Bệnh tự miễn và suy giảm miễn dịch tiên phát

Hầu hết các bệnh tự miễn ở bệnh nhân SGMDTP được điều trị với cùng phương thức như trong trường hợp không có SGMDTP. Trong một số trường hợp, việc điều trị kiểm soát bệnh tự miễn có thể gây ra suy giảm miễn dịch mắc phải hoặc tăng nguy cơ nhiễm trùng và bệnh lý ác tính. Ngược lại, không điều trị bệnh tự miễn hoặc tổn thương mô mạn tính do hiện tượng viêm không kiểm soát có thể cũng gây ra nguy hại bằng hoặc lớn hơn. Hội chẩn chuyên khoa là hết sức cần thiết để điều trị bệnh nhân bị bệnh tự miễn kèm SGMDTP.

BỆNH TỰ MIỄN VÀ SUY GIẢM MIỄN DỊCH TIÊN PHÁT

TÓM TẮT

Bệnh nhân suy giảm miễn dịch tiên phát (SGMDTP) có những rối loạn về điều hòa miễn dịch và dễ bị nhiễm trùng, bệnh tự miễn hoặc bệnh lý ác tính Nhiều loại bệnh tự miễn có thể xuất hiện trên bệnh nhân SGMDTP như giảm tế bào máu, bệnh nội tiết, bệnh đường tiêu hóa, hoặc những bệnh lý tự miễn khác như viêm khớp, viêm gan, viêm cầu thận, lupus, các rối loạn thần kinh, da, mắt Không có giới hạn về mức độ tổn thương cơ quan, mô nói chung cũng như không có ưu thế về tuổi hoặc giới tính trong các bệnh tự miễn trên bệnh nhân SGMDTP như thường thấy ở bệnh tự miễn ảnh hưởng đến dân số chung Bệnh tự miễn ở bệnh nhân SGMDTP có thể do nhiều cơ chế gây ra Những cơ chế đó bao gồm: (1) giảm tế bào lympho dẫn đến tăng sinh những dòng tế bào lympho tự phản ứng, (2) khiếm khuyết dung nạp miễn dịch, tình trạng cơ thể không phản ứng với những tác nhân có khả năng kích thích một phản ứng miễn dịch, (3) khiễm khuyết trong chu trình chết tế bào/loại bỏ các mảnh tế bào chết, (4) tăng hoạt hóa các lympho bào, (5) khiếm khuyết con đường truyền tín hiệu, (6) khiếm khuyết các thành phần bổ thể đầu dòng dẫn đến bệnh tự miễn Khi các triệu chứng của bệnh tự miễn xuất hiện trước các biểu hiện của nhiễm trùng tái diễn thì SGMDTP có thể dễ bị bỏ sót và chẩn đoán có thể bị chậm trễ sau nhiều năm Hai yếu

tố gợi ý bệnh tự miễn xảy ra ở bệnh nhân bị SGMDTP là bệnh tự miễn xuất hiện ở tuổi sớm hơn so với thông thường, hoặc bệnh tự miễn xuất hiện ở đa cơ quan, không nhất thiết cùng lúc nhưng lại không thể gộp chung vào một chẩn đoán của bệnh thấp nào Hầu hết các bệnh tự miễn ở bệnh nhân SGMDTP được điều trị với cùng phương thức như trong trường hợp không có SGMDTP Trong một số trường hợp, việc điều trị kiểm soát bệnh tự miễn có thể gây ra suy giảm miễn dịch mắc phải hoặc tăng nguy cơ nhiễm trùng và bệnh lý ác tính Ngược lại, không điều trị bệnh tự miễn hoặc tổn thương mô mạn tính do hiện tượng viêm không kiểm soát có thể cũng gây ra nguy hại bằng hoặc lớn hơn Hội chẩn chuyên khoa là hết sức cần thiết để điều trị bệnh nhân bị bệnh tự miễn kèm SGMDTP

Từ khóa: suy giảm miễn dịch tiên phát

ABSTRACT

AUTOIMMUNITY AND PRIMARY IMMUNODEFICIENCY

Nguyen Minh Tuan

* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 4 - 2019: 22 – 27

Patients with primary immunodeficiency (PID) have dysregulated immune processes, which can result in an increased susceptibility to infectious diseases, autoimmune disorders, and malignancies A wide variety of autoimmune diseases are found in patients with PID such as cytopenias, endocrinopathies, enteropathies or other autoimmune disorders including arthritis, hepatitis, glomerulonephritis, lupus, neurologic diseases, skin diseases and occular involvement There is no general tissue or organ restriction, nor is there a gender or age predominance like that seen in autoimmune diseases affecting the general population Autoimmunity in patients with PID is believed to be due to a variety of possible underlying mechanisms These include: (1) secondary lymphopenia, which permits proliferation and expansion of autoreactive lymphocytic clones, (2) defects of immune tolerance, the state of unresponsiveness to agents that otherwise would elicit an immune response, (3) defects in apoptosis/clearance of apoptotic bodies or cellular debris, (4) hyperactivation of lymphocytes, (5) defects in signaling pathways, (6) defects in early complement components When autoimmunity develops before a

patient has experienced recurrent infections, the diagnosis of an underlying PID may be neglected and delayed for years Two clinical clues that an underlying PID may be present are the development of an autoimmune disorder

at an unusually early age and the presence of autoimmune processes that affect multiple organ systems, not necessarily at the same time, and cannot be unified under a single rheumatologic diagnosis Most autoimmune

*Bệnh viện Nhi Đồng 1

Tác giả liên lạc: TS.BS Nguyễn Minh Tuấn ĐT: 0938007313 Email: tuannm@nhidong.org.vn

diseases in patients with PID are managed with the same therapies used in patients without PID In some cases, the treatment required to control the autoimmune process may cause secondary immunodeficiency and further increase the risk of infection or malignancy However, untreated autoimmune disease or chronic tissue damage due to uncontrolled inflammation may cause even equal or greater harm Cross-specialty cooperation is invaluable to treat autoimmune diseases in patients with PID

Keywords: primary immunodeficiency

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh nhân suy giảm miễn dịch tiên phát

(SGMDTP) có những rối loạn về điều hòa miễn

dịch và dễ bị nhiễm trùng, bệnh tự miễn hoặc bệnh

lý ác tính Bệnh tự miễn xảy ra do hậu quả của sự

sinh ra kháng thể chống lại tế bào hoặc cơ quan

đích của chính người bệnh Quá trình viêm, thoái

hóa, tổn thương mô và suy cơ quan do bệnh tự

miễn càng làm trầm trọng thêm diễn tiến của bệnh

SGMDTP Nhiều cơ quan đều có thể bị ảnh hưởng,

bao gồm mạch máu, da, khớp, tiêu hóa, nội tiết,

thận, thần kinh, cơ, mắt, tế bào máu

Bệnh tự miễn ở bệnh nhân SGMDTP có thể do

nhiều cơ chế gây ra Những cơ chế đó bao gồm: (1)

giảm tế bào lympho dẫn đến tăng sinh những dòng tế

bào lympho tự phản ứng, (2) khiếm khuyết dung nạp miễn dịch, là tình trạng cơ thể không phản ứng với những tác nhân có khả năng kích thích một phản ứng miễn dịch, (3) khiễm khuyết trong chu trình chết tế bào/loại bỏ các mảnh tế bào chết, (4) tăng hoạt hóa các lympho bào, (5) khiếm khuyết con đường truyền tín hiệu, (6) khiếm khuyết các thành phần bổ thể đầu dòng dẫn đến bệnh tự miễn(5)

ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH TỰ MIỄN Ở BỆNH NHÂN SGMDTP

Có rất nhiều bệnh tự miễn khác nhau có thể xảy ra

ở bệnh nhân SGMDTP Tỉ lệ bệnh tự miễn/viêm theo

dữ liệu đăng ký quản lý trên 3687 bệnh nhân SGMDTP của Pháp CEREDIH là 24,5%(8,9) (Bảng 1)

Bảng 1 Nguy cơ tương đối mắc bệnh tự miễn so với dân số không bị SGMDTP

Prevalence/10 5 bệnh nhân SGMDTP

Prevalence/10 5 dân số

Các rối loạn thuộc bệnh lý thấp(3,4,7,11,12,15,17) 5 000 860 6

Viêm mạch máu+Bệnh hệ thống(3,4,7,11,12,15,17) 250 17,5 13 Các rối loạn thần kinh(3,4,7,11,12,15,17) 400 130 3

Bệnh tự miễn ở bệnh nhân SGMDTP thường có

đặc điểm:

Không có giới hạn về mức độ tổn thương cơ

quan, mô nói chung cũng như không có ưu thế về tuổi

hoặc giới tính trong các bệnh tự miễn trên bệnh nhân

SGMDTP như thường thấy ở bệnh tự miễn trên dân

số chung

Giảm tế bào máu, bệnh nội tiết, bệnh đường tiêu

hóa, hoặc những bệnh lý tự miễn khác như viêm

khớp, viêm gan, viêm cầu thận, lupus, các rối loạn

thần kinh, da, mắt… có thể xuất hiện ở bất kỳ tuổi

nào và bất kỳ giai đoạn nào của SGMDTP

Cần chú ý đến SGMDTP khi bệnh tự miễn xuất hiện ở tuổi sớm hơn so với thông thường, hoặc bệnh

tự miễn xuất hiện ở đa cơ quan, không nhất thiết cùng lúc nhưng lại không thể gộp chung vào một chẩn đoán của bệnh thấp nào Khi các triệu chứng của bệnh tự miễn xuất hiện trước các biểu hiện của nhiễm trùng tái diễn thì SGMDTP có thể dễ bị bỏ sót và chẩn đoán có thể bị chậm trễ sau nhiều năm

Ví dụ:

Hội chứng IPEX (immune dysregulation, polyendocrinopathy, enteropathy, X-linked syndrome: rối loạn điều hòa miễn dịch, bệnh đa tuyến

nội tiết, ruột liên kết nhiễm sắc thể giới tính X) có

biểu hiện tiêu chảy kéo dài, có thể kèm tiểu đường

týp 1 và viêm tuyến giáp, dị ứng ở nhiều cơ quan như

thức ăn với tăng bạch cầu ái toan, tăng IgE, xuất hiện

sớm ở trẻ nhũ nhi dưới 1 tuổi

Bệnh viêm ruột (IBD: Inflammatory Bowel

Disease) xuất hiện sớm ở tuổi biết đi, hoặc hội chứng

giống lupus trước giai đoạn thiếu niên

Bệnh tự miễn ở bệnh nhân SGMDTP không bắt

buộc phải nặng hơn so với bệnh tự miễn ở người

không có SGMDTP Tuy nhiên, chất lượng cuộc

sống và kết quả sau cùng của bệnh nhân SGMDTP có

kèm bệnh tự miễn, ngay cả với điều trị bằng ghép tế

bào gốc tạo máu, cũng xấu hơn so với bệnh nhân

bệnh tự miễn nhưng không có SGMDTP

Có thể xuất hiện nhiều bệnh tự miễn khác nhau

trên cùng một bệnh nhân SGMDTP

Nguy cơ mắc bệnh tự miễn tăng theo thời gian

của bệnh SGMDTP (Bảng 2, Hình 1)

Bảng 2 Tần suất của xuất hiện đồng thời các bệnh tự

miễn/viêm ở bệnh nhân SGMDTP

Số bệnh tự miễn/viêm trên

một bệnh nhân

Phần trăm của tổng số bệnh nhân (%)

Hình 1 Tần suất tích lũy của bệnh tự miễn/viêm

ở bệnh nhân SGMDTP (9)

CÁC BỆNH TỰ MIỄN THƯỜNG GẶP TRONG SGMDTP

Bệnh tự miễn ở bệnh nhân SGMDTP có thể ảnh hưởng nhiều cơ quan, bao gồm mạch máu, da, khớp, tiêu hóa, nội tiết, thận, thần kinh, cơ, mắt, tế bào máu Một số bệnh SGMDTP có liên quan với những bệnh tự miễn chuyên biệt Các bệnh tự miễn thường gặp nhất trong SGMDTP là giảm các dòng tế bào máu, bệnh nội tiết và bệnh đường tiêu hóa(2,9,16,18)

Giảm các dòng tế bào máu

Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch, Thiếu máu tán huyết tự miễn, Giảm bạch cầu hạt tự miễn, Hội chứng Evans,

Bệnh nội tiết, Tiểu đường týp 1, Viêm tuyến giáp, Bệnh Addison

Bệnh đường tiêu hóa

Các bệnh lý ruột viêm mạn tính hoặc do tự miễn: tiêu chảy kéo dài, bệnh celiac, viêm đại tràng, viêm ruột với thâm nhiễm tế bào lympho

Bệnh viêm ruột và các bệnh giống viêm ruột (IBD-like diseases)

CÁC BỆNH SUY GIẢM MIỄN DỊCH TIÊN PHÁT DỄ XUẤT HIỆN BỆNH TỰ MIỄN/RỐI LOẠN ĐIỀU HÒA MIỄN DỊCH

(Bảng 3)

APECED (Autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy): Loạn dưỡng ngoại

bì, nhiễm Candida, bệnh đa tuyến nội tiết tự miễn XLP1 (X-linked lymphoproliferative disorder type 1): Rối loạn tăng sinh lympho bào liên kết nhiễm sắc thể X týp

1

XLP2 (X-linked lymphoproliferative disorder type 2): Rối loạn tăng sinh lympho bào liên kết nhiễm sắc thể X týp

2

Bảng 3 Các bệnh suy giảm miễn dịch tiên phát dễ xuất hiện bệnh tự miễn/rối loạn điều hòa miễn dịch

dịch

Bệnh tự miễn và/hoặc rối loạn điều hòa

miễn dịch

Thiếu hụt chọn

lọc IgA Thiếu hụt kháng thể Dị ứng

Không triệu chứng hoặc viêm xoang do vi trùng tái

Bệnh nội tiết, giảm các tế bào máu, lupus

Bệnh SGMDTP Phân loại SGMDTP Lâm sàng Đặc điểm suy giảm miễn

dịch

Bệnh tự miễn và/hoặc rối loạn điều hòa

miễn dịch

phát

Hội chứng

DiGeorge

Suy giảm miễn dịch kết hợp kèm đặc điểm

của hội chứng

Dị tật ở tim, vẻ mặt bất thường, thiểu sản tuyến ức, chẻ vòm, suy tuyến cận giáp, bất thường về ngôn ngữ và nhận thức

Nhiễm trùng cơ hội Giảm các tế bào máu, bệnh nội tiết,

viêm khớp

Hội chứng

Wiskott-Aldrich

Suy giảm miễn dịch kết hợp kèm đặc điểm

của hội chứng

Tiểu cầu giảm, kích thước nhỏ, chàm da Nhiễm trùng tái phát

Chàm, giảm các tế bào máu, viêm mạch máu, bệnh thận (bệnh thận IgA, viêm thận, viêm cầu thận), viêm khớp, bệnh viêm ruột

Bệnh suy giảm

miễn dịch thay

đổi phổ biến

Thiếu hụt kháng thể Giảm gamma globulin Nhiễm trùng tái phát

Giảm tế bào máu, bệnh nội tiết, bệnh viêm ruột, lupus viêm khớp, viêm phổi, tăng sinh tế bào lympho, ung thư hạch, thành lập u hạt

Hội chứng thực

bào máu gia đình

Rối loạn điều hòa miễn dịch

Thực bào máu, sốt kéo dài, tăng ferritin, có thể kèm giảm sắc tố da

Có thể khởi phát sau nhiễm EBV, herpes

Giảm các tế bào máu, tăng sinh tế bào lympho, thực bào máu, triệu chứng thần kinh (thâm nhiễm thần kinh trung ương) Suy giảm miễn

dịch kết hợp

Suy giảm miễn dịch kết hợp

Tùy thuộc nguyên nhân

di truyền và các dưới nhóm Mức độ nặng thay đổi

Giảm các tế bào máu, bệnh nội tiết, da (chàm, phát ban), tăng sinh tế bào lympho, ung thư hạch

Hội chứng tăng

sinh lympho bào

tự miễn

Rối loạn điều hòa miễn dịch Tăng CD4-CD8- T cells Hiếm gặp

Giảm các tế bào máu, bệnh nội tiết, bệnh thận (viêm cầu thận), tăng sinh tế bào lympho, ung thư hạch

Bệnh không

gamma globulin

máu liên kết

nhiễm sắc thể X

Thiếu hụt kháng thể Không có gamma

globulin

Nhiễm trùng do vi trùng, virus đường ruột

Giảm các tế bào máu, bệnh nội tiết, da (chàm, phát ban, bạch biến, hói đầu, loét

miệng, nấm Candida da và niêm mạc),

bệnh viêm ruột Bệnh u hạt mạn

tính

Khiếm khuyết bẩm sinh chức năng thực

bào hoặc số lượng,

hoặc cả hai

Có thể giống bệnh Crohn, các rối loạn tăng sinh tế bào lympho, hội chứng thực bào máu

Nhiễm trùng (tụ cầu), nhiễm nấm

Thành lập u hạt, bệnh viêm ruột, tăng sinh tế bào lympho

Hội chứng tăng

IgM

Suy giảm miễn dịch kết hợp

Nhiễm Cryptosporidium, viêm phổi do Pneumocystis,

viêm xơ đường mật

Nhiễm trùng cơ hội

Giảm các tế bào máu, bệnh viêm ruột,

xơ gan ứ mật nguyên phát, viêm xơ đường mật

Thiếu hụt bổ thể Thiếu hụt bổ thể Tăng nguy cơ nhiễm

trùng do Neisseria Lupus, viêm mạch máu

APECED Rối loạn điều hòa

miễn dịch Loạn dưỡng ngoại bì Nhiễm Candida

Bệnh nội tiết, da (chàm, phát ban, bạch

biến, hói đầu, loét miệng, nấm Candida da

và niêm mạc Hội chứng IPEX

và giống IPEX

Rối loạn điều hòa miễn dịch

Bệnh viêm ruột xuất hiện sớm, tiểu đường týp 1 Mức độ nặng thay đổi

Bệnh viêm ruột, bệnh nội tiết, giảm các

tế bào máu, da (chàm, phát ban, bạch biến), viêm gan tự miễn

XLP1 (thiếu

SH2D1A)

Rối loạn điều hòa miễn dịch

Tăng sinh lympho bào, giảm hoặc không có gamma globulin, hội chứng thực bào máu, ung thư hạch

Có thể khởi phát sau nhiễm EBV

Tăng sinh lympho bào, thực bào máu, giảm các tế bào máu, ung thư hạch

XLP2 (thiếu

XIAP)

Rối loạn điều hòa miễn dịch

Tăng sinh lympho bào, bệnh viêm ruột, hội chứng thực bào máu

Có thể khởi phát sau nhiễm EBV

Bệnh viêm ruột, viêm gan tự miễn, tăng sinh lympho bào, giảm các tế bào máu

ĐIỀU TRỊ

Hầu hết các bệnh tự miễn ở bệnh nhân SGMDTP

được điều trị với cùng phương thức như trong trường

hợp không có SGMDTP Trong một số trường hợp,

việc điều trị kiểm soát bệnh tự miễn có thể gây ra suy

giảm miễn dịch mắc phải hoặc tăng nguy cơ nhiễm trùng và bệnh lý ác tính Ngược lại, không điều trị bệnh tự miễn hoặc tổn thương mô mạn tính do hiện tượng viêm không kiểm soát cũng có thể gây ra tác hại bằng hoặc lớn hơn Hội chẩn chuyên khoa là hết

sức cần thiết để điều trị bệnh nhân bị bệnh tự miễn

kèm SGMDTP Việc điều trị SGMDTP tùy theo từng

thể bệnh Một số điều trị cần nắm rõ cơ chế tác dụng

và theo dõi đáp ứng điều trị cũng như tác dụng phụ

Truyền IVIG có thể được sử dụng để điều hòa miễn

dịch trong bệnh tự miễn, nhất là khi có giảm gamma

globulin(6) Một số trường hợp có thể sử dụng

rituximab để loại bỏ tế bào lympho B tự phản ứng

như trong trường hợp thiếu máu tán huyết tự miễn ở

bệnh nhân suy giảm miễn dịch thay đổi phổ biến Một

ví dụ khác là dùng thuốc ức chế tế bào lympho T ở

bệnh nhân suy giảm miễn dịch kết hợp có kèm bệnh

tự miễn Biện pháp chữa khỏi là ghép tế bào gốc tạo

máu cho những bệnh nhân SGMDTP nặng có kèm

bệnh tự miễn nếu như không có phương pháp điều trị

trúng đích đặc hiệu nào có sẵn

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Aladjidi N, Leverger G, Leblanc T, et al (2011) "New insights into

childhood autoimmune hemolytic anemia: a French national

observational study of 265 children" Haematologica, 96(5):655-663

2 Arkwright P, Abinun M, Cant AJ (2002) "Autoimmunity in human

primary immunodeficiency diseases" Blood, 99(8):2694-2702

3 Cooper GS, Bynum ML, Somers EC (2009) "Recent insights in the

epidemiology of autoimmune diseases: improved prevalence estimates

and understanding of clustering of diseases" J Autoimmun,

33(3-4):197-207

4 Cooper GS, Stroehla BC (2003) "The epidemiology of autoimmune

diseases" Autoimmun Rev, 2:119-125

5 Danner S, Sordet C, Terzic J, Donato L, Velten M, Fischbach M,

Sibilia J (2006) "Epidemiology of juvenile idiopathic arthritis in

Alsace, France" J Rheumatol, 33(7):1377-1381

6 Dosanjh A (2015) "Autoimmunity and Immunodeficiency" Pediatr

Rev, 36(11):489-494

7 Eaton WW, Rose NR, Kalaydjian A, Pedersen MG, Mortensen PB

(2007) "Epidemiology of autoimmune diseases in Denmark" J Autoimmun, 29(1):1-9

8 Fischer A (2017) "Primary immunodeficiency and autoimmunity"

ESID, Edinburgh, Scotland

9 Fischer A, Provot J, Jais JP, Alcais A, Mahlaoui N (2017)

"Autoimmune and inflammatory manifestations occur frequently in

patients with primary immunodeficiencies" J Allergy Clin Immunol,

140(5):1388-1393

10 Gower-Rousseau C, Vasseur F, Fumery M, Savoye G, Salleron J, Dauchet L, Turck D, Cortot A, Peyrin-Biroulet L, Colombel JF (2013)

"Epidemiology of inflammatory bowel diseases: new insights from a

French population-based registry (EPIMAD)" Dig Liver Dis,

45(2):89-94

11 Hayter SM, Cook MC (2012) "Updated assessment of the prevalence,

spectrum and case definition of autoimmune disease" Autoimmun Rev, 11(10):754-765

12 Ji J, Sundquist J, Sundquist K (2016) "Gender-specific incidence of

autoimmune diseases from national registers" J Autoimmun,

69:102-106

13 Moulis G, Palmaro A, Montastruc JL, Godeau B, Lapeyre-Mestre M, Sailler L (2014) "Epidemiology of incident immune thrombocytopenia: a nationwide population-based study in France"

Blood, 124(22):3308-3315

14 Peneau A, Savoye G, Turck D, Dauchet L, Fumery M, Salleron J, Lerebours E, Ligier K, Vasseur F, Dupas JL, Mouterde O, Spyckerelle

C (2013) "Mortality and cancer in pediatric-onset inflammatory bowel

disease: a population-based study" Am J Gastroenterol,

108(10):1647-1653

15 Ramos-Casals M, Brito-Zeron P, Kostov B., Siso-Almirall A, Bosch

X, Buss D, Trilla A (2015) "Google-driven search for big data in autoimmune geoepidemiology: analysis of 394,827 patients with

systemic autoimmune diseases" Autoimmun Rev, 14(8):670-679

16 Seidel MG (2014) "Autoimmune and other cytopenias in primary immunodeficiencies: pathomechanisms, novel differential diagnoses,

and treatment" Blood, 124(15):2337-2344

17 Shapira Y, Agmon-Levin N, Shoenfeld Y (2010) "Defining and

analyzing geoepidemiology and human autoimmunity" J Autoimmun,

34(3):J168-177

18 Todoric K, Koontz JB, Mattox D, Tarrant TK (2013) "Autoimmunity

in immunodeficiency" Curr Allergy Asthma Rep, 13(4):361-370

Ngày bài báo được đăng: 10/08/2019

THE ROLE OF FLEXIBLE BRONCHOSCOPY IN PEDIATRIC RESPIRATORY DISEASES 1 Tran Quynh Huong * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 – No 4 - 2019: 01 – 05 1

Ha Van Thieu * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 – No 4 - 2019: 06 – 15 6 DESCRIBE THE MAIN MECHANISMS OF IMMUNOGLOBULINE FOR AUTOIMMUNE DISEASES AND

Hoang Thi Diem Thuy * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 – No 4 - 2019: 16 – 21 15

Nguyen Minh Tuan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 4 - 2019: 22 – 27 20