Đánh giá tình trạng tái hoạt và hiệu quả điều trị tái hoạt CMV

tái hoạt hoá CMVtái hoạt hoá CMV1. Xác định tần suất tái hoạt CMV sau GTBGTMĐL 2. Mô tả các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở những bệnh nhân xảy ra tình trạng tái hoạt CMV sau GTBGTMĐL. 3. Xác định các yếu tố liên quan đến tình trạng tái hoạt CMV sau GTBGTMĐL 4. Đánh giá tỷ lệ đáp ứng điều trị tái hoạt CMV và hậu quả của tái hoạt hoá CMV trên sống còn của bệnh nhân sau GTBGTMĐL.1. Xác định tần suất tái hoạt CMV sau GTBGTMĐL 2. Mô tả các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở những bệnh nhân xảy ra tình trạng tái hoạt CMV sau GTBGTMĐL. 3. Xác định các yếu tố liên quan đến tình trạng tái hoạt CMV sau GTBGTMĐL 4. Đánh giá tỷ lệ đáp ứng điều trị tái hoạt CMV và hậu quả của tái hoạt hoá CMV trên sống còn của bệnh nhân sau GTBGTMĐL.1. Xác định tần suất tái hoạt CMV sau GTBGTMĐL 2. Mô tả các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở những bệnh nhân xảy ra tình trạng tái hoạt CMV sau GTBGTMĐL. 3. Xác định các yếu tố liên quan đến tình trạng tái hoạt CMV sau GTBGTMĐL 4. Đánh giá tỷ lệ đáp ứng điều trị tái hoạt CMV và hậu quả của tái hoạt hoá CMV trên sống còn của bệnh nhân sau GTBGTMĐL.

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan số liệu trong luận văn này là được ghi nhận, nhập liệu và phân tích một cách trung thực Luận văn này không có bất kì số liệu, văn bản, tài liệu đã được Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh hay trường đại học khác chấp nhận để cấp văn bằng đại học, sau đại học Luận văn cũng không có số liệu, văn bản, tài liệu đã được công bố trừ khi đã được công khai thừa nhận

Đề cương nghiên cứu đã được chấp thuận về mặt y đức trong nghiên cứu từ hội đồng duyệt đề cương Khoa Y tế công cộng số 3191 kí ngày 23 tháng 8 năm 2017

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT vi

TIẾNG VIỆT vi

TIẾNG ANH vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

I MỤC TIÊU TỔNG QUÁT 3

II MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT 3

CHƯƠNG I – TỔNG QUAN Y VĂN 4

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ GHÉP TẾ BÀO GỐC 4

1.2 HỒI PHỤC MIỄN DỊCH SAU GHÉP TẾ BÀO GỐC 5

1.3 ĐẠI CƯƠNG VỀ CYTOMEGALOVIRUS 9

1.4 MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA LIÊN QUAN CMV 13

1.4.1 Nhiễm Cytomegalovirus 13

1.4.2 Phát hiện CMV trong máu 13

1.4.4 Nhiễm CMV nguyên phát 14

1.4.5 Nhiễm CMV tái phát 14

1.4.6 Tổn thương cơ quan đích do CMV 14

1.4.7 Định nghĩa phác đồ phòng ngừa 18

1.5 CHẨN ĐOÁN NHIỄM CMV 19

1.5.1 Nguyên tắc chẩn đoán 19

1.5.2 Các xét nghiệm khác 23

1.7 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA NHIỄM CMV 25

1.7.1 Tổng quát 25

1.7.2 Các khác bệnh do CMV 26

1.8 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TÁI HOẠT HOÁ CMV 26

1.8.1 Yếu tố nguy cơ liên quan người nhận tế bào gốc 26

1.8.2 Thang điểm nguy cơ 29

1.10 ĐIỀU TRỊ 31

1.10.1 Nguyên tắc điều trị 31

1.10.2 Các thuốc kháng CMV 32

1.10.3 Theo dõi tái hoạt hoá CMV 37

1.10.4 Thời điểm bắt đầu phác đồ điều trị 37

1.10.5 Phác đồ điều trị 38

1.10.6 Theo dõi điều trị 39

1.10.7 Thời gian điều trị 41

1.10.8 Hiệu quả 41

1.10.9 Tầm soát tái hoạt hoá CMV 43

1.11 PHÒNG NGỪA CMV 43

1.11.1 Phòng ngừa nguyên phát 43

1.11.2 Phòng ngừa thứ phát 45

1.11.3 Vắc-xin phòng ngừa CMV 45

CHƯƠNG II - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 47

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 47

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 47

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu: thỏa các tiêu chuẩn sau 47

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 47

2.3 PHƯƠNG PHÁP THỰC HIỆN 49

2.3.1 Huyết thanh chẩn đoán CMV trước ghép 49

2.3.2 Điều kiện hoá trước ghép 49

2.3.3 Truyền tế bào gốc tạo máu 49

2.3.4 Phòng ngừa tình trạng mảnh ghép chống chủ cấp (GvHD) 49

2.3.5 Chăm sóc sau ghép 50

2.3.6 Theo dõi mức DNA của CMV 50

2.3.7 Chẩn đoán tái hoạt CMV 50

2.3.8 Điều trị tái hoạt CMV 50

2.3.9 Các xét nghiệm theo dõi quá trình điều trị tái hoạt CMV 51

2.3.10 Đánh giá đáp ứng đối với điều trị tái hoạt CMV 51

2.3.11 Đánh giá các biến chứng của điều trị 51

2.4 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU 52

2.4.1 Nguồn số liệu 52

2.4.2 Thu thập dữ liệu: 52

2.4.3 Kiểm soát sai lệch thông tin 52

2.4.4 Xử lý và phân tích kết quả bằng xác suất thống kê 52

2.5 ĐỊNH NGHĨA BIẾN SỐ 52

2.5.1 Tái hoạt CMV 52

2.5.2 Đáp ứng điều trị tấn công 53

2.5.3 Bệnh mảnh ghép chống ký chủ (GvHD) 53

2.6 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 54

CHƯƠNG III – KẾT QUẢ 55

3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ 57

3.1.1 Phân nhóm bệnh nhân theo tuổi 58

3.1.2 Phân nhóm bệnh nhân theo giới 59

3.1.3 Tỷ lệ từng loại bệnh 59

3.1.5 Mức độ phù hợp HLA 60

3.1.6 Liều tế bào gốc 60

3.1.7 Tình trạng GvHD 61

3.1.9 Thang điểm nguy cơ CSI 62

3.1.11 Các đặc tính khác của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 63

3.2 TẦN SUẤT TÁI HOẠT CMV SAU GTBGTMĐL VÀ CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 55

3.2.1 Tỷ lệ tái hoạt hoá CMV 55

3.2.2 Số lần tái hoạt hóa CMV 56

3.2.4 Đặc điểm tái hoạt CMV sau ghép 56

3.3 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TÁI HOẠT HÓA CMV SAU GTBGTMĐL 57

3.3.1 Hiệu quả điều trị tái hoạt hoá CMV 64

3.3.2 Biến chứng do điều trị Ganciclovir 64

3.3.3 Thời gian sống toàn bộ sau ghép 65

CHƯƠNG IV – BÀN LUẬN 67

KẾT LUẬN 78

KIẾN NGHỊ 79

TÀI LIỆU THAM KHẢO 82

BỘ CÂU HỎI 88

PHÁC ĐỒ Error! Bookmark not defined DANH SÁCH TÊN BỆNH NHÂN 90

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

GTBGTMĐL Ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại

TIẾNG ANH

ATG Anti thymocyte globulin

PCR Polymerase chain reaction

DEAFF Detection of early antigen fluorescent foci

AML Acute Myeloid Leukemia

CML Chronic Myeloid Leukemia

CMML Chronic Myelomonocytic Leukemia

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ghép tế bào gốc tạo máu không chỉ mang lại cho bệnh nhân với bệnh lý huyết học phương pháp điều trị với tỷ lệ đạt lui bệnh cao hơn mà còn giúp kéo dài thời gian sống còn chung Những bệnh nhân ghép tế bào gốc tạo, đặc biệt ghép đồng loại, thường phải trải qua giai đoạn suy giảm miễn dịch kéo dài do tác dụng của hóa trị liều cao và các thuốc ức chế miễn dịch mạnh Trong giai đoạn suy giảm miễn dịch này, bệnh nhân rất

dễ nhiễm trùng (vi khuẩn, siêu vi, nấm, kí sinh trùng…) và tỷ lệ sống còn cũng như dự hậu của bệnh nhân sẽ giảm đáng kể nếu như không được theo dõi, phòng ngừa, chẩn đoán hoặc điều trị sớm Trong số những tác nhân siêu vi nguy cơ nhiễm sau ghép tế bào gốc đồng loại (GTBGTMĐL), tái hoạt hoá Cytomegalovirus (CMV) và tổn thương cơ quan đích do CMV xảy ra tần suất cao và biến chứng rất nặng nề Mặc dù đã có những cải tiến trong quản lý tình trạng tái hoạt hoá CMV sau ghép tế bào gốc, nhưng CMV vẫn gây ra các tổn thương cơ quan đích đe doạ tính mạng khoảng 10% bệnh nhân ghép Những yếu tố như lớn tuổi, sử dụng phác đồ điều kiện hóa diệt tủy, sử dụng phác

đồ điều trị chứa thuốc diệt lympho T (ATG, Alemtuzumab…), tình trạng GvHD, sử dụng corticoids kéo dài, ghép tế bào gốc máu cuống rốn…sau GTBGTMĐL là những yếu tố làm tăng mức độ nặng nề của suy giảm miễn dịch sau ghép

Hiện nay, trên thế giới chủ yếu đánh giá tất cả yếu tố liên quan bệnh nhân và người cho tế bào gốc trước ghép để tính điểm chỉ số nguy cơ nhiễm CMV (CSI) từ đó đưa ra phác đồ phòng ngừa và theo dõi CMV Sau ghép, tất cả bệnh nhân được theo dõi CMV chủ yếu bằng 2 xét nghiệm là kháng nguyên pp65 CMV và đo tải lượng CMV DNA bằng PCR Mặc dù xét nghiệm kháng nguyên pp65 CMV cho kết quả nhanh nhưng có nhược điểm là xét nghiệm bán định lượng và phụ thuộc vào số lượng bạch cầu hạt Việc

đo tải lượng CMV DNA bằng PCR là xét nghiệm định lượng tốt và vẫn có thể thực hiện khi bạch cầu hạt <1,000/µL nên là xét nghiệm được dùng phổ biến ở các trung tâm ghép hiện nay để theo dõi CMV sau ghép cũng như theo dõi đáp ứng điều trị của bệnh nhân Nhiễm CMV thường gặp trên thế giới, có 40%-100% người trưởng thành bị nhiễm Tại Việt Nam, chưa có công trình nghiên cứu dịch tễ nào nói về tỷ lệ nhiễm CMV Theo

y văn cho thấy khoảng 80-100% dân số châu Phi, 60-70% dân số Mỹ và Tây Âu, 100% trẻ em các nước đang phát triển và các nước có nền kinh tế thấp có huyết thanh chẩn đoán CMV dương tính [19] Điều đáng lo ngại là 100% số bệnh nhân và người cho tế bào gốc đều dương tính với huyết thanh chẩn đoán CMV Chính vì vậy, bệnh nhân GTBGTMĐL tại bệnh viện Truyền máu Huyết học luôn nằm trong nhóm nguy cơ tái hoạt hóa CMV rất cao

90-Từ năm 2011, bệnh nhân Truyền máu Huyết học đã bắt đầu áp dụng phác đồ tiếp cận CMV có định hướng đối với tất cả bệnh nhân GTBGTMĐL và người cho tế bào gốc để quản lý và điều trị kịp thời khi có tình trạng tái hoạt hóa CMV

Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mong muốn đánh giá tình hình tái hoạt hoá CMV sau GTBGTMĐL và hiệu quả điều trị của phác đồ sau 8 năm (2011 - 2018)

để từ đó nhận ra các điểm cần bổ sung thêm trong phác đồ và kết hợp với các cập nhật mới nhất của thế giới để mang lại hiệu quả điều trị tốt hơn cho những bệnh nhân GTBGTMĐL

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Đánh giá tình trạng tái hoạt và hiệu quả điều trị tái hoạt CMV sau GTBGTMĐL tại bệnh viện Truyền Máu Huyết Học TPHCM từ tháng 1/2011 đến tháng 03/2018

II MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT

1 Xác định tần suất tái hoạt CMV sau GTBGTMĐL

2 Mô tả các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở những bệnh nhân xảy ra tình trạng tái hoạt CMV sau GTBGTMĐL

3 Xác định các yếu tố liên quan đến tình trạng tái hoạt CMV sau GTBGTMĐL

4 Đánh giá tỷ lệ đáp ứng điều trị tái hoạt CMV và hậu quả của tái hoạt hoá CMV trên sống còn của bệnh nhân sau GTBGTMĐL

CHƯƠNG I – TỔNG QUAN Y VĂN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ GHÉP TẾ BÀO GỐC

Ghép tế bào gốc tạo máu (GTBG) có thể được định nghĩa là sự truyền tế bào gốc tạo máu từ một cơ thể sang một cơ thể khác (gọi là ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại) hoặc sự truyền tế bào gốc đã thu thập ở một cơ thể và truyền lại sau đó cho chính cá thể

đó (gọi là ghép tế bào gốc tạo máu tự thân) sau khi đã thực hiện một số phương pháp điều trị lên tế bào gốc và/hoặc bệnh nhân

Mục đích cuối cùng của ghép tế bào gốc tạo máu là sự phát triển lâu dài của tế bào gốc đưa vào cơ thể, giúp hồi phục hệ thống tế bào gốc tạo máu bên trong tuỷ xương của người bệnh hồi phục một phần hoặc hoàn toàn Tuy nhiên, vì GTBGTMĐL cũng đi kèm

tỷ lệ tử vong và độc tính từ quá trình điều trị, nhiễm trùng và bệnh GvHD [73] cao hơn nên được khuyến cáo nên lựa chọn người cho tế bào gốc kỹ lưỡng cũng như đánh giá tất cả yếu tố nguy cơ mà bệnh nhân hiện đang có gồm tình trạng bệnh lý, tiền căn điều trị các thuốc trước đây, các phác đồ điều trị hiện có , nguồn tế bào gốc và mức độ phù hợp HLA [13]

Về cơ bản, việc chuyển tế bào gốc tạo máu từng được xem như là một phương pháp hồi phục hệ tạo máu của bệnh nhân sau khi sử dụng các hóa chất diệt tủy của phác

đồ điều kiện hóa Trong phương pháp này, phác đồ điều kiện hóa được xem như là bước đầu tiên diệt hầu hết các tế bào ung thư cũng như các tế bào tạo máu của bệnh nhân, tạo điều kiện cho các tế bào gốc được đưa vào cơ thể có thể phát triển tối ưu, vừa chống lại

tế bào ung thư, vừa thay thế hoàn toàn chức năng của tế bào gốc tạo máu của bệnh nhân Ghép tế bào gốc máu cuống rốn cũng là một phương pháp tiềm năng Lợi ích của phương pháp ghép này đó là có thể vượt qua hàng rào HLA Tế bào gốc từ người cho cùng huyết thống bán thuận hợp và không thuận hợp vẫn giữ được vai trò trong GTBGTMĐL, đặc biệt bệnh nhân suy giảm miễn dịch bẩm sinh

Các thuốc diệt tế bào lympho T như ATG hay alemtuzumab trong phác đồ điều kiện hóa giúp giảm tỉ lệ GvHD và giảm nguy cơ đào thải mảnh ghép nhưng có thể gây chậm hồi phục miễn dịch và tăng nguy cơ nhiễm trùng sau ghép Phác đồ điều kiện hóa không diệt tủy sử dụng các thuốc hóa trị liệu hoặc xạ trị toàn thân liều thấp trong phác

đồ giúp giảm tỉ lệ tử vong không do tái phát và giúp cho bác sĩ có thêm lựa chọn trong ghép tế bào gốc ở người lớn tuổi hoặc bệnh nhân có dị tật đi kèm Việc lựa chọn phác

đồ điều kiện hóa diệt tủy hay không diệt tủy tương đối phức tạp và cần đánh giá kỹ dựa trên chính tất cả những yếu tố nguy cơ mà bệnh nhân có (như bệnh nền, tuổi, tình trạng sức khỏe trước ghép, nguồn tế bào gốc, mức độ phù hợp HLA và nhiều yếu tố khác) Bệnh nhân ghép tế bào gốc tạo máu, nguyên nhân chính của tử vong ở giai đoạn sớm sau ghép đó là bệnh tái phát, GvHD cấp, nhiễm trùng, độc tính của thuốc và mảnh ghép không mọc Tỉ lệ sống còn lâu dài của bệnh nhân ghép tế bào gốc tạo máu thay đổi phụ thuộc vào các yếu tố như tác dụng phụ, biến chứng muộn, GvHD mạn, nhiễm trùng, suy giáp, chậm phát triển, rối loạn nội tiết, đục thủy tinh thể, xơ hóa mạch máu, bệnh tái phát, ung thư thứ phát

1.2 HỒI PHỤC SỐ LƯỢNG BẠCH CẦU SAU GHÉP TẾ BÀO GỐC

Ở những bệnh nhân sử dụng phác đồ điều kiện hóa diệt tủy, bệnh nhân thường trải qua giai đoạn giảm 3 dòng tế bào máu từ vài ngày đến vài tuần tùy vào nguồn tế bào gốc Tốc độ hồi phục bạch cầu hạt thay đổi tùy vào loại tế bào gốc : trung bình 2 tuần với tế bào gốc máu ngoại vi huy động bằng G-CSF, 3 tuần với tế bào gốc trong tủy xương và 4 tuần với tế bào gốc máu cuống rốn Bạch cầu đa nhân trung tính, mono bào

và tế bào NK hồi phục trước, theo sau là sự hồi phục của tiểu cầu và hồng cầu, cuối cùng

là sự hồi phục của tế bào lympho B và T (Hình 1) Đồng thời, phác đồ diệt tủy gây tổn thương bề mặt niêm mạc đường tiêu hóa nên cung cấp nguồn máu nuôi cho các tế bào ung thư bên dưới Hậu quả là các biến chứng nhiễm trùng xuất hiện ở giai đoạn sớm sau ghép tế bào gốc và thường có liên quan với sốt giảm bạch cầu hạt Giảm bạch cầu hạt càng nặng và càng kéo dài, tổn thương niêm mạc tiêu hóa càng nhiều thì biến chứng nhiễm trùng càng nhiều

Hình 1.1 Số lượng tế bào miễn dịch (phần trăm) trước và sau phác đồ ghép có diệt tủy

Đường màu vàng biểu hiện các tế bào miễn dịch ban đầu (ví dụ, neutrophils, monocyte, natural killer) và sự hồi phục của các tế bào này phụ thuộc vào loại tế bào gốc (nhanh nhất là tế bào gốc máu ngoại biên, chậm nhất là tế bào gốc máu cuống rốn và tế bào gốc từ tủy xương nằm giữa 2 loại này) Đường màu xanh lá mô tả sự hồi phục của tế bào lympho B và lympho T CD8+ với đặc trưng có thể vượt qua giá trị trên của ngưỡng bình thường Sự hồi phục tế bào lympho B cũng ảnh hưởng bởi loại tế bào gốc giống tế bào miễn dịch và hồi phục chậm nếu có GvHD.Đường màu xanh dương mô tả sự hồi phục của các tế bào tương đối bền vững với hóa trị/xạ trị như tương bào, tế bào sao (ví dụ, Langerhans), mô bào Số lượng tế bào này có thể thấp hơn ở bệnh nhân có GvHD cấp Đường đỏ mô tả sự hồi phục của tế bào lympho T CD4+ Các tế bào T CD4+ hồi phục phụ thuộc chủ yếu vào số lượng lympho T có trong tế bào gốc người cho và tuổi bệnh nhân (nhanh hơn ở người trẻ tuổi) Nguồn: Storek J Immunological reconstitution after hematopoietic cell transplantation—its relation to the contents of the graft Expert Opin Biol Ther (Informa) 2008;8:583-597

Mặc dù nguyên tắc chung là tất cả bệnh nhân ghép tế bào gốc tạo máu sẽ trải qua giai đoạn suy giảm miễn dịch tại một số thời điểm tùy phác đồ nhưng mức độ suy giảm miễn dịch cũng như thời gian của giai đoạn này lại thay đổi rất nhiều giữa các bệnh nhân khác nhau và bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố Đầu tiên và cũng là quan trọng nhất đó chính là tình trạng GvHD – một tác dụng phụ của quá trình ghép GvHD càng nặng thì quá trình ức chế miễn dịch của bệnh nhân càng sâu và càng kéo dài, kéo theo bệnh nhân

đó sẽ tăng nguy cơ biến chứng nhiễm trùng sau ghép Như đã nói ở trên, tình trạng GvHD phá hủy nặng nề vi môi trường trong tủy xương cũng như tuyến ức – vốn là những điều kiện tiên quyết cho sự hình thành và hồi phục các tế bào lympho sau ghép

tế bào gốc nên những bệnh nhân có tình trạng GvHD thường hồi phục miễn dịch rất

chậm, nguy cơ nhiễm trùng vì thế cũng tăng lên và cuối cùng là ảnh hưởng đến dự hậu của bệnh nhân sau ghép tế bào gốc

Thứ hai là các yếu tố thuộc về bệnh nhân như tuổi, các bệnh lý nền, tiền căn nhiễm trùng trước ghép cũng góp phần tăng nguy cơ biến chứng nhiễm trùng sau ghép Điều này được mô tả ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch kết hợp nghiêm trọng và thành công nhất là ghép ở những bệnh nhân trẻ em vì trẻ em chưa từng tiếp xúc với những nhiễm trùng có nguy cơ đe dọa tính mạng trước ghép Thứ ba là các yếu tố liên quan tới

tế bào gốc Các nghiên cứu hiện nay ghi nhận tế bào gốc từ máu ngoại biên cho sự hồi phục miễn dịch nhanh nhất thông qua đo lường các quần thể tế bào lympho bằng phương pháp dòng chảy tế bào trong khi đó, ghép tế bào gốc máu cuống rốn ở người lớn và ghép

tế bào gốc bán thuận hợp nghèo tế bào lympho T lại có tốc độ hồi phục miễn dịch rất chậm và nguy cơ biến chứng nhiễm trùng rất cao Liều CD34+ rất quan trọng và liều

>3x106 CD34+ tế bào/kg hoặc nhiều hơn có liên quan với tốc độ hồi phục các tế bào tạo máu, giảm tỉ lệ nhiễm nấm và tăng tỉ lệ sống chung ở những bệnh nhân ghép tế bào gốc

từ người cho cùng huyết thống phù hợp HLA

Mô hình phân biệt giữa biến chứng nhiễm trùng xảy ra ở các giai đoạn khác nhau sau ghép tế bào gốc dưới đây được xây dựng chủ yếu dựa vào phác đồ ghép diệt tủy xương (Hình 2):

• Pha I (<15 – 45 ngày sau ghép) – sự giảm bạch cầu đa nhân trung tính và sự phá vỡ hàng rào niêm mạc gây ra nguy cơ nhiễm trùng và nhiễm nấm liên

quan đến Candida sp và nếu như tình trạng giảm bạch cầu đa nhân trung tính tiếp tục thì nguy cơ cao nhiễm Aspergillus sp Bên cạnh đó, sự tái hoạt

hóa virus herpes simplex cũng xảy ra trong pha này

• Pha II (30-100 ngày sau ghép) – tình trạng nhiễm trùng liên quan chủ yếu do

sự rối loạn trong điều hòa miễn dịch tế bào Nguyên nhân của sự rối loạn này

là do tình trạng GvHD kéo dài từ pha I và liệu pháp điều trị GvHD Các virus như herpes, CMV thường là các tác nhân nhiễm trùng hay gặp trong giai đoạn

này Các tác nhân khác cũng có thể gặp đó là Pneumocystis jiroveci và

Aspergillus sp

• Pha III (>100 ngày sau ghép) – bệnh nhân với tình trạng GvHD mạn và bệnh nhân GTBGTMĐL thuộc nhóm nguy cơ cao nhiễm trùng Tác nhân nhiễm trùng thường gặp là CMV, varicella-zoster virus (VZV) và vi khuẩn có vỏ

bọc (ví dụ, Streptococcus pneumoniae) Nguy cơ tương đối cho những nhiễm

trùng này có liên quan đến mức độ nặng của tình trạng GvHD trong pha II

và III Đối với những bệnh nhân ghép không sử dụng phác đồ diệt tủy, sự khác biệt có thể quan sát được ở pha I nhưng sự khác biệt về biến chứng nhiễm trùng ở pha II và III rõ rệt hơn

Hình 1.2 Các giai đoạn sau ghép và các tác nhân nhiễm trùng thường gặp

Bảng 1.1 Tóm tắt các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng sau ghép

Phương pháp ghép GTBGTMĐL nguy cơ cao, GTBGTMTT nguy cơ thấp hơn Thời gian từ lúc ghép Càng xa thời điểm ghép càng giảm nguy cơ nhiễm trùng Các yếu tố trước ghép

Nguy cơ cao nếu sử dụng thuốc UCMD mạnh trước ghép (vd, fludarabine, clofaribine); đã có giảm bạch cầu hạt trước ghép hoặc đã có nhiễm trùng trước ghép

Phù hợp HLA Nguy cơ cao nếu không phù hợp HLA người cho, đặc biệt bán thuận hợp

Bệnh lý ác tính Nguy cơ cao nếu bệnh đang tiến triển nhanh chóng tại thời điểm ghép Người cho tế bào gốc

Nguy cơ cao nếu người cho không cùng huyết thống hơn

là người cho cùng huyết thống và phù hợp HLA hoàn toàn

Loại tế bào gốc

Nguy cơ cao nhất với tế bào gốc cuống rốn và tế bào gốc nghèo lympho T, trung gian với tế bào gốc tuỷ xương và thấp nhất là tế bào gốc máu ngoại biên được huy động bằng G-CSF

Tình trạng SGMD sau ghép Nguy cơ cao nếu sử dụng thuốc UCMD như corticoids, ATG, alemtuzumab Phác đồ điều kiện hoá Nguy cơ thấp nếu sử dụng thuốc trị ung thư/ xạ trị liều

thấp Phục hồi neutrophils Nguy cơ cao nếu có tình trạng chậm hồi phục số lượng neutrophils

Neutrophils – bạch cầu đa nhân trung tính; SGMD – suy giảm miễn dịch; UCMD - ức chế miễn dịch; ATG – antithymocyte globulin; G-CSF - Granulocyte-colony stimulating factor; GvHD – bệnh mảnh ghép chống mô

chủ; HLA - human leukocyte antigen

1.3 ĐẠI CƯƠNG VỀ CYTOMEGALOVIRUS

Cytomegalovirus (CMV) là virus thuộc phân nhóm Betaherpesvirinae, là virus có

kích thước lớn nhất nhiễm ở người Thực tế, CMV nhiễm ở nhiều loại ký chủ khác nhau (con người, linh trưởng, động vật có vú khác…) nhưng chỉ có CMV ở người được nghiên cứu đầy đủ nhất vì các biến chứng nặng nề của nó Trong luận văn này, CMV ở người được gọi chung là CMV hoặc HHV-5 CMV có cùng họ với Muromegalovirus (HHV-6) và Roseolovirus (HHV-7)

CMV có thể truyền trực tiếp qua tiếp xúc các dịch cơ thể như tuyến nước bọt, máu, nước tiểu, phân và sữa mẹ… Khi xâm nhập vào cơ thể thông qua tiếp xúc, CMV tiến hành xâm nhập vào các tế bào cơ thể (thường tế bào nội mô, biểu mô, bạch cầu dòng

tuỷ…) và nhân lên bên trong hoặc bị các tế bào miễn dịch thực bào Chính hay cơ chế này giúp cho CMV nhân lên và lan rộng khắp toàn cơ thể Giống như những Herpesvirus khác, sau lần nhiễm nguyên phát đầu tiên, hệ miễn dịch không loại bỏ hoàn toàn CMV

ra khỏi cơ thể Thay vào đó, CMV có xu hướng xâm nhập vào bên trong các tế bào, tồn tại dạng tiềm ẩn trong một thời gian dài và hoàn toàn không tiết ra các protein đặc trưng của chúng Đến nay, cơ chế tái hoạt hoá của CMV sau thời gian dài ở thể ẩn vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ nhưng sự tái hoạt hoá của CMV nếu xảy ra xong giai đoạn ký chủ đang suy giảm miễn dịch (ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại, ghép tạng, đang sử dụng thuốc ức chế miễn dịch…) có thể gây ra các biến chứng đe doạ tính mạng [71]

CMV cũng là virus có cấu trúc phức tạp nhất trong số virus Herpes Bộ gen của

CMV là phân tử DNA dạng thẳng, hai mạch song song, cấu trúc phân tử khoảng 236 kilobasepairs chứa bộ khung đọc mở không lặp lại mã hóa khoảng 164 protein (Hình 1)[25]

Hình 1.3 Cấu trúc CMV

Bộ gen của CMV được đóng gói trong lớp vỏ đa diện và vỏ lipid ngoài cùng Các phosphoprotein của CMV (ví dụ, kháng nguyên pp65) được tìm thấy ở khoảng giữa nhân và lớp lipid (tegument) Hệ DNA của CMV được hình thành bởi 2 đoạn gen liên kết cộng hóa trị (L, dài; S, ngắn), mỗi đoạn chứa một đoạn trung tâm duy nhất (UL, trung tâm dài; US, trung tâm ngắn) Những đoạn này chồng lấp nhau bởi các đoạn lặp lại ngược, kể cả đoạn cuối (IR, lặp lại ngược; TR, lặp lại cuối) hoặc giữa đoạn nối tiếp giữa đoạn dài và đoạn ngắn (IRL, lặp lại

trong đoạn dài; IRS, lặp lại trong đoạn ngắn)

Phức hợp DNA polymerase đóng vai trò đảm bảo giữ nguyên các vùng mã hóa quan trọng của CMV khi chúng nhân lên [25] Tất cả các thuốc kháng CMV hiện nay đều có cơ chế ức chế DNA polymerase của CMV bằng cách chèn phân tử thuốc có cấu

trúc tương tự deoxyguanosine triphosphate vào chuỗi DNA đang nhân lên của CMV và làm gián đoạn quá trình này Khung đọc mở và các protein thông tin được đặt tên bởi

các đoạn duy nhất và con số là số thứ tự chúng xuất hiện Ví dụ, khung đọc mở UL54

là đoạn duy nhất dài thứ 54, mã hóa các DNA polymerase tính năng bảo tồn cao

(pUL54) pUL97 là một protein kinase được mã hóa bởi khung đọc mở UL97 pUL97

phosphoryl hóa một số protein của CMV và tế bào cơ thể, đồng thời kiểm soát quá trình phosphoryl hóa của ganciclovir trong các tế bào nhiễm CMV pUL56 được mã hóa bởi

khung đọc mở UL56 là một trong hai protein cấu thành nên phức hợp terminase của

CMV Vai trò của phức hợp terminase CMV là nhân đôi DNA CMV, cắt và đóng gói vật chất di truyền

Khi CMV xâm nhập vào cơ thể, chúng được hệ miễn dịch nhận diện và các đại thực bào sẽ bắt giữ, phân huỷ và trình diện kháng nguyên qua MHC lớp I Tế bào lympho

T CD8+ (lympho T độc tế bào) đóng vai trò quan trọng trong chống nhiễm virus nói chung và nhận diện các kháng nguyên CMV ở dạng các phân tử peptide ngắn trình diện

ở MHC lớp I của tế bào bị nhiễm Tế bào lympho T CD8+ sẽ tăng sinh và biệt hoá để chống lại CMV, đồng thời tạo thành các tế bào lympho T nhớ Hoạt động của lympho

T CD8+ đặc hiệu CMV ở người trưởng thành dao động từ 10% - 40% và có xu hướng tăng dần theo tuổi Các protein của CMV như pp65, IE-1, IE-2…là những kháng nguyên đặc hiệu đối với tế bào lympho T CD8+ Khi bệnh nhân trải qua giai đoạn suy giảm miễn dịch sau GTBGTMĐL, CMV vốn tồn tại ở dạng tiềm ẩn sau lần nhiễm nguyên phát sẽ tái hoạt hoá khi số lượng tế bào lympho T CD8+ giảm thấp Tình trạng suy giảm miễn dịch càng kéo dài thì nguy cơ tái hoạt hoá CMV càng cao và biến chứng càng nặng

nề, ngược lại, tốc độ hồi phục miễn dịch ở bệnh nhân sau ghép tỷ lệ thuận với khả năng đáp ứng thuốc điều trị tái hoạt hoá CMV

Tế bào lympho T CD4+ cũng được cho là có liên quan với khả năng đáp ứng miễn dịch đặc hiệu của cơ thể với CMV Vai trò của T CD4+ trong miễn dịch chống CMV chưa được nghiên cứu đầy đủ nhưng một số nghiên cứu ghi nhận việc suy giảm số lượng

tế bào lympho T CD4+ trong thời gian dài làm tăng tỷ lệ biến chứng do CMV muộn và

tử vong muộn sau ghép

Vai trò miễn dịch dịch thể chống lại CMV chưa được hiểu đầy đủ Phân tử

glycoprotein B (gB) của CMV là kháng nguyên chính trong gây đáp ứng miễn dịch đặc

hiệu ở người, bên cạnh glycoprotein H (gH) Trong điều kiện thí nghiệm, các kháng thể

đặc hiệu chống gB và gH không có khả năng trung hoà hoàn toàn CMV trong môi trường

nuôi cấy Tuy nhiên, một số nghiên cứu ghi nhận rằng việc sử dụng kháng thể đơn dòng

chống gB và gH cho một bệnh nhân chưa từng nhiễm CMV có tác dụng bảo vệ bệnh

nhân đó trong giai đoạn suy giảm miễn dịch sau ghép [15]

Hệ thống miễn dịch không đặc hiệu cũng tham gia vào quá trình kiểm soát tình

trạng tăng sinh của CMV Virus này có kích thích sản xuất ra những cytokine của phản

ứng viêm, gắn lên bề mặt tế bào một phần thông qua sự tương tác giữa gB và gH với

toll-like receptor 2 (TLR) [40] Ở người, đáp ứng của tế bào NK tăng lên suốt quá trình

nhiễm của CMV sau ghép thận, do đó, suy giảm tế bào NK thường đi kèm với biến

chứng nặng của CMV (so với những herpesvirus khác) [54]

Tỉ lệ tử vong gây ra bởi bệnh do CMV đã giảm đáng kể trong những năm qua

Trong những năm 70’ và 80’, 1 trong số 5 bệnh nhân tử vong vì bệnh do CMV và phần

lớn là viêm phổi do CMV Ngày nay, tỉ lệ này chỉ <2% Nhờ những loại thuốc kháng

virus thế hệ mới được ra đời cùng với các kỹ thuật xét nghiệm mới có độ nhạy và độ

chuyên cao mà hiệu quả phòng ngừa CMV đã tăng lên đáng kể trong những năm qua

Hiện nay, tỉ lệ bệnh do CMV < 5% theo các nghiên cứu lâm sàng mới

Hình 1.4 Tỷ lệ bệnh do CMV giảm dần qua các năm Đồng thời cho ta cái nhìn rõ ràng

hơn về những tác động gián tiếp của CMV lên bệnh nhân ghép tế bào gốc như tăng nguy cơ

nhiễm trùng thứ phát, tăng tỷ lệ GvHD và tăng nguy cơ đào thải mảnh ghép…

1.4 MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA LIÊN QUAN CMV

1.4.1 Nhiễm Cytomegalovirus

Nhiễm CMV được định nghĩa là phân lập CMV hoặc phát hiện protein CMV hoặc acid nucleic CMV trong dịch cơ thể hoặc mẫu mô Các mẫu dịch dùng xét nghiệm CMV gồm huyết thanh, huyết tương, máu toàn phần, bạch cầu máu ngoại vi, dịch não tủy, nước tiểu, dịch chải rửa phế quản hoặc mẫu mô

1.4.2 Phát hiện CMV trong máu

Một số định nghĩa khi phát hiện CMV trong máu

1.4.2.1 CMV trong máu

CMV trong máu được định nghĩa là sự cô lập CMV bằng nuôi cấy hoặc kỹ thuật

xét nghiệm nhanh

1.4.2.2 Kháng nguyên CMV trong máu

Kháng nguyên CMV trong máu được định nghĩa là sự phát hiện CMV pp65 trong

tế bào bạch cầu (thực ra có nhiều loại kháng nguyên khác của CMV nhưng pp65 là kháng nguyên dễ dàng phát hiện CMV nhất nên được dùng làm định nghĩa cho khái niệm chung kháng nguyên CMV)

1.4.2.3 DNA CMV trong máu

DNA CMV trong máu được định nghĩa là sự phát hiện DNA trong mẫu huyết thanh, máu toàn phần và bạch cầu máu ngoại vi hoặc trong lớp buffy-coat (lớp dịch mỏng nằm giữa huyết tương và hồng cầu sau khi quay li tâm máu toàn phần)

Có nhiều xét nghiệm khác nhau để phát hiện DNA CMV trong máu như PCR, lai hóa và giải trình tự đoạn DNA Các xét nghiệm có thể định tính hoặc định lượng tùy vào mục đích chẩn đoán Riêng đối với xét nghiệm định lượng thì nên sử dụng xét

nghiệm chuyên biệt, không nên sử dụng xét nghiệm bán định lượng

1.4.2.4 ARN CMV trong máu

ARN CMV trong máu được định nghĩa là sự phát hiện RNA bằng xét nghiệm PCR phiên mã ngược trong mẫu huyết thanh, máu toàn phần, bạch cầu máu ngoại vi hoặc lớp buffy-coat

1.4.4 Nhiễm CMV nguyên phát

Nhiễm CMV nguyên phát được định nghĩa là sự phát hiện nhiễm CMV ở cá nhân trước đây được xét nghiệm huyết thanh CMV âm tính Sự hiện diện của kháng thể đặc

hiệu CMV de novo ở bệnh nhân huyết thanh CMV âm tính có thể chấp chận cho định

nghĩa “nhiễm CMV nguyên phát” khi đã loại trừ khả năng bệnh nhân nhận kháng thể thụ động từ globulin miễn dịch truyền tĩnh mạch hoặc chế phẩm máu truyền cho bệnh nhân trong quá trình điều trị

1.4.5 Nhiễm CMV tái phát

Nhiễm CMV tái phát được định nghĩa là sự phát hiện nhiễm CMV ở bệnh nhân tiền căn đã được chẩn đoán dương tính với CMV và không phát hiện nhiễm virus trong thời gian 4 tuần theo dõi Nhiễm CMV tái phát có thể do tình trạng tái hoạt hóa CMV tiềm ẩn (nội sinh) hoặc tái nhiễm CMV (ngoại sinh)

1.4.5.1 Tái nhiễm CMV (ngoại sinh)

Tái nhiễm CMV là sự xuất hiện chủng CMV khác so với chủng CMV đã nhiễm lần đầu Việc chẩn đoán tái nhiễm CMV chỉ đưa ra khi sử dụng các xét nghiệm giải trình

tự đoạn gen đặc hiệu xác định chủng CMV mới mắc khác chủng ban đầu

1.4.5.2 Tái hoạt hoá CMV (nội sinh)

Tái hoạt hoá CMV là sự xuất hiện chủng CMV đã từng nhiễm ở bệnh nhân trước

đó Tương tự, việc chẩn đoán tái hoạt hoá CMV cũng chỉ đưa ra khi các xét nghiệm giải trình tự đoạn gen đặc hiệu xác định là cùng 1 chủng CMV

1.4.6 Tổn thương cơ quan đích do CMV

Biến chứng đáng lo ngại nhất của CMV đó là tổn thương cơ quan đích hay còn gọi

là bệnh do CMV Bên cạnh tổn thương các cơ quan chuyên biệt, CMV còn có khả năng làm suy giảm miễn dịch bệnh nhân gián tiếp và gây ra tăng nguy cơ và tỷ lệ nhiễm trùng, nhiễm nấm phứ phát [10] cũng tăng nguy cơ bị GvHD cấp tính, mạn tính [77] Trong khi một số nghiên cứu gợi ý việc giảm tỷ lệ tái phát ở những bệnh nhân có tình trạng tái hoạt hoá CMV [8], [26], phát hiện này vẫn còn gây tranh cãi và không nên dùng làm lí

do trì hoãn điều trị khi có tình trạng tái hoạt hoá CMV

1.4.6.2 Viêm phổi do CMV

Biểu hiện lâm sàng của viêm phổi do CMV không chuyên biệt như sốt, giảm oxy máu và khó thở xảy ra ở hầu hết bệnh nhân [75] Hình ảnh Xquang ngực ở phần lớn bệnh nhân viêm phổi do CMV điển hình với tổn thương dạng kính mờ 2 bên, lan toả Đôi khi, xuất hiện thâm nhiễm dạng kính mờ hợp nhất trung tâm tiểu thuỳ, thâm nhiễm dạng lưới và tràn dịch màng phổi – tuy nhiên, các tổn thương này rất khó phân biệt với nguyên nhân viêm phổi do virus khác, cần kết hợp với xét nghiệm CMV trong nhu mô phổi như phân lập CMV, nuôi cấy nhanh, giải phẫu bệnh, hoá mô miễn dịch hoặc lai hoá DNA

Viêm phổi CMV có thể được định nghĩa bằng sự phát hiện CMV dựa vào kỹ thuật phân lập, nuôi cấy nhanh dịch chải rửa phế quản hoặc định lượng CMV DNA trong dịch chải rửa phế quản và/hoặc các triệu chứng viêm phổi Giá trị ngưỡng CMV DNA để chẩn đoán viêm phổi do CMV chưa được xác định vì chúng có sự thay đổi lớn giữa các bệnh nhân, các trung tâm ghép và kỹ thuật thực hiện Cần lưu ý rằng CMV vẫn xuất hiện ở đường hô hấp dưới với tải lượng thấp nhưng không gây ra viêm phổi mà chỉ tồn tại dạng nhiễm CMV không triệu chứng

Tiêu chuẩn vàng hiện nay chẩn đoán viêm phổi do CMV đó là (1) phát hiện CMV trong các tế bào hoặc thể vùi bất thường bên trong nhân và/hoặc (2) phát hiện CMV bằng nhuộm hoá mô miễn dịch hoặc lai tại chỗ phát huỳnh quang mẫu sinh thiết phổi Tuy nhiên, sinh thiết phổi không nên thực hiện thường quy ở bệnh nhân ghép tế bào gốc

vì lý do an toàn [80]

Tải lượng CMV trong dịch chải rửa phế quản càng cao thì khả năng viêm phổi do CMV càng cao Theo một nghiên cứu thì khi tải lượng CMV > 200 – 500 IU/mL thì giá trị tiên đoán dương khoảng 50% [50] Các dữ liệu cho thấy tải lượng CMV trong dịch chải rửa phế quản của bệnh nhân viêm phổi do CMV cao hơn 1.5 log10 so với nhóm bệnh nhân nhiễm CMV nhưng không có tình trạng viêm phổi (ngưỡng 5,500 IU/mL có

độ nhạy 91% và đọ chuyên 75%) Bên cạnh đó, việc xét nghiệm CMV âm tính trong dịch chải rửa phế quản cho giá trị tiên đoán âm gần như 100% và có khả năng loại bỏ chẩn đoán viêm phổi do CMV

1.4.6.3 Bệnh đường tiêu hoá do CMV

Bệnh đường tiêu hoá do CMV được định nghĩa là sự xuất hiện triệu chứng viêm bất kỳ vị trí nào trên đường tiêu hoá kèm theo sang thương niêm mạc ghi nhận trên hình ảnh nội soi hoặc quan sát bằng mắt thường và mẫu mô dương tính với CMV bằng xét nghiệm giải phẫu bệnh, phân lập virus, nuôi cấy nhanh, hoá mô miễn dịch hay lai hoá DNA

Theo cập nhật mới nhất của Ljungman và cộng sự thì định nghĩa bệnh đường tiêu hoá do CMV không cần thiết phải quan sát thấy sang thương niêm mạc trên đại thể vì một số bệnh nhân bị bệnh đường tiêu hoá do CMV rõ ràng nhưng CMV chỉ tấn công ở

vị trí dưới niêm và không gây loét niêm, chỉ gây viêm rối loạn chức năng niêm mạc [50] Triệu chứng lâm sàng thay đổi ở bệnh nhân bệnh đường tiêu hoá do CMV phụ thuộc vào vị trí bị ảnh hưởng Bệnh nhân viêm thực quản biểu hiện chính là nuốt khó, nuốt nghẹn và đau âm ỉ vùng sau xương ức do loét Trong trường hợp viêm dạ dày, triệu chứng điển hình đó là trào ngược, ợ chua và buồn nôn Ngược lại, triệu chứng tại ruột non đôi khi không biểu hiện rõ và nội soi ghi nhận bình thường từ miệng đến hồi tràng, nhưng đôi khi biểu hiện hội chứng bán tắc ruột do loét nặng và viêm niêm mạc ruột non nặng nề

Bệnh nhân với bệnh trực tràng do CMV có thể có tiêu lỏng, phân có máu và đau bụng Tuy nhiên, không có triệu chứng nào là điển hình cho bệnh trực tràng do CMV vì chúng vừa có thể là triệu chứng của nhiễm CMV đường tiêu hoá nói chung vừa có thể

là triệu chứng của GvHD tại đường tiêu hoá Đôi khi rất khó chẩn đoán nguyên nhân của các triệu chứng đường tiêu hoá ở bệnh nhân sau GTBGTMĐL bởi vì một số bệnh nhân có thể bị ảnh hưởng của cả 2 tình trạng là bệnh đường tiêu hoá do CMV và GvHD tại đường tiêu hoá sau GTBGTMĐL

Đánh giá nội soi kèm sinh thiết vẫn là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán bệnh đường tiêu hoá do CMV Đó là cũng là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán GvHD tại đường tiêu hoá

1.4.6.4 Viêm gan do CMV

Viêm gan do CMV được định nghĩa là tình trạng rối loạn chức năng gan kèm với xét nghiệm nhu mô gan dương tính với CMV bằng giải phẫu bệnh, hoá mô miễn dịch,

phân lập virus, nuôi cấy nhanh hoặc lai hoá DNA, đồng thời, không có bằng chứng của nguyên nhân khác gây viêm gan

Ở những bệnh nhân ghép tế bào gốc, việc chẩn đoán viêm gan do CMV cần cẩn trọng và chỉ đưa ra khi đầy đủ bằng chứng nêu trên vì bệnh nhân ghép thường bị rối loạn chức năng gan do thuốc hoặc do GvHD nhiều hơn so với do CMV

1.4.6.5 Viêm võng mạc do CMV

Việc chẩn đoán viêm võng mạc do CMV cần phải có nhận định chuyên môn từ bác sĩ chuyên khoa Nhãn khoa kết luận bệnh nhân có tình trạng viêm võng mạc do CMV Nếu biểu hiện không điển hình hoặc không rõ ràng, xét nghiệm tìm acid nucleic của CMV trong thuỷ dịch bằng PCR là cần thiết để kết luận viêm võng mạc do CMV Hình ảnh học giải phẫu bệnh ghi nhận võng mạc dày, xơ hoá và phù nề và bị thay thế bởi các mô xẹo dày bất thường, các mô xẹo này có thể gây bong võng mạc Bên cạnh đó, chẩn đoán viêm võng mạc do CMV bằng xét nghiệm PCR dịch thuỷ tinh thể [2] Bệnh nhân GTBGTMĐL bị viêm võng mạc do CMV đáp ứng tốt với điều trị kháng virus dạng tiêm và việc sử dụng ganciclovir dạng tiêm như liệu pháp thay thế cũng được công bố và chấp thuận là một phương pháp điều trị cho bệnh nhân viêm võng mạc do CMV[24], [37]

1.4.6.6 Viêm não và não thất do CMV

Biến chứng viêm não và não thất do CMV được định nghĩa khi bệnh nhân có tổn thương thần kinh trung ương kèm với sự phát hiện CMV trong dịch não tuỷ bằng phân lập virus, nuôi cấy nhanh, hoá mô, lai hoá tại chỗ hoặc PCR định lượng

Việc chẩn đoán chắc chắn bằng mẫu mô sinh thiết vẫn còn tranh cãi và chưa được

sự đồng thuận từ nhiều trung tâm ghép Thay vào đó, có thể chấp nhận được chẩn viêm não và não thất do CMV nếu bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng kèm xét nghiệm dịch não tuỷ dương tính

1.4.6.7 Viêm cầu thận do CMV

Viêm cầu thận do CMV được chẩn đoán khi bệnh nhân có suy giảm chức năng thận sau ghép kèm với phát hiện CMV trong mẫu mô sinh thiết thận bằng xét nghiệm phân lập virus, nuôi cấy nhanh, hoá mô miễn dịch hoặc lai hoá tại chỗ

Việc phát hiện CMV trong nước tiểu bằng PCR hoặc nuôi cấy không đủ bằng chứng để chấn đoán viêm cầu thận do CMV

1.4.6.8 Viêm bàng quang do CMV

Viêm bàng quang do CMV được định nghĩa phát hiện CMV trong mẫu mô sinh thiết bàng quang bằng xét nghiệm phân lập virus, nuôi cấy nhanh, hoá mô miễn dịch hoặc lai hoá tại chỗ trên một bệnh nhân đã chẩn đoán viêm bàng quan trước đó

Tương tự viêm cầu thận, việc phát hiện CMV trong nước tiểu bằng PCR hoặc nuôi cấy không đủ bằng chứng để chấn đoán viêm bàng quang do CMV

1.4.6.9 Viêm cơ tim do CMV

Viêm cơ tim do CMV định nghĩa phát hiện CMV trong mẫu mô sinh thiết cơ tim bằng xét nghiệm phân lập virus, nuôi cấy nhanh, hoá mô miễn dịch hoặc lai hoá tại chỗ trên một bệnh nhân đã chẩn đoán viêm cơ tim trước đó

1.4.6.10 Viêm tuỵ do CMV

Viêm tuỵ do CMV định nghĩa phát hiện CMV trong mẫu mô sinh thiết tuỵ bằng xét nghiệm phân lập virus, nuôi cấy nhanh, hoá mô miễn dịch hoặc lai hoá tại chỗ trên một bệnh nhân đã chẩn đoán viêm tuỵ trước đó

1.4.6.11 Tổn thương cơ quan khác do CMV

Đến nay, theo các báo cáo thì CMV có khả năng gây biến chứng hầu hết các cơ quan trong cơ thể Bên cạnh một số biến chứng thường gặp như viêm phổi, bệnh đường tiêu hoá và thần kinh trung ương do CMV …thì các tổn thương cơ quan khác vẫn được báo cáo Việc chẩn đoán tổn thương một cơ quan đích cụ thể nào do CMV cần đảm bảo được các yếu tố sau:

- Triệu chứng lâm sàng phù hợp với cơ quan đích nghi ngờ bị tổn thương

- Phát hiện CMV trong mẫu mô sinh thiết từ cơ quan đó bằng các xét nghiệm như phân lập virus, nuôi cấy nhanh, hoá mô miễn dịch, lai hoá tại chỗ hoặc PCR định lượng

- Chỉ chẩn đoán khi đã loại từ tất cả các nguyên nhân khác có thể gây tổn thương

cơ quan đích

1.4.7 Định nghĩa phác đồ phòng ngừa

1.4.7.1 Phòng ngừa tiên phát

Phòng ngừa tiên phát là phòng ngừa bằng sử dụng thuốc diệt tác nhân nhiễm trùng

để ngăn ngừa nhiễm trùng trên bệnh nhân có yếu tố nguy cơ và chưa từng nhiễm tác nhân đó

đồ phòng ngừa khi thuốc điều trị có độc tính (ví dụ, trong điều trị Cytomegalovirus)

1.5 CHẨN ĐOÁN NHIỄM CMV

1.5.1 Nguyên tắc chẩn đoán

Nhiễm CMV nguyên phát thường kéo dài suốt đời Biểu hiện lâm sàng thay đổi rất rộng và nên được chẩn đoán theo các tiêu chuẩn đánh giá chuẩn hoá được quốc tế công nhận [52]

Ưu tiên hàng đầu khi chẩn đoán CMV đó là phân biệt giữa nhiễm trùng CMV đơn thuần (xác định bằng cách phân lập được CMV bằng nuôi cấy hoặc phát hiện protein CMV hay acid nucleic trong máu) với nhiễm trùng CMV có tổn thương có quan đích Việc chẩn đoán bệnh CMV có tổn thương cơ quan đích dựa trên việc phát hiện CMV trên xét nghiệm (nuôi cấy, nhuộm hoá mô miễn dịch, mẫu bệnh phẩm, lai hoá huỳnh quang …) kết hợp với triệu chứng của cơ quan bị ảnh hưởng Tuy nhiên, cần lưu ý một

số tình trạng nhiễm CMV có tổn thương cơ quan đích nhưng ở giai đoạn đầu chưa biểu hiện triệu chứng lâm sàng, chỉ phát hiện trên xét nghiệm [51]

Mỗi xét nghiệm có ưu – nhược điểm riêng nhưng nhìn chung thì xét nghiệm kháng nguyên CMV pp65 và xét nghiệm PCR đo tải lượng CMV DNA là 2 xét nghiệm phổ

biến ở nhiều trung tâm ghép hiện nay do có nhiều đặc điểm vượt trội [64] Xét nghiệm phân tích kháng nguyên CMV pp65 trong các tế bào bạch cầu đa nhân trung tính (neutrophil) tương đối dễ thực hiện và không cần thiết bị tốn kém nhưng có tương quan bán định lượng với tải lượng virus và khi số lượng neutrophil <1,000/mL thì kết quả pp65 CMV không còn chính xác, không còn đảm bảo độ nhạy và độ chuyên khi số lượng bạch cầu giảm thấp[30], [45]

CMV DNA dương tính được định nghĩa là xét nghiệm ghi nhận CMV DNA trong huyết thanh hoặc máu toàn phần [52] Vì kết quả tải lượng CMV DNA thay đổi tuỳ thuộc vào mẫu xét nghiệm nên các hướng dẫn lâm sàng hiện nay khuyến cáo chỉ sử dụng một trong hai mẫu bệnh phẩm là huyết thanh hay máu toàn phần của bệnh nhân [45] Xét nghiệm phân tích kháng nguyên CMV pp65 hay PCR không được dùng để tiên đoán bệnh tổn thương cơ quan đích do CMV gây ra, ngoại trừ, viêm phổi do CMV

ở bệnh nhân GTBGTMĐL [31] Một số nghiên cứu đã công bố bệnh nhân có nguy cơ

bị bệnh do CMV gây ra nếu xét nghiệm tải lượng CMV của bệnh nhân cao mặc dù không biểu hiện lâm sàng Chẩn đoán bệnh do CMV ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch (ghép tế bào gốc tạo máu, ghép tạng đặc, nhiễm HIV, đang sử dụng thuốc ức chế miễn dịch …) cần dựa vào bệnh sử, triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng Vì CMV DNA và kháng nguyên CMV pp65 có thể dương tính ở những người không có tình trạng CMV hoạt động nên việc chẩn đoán bệnh do CMV chỉ nên đưa ra khi có đủ bằng chứng lâm sàng và cận lâm sàng

Dựa vào tốc độ nhân lên của CMV thông qua xét nghiệm PCR, ta có thể xác định nguy cơ tiến triển thành bệnh do CMV ở bệnh nhân Hiện nay, nhiều trung tâm ghép sử dụng PCR trong việc chẩn đoán tái hoạt hoá CMV, đưa ra quyết định điều trị CMV cũng như theo dõi đáp ứng điều trị của bệnh nhân vì ngoài ưu điểm về số lượng bạch cầu, PCR định lượng còn có các ưu điểm khác như có hệ thống chuẩn hoá quốc tế, sự ổn định, thể tích mẫu xét nghiệm ít …

1.5.1.1 Chuẩn hoá giá trị CMV DNA bằng PCR định lượng:

Hiện nay chưa có chuẩn quốc tế để so sánh tải lượng CMV DNA giữa các phòng xét nghiệm và trung tâm ghép với nhau vì kỹ thuật khác nhau, bộ kit xét nghiệm khác

nhau, quy định chuẩn hoá khác nhau… Vì vậy, giá trị ngưỡng tải lượng virus để kết luận CMV đang hoạt động chưa được thống nhất

Việc chuẩn hoá tải lượng CMV bằng các tiêu chuẩn quốc tế đang được đẩy mạnh

từ nhiều nghiên cứu và các trung tâm ghép trên toàn thế giới nhằm mục đích các kết quả xét nghiệm tải lượng CMV có thể so sánh giữa các phòng xét nghiệm cũng như thuận lợi trong việc thống nhất cách tiếp cận chung với từng ngưỡng tải lượng CMV [42] [16] Mặc dù việc chuẩn hoá có những bước tích cực trong những năm qua nhưng việc áp dụng rộng rãi trên thế giới vẫn cần thêm thời gian [65] Hiệp hội Food and Drug Administration (FDA) đã đồng thuận sử dụng xét nghiệm COBAS AmpliPrep/COBAS TaqMan CMV và xét nghiệm CMV RGQ MDx để cải thiện khả năng chuẩn hoá

1.5.1.2 So sánh tải lượng trong huyết thanh và máu toàn phần

Một nghiên cứu trên 403 bệnh nhân (cả ghép tạng đặc và ghép tế bào gốc tạo máu) được xét nghiệm tải lượng CMV DNA bằng cả 2 loại bệnh phẩm là huyết thanh và máu toàn phần Kết quả nghiên cứu ghi nhận việc phát hiện CMV DNA trong huyết thanh

tốt hơn so với máu toàn phần [80% so với 67%, p<0,01) Bên cạnh đó, mẫu bệnh phẩm

huyết thanh tỏ ra nhạy hơn khi CMV DNA trong máu thấp Có 10.9% trường hợp CMV không phát hiện trên máu toàn phần nhưng dương tính với mẫu huyết thanh và chỉ có 2,2% ngược lại Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng mối tương quan giữa tải lượng CMV DNA trong máu toàn phần và trong huyết thanh của cùng một bệnh nhân có mối tương quan kém [23]

1.5.1.3 Tải lượng virus ban đầu

Một số nghiên cứu ghi nhận bệnh nhân nhiễm CMV có triệu chứng lâm sàng thì tải lượng cao hơn nhóm bệnh nhân không triệu chứng, ngưỡng “cutoff” là 5,000 copies/mL với độ nhạy là 86% và đô chuyện là 87% Tất cả bệnh nhân có tải lượng

>20,000 copies/mL đều có biến chứng bệnh do CMV

Dioverti và cộng sự nghiên cứu trên 42 bệnh nhân ghép tế bào gốc tạo máu ghi nhận tải lượng virus ban đầu trung bình ở huyết thanh là 2,790 IU/mL (3.45 log10 IU/mL)

ở nhóm bệnh nhân biến chứng bệnh do CMV so với nhóm nhiễm CMV không triệu chứng là 466 IU/mL (2.67 log10 IU/mL) (P<0,01) Ngược lại, không có sự khác biệt

giữa tải lượng virus ban đầu trung bình ở máu toàn phần ở nhóm bệnh nhân biến chứng

do CMV và nhóm nhiễm CMV không triệu chứng (5550 IU/mL~3.74 log10 IU/mL so với 5130 IU/mL ~3.71 log10 IU/mL, P<0.01)

Tuy nhiên, như đã đề cập, hiện chưa có sự chuẩn hoá quốc tế về PCR định lượng nên nghiên cứu cũng khẳng định những con số này cần được chuẩn hoá thêm trước khi

áp dụng cho một trung tâm ghép khác

1.5.1.4 Tốc độ tăng tải lượng

Không chỉ tải lượng virus ban đầu mà còn tốc độ tăng tải lượng CMV cũng là những yếu tố tiên đoán khả năng biến chứng bệnh do CMV của bệnh nhân ghép Một nghiên cứu chỉ ra thời gian từ lúc PCR cuối cùng âm tính cho đến PCR đầu tiên dương tính càng ngắn thì tỉ lệ biến chứng thành bệnh do CMV càng cao

Hình 1.5 Biểu đồ dạng hộp tải lượng CMV ban đầu trong huyết thanh và máu toàn phần

giữa (A) ghép tạng đặc và (B) ghép tế bào gốc tạo máu

Thanh ngang phía trên và phía dưới biểu đồ hộp tương ứng với giới hạn trên và giới hạn dưới của xét nghiệm Thanh ngang bên trong hộp mô tả giá trị tải lượng CMV trung bình Đường gạch nối mô tả giá trị ngưỡng của các nghiên cứu trước đây đưa ra để phân biệt nhóm bệnh nhân biến chứng do CMV và nhóm bệnh nhân nhiễm CMV không triệu chứng.

1.5.1.6 Giá trị tải lượng CMV DNA ngưỡng

Bởi vì tải lượng CMV ban đầu có liên quan mật thiết với quyết định điều trị nên hiện nay nhiều nghiên cứu đang cố gắng xác định giá trị ngưỡng phù hợp của tải lượng CMV DNA mà có thể áp dụng rộng rãi cũng như hiệu quả trong việc điều trị, quản lý CMV sau ghép Theo nghiên cứu của Dioverti [23], giá trị ngưỡng tải lượng CMV DNA ban đầu là 1350 IU/mL (3.13 log10 IU/mL) trong huyết thanh là phù hợp nhất để phân biệt giữa bệnh do CMV và nhiễm CMV không triệu chứng, dựa vào độ nhạy 89% và độ chuyên là 87% (Hình 4)

1.5.2 Các xét nghiệm khác

Xét nghiệm huyết thanh học với các kháng thể đặc hiệu cho CMV (IgM và IgG) rất quan trọng trong việc xác định nguy cơ tái hoạt CMV của bệnh nhân sau ghép nhưng không dùng để chẩn đoán bệnh do CMV ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch sau ghép Chúng có vai trò quan trọng trong phân nhóm nguy cơ bệnh nhân trước và sau ghép, đồng thời là yếu tố quan trọng trong lựa chọn tế bào gốc sau mức độ phù hợp HLA

Sự phát triển của CMV trong mô nuôi cấy mất đến hàng tuần, làm cho kỹ thuật huyết thanh học bị vô hiệu hóa Kỹ thuật nuôi cấy nhanh virus (DEAFF), sau đó dùng kháng thể đơn dòng để phát hiện những protein sớm nhất của CMV hiện diện trong tế bào, lại không đủ nhạy trong việc tầm soát thường quy , nhưng lại rất hữu ích dùng để chẩn đoán CMV trong dịch rửa khí phế quản ở những bệnh nhân viêm phổi do CMV Phát hiện CMV-mRNA bởi kỹ thuật khuếch đại dựa vào chuỗi nucleic acid trong mẫu máu cũng có giá trị tương đương với xét nghiệm PCR định lượng và kỹ thuật phát hiện kháng nguyên pp65, dùng để hướng dẫn trong điều trị có định hướng sau ghép tế bào gốc Tuy nhiên, phương pháp này ít được sử dụng so với những kỹ thuật khác Hiện diện những thể vùi trong nhân đặc trưng cho CMV trong mẫu mô học cũng rất có ích trong việc chẩn đoán tổn thương xâm lấn do CMV Phương pháp này có độ nhạy tương đối thấp, nhưng có thể cải thiện phần nào khi kết hợp thêm kỹ thuật nhuộm hóa mô miễn dịch

Bảng 1 2 Các xét nghiệm và chỉ định sử dụng xét nghiệm trong chẩn đoán CMV

Huyết thanh học

PCR định lượng pp65 Nuôi cấy

Mô bệnh học

Kháng thuốc Miễn dịch bình thường

Nhiễm cấp hoặc

đang nhiễm

IgM hoặc tăng 4 lần IgG

Huyết thanh hoặc MTP

Bệnh tiến triển Huyết thanh hoặc

MTP

Suy giảm miễn dịch

Đánh giá nguy cơ

Chẩn đoán

1 HC siêu vi

Huyết thanh hoặc

2 Viêm phổi

Huyết thanh hoặc MTP, dịch rửa PQ

Bạch cầu

Dịch rửa

PQ hoặc nhu mô phổi

Dịch rửa

PQ hoặc nhu mô phổi

3 Bệnh tiêu hoá Huyết thanh hoặc

Bạch cầu

Theo dõi

điều trị

Huyết thanh hoặc MTP

Bạch cầu

Thất bại

1.7 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA NHIỄM CMV

1.7.1 Tổng quát

CMV có thể gây ra một số bệnh lên cơ quan đích khi cơ thể bệnh nhân đang ở tình trạng suy giảm miễn dịch (xem bảng ), gồm viêm phổi, bệnh dạ dày ruột, bệnh thần kinh trung ương, võng mạc… Phần lớn nhiễm trùng này ảnh hưởng ở những người bị suy giảm miễn dịch, ví dụ, viêm võng mạc do CMV hay gặp ở những bệnh nhân HIV/AIDS

và viêm phổi do CMV hay gặp ở những bệnh nhân sau GTBGTMĐL Bên cạnh những tổn thương lên cơ quan đích, CMV còn có liên quan với việc thải ghép các mô tạng đặc

và liên quan với bệnh mảnh ghép chống mô chủ (GvHD) của bệnh nhân GTBGTMĐL Tái hoạt hoá CMV đã được chứng minh có liên quan với nhiễm trùng, nhiễm nấm xâm lấn cũng như mức độ nặng của GvHD Bệnh CMV được phân loại dựa vào khởi phát sớm (3 tháng đầu) hoặc khởi phát muộn (hơn 3 tháng) sau GTBGTMĐL [12]

Bảng 1.3 Một số bệnh gây ra bởi CMV sau GTBGTMĐL

Bệnh Biểu hiện lâm sàng Quy trình chẩn đoán Điều trị

Viêm phổi do

CMV PCR hoặc xét nghiệm tìm gen CMV, hình ảnh XQ ghi nhận tổn thương 2 bên dạng kính mờ lan toả, phân tích CMV trong dịch rửa phế quản hoặc sinh thiết phổi

Điều trị khởi phát với foscarnet hoặc GCV trong 2-3 tuần phối hợp IVIG 0.2-0.5 mg/kg

Bệnh đường

tiêu hoá do

CMV

Đau vùng bụng, rối loạn tiêu hoá, xuất huyết tiêu hoá

CT scan ghi nhận dày lớp niêm mạc và/hoặc viêm ruột

Nội soi ghi nhận loát và/hoặc xơ hoá + sinh thiết nhuộm tìm CMV

Foscarnet hoặc GCV 2-3 tuần, phác đồ duy trì tuỳ tình trạng

MRI ghi nhận viêm trong não thất và dịch não tuỷ nhiều tế bào, giảm đường và/hoặc PCR CMV dương tính

Foscarnet hoặc GCV trong 2 tuần

Viêm võng

mạc do CMV

Nhìn mờ hoặc mất thị lực vùng trung tâm,

ám thị…

Soi đáy mắt bằng kính hiển vi điện tử Dịch thuỷ tinh thể dương tính với CMV

Phác đồ điều trị

hệ thống trong 6 – 8 tuần

CMV (Cytomegalovirus), PCR (polymerase chain reaction), GCV (ganciclovir), IVIG (intravenous immunoglobulin), MRI (magnetic resonance imaging), CT (computed tomorgraphy)

1.7.2 Các bệnh khác do CMV

Một số bệnh khác do CMV đã được báo cáo như viêm bàng quang, viêm cơ tim, hội chứng thực bào máu, suy thượng thận do CMV gây ra trên những bệnh nhân sau GTBGTMĐL nhưng phần lớn đều là các trường hợp riêng lẻ và dữ liệu chưa đủ để đánh giá cũng như đưa ra được yếu tố nguy cơ là gì [27]

1.8 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TÁI HOẠT HOÁ CMV

1.8.1 Yếu tố nguy cơ liên quan người nhận tế bào gốc

1.8.1.1 Huyết thanh CMV của bệnh nhân và người cho

Sau GTBGTMDL, phần lớn bệnh nhân sẽ có tình trạng tái hoạt hoá virus đã nhiễm trước đó (nội sinh) nhiều hơn là nhiễm nguyên phát mắc phải (ngoại sinh) Cơ chế của việc tồn tại ở trạng thái không hoạt hoá trong cơ thể trong suốt một thời gian dài chưa được biết rõ nhưng việc kiểm soát tình trạng tái hoạt hoá ảnh hưởng chủ yếu bởi hoạt động điều hoà miễn dịch của các tế bào lympho T, đáp ứng miễn dịch chung của toàn

cơ thể [52] Vì thế, việc suy giảm miễn dịch kéo dài sau ghép và sử dụng thuốc diệt tế bài lympho T trong phác đồ ghép ảnh hưởng rất lớn đến nguy cơ tái hoạt hoá

Nguy cơ nhiễm CMV sau ghép và mắc bệnh do CMV ảnh hưởng rất lớn bởi tình trạng huyết thanh CMV của cả bệnh nhân (R - recipient) và người cho tế bào gốc (D – donor) Tình trạng huyết thanh của bệnh nhân và người cho tế bào gốc đối với CMV được xác định trước ghép, và kết quả huyết thanh đó sẽ được sử dụng để lựa chọn người cho tế bào gốc phù hợp với bệnh nhân cũng như lên phác đồ phòng ngừa cho bệnh nhân Huyết thanh CMV dương tính không chỉ là yếu tố nguy cơ chính của tái hoạt hoá CMV và bệnh do CMV mà còn làm cho tiên lượng tỷ lệ sống còn sau ghép của bệnh nhân giảm đáng kể [81] Nếu không dùng phác đồ phòng ngừa, khoảng 80% số bệnh nhân có huyết thanh dương tính với CMV và tái hoạt hoá CMV sau GTBGTMĐL [52] Ljungman và cộng sự khuyến cáo rằng việc lựa chọn người cho không huyết thống có CMV huyết thanh dương tính (D+) cho bệnh nhân CMV huyết thanh dương tính (R+)

có thể cải thiện tỷ lệ sống 5 năm (35% so với 27%, HR=0.8, p=0.006) và giảm tỷ lệ tử vong liên quan với ghép (49% so với 62%, HR=0.7, p<0.001) Ngược lại, bệnh nhân có

CMV huyết thanh dương tính nhận tế bào gốc từ người cho có CMV huyết thanh âm tính lại tăng nguy cơ với tình trạng tái hoạt hoá CMV và bệnh do CMV [7]

Nguy cơ nhiễm CMV thấp nhất là ở người cho tế bào gốc và bệnh nhân đều có huyết thanh âm tính với CMV (D-/R-) Vì vậy, việc lựa chọn người cho tế bào gốc có huyết thanh CMV phù hợp với bệnh nhân là yếu tố quan trọng tương đương mức độ phù hợp HLA từ anh em ruột

Ghép tế bào gốc máu cuống rốn chứa ít tế bào lympho T nhớ nên không bảo vệ chống lại CMV Phù hợp CMV nên thực hiện ưu tiên hơn các yếu tố khác như nhóm máu hay tuổi tác…

Có khoảng 30% bệnh nhân âm tính với CMV nhận tế bào gốc từ người cho dương tính (D+/R-) và khả năng tái hoạt hoá CMV ở nhóm bệnh nhân này là rất cao Mặc dù nguy cơ biến chứng do CMV đã giảm thấp đáng kể nhờ được điều trị có định hướng, nhưng tử suất do nhiễm trùng nhiễm nấm ở những bệnh nhân này cao hơn hẳn những bệnh nhân thuộc nhóm D-/R- (18,3% so với 9,7%) [12], nhiều khả năng do tác dụng ức chế miễn dịch bệnh nhân của CMV hoặc tác dụng phụ của các thuốc kháng virus Bệnh nhân có huyết thanh dương tính với CMV thuộc nhóm nguy cơ cao nhất mắc bệnh do CMV sau ghép [49] Nguy cơ này càng cao hơn nếu bệnh nhân đó nhận mảnh ghép từ người cho tế bào gốc có huyết thanh âm tính với CMV (D-/R+) do thiếu hụt miễn dịch chuyên biệt chống CMV truyền từ người cho trong giai đoạn tái hoạt hoá CMV đã nhiễm sẵng trong người bệnh nhân Vì lý do đó, bệnh nhân có huyết thanh dương tính với CMV nên được theo dõi sát sao tình trạng tái hoạt hoá CMV và một số trung tâm ghép khuyến cáo nên sử dụng phác đồ phòng ngừa CMV từ trước ghép Nếu không phòng ngừa, hơn 80% trường hợp người nhận dương tính sẽ có tái hoạt CMV sau dị ghép tế bào gốc [12] Cộng hợp cả 2 yếu tố nguy cơ của người cho và người nhận lại thì sẽ gây chậm hồi phục miễn dịch đặc hiệu cho CMV sau ghép , tái hoạt CMV nhiều lần , tái hoạt CMV muộn và dễ xuất hiện biến chứng do CMV

1.8.1.2 Các yếu tố khác

Những yếu tố nguy cơ khác liên quan đến nguy cơ tái hoạt CMV sau dị ghép bao gồm : lớn tuổi, ghép tế bào gốc máu cuống rốn, xạ trị toàn thân, sử dụng liều cao

corticoid, hoá trị với phác đồ chứa fludarabine hoặc ATG, mô ghép tiêu diệt tế bào lympho T (bằng kháng thể kháng lympho T hoặc alemtuzumab), GvHD cấp và mạn và việc sử dụng người cho không phù hợp HLA hoàn toàn hoặc người cho không đồng huyết thống, số lượng CD4+ thấp và số lượng lympho T đặc hiệu CMV thấp dưới ngưỡng phát hiện [76]

Bệnh nhân GTBGTMĐL từ người cho không huyết thống hoặc không phù hợp HLA thường cần tăng liều ức chế miễn dịch và cũng tăng nguy cơ bị GvHD, hai yếu tố này ảnh hưởng đáng kể lên tỷ lệ tái hoạt hoá Việc sử dụng các thuốc diệt lympho T như alemtuzumab hay antithymocyte globulin (ATG) hoặc tăng liều/sử dụng kéo dài thuốc

ức chế miễn dịch để điều trị GvHD tăng đáng kể nguy cơ nhiễm CMV [69] Ngược lại,

sự hồi phục của lympho T chuyên biệt cho CMV có ý nghĩa bảo vệ cho bệnh nhân Bệnh do CMV cũng là vấn đề phức tạp ở những ca ghép tế bào gốc dù có hay không sử dụng phác đồ điều kiện hoá diệt tuỷ Các dữ liệu lâm sàng đã công bố cho thấy rằng ghép tế bào gốc từ tuỷ xương có yếu tố nguy cơ tương đối hơn so với ghép tế bào gốc từ máu ngoại vi [29] [34], [61] [63]

Sử dụng Sirolimus trong phòng ngừa GvHD phần nào bảo vệ cơ thể chống lại CMV, có khả năng do thuốc này đã ức chế con đường tín hiệu tế bào vốn cũng được CMV sử dụng trong quá trình lây nhiễm và tổng hợp các protein cần thiết cho virus [63]

Sử dụng những phác đồ điều kiện hóa không diệt tủy nói chung được ghi nhận ít gây tái hoạt CMV hơn cũng như ít những biến chứng do CMV so với phác đồ diệt tủy hoàn toàn Khoảng 1 năm sau ghép, thì nguy cơ nhiễm và biến chứng do CMV là tương đương nhau ở cả 2 nhóm

Nếu bệnh nhân không sử dụng phác đồ điều kiện hoá diệt tuỷ trước ghép thì giảm nguy cơ bị bệnh do CMV, tuy nhiên, nhóm bệnh nhân này lại tăng nguy cơ với nhiễm CMV muộn, nguyên nhân được cho là sử dụng globulin diệt tế bào lympho hoặc alemtuzumab trong phác đồ điều kiện hoá Một yếu tố khác cho bệnh do CMV muộn là

sự tái hoạt hoá của CMV trong 100 ngày đầu tiên sau GTBGTMĐ

Alemtuzumab là một kháng thể đơn dòng anti-CD52, có thể gây giảm các dòng lympho T CD4+ và CD8+ kéo dài đến 9 tháng sau khi sử dụng Bệnh nhân có sử dụng thuốc này thì nguy cơ tái hoạt CMV cao hơn so với nhóm không sử dụng [22]

Hình 1.6 Cơ chế tác dụng lên miễn dịch lympho T của Alemtuzumab

Alemtuzumab điều hoà miễn dịch tế bào qua 3 con đường (1) gây độc tế bào thông qua bổ thể (CDC) (2) gây độc tế bào bằng kháng thể (ADCC) và (3) gây chết tế bào trực tiếp (1) Alemtuzumab gắn với các bổ thể và phức hợp này gắn lên thụ thể CD52 của tế bào lympho, kích hoạt phức hợp tấn công màng tế bào (MAC) gây li giải tế bào; (2) Alemtuzumab hoạt hoá các tế bào NK bằng cách gắn lên chúng, sau đó tế bào này sẽ gắn lên CD52 tế bào lympho và gây li giải tế bào, đây là con đường chính trong cơ chế điều hoà miễn dịch của alemtuzumab; (3)

Alemtuzumab gắn trực tiếp lên tế bào lympho và kích hoạt quá trình chết tế bào trực tiếp

1.8.2 Thang điểm nguy cơ

Việc điều trị bằng các phác đồ kháng CMV mang lại hiệu quả đáng kể và giúp cải thiện tỷ lệ sống còn ở những bệnh nhân GTBGTMĐL Tuy nhiên, việc sử dụng thường quy thuốc kháng CMV ở tất cả bệnh nhân được chứng minh là có hại [28] Vậy nên, việc sử dụng thang điểm nguy cơ sẽ giúp cho các bác sĩ lâm sàng phân nhóm bệnh nhân

và chỉ áp dụng phác đồ điều trị CMV cho nhóm bệnh nhân nguy cơ từ trung bình trở lên Việc này vừa giúp đảm bảo kiểm soát CMV tránh gây biến chứng vừa giảm chi phí điều trị, xét nghiệm cho nhóm bệnh nhân nguy cơ thấp

Nhiễm CMV có thể xảy ra ở cả giai đoạn sớm và muộn sau GTBGTMĐL Rất nhiều yếu tố nguy cơ đã được xác định liên quan tình trạng tái hoạt hoá CMV, gồm : người cho tế bào gốc và bệnh nhân có huyết thanh CMV dương tính, loại phác đồ điều kiện hoá, sử dụng thuốc diệt tế bào T và xuất hiện GvHD Việc tăng ghép tế bào gốc

bán thuận hợp hay ghép tế bào gốc người cho không cùng huyết thống và phác đồ điều kiện hoá liều cao đã làm suy giảm đáng kể số lượng lympho T như Anti-Thymocyte Globulin (ATG) và alemtuzumab trong phác đồ điều kiện hoá Bệnh nhân sử dụng phác

đồ điều kiện hoá càng mạnh, tình trạng sau ghép càng nhiều yếu tố nguy cơ như đã mô

tả ở trên thì thuộc nhóm nguy cơ càng cao và cần sử dụng phác đồ phòng ngừa cũng như lên kế hoạch điều trị tái hoạt hoá CMV hoặc bệnh do CMV cho nhóm bệnh nhân nguy

cơ cao này

George và cộng sự [28] đã tiến hành nghiên cứu hồi cứu trên hơn 300 bệnh nhân

và đưa ra 4 yếu tố nguy cơ chính cho tái hoạt hoá CMV ở bệnh nhân GTBGTMĐL

Bảng 4 Thang điểm chỉ số CMV (CSI) theo George

Bệnh nhân có huyết thanh CMV dương tính 42.076

(9.546–185.458) < 0.001 4 Người cho có huyết thanh CMV dương tính (1.219–4.945) 2.456 0.012 1

(1.751–50.688) 0.009 2 Diệt lympho T với ATG (0.924–3.949) 1.910 0.061 1 George và cộng sự đã phân nhóm bệnh nhân dựa vào thang điểm sau:

Thang điểm CSI Phân nhóm nguy cơ Chiến lược

4 – 5 Trung gian • Theo dõi CMV sau ghép hàng tuần

Điều trị ngay khi số copies CMV DNA > 1,000 copies/µL

• Phác đồ dự phòng trước ghép

• Theo dõi CMV sau ghép hàng tuần

• Điều trị ngay khi số copies CMV DNA > 1,000 copies/µL

• Phác đồ dự phòng sau ghép

Bảng 5 Phân nhóm nguy cơ CMV và chiến lược

1.10 ĐIỀU TRỊ

1.10.1 Nguyên tắc điều trị

Nguyên tắc chính của điều trị CMV đó là theo dõi tải lượng CMV DNA sau ghép

tế bào gốc, điều trị tấn công ngay khi CMV DNA vượt ngưỡng quy định và điều trị duy trì sau khi đạt 2 lần liên tiếp đạt CMV DNA dưới ngưỡng xét nghiệm PCR

Một số nghiên cứu đã chứng minh việc sử dụng thường quy thuốc kháng CMV cho các bệnh nhân ghép tế bào gốc vừa tăng chi phí điều trị, tăng độc tính và đặc biệt là làm giảm tỷ lệ sống chung của bệnh nhân ghép tế bào gốc [13], [53] Vì vậy, nhiều trung tâm ghép tế bào gốc ưu tiên sử dụng phác đồ điều trị CMV cho bệnh nhân GTBGTMĐL hơn là sử dụng phác đồ phòng ngừa trong thời gian dài nhằm mục đích giảm độc tính của thuốc kháng virus lên bệnh nhân Phác đồ điều trị CMV gồm một chuỗi các xét nghiệm CMV (ví dụ, bằng PCR máu toàn phần hoặc huyết thanh) sau ghép tế bào gốc

và tiến hành điều trị khi bệnh nhân có dấu hiệu của virus đang nhân lên [73] Các khuyến cáo hiện nay trên thế giới về phòng ngừa nhiễm trùng sau ghép tế bào gốc cũng ưu tiên

sử dụng phác đồ điều trị cho phần lớn bệnh nhân và chỉ áp dụng phác đồ phòng ngừa cho nhóm bệnh nhân nguy cơ cao như đã đề cập ở trên

Cách tiếp cận này được đưa ra từ kết quả của một số nghiên cứu quan sát thấy rằng phần lớn bệnh nhân sau ghép tế bào gốc có thể phát hiện sự nhân lên của CMV một cách

dễ dàng thông qua xét nghiệm máu hoặc mẫu bệnh phẩm chải rửa phế quản dù bệnh nhân vẫn chưa có biểu hiện lâm sàng và các xét nghiệm này thường dương tính từ 1 đến

2 tuần trước khi có triệu chứng của bệnh do CMV

Nguy cơ tiến triển thành bệnh do CMV giảm đáng kể khi bệnh nhân có dấu hiệu CMV đang nhân lên thông qua xét nghiệm PCR hoặc xét nghiệm định lượng kháng nguyên pp65 CMV được điều trị bằng ganciclovir Một nghiên cứu đã chứng minh tải lượng CMV tại thời điểm chẩn đoán và tốc độ nhân lên của CMV trong máu có liên quan với nguy cơ tiến triển thành bệnh do CMV ở bệnh nhân ghép tạng đặc như gan, thận và ở bệnh nhân GTBGTMĐL[73] Vì tình trạng tái hoạt hoá CMV có thể xảy ra khi đang giảm bạch cầu hạt và vì xét nghiệm kháng nguyên pp65 CMV giảm độ nhạy

khi bạch cầu hạt thấp nên xét nghiệm PCR định lượng CMV DNA trong huyết thanh được khuyến cáo sử dụng trong theo dõi CMV cho bệnh nhân sau ghép tế bào gốc

1.10.2 Các thuốc kháng CMV

Acyclovir liều cao có tác dụng giảm tỷ lệ nhiễm CMV và bệnh do CMV, ngoài ra, chúng còn giúp cải thiện tỷ lệ sống còn ở bệnh nhân sau GTBGTMĐL Valacyclovir có hoạt tính sinh học cao hơn acyclovir cũng có tác dụng giảm tỷ lệ nhiễm CMV tốt hơn acyclovir nhưng khả năng cải thiện tỷ lệ sống còn và giảm tỷ lệ bệnh do CMV của valacyclovir tương tự acyclovir

Ganciclovir đường tĩnh mạch có hoạt tính diệt CMV tốt hơn acyclovir hay valacyclovir nên giảm tỷ lệ nhiễm CMV và bệnh do CMV tốt hơn và hiện nay là thuốc

sử dụg phổ biến trong các phác đồ điều trị và phác đồ phòng ngừa CMV của nhiều trung tâm ghép trên thế giới Ganciclovir đường tĩnh mạch không cải thiện tỷ kệ sống còn trong các thử nghiệm lâm sàng vì nó có liên quan đến biến chứng giảm bạch cầu hạt và nhiễm trùng thứ phát (vi khuẩn và nấm) Không có sự khác biệt trong nguy cơ bệnh do CMV ở ngày thứ 180 hay tỷ lệ sống còn giữa phác đồ phòng ngừa bằng ganciclovir với phác đồ điều trị bằng ganciclovir mặc dù nếu sử dụng phác đồ phòng ngừa bằng gan cho thấy tỷ lệ bệnh do CMV ít ở trong giai đoạn 100 ngày sau ghép Cần lưu ý rằng mặc dù các thử nghiệm lâm sàng không ghi nhận khả năng cải thiện tỷ lệ sống còn của ganciclovir nhưng các thử nghiệm này cũng không thể đánh giá được sự khác biệt trong

tỷ lệ sống còn Tuy nhiên, ở các nghiên cứu hồi cứu, bệnh nhân được phòng ngừa bằng ganciclovir có tỷ lệ sống tốt hơn với bệnh nhân không được phòng ngừa hay điều trị CMV

Letermovir là thuốc diệt CMV với cơ chế khác với những thuốc còn lại, chúng ức chế tiểu đơn vị terminase của pUL56 – một thành phần của phức hợp terminase liên quan đến việc cắt và đóng gói CMV DNA mà không có enzyme tương tự ở con người[18] Letermovir đã được đồng thuận bởi FDA và Bộ Y Tế Canada từ tháng 12 năm 2017 trong phòng ngừa CMV ở bệnh nhân người lớn có huyết thanh CMV dương tính được GTBGTMĐL Liều sử dụng letermovir là 480 mg đường tĩnh mạch hoặc uống

1 lần/ngày trong 100 ngày sau ghép

Ở thử nghiệm lâm sàng pha II đa trung tâm trên 131 bệnh nhân GTBGTMĐL có huyết thanh CMV dương tính, các bệnh nhân được ngẫu nhiên điều trị với letermovir uống một trong ba liều 60, 120 hoặc 240 mg hoặc giả dược 1 lần/ngày trong vòng 12 tuần sau mọc mảnh ghép [18] Tỷ lệ thất bại trong phòng ngừa do mọi nguyên nhân được ghi nhận có phụ thuộc vào liều Thất bại trong phòng ngừa do mọi nguyên nhân được định nghĩa là sự ngừng thuốc đang thử nghiệm vì thất bại trong kiểm soát tải lượng virus cũng như tất cả nguyên nhân khác (ví dụ, tác dụng phụ, không đáp ứng hoặc không đồng ý tham gia điều trị…) Tỷ lệ thất bại trong phòng ngừa do mọi nguyên nhân là 29%

ở nhóm bệnh nhân sử dụng 240 mg letermovir, 32% ở nhóm 120 mg, 48% ở nhóm 60mg

và 64% ở nhóm dùng giả dược Sự khác biệt giữa letermovir và giả dược rõ rệt nhất ở nhóm 240 và 120 mg và không ghi nhận khác biệt giữa nhóm dùng 60 mg Kiểu hình gen UL56 được xét nghiệm trong máu của 12 bệnh nhân tham gia thử nghiệm lâm sàng thất bại trong kiểm soát tải lượng virus Đột biến kháng letermovir UL56 V236M được xác định ở 1 trường hợp và bệnh nhân nhận liều điều trị letermovir là 60 mg [46] Giả thiết ban đầu tác giả cho rằng đột biến này dường như khởi nguồn từ đột biến lặp lại các đoạn wild-type của virus khi sử dụng liều dưới mức tối ưu letermovir

Ở một thử nghiệm lâm sàng pha III đa trung tâm trên 495 bệnh nhân GTBGTMĐL

có huyết thanh CMV dương tính, kết quả ghi nhận không phát hiện CMV trong máu bệnh nhân điều trị letermovir liều 480 mg mỗi ngày (hoặc 240 mg mỗi ngày nếu đang điều trị cyclosporine do tương tác thuốc) trong phác đồ phòng ngừa CMV bắt đầu trong vòng 28 ngày sau GTBGTMĐL và tiếp tục cho đến tuần 14 [56] Vào tuần 24 sau GTBGTMĐL, khi giảm liều và giảm số lượng bệnh nhân điều trị letermovir thì có biểu hiện nhiễm CMV tiến triển (được định nghĩa như bệnh do CMV hoặc tải lượng CMV tăng lên đến ngưỡng cần điều trị diệt CMV) so với nhóm nhận giả dược (37.5% so với 60.6%) Trong số những bệnh nhân có biểu hiện nhiễm CMV tiến triển, phần lớn có CMV hiện diện trong máu, nhiều hơn nhóm có bệnh do CMV CMV hiện diện trong máu cần phải điều trị diệt CMV chiếm 52 trên 325 bệnh nhân nhận letermovir (16%) và

68 trên 170 bệnh nhân nhận giả dược (40%) Bệnh do CMV xuất hiện ở 5 trên 325 bệnh nhân nhận letermovir (1.5%) và 3 trên 170 bệnh nhân nhận giả dược (1.8%) và có liên

quan đến bệnh đường đường riêu hoá ở tất cả bệnh nhân Một bệnh nhân có CMV DNA tăng đáng kể khi đang sử dụng letermovir, kết quả giải trình tự gen CMV trên trường hợp đó ghi nhận chủng CMV có đột biến kháng letermovir, UL56 V236M

Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân tại thời điểm tuần thứ 24 sau GTBGTMĐL ở nhóm bệnh nhân sử dụng letermovir giảm thấp hơn nhóm sử dụng giả dược (10.2% so với 15.9%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [56] Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân tại thời điểm tuần thứ 48 sau GTBGTMĐL ở nhóm bệnh nhân sử dụng letermovir giảm thấp hơn nhóm sử dụng giả dược (10.2% so với 15.9%) nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê Và không có sự khác biệt trong tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân nguy

cơ cao và nhóm nguy cơ thấp tại tuần thứ 48 Việc phòng ngừa nhiễm CMV tiến triển bằng letermovir áp dụng cho tất cả mọi nhóm nguy cơ và kết quả ghi nhận tỷ lệ tử vong

ở nhóm nguy cơ cao giảm nhiều hơn ngóm nguy cơ thấp Bệnh nhân nguy cơ cao được định nghĩa là bệnh nhân nhận tế bào gốc (1) từ người cho cùng huyết thống và có phù hợp ít nhất 1 trong 3 locus HLA chuyên biệt (HLA A, B hoặc DR), (2) từ người cho không cùng huyết thống và có phù hợp ít nhất 1 trong 4 locus (HLA A, B, C hoặc DRB1), (3) từ người cho bán thuận hợp, (4) ghép tế bào gốc máu cuống rốn, (5) nhận tế bào gốc nghèo tế bào lympho T, (6) có tình trạng GvHD mức độ ≥2 dẫn đến việc phải

sử dụng prednisone (hoặc các corticosteroid khác tương đương) ở liều ≥ 1 mg/kg/ngày Thời gian mọc mảnh ghép tương tự ở nhóm bệnh nhân sử dụng letermovir và giả dược [56] Letermovir có tác dụng phụ như gây nôn ói, phù nhiều hơn giả dược Tổn thương thận cấp xuất hiện ở 9.7% bệnh nhân dùng letermovir và 13% bệnh nhân dùng giả dược Rung nhĩ ghi nhận ở 4.6% bệnh nhân sử dụng letermovir so với 1% bệnh nhân

sử dụng giả dược nhưng những phân tích mở rộng lại không ghi nhận mối liên quan giữa letermovir và rung nhĩ

Một số điểm khác cần lưu ý là letermovir được sử dụng nhằm mục đích tránh tác động ức chế tuỷ và các độc tính khác của ganciclovir Letermovir có tương tác mạnh với các thuốc ức chế miễn dịch đang sử dụng phổ biến hiện nay thông qua cơ chế tác dụng hiệp đồng chung con đường cytochrome P4503A và kênh vận chuyển anion Letermovir tăng nồng độ thuốc cyclosporine, tacrolimus và sirolimus trong huyết thanh