so với chi phí điều trị ngoại trú giai đoạn ổn định [2] Kết quả một nghiên cứu trên người bệnh COPD đã chỉ ra rằng chi phí gia tăng cho mỗi người bệnh không tuân thủ điều trị mỗi năm dao động từ 193$ với đơn điều trị corticosteroid dạng hít tới 235$ với đơn thuốc phối hợp corticosteroid dạng hít và thuốc kháng leucotrien [39] Tại Mỹ, không tuân thủ điều trị gây thiệt hại khoảng 100 tỷ đô la mỗi năm [32]

1.3.3 Các yếu tố ảnh hưởng tới chưa tuân thủ điều trị của người bệnh COPD

Trong thực tế, nhiều người bệnh COPD có thể cảm thấy bệnh đã được kiểm soát nhưng về lâu dài tình trạng bệnh sẽ xấu đi nếu không dùng thuốc đều đặn Do

19

đó, nhiều người bệnh bỏ bê vì không lường trước được hậu quả của bệnh, không hiểu phải dùng thuốc, không thấy lợi ích điều trị Vì vậy, sự tuân thủ điều trị của người bệnh COPD so với các bệnh mạn tính khác còn thấp hơn rất nhiều Một nghiên cứu về tuân thủ điều trị trên 750000 người bệnh mắc 1 trong 8 bệnh khác nhau trong đó có COPD thì tỷ lệ tuân thủ của người bệnh hen suyễn/COPD là thấp nhất [35] Tỷ lệ tuân thủ điều trị của người bệnh COPD thực tế chỉ đạt 10-40% [3], [7], [10] Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự không tuân thủ điều trị của người bệnh COPD như yếu tố thuộc về người bệnh, thuốc và phác đồ điều trị, sự tư vấn hướng dẫn của cán bộ y tế:

- Yếu tố thuộc về người bệnh (tuổi, giới tính, bệnh mắc kèm, kỹ thuật sử dụng

thuốc dạng hít trong điều trị COPD, nhận thức của người bệnh, tần suất tham gia câu lạc bộ COPD ) [18], [43]: Nhận thức của người bệnh rất quan trọng, nhiều người bệnh không lường trước được hậu quả của bệnh, không hiểu phải dùng thuốc, không thấy lợi ích điều trị, lo ngại tác dụng phụ hay dùng quá nhiều thuốc, bi quan

về tác dụng điều trị nên cảm thấy đỡ hoặc mệt hơn là tự ý không dùng thuốc Cũng

có người bệnh sử dụng thuốc theo kinh ngiệm và thói quen nên cũng ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị Người bệnh có nhiều bệnh mắc kèm, đặc biệt người bệnh cao tuổi

có nhiều bệnh mắc kèm nhất là bệnh suy giảm trí nhớ thì việc họ nhớ dùng thuốc là rất khó Kỹ thuật sử dụng các dụng cụ phun, xịt không đúng ảnh hưởng rất lớn đến hiệu quả điều trị cũng như tuân thủ điều trị

Năm 2011, một nghiên cứu đánh giá tuân thủ điều trị của người bệnh COPD

ở Anh, Pháp, Đức, Ý, Tây Ban Nha và xác định yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị của người bệnh COPD qua bộ câu hỏi Morisky 4 tiêu chí trên 1263 người bệnh COPD Kết quả cho thấy 42,7% người bệnh không tuân thủ trong đó do dừng thuốc khi thấy khỏe hơn (25%), ngừng thuốc khi cảm thấy mệt hơn (18%) Phân tích đơn biến cho thấy tình trạng hút thuốc, chi phí, tuổi tác, mức độ nặng của bệnh có ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị Nhưng mô hình phân tích hồi quy chỉ có tuổi và mức độ nặng của bệnh là có liên quan tới tuân thủ điều trị [19] Nghiên cứu của Nguyễn Hoài Thu năm 2016 cho thấy yếu tố tuổi và ngại dùng thuốc trước mặt người khác

có ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị [7]

20

- Thuốc và phác đồ điều trị COPD [11], [38], [42]: Đa số các thuốc điều trị

COPD đắt tiền, đặc biệt các thuốc dạng hít sử dụng tương đối phức tạp với nhiều bước kỹ thuật nên làm giảm tỷ lệ tuân thủ của người bệnh Chế độ liều phức tạp, phải sử dụng nhiều lần trong ngày nên cũng làm giảm tỷ lệ tuân thủ điều trị Các thuốc dạng uống tỷ lệ tuân thủ cao hơn các thuốc dạng hít

Một nghiên cứu tiến hành trên 170 người bệnh COPD trên 40 tuổi để đánh giá tuân thủ điều trị và xác định yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị của người bệnh COPD cho thấy 58,2% người bệnh tuân thủ điều trị tối ưu Quên thuốc và cảm thấy mệt hơn khi dùng thuốc là hai nguyên nhân phổ biến khiến người bệnh không tuân thủ điều trị Các yếu tố được xác định có liên quan đến tuân thủ điều trị của người bệnh gồm: số loại thuốc hô hấp, tuổi, số liều thuốc hít hàng ngày, thực trạng hút thuốc lá, chất lượng cuộc sống Tuân thủ điều trị không liên quan tới giới tính, giai đoạn GOLD, chi phí điều trị COPD [38]

- Cán bộ y tế [12], [30]: Việc theo dõi, giám sát dùng thuốc của người bệnh

COPD rất khó thực hiện và gặp nhiều khó khăn nên làm giảm tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc Việc tư vấn thường xuyên, giải thích về bệnh, phương pháp điều trị, theo dõi giám sát người bệnh liên tục giúp cải thiện tuân thủ điều trị cho người bệnh

Một nghiên cứu vào năm 2015 đánh giá tuân thủ điều trị và các yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị trên 100 người bệnh COPD cho kết quả tỷ lệ người bệnh tuân thủ là 83% Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị là người bệnh thường xuyên trao đổi với bác sĩ, mức độ nặng của bệnh, chi phí điều trị Không tìm ra mối liên quan giữa tuổi, trình độ học vấn, bệnh mắc kèm, hút thuốc tới tuân thủ điều trị của người bệnh COPD [34] Một nghiên cứu can thiệp khác trên 259 người bệnh Hen suyễn cho thấy cán bộ y tế có vai trò tích cực trong cải thiện tuân thủ điều trị của người bệnh [3]

1.3.4 Các biện pháp đánh giá tuân thủ điều trị của người bệnh COPD

Hiện nay thường sử dụng hai biện pháp đánh giá tuân thủ điều trị đó là: biện pháp đánh giá chủ quan và biện pháp đánh giá khách quan:

- Biện pháp đánh giá chủ quan: đơn giản và dễ thực hiện nhất là phỏng vấn

người bệnh thông qua bộ câu hỏi đã được thẩm định và áp dụng rộng rãi đó là bộ

21

câu hỏi Morisky 8 tiêu chí [3], [7] Tuy biện pháp chủ quan cho kết quả không chính xác bằng biện pháp khách quan nhưng dễ thực hiện, tiết kiệm thời gian và chi phí nên hay được sử dụng cho đánh giá tuân thủ điều trị Hiện nay, các nghiên cứu

về đánh giá tuân thủ điều trị với các bệnh lý khác nhau, ở các quần thể và các nước khác nhau thường sử dụng bộ câu hỏi Morisky 8 tiêu chí Song bộ câu hỏi Morisky

8 tiêu chí lại có nhược điểm là chỉ tập trung vào một số nguyên nhân , một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị mà không đánh giá được toàn diện [45]

- Biện pháp đánh giá khách quan [7], [34]: Theo dõi đơn tái khám, đếm liều

dùng, quan sát trực tiếp, đo nồng độ thuốc trong máu, hồi cứu số liệu Theo dõi đơn tái khám, đo nồng độ thuốc trong máu, quan sát trực tiếp cho kết quả chính xác hơn biện pháp chủ quan song khó áp dụng rộng rãi vì tốn kém về kinh phí và thời gian Hiện nay, các thuốc hít trên nắp chai thuốc có trang bị đồng hồ đo liều thuốc hít nên đếm liều được áp dụng rộng rãi trong đánh giá tuân thủ điều trị nhưng khó thực hiện với thuốc dùng đường uống Đo nồng độ thuốc trong máu và nước tiểu tuy chính xác nhưng chi phí cao Phân tích hồi cứu số liệu tiết kiệm được thời gian và kinh phí song kết quả có thể không chính xác

Sử dụng mô hình phân tích hồi quy đa biến để dự đoán các yếu tố ảnh hưởng tới chưa tuân thủ điều trị của người bệnh COPD

Xuất phát từ ưu, nhược điểm của hai biện pháp trên để đánh giá kết quả được chính xác hơn, toàn diên hơn, tiết kiệm được chi phí và thời gian thì đề tài này đã lựa chọn kết hợp cả hai biện pháp Cụ thể là với biện pháp đánh giá khách quan sẽ chọn theo dõi đơn tái khám và lĩnh thuốc điều trị, quan sát trực tiếp kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít của người bệnh COPD; với biện pháp đánh giá chủ quan sẽ chọn phỏng vấn người bệnh theo bộ câu hỏi Morisky 8 tiêu chí [45] đã được công

bố và chuẩn hóa trên người bệnh COPD áp dụng rộng rãi được trình bày tại phụ lục

4 và bộ câu hỏi các yếu tố ảnh hưởng tới chưa tuân thủ điều trị của người bệnh trong sử dụng thuốc điều trị COPD trong các nghiên cứu trước đó đã được thực hiện bao gồm [3], [7], [36] được trình bày tại phụ lục 5 [35], [38]

22

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Người bệnh COPD đang được quản lý điều trị ngoại trú đến khám và lĩnh

thuốc thuộc “Dự án phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” và hồ sơ bệnh

án lưu tại Bệnh viện Phổi Hải Dương trong thời gian từ 11/2018 đến 02/2019

Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Được chẩn đoán là COPD

+ Đã điều trị theo dự án từ 1 tháng trở lên

+ Đang sử dụng các thuốc, dụng cụ dạng hít trong phác đồ điều trị COPD

Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu

+ Trẻ em dưới 18 tuổi

+ Người bệnh không có khả năng giao tiếp và thực hành theo chỉ dẫn

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu thuần tập tiến cứu (Prospective Cohort Study )

2.2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Từ 11/2018 – 02/2019 tại phòng tư vấn COPD trong khoa khám bệnh của Bệnh viện Phổi Hải Dương

2.2.3 Mẫu nghiên cứu

Căn cứ vào tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ thu thập người bệnh tại thời điểm đến khám và lĩnh thuốc điều trị ngoại trú

Theo khảo sát ban đầu, Bệnh viện hiện đang quản lý khoảng 3000 người bệnh COPD, do đó trong nghiên cứu này chúng tôi sẽ lấy mẫu nghiên cứu trong 1

23

tháng người bệnh COPD đến khám tại Bệnh viện Mỗi người bệnh được theo dõi tiến cứu trong 3 tháng liên tục, phỏng vấn, thu thập thông tin sau mỗi tháng

2.2.4 Phương pháp lấy mẫu nghiên cứu

 Công cụ nghiên cứu:

- Mục tiêu 1: Khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc trên người bệnh COPD điều

trị tại Bệnh viện Phổi Hải Dương bằng bộ công cụ: Phiếu thu thập thông tin người bệnh từ hồ sơ bệnh án trình bày tại phụ lục 1, phiếu lĩnh thuốc, bộ câu hỏi các yếu

tố về sự hiểu biết của người bệnh trong sử dụng thuốc điều trị COPD tại phụ lục 5

- Mục tiêu 2: Đánh giá kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít và các yếu tố

ảnh hưởng tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của người bệnh COPD đang được quản lý ngoại trú tại Bệnh viện Phổi Hải Dương sử dụng bộ công

cụ là: bộ bảng kiểm các bước kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít được trình bày tại phụ lục 2 và phụ lục 3

- Mục tiêu 3: Đánh giá tuân thủ điều trị và các yếu tố ảnh hưởng tới chưa

tuân thủ điều trị của người bệnh COPD đang được quản lý ngoại trú tại Bệnh viện Phổi Hải Dương sử dụng bộ công cụ là: phiếu tái khám và lĩnh thuốc, bộ câu hỏi Morisky 8 tiêu chí đánh giá sự tuân thủ điều trị được trình bày tại phụ lục 4

 Xây dựng bảng kiểm kỹ thuật sử dụng các dụng cụ hít của người bệnh căn cứ

vào:

- Các dạng thuốc hít mà người bệnh đang sử dụng trong điều trị COPD là

bình xịt định liều (MDI), bình hít bột khô (DPI)

- Xây dựng bảng kiểm các bước sử dụng cho 2 dụng cụ MDI và DPI dựa trên

tham khảo các thông tin trong tài liệu và bộ bảng kiểm đã được chuẩn hóa trên người bệnh COPD tại các nghiên cứu về sai sót trong kỹ thuật sử dụng các dụng cụ hít [3], [7] và các nghiên cứu trước đó [12], [13], [31], tờ hướng dẫn sử dụng sản phẩm đế xác định các bước chung và bước quan trọng

- Tham khảo ý kiến của các bác sĩ khám trực tiếp ở phòng khám tư vấn

COPD của bệnh viện về bộ bảng kiểm các bước sử dụng, các bước chung và bước quan trọng của từng dụng cụ đã xây dựng

24

- Kết quả: Đã xây dựng được 02 bộ bảng kiểm đó là bảng kiểm kỹ thuật sử

dụng MDI gồm 8 bước chung trong đó có 5 bước quan trọng và bảng kiểm kỹ thuật

sử dụng DPI gồm 8 bước chung trong đó có 6 bước quan trọng Các bảng kiểm

được trình bày tại phụ lục 2 và phụ lục 3

 Bộ câu hỏi Morisky 8 tiêu chí được sử dụng trong đề tài này căn cứ vào:

Bộ câu hỏi Morisky 8 tiêu chí của tác giả Donald E Morisky [27], [28], [45]

Và bộ câu hỏi Morisky 8 đã được chuẩn hóa trên người bệnh COPD trong các

nghiên cứu trước đó [5], [7] Sau đó bản dịch này được gửi đến các bác sĩ khám trực

tiếp tại phòng khám COPD để xin ý kiến Bộ câu hỏi hoàn thiện được trình bày tại

N MDI =272 N MDI =195 N MDI =141

N DPI=127 NDPI=103 NDPI=72

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ lấy mẫu nghiên cứu

 Quy trình đánh giá và tư vấn kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít:

- Các thành viên trong nhóm nghiên cứu cùng xem video các thao tác kỹ

thuật sử dụng dụng cụ hít tại phòng quản lý COPD để thống nhất cách đánh giá kỹ

thuật sử dụng dụng cụ hít [6]

- Người bệnh tham gia vào nghiên cứu được yêu cầu thực hiện các thao tác

kỹ thuật của các thuốc dạng hít trên dụng cụ mô hình giống như thuốc của người

Người bệnh

được chẩn

đoán COPD

Đánh giá tuân thủ điều trị trên người bệnh COPD

Khảo sát sử dụng thuốc trên người bệnh COPD

Đánh giá kỹ thuật sử dụng MDI, DPI

Mục tiêu

1

Mục tiêu

3 Mục tiêu

2

25

bệnh được kê đang sử dụng, dược sĩ không giải thích gì thêm trong quá trình người bệnh thực hiện, sau đó dược sĩ đánh giá vào bảng kiểm

- Với người bệnh thao tác đúng tất cả các bước: Thông báo cho người bệnh

biết mình đã hoàn thành đúng trong việc sử dụng thuốc và yêu cầu người bệnh tiếp tục duy trì

- Với người bệnh mắc lỗi sai trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít:

Dược sĩ chỉ cho người bệnh sai ở bước nào, tại sao sai, sai như vậy ảnh hưởng gì tới hiệu quả điều trị Sau đó, dược sĩ sửa lại các bước sai cho người bệnh bằng cách vừa nói vừa thực hiện cho người bệnh xem xong yêu cầu người bệnh thực hiện lại cho tới khi thực hiện đúng tất cả các bước Đồng thời dược sĩ dán nhãn phụ (phụ lục 6, phụ lục 7) có tóm tắt các bước quan trọng lên vỏ hộp thuốc của người bệnh và yêu cầu người bệnh đọc kỹ trước khi sử dụng tại nhà

- Thời điểm tư vấn: sau khi đánh giá lần đầu

- Đánh giá theo từng tháng (T1, T2, T3) So sánh kỹ thuật sử dụng tại các lần đánh giá như sau:

+ Lần 1 sau 1 tháng (T1) so với thời điểm ban đầu (T0)

+ Lần 2 sau 2 tháng (T2) so với thời điểm ban đầu (T0)

+ Lần 3 sau 3 tháng (T3) so với thời điểm ban đầu (T0)

 Quy trình đánh giá và tư vấn tuân thủ điều trị dùng thuốc của người bệnh

COPD:

- Người bệnh tham gia nghiên cứu được mời đến bàn tư vấn Người bệnh

được yêu cầu tự hoàn thiện bộ câu hỏi Nếu người bệnh không hiểu câu hỏi thì dược

sĩ giải thích cho người bệnh hiểu rõ, nếu người bệnh không tự đọc được thì dược sĩ

sẽ dùng bộ câu hỏi để phỏng vấn Tổng điểm Morisky được tính trên phiếu trả lời của người bệnh

- Sau khi đánh giá bằng bộ câu hỏi Morisky 8: Người bệnh đạt 8 điểm

Morisky thì thông báo cho người bệnh biết mình đã tuân thủ tốt và yêu cầu tiếp tục duy trì Với người bệnh đạt dưới 8 điểm thì giải thích cho người bệnh hiểu rõ về bệnh COPD, tầm quan trọng của tuân thủ dùng thuốc trong điều trị COPD

26

- Thời điểm tư vấn: sau khi đánh giá lần đầu (T0) và đánh giá lại sau điều trị

3 tháng (T3) So sánh sự tuân thủ điều trị của người bệnh tại thời điểm T3 so với thời điểm ban đầu T0

2.3 CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU

2.3.1 Khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc trên người bệnh COPD tại Bệnh viện Phổi Hải Dương

2.3.1.1 Đặc điểm chung của người bệnh COPD

 Đặc điểm nhân khẩu học của người bệnh COPD

- Thời gian tham gia dự án

- Tham gia câu lạc bộ COPD

 Các yếu tố ảnh hưởng chung của người bệnh trong sử dụng thuốc điều trị

COPD

 Một số đặc điểm về bệnh COPD

2.3.1.2 Đặc điểm sử dụng thuốc trong điều trị COPD

- Đặc điểm của thuốc sử dụng trong điều trị COPD: Tỷ lệ từng loại thuốc,

27

- Số lỗi sai tính theo tổng các bước chung và số lỗi sai tính theo tổng các

bước quan trọng tại các thời điểm T0, T1, T2, T3

- Tỷ lệ mức độ kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít tại các thời điểm T0, T1,

T2, T3

- Các yếu tố ảnh hưởng tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít:

Dựa trên các yếu tố được trình bày trong bộ câu hỏi tại phụ lục 5 [12], [13], [32]

Và một số yếu tố khác ( tuổi, giới tính, thời gian tham gia dự án, tần suất tham gia câu lạc bộ COPD thu thập từ hồ sơ bệnh án trình bày tại phụ lục 1)

2.3.3 Đánh giá sự tuân thủ điều trị và các yếu tố ảnh hưởng tới chưa tuân thủ điều trị của người bệnh COPD

2.3.3.1 Tỷ lệ tuân thủ tái khám và lĩnh thuốc

2.3.3.2 Tỷ lệ tuân thủ điều trị theo thang điểm Morisky 8 tiêu chí tại hai thời

điểm (T 0, T 3 )

- Tỷ lệ số điểm Morisky người bệnh đạt được tại hai thời điểm (T0, T3)

- Tỷ lệ mức độ tuân thủ điều trị theo thang Morisky tại hai thời điểm (T0, T3)

- Các yếu tố ảnh hưởng tới chưa tuân thủ điều trị của người bệnh COPD:

Dựa trên các yếu tố được trình bày trong bộ câu hỏi tại phụ lục 5 [36], [39] Và một

số yếu tố khác ( tuổi, giới tính, thời gian tham gia dự án, tần suất tham gia câu lạc

bộ COPD thu thập từ hồ sơ bệnh án trình bày tại phụ lục 1)

2.4 ĐÁNH GIÁ CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU

2.4.1 Đánh giá hiệu quả tư vấn trên kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của người bệnh COPD

 Xây dựng mức độ kỹ thuật sử dụng các dụng cụ hít:

Căn cứ vào các bước quan trọng đã được xác định trong bảng kiểm kỹ thuật

sử dụng các dụng cụ hít (phụ lục 2, phụ lục 3) và phân loại kỹ thuật sử dụng các dụng cụ hít được thực hiện tại các nghiên cứu trước [3], [7] chúng tôi đưa ra định nghĩa về các mức độ kỹ thuật sử dụng các dụng cụ hít được trình bày dưới bảng 2.1:

Kỹ thuật tối ưu Đúng tất cả các bước trong bảng kiểm

- So sánh tỷ lệ người bệnh sai từng bước kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít tại

các thời điểm T1, T2, T3 so với thời điểm ban đầu (T0)

- So sánh số lỗi sai tính theo tổng các bước chung và số lỗi sai tính theo tổng

các bước quan trọng tại các thời điểm T1, T2, T3 so với thời điểm ban đầu (T0)

- So sánh phân loại kỹ thuật sử dụng tại các thời điểm T1, T2, T3 so với thời điểm ban đầu (T0)

2.4.2 Đánh giá hiệu quả tư vấn trên sự tuân thủ điều trị của người bệnh COPD

 Xây dựng mức độ tuân thủ điều trị của người bệnh COPD:

Tỷ lệ tuân thủ tái khám và lĩnh thuốc: Được tính bằng số tháng người bệnh

tái khám và lĩnh thuốc trên tổng số tháng tham gia dự án Căn cứ vào các nghiên cứu đã thực hiện trước đó [3], [7] chúng tôi xác định người bệnh tuân thủ tái khám

và lĩnh thuốc khi tỷ lệ ≥ 80%

Tỷ lệ tái khám và lĩnh thuốc = Số tháng có tái khám và lĩnh thuốc

Tổng số tháng tham gia dự án x 100(%)

29

Tỷ lệ tuân thủ theo Morisky 8: Căn cứ vào bộ câu hỏi Morisky đã được xây

dựng trình bày tại phụ lục 4 và phân loại mức độ tuân thủ điều trị theo thang điểm Morisky đã được thực hiện tại các nghiên cứu trước đó [3], [7] chúng tôi đưa ra định nghĩa về các mức độ tuân thủ điều trị được trình bày dưới bảng 2.2:

Bảng 2.2 Phân loại mức độ tuân thủ điều trị Nhóm Mức độ tuân thủ Điểm

Chưa tuân thủ điều trị Kém < 6

Trung bình Từ 6 đến dưới 8 Tuân thủ điều trị Tốt 8

- So sánh tỷ lệ phân loại mức độ tuân thủ điều trị theo thang Morisky tại hai

thời điểm trước tư vấn (T0) và sau tư vấn (T3)

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU

- Quản lý số liệu qua phần mềm excel.csv và xử lý số liệu bằng phần mềm

thống kê R

- Phân tích các dữ liệu bằng thống kê mô tả: các tỷ lệ %, giá trị trung bình ±

SD (với biến liên tục có phân phối chuẩn), trung vị và tứ phân vị (với biến liên tục không có phân phối chuẩn)

- Phân tích các dữ liệu bằng kiểm định test thống kê: So sánh kết quả trước

và sau tư vấn sử dụng test kiểm tra phân phối chuẩn và test McNemar

- Phân tích BMA (Bayesian Model Averaging): Để tìm các biến có ảnh

hưởng nhất đến sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít và chưa tuân thủ điều trị của người bệnh COPD dựa trên các mô hình tối ưu

- Phân tích hồi quy logistic đa biến trên các biến đã được chọn

- Các kết quả được coi là có ý nghĩa thống kê khi P < 0,05