Nhiễm Candida nấm xâm lấn là một trong những vấn đề quan trọng trong quá trình điều trị các bệnh lý ác tính huyết học, đặc biệt là trên những đối tượng được ghép tế bào gốc tạo máu, đây là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong quá trình điều trị, Candida spp đã được ghi nhận là tác nhân vi nấm thường gặp nhất trong giảm bạch cầu. Hiện nay, trên thế giới đã có một số khuyến cáo mới trong việc dự phòng, điều trị nhiễm nấm nói chung và các thể candida xâm lấn nói riêng nhằm cải thiện tỉ lệ tử vong cũng như kết cục chung trong việc quản lý và điều trị các bệnh lý ác tính huyết học. Chúng tôi ứng dụng các hướng dẫn quốc tế vào thực hành lâm sàng tại Việt Nam.
Trang 1ỨNG DỤNG CÁC HƯỚNG DẪN QUỐC TẾ TRONG DỰ PHÒNG
VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM CANDIDA XÂM LẤN TRÊN BỆNH NHÂN GHÉP TẾ BÀO GỐC
Huỳnh Văn Mẫn * , Đinh Gia Khánh ** , Phù Chí Dũng *
TÓM TẮT
Nhiễm Candida nấm xâm lấn là một trong những vấn đề quan trọng trong quá trình điều trị các bệnh lý ác tính huyết học, đặc biệt là trên những đối tượng được ghép tế bào gốc tạo máu, đây là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong quá trình điều trị, Candida spp đã được ghi nhận là tác nhân vi nấm thường gặp nhất trong giảm bạch cầu Hiện nay, trên thế giới đã có một số khuyến cáo mới trong việc dự phòng, điều trị nhiễm nấm nói chung và các thể candida xâm lấn nói riêng nhằm cải thiện tỉ lệ tử vong cũng như kết cục chung trong việc quản lý và điều trị các bệnh lý ác tính huyết học Chúng tôi ứng dụng các hướng dẫn quốc tế vào thực
hành lâm sàng tại Việt Nam
Từ khóa: candida
ABSTRACT
APPLICATION OF INTERNATIONAL GUIDELINES IN THE PROPHYLAXIS AND TREATMENT
OF INVASIVE CANDIDIASIS IN HEMATOPOIETIC STEM CELL TRANSPLANT PATIENTS
Huynh Van Man, Dinh Gia Khanh, Phu Chi Dung
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 – No 6 - 2019: 32 – 39
Invasive fungal candidiasis is one of the important problems in the treatment of hematological malignancies, especially in hematopoietic stem cell transplantation, which is one of the causes of death Leading the course of treatment, Candida spp has been reported to be the most common fungal agent in Neutropenia Currently, there are some new recommendations in the prevention and treatment of fungal infections in general and invasive candidiasis in particular in the world to improve mortality as well as general outcomes in management and treatment of hematological malignancies We apply international guidelines for clinical practice in Vietnam
Key word: candida
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm Candida nấm xâm lấn là một trong
những vấn đề quan trọng trong quá trình điều
trị các bệnh lý ác tính huyết học, đặc biệt là trên
những đối tượng được ghép tế bào gốc tạo máu,
đây là một trong những nguyên nhân gây tử
vong hàng đầu trong quá trình điều trị, Candida
spp từ lâu đã được ghi nhận là tác nhân vi nấm
thường gặp nhất trong thời gian giảm bạch cầu
hạt(2,4) Tuy nhiên ngày nay tỉ lệ tử vong do nấm
mốc đặc biệt là Aspergillus spp đã có sự gia tăng
đáng kể, nguyên nhân có thể do việc dự phòng
tập trung trên nấm men(3,12) Hiện nay, trên thế
giới đã có một số khuyến cáo mới trong việc dự phòng, điều trị nhiễm nấm nói chung và các thể
Candida xâm lấn nói riêng nhằm cải thiện tỉ lệ tử
vong cũng như kết cục chung trong việc quản lý
và điều trị các bệnh lý ác tính huyết học
CÁC GUIDELINE QUỐC TẾ
ASCO (American Society of Clinical Oncology): Hội ung thư lâm sàng Hoa Kỳ
NCCN (National Comprehensive Cancer Network): Mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ ECIL (European Conference on Infections in Leukaemia): Hội nghị Châu Âu về nhiễm trùng
*Bệnh viện Truyền máu Huyết học **Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: TS.BS Huỳnh Văn Mẫn ĐT: 0975449818 Email: huynhvanman@yahoo.com
Trang 2trên bệnh bạch cầu
ESCMID: (European Society of Clinical
Microbiology and Infectious Diseases): Hội vi
sinh lâm sàng và truyền nhiễm Châu Âu
IDSA (Infectious Diseases Society of
America): Hội truyền nhiễm Hoa Kỳ
IDST (Infectious Diseases Society of Taiwan):
Hội truyền nhiễm Đài Loan
THUỐC KHÁNG NẤM TRONG DỰ PHÒNG
VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM CANDIDA XÂM LẤN
Amphotericin B
Amphotericin B là một thuốc kháng nấm họ
polyene, hoạt động tiêu diệt vi nấm với cơ chế là
liên kết với các phần tử sterol mà phần chính là
ergosterol, tạo nên các lỗ thủng trên vách tế bào
nấm, làm rò rỉ thành phần nội bào
Amphotericin B deoxycholate là một chế
phẩm thông dụng được dùng để điều trị
nhiễm nấm Candida trong hàng thập kỷ, tỏ ra
có hiệu quả trên hầu hết các chủng Candida,
nhưng độc tính của nó thì luôn là một vấn đề
mà các nhà lâm sàng phải đối mặt, đặc biệt là
trên thận Ngày nay, sự ra đời của các chế
phẩm như amphotericin dạng lipid đã làm
tăng hiệu quả của điều trị và giảm đáng kể
độc tính của thuốc(14)
Nhóm Azoles
Các thuốc được sử dụng gồm có:
Fluconazole, itraconazole, voriconazole,
posaconazole
Các thuốc này hoạt động dựa trên cơ chế ức
chế cytochrome P450, ngăn cản sự hình thành
ergosterol từ lanosterol, thành phần của vách tế
bào vi nấm
Fluconazole đã được sử dụng rộng rãi từ lâu
để điều trị nhiễm Candida kể từ khi được FDA
công nhận vào năm 1990, hiện nay vẫn được sử
dụng vì tính phổ biến, tương đối an toàn và hiệu
quả của nó
Itraconazole hầu như chỉ có đường uống, các
nghiên cứu về itraconazole trong điều trị nhiễm
Candida xâm lấn có phần hạn chế, mặt khác sinh
khả dụng của nó rất thay đổi, phụ thuộc vào thức ăn và pH dạ dày, các thuốc ức chế bơm proton (PPI) hay đối vận thụ thể H2 làm giảm sự hấp thu thuốc(9,0), nhìn chung được sử dụng với vai trò dự phòng hoặc cân nhắc trong một số
trường hợp dùng nhiễm Candida niêm mạc
Voriconazole có hoạt tính chống các chủng candida tỏ ra hiệu quả hơn fluconazole, với nồng
độ ức chế tối thiểu thấp hơn(5), nồng độ voriconazole trong dịch não tuỷ và thuỷ tinh thể cũng đạt được trên 50% nồng độ trong huyết thanh, do đó nó được chứng minh là hiệu quả trong điều trị nhiễm ở các vị trí này(7,17)
Posaconazole là một thuốc mới có thể dùng được đường uống và đường tĩnh mạch, được chấp nhận dùng để dự phòng nhiễm nấm ở những đối tượng dị ghép tế bào gốc tạo máu, bệnh mảnh ghép chống ký chủ (GVHD) và trên những bệnh nhân giảm bạch cầu hạt kéo dài bởi hoá trị liệu, có phổ tác động trên các chủng candida tương tự như Voriconazole, tuy nhiên bằng chứng từ các dữ liệu lâm sàng chưa đủ để đưa Posaconazole vào điều trị ngoại trừ nhiễm
Candida hầu họng(16)
Nhóm Echidocandin
Gồm có caspofungin, anidulafungin và micafungin Các thuốc này tác động bằng cách
ức chế sự tổng hợp 1,3-beta-D-glucan, thành phần không thể thiếu trong vách tế bào nấm(6) Các echidocandin có hoạt tính kháng nấm và MIC thấp đối với hầu hết các chủng Candida, nhanh chóng đạt được nồng độ điều trị ở các vị trí nhiễm trong cơ thể ngoại trừ mắt, thần kinh trung ương và nước tiểu(1) Độc tính thấp và hiệu quả cao nên được chấp thuận trong điều trị
nhiễm candida huyết và các thể nhiễm Candida
xâm lấm khác
Phổ tác dụng của các loại thuốc kháng nấm
(Bảng 1)
Độc tính của các thuốc kháng nấm
Mặc dù tính an toàn và khả năng dung nạp của các liệu pháp kháng nấm toàn thân đã được
Trang 3cải thiện đáng kể theo thời gian, tuy nhiên các
trường hợp bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch
cần sử dụng liệu pháp kháng nấm toàn thân một
cách lâu dài, các tác dụng phụ và độc tính của thuốc luôn luôn phải được chú ý và cân nhắc trên từng cá thể(10) (Bảng 2)
Bảng 1 Phổ tác động của các loại thuốc kháng nấm (1)
Aspergillus
Candida
AmB: Amphotericin B, Flu: Fluconazole, Itr: Itraconazole, Vor: Voriconazole, Pos: Posaconazole,
Ani: Anidulafungin, Cas: Caspofungin, Mica: Micafungin, (+): có hoạt tính kháng nấm,
(-): Không có hoạt tính kháng nấm, (+/-): Hoạt tính thay đổi
Bảng 2 Các độc tính phổ biến của thuốc kháng nấm
Độc tính trên gan Nhóm azoles, Amphotericin B, Echidocandin
Độc tính trên thận Amphotericin B, voriconazole tĩnh mạch
Tăng nhạy cảm ánh sáng/ác tính hoá (Voriconazole)
Hội chứng QT dài: Nhóm azoles, đặc biệt là có tương tác thuốc
DỰ PHÒNG NHIỄM NẤM
Tình huống 1
Bệnh nhân nữ 49 tuổi, chẩn đoán bạch cầu
cấp dòng tuỷ, đạt lui bệnh sau điều trị tấn
công và tăng cường, bệnh nhân chuẩn bị được
dị ghép tế bào gốc tạo máu, chọn lựa kháng
nấm dự phòng
Khuyến cáo của ASCO/ IDSA 2018
Sử dụng kháng nấm dự phòng với nhóm
triazole uống hoặc echinocandin truyền tĩnh mạch đối với những bệnh nhân có nguy cơ giảm
bạch cầu sâu và kéo dài (Bảng 3), triazole phủ tác nhân nấm mốc (Posaconazole, Voriconazole,
itraconazole) được khuyến cáo khi có nguy cơ
nhiễm Aspergillus xâm lấn, ví dụ như trong hầu
hết những bệnh nhân bạch cầu cấp dòng tuỷ/loạn sinh tuỷ, ghép tế bào gốc tạo máu hoặc trong quá trình điều trị bệnh mảnh ghép chống
ký chủ (Mức độ khuyến cáo trung bình, mức độ
Trang 4chứng cứ trung bình)(13)
Thời gian: Trong suốt thời gian giảm bạch
cầu hạt
Bảng 3 Những yếu tố làm tăng nguy cơ sốt giảm bạch cầu hạt ở bệnh nhân bệnh ác tính được hoá trị thuốc độc
tế bào
Đặc tính cá thể
Giai đoạn sốt giảm bạch cầu hạt trước đó Nguy cơ ở chu kỳ 2 - 6 tăng gấp 4 lần nếu sốt giảm
bạch cầu hạt xuất hiện ở chu kỳ 1
Bệnh kèm theo Tỉ lệ sốt giảm bạch cầu hạt tăng 27%, 67% và 125% tương ứng với 1,2 và 3 bệnh kèm theo
Bệnh ác tính nền
Chẩn đoán
Bạch cầu cấp dòng tuỷ/loạn sinh tuỷ (85 - 95%) Lymphoma độ ác tính cao (35 - 71%) Non-Hogkin lymphoma/Đa u tuỷ (26%) Hogkin lymphoma (15%) Giai đoạn ung thư Nguy cơ tăng khi giai đoạn 2
Trạng thái đáp ứng
Nguy cơ tăng khi không đáp ứng
(Nguy cơ thấp nhất khi bệnh nhân đạt đáp ứng hoàn toàn, cao hơn ở bệnh nhân đạt đáp ứng một phần và tăng thêm nếu bệnh dai dẳng, kháng trị hoặc tiến
triển trong khi đang điều trị)
Liên quan đến
điều trị
Thuốc độc tế bào
Anthracyclines liều 90 mg/m2 Cisplatin liều 100 mg/m2 Ifosfamide liều 9 g/m2 Cyclophosphamide liều 1 g/m2 Etoposide liều 500 mg/m2 Cytarabine liều 1 g/m2 Liệu pháp liều cao
Mức độ và thời gian loét miệng/loét đường tiêu hoá Tăng nếu loét niêm mạc độ 3 Mức độ và thời gian giảm bạch cầu Giảm bạch cầu hạt sâu, kéo dài với số lượng
Neutrophil tuyệt đối <100/uL trên 7 ngày
Khuyên cáo của NCCN
Bảng 4 Khuyến cáo của NCCN 2019 trong việc sử dụng kháng nấm dự phòng ở bệnh nhân nhiễm liên quan đến
ung thư
NGUY CƠ
NHIỄM
BỆNH LÝ/ CHẾ ĐỘ ĐIỀU
TRUNG BÌNH
ĐẾN CAO
ALL
Cân nhắc:
• Fluconazole hoặc M icafungin (khuyến cáo nhóm 2A)
• Sản phẩm Amphotericin B (khuyến cáo nhóm 2B)
Cho tới khi giải quyết tình trạng giảm bạch cầu hạt MDS (giảm bạch cầu hạt)
AML (giảm bạch cầu hạt)
Cân nhắc:
• Posaconazole (khuyến cáo nhóm 1)
• Voriconazole, Fluconazole, Micafungin hoặc sản phẩm
Amphotericin B (Khuyến cáo nhóm 2B)
Tự ghép tế bào gốc có loét niêm mạc
Cân nhắc:
• Fluconazole hoặc Micafungin (khuyến cáo nhóm 1)
Tự ghép tế bào gốc không
có loét niêm mạc
Cân nhắc không dự phòng kháng nấm (khuyến cáo
nhóm 2B)
Dị ghép tế bào gốc (giảm
bạch cầu hạt)
Cân nhắc:
• Fluconazole hoặc Micafungin ( khuyến cáo nhóm 1)
Trong quá trình giảm bạch cầu hạt
Trang 5NGUY CƠ
NHIỄM
BỆNH LÝ/ CHẾ ĐỘ ĐIỀU
• Voriconazole,Posaconazole hoặc sản phẩm Amphotericin B (khuyến cáo nhóm 2B)
GVHD
Xem xét:
• Posaconazole (khuyến cáo nhóm 1)
• Voriconazole,Echinocandin, hoặc sản phẩm Amphotericin B (khuyến cáo nhóm 2B)
Tới khi giải quyết GVHD
ALL: Bạch cầu cấp dòng lympho, MDS: Hội chứng loạn sinh tuỷ, AML: Bạch cầu cấp dòng tuỷ,
Khuyến cáo nhóm I: Bằng chứng cao, NCCN đồng thuận, thống nhất can thiệp là phù hợp,
Nhóm 2A: Bằng chứng thấp hơn, NCCN đồng thuận, thống nhất can thiệp là phù hợp,
Nhóm 2B: Bằng chứng thấp hơn, NCCN thống nhất can thiệp là phù hợp
ĐIỀU TRỊ KHÁNG NẤM THEO KINH NGHIỆM
Tình huống 2
Bệnh nhân nữ 29 tuổi, chẩn đoán bạch cầu
cấp dòng tuỷ, điều trị hoá trị liệu đạt lui bệnh
sau giai đoạn tấn công, đang điều trị giai đoạn
tăng cường ngày thứ 15, bệnh nhân còn sốt sau 4
ngày dùng imipenem/cilastatin và amikacin
Chọn lựa điều trị kháng nấm kinh nghiệm
Khuyến cáo của ESCMID
Các phương án thay thế được cân nhắc dựa
trên các điều kiện: tình trạng đề kháng tại cơ sở
(trước khi có được thông tin của bệnh nhân),
tình trạng dị ứng, dược động/dược lực, đề kháng
hoặc bất dung nạp với điều trị ban đầu hoặc tiến
triển nặng khi đang điều trị ban đầu (Bảng 5)
Theo dõi
Theo dõi cấy máu nên được thực hiện từ
48h-72h sau liệu pháp kháng nấm, sau đó cách
ngày để xác định mốc thời gian tình trạng nhiễm nấm huyết được giải quyết (Mức độ khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ thấp)(8)
Khuyến cáo của IDSA 2016
Liposomal Amphotericin B (3 mg/kg/ngày truyền tĩnh mạch)
Caspofungin (Liều tải 70 mg/ngày đầu và 50 mg/ngày trong những ngày tiếp theo)
Micafungin (100 mg/ngày)
Voriconazole (6 mg/kg x 2 ngày đầu, 4 mg/kg
x 2/ngày những ngày kế tiếp)
Khuyến cáo của NCCN 2019
Cân nhắc liệu pháp kháng nấm (có phủ nấm mốc), nếu sốt vẫn còn trên 4 ngày điều trị với kháng sinh phổ rộng kinh nghiệm(11)
Bảng 5 Khuyến cáo điều trị kháng nấm kinh nghiệm của ESCMID 2017 (18)
Đối tượng Hành động Mức độ
khuyến cáo
Mức độ chứng cứ Ghi chú
Hoá trị liệu ở bệnh lý ác
tính huyết học hoặc ghép
tế bào gốc
Giảm bạch cầu hạt
<500/uL 96h, sốt
(38oC) và đã sử dụng
kháng sinh tĩnh mạch
phổ rộng 96h (Một số
cân nhắc trên 48h)
Caspofungin 70mg liều tải/ngày đầu 50mg/ngày những ngày sau
A I Liên quan đến tỉ lệ sống còn cao hơn so
với Liposomal amphotericin B (Nghiên
cứu nhóm nhỏ) Liposomal Amphotericin B
3 mg/Kg
B I Ít độc tính khi so với Amphotericin cổ
điển, nhưng độc tính tại thận nhiều hơn
echinocandin
Voriconazole
6 mg/Kg x 2 /ngày đầu
4 mg/Kg x 2 /những ngày sau
B II Thất bại trong 10% thử nghiệm so sánh
không thua kém với Liposomal amphotericin B
Hiệu quả điều trị giới hạn đối với những bệnh nhân đã dự phòng nhóm azoles Itraconazole 200 mg truyền tĩnh
mạch/ngày
C II Hiệu quả điều trị giới hạn đối với những
bệnh nhân đã dự phòng nhóm azoles Amphotericin B phức hợp lipid C I Độc tính liên quan tiêm truyền (Sốt, lạnh
run, giảm oxy máu)
Trang 6Đối tượng Hành động Mức độ
khuyến cáo
Mức độ chứng cứ Ghi chú
Amphotericin B phân tán keo C I Độc tính liên quan tiêm truyền (Sốt, lạnh
run, giảm oxy máu) Amphotericin B cổ điển D I Dung nạp kém do tác dụng phụ đáng
kể
Micafungin 100 mg /ngày B III Không phủ được tác nhân nấm mốc
ĐIỀU TRỊ NHIỄM CANDIDA HUYẾT
Tình huống 3
Bệnh nhân nam 27 tuổi, chẩn đoán bạch cầu
cấp dòng lympho đang điều trị tấn công ngày
thứ 14 Bệnh nhân đang dùng itraconazole
(uống), kháng sinh tĩnh mạch
imipenem/cilastatin và amikacin Ngày 7 Bệnh
nhân hết sốt 6 ngày nay, hôm nay sốt lại 39oC
Đã dùng amphotericine B deoxycholate ngày 1,
khoa vi sinh báo cấy máu dương tính với nấm
men Lựa chọn kháng nấm điều trị:
Khuyến cáo của IDSA 2016
Điều trị Đầu tay: echinocandin
(caspofungin: liều tải 70 mg, sau đó mỗi ngày
50 mg; micafungin: 100 mg mỗi ngày;
anidulafungin: liều tải 200 mg, sau đó 100 mg
mỗi ngày) (Mức độ khuyến cáo: mạnh; Mức
độ chứng cứ: trung bình)
Amphotericin B dạng lipid liều 3–5 mg/kg
mỗi ngày, hiệu quả nhưng không được ưu tiên
lựa chọn đầu tay bởi vì độc tính của nó (Mức độ
khuyến cáo: mạnh, mức độ chứng cứ: trung bình)
Fluconazole, với liều tải 800 mg (12
mg/kg), sau đó 400 mg (6 mg/kg) mỗi ngày là
một liệu pháp thay thế cho những bệnh nhân
không có tình trạng nặng và không sử dụng
azole trước đó (Mức độ khuyến cáo yếu, mức
độ chứng cứ thấp)
Fluconazole, với liều 400 mg (6mg/kg) mỗi
ngày, có thể dùng để điều trị xuống thang trong
thời gian giảm bạch cầu hạt dai dẳng và lâm
sàng ổn định với kết quả phân lập là nhạy cảm
và cấy nấm máu là âm tính (Mức độ khuyến cáo
yếu, mức độ chứng cứ thấp)
Voriconazole, liều 400 mg (6 mg/kg) hai lần mỗi ngày trong hai ngày liên tiếp, sau đó 200–300 mg (3-4 mg/kg) hai lần mỗi ngày có thể sử dụng nếu mong muốn phủ thêm nấm mốc (Mức độ khuyến cáo yếu, mức độ chứng
cứ thấp)
Voriconazole cũng có thể dùng như điều trị xuống thang trong quá trình giảm bạch cầu hạt mà lâm sàng ổn định, với bằng chứng cấy máu âm tính và kết quả phân lập trước đó là nhạy cảm
Những trường hợp nhiễm C krusei, nhóm
echinocandin, amphotericin phức hợp lipid hoặc voriconazole được khuyến cáo (Mức độ khuyến cáo: mạnh, mức độ chứng cứ: thấp)
Thời gian điều trị nấm huyết không biến chứng được khuyến cáo tối thiểu là hai tuần sau khi có bằng chứng cấy nấm âm tính, với điều kiện là tình trạng giảm bạch cầu hạt và
các triệu chứng dô nhiễm Candida huyết đã
được giải quyết
Khám đánh giá nhiễm nấm màng mạch và võng mạc ít nhất cho đến khi hồi phục tình trạng giảm bạch cầu hạt (Mức độ khuyến cáo: mạnh, mức độ chứng cứ: thấp)
Trên những bệnh nhân giảm bạch cầu hạt,
nguồn gốc Candida từ catheter tĩnh mạch trung
tâm (CVC) ít chiếm ưu thế hơn, việc rút CVC nên được cân nhắc tuỳ thuộc vào cá thể (Mức độ khuyến cáo: mạnh, mức độ chứng cứ: thấp) G-CSF được cân nhắc trong những trường hợp nhiễm candida huyết dai dẳng và dự đoánn bạch cầu hạt sẽ giảm kéo dài (Mức độ khuyến cáo: yếu, mức độ chứng cứ: thấp)
Trang 7Khuyến cáo của ECIL-6
Bảng 6 Khuyến cáo điều trị đầu tay nhiễm Candia huyết của ECIL-6
Sử dụng trên bệnh lý huyết học (d)
(a): Cần theo dõi sát tác dụng ngoại ý (b): Không sử dụng trên bệnh nhân có tình trạng nặng và đã sử dụng azole
(c): Nếu rút catheter không rút bỏ được, echidocandin hoặc amphotericine dạng lipid được khuyến cáo
(d) Mức độ khuyến cáo A: mạnh, B: trung bình, C: thấp; Mức độ chứng cứ I: cao, II: trung bình, III: thấp
Bảng 7 Khuyến cáo lựa chọn thuốc khi xác định được chủng vi nấm trên bệnh nhân bệnh lý huyết học
Chủng Candida Kháng nấm lựa chọn Mức độ khuyến cáo/chứng cứ (d)
NHIỄM CANDIDA MẠN LAN TOẢ (NHIỄM
CANDIDA GAN LÁCH)
Khuyến cáo của IDSA và IDST
Đầu tay với amphotericin B dạng lipid, 3-5
mg/kg mỗi ngày hoặc echinocandin
(micafungin: 100 mg mỗ ngày; caspofungin: 70
mg liều tải, sau đó 50 mg mỗi ngày; hoặc
anidulafungin: 200 mg liều tải, sau đó 100 mg
mỗi ngày), cho vài tuần được khuyến cáo, theo
sau với fluconazole uống, 400 mg (6 mg/kg) mỗi ngày, cho những bệnh nhân không có nghi ngờ kháng fluconazole (Mức độ khuyến cáo: mạnh, mức độ chứng cứ: thấp)
Điều trị nên được tiếp tục cho đến khi tổn thương được giải quyết trên hình ảnh học được lặp lại, thường là vài tháng Dứt điều trị kháng nấm sớm có thể dẫn đến tái phát (Mức độ khuyến cáo: mạnh, mức độ chứng cứ: thấp)
Trang 8Nếu hoá trị liệu hoặc ghép tế bào gốc là cần
thiết, không nên trì hoãn bởi sự hiện diện của
tình trạng nhiễm Candida mạn lan toả, và liệu
pháp kháng nấm nên được tiếp tục trong suốt
thời gian nguy cơ cao để ngừa tái phát (Mức độ
khuyến cáo: mạnh, mức độ chứng cứ: thấp)(14,0)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Ashley ESD, et al (2006) Pharmacology of systemic antifungal
agents Clinical Infectious Diseases, 43(1):S28-S39
2 Bodey G, et al (1992) Fungal infections in cancer patients: an
international autopsy survey European Journal of Clinical
Microbiology and Infectious Diseases, 11(2):99-109
3 Chamilos G, et al (2006) Invasive fungal infections in patients
with hematologic malignancies in a tertiary care cancer center:
an autopsy study over a 15-year period (1989-2003)
Haematologica, 91(7):986-989
4 Cho SY and Choi HY (1979) Opportunistic fungal infection
among cancer patients: a ten-year autopsy study American
Journal of Clinical Pathology, 72(4):617-621
5 Cuenca-Estrella M, et al (2005) In vitro susceptibilities of
bloodstream isolates of Candida species to six antifungal
agents: results from a population-based active surveillance
programme, Barcelona, Spain 2002–2003 Journal of
Antimicrobial Chemotherapy, 55(2):194-199
6 Denning DW (2003) Echinocandin antifungal drugs Lancet,
362(9390):1142-1151
7 Kethireddy S and Andes D (2007) CNS pharmacokinetics of
antifungal agents Expert Opinion on Drug Metabolism &
Toxicology, 3(4):573-581
8 Kung HC, et al (2018) 2016 guidelines for the use of antifungal
agents in patients with invasive fungal diseases in Taiwan
Journal of Microbiology, Immunology and Infection, 51(1):1-17
9 Lange D, et al (1997) Effect of a cola beverage on the
bioavailability of itraconazole in the presence of H2 blockers
Journal of Clinical Pharmacology, 37(6):535-540
10 Lewis RE (2011) Current concepts in antifungal
pharmacology in Mayo Clinic Proceedings, pp.211-217
Elsevier
11 NCCN (2019) Prevention and Treatment of Cancer-Related
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/infectio
ns
12 Pagano L, et al (2006) The epidemiology of fungal infections
in patients with hematologic malignancies: the SEIFEM-2004
study Haematologica, 91(8):1068-75
13 Taplitz RA, et al (2018) Antimicrobial prophylaxis for adult patients with cancer-related immunosuppression: ASCO and
IDSA clinical practice guideline update J Clin Oncol,
36(30):3043-54
14 Pappas PG, et al (2015) Clinical practice guideline for the management of candidiasis: 2016 update by the Infectious
Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases,
62(4):e1-e50
15 Patterson TF, et al (2016) Practice guidelines for the diagnosis and management of aspergillosis: 2016 update by the
Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases, 63(4):e1-e60
16 Pfaller M, et al (2004) In vitro activities of voriconazole, posaconazole, and fluconazole against 4,169 clinical isolates of Candida spp and Cryptococcus neoformans collected during
2001 and 2002 in the ARTEMIS global antifungal surveillance
program Diagnostic Microbiology and Infectious Disease,
48(3):201-205
17 Purkins L, et al (2003) The pharmacokinetics and safety of intravenous voriconazole–a novel wide spectrum antifungal
agent British Journal of Clinical Pharmacology, 56:2-9
18 Ullmann AJ, et al (2018) Diagnosis and management of Aspergillus diseases: executive summary of the 2017
ESCMID-ECMM-ERS guideline Clinical Microbiology and Infection, 24:e1-e38
19 Van Peer A, et al (1989) The effects of food and dose on the oral systemic availability of itraconazole in healthy subjects
European Journal of Clinical Pharmacology, 36(4):423-426