Luận văn Một số biện pháp phát triển Bảo hiểm y tế toàn dân

Phát triển Bảo hiểm y tế toàn dân Phát triển BHYT toàn dân là quá trình quy định dần các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc như cán bộ công nhân viên chức, người lao động, người hưởng lươn

- -

BÙI THỊ TRANG

MỘT SỐ BIỆN PHÁP PHÁT TRIỂN BẢO HIỂM

Y TẾ TOÀN DÂN TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN AN DƯƠNG THÀNH PHỐ HẢI PHÒNG

LUẬN VĂN THẠC SỸ QUẢN LÝ KINH TẾ

Chuyên ngành: Quản lý kinh tế

Người hướng dẫn khoa học: TS Đỗ Minh Thụy

TRƯỜNG ĐẠI HỌC HẢI PHÒNG

HẢI PHÒNG, NĂM 2017

LỜI CAM ĐOAN Tên tôi là: Bùi Thị Trang – tác giả của đề tài “Một số biện pháp phát triển bảo hiểm y tế toàn dân tại Bảo hiểm xã hội huyện An Dương, thành phố Hải Phòng”, tôi xin cam đoan:

- Luận văn này là công trình nghiên cứu của bản thân tác giả

- Các thông tin trong luận văn là chính xác và trung thực, xuất phát từ quá trình nghiên cứu của bản thân tác giả

- Người viết xin chịu trách nhiệm về những thông tin trong luận văn

Hải Phòng, ngày 29 tháng 03 năm 2017

Học viên

Bùi Thị Trang

LỜI CẢM ƠN Với tình cảm chân thành, tác giả trân trọng cảm ơn các thầy giáo,

cô giáo trường Đại học Hải Phòng đã giảng dạy, hướng dẫn, giúp đỡ nhiệt tình, trách nhiệm, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tác giả trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thiện luận văn của mình

Đặc biệt, tác giả xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến

TS Đỗ Minh Thụy, người đã định hướng, chỉ bảo, hướng dẫn, giúp đỡ tác giả trong suốt quá trình nghiên cứu để hoàn thành luận văn này

Bên cạnh đó, tác giả cũng xin cám ơn ban lãnh đạo Phòng giám định BHYT thành phố Hải Phòng, Bảo hiểm xã hội huyện An Dương, Phòng thống

kê huyện An Dương đã tạo điều kiện, cung cấp số liệu để tác giả có thể hoàn thành luận văn

Với tất cả sự tâm huyết và cố gắng trong quá trình nghiên cứu đề tài, song do trình độ, hiểu biết và thời gian nghiên cứu có hạn nên luận văn khó tránh khỏi những thiếu sót, tồn tại Tác giả kính mong nhận được sự góp ý, chỉ bảo của các thầy giáo, cô giáo, cùng ý kiến đóng góp quý báu của các bạn đồng nghiệp và bạn đọc để luận văn có giá trị thực tiễn

Trân trọng cảm ơn !

Hải Phòng, ngày 29 tháng 03 năm 2017

Học viên

Bùi Thị Trang

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

MỤC LỤC iii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT vi

DANH MỤC CÁC BẢNG vii

DANH MỤC CÁC HÌNH viii

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 LÝ LUẬN CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN 5

1.1 Khái quát về bảo hiểm y tế và bảo hiểm y tế toàn dân 5

1.1.1 Khái niệm 5

1.1.2 Vai trò của bảo hiểm y tế với toàn dân 6

1.2 Nội dung cơ bản của công tác bảo hiểm y tế toàn dân 8

1.2.1 Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế toàn dân 8

1.2.2 Phương thức đóng bảo hiểm y tế toàn dân 10

1.2.3 Những chế độ cơ bản của bảo hiểm y tế toàn dân 11

1.2.4 Tổ chức khám chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế toàn dân 15 1.2.5 Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế toàn dân 16

1.2.6 Quỹ bảo hiểm y tế 17

1.3 Chỉ tiêu đánh giá sự phát triển của bảo hiểm y tế toàn dân 19

1.4 Các nhân tố ảnh hưởng đến công tác thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân 19

1.4.1 Điều kiện kinh tế - xã hội 19

1.4.2 Công tác thông tin, tuyên truyền 20

1.4.3 Các nhân tố ảnh hưởng khác 20

CHƯƠNG 2 THỰC TRẠNG CÔNG TÁC BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN AN DƯƠNG 22

2.1 Khái quát về huyện An Dương và Bảo hiểm xã hội huyện An Dương 22

2.1.1 Đặc điểm phát triển kinh tế, xã hội huyện An Dương 22

2.1.2.Quá trình hình thành và phát triển của Bảo hiểm xã hội huyện An

Dương 23

2.1.3 Cơ cấu, chức năng, nhiệm vụ của Bảo hiểm xã hội huyện An Dương 23

2.2 Thực trạng công tác bảo hiểm y tế toàn dân tại Bảo hiểm xã hội huyện An Dương 28

2.2.1 Tình hình thực hiện các chính sách bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện An Dương 28

2.2.2 Thực trạng công tác thu bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện An Dương 29

2.2.3 Thực trạng công tác chi bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện An Dương 40

2.2.4 Thực trạng công tác quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế 45

2.3 Đánh giá thực trạng công tác bảo hiểm y tế toàn dân tại Bảo hiểm xã hội huyện An Dương 46

2.3.1 Kết quả đạt được 46

2.3.2 Những hạn chế 47

2.3.3 Nguyên nhân của những hạn chế 49

CHƯƠNG 3 BIỆN PHÁP PHÁT TRIỂN BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN AN DƯƠNG 50

3.1 Phương hướng và mục tiêu phát triển bảo hiểm y tế toàn dân tại Bảo hiểm xã hội huyện An Dương 50

3.1.1 Phương hướng 50

3.1.2 Mục tiêu 50

3.2 Một số biện pháp phát triển bảo hiểm y tế toàn dân tại Bảo hiểm xã hội huyện An Dương 51

3.2.1 Nâng cao vai trò lãnh đạo của các cấp ủy Đảng, chính quyền và trách nhiệm của các cơ quan liên quan 51

3.2.2 Nâng cao năng lực quản lý của cán bộ chuyên trách bảo hiểm y tế 53

3.2.3 Hoàn thiện công tác tổ chức thực hiện 55

3.2.4 Tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra 64

3.2.5 Thực hiện tốt công tác thi đua, khen thưởng 65

3.3 Một số kiến nghị 67

3.3.1 Đối với Nhà nước 67

3.3.2 Đối với Bảo hiểm xã hội Việt Nam 69

3.3.3 Đối với Bảo hiểm xã hội thành phố Hải Phòng 69

KẾT LUẬN 71

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 73

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

2.3 Biểu đồ tỷ lệ người tham gia BHYT từ năm 2011-2015 36

2.4 Biểu đồ số lượt người KCB BHYT từ năm 2011 – 2015 42

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

Hệ thống an sinh xã hội là một hệ thống tổng hợp gồm nhiều chế độ, chính sách mà trong đó mỗi chế độ, chính sách đều có vai trò, chức năng và phạm vi hoạt động riêng, mang tính kết hợp nhằm tạo ra một mạng lưới an sinh xã hội rộng khắp, bao trùm toàn bộ dân cư của một quốc gia BHYT là một trong hai chính sách xã hội quan trọng, là trụ cột chính của hệ thống an sinh xã hội, góp phần thực hiện tiến bộ và công bằng xã hội, bảo đảm ổn định chính trị và phát triển kinh tế - xã hội

Ở nước ta, Đảng và Nhà nước đặc biệt quan tâm đối với công tác bảo đảm an sinh xã hội, xác định chính sách BHYT là chính sách có tính nhân văn sâu sắc, giữ vai trò to lớn đối với cuộc sống con người Đại hội Đảng XII vừa qua đã nêu rất rõ “Chăm lo đời sống vật chất, tinh thần, giải quyết tốt những vấn đề bức thiết; tăng cường quản lý phát triển xã hội, bảo đảm an ninh xã hội, an ninh con người; bảo đảm an sinh xã hội, nâng cao phúc lợi xã hội và giảm nghèo bền vững” [20]

Để phù hợp với quá trình phát triển và hội nhập, từ năm 1998 đến nay Chính phủ đã ban hành nhiều văn bản sửa đổi, bổ sung chính sách BHYT đặc biệt là tại Luật BHYT được Quốc hội thông qua 14/11/2008, có hiệu lực

từ ngày 01/7/2009; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT được Quốc hội thông qua ngày 13/6/2014, có hiệu lực từ ngày 01/01/2015 là một sự kiện vô cùng quan trọng trong quá trình hoàn thiện hệ thống Pháp luật về BHYT ở nước ta

Thực tế cho thấy cùng với sự phát triển của đất nước thì đời sống của người dân cũng không ngừng được cải thiện, mức sống của đại bộ phận người dân nước ta không ngừng được nâng cao, vấn đề sức khỏe ngày càng được quan tâm và chú trọng hơn Tuy nhiên, nước ta cũng còn không ít những người dân còn nghèo, khi bản thân hay gia đình có vấn đề về sức khỏe thì việc

trang trải chi phí khám chữa bệnh trở nên rất khó khăn BHYT là một chính sách xã hội lớn của Đảng và Nhà nước, là một trong những loại hình BHXH mang ý nghĩa nhân đạo, có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực hiện mục tiêu công bằng xã hội Mặt khác, một bộ phận lao động một phần do nhận thức về chính sách BHXH, BHTN, BHYT chưa đầy đủ, phần khác do việc làm không ổn định và vấn đề thu nhập thấp, nên chưa được tham gia; việc thực hiện chính sách BHYT còn bị hạn chế, việc cung cấp các dịch vụ y tế nói chung chưa đồng đều làm hạn chế khả năng tiếp cận và được chăm sóc sức khỏe của người tham gia BHYT

Do vậy, ngày 22/11/2012, Bộ Chính trị ban hành Nghị quyết số NQ/TW về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012 - 2020; ngày 29/03/2013, Thủ tướng Chính phủ đã ký Quyết định số 538/QĐ-TTg phê duyệt Đề án Thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012 - 2015 và 2020; Nghị quyết Đại hội XII của Đảng đã xác định đến năm 2020, tỷ lệ bao phủ BHYT đạt trên 80% Như vậy, đến nay trải qua hơn một nửa chặng đường trong lộ trình thực hiện Đề án, phạm vi bao phủ của BHYT được mở rộng (đạt trên 79%) Tuy nhiên, vẫn còn trên 20 triệu người dân chưa tham gia BHYT, đặc biệt ở huyện An Dương, thành phố Hải Phòng, tỷ lệ người dân tham gia BHYT mới chỉ đạt mức trên 69%

21-Xuất phát từ những lý do trên, tác giả đã chọn nghiên cứu đề tài: “Một

số biện pháp phát triển BHYT toàn dân tại Bảo hiểm xã hội huyện An Dương, thành phố Hải Phòng” làm đề tài luận văn thạc sĩ chuyên ngành Quản lý kinh tế

2 Mục tiêu nghiên cứu của đề tài

a Mục tiêu chung:

Đề ra những biện pháp góp phần phát triển BHYT toàn dân tại BHXH huyện An Dương trên cơ sở nghiên cứu tình hình phát triển kinh tế xã hội của huyện An Dương và thực trạng tham gia BHYT tại BHXH huyện An Dương

3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

a Đối tượng nghiên cứu:

- Hệ thống lý luận về bảo hiểm y tế toàn dân

- Các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế tại BHXH huyện An Dương

b Phạm vi nghiên cứu:

- Phạm vi về thời gian: Các số liệu nghiên cứu được sử dụng từ năm

2011 đến năm 2015

- Phạm vi về không gian: Luận văn nghiên cứu tình hình phát triển kinh

tế xã hội tại huyện An Dương và tình hình tham gia bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện An Dương

4 Phương pháp nghiên cứu đề tài

Đề tài đã sử dụng phương pháp nghiên cứu khoa học sau:

- Phương pháp phân tích hệ thống;

- Phương pháp so sánh tổng hợp;

- Phương pháp duy vật biện chứng;

- Phương pháp thống kê xử lý số liệu;

- Phương pháp chuyên gia

5 Ý nghĩa khoa học và ý nghĩa thực tiễn của đề tài

- Hệ thống hóa các vấn đề lý luận về chính sách bảo hiểm y tế

- Khẳng định vai trò, tầm quan trọng của BHYT, BHYT toàn dân trong

sự nghiệp phát triển của ngành BHXH nói riêng và sự nghiệp an sinh xã hội của đất nước nói chung

- Đưa ra những đánh giá cụ thể về thực trạng tham gia BHYT tại BHXH huyện An Dương

- Đưa ra một số biện pháp phát triển BHYT toàn dân tại BHXH huyện

An Dương

6 Kết cấu của luận văn

Ngoài phần mở đầu, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo, danh mục bảng biểu, luận văn được kết cấu theo 3 chương:

Chương 1 Lý luận chung về bảo hiểm y tế và bảo hiểm y tế toàn dân Chương 2 Thực trạng công tác bảo hiểm y tế toàn dân tại Bảo hiểm xã hội huyện An Dương

Chương 3 Biện pháp phát triển bảo hiểm y tế toàn dân tại Bảo hiểm xã hội huyện An Dương

CHƯƠNG 1: LÝ LUẬN CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ

VÀ BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN 1.1 Khái quát về bảo hiểm y tế và bảo hiểm y tế toàn dân

1.1.1 Khái niệm

1.1.1.1 Bảo hiểm

Bảo hiểm là sự cam kết bồi thường của tổ chức bảo hiểm cho người tham gia khi gặp rủi ro dẫn đến tổn thất với điều kiện người tham gia bảo hiểm nộp một khoản phí cho tổ chức bảo hiểm Phạm vi bảo hiểm là những rủi ro mà người tham gia đăng ký với tổ chức bảo hiểm [10]

1.1.1.2 Bảo hiểm y tế

Là một bộ phận cấu thành của pháp luật về an sinh xã hội, BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe và là một trong chín nội dung của BHXH được quy định tại Công ước 102 ngày 28/6/1952 của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp BHXH [21]

Tại các nước công nhiệp phát triển: BHYT là một tổ chức cộng đồng, đoàn kết tương trợ lẫn nhau, có nhiệm vụ gìn giữ, khôi phục lại sức khỏe hoặc cải thiện tình trạng sức khỏe của người tham gia [11]

Tuy nhiên, ở Việt Nam, khái niệm BHYT vẫn có tính độc lập tương đối

so với khái niệm BHXH, đặc biệt là ở góc độ luật thực định, tính độc lập càng thể hiện rõ Khái niệm về BHYT được trình bày trong cuốn Từ điển Bách khoa Việt Nam I xuất bản năm 1995 như sau: "BHYT là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, KCB cho nhân dân" [18]

Tóm lại: "BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khoẻ, không vì mục đích

lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện” [13, Khoản 1, Điều1 - Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT đã được Quốc hội khóa XIII, kỳ họp thứ 7 thông qua ngày 13-6-2014 và có hiệu lực thi hành từ ngày 01-01-2015] 1.1.1.3 Bảo hiểm y tế toàn dân

Theo quy định của Luật BHYT sửa đổi, từ ngày 01/01/2015, toàn dân bắt buộc tham gia BHYT Đây là một trong những nội dung mới có tính đột phá mạnh mẽ, thể hiện quyết tâm chính trị nhằm thúc đẩy thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân theo tinh thần của Hiến pháp 2013 và Nghị quyết 21 của Bộ Chính trị hướng đến mục tiêu chăm sóc sức khoẻ cho người dân và chia sẻ trách nhiệm đối với cộng đồng [13]

Theo đó, BHYT toàn dân được hiểu là mọi người dân trong xã hội đều

có thẻ BHYT, với những trường hợp không có thì có những cơ chế phù hợp khác để hỗ trợ tài chính khi ốm đau, bệnh tật nhằm đảm bảo cho họ được tiếp cận một cách đầy đủ với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe

1.1.1.4 Phát triển Bảo hiểm y tế toàn dân

Phát triển BHYT toàn dân là quá trình quy định dần các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc như cán bộ công nhân viên chức, người lao động, người hưởng lương hưu, người nghèo, trẻ em, người hưởng bảo trợ xã hội đồng thời cố gắng mở rộng BHYT tự nguyện cho những người còn lại

Như vậy, BHYT là tất yếu và phát triển BHYT toàn dân là một quá trình lâu dài, trải qua nhiều giai đoạn, đòi hỏi phải có sự điều chỉnh hợp lý từ hai ngành y tế và Bảo hiểm xã hội.[1]

1.1.2 Vai trò của bảo hiểm y tế với toàn dân

1.1.2.1 Đối với người lao động

BHYT có vai trò ổn định về tài chính trong trường hợp rủi ro bị ốm đau, bệnh tật người tham gia BHYT không phải chịu gánh nặng tài chính của chi phí KCB và do đó duy trì mức sống ổn định cho bản thân và gia đình;

Thông qua việc đóng phí BHYT, người tham gia BHYT đã chuyển giao những hậu quả rủi ro về tài chính sang cơ quan bảo hiểm; người tham gia BHYT an tâm về mặt tinh thần, giải tỏa được nỗi sợ hãi, lo lắng về những tổn thất xảy ra đối với mình; BHYT tác động đến nếp suy nghĩ của các cá nhân, gia đình, chủ sử dụng lao động, góp phần hình thành ý thức, thói quen về việc dành một phần thu nhập để cho cuộc sống tương lai an toàn hơn

1.1.2.2 Đối với xã hội

Thứ nhất, BHYT là biện pháp để xoá đi sự bất công giữa người giàu và người nghèo, tham gia BHYT mọi người có bệnh đều được điều bình đẳng BHYT mang tính nhân đạo sâu sắc và được xã hội hoá theo nguyên tắc “Số đông bù số ít”

Thứ hai, BHYT ra đời còn góp phần giáo dục cho mọi người dân trong

xã hội về tính nhân đạo theo phương châm: “Lá lành đùm lá rách”, đặc biệt là giúp giáo dục cho trẻ em ngay từ khi còn nhỏ tuổi về tính cộng đồng thông qua loại hình BHYT học sinh - sinh viên

Thứ ba, tăng chất lượng KCB và quản lý y tế thông qua quỹ BHYT đầu

tư Lúc đó trang thiết bị về y tế sẽ hiện đại hơn, có kinh phí để sản xuất các loại thuốc đặc trị chữa bệnh hiểm nghèo, có điều kiện nâng cấp các cơ sở KCB hoàn thiện một cách có hệ thống, giúp người dân KCB được thuận lợi

Thứ tư, BHYT góp phần giảm nhẹ gánh nặng cho ngân sách Nhà nước Hiện nay kinh phí cho y tế được cấu thành chủ yếu từ 4 nguồn: ngân sách Nhà nước; quỹ BHYT; thu một phần viện phí và dịch vụ y tế; tiền đóng góp của các tổ chức từ thiện và viện trợ quốc tế

Thứ năm, chỉ tiêu phúc lợi xã hội trong mỗi nước cũng biểu hiện trình

độ phát triển của nước đó Do vậy, BHYT là một công cụ vĩ mô của Nhà nước

để thực hiện tốt phúc lợi xã hội, đồng thời tạo nguồn tài chính hỗ trợ, cung cấp cho hoạt động chăm sóc sức khoẻ của người dân

Thứ sáu, kết hợp với các cơ sở KCB BHYT kiểm tra, chăm sóc sức khoẻ cho đại đa số những người tham gia BHYT theo phương châm “phòng bệnh hơn chữa bệnh”, từ đó phát hiện kịp thời những căn bệnh hiểm nghèo và

có phương pháp chữa trị kịp thời mà nếu không tham gia BHYT tâm lý người dân thường sợ tốn kém khi đi bệnh viện do đó không phát hiện ra [22]

1.2 Nội dung cơ bản của công tác bảo hiểm y tế toàn dân

1.2.1 Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế toàn dân

Đối tượng tham gia BHYT được quy định tại khoản 6 sửa đổi, bổ sung Điều 12 - Luật BHYT, cụ thể:

“(1) Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, gồm: a) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức

b) Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật

(2) Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm:

a) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;

b) Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng; c) Cán bộ xã, phường đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng;

d) Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp

(3) Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:

a) Sỹ quan, quân nhân, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội tại ngũ; sỹ quan,

hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan,

chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

b) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;

c) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;

d) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

đ) Đại biểu Quốc hội, Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;

e) Trẻ em dưới 6 tuổi;

g) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn và đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

i) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

k) Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i khoản này;

l) Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này; m) Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật; n) Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam

(4) Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:

a) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

b) Học sinh, sinh viên

(5) Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này

(6) Chính phủ quy định các đối tượng khác ngoài các đối tượng quy định tại các khoản 3, 4 và 5 Điều này; quy định việc cấp thẻ bảo hiểm y tế đối với đối tượng do Bộ Quốc phòng, Bộ Công an quản lý và đối tượng quy định tại điểm 1 khoản 3 Điều này.”[13]

1.2.2 Phương thức đóng bảo hiểm y tế toàn dân

“1 Hàng tháng, người sử dụng lao động đóng bảo hiểm y tế cho người lao động và trích tiền đóng bảo hiểm y tế từ tiền lương của người lao động để nộp cùng một lúc vào quỹ bảo hiểm y tế

2 Đối với các doanh nghiệp thuộc lĩnh vực nông - lâm - ngư - diêm nghiệp không trả lương theo tháng thì định kỳ 3 tháng hoặc 6 tháng một lần, người sử dụng lao động đóng bảo hiểm y tế cho người lao động và trích tiền đóng bảo hiểm y tế từ tiền lương của người lao động để nộp cùng một lúc vào quỹ bảo hiểm y tế

3 Hàng tháng, tổ chức bảo hiểm xã hội đóng bảo hiểm y tế theo quy định tại các điểm c, d và đ khoản 1 Điều 13 của Luật này vào quỹ bảo hiểm y

6 Định kỳ 3 tháng, 6 tháng hoặc 12 tháng, đại diện hộ gia đình, tổ chức, cá nhân đóng đủ số tiền thuộc trách nhiệm phải đóng vào quỹ bảo hiểm

y tế.” [13, Khoản 9 sửa đổi, bổ sung Điều 15 - Luật BHYT]

1.2.3 Những chế độ cơ bản của bảo hiểm y tế toàn dân

1.2.3.1 Mức đóng bảo hiểm y tế

Quy định cụ thể tại Điều 2 - Nghị định số 105/2014/NĐ-CP [7]:

1) Từ ngày 01 tháng 01 năm 2015, mức đóng bảo hiểm y tế hàng tháng của các đối tượng được quy định như sau:

a) Bằng 4,5% tiền lương tháng của người lao động đối với đối tượng quy định tại Điểm a Khoản 1 Điều 12 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT

b) Bằng 4,5% mức lương cơ sở đối với đối tượng quy định tại Điểm b Khoản 1 Điều 12 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT

c) Bằng 4,5% tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động đối với đối tượng quy định tại Điểm a Khoản 2 Điều 12 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT

d) Bằng 4,5% mức lương cơ sở đối với đối tượng quy định tại Điểm b, Điểm c Khoản 2 Điều 12 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT và đối tượng quy định tại Khoản 1 Điều 1 Nghị định này

đ) Bằng 4,5% tiền trợ cấp thất nghiệp đối với đối tượng quy định tại Điểm d Khoản 2 Điều 12 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT

e) Bằng 4,5% mức lương cơ sở đối với đối tượng quy định tại các Điểm

b, c, d, đ, e, g, h, i, k, l, m và Điểm n Khoản 3; Khoản 4 và Khoản 5 Điều 12 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT và đối tượng quy định tại Khoản 2 Điều 1 Nghị định này

Trường hợp trẻ em đủ 72 tháng tuổi mà chưa đến kỳ nhập học thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến ngày 30 tháng 9 của năm đó mà không phải đóng bảo hiểm y tế

g) Mức đóng của đối tượng thuộc hộ gia đình theo quy định tại Khoản

5 Điều 12 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT như sau: Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở; người thứ hai, ba, tư đóng lần lượt bằng 70%,

60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất

Đối với hộ gia đình được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng thì không

áp dụng giảm trừ mức đóng theo quy định tại Điểm g Khoản 1 Điều này

(2) Từ ngày 01/01/2015, mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế được quy định như sau:

a) Mức đóng hàng tháng của đối tượng quy định tại điểm a khoản 1 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% tiền lương tháng, trong đó người sử dụng lao động đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3 Trong thời gian người lao động nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội thì mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% tiền lương tháng của người lao động trước khi nghỉ thai sản và do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;

b) Mức đóng hàng tháng của đối tượng quy định tại điểm b khoản 1 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% mức lương cơ sở, trong đó người sử dụng lao động đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3;

c) Mức đóng hàng tháng của đối tượng quy định tại điểm a khoản 2 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động và do tổ chức BHXH đóng;

d) Mức đóng hàng tháng của đối tượng quy định tại điểm b và điểm c khoản 2 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% mức lương cơ sở và do tổ chức BHXH đóng;

đ) Mức đóng hàng tháng của đối tượng quy định tại điểm d khoản 2 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% tiền trợ cấp thất nghiệp và do tổ chức BHXH đóng;

e) Mức đóng hàng tháng của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% tiền lương tháng đối với người hưởng

lương, tối đa bằng 6% mức lương cơ sở đối với người hưởng sinh hoạt phí và

do ngân sách nhà nước đóng;

g) Mức đóng hàng tháng của đối tượng quy định tại các điểm b, c, d, đ,

e, g, h, i, k, l và m khoản 3 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% mức lương

cơ sở và do ngân sách nhà nước đóng;

h) Mức đóng hàng tháng của đối tượng quy định tại điểm n khoản 3 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% mức lương cơ sở và do cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng;

i) Mức đóng hàng tháng của đối tượng quy định tại khoản 4 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% mức lương cơ sở do đối tượng tự đóng và được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng;

1.2.3.2 Quyền lợi và trách nhiệm khi tham gia bảo hiểm y tế

Mức hưởng BHYT đối với các trường hợp quy định tại khoản 15 sửa đổi, bổ sung Điều 22 - Luật BHYT được quy định cụ thể tại Điều 4 - Nghị định 105/2014/NĐ-CP, cụ thể:

“(1) Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và Điều 28 của Luật Bảo hiểm y tế và Khoản 4, Khoản 5 Điều 22 sửa đổi, bổ sung của Luật Bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí KCB đối với đối tượng quy định tại các Điểm d, e, g, h

và Điểm i Khoản 3 Điều 12 sửa đổi, bổ sung của Luật Bảo hiểm y tế;

b) 100% chi phí KCB không giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư, dịch vụ y tế đối với: Người hoạt động cách mạng trước 01/01/1945; người hoạt động cách mạng từ 01/01/1945 đến khởi nghĩa 08/1945; mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; trẻ em dưới 6 tuổi;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

d) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở;

đ) 100% chi phí khám chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tính từ thời điểm tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

e) 95% chi phí khám chữa bệnh đối với đối tượng tại Điểm a Khoản 2, Điểm k Khoản 3 và Điểm a Khoản 4 Điều 12 sửa đổi, bổ sung của Luật Bảo hiểm y tế;

g) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác

(2) Người tham gia bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh giáp ranh hai tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo quy định tại Khoản 1 Điều này:

a) Khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa, bệnh viện tuyến huyện;

b) Chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật tuyến xã, tuyến huyện, tuyến tỉnh (3) Các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo quy định tại:

a) Khoản 1 Điều 4 Nghị định này đối với trường hợp đi khám chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và Điều 28 của Luật Bảo hiểm y tế và Khoản 4, 5, 6 Điều 22 sửa đổi, bổ sung của Luật Bảo hiểm y tế; người bệnh tự chi trả phần chi phí ngoài phạm vi quyền lợi và mức hưởng;

b) Khoản 3 Điều 22 sửa đổi, bổ sung của Luật Bảo hiểm y tế đối với trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến; người bệnh tự chi trả phần chi phí ngoài phạmvi quyền lợi và mức hưởng.”

* Trách nhiệm của người đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

- Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đúng mục đích, không cho người khác mượn thẻ bảo hiểm y tế [12]

- Thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoài phần cơ quan Bảo hiểm xã hội chi trả [12]

- Phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh, nếu thẻ bảo hiểm y tế không

có ảnh thì phải xuất trình thêm giấy tờ tuỳ thân có ảnh [16]

- Trẻ em dưới 6 tuổi chỉ cần xuất trình thẻ bảo hiểm y tế (trường hợp dưới 1 tháng tuổi chưa có thẻ có thể dùng giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh)

- Trường hợp chuyển tuyến phải có hồ sơ chuyển viện [16]

- Trường hợp cấp cứu phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh, nếu thẻ BHYT không có ảnh thì phải xuất trình thêm giấy tờ tuỳ thân có ảnh trong vòng 24h

kể từ lúc nhập viện [16]

- Nếu đi công tác, làm việc lưu động, tạm trú ở địa phương khác phải trình thêm giấy công tác hoặc giấy đăng ký tạm trú khi đến cơ sở khám chữa bệnh [16]

1.2.4 Tổ chức khám chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế toàn dân 1.2.4.1 Cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Khoản 17 sửa đổi, bổ sung Điều 24, Luật BHYT quy định:

-“Cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là cơ sở y tế theo quy định của Luật khám chữa bệnh có ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức Bảo hiểm y tế”

- Cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế bao gồm :

+ Trạm y tế xã và tương đương xã, nhà hộ sinh;

+ Phòng khám đa khoa, chuyên khoa;

+ Bệnh viện đa khoa, chuyên khoa;

1.2.4.2 Giám định bảo hiểm y tế

Điều 29, Luật BHYT, quy định:

- Kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế;

- Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật

tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh;

- Kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Việc giám định bảo hiểm y tế phải bảo đảm chính xác, công khai, minh bạch Tổ chức BHYT thực hiện việc giám định BHYT và chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định.[12]

1.2.5 Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế toàn dân

1.2.5.1 Phương thức thanh toán

Điều 30 Luật BHYT, quy định:

- Thanh toán theo quy định bảo hiểm y tế được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong một khoảng thời gian nhất định;

- Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh;

- Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí KCB được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán

- Chính phủ quy định cụ thể việc áp dụng phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại khoản 1 Điều này [12]

1.2.5.2 Mức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế sẽ thanh toán 95% chi phí khám chữa bệnh cho các nhóm đối tượng: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại các vùng có điều kiện kinh tế khó khăn và đặc biệt khó khăn Người bệnh sẽ phải đồng chi trả 5% còn lại Đối với các đối tượng khác, quỹ sẽ thực hiện thanh toán 80% chi phí khám chữa bệnh, người bệnh đồng chi trả 20% còn lại Riêng trường hợp khám chữa bệnh có sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn thì quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo các mức như trên, nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ đó Ngoài ra, các nhóm: trẻ em dưới 6 tuổi, người có công, một số đối tượng thuộc lực lượng Công an nhân dân; khám chữa bệnh tại tuyến xã; chi phí của một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương tối thiểu sẽ được Quỹ bảo hiểm y tế chi trả 100%

Với trường hợp khám chữa bệnh không đúng cơ sở khám chữa bệnh ban đầu hoặc khám chữa bệnh không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật (trừ trường hợp cấp cứu) thì Quỹ BHYT thanh toán theo 3 mức: 70% chi phí đối với các trường hợp khám ở cơ sở khám chữa bệnh hạng 3, 50% chi phí đối với cơ sở khám chữa bệnh hạng 2, 30% chi phí khám chữa bệnh đối với cơ sở khám chữa bệnh hạng 1, hạng đặc biệt… Với chính sách này đã tạo điều kiện thuận lợi cho người dân có thẻ BHYT có thể khám chữa bệnh tại bất cứ bệnh viện nào có ký hợp đồng khám chữa bệnh với cơ quan Bảo hiểm xã hội

1.2.6 Quỹ bảo hiểm y tế

1.2.6.1 Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế

Nội dung này được quy định cụ thể tại Điều 33 Luật BHYT, cụ thể: Một là, Tiền đóng bảo hiểm y tế theo quy định của Luật này

Hai là, Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ bảo hiểm y tế

Ba là, Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài Bốn là, Các nguồn thu hợp pháp khác.[12]

1.2.6.2 Quản lý quỹ bảo hiểm y tế

Khoản 22 sửa đổi, bổ sung khoản 1; bổ sung khoản 3 Điều 34 - Luật BHYT, quy định:

“1 Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức bảo hiểm y tế

Hội đồng quản lý Bảo hiểm xã hội Việt Nam theo quy định của Luật bảo hiểm xã hội chịu trách nhiệm quản lý quỹ bảo hiểm y tế và tư vấn chính sách bảo hiểm y tế.”

“3 Hằng năm, Chính phủ báo cáo trước Quốc hội về quản lý và sử dụng quỹ BHYT.”

1.2.6.3 Phân bổ và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế

Khoản 23 sửa đổi, bổ sung Điều 35 - Luật BHYT, quy định:

“1 a) 90% số tiền đóng bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh; b) 10% số tiền đóng bảo hiểm y tế dành cho quỹ dự phòng, chi phí quản

lý quỹ bảo hiểm y tế, trong đó dành tối thiểu 5% số tiền đóng bảo hiểm y tế cho quỹ dự phòng

2 Số tiền tạm thời nhàn rỗi của quỹ bảo hiểm y tế được sử dụng để đầu

tư theo các hình thức quy định của Luật BHXH Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam quyết định và chịu trách nhiệm trước Chính phủ về hình thức và cơ cấu đầu tư của quỹ bảo hiểm y tế trên cơ sở đề nghị của BHXH Việt Nam

3 Trường hợp tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số thu BHYT dành cho khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn số chi khám bệnh, chữa bệnh trong năm, sau khi được BHXH Việt Nam thẩm định quyết toán thì phần kinh phí chưa sử dụng hết được phân bổ theo lộ trình như sau:

a) Từ ngày Luật này có hiệu lực đến hết ngày 31 tháng 12 năm 2020 thì 80% chuyển về quỹ dự phòng, 20% chuyển về địa phương để sử dụng

b) Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, phần kinh phí chưa sử dụng hết được hạch toán toàn bộ vào quỹ dự phòng để điều tiết chung

4 Trường hợp tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số thu nhỏ hơn

số chi BHYT dành cho KCB trong năm, sau khi thẩm định quyết toán BHXH Việt Nam có trách nhiệm bổ sung phần kinh phí chênh lệch từ quỹ dự phòng.” 1.3 Chỉ tiêu đánh giá sự phát triển của bảo hiểm y tế toàn dân

* Tỷ lệ tham gia BHYT (d1): là tỷ lệ số dân tham gia BHYT trong tổng

số dân của địa phương

d1 = D

Trong đó: D: Số dân tham gia BHYT trên địa bàn

∑D: Tổng số dân trên địa bàn

* Tốc độ phát triển số dân tham gia BHYT (d2): là tỷ lệ số dân tham gia BHYT năm sau so với năm trước

d2 = D

s

Dt

(1.2)

Trong đó: Ds: Số dân tham gia BHYT năm sau

1.4 Các nhân tố ảnh hưởng đến công tác thực hiện BHYT toàn dân

1.4.1 Điều kiện kinh tế - xã hội

Trong bối cảnh suy thoái kinh tế toàn cầu có tác động nhất định đến kinh tế của đất nước, sản xuất kinh doanh đình trệ, đời sống của nhân dân khó khăn dẫn đến:

- Các chủ sử dụng lao động tìm mọi cách cắt giảm chi phí hoạt động bằng nhiều cách như giảm bớt lao động, giảm thu nhập đồng nghĩa giảm mức đóng bảo hiểm, các doanh nghiệp trốn đóng, nợ đóng bảo hiểm y tế

- Thu nhập của những hộ cận nghèo, hộ làm nông nghiệp không ổn định vẫn còn gặp nhiều khó khăn, trong khi đó mức đóng tăng lên theo lương tối thiểu do vậy khả năng tham gia bảo hiểm y tế của đối tượng này bị hạn chế Mặt khác, một bộ phận trong số họ còn chưa có ý thức tham gia bảo hiểm

y tế, cho rằng chưa ốm đau thì chưa cần tham gia bảo hiểm y tế

1.4.2 Công tác thông tin, tuyên truyền

Các cấp ủy Đảng, chính quyền chưa thấy rõ trách nhiệm tuyên truyền

về chính sách bảo hiểm y tế, coi đây là trách nhiệm của riêng ngành Bảo hiểm

xã hội nên công tác tuyên truyền, phổ biến về pháp luật bảo hiểm y tế ở địa phương chưa được quan tâm, đầu tư đúng mức Đội ngũ cán bộ làm công tác tuyên truyền về bảo hiểm y tế vừa không đủ về số lượng, vừa chưa đáp ứng được yêu cầu về chất lượng và thiếu tính chuyên nghiệp Nhiệm vụ tuyên truyền về chính sách bảo hiểm y tế phân công chưa rõ cơ quan nào là đầu mối Công tác truyền thông, tuyên truyền thực hiện không thường xuyên và phương thức chưa phù hợp, chưa có chiều sâu dẫn tới việc tiếp cận với thông tin về chính sách bảo hiểm y tế còn hạn chế từ đó làm cho người dân chưa hiểu hết về chính sách bảo hiểm y tế

1.4.3 Các nhân tố ảnh hưởng khác

- Người lao động trong các doanh nghiệp chưa hiểu biết về chính sách BHYT nên không dám đấu tranh đòi quyền lợi do lo sợ ảnh hưởng đến thu nhập; trong khi đó tổ chức công đoàn ở nhiều nơi chưa thực hiện tốt chức năng bảo vệ quyền lợi chính đáng cho người lao động

- Sự phối hợp giữa ngành Giáo dục và ngành BHXH trong công tác hướng dẫn thực hiện chính sách, pháp luật BHYT đối với học sinh sinh viên

chưa chặt chẽ, nhất là khối các trường chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học Hoạt động y tế của trường học còn hạn chế, có trường còn không có y tế trường học, hoạt động chủ yếu là kiêm nhiệm Bên cạnh đó, học sinh sinh viên cũng đang tham gia nhiều loại hình bảo hiểm thương mại khác nên ảnh hưởng đến việc tham gia BHYT

- Đối với trẻ em dưới 6 tuổi: Công tác lập danh sách, bàn giao danh sách trẻ dưới 6 tuổi giữa UBND cấp xã, phường, cơ quan Lao động Thương binh và Xã hội với cơ quan BHXH còn chậm; chưa thống nhất quy trình cấp thẻ BHYT tại địa phương dẫn đến tình trạng nhiều trường hợp thẻ BHYT đã được phát hành chuyển cho địa phương nhưng lại không đến được tay các đối tượng

- Đối với người tự nguyện tham gia BHYT: Số người tự nguyện tham gia BHYT còn thấp do điều kiện kinh tế còn nghèo, thủ tục tham gia còn nhiều bất cập dẫn đến tình trạng người dân khó tiếp cận được với BHYT

CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG CÔNG TÁC BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN

DÂN TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN AN DƯƠNG

2.1 Khái quát về huyện An Dương và Bảo hiểm xã hội huyện An Dương 2.1.1 Đặc điểm phát triển kinh tế, xã hội huyện An Dương

Huyện An Dương nằm ở phía Tây thành phố Hải Phòng, cách trung tâm thành phố khoảng 10km Với tổng diện tích đất tự nhiên là 97,6 km2, bao gồm 16 đơn vị hành chính xã, thị trấn với tổng dân số trên 177 nghìn người

Về vị trí địa lý: phía Tây và Tây Bắc tiếp giáp tỉnh Hải Dương; phía Nam giáp quận Kiến An; phía Tây Nam giáp huyện An Lão; phía Đông tiếp giáp huyện Thuỷ Nguyên và Đông Nam giáp 2 quận Hồng Bàng, Lê Chân Là một huyện cửa ngõ của thành phố với 2 tuyến đường giao thông huyết mạch quốc gia là quốc lộ 5A, quốc lộ 10 , An Dương có nhiều thuận lợi trong việc phát triển kinh tế - xã hội [21] Với tốc độ đô thị hoá, công nghiệp hoá phát triển nhanh,

cơ sở hạ tầng được quan tâm đầu tư, cùng với việc đẩy mạnh phát triển kinh

tế, huyện An Dương chủ trương tiếp tục thực hiện cơ cấu kinh tế theo mô hình công nghiệp - dịch vụ nông nghiệp, thực hiện tốt các chính sách xã hội, bình đẳng trong quan hệ xã hội, khuyến khích nhân dân làm giàu hợp pháp

Bám sát chủ trương đổi mới của Đảng và Nhà nước, trong những năm gần đây, huyện An Dương đã tạo được bước phát triển nhanh, toàn diện ở tất

cả các lĩnh vực với cơ cấu kinh tế đã được xác định: Công nghiệp, Tiểu thủ công nghiệp, Thương mại, Du lịch Dịch vụ và Nông nghiệp Năm 2002, toàn huyện chỉ có vài chục doanh nghiệp nhỏ nhưng tính đến nay đã có nhiều khu công nghiệp được hình thành và phát triển như khu công nghiệp Numura - Nhật Bản, khu công nghiệp Bến Kiền, khu công nghiệp Tràng Duệ … với trên

750 doanh nghiệp lớn nhỏ khác nhau đảm bảo việc làm cho trên 50 nghìn lao động trong và ngoài huyện An Dương[21]

Kinh tế phát triển tạo điều kiện thuận lợi để huyện An Dương đẩy mạnh các hoạt động văn hoá - xã hội, nâng cao đời sống vật chất, tinh thần cho người

dân địa phương Cùng với giáo dục, các chương trình chăm sóc sức khoẻ cộng đồng được thực hiện tốt Tiêu biểu là chương trình phòng chống các loại dịch bệnh nhất là những bệnh có nguy cơ lây lan sang người; chương trình đảm bảo an toàn vệ sinh dịch tễ, kiểm tra rà soát các điểm hành nghề y dược tư nhân, cấp chứng chỉ mới và gia hạn một số cơ sở

2.1.2 Quá trình hình thành và phát triển của Bảo hiểm xã hội huyện An Dương

Bảo hiểm xã hội huyện An Dương tiền thân là Bảo hiểm xã hội huyện

An Hải được thành lập theo Quyết định số 85/QĐ-TCCB BHXH ngày 01/08/1995 của Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam, trên cơ sở tách một phần chức năng nhiệm vụ của Phòng lao động thương binh - xã hội và Liên đoàn lao động Huyện

Khi mới thành lập BHXH huyện An Dương gồm 5 đồng chí, trụ sở đặt nhờ tại Phòng lao động thương binh – xã hội huyện Năm 1999, BHXH huyện được UBND huyện bàn giao mặt bằng với diện tích hơn 1000 m2

xây dựng trụ sở làm việc để phục vụ tốt hơn cho người tham gia BHXH, BHYT và các

cơ quan, đơn vị, tổ chức sử dụng người lao động Năm 2003 thực hiện Nghị định số 100/2002/NĐ-CP của Thủ tướng Chính phủ sáp nhập BHYT về BHXH Ngày 01/01/2003 Chi nhánh BHYT Huyện sáp nhập với BHXH Huyện lấy tên gọi là BHXH huyện An Dương và đặt trụ sở làm việc tại số 16

tổ 1, thị trấn An Dương, huyện An Dương, thành phố Hải Phòng Đến nay, BHXH huyện An Dương đã có 24 cán bộ công nhân viên chức và được trang

bị cơ sở vật chất tương đối hiện đại

2.1.3 Cơ cấu, chức năng, nhiệm vụ của Bảo hiểm xã hội huyện An Dương 2.1.3.1 Vị trí và chức năng

Bảo hiểm xã hội huyện An Dương là cơ quan trực thuộc BHXH thành phố Hải Phòng, có chức năng giúp giám đốc BHXH thành phố tổ chức thực

hiện chế độ, chính sách; quản lý thu, chi bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện theo phân cấp quản lý của BHXH Việt Nam và quy định của pháp luật

Bảo hiểm xã hội huyện An Dương chịu sự quản lý trực tiếp, toàn diện của giám đốc Bảo hiểm xã hội thành phố Hải Phòng và chịu sự quản lý hành chính nhà nước của Uỷ ban nhân dân huyện An Dương Bảo hiểm xã hội huyện An Dương có tư cách pháp nhân đầy đủ, có con dấu, tài khoản và trụ sở riêng

2.1.3.2 Nhiệm vụ và quyền hạn

- Tổ chức thực hiện công tác thông tin, tuyên truyền, phổ biến các chế độ, chính sách, pháp luật về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế; tổ chức khai thác, đăng

ký, quản lý các đối tượng tham gia và hưởng các chế độ bảo hiểm theo phân cấp

- Tổ chức thu các khoản đóng BHXH, BHYT, BHTN đối với các tổ chức và cá nhân theo phân cấp

- Hướng dẫn và tổ chức tiếp nhận hồ sơ theo cơ chế “Một cửa”, giải quyết các chế độ BHXH, BHYT, BHTN theo phân cấp

- Tổ chức cấp sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế cho những người tham gia bảo hiểm theo phân cấp

- Tổ chức chi trả các chế độ bảo hiểm theo phân cấp; từ chối việc đóng hoặc chi trả các chế độ bảo hiểm không đúng quy định

- Tổ chức quản lý, lưu trữ hồ sơ các đối tượng tham gia và hưởng các chế độ bảo hiểm theo quy định của pháp luật

- Tổ chức ký hợp đồng với tổ chức, cá nhân làm đại lý do UBND xã, thị trấn giới thiệu và bảo lãnh để thực hiện chế độ chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế ở xã, thị trấn theo chỉ đạo, hướng dẫn của BHXH thành phố Hải Phòng

- Kiểm tra, giải quyết các kiến nghị, khiếu nại, tố cáo về việc thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm đối với các tổ chức, cá nhân tham gia bảo hiểm theo quy định của pháp luật

- Tổ chức hướng dẫn nghiệp vụ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp cho các tổ chức và cá nhân trên địa bàn huyện An Dương tham gia bảo hiểm

- Tổ chức ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu trên địa bàn huyện An Dương và giám định công tác chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

- Đề xuất, kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền thanh tra, kiểm tra các tổ chức và cá nhân trong việc thực hiện chính sách bảo hiểm

- Cung cấp đầy đủ và kịp thời thông tin việc đóng, quyền được hưởng các chế độ bảo hiểm, thủ tục thực hiện bảo hiểm khi tổ chức, cá nhân tham gia bảo hiểm hoặc tổ chức công đoàn yêu cầu Cung cấp đầy đủ và kịp thời tài liệu, thông tin liên quan theo yêu cầu của cơ quan nhà nước có thẩm quyền 2.1.3.3 Cơ cấu tổ chức của cơ quan

- Phụ trách điều hành trực tiếp bộ phận kế toán, bộ phận cấp sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế Trực tiếp ký duyệt cấp sổ bảo hiểm xã hội và

tờ khai cấp sổ cho người tham gia bảo hiểm xã hội

(Nguồn: Bộ TCVN ISO 9001:2008 - BHXH huyện An Dương) Hình 2.1: Sơ đồ tổ chức cán bộ BHXH huyện An Dương

b Phó giám đốc phụ trách thu, giám định:

- Chịu trách nhiệm giúp giám đốc phụ trách, chỉ đạo nghiệp vụ bộ phận thu BHXH, BHTN, BHYT bắt buộc, thu BHYT học sinh - sinh viên, BHXH, BHYT tự nguyện, trẻ em dưới 6 tuổi, cận nghèo

- Chịu trách nhiệm trước giám đốc phụ trách công tác chi khám chữa bệnh BHYT

- Trực tiếp kiểm tra, ký chốt sổ BHXH cho người lao động chuyển đi, giải quyết chế độ chính sách

- Phối hợp với các cơ quan liên quan khởi kiện các đơn vị nợ đọng tiền BHXH, BHYT thời gian dài ra toà Chỉ đạo công tác phối hợp, kiểm tra, phát

GIÁM ĐỐC

PHÓ

GIÁM ĐỐC

PHÓ GIÁM ĐỐC

Tổ 2 Tổ 3

Bộ phận

Kế toán

Bộ phận Cấp

sổ thẻ

Bộ phận Bảo

vệ

Bộ phận Thu

hồ sơ

Bộ phận Văn thư lưu trữ

Bộ phận Giám định

triển lao động ở khu vực doanh nghiệp ngoài quốc doanh và thu nợ đọng có hiệu quả nhằm hoàn thành vượt mức kế hoạch thu BHXH, BHYT hàng năm được giao

c Phó giám đốc phụ trách chính sách, tiếp nhận hồ sơ, văn thư lưu trữ: Phụ trách điều hành trực tiếp bộ phận chính sách, bộ phận tiếp nhận hồ

sơ và bộ phận văn thư lưu trữ, thống nhất giữa các bộ phận để thực hiện đúng quy trình luân chuyển hồ sơ và thời hạn giải quyết các chế độ BHXH, BHYT, BHTN

d Bộ phận kế toán:

- Chịu trách nhiệm tham mưu giúp giám đốc xây dựng kế hoạch thu, chi BHXH, BHYT, BHTN, chi hoạt động cơ quan hàng tháng, quý, năm theo văn bản của ngành và Bộ Tài chính quy định

- Chi trả trực tiếp và thông qua hệ thống bưu điện tiền lương hưu và các khoản trợ cấp bảo hiểm

- Kết hợp cùng ngân hàng thu BHXH, BHYT, BHTN của các đơn vị và đối tượng tham gia

- Thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với các

cơ sở ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

- Quản lý phôi sổ BHXH, thẻ BHYT, tờ rời BHXH, biên lai thu phí có mệnh giá 2.000 đồng, biên lai thu tiền BHXH, BHYT tự nguyện

h Bộ phận tiếp nhận hồ sơ:

Tiếp nhận và trả kết quả giải quyết các chế độ thu, chính sách bảo hiểm

xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp của các tổ chức và cá nhân tham gia Tư vấn các chế độ chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp

i Bộ phận văn thư lưu trữ:

Lưu trữ, quản lý hồ sơ, tài liệu theo quy định Chịu trách nhiệm về thể thức, nội dung và tính hợp pháp của văn bản khi trình giám đốc ký ban hành

k Bộ phận thu:

Quản lý và tổ chức thực hiện công tác thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y

tế, bảo hiểm thất nghiệp bắt buộc, thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế tự nguyện của các đối tượng tham gia theo quy định của pháp luật

l Bộ phận giám định:

Giám định chi phí khám chữa bệnh của bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh

m Bộ phận bảo vệ:

Có trách nhiệm trông giữ tài sản cơ quan và phương tiện đi lại của cán

bộ viên chức trong cơ quan, trông coi phương tiện đi lại của khách đến giao dịch tại cơ quan Chăm sóc, dọn dẹp vệ sinh khuôn viên cơ quan

2.2 Thực trạng công tác bảo hiểm y tế toàn dân tại Bảo hiểm xã hội huyện An Dương

2.2.1 Tình hình thực hiện các chính sách bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện An Dương

Luật BHYT có hiệu lực thi hành từ 01/07/2009, trong giai đoạn này các đối tượng thực hiện chính sách BHYT theo quy định của Luật thì đối tượng tham gia BHYT được chia thành những nhóm cụ thể sau:

- Người lao động có trách nhiệm tham gia BHYT

- Người hưởng lương hưu, trợ cấp do cơ quan BHXH đóng toàn bộ

- Người thuộc đối tượng được NSNN đóng toàn bộ mức đóng BHYT

- Người được NSNN hỗ trợ một phần mức đóng BHYT

- Người tự nguyện tham gia BHYT, tự đóng toàn bộ mức đóng BHYT

Từ 01/01/2010 thì các đối tượng thực hiện BHYT theo Luật mở rộng gồm: Học sinh, sinh viên; Người lao động hưởng chế độ ốm đau theo quy định của Pháp luật về BHXH do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành; Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật về cán bộ công chức

Từ 01/01/2012 các đối tượng thực hiện BHYT theo Luật mở rộng gồm: Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp

Từ 01/1/2014 đến nay các đối tượng thực hiện BHYT theo Luật mở rộng gồm: Thân nhân người lao động gồm (bố mẹ đẻ, bố mẹ nuôi, người nuôi dưỡng hợp pháp, vợ, chồng, con đẻ, con nuôi…); Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể và các đối tượng khác có trách nhiệm tham gia

2.2.2 Thực trạng công tác thu bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện An Dương

* Tình hình thu bảo hiểm y tế từ năm 2011 đến năm 2015

Đại hội lần thứ VI của Đảng (tháng 12 năm 1986) đã đề ra đường lối đổi mới trong đó có đổi mới cơ chế quản lý kinh tế tạo ra bước ngoặt trong sự nghiệp phát triển kinh tế - xã hội của đất nước Cùng với các lĩnh vực của đời sống, lĩnh vực y tế đã từng bước được thay đổi, xóa bỏ một phần bao cấp của nhà nước Với phương châm “Nhà nước và nhân dân cùng làm” nhằm bổ sung nguồn kinh phí góp phần cải thiện điều kiện chăm sóc và từng bước đáp ứng nhu cầu KCB của nhân dân ngày một tăng

Hiến pháp năm 1992 được thể chế hóa theo chủ trương đường lối “đổi mới” của Đảng Lần đầu tiên phương châm “Nhà nước và nhân dân cùng làm” và cụm từ “Bảo hiểm y tế” đã được đưa vào Hiến pháp nước ta, Điều 39 Hiến pháp 1992 đã quy định: “Kết hợp phát triển y tế Nhà nước với y tế nhân dân; thực hiện BHYT, tạo điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sức khỏe” Đây là cơ sở pháp l ý quan trọng cho việc triển khai thực hiện chính sách BHYT sau này

Qua triển khai thực hiện, hệ thống chính sách bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân từng bước được hoàn thiện, thể hiện ở các Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998 và Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 hướng đến mục tiêu công bằng và nhân đạo trong lĩnh vực bảo vệ

và chăm sóc sức khỏe nhân dân trên cơ sở đóng góp của cộng đồng, giảm bớt gánh nặng tài chính của mỗi người dân

Để đảm bảo cân đối quỹ đáp ứng được quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT, mức đóng BHYT đã điều chỉnh tăng lên 1,5 lần, từ 3% lên 4,5% (từ 01/01/2010) mức tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hàng tháng hay mức lương tối thiểu Riêng học sinh - sinh viên, mức đóng BHYT bằng 3% mức lương tối thiểu Nhà nước hỗ trợ cho một số đối tượng: người nghèo, người có công, người cao tuổi… và giảm mức đóng khi tham gia BHYT theo hộ gia đình; đồng thời hỗ trợ tối thiểu 70% mức đóng đối với người thuộc hộ cận nghèo, hỗ trợ 100% đối với đối tượng cận nghèo do thoát nghèo, tối thiểu 30% mức đóng đối với học sinh - sinh viên và người thuộc hộ nông nghiệp có mức sống trung bình…

a Kết quả số người tham gia bảo hiểm y tế theo đối tượng:

Cùng với sự hoàn thiện về chế độ chính sách, dưới sự chỉ đạo của UBND Huyện, cùng với sự tham mưu của cơ quan BHXH huyện An Dương

và sự phối hợp của các phòng ban liên quan thì số người tham gia BHYT đã tăng lên rõ rệt qua từng thời kỳ Thể hiện cụ thể qua số liệu bảng 2.1

Bảng 2.1: Kết quả số người tham gia BHYT theo đối tượng từ năm 2011 đến năm 2015