Đột quỵ là bệnh lý thần kinh phổ biến ở Việt Nam cũng như trên thế giới, và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh lý thuộc hệ thần kinh. Theo số liệu tại Bệnh viện (BV) Y Học Cổ Truyền thành phố (TP) Hồ Chí Minh, đến hết tháng 11/2015, gần 1000 lượt bệnh nhân sau Đột quỵ điều trị nội trú, chiếm 15,69% tổng số bệnh nhân nhập viện, chiếm tỷ lệ cao nhất trong 10 bệnh lý nhập viện(1) . Do đó, việc xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán cho bệnh đột quỵ theo YHCT là rất cần thiết để phục vụ công tác điều trị cho bệnh nhân.
Trang 1XÂY DỰNG TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN BỆNH CẢNH ĐÀM THẤP TRÊN BỆNH NHÂN SAU ĐỘT QUỴ TẠI BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Ong Thị Tuyết * , Trịnh Thị Diệu Thường **
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Đột quỵ là bệnh lý thần kinh phổ biến ở Việt Nam cũng như trên thế giới, và là
nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh lý thuộc hệ thần kinh Theo số liệu tại Bệnh viện (BV) Y Học
Cổ Truyền thành phố (TP) Hồ Chí Minh, đến hết tháng 11/2015, gần 1000 lượt bệnh nhân sau Đột quỵ điều trị nội trú, chiếm 15,69% tổng số bệnh nhân nhập viện, chiếm tỷ lệ cao nhất trong 10 bệnh lý nhập viện (1) Do đó, việc xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán cho bệnh đột quỵ theo YHCT là rất cần thiết để phục vụ công tác điều trị cho bệnh nhân
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả Khảo sát 203 bệnh nhân sau đột
quỵ được chẩn đoán Đàm thấp tại bệnh viện Y học cổ truyền Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 1/2019 – tháng 6/ 2019 thu được bộ số liệu với 30 triệu chứng liên quan đến Đàm thấp Thống kê kết quả khảo sát bằng phương pháp Lantern để xây dựng các hội chứng chuẩn đoán cơ sở
Kết quả: Dùng thuật toán thống kê với phần mềm Lantern đã xây dựng được 4 hội chứng chẩn đoán gồm
Tỳ khí thịnh, Tỳ khí hư, Phế khí hư, và Thận khí hư Mỗi hội chứng với các triệu chứng đặc trưng được xác định bởi các trọng số tỷ lệ xuất hiện
Kết luận: Đề tài đã xây dựng được tiêu chuẩn chẩn đoán Đàm thấp trên BN sau đột bằng phương pháp
phỏng vấn BN sau Đột quỵ tại Bệnh viện y học cổ truyền thành phố Hồ Chí Minh Các kết quả có thể được sử dụng như một tài liệu tham khảo trong thực hành khám chữa bệnh để cải thiện chất lượng phân biệt hội chứng và giảm sai sót trong chẩn đoán giữa các bác sĩ, là cơ sở cho việc chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện được tốt hơn
Từ khóa: đàm thấp, đột quỵ
ABSTRACT
DIAGNOSTIC CRITERIA FOR PHLEGM-DAMPNESS SYNDROME IN STROKE PATIENTS AT HO
CHI MINH TRADITIONAL MEDICINE HOSPITAL
Ong Thi Tuyet, Trinh Thi Dieu Thuong
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 – No 4 - 2019: 228 - 235
Objectives: Stroke is a common neurological disease in Vietnam as well as in the world In Ho Chi Minh
Traditional Medicine Hospital, nearly 1000 (15.69%) inpatients have been diangnosed with stroke until November 2015, and this is the highest prevalence of common diseases Therefore, establishing diagnostic criteria for traditional medicine syndromes in stroke patients is necessary for the treatment
Methods: A cross-sectional survey of 203 post-stroke patients diagnosed with Dumb at Ho Chi Minh City
Traditional Medicine Hospital from January 2019 to June 2019 which resulted in a data set that involves 30 symptoms related to Dam Lantern method was performed on the data to build the basic diagnostic syndrome
Results: Four diagnostic syndromes including Spleen qi excess, Spleen qi deficiency, Lung qi deficiency, and
*Khoa Dược Đại học Lạc Hồng, Biên Hòa – Đồng Nai
**Khoa Y học Cổ Truyền, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: BS Ong Thị Tuyết ĐT: 0396979546 Email: tuyetong2610@gmail.com
Trang 2Kidney qi deficiency were found by using Lantern algorithms Each syndrome with specific symptoms is determined by their frequency
Conclusion: A guideline diagnosis of Phlegm-dampness in stroke patients has been developed based on the
synthesis of traditional medicine literature and interviewing stroke patients with Phlegm-dampness syndrome at the Ho Chi Minh Traditional Medicine Hospital The results can be used as a reference in clinic practice to improve the quality of syndrome differentiation and to reduce diagnosis variances across physicians The result will help diagnosis and treatment of stroke patient with Phlegm-dampness syndrome at the Hospital better
Keywords: phlegm-dampness, stroke
ĐẶT VẤN ĐỀ
Y học cổ truyền (YHCT) đang là lựa chọn
hàng đầu cho bệnh nhân phục hồi sau đột quỵ
tại Việt Nam cũng như trên toàn thế giới Việc
xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán theo YHCT cho
bệnh cảnh này đang là vấn đề được quan tâm
cấp thiết nhất Đàm thấp là 1 bệnh cảnh chiếm tỷ
lệ cao trong nhóm bệnh cảnh sau đột quỵ, gây
ảnh hưởng tới quá trình điều trị phục hồi của
bệnh nhân(6) Nhằm mục đích thống nhất chẩn
đoán trên lâm sàng với bệnh cảnh đàm thấp trên
bệnh nhân (BN) đột quỵ, chúng tôi tiến hành xây
dựng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh cảnh Đàm thấp
trên bệnh nhân đột quỵ tại bệnh viện YHCT TP
Hồ Chí Minh
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chí chọn
Tất cả các BN sau đột quỵ được chẩn đoán
Đàm thấp đang được điều trị tại BV Y Học Cổ
Truyền TP Hồ Chí Minh
Tiêu chuẩn loại trừ
BN có rối loạn tri giác, rối loạn ngôn ngữ
hoặc sa sút trí tuệ không thể giao tiếp với thầy
thuốc hoặc không thực hiện được y lệnh BN
không hợp tác trong quá trình thăm khám
Cỡ mẫu
n=Z2(1- α/2)P(1-P)/d2 =203 (bệnh nhân)
Ước lượng một tỷ lệ trong quần thể với: Độ chính xác tuyệt đối d=0,05, độ tin cậy 95%, P=15,69%(5)
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang mô tả
Địa điểm nghiên cứu
Bệnh viện Y học cổ truyền TP Hồ Chí Minh
Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 1/2019 – 06/2019
Phương pháp tiến hành
Khảo sát trên lâm sàng
Bước 1: Phỏng vấn và thăm khám BN sau đột quỵ đang được điều trị tại BV Y học cổ truyền có chẩn đoán là Đàm thấp có hay không
có bệnh kèm theo và đồng ý tham gia nghiên cứu theo phiếu khảo sát
Bước 2: Ghi nhận tần số và tính tỷ lệ của mỗi
triệu chứng YHCT theo phiếu khảo sát (Bảng 1)
Triệu chứng có tỷ lệ xuất hiện từ 50% mẫu nghiên cứu trở được xếp vào nhóm triệu chứng
có tỷ lệ lặp cao trên lâm sàng
Triệu chứng có tỷ lệ xuất hiện dưới 50% mẫu nghiên cứu được xếp vào nhóm triệu chứng có
tỷ lệ lặp thấp trên lâm sàng
Các thông tin được thống kê lại bằng phương pháp xử lý số liệu bằng mô hình cây tiềm ẩn (Latent Tree Models – LTMs)
Bảng 1 Định nghĩa các triệu chứng
-Liệt mềm: Giảm trương lực cơ, giảm hoặc mất phản xạ gân cơ
-Liệt cứng: Tăng trương lực cơ ở cơ gấp chi trên, cơ duỗi chi dưới, tăng phản xạ gân cơ (lan tỏa, đa động, phản xạ ba co)(2)
Trang 3Triệu chứng Định nghĩa
Và/hoặc giảm tập trung tinh thần và sức lực vào công việc hàng ngày(2,9)
Hoặc cảm giác đầu nặng nề + đau + tăng khi trời lạnh
Hoặc cảm giác đầu bị siết chặt + đau + tăng khi trời lạnh
Và/hoặc bệnh nhân cảm giác bồng bềnh
Và/hoặc thấy tối sầm mặt mũi + mất thăng bằng(4)
Ho chủ yếu vào buổi sáng(3) và/hoặc khàn tiếng (3)
Và các triệu chứng trên tồn tại > 3 tuần(3)
Và không do hoạt động thể lực trước đó
Và không có bệnh lý tiêu hóa kèm theo
Hoặc lượng thức ăn trong một ngày giảm trong 3 tháng qua(3,9)
Và không có tổn thương thực thể vùng hầu họng gây khó nhai nuốt
da, ngoại trừ đau(3,9)
Và/hoặc cảm giác mang giày dép thấy chật hơn
Và khi ấn vào, sau khi buông tay vết lõm vẫn còn tồn tại(1,9)
ít nhất 5 ngày/tuần(3)
chất lưỡi bên dưới(1)
lăn ở dưới ngón tay(9)
lăn ở dưới ngón tay, mạch ở sâu, phải trọng án mới thấy(9)
Bước 3: Xác định tiêu chuẩn chẩn đoán
Dựa trên y lý YHCT gọi tên các các biến tiềm
ẩn xuất hiện trong mẫu nghiên cứu (Bảng 2)
Có 4 hội chứng nêu được 95% thông tin của
các biến tiềm ẩn trong mẫu nghiên cứu:
Biến tiềm ẩn Y0 và Y1 đại diện nhóm có triệu
chứng rối loạn chức năng của tạng Tỳ nhưng
xuất hiện cùng nhau sẽ loại trừ nhau
Biến tiềm ẩn Y3 đại diện nhóm có triệu chứng rối loạn chức năng của tạng Thận
Biến tiềm ẩn Y5 đại diện nhóm có triệu chứng rối loạn chức năng của tạng Phế
Biến tiềm ẩn Y4, Y7 đại diện nhóm có triệu chứng đờm ở kinh lạc và bì phu, cơ nhục
Biến tiềm ẩn Y4 và Y8 lý phận và liên quan đến vọng chẩn
Trang 4Biến tiềm ẩn Y2 nêu triệu chứng về lưỡi và mạch
Bảng 2 Gọi tên các biến tiềm ẩn
Biến tiềm
ẩn
Biến biểu hiện
Y1
Thừa cân – béo phì, hình thể trung bình,
huyền hoạt, mạch hoạt sác, mạch hoãn,
mạch khác, lưỡi bệu
lưỡi
Nhóm Phế Thận khí hư
thượng tiêu Y4
kinh lạc và lưỡi
hay khạc nhổ
Chức năng phế chủ khí và thông điều thủy
da xanh xao tái nhợt, da hồng, da trắng
bệch, gò má đỏ
trên bệnh nhân Đàm thấp
Nhóm triệu chứng màu sắc môi trên bệnh nhân Đàm thấp
Phương pháp thống kê
Xử lý số liệu bằng phần mềm Microsoft
Excel 2010
Thống kê mô tả các triệu chứng, tần suất, tỉ lệ:
Stata 13
Thống kê phân tích: Mô hình cây tiềm ẩn
LTMs (Lantern 4.3)
Đề tài thực hiện quan sát mô tả hàng loạt ca
lâm sàng với biến là các chứng trạng YHCT Các
biến chưa biết mức độ phụ thuộc hay độc lập
Chẩn đoán bệnh cảnh Đàm thấp trên BN sau đột
quỵ là một hàm phụ thuộc vào sự xuất hiện của
các biến triệu chứng Cần thiết phải có phương
pháp phân tích đa yếu tố
Để đáp ứng mục tiêu trên, đề tài chọn xử
lý số liệu bằng mô hình cây tiềm ẩn (Latent
Tree Models – LTMs) Mô hình này được xây
dựng trên định lý Bayes và mạng Bayes Mục
đích của mô hình: Tìm ra các mẫu (pattern)
hoặc cụm (cluster) xuất hiện tự nhiên trên các
dữ liệu thực Các mẫu hoặc cụm này không thể khảo sát trực tiếp nhưng có thể được khảo sát gián tiếp qua các biến có thể quan sát được, gọi là các biến biểu hiện Trong nghiên cứu này, biến biểu hiện là các triệu chứng Đàm thấp được mô tả qua y văn
Nhiều mô hình được tạo thành, mô hình được chọn là mô hình có điểm chuẩn thông tin Bayes (BIC-scores) cao nhất BIC-score cho biết mức độ dự đoán chính xác của một mô hình(7,8,9,10)
Vấn đề nguy cơ
Nghiên cứu dựa trên tài liệu y văn và thăm khám BN dựa vào bảng câu hỏi trên phiếu khảo sát, không can thiệp tới BN
BN được giải thích rõ ràng trước khi tham gia, hoàn toàn tự nguyện tham gia nghiên cứu
và có quyền ngừng tham gia nghiên cứu bất kì lúc nào
BN được thăm khám và theo dõi sát bởi các
Trang 5bác sĩ YHCT tại BV trong thời gian nghiên cứu
Vấn đề bảo mật thông tin
Thông tin được trình bày dưới dạng số liệu
thống kê, không trình bày dạng cá thể: Tên BN
được ghi cụ thể đến họ, tên lót và viết tắt chữ cái
đầu tiên của tên, quê quán ghi đến tỉnh, thành
phố Một năm sau khi luận văn được thông qua,
tất cả thông tin do BN cung cấp sẽ được hủy
Hồ sơ bệnh án được lưu trữ tại BV, chỉ
nghiên cứu viên và nhân viên BV tiếp cận hồ sơ
Nghiên cứu đã được hội đồng Y đức Đại học
Y Dược TP Hồ Chí Minh xét duyệt rút gọn và
thông qua
KẾT QUẢ
Kết quả khảo sát trên lâm sàng
Số đối tượng khảo sát: 203 BN
Mỗi BN được khảo sát 30 triệu chứng đàm
thấp trên bệnh nhân sau đột quỵ thu thập từ các
tài liệu y văn Mỗi BN xuất hiện trung bình 14±4
triệu chứng dương tính Người ít nhất có 8 triệu
chứng dương tính, người nhiều nhất có 23 triệu
chứng dương tính (Bảng 3)
Bảng 3 Tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng trên lâm sàng
Chứng Số BN Tỷ lệ (%)
Nhóm triệu chứng
liên quan chức
năng Tỳ khí thịnh
Nhóm triệu chứng
liên quan chức
năng Tỳ khí hư
Nhóm triệu chứng
liên quan chức
năng Phế khí hư
Nhiều nước bọt- hay
Nhóm triệu chứng
liên quan chức
năng Thận khí hư
Nhóm chủ chứng
sau đột quỵ
Nhóm triệu chứng
toàn thân
Chứng Số BN Tỷ lệ (%)
Nhóm triệu chứng
về mạch
Nhóm triệu chứng
về lưỡi
Đặc điểm kết quả phân tích triệu chứng qua phần mềm Lantern 4.3
Dùng mô hình cây tiềm ẩn để phân tích các triệu chứng, mô hình này có khả năng gom các triệu chứng thành 1 hội chứng Cấu trúc mô hình cây tiềm ẩn được biểu thị ở hình 1 với: Biến tiềm ẩn được biểu thị là Y Số trong ngoặc đơn biểu thị cho số trạng thái có thể có của biến tiềm ẩn (s0, s1, s2) như Y0(2) có nghĩa là biến tiềm ẩn Y0 có 2 trạng thái s0 và s1
BN được chia vào các loại trạng thái này và mỗi trạng thái đại diện cho một cụm BN Ý nghĩa của mỗi trạng thái được xác định bằng cách xem xét các phân bố xác suất của các biến triệu chứng kết nối trực tiếp với biến tiềm ẩn tại trạng thái đó Các biến tiềm ẩn biểu thị tính đồng hiện (cùng xảy ra) hoặc loại trừ lẫn nhau của các TCLS
Phân tích đơn nhóm
Có 10 cụm tự nhiên xuất hiện trong mô
hình Các triệu chứng trong mỗi cụm nói lên thông tin của cụm tự nhiên đó Phân tích đơn nhóm giúp lựa chọn mô hình có càng ít triệu chứng mà nêu được càng cao thông tin về cụm
tự nhiên (Hình 1)
Xác định quy tắc chẩn đoán bệnh cảnh Đàm thấp trên BN sau đột quỵ
Dựa trên kết quả phân tích đơn biến tiềm ẩn
và kết hợp đa biến tiềm ẩn, ghi nhận được 4 hội chứng chính nói lên 95% thông tin của chẩn đoán Đàm thấp: Tỳ khí thịnh, Tỳ khí hư, Thận
khí hư và Phế khí hư (Bảng 4)
Mô hình cây tiềm ẩn giúp tìm ra quy luật
Trang 6xuất hiện của triệu chứng trong chẩn đoán bằng cách tính điểm của từng triệu chứng
Hình 1 Mô hình biến tiềm ẩn 30 triệu chứng Bảng 4 Bảng phân tích thông tin của biến Y0, Y1,
Y3, Y5
Biến tiềm ẩn Trạng thái
s0
Trạng thái s1 Gọi tên
Tỳ khí hư
Đại tiện phân nhày
Tỳ khí thịnh
Thận khí hư
Biến tiềm ẩn Trạng thái s0 Trạng thái s1 Gọi tên
Phế khí hư
biến Y5
BÀN LUẬN
Về kết quả lâm sàng
Về kết quả xác định tiêu chuẩn chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh cảnh Đàm thấp trên BN sau đột quỵ gồm 13 triệu chứng chính trong tổng số 30 triệu chứng xếp vào 4 hội chứng chính:
Trang 7Trong hội chứng Tỳ khí thịnh
Ăn ngon miệng ăn nhiều (73,89%), người
nặng nề (51,72%), hình thể béo bệu (50,73%), số
còn lại là hình thể trung bình (46,79%), xuất hiện
chung với nhau trong biến Y1 (CMI= 95%, p=0,5)
Như vậy trong nhóm này các triệu chứng gần
như có trọng số ngang nhau, chiếm tỷ lệ khá cao
trong tổng số bệnh nhân Điều này cho thấy tiêu
chuẩn chẩn đoán của hội chứng Tỳ khí thịnh là
khá hợp lý và là hội chứng chiếm tỷ lệ bệnh cao
nhất trong 4 hội chứng
Trong hội chứng Tỳ khí hư
Chỉ có triệu chứng Chán ăn (ăn kém) chiếm
tỷ lệ cao nhất 55,66%, còn các triệu chứng khác
như: đầy bụng (34,97%), tiêu lỏng (38,91%), buồn
nôn – nôn (12,31%), các triệu chứng xuất hiện
chung với nhau trong biến Y0 (CMI= 95%,
p=0,52) Kết quả cho thấy rối loạn chức năng tỳ
chủ vận hóa thủy cốc xuất hiện đầu tiên có thể là
triệu chứng chán ăn, nặng hơn sẽ có các triệu
chứng tỷ lệ ít hơn, và tiêu chuẩn chẩn đoán hội
chứng này triệu chứng Chán ăn có trọng số cao
hơn cả
Trong hội chứng Phế khí hư
Triệu chứng Vướng đàm – ho có đàm chiếm
tỷ lệ cao nhất là 63,05%, nhiều nước bọt hay khạc
nhổ chiếm 31,03%, và khó thở chiếm tỷ lệ thấp
nhất 14,28%, xuất hiện chung với nhau trong
biến Y5 (CMI= 95%, p=0,77) Kết quả cho thấy rối
loạn chức năng phế chủ thông điều thủy đạo là
chiếm tỷ lệ cao hơn phế chủ khí (với triệu chứng
khó thở), đồng thời cho biết trong hội chứng này,
trọng số chẩn đoán sẽ là triệu chứng vướng đàm
– ho có đàm
Trong hội chứng Thận khí hư
Tiểu đêm là triệu chứng chiếm tỷ lệ cao nhất
70,93%, trong khi đó phù chân chỉ chiếm 21,67%,
xuất hiện chung với nhau trong biến Y8
(CMI=95%, p=0,79) Như vậy rối loạn chức năng
thận chủ thủy biểu hiện đầu tiên là rối loạn tiểu
tiện biểu hiện là triệu chứng tiểu đêm, sau đó
nặng hơn là phù Trọng số chẩn đoán cho tiêu
chuẩn này là triệu chứng tiểu đêm
Như vậy, BN sau đột quỵ được chẩn đoán Đàm thấp tại Bệnh viện y học cổ truyền thành phố Hồ Chí Minh chủ yếu dựa trên các triệu chứng thuộc 4 hội chứng Triệu chứng thuộc tạng Tỳ quan trọng hơn Theo Hải Thượng Lãng Ông: “Bệnh đàm của Tỳ, có hư có thực, thấp thái quá thì Tỳ thực, thổ suy không chế được thủy thì
Tỳ hư” Như vậy, kết quả tiêu chuẩn chẩn đoán trong nghiên cứu này phù hợp với y lý YHCT
Về cách áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán có 4 hội chứng Tất cả
30 triệu chứng phải được khảo sát trên BN muốn chẩn đoán Đàm thấp sau đột quỵ và quy về rối loạn chức năng của từng tạng tương ứng, sau đó quy về các hội chứng tương ứng nhằm có phương pháp điều trị căn nguyên gây ra Đàm thấp Đàm thấp thường không đi cùng sự rối loạn của 1 tạng mà cùng lúc nhiều tạng, theo quy luật ngũ hành tương sinh, tương khắc Nhưng quan trọng nhất vẫn là xác định tạng nào bị tổn thương nhiều nhất và bị tổn thương trước Cân bằng lại chức năng của các tạng phủ đó thì Đàm thấp sẽ được điều trị
KẾT LUẬN
Tiêu chuẩn chẩn đoán Đàm thấp trên BN sau đột quỵ tại Bệnh viện y học cổ truyền thành phố
Hồ Chí Minh có 4 hội chứng chính: Tỳ khí hư,
Tỳ khí thịnh, Phế khí hư, Thận khí hư
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bệnh viện y học cổ truyền thành phố Hồ Chí Minh (2015) Thống kê số liệu tỷ lệ bệnh tật tại Bệnh viện Y học cổ truyền TP
Hồ Chí Minh năm 2015 Báo cáo nội bộ tại BV YHCT TP Hồ Chí Minh
2 Hồ Hữu Lương (2002) Tai biến mạch máu não NXB Y Học Hà
Nội, pp.35
3 Hoàng Bảo Châu, Nguyễn Đức Đoàn (2007) "Danh từ thuật
ngữ Y - Dược cổ truyền" Nhà xuất bản Y học Hà Nội,
pp.19,51,52,54,58,67,120-122
4 Nguyễn Văn Đăng (2003) Thực hành thần kinh các bệnh và hội
chứng thường gặp Nhà xuất bản Y học Hà Nội, pp.569-609
5 Nhan Hồng Tâm (2015) Mô hình bệnh tật của bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện Y Học Cổ Truyền Thành Phố Hồ Chí
Minh năm 2015 Luận văn Thạc sĩ chuyên ngành YHCT Khoa Y
Học Cổ Truyền, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh
6 Phạm Thị Bình Minh, Trịnh Thị Diệu Thường (2017) “Xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán dựa trên y văn và ý kiến chuyên gia
bệnh cảnh đàm thấp trên bệnh đột quỵ giai đoạn di chứng” Y