U lympho không Hodgkin (ULKH) là nhóm bệnh khó chẩn đoán và phân loại trong các bệnh lý huyết học ác tính bởi vì chúng có rất nhiều loại, trong một số loại còn chia ra nhiều loại nhỏ, hơn nữa có nhiều loại có đặc điểm tương tự nhau về biểu hiện lâm sàng, hình thái học hoặc kiểu hình miễn dịch, phải cần tới xét nghiệm di truyền để hỗ trợ chẩn đoán phân biệt. Phân loại bệnh theo WHO đã đạt sự đồng thuận và đang được sử dụng rộng rãi trên khắp thế giới, phiên bản cập nhật mới nhất là năm 2016. Theo WHO phân loại bệnh ác tính dòng lympho chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng, hình thái học, kiểu hình miễn dịch và đặc điểm di truyền của tế bào u. Tại bệnh viện Truyền máu Huyết học, chúng tôi đang áp dụng theo phân loại của WHO 2016 và hướng dẫn chẩn đoán của NCCN trong chẩn đoán ULKH. Để thực hiện tốt việc chẩn đoán bệnh lý u lympho chúng ta cần có một đội làm việc gồm bác sĩ lâm sàng, bác sĩ cận lâm sàng, bác sĩ giải phẫu bệnh huyết học và nhà di truyền học. Bên cạnh việc đầu tư phát triển cơ sở vật chất thì việc đào tạo nhân lực là một trong những vấn đề quan tâm hàng đầu cho việc chẩn đoán và điều trị bệnh u lympho không Hodgkin.
Trang 1THỰC TRẠNG HIỆN TẠI VÀ NHỮNG THÁCH THỨC TRONG VIỆC CHẨN ĐOÁN U LYMPHO KHÔNG HODGKIN
THEO PHÂN LOẠI WHO 2016
Phù Chí Dũng * , Lê Phương Thảo * , Đặng Hoàng Thiên *
TÓM TẮT
U lympho không Hodgkin (ULKH) là nhóm bệnh khó chẩn đoán và phân loại trong các bệnh lý huyết học ác tính bởi vì chúng có rất nhiều loại, trong một số loại còn chia ra nhiều loại nhỏ, hơn nữa có nhiều loại có đặc điểm tương tự nhau về biểu hiện lâm sàng, hình thái học hoặc kiểu hình miễn dịch, phải cần tới xét nghiệm di truyền để
hỗ trợ chẩn đoán phân biệt Phân loại bệnh theo WHO đã đạt sự đồng thuận và đang được sử dụng rộng rãi trên khắp thế giới, phiên bản cập nhật mới nhất là năm 2016 Theo WHO phân loại bệnh ác tính dòng lympho chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng, hình thái học, kiểu hình miễn dịch và đặc điểm di truyền của tế bào u Tại bệnh viện Truyền máu Huyết học, chúng tôi đang áp dụng theo phân loại của WHO 2016 và hướng dẫn chẩn đoán của NCCN trong chẩn đoán ULKH Để thực hiện tốt việc chẩn đoán bệnh lý u lympho chúng ta cần có một đội làm việc gồm bác sĩ lâm sàng, bác sĩ cận lâm sàng, bác sĩ giải phẫu bệnh huyết học và nhà di truyền học Bên cạnh việc đầu tư phát triển cơ sở vật chất thì việc đào tạo nhân lực là một trong những vấn đề quan tâm hàng đầu cho việc chẩn đoán và điều trị bệnh u lympho không Hodgkin
Từ khoá: u lympho không Hodgkin
ABSTRACT
CURRENT STATUS AND CHALLENGES IN THE DIAGNOSIS OF NON-HODGKIN LYMPHOMA FOLLOWING WHO CLASSIFICATION 2016
Phu Chi Dung, Le Phuong Thao, Dang Hoang Thien
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 – No 6 - 2019: 01 – 11
Non-Hodgkin lymphomas (NHLs) are a group of diseases which are difficult to classify and diagnose among malignant hematologic disease because they have many entities and subtypes Moreover, many entities have overlapped clinical manifestations, morphologic and immunophenotypic features Therefore, it is neccessary to have genetic tests to distinguish them Nowadays, WHO classification of hematopoietic and lymphoid tumors is the most popular classification system worldwide and the latest update is the 2016 version WHO classification mainly base on clinical features, morphology, immunophenotype, and genetic features of tumors At Blood Transfusion and Hematology hospital, we are applying WHO classification 2016 and NCCN in diagnosing NHLs In order to establish a precise diagnosis of NHLs, we need a close cooperation between physicians, pathologists and geneticists Besides developping material facilities, trainning human resource is an important part in the diagnosis and treatment of NHLs
Key word: non-Hodgkin lymphoma
TỔNG QUAN
U lympho không Hodgkin (ULKH) là nhóm
bệnh khó chẩn đoán và phân loại trong các bệnh
lý huyết học ác tính bởi vì chúng có rất nhiều
loại, trong một số loại còn chia ra nhiều loại nhỏ (subtype), hơn nữa có nhiều loại có đặc điểm tương tự nhau về đặc điểm lâm sàng, hình thái hoặc kiểu hình miễn dịch, phải cần tới xét nghiệm di truyền để hỗ trợ chẩn đoán phân biệt
*Bệnh viện Truyền Máu Huyết Học
Tác giả liên lạc: ThS.BS Lê Phương Thảo ĐT: 0969 759 628 Email: lpthaobth@gmail.com
Trang 2(ví dụ như tái sắp xếp TCR trong chẩn đoán u
lympho T hoặc NK, LPL và MZL có hình thái
học và kiểu hình miễn dịch một số trường hợp
giống nhau, cùng có thể tăng IgM, nhưng đột
biến MYD88 L265P thường gặp trên 90% trường
hợp LPL (Lymphoplasmacytic lymphoma)(25)
hoặc khi tìm thấy đột biến đặc trưng có thể chẩn
đoán xác định bệnh như u lympho tế bào B độ ác
cao có tái sắp xếp MYC và BCL2 và hoặc BCL6
Theo phân loại WHO 2016 về nhóm ULKH có 34
loại tân sinh tế bào B, 19 loại tân sinh tế bào
T/NK Hiện tại, hệ thống phân loại theo WHO
2016 được áp dụng rộng rãi trên thế giới cũng
như ở Việt Nam Phân loại bệnh theo WHO 2016
chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng, hình thái
học, kiểu hình miễn dịch và đặc điểm di truyền
của tế bào u Vấn đề đặt ra là muốn phân loại
chẩn đoán theo WHO 2016 cần phải có sự kết
hợp chặt chẽ của bác sĩ lâm sàng, nhà giải phẫu
bệnh huyết học, nhà di truyền học, đó là một vấn
đề kinh điển, đã đề cập rất lâu trong các y văn,
nhưng thực hiện được là cả một thách thức ở
hiện tại và tương lai ở Việt Nam
PHÂN LOẠI U LYMPHO KHÔNG HODGKIN
THEO WHO 2016/2017
Có 3 hệ thống phân loại u lympho được sử
dụng rộng rãi trên thế giới là:
IWF (National Cancer Institute’s Working
Formulation)
REAL (Revised European-American
Classification of Lymphoid Neoplasm)
WHO (World Health Organization)
Phân loại u lympho không Hodgkin theo
IWF có từ 1982, chia u lympho không Hodgkin
thành 3 nhóm mô học: độ ác thấp (low grade),
độ ác trung bình (intermediate grade), độ ác cao
(high grade), chỉ dựa vào hình thái học là chính
Sau đó phân loại mới hơn ra đời năm 1994 là
phân loại REAL, phân loại u lympho dựa vào
hình thái học, kiểu hình miễn dịch và dữ liệu di
truyền học Kế đến là phân loại WHO lần đầu
xuất bản năm 2001 dựa trên nền tảng định nghĩa
của phân loại REAL, sau đó WHO cập nhật năm
2008 và mới nhất là phiên bản phân loại u mô tạo huyết và lympho của WHO năm 2016 Phân loại WHO được cập nhật mới nhất dựa vào đặc điểm lâm sàng, hình thái học, kiểu hình miễn dịch và
di truyền của tế bào u Vì tính cập nhật, phân loại
chi tiết, bao quát hầu hết các dạng u lympho có thể gặp nên phân loại của WHO 2016 hiện được
áp dụng phổ biến
Phân loại u lympho không Hodgkin theo WHO 2016/2017 chia ra hai nhóm lớn là:
Tân sinh tế bào B trưởng thành (Mature B-cell neoplasms) có 34 loại
Tân sinh tế bào T và NK trưởng thành (Mature T-and NK-cell neoplasms) có19 loại Bệnh ác tính dòng lympho có thể biểu hiện lâm sàng từ nhẹ tới nặng Và tiến triển lâm sàng hoặc mô học thường xuyên, có thể thấy trong suốt quá trình điều trị Vì vậy, phân loại của WHO không cố gắng để phân loại bệnh lý ác tính dòng lympho về độ mô học (histologic grade) hoặc tiến triển lâm sàng (clinical aggressiveness) Cả hình thái và kiểu hình miễn dịch thường thay đổi theo thời gian, khi tân sinh
ác tính biến đổi do tích lũy thêm thay đổi về di truyền Sự chuyển dạng có thể tạo ra bởi sự thay đổi theo hướng khác nhau từ một tiền thân chung (common precursor) hoặc chuyển dạng thẳng trực tiếp hơn (more-direct linear transformation) Thêm vào đó, sự thay đổi theo thời gian thì không nhất thiết là dẫn đến u lympho thể nặng Ví dụ, những bệnh nhân với DLBCL (Diffuse large B cell lymphoma) có thể tái phát với thể bệnh nhẹ hơn là u lympho dạng nang Một vài sự thay đổi dòng có thể không diễn ra như dự đoán hoặc không có sự liên hệ rõ ràng ví dụ như sự phát triển thành u tương bào (plasmacytoma) ở một bệnh nhân u lympho Hodgkin cổ điển (Classical Hodgkin Lymphoma
- CHL)(14) Như đã biết trước đây, CHL được xem như là một thể bệnh u lympho tách biệt với u lympho không Hodgkin Tuy nhiên, hiện tại thì người ta nhận thấy rằng CHL là bất thường từ dòng tế bào B, và có nhiều chồng lấp giữa CHL
Trang 3với những dạng bệnh lý ác tính dòng lympho B
khác Trong phân loại WHO xuất bản có chỉnh
sửa lần thứ 4 (2016) thừa nhận những vùng xám
này và đưa ra việc xác nhận những trường hợp
giao thoa giữa các dạng u lympho khác nhau(36)
Ranh giới thì khá là mập mờ giữa các bệnh như
tế bào lympho hạch giống u lympho Hodgkin
nhưng đặc điểm lâm sàng và sinh học lại giống u
lympho không Hodgkin
Như đã đề cập, phân loại theo WHO cập
nhật 2016 chủ yếu dựa vào 4 yếu tố: đặc điểm
lâm sàng (clinical features), hình thái học
(morphology), kiểu hình miễn dịch
(immunophenotype) và đặc điểm di truyền
(genetics profile) Vậy vai trò của từng yếu tố
như thế nào đối với chẩn đoán và phân loại ác
bệnh u lympho không Hodgkin Sau đây chúng
tôi sẽ khái quát vai trò của từng lĩnh vực theo
WHO 2016:
Vai trò của đặc điểm lâm sàng
Phân loại WHO nhấn mạnh tầm quan trọng
của lâm sàng cho cả việc chẩn đoán xác định
bệnh và định nghĩa tên một số loại bệnh gắn liền
với vị trí tổn thương trên lâm sàng, như là u
lympho vùng rìa ngoài hạch của niêm mạc so
với u lympho vùng rìa ở lách và ở hạch, u
lympho tế bào B lớn trung thất nguyên phát so
với u lympho lan tỏa tế bào B lớn, u lympho tế
bào T/NK thể mũi, u lympho tế bào T thể gan
lách, u lympho tế bào T giống panniculitis ở da
Đồng thời, chúng ta cũng có thể thấy các phân
loại dựa vào mức độ biểu hiện nặng, nhẹ trên
lâm sàng như bệnh bạch cầu mạn dòng
lympho/u lympho tế bào nhỏ (chronic
lymphocytic leukaemia/mall lymphocytic
lymphoma), u lympho tế bào B độ ác cao
(High-grade B-cell lymphoma), bệnh bạch cầu tế bào
NK ác tính (Aggressive NK-cell leukaemia)
Theo khuyến cáo của WHO, chẩn đoán u
lympho không nên chỉ dựa vào cận lâm sàng
không, nó cần được thực hiện với sự kết hợp đầy
đủ cận lâm sàng và lâm sàng
Vai trò của hình thái học
Hình thái học, đặc biệt là hình thái tổn thương có vai trong quan trọng trong việc chẩn đoán cũng như phân loại u lympho trưởng thành Ví dụ đối với hình thái tổn thương dạng nốt, chúng ta có những thể bệnh u lympho tế bào B như u lympho dạng nang (Follicular Lymphoma), u lympho vùng rìa (Marginal Zone Lymphoma), u lympho vùng áo nang (Mantle Cell Lymphoma), và một số u lympho tế bào T như u lympho tế bào T ngoại biên ở hạch với kiểu hình TFH (Nodal T-cell lymphoma with TFH phenotype) Còn có các thể bệnh như u lympho lan tỏa tế bào B lớn loại không đặc hiệu (Diffuse Large B-cell Lymphoma, NOS), Bạch cầu mạn dòng lympho/ u lympho tế bào lympho nhỏ (CLL/SLL), các thể u lympho tế bào T ngoại biên loại không đặc hiệu (Peripheral T-cell Lymphoma, NOS)(1) thường có hình thái tổn thương dạng lan tỏa Ngoài ra trên hình thái học còn phân biệt giữa các tổn thương tế bào nhỏ, tế bào trung bình và tế bào lớn kèm theo một số đặc điểm của bào tương, màng tế bào sẽ tương ứng với các thể bệnh khác nhau Ví dụ như trong Bệnh bạch cầu tế bào tóc (Hairy Cell Leukaemia)
có sự tăng sinh bất thường của những tế bào dạng lympho kích thước nhỏ đến trung bình với nhân hình oval hoặc hình quả thận, bào tương rộng màu xanh nhạt, và có bào tương nhô ra như những sợi tóc(3,31) hoặc trong u lympho Burkitt (Burkitt lymphoma), hình thái tổn thương lan tỏa, có hình ảnh bầu trời đầy sao (Starry sky pattern) do sự hiện diện của nhiều đại thực bào
ăn dị vật (Tingible body macrophages), kèm theo
sự tăng sinh của các tế bào lympho kích thước trung bình, bào tương bắt màu kiềm đậm và chứa nhiều không bào(9,10) Đồng thời hình thái học mang tính chất dẫn đường, định hướng cho các bước khảo sát tiếp theo như hóa mô miễn dịch, tế bào dòng chảy và di truyền học
Vai trò của kiểu hình miễn dịch
Kiểu hình miễn dịch và hình thái học là 2 yếu tố quan trọng quyết định trong hầu hết các phân loại bệnh u lympho Tuy nhiên, không có
Trang 4một dấu ấn nào đặc trưng cho một loại tân sinh,
và cũng khơng thể chỉ chẩn đốn bệnh dựa vào
kiểu hình miễn dịch, mà phải kết hợp cả hình
thái và kiểu hình miễn dịch gồm một panel cĩ
nhiều dấu ấn cho mỗi nhĩm bệnh để quyết định
chẩn đốn Với phân loại theo WHO 2016, nếu
chỉ cĩ hình thái học thì khơng đủ để quyết định
loại u lympho gì trong đa số các trường hợp Bởi
vì cĩ nhiều loại u lympho cĩ đặc điểm hình thái
giống nhau (ví dụ MZL và LPL/ HCL/MCL;
DLBCL hoặc BL với u lympho độ ác cao), phân
biệt được các loại khác nhau chủ yếu là nhờ đặc
điểm kiểu hình miễn dịch và hoặc đặc điểm về
di truyền của chúng
Tân sinh tế bào B trưởng thành
Tân sinh dịng tế bào B cĩ xu hướng giả dạng
các giai đoạn biệt hĩa bình thường của tế bào B
Người ta dựa vào điều này để phân loại và đặt
danh pháp cho từng thể bệnh Do đĩ phải hiểu
rõ được quá trình biệt hĩa của tế bào B, đến giai
đoạn nào sẽ xuất hiện hay mất đi những dấu ấn
gì để phân loại u lympho tế bào B tương ứng
Biệt hĩa tế bào B bình thường bắt đầu với
nguyên bào lympho B (B lymphoblast), tiếp
theo sẽ biệt hĩa thành tế bào tiền B (pre-B) cĩ
chuỗi nặng mu nội bào, tiếp đến là giai đoạn
tế bào B chưa trưởng thành cĩ IgM+, sau đĩ sẽ
trải qua sự tái sắp xếp gene IG VDJ và biệt hĩa
thành tế bào B trưởng thành chưa hoạt hĩa
(Nạve B cells) cĩ xuất hiện immunoglobulin
bề mặt (IgM+, IgD+) (sIg) Các tế bào B trưởng
thành chưa hoạt hĩa thường cĩ CD5+, tuần
hồn trong máu ngoại biên sau đĩ sẽ đến nang
lympho nguyên phát (primary lymphoid
follicles) và vùng áo nang (follicle mantle
zone) của hạch lympho(20) Nhiều trường hợp u
lympho tế bào vỏ nang xuất phát từ tế bào B
trưởng thành chưa hoạt hĩa cĩ CD5+(11)
Khi nhận diện được tín hiệu của kháng
nguyên tế bào B nạve sẽ hoạt hĩa, một số tăng
sinh và biệt hĩa trực tiếp thành tương bào tiết
kháng thể đặc hiệu với kháng nguyên và tế bào
B nhớ Một số tế bào B nạve khác sau khi tiếp
xúc với kháng nguyên khác sẽ di chuyển vào trung tâm nang lympho sơ cấp, biệt hĩa, tăng sinh tạo thành trung tâm mầm(19,22) Nguyên tâm bào (centroblast) trung tâm mầm mất biểu hiện BCL2 và biểu hiện nồng độ thấp sIg, đồng thời biểu hiện CD10 và BCL6 (tâm bào - centrocyte - cũng biểu hiện)(28) Trong khi đĩ tế bào B nạve, B nhớ và tương bào thì khơng biểu hiện BCL6 LMO2 biểu hiện ở các tế bào tiền thân tạo máu ở tủy nhưng lại biểu hiện đặc hiệu cho tế bào B trung tâm mầm ở những mơ lympho phản ứng bình thường(24); nhưng các tân sinh dịng lympho thường thiếu tính biểu hiện đặc hiệu của dấu ấn này Đột biến IGV và BCL6 đĩng vai trị
là dấu ấn của các tế bào đã đi qua trung tâm mầm U lympho lan tỏa tế bào B lớn (Diffuse large B-cell Lymphoma) cĩ đột biến IGV và u lympho Burkitt (Burkitt lymphoma) cĩ BCL6+ được cho là xuất phát từ trung tâm mầm
Nguyên tâm bào sẽ biệt hĩa thành tâm bào ở vùng sáng của trung tâm mầm, sau đĩ sẽ biệt hĩa thành tương bào và tế bào B nhớ IRF4+ (hay Mum1)(8,30) ở giai đoạn trễ tâm bào và tương bào,
cĩ vai trị điều hịa biểu hiện BCL6
U lympho dạng nang (Follicular lymphoma)
là u của tế bào B trung tâm mầm (nguyên tâm bào và tâm bào) khơng đi vào chu trình chết tế bào bình thường Trong đa số trường hợp là do tái sắp xếp nhiễm sắc thể t(14;18), làm ngăn chặn
sự ngưng hoạt động bình thường của BCL2 Tâm
bào thường gặp nhiều hơn nguyên tâm bào và dạng u này thường là dạng tiến triển chậm Các
tế bào B nhớ hậu trung tâm mầm tuần hồn trong máu ngoại biên và chiếm một số ít tế bào ở vùng rìa nang lympho, lách và mơ lympho ở niêm mạc và tuyến (MALT) Các tế bào vùng rìa biểu hiện các dấu ấn dịng B nhưng khơng biểu hiện CD5 và CD10(33, 37) Tương bào tạo ra ở trung tâm mầm sẽ vào máu ngoại biên và đến tủy xương cĩ IgG+, IgA+, cĩ biểu hiện IRF4, CD79a, CD38, CD138 và khơng biểu hiện sIg và CD20
Tân sinh tế bào T trưởng thành
Các tế bào lympho T xuất nguồn từ các tế
Trang 5bào tiền thân ở tủy xương, trưởng thành và có
chức năng tại tuyến ức Các tế bào T đặc hiệu
kháng nguyên trưởng thành ở vùng vỏ tuyến ức
Các tế bào nào tự nhận diện các peptide của bản
thân sẽ bị loại bỏ Các tế bào vỏ tuyến ức biểu
hiện các dấu ấn chưa trưởng thành của tế bào T
như TdT, CD1a, CD3, CD5 và CD7 CD3 đầu tiên
biểu hiện trong bào tương sau đó chuyển ra
màng tế bào Các tế bào vỏ tuyến ức không biểu
hiện cả CD4 và CD8 Hai dấu ấn này đồng biểu
hiện ở giai đoạn trưởng thành Các giai đoạn
trưởng thành hơn nữa chỉ biểu hiện hoặc CD4
hoặc CD8 Các giai đoạn trưởng thành này của tế
bào T phản ánh trong bệnh cảnh u lympho/ bệnh
bạch cầu nguyên bào lympho T (T-lymphoblastic
leukaemia/ lymphoma)
Các tế bào tủy tuyến ức biểu hiện kiểu hình
giống tế bào T trưởng thành ở các cơ quan
lympho ngoại biên Có 2 loại tế bào T: alpha beta
và delta gamma(35) dựa vào chuỗi tái sắp xếp của
thụ thể tế bào T Tế bào giết tự nhiên (NK cells)
không có phức hợp thụ thể tế bào T hoàn chỉnh
Chúng biểu hiện CD3 bào tương, chuỗi epsilon
và zeta, CD2, CD7, CD16, CD56, biểu hiện CD57
và CD8 thay đổi và không biểu hiện CD3 bề mặt
Bào tương chứa các protein dạng hạt gây độc tế
bào qua cơ chế độc lập với cơ chế kháng nguyên
kháng thể Nhiều u lympho tế bào T và tế bào
NK gặp ở trẻ em và người trẻ tuổi thường xuất
phát từ các tế bào của hệ miễn dịch nguyên
phát(13) Các tân sinh này bao gồm bệnh bạch cầu
tế bào NK tiến triển (Aggressive NK-cell
leukaemia), U lympho tế bào T hệ thống có EBV+
ở trẻ em (systemic EBV-positive T-cell
lymphoma of childhood), U lympho tế bào T
gamma delta thể gan lách (Hepatosplenic
gamma delta T-cell lymphoma) và u lympho tế
bào T gamma delta (Gamma delta T-cell
lymphoma) thường xuất hiện ở da niêm mạc
U lympho tế bào T gamma delta thường
không biểu hiện CD4, CD8 và CD5 Tế bào T
gamma delta chiếm <0,5% tế bào T bình thường,
được tìm thấy chủ yếu ở tủy đỏ của lách, biểu
mô ruột, và các vị trí biểu mô khác
U lympho tế bào T của hệ miễn dịch thứ phát chủ yếu gặp ở người trưởng thành và đa số
có nguồn gốc tại hạch, ngược lại với hệ miễn dịch nguyên phát thường nguồn gốc ngoài hạch(13) Tế bào T CD4+ chia làm 2 loại: Th1 (T helper 1) và Th2 (T helper 2) Tế bào Th1 giúp đỡ các tế bào T khác và đại thực bào trong khi tế bào Th2 chủ yếu giúp đỡ các tế bào B trong việc sản xuất kháng thể Subtype đặc biệt của tế bào T CD4+ còn được tìm thấy ở trung tâm mầm bình thường gọi là tế bào T giúp đỡ trong nang (T follicular helper cells) Các tế bào này biểu hiện BCL6, CD10, CD4, CD57, CD279/PD1, CXCL13
và CXCR5 Tăng biểu hiện của CXCL13 trong u lympho tế bào T nguyên bào mạch máu (Angioimmunoblastic T-cell lymphoma) giúp liên kết nhiều triệu chứng lâm sàng và bệnh học với nhau Một số u lympho tế bào T ngoại biên khác, các rối loạn tăng sinh tế bào T CD4+ nhỏ/ trung bình nguyên phát ở da cũng biểu hiện kiểu hình của tế bào T giúp đỡ trong nang
Một dạng tế bào T CD4+ khác biệt khác là tế bào T điều hòa (T regulatory cells)(32), biểu hiện mật độ CD25 cao và yếu tố phiên mã FOXP3 và CD4 U lympho/bệnh bạch cầu tế bào T người lớn (Adult T-cell leukaemia/lymphoma) đã được báo cáo là có liên quan đến tế bào T điều hòa với việc biểu hiện cả 2 dấu ấn CD25 và FOXP3
Vai trò của di truyền
Đặc điểm về di truyền có vai trò đáng kể trong phân loại bệnh lý ác tính dòng lympho và ngày càng được phát triển nhiều kỹ thuật mới hơn, phát hiện ra các đột biến liên quan bệnh u lympho nhiều hơn Tuy nhiên, sinh bệnh học phân tử của nhiều dạng u lympho hiện vẫn chưa được biết rõ
Thứ nhất là nó góp phần trong việc chẩn đoán phân biệt một số loại tân sinh tế bào B trưởng thành Những đột biến bao gồm t(11;14)q(13;q32) trong u lympho tế bào áo nang (mantle cell lymphoma), t(14;18)(q32;q21) trong
u lympho dạng nang (follicular lymphoma), t(8;14)(q24;q32) trong u lympho Burkitt không
Trang 6điển hình (variants in Burkitt lymphoma),
t(11;18)(q21;q21) trong u lympho MALT(5,15,18)
Chuyển vị t(11;14) có cả trong u lympho tế bào
áo nang và một vài trường hợp u tuỷ tương bào,
nhưng có sự khác biệt nhỏ trong chuyển vị liên
quan đến những phần khác nhau của gen IGH(2)
Kiểu chuyển vị phổ biến nhất là chuyển vị liên
quan với gen IGH trên vị trí 14q32 là một
proto-oncogen tế bào được tạo ra dưới sự ảnh hưởng
của chất tăng cường IGH (IGH enhancer) Ví dụ,
trong u lympho dạng nang, biểu hiện quá mức
BCL2 chặn sự chết theo chương trình của tế bào
B trong trung tâm mầm Chuyển vị t(11;18) cũng
phổ biến ở u lympho MALT tạo ra tổ hợp gen
BIRC3 với MALT1(6,21,29,34) Sản phẩm protein của
tổ hợp gen sẽ kích thích tế bào sống và tăng sinh
thông qua hoạt hoá NF-kappaB(21) Những
chuyển vị khác được phát hiện trong u lympho
MALT như là t(1;14)(p22;q32) và
t(14;18)(q32;q21)
Thứ hai là đối với u lympho tế bào T trưởng
thành ngày càng phát hiện thêm những bất
thường di truyền quan trọng trong những năm
gần đây nhờ kỹ thuật giải trình tự thế hệ kế tiếp
(next-generation sequencing) và phân tích đột
biến U lympho tế bào lớn thoái sản có ALK
dương tính là u lympho tế bào T đầu tiên được
biết liên quan với một bất thường di truyền
chuyên biệt là chuyển vị liên quan gen ALK trên
nhiễm sắc thể 2p23 ALK thường tổ hợp với
nhiều gen khác nhau, thường gặp nhất là NPM1
trong chuyển vị t(2;5)(p23;q35)(7,12,17) U lympho thể gan lách có nguồn gốc từ tế bào T có đột biến STAT5B chiếm khoảng 35% trong tất cả các trường hợp(27) và đột biến này cũng hay gặp trong u lympho liên quan đường tiêu hoá và
da(16) Con đường JAK/STAT được cho rằng liên quan tới nhiều dạng u lympho tế bào T, bao gồm
u lympho tế bào lớn thoái sản (cả ALK dương tính hoặc âm tính) và u lympho tế bào T biểu mô ruột đơn dạng (monomorphic epitheliotropic intestinal T-cell lymphoma)(4,23)
THỰC TRẠNG CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI
U LYMPHO TRƯỞNG THÀNH TẠI BỆNH VIỆN TRUYỀN MÁU HUYẾT HỌC
Với vai trò là một bệnh viện chuyên khoa Huyết học ở khu vực phía nam, Bệnh viện Truyền máu Huyết học luôn quan tâm đầu tư phát triển nguồn nhân lực và cơ sở vật chất để có thể sẵn sàng cập nhật và áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại theo sự phát triển của thế giới phục vụ cho người bệnh, cụ thể với bệnh u lympho không Hodgkin, chúng tôi đang áp dụng theo phân loại của WHO 2016 và hướng dẫn chẩn đoán của mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ (NCCN) Sau đây là sơ đồ khái quát quá trình chẩn đoán bệnh u lympho không Hodgkin
tại bệnh viện chúng tôi (Hình 1)
Hình 1 Các nhân tố quan trọng hỗ trợ chẩn đoán u lympho
Lâm sàng và cận lâm sàng hướng u lympho
ST hạch/ mô tổn thương Tuỷ hút và ST tuỷ xương XN khác hỗ trợ chẩn đoán
FCM/H&E/IHC/Genetics Cytology/FCM/H&E/IHC/Genetic
Chẩn đoán và phân loại bệnh
Trang 7Đánh giá đặc điểm lâm sàng (clinical features)
Bác sĩ lâm sàng là người tiếp nhận, khám lâm
sàng và cho chỉ định xét nghiệm Người bệnh u
lympho đến Bệnh viện Truyền máu Huyết học
(BV TMHH) với nhiều lý do khác nhau, đa số là
bệnh đến khám với biểu hiện của triệu chứng B
(sốt, sụt cân, đổ mồ hôi đêm), mệt mỏi, giảm các
dòng tế bào máu, đôi khi tăng lymphocyte máu
ngoại biên, hạch to, lách to hoặc bệnh viện khác
chuyển đến với chẩn đoán là theo dõi u lympho
Các xét nghiệm thường quy chúng tôi
thường thực hiện: huyết học, sinh hoá, miễn
dịch, chẩn đoán hình ảnh và các xét nghiệm
chuyên sâu như tuỷ đồ, tế bào dòng chảy, sinh
thiết tuỷ, sinh thiết hạch, hoá mô miễn dịch, di
truyền – sinh học phân tử, PET Ctscan
Xét nghiệm hình thái học (morphology)
Về hình thái học, chúng tôi khảo sát cả trên
tế bào tuỷ xương (tuỷ đồ), mô học tuỷ xương
(mẫu sinh thiết tuỷ nhuộm H&E) và mô
hạch/mô tổn thương (mẫu sinh thiết hạch/khối u
nhuộm H&E) Công việc này sẽ do bác sĩ giải
phẫu bệnh huyết học đảm nhận Bác sĩ giải phẫu
bệnh huyết học sẽ tiếp nhận tóm tắt thông tin
lâm sàng, cận lâm sàng liên quan từ bác sĩ lâm
sàng để kết hợp với hình thái, kiểu hình miễn
dịch đưa ra chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt và
đề nghị hướng kiểm tra tiếp theo về xét nghiệm
di truyền hoặc xét nghiệm khác hỗ trợ
Xác định kiểu hình miễn dịch
(immunophenotype)
Khảo sát kiểu hình miễn dịch, chúng tôi kết
hợp kỹ thuật tế bào dòng chảy và hoá mô miễn
dịch, thường xuyên cập nhật các markers để hỗ
trợ chẩn đoán Kỹ thuật tế bào dòng chảy có thể
thực hiện được ở cả mẫu dịch (máu ngoại biên,
dịch hút tuỷ xương, dịch cơ thể như dịch não
tuỷ, dịch màng phổi, dịch màng bụng…) và mô
hạch tươi với đầy đủ các markers để đánh giá
các dòng tế bào B, T và NK
Hiện tại chúng tôi mới triển khai ký thuật lai
tại chỗ có gắn chất màu EBER (EBER CISH) trên
mô vùi nến để phát hiện chính xác hơn tình
trạng nhiễm EBV tế bào u, hỗ trợ chẩn đoán phân biệt một số loại bệnh u lympho
Xác định đột biến liên quan u lympho
Tại khoa Di truyền – Sinh học phân tử (SHPT) của chúng tôi có thể thực hiện một số xét nghiệm tìm đột biến ở bệnh nhân u lympho như nhiễm sắc thể đồ tìm đột biến NST, FISH tìm các tái sắp xếp hoặc chuyển đoạn gen bất thường
như MYC, BCL2, BCL6, CCND1, IGH
Hiện tại chúng tôi đang triển khai PCR kỹ thuật số (digital PCR) và NGS (next-generation sequencing) để có thể ứng dụng tìm nhiều loại đột biến hơn ở bệnh lý huyết học nói chung và trong bệnh u lympho nói riêng
Hướng dẫn chỉ định HMMD với mô hạch/ngoài hạch để chẩn đoán u lympho không Hodgkin tại BVTMHH
Hiện tại, BV TMHH áp dụng phân loại WHO 2016 kết hợp hướng dẫn mới nhất của NCCN (phiên bản 2019) cho chỉ định hóa mô miễn dịch (HMMD) hỗ trợ chẩn đoán bệnh
khái quát lại các bước thực hiện cụ thể như sau: Bước 1: Sàng lọc phân loại nhóm bệnh dựa vào lâm sàng, hình thái học và hoá mô miễn dịch gồm 3 markers: CD3, CD20 hoặc PAX5, Ki67
(Hình 2)
Bước 2: Đưa ra panel HMMD để hỗ trợ chẩn
đoán (Hình 3, 4)
NHỮNG THÁCH THỨC HIỆN TẠI Ở VIỆT NAM
Nhân lực
Để thực hiện tốt việc chẩn đoán bệnh lý u lympho chúng ta cần có một đội làm việc (teamwork) gồm bác sĩ lâm sàng, bác sĩ cận lâm sàng, bác sĩ giải phẫu bệnh huyết học và nhà di truyền học Theo xu hướng của thế giới và mới được cập nhật ở Việt Nam trong những năm gần đây về định hướng phát triển nhà giải phẫu bệnh học (pathologist) được mở rộng hơn, bác sĩ giải phẫu bệnh không chỉ am hiểu đơn thuần về đặc điểm hình thái học, kiểu hình miễn dịch của
Trang 8các loại tế bào u như trước đây mà còn phải hiểu
biết, nghiên cứu sâu về di truyền, sinh học phân
tử bởi vì di truyền học ngày càng được ứng
dụng nhiều hơn trong chẩn đoán, phân loại, theo
dõi và tiên lượng bệnh Đồng thời nhà giải phẫu
bệnh phải liên hệ chặt chẽ với nhà lâm sàng để
trao đổi thông tin đặc điểm biểu hiện lâm sàng
của bệnh nhân
Trong tất cả các chuyên ngành sâu của giải phẫu bệnh thì giải phẫu bệnh huyết học (hematopathology) được xem là một trong những chuyên ngành sâu khó nhất, bởi vì bệnh
lý u lympho rất đa dạng, nhiều dạng không điển hình, tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại thường xuyên được cập nhật và đặc biệt liên quan rất nhiều tới lâm sàng huyết học
Hình 2 Sàng lọc u lympho bằng lâm sàng kết hợp hình thái học, tế bào dòng chảy và hoá mô miễn dịch cơ bản 3
kháng thể CD3, CD20 hoặc PAX5 và Ki67
Hình 3 Sơ đồ hướng dẫn nhuộm hoá mô miễn dịch giúp phân loại u lympho tế bào B theo NCCN 2019
Trang 9Hình 4 Sơ đồ hướng dẫn nhuộm hoá mô miễn dịch giúp phân loại u lympho tế bào T theo NCCN 2019
Vật chất
Chúng ta hoàn toàn có thể đầu tư thiết bị,
máy móc hiện đại và đào tạo nguồn nhân lực
để thực hiện đầy đủ các xét nghiệm hiện đại
cho chẩn đoán và phân loại bệnh u lympho
không Hodgkin theo WHO 2016 Tuy nhiên
vấn đề đặt ra là với những loại bệnh u lympho
hiếm gặp, markers chuyên biệt ít có chỉ định
(ví dụ như SOX11, HGAL, Annexin A1,
HHV8…), tìm đột biến ở bệnh có tần suất mắc
thấp (ví dụ như đột biến MYD88, ALK, tái sắp
xếp TCR, …) thì việc đầu tư triển khai và mua
hoá chất, thuốc thử cho các xét nghiệm kỹ
thuật cao là vấn đề cần cân nhắc
Chẩn đoán
Hầu hết ở các bệnh lý u lympho trưởng
thành, việc chẩn đoán khó khăn nhất là những
loại bệnh có vùng giao thoa với nhau Đôi khi
chúng tôi gặp những trường hợp có đặc điểm
chung của nhiều bệnh ví dụ như CLL không
điển hình và các u lympho tế bào nhỏ khác,
LPL và MZL, DLBCL và BL, BLBCL và CHL,
và nhiều bệnh u lympho tế bào T Trong 2
nhóm u lympho thế bào B và T thì nhóm bệnh
u lympho tế bào T khó chẩn đoán hơn vì sự
biểu hiện dạng phổ (spectrum) của chúng
Nhiều loại bệnh có vùng giao thoa với nhau và
có kiểu hình miễn dịch không đặc hiệu cho từng loại bệnh nên rất dễ chẩn đoán nhầm, ví
dụ như AITL và PTCL, NOS
ĐỊNH HƯỚNG PHÁT TRIỂN TƯƠNG LAI CHO CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ ULKH
Ở từng bệnh viện, xây dựng một đội làm việc chuyên nghiệp cho chẩn đoán bệnh ULKH gồm bác sĩ lâm sàng huyết học, bác sĩ giải phẫu bệnh huyết học, nhà di truyền để có thể sẵn sàng cập nhật kiến thức mới, cùng ngồi lại với nhau bàn bạc để đưa ra quyết định chẩn đoán cuối cùng Trong đó, vai trò của nhà giải phẫu bệnh huyết học là một mắc xích quan trọng trong việc chẩn đoán bệnh lý ULKH Vì thế xu hướng phát triển trong tương lai ngoài việc tập trung đầu tư
cơ sở vật chất, mạng công nghệ thông tin thuận lợi cho công việc, thì đào tạo nhân lực chuyên nghiệp là vấn đề thiết yếu Bác sĩ giải phẫu bệnh huyết học phải được đào tạo toàn diện các kiến thức giải phẫu bệnh tổng quát, giải phẫu bệnh chuyên ngành huyết học, hình thái học tế bào, tế bào dòng chảy, di truyền học và cả lâm sàng huyết học Bởi vì bác sĩ giải phẫu bệnh huyết học
sẽ kết hợp các thông tin lâm sàng, hình thái học, kiểu hình miễn dịch để phân tích đưa ra kết luận góp phần quan trọng cho chẩn đoán xác định bệnh u lympho, và đồng thời phải đề nghị
Trang 10hướng tìm các đột biến liên quan để chẩn đoán
phân biệt khi cần thiết
Về vấn đề triển khai các xét nghiệm chuyên
biệt (tìm đột biến mới cập nhật, triển khai
nhuộm hoá mô các markers ít có chỉ định…) rất
cần thiết cho chẩn đoán những bệnh ít gặp, hiếm
gặp nhưng lại tốn chi phí quá cao Vì vậy để tiết
kiệm chi phí cho người bệnh chúng ta nên liên
kết giữa các bệnh viện, trung tâm để cùng chia sẻ
thực hiện các xét nghiệm này Cụ thể là mỗi
bệnh viện, trung tâm sẽ phát triển một số xét
nghiệm theo thế mạnh của từng nơi và chúng ta
có thể gửi mẫu qua lại để thực hiện xét nghiệm
KẾT LUẬN
Hiện tại chúng ta đang áp dụng theo phân
loại của WHO 2016 để chẩn đoán các bệnh lý u
lympho không Hodgkin Tuy nhiên công việc
này tương đối khó khăn khi chúng ta chưa xây
dựng được một đội làm việc chuyên nghiệp gồm
bác sĩ lâm sàng, bác sĩ giải phẫu bệnh huyết học,
nhà di truyền học để cùng nhau hợp tác đưa ra
quyết định chẩn đoán chính xác nhất cho người
bệnh Bên cạnh việc đầu tư đào tạo nhân lực thì
sự phát triển cơ sở vật chất là một trong những
vấn đề quan tâm hàng đầu cho việc chẩn đoán
và điều trị bệnh u lympho không Hodgkin
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bai M, Zucca E, lnghirami G, et al (2015) Advances in
understanding the pathogenesis of systemic anaplastic large
cell lymphomas Br J Haematol, 168:771-83
2 Bergsagel PL, Kuehl WM (2001) Chromosome translocations
in multiple myeloma Oncogene, 20:5611-22
3 Beverloo HB, Panagopoulos I, lsaksson M, et al (2001) Fusion
of the homeobox gene HLXB9 and the ETV6 gene in infant
acute myeloid leukemias with the t(7;12)(q36;p13) Cancer Res
61:5374-7
4 Crescenzo R, Abate F, Lasorsa E, et al (2015) Convergent
mutations and kinase fusions lead to oncogenic STAT3
activation in anaplastic large cell lymphoma Cancer Cell,
27:516-32
5 De Boer CJ, van Krieken JH, Kluin-Nelemans HC, et al (1995)
Cyclin D1 messenger RNA overexpression as a marker for
mantle cell lymphoma Oncogene, 10:1833-40
6 Dierlamm J, Baens M, Wlodarska I, et al (1999) The apoptosis
inhibitor gene APl2 and a novel 18q gene, MLT, are
recurrently rearranged in the t(11;18)(q21;q21) associated with
mucosa-associated lymphoid tissue lymphomas Blood,
93:3601-9
7 Falini B (2001) Anaplastic large cell lymphoma: pathological,
molecular and clinical features Br J Haematol, 114:741-60
8 Falini B, Fizzotti M, Pucciarini A, et al (2000) A monoclonal antibody (MUM1p) detects expression of the MUM1/IRF4 protein in a subset of germinal center B cells, plasma cells, and
activated T cells Blood, 95: 2084-92
9 Haralambieva E, Rosati S, van Noesel C, et al (2004) Florid granulomatous reaction in Epstein-Barr virus-positive
nonendemic Burkitt lymphomas: report of four cases Am J
Surg Pathol 28:379-83
10 Hollingsworth HC, Longo DL, Jaffe ES (1993) Small noncleaved cell lymphoma associated with florid epithelioid granulomatous response A clinicopathologic study of seven
patients Am J Surg Pathol, 17:51-9
11 Hummel M, Tamaru J, Kalvelage B, et al (1994) Mantle cell (previously centrocytic) lymphomas express VH genes with
no or very little somatic mutations like the physiologic cells of
the follicle mantle Blood, 84:403-7
12 Jaffe ES (2001) Anaplastic large cell lymphoma: the shifting
sands of diagnostic hematopathology Mod Pathol, 14:219- 28
13 Jaffe ES (2006) Pathobiology of peripheral T-cell lymphomas
Hematology Am Soc Hematol Educ Program: 317- 22
14 Jaffe ES, Zarate-Osorno A, Kingma DW, et al (1994) The interrelationship between Hodgkin's disease and non-Hodg-
kin's lymphomas Ann Oneal, 5(1): 7-11
15 Kanungo A, Medeiros LJ, Abruzzo LV, et al (2006) Lymphoid neoplasms associated with concurrentt(14;18) and
8q24/c-MYC transocation generally have a poor prognosis Mod
Pathol, 19: 25-33
16 Küçük C, Jiang B, Hu X, et al (2015) Activating mutations of STAT5B and STAT3 in lymphomas derived from yo-Tor NK
cells Nat Commun, 6: 6025
17 Laman L, Meggetto F, al Saati T, et al (1996) High incidence of the t(2;5)(p23;q35) translocation in anaplastic large cell lymphoma and its lack of detection in Hodgkin's disease Comparison of cytogenetic analysis, reverse
transcriptase-polymerase chain reaction, and P-80 immunostaining Blood,
87: 284-91
18 Levine EG, Arthur DC, Machnicki J, et al (19S9), Four new
recurring translocations in non-Hodgkin lymphoma Blood,
74:1796
19 Liu YJ, Zhang J, Lane PJ, et al (1991) Sites of specific B cell activation in primary and secondary responses to T
cell-dependent and T cell-incell-dependent antigens Eur J lmmunol,
21:2951-82
20 Lnghirami G, Foitl DR, Sabichi A, et al (1991) Autoantibody-associated cross-reactive idiotype-bearing human B lymphocyles: distribution and characterization, including lg
VH gene and CD5 antigen expression Blood, 78:1503-15
21 Lucas PC, Kuffa P, Gu S, et al (2007) A dual role for the APl2 moiety in APl2-MALT1-dependent NF-kappaB activation: heterotypic oligomerization and TRAF2 recruitment
Oncogene, 26:5643-54
22 Macl ennan IC (1994) Germinal centers Annu Rev lmmunol,
12:117-39
23 Nairismiigi ML, Tan J, Lim JQ, et al (2016) JAK-STAT and G-protein-coupled receptor signaling pathways are frequently
altered in epitheliotropic intestinal T-cell lymphoma Leukemia,
30:1311-9
24 Natkunam Y, Zhao S, Mason DY, et al (2007) The oncoprotein LM02 is expressed in normal germinal-center 8 cells and in
human 8-cell lymphomas Blood, 109:1636-42