KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG VÕNG MẠC DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị các biến chứng võng mạc do đái tháo đường tại Bệnh viện Mắt Hà Đông .... 35 3.2 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN C

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ NHẬT LỆ

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG VÕNG MẠC DO ĐÁI

THÁO ĐƯỜNG LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2018

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ NHẬT LỆ KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG VÕNG MẠC DO ĐÁI

THÁO ĐƯỜNG

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: Dược lý – Dược lâm sàng

MÃ SỐ: CK 60 72 04 05

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền

Thời gian thực hiện: Từ tháng 7/2018 đến 11/2018

HÀ NỘI 2018

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu Trường Đại học Dược Hà Nội, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn chuyên nghành Dược lý- Dược lâm sang đã quan tâm giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học

tập và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền

, người thầy tâm huyết luôn tận tình chỉ bảo dìu dắt tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, các bác sĩ, dược sĩ đang công tác tại Bệnh viện Mắt Hà Đông đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè – những người luôn ở bên tôi, chia sẻ, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian vừa qua

Xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, tháng 11 năm 2018

Học viên

Nguyễn Thị Nhật Lệ

DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

BVMĐTĐ Bệnh võng mạc đái tháo đường

PRP Laser quang đông toàn bộ võng mạc

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các mức độ bệnh mạch máu võng mạc do đái tháo đường và phác

đồ điều trị 15 Bảng1.2 Lịch tái khám theo mức độ bệnh võng mạc đái tháo đường 20 Bảng 1.3 Lịch tái khám theo mức độ bệnh lý hoàng điểm do đái tháo đường .20 Bảng 2.1: So sánh độ giảm độ dày võng mạc vùng trung tâm đối với bệnh nhân phù hoàng điểm vùng trung tâm sau khi tiêm thuốc nội nhãn theo tuân thủ của bệnh nhân 23 Bảng 2.2: Mức độ bệnh bệnh võng mạc đái tháo đường của bệnh nhân và phác đồ điều trị của Hội nhãn khoa quốc tế (ICO) năm 2017 24 Bảng 2.3: Bệnh mạch máu võng mạc và phác đồ điều trị tại bệnh viện Mắt Hà Đông được ban hành năm 2017 27 Bảng 2.4: Phù hoàng điểm đái tháo đường và phác đồ điều trị tại Bệnh viện Mắt Hà Đông 2017 29 Bảng 3.1 Thời gian mắc bệnh đái tháo đường của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 26 Bảng 3.2 Đặc điểm đường huyết của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu……33 Bảng 3.3 Phân loại BVMĐTĐ trong mẫu nghiên cứu 33 Bảng 3.4 Phân loại độ dày võng mạc vùng trung tâm trong 40 mắt bị phù hoàng điểm 35 Bảng 3.5 Khảo sát danh mục các thuốc được sử dụng trong quá trình điều trị biến chứng võng mạc do đái tháo đường 37 Bảng 3.6 Khảo sát các thuốc dự phòng PHĐ sau phẫu thuật Đục thuỷ tinh thể trên bệnh nhân ĐTĐ 38 Bảng 3.7 Khảo sát số mắt tiêm thuốc nội nhãn 39 Bảng 3.8 Khảo sát các thuốc dự phòng tăng nhãn áp trước và sau khi tiêm thuốc nội nhãn 40 Bảng 3.9 Khảo sát các thuốc kháng sinh sử dụng sau lazer quang đông và cắt dịch kính 40

Bảng 3.10 Khảo sát các thuốc bôi trơn bề mặt nhãn cầu sử dụng sau sau lazer quang đông và cắt dịch kính 42 Bảng 3.11 Khảo sát việc sử dụng thuốc phù hợp với phác đồ điều trị của hội nhãn khoa quốc tế (ICO) năm 2017 43 Bảng 3.12 Khảo sát việc sử dụng thuốc phù hợp với phác đồ điều trị phác đồ điều trị tại Bệnh viện Mắt Hà Đông được ban hành năm 2017 45 Bảng 3.13 Khảo sát các ADR xảy ra sau khi tiêm nội nhãn 48 Bảng 3.14: Khảo sát độ giảm độ dày võng mạc vùng trung tâm đối với bệnh nhân phù hoàng điểm vùng trung tâm trong 3 mũi tiêm đầu tiên 49 Bảng 3.15 So sánh độ giảm độ dày võng mạc vùng trung tâm đối với bệnh nhân phù hoàng điểm vùng trung tâm sau khi tiêm thuốc nội nhãn theo tuân thủ của bệnh nhân 50

DANH MỤC HÌNH VẼ , BIỂU ĐỒ

Hình 1.1: Sơ đồ diễn biến của bệnh võng mạc đái tháo đường 4 Hình 3.1: Sự phân bố về tuổi của người bệnh trong mẫu nghiên cứu 31 Hình 3.2: Sự phân bố về giới của người bệnh trong mẫu nghiên cứu .32

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1.TỔNG QUAN VỀ BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 3

1.1.1 Định nghĩa bệnh võng mạc đái tháo đường 3

1.1.2 Các yếu tố nguy cơ 3

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh bệnh võng mạc đái tháo đường 3

1.1.4 Các giai đoạn của bệnh võng mạc đái tháo đường 5

1.2.TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 6

1.2.1 Mục đích điều trị 6

1.2.2 Nguyên tắc điều trị 6

1.2.3 Các phác đồ điều trị 9

1.2.4 Một số thuốc chủ yếu dùng trong điều trị 15

1.3 TỔNG QUAN VỀ TUÂN THỦ TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 19

1.3.1 Tuân thủ lịch tái khám đối với bệnh lý mạch máu võng mạc do đái tháo đường 19

1.3.2 Tuân thủ lịch tái khám đối với bệnh lý hoàng điểm do đái tháo đường 20 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 21

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 21

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.2.2 Thu thập số liệu 21

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 22

2.3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân mắc các biến chứng võng mạc do đái tháo đường tại Bệnh viện Mắt Hà Đông 22

2.3.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị các biến chứng võng mạc do đái tháo đường tại Bệnh viện Mắt Hà Đông 22 2.4 TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ TRONG NGHIÊN CỨU 24

2.4.1 Tiêu chí đánh giá sự phù hợp của thuốc đối với phác đồ điều trị 242.4.2 Tiêu chí đánh giá mức độ giảm độ dày võng mạc vùng trung tâm đối với bệnh nhân phù hoàng điểm vùng trung tâm 30

2.5 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 30 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 3.1 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN MẮC CÁC BIẾN CHỨNG VÕNG MẠC DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN MẮT

HÀ ĐÔNG 31

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 313.1.2 Thời gian mắc bệnh đái tháo đường và của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 323.1.3 Đặc điểm đường huyết của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 333.1.4 Phân loại bệnh võng mạc đái tháo đường của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 343.1.5 Phân loại độ dày võng mạc vùng trung tâm đối với các bệnh nhân bị phù hoàng điểm vùng trung tâm 35

3.2 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG VÕNG MẠC DO DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN MẮT HÀ ĐÔNG 35

3.2.1 Khảo sát danh mục các thuốc được sử dụng trong điều trị biến chứng võng mạc do đái tháo đường tại Bệnh viện Mắt Hà Đông 353.2.2 Khảo sát các thuốc dự phòng phù hoàng điểm sau phẫu thuật đục thuỷ tinh thể trên bệnh nhân đái tháo đường 383.2.3 Khảo sát số mắt tiêm thuốc nội nhãn 383.2.4 Khảo sát các thuốc dự phòng tăng nhãn áp trước và sau khi tiêm thuốc nội nhãn 39

3.2.5 Khảo sát các thuốc kháng sinh sử dụng sau lazer quang đông và cắt dịch kính,tiêm thuốc nội nhãn 403.2.6 Khảo sát các thuốc bôi trơn bề mặt nhãn cầu được sử dụng sau sau lazer quang đông, cắt dịch kính, tiêm thuốc nội nhãn 413.2.7 Khảo sát việc sử dụng thuốc phù hợp với phác đồ điều trị 413.2.8 Khảo sát các ADR xảy ra sau khi tiêm nội nhãn 453.2.9 Khảo sát độ giảm độ dày võng mạc vùng trung tâm đối với bệnh nhân phù hoàng điểm vùng trung tâm trong 3 mũi tiêm đầu tiên 463.2.10 So sánh độ giảm độ dày võng mạc vùng trung tâm đối với bệnh nhân phù hoàng điểm vùng trung tâm sau khi tiêm thuốc nội nhãn theo tuân thủ của bệnh nhân 47

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 48 4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 48

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 484.1.2 Thời gian mắc bệnh đái tháo đường và của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 484.1.3 Đặc điểm đường huyết của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 494.1.4 Phân loại bệnh võng mạc đái tháo đường của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 494.1.5 Phân loại độ dày võng mạc vùng trung tâm đối với các bệnh nhân bị phù hoàng điểm vùng trung tâm 49

4.2 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG VÕNG MẠC DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN MẮT HÀ ĐÔNG 50

4.2.1 Khảo sát danh mục các thuốc được sử dụng trong quá trình điều trị biến chứng võng mạc do đái tháo đường 504.2.2 Khảo sát các thuốc dự phòng phù hoàng điểm sau phẫu thuật Đục thuỷ tinh thể trên bệnh nhân đái tháo đường 514.2.3 Khảo sát các thuốc tiêm nội nhãn được sử dụng trong điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường 51

4.2.4 Khảo sát các thuốc dự phòng tăng nhãn áp trước và sau khi tiêm

thuốc nội nhãn 52

4.2.5 Khảo sát các thuốc kháng sinh, các thuốc bôi trơn bề mặt nhãn cầu được sử dụng sau lazer và cắt dịch kính 52

4.2.6 Khảo sát việc sử dụng thuốc phù hợp với phác đồ điều trị 52

4.2.7 Khảo sát các ADR xảy ra sau khi tiêm thuốc nội nhãn và xử trí 53

4.2.8 Khảo sát độ giảm độ dày võng mạc vùng trung tâm đối với bệnh nhân phù hoàng điểm vùng trung tâm trong 3 mũi tiêm đầu tiên 54

CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 55

5.1 KẾT LUẬN 55

5.1.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 55

5.1.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị các biến chứng võng mạc do đái tháo đường tại Bệnh viện Mắt Hà Đông 55

5.2 KIẾN NGHỊ 56

TÀI LIỆU THAM KHẢO 56

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh võng mạc đái tháo đường là bệnh mắt gây ra bởi đái tháo đường Võng mạc đái tháo đường là hệ quả của việc các vi mạch trên võng mạc bị phá hủy do sự thay đổi của lưu lượng máu Bệnh ban đầu có thể gây ra vài triệu chứng nhẹ, nhưng trong giai đoạn tiến triển có thể dẫn tới mù loà [1] Bệnh võng mạc đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu gây mất thị lực trên toàn cầu, là nguyên nhân hàng đầu gây suy giảm thị lực ở người đang

độ tuổi lao động Sự phổ biến của đái tháo đường đang gia tăng nhanh chóng trên toàn cầu và không có hành động ngăn ngừa hiệu quả, do vậy sẽ có một số lượng lớn bệnh nhân bị võng mạc đái tháo đường

Khảo sát của tổ chức y tế thế giới (WHO) từ năm 1995-2025 cho thấy dân số thế giới tăng 64% , tần suất mắc bệnh đái tháo đường tăng 120%, ước tính khoảng 300 triệu người vào năm 2025 và tăng nhanh ở các nước đang phát triển Một nghiên cứu hồi cứu quy mô toàn cầu cho thấy 1/3 (34,6%) số bệnh nhân đái tháo đường ở MỸ, Úc, Châu Âu và Châu Á bị mắc một thể bệnh võng mạc đái tháo đường nào đó Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy 1/10 (10,2%) số bệnh nhân này mắc bệnh võng mạc đái tháo đường đe dọa thị lực như bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh hoặc phù hoàng điểm đái tháo đường [2]

Theo tổ chức y tế thế giới WHO tỷ lệ bệnh võng mạc đái tháo đường chiếm từ 20% đến 40% người bị đái tháo đường, giới hạn này tuỳ theo từng quốc gia, khu vực Đái tháo đường tuyp I: 25%: Biến chứng sau 5 năm, sau

10 năm: 60% đái tháo đường tuyp II: sau 5 năm là 40% có bệnh võng mạc đái tháo đường và 2% có bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh [3]

Do diễn biến của bệnh âm thầm, bệnh thường không có triệu chứng gì trong thời kỳ đầu, khám mắt định kỳ là cách duy nhất để xác định tổn thương trên võng mạc và từ đó có hành động thích hợp[1]

2

Thời gian mắc đái tháo đường càng dài, việc kiểm soát bệnh càng kém thì nguy cơ bị bệnh võng mạc đái tháo đường càng cao Kiểm soát tốt đái tháo đường làm giảm tỷ lệ mắc mới bệnh võng mạc đái tháo đường hàng năm và giúp tăng tuổi thọ Tuy nhiên, việc kiểm soát tốt đái tháo đường không loại trừ nguy cơ bệnh võng mạc đái tháo đường trong mọi trường hợp và có thể vẫn bị bệnh võng mạc đái tháo đường cả khi đường huyết được kiểm soát tốt [2].Bệnh võng mạc đái tháo đường có thể làm hỏng võng mạc vĩnh viễn và dẫn đến mù lòa Để ngăn ngừa việc suy giảm thị lực thì khám mắt định kỳ là cách duy nhất để xác định mức độ của bệnh võng mạc đái tháo đường từ đó

có các phương pháp điều trị phù hợp[2]

*Phương pháp điều trị:

Điều trị kịp thời bằng quang đông lazer và sử dụng biện pháp ức chế tăng sinh nội mô mạch máu , tiêm nội nhãn thuốc steroid có thể phòng ngừa tổn hại chức năng thị giác do bệnh võng mạc đái tháo đường và đặc biệt là phù hoàng điểm do đái tháo đường [2]

Tại Bệnh viện Mắt Hà Đông trong những năm gần đây đã có bệnh nhân đến khám và điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường nhưng chưa có khảo sát nào về việc sử dụng thuốc trong điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường Xuất phát từ thực tế đó tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Khảo sát tình hình dụng thuốc trong điều trị các biến chứng võng

mạc do đái tháo đường tại Bệnh viện Mắt Hà Đông năm 2017”

3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1.TỔNG QUAN VỀ BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.1.1 Định nghĩa bệnh võng mạc đái tháo đường

Bệnh võng mạc đái tháo đường đã được hiệp hội đái tháo đường Anh Quốc định nghĩa như sau :

“Bệnh võng mạc đái tháo đường là biến chứng của bệnh đái tháo đường tác động lên mạch máu của võng mạc hậu quả là:

+ Sự thoái triển của các mạch máu võng mạc, sự thay đổi các thành phần trong long mạch và tăng tính thấm của thành mạch gây ra bệnh cảnh của hoàng điểm là nguyên nhân gây giảm thị lực, có thể dẫn đến mù loà

+ Sự phát triển của các tân mạch kéo theo các tổ chức xơ được gọi là bệnh võng mạc tăng sinh là nguyên nhân dẫn tới mù loà sau quá trình xuất huyết và sẹo hoá.” [4]

1.1.2 Các yếu tố nguy cơ

Bệnh võng mạc đái tháo đường là một bệnh lý rất phức tạp, có rất nhiều

cơ chế sinh bệnh và nguyên nhân sinh bệnh mà chưa được hiểu hết do đó có rất nhiều yếu tố nguy cơ, trong đó : Thời gian mắc bệnh là quan trong nhất [11] Thời gian bị ĐTĐ càng lâu thì nguy cơ càng cao.[5]

- Những yếu tố phối hợp làm nặng thêm bệnh võng mạc đái tháo đường: +Thai kỳ; cao huyết áp; bệnh lý thận

- Những yếu tố thuận lợi khác:béo phì, tăng lipit máu, hút thuốc lá

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh bệnh võng mạc đái tháo đường

BVMĐTĐ là bệnh cuả hệ thống vi mạch võng mạc ( cả mao động mạch lẫn mao tĩnh mạch ) Đặc trưng của các cơ chế tổn thương trong bệnh võng mạc đái tháo đường là những vi tắc mạch và tăng tính thấm thành mao mạch [6] [7]

4

Hình 1.1: Sơ đồ diễn biến của bệnh võng mạc đái tháo đường

1.1.3.1 Các tổn thương võng mạc của bệnh đái tháo đường

Các tổn thương võng mạc của bệnh võng mạc đái tháo đường không có

sự khác biệt giữa týp I và týp II của bệnh đái tháo đường[8]

+ Vi phình mạch; xuất huyết võng mạc; phù hoàng điểm; xuất tiết võng mạc; tổn thương mạch máu võng mạc; tân mạch võng mạc; tắc tính mạch võng mạc

1.1.3.2 Các biến chứng của tổn thương võng mạc trong bệnh đái tháo đường

* Tắc nghẽn vi mạch máu

Tắc mao mạch hoặc đôi khi tắc ở những mạch máu lớn hơn làm cho không có máu đến mao mạch được nữa, như vậy tế bào võng mạc sẽ thiếu oxy và sẽ gây ra hai hậu quả chính của giảm oxy võng mạc

+ Các thông nối động tĩnh mạch là những bất thường vi mạch trong võng mạc

+ Khi tế bào võng mạc thiếu oxy sẽ sản xuất ra các chất tạm gọi là chất sinh tân mạch là những chất kiến tạo mạch máu yếu tố tăng sinh nội mô mạch máu Tân mạch thường xuất hiện đầu tiên ở rìa của vùng thiếu tưới máu, rồi

+Glocôm tân mạch do tân mạch phát triển góc tiền phòng

Như vậy bệnh võng mạc tăng sinh là đáp ứng không đặc hiệu với tất cả những thiếu tưới máu võng mạc cấp tính [3][4]

*Tổn thương rò ri vi mạch máu

Do tổn hại thành mạch võng mạc Những ion, protein và các lipoprotein thoát ra khỏi lòng mao mạch xâm nhập vào các khoảng gian bào vì vậy nước vào theo do tác dụng của thẩm thấu làm xuất hiện phù võng mạc

+Phù võng mạc lan tỏa: dãn va rò rỉ mao mạch rộng

+Phù võng mạc khu trú: rò rỉ khu trú các đoạn mao mạch giãn Phù võng mạc khu trú mạn tính dẫn đến các lipoprotein kết tụ lại dưới dạng xuất tiết cứng nằm ở cùng nối giữa võng mạc bình thường và võng mạc phù Phù chỉ đáng ngại khi nó đe dọa vùng hoàng điểm , gây giảm thị lực [3][4]

1.1.4 Các giai đoạn của bệnh võng mạc đái tháo đường

1.1.4.1 Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh

Trên mắt bị bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh chưa có tân mạch nhưng có thể có bất kỳ dấu hiệu kinh điển nào khác của BVMĐTĐ Các tổn thương mắt tiến triển từ đáy mắt bình thường đến cả một nhóm BVMĐTĐ với mức độ nặng khác nhau là BVMĐTĐ chưa tăng sinh nhẹ, vừa và nặng Việc xác định đúng mức độ nặng của BVMĐTĐ giúp tiên lượng nguy cơ tiến triển bệnh, tổn hại TL và đưa ra các chỉ định điều trị đúng cũng như tần suất tái khám phù hợp [2]

1.1.4.2 Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh

Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh là hình thái nặng của BVMĐTĐ.Tân mạch võng mạc điển hình là tân mạch đĩa thị hoặc tân mạch

6

vùng khác dọc theo các cung mạch, ngoài đĩa thị Tân mạch ngoài đĩa thị thường phát sinh tại ranh giới giữa vùng không được cấp máu và vùng được cấp máu

Phù hoàng điểm trong BVMĐTĐ là một biến chứng hay gặp và được đánh giá tách biệt đối với các giai đoạn BVMĐTĐ vì biến chứng này có thể xảy ra ở mọi giai đoạn và có thể tiến triển không phụ thuộc vào giai đoạn của

BVMĐTĐ [2]

1.1.4.3 Phù hoàng điểm đái tháo đường

Phù hoàng điểm đái thoái đường là một biến chứng quan trọng khác, được đánh giá biệt lập với các giai đoạn BVMĐTĐ vì có thể thấy trên mắt với mức độ nặng bất kỳ và có diễn tiến độc lập Hiện tại, phân loại thường dùng

là không PHĐ ĐTĐ, PHĐ ĐTĐ ngoài vùng trung tâm và PHĐĐTĐ ở vùng trung tâm Giảm TL có thể là dấu hiệu sớm của phù hoàng điểm, trước khi có xuất tiết cứng

1.2.TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.2.1 Mục đích điều trị

-Giảm thiểu tổn thương võng mạc, tránh biến chứng, tăng thị lực

1.2.2 Nguyên tắc điều trị

- Giảm tân mạch võng mạc, kiểm soát biến chứng

-Hiện nay, laser quang đông được sử dụng chủ yếu trong điều trị biến chứng võng mạc của bệnh tiểu đường, nó cơ bản là một can thiệp phá hoại mà không giải quyết sinh lý bệnh cơ bản Cơ chế mà quang phổ laser tán xạ làm giảm bệnh võng mạc tăng sinh không được biết Người ta đã đề xuất rằng năng lượng ánh sáng hấp thụ bởi melanin trong biểu mô sắc tố võng mạc phá hủy các tế bào võng mạc bên ngoài hoạt động trao đổi chất cao, giảm tiêu thụ oxy võng mạc và tạo điều kiện khuếch tán oxy được cải thiện từ mao mạch của màng mạch mắt qua các vết sẹo laser Bằng cách phá hủy một phần của

7

võng mạc, liệu pháp laser cũng làm giảm tải trao đổi chất và do đó giảm nhu cầu cần oxy Tuy nhiên, điều trị bằng laser được đi kèm với sự phá hủy trực tiếp mô thần kinh và có thể dẫn đến mù đêm, co thắt thị giác trực quan, và rối loạn sắc tố Do đó, cần có các liệu pháp mới hơn với ít tác dụng phụ hơn, đặc biệt là các cách tiếp cận chống lại sự thay đổi võng mạc thông qua việc xác định sinh lý học cơ bản của BVMĐTĐ , chứ không phải dựa vào việc cắt bỏ [5]

- Qua các nghiên cứu gần đây, đã phát hiện ra VEGF- yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu là một chất điều chỉnh quan trọng cho cả sinh lý và bệnh

lý, đóng vai trò đa dạng trong việc thúc đẩy tăng trưởng mạch máu và tính thấm của mạch máu VEGF được tổng hợp bởi nhiều loại tế bào võng mạc và tổng hợp này tăng lên đáng kể trong điều kiện thiếu oxy Sinh bệnh học của bệnh võng mạc tiểu đường là phức tạp, với các sản phẩm của một số con đường sinh hóa là trung gian tiềm năng trong mối quan hệ giữa tăng đường huyết và tổn thương mạch máu võng mạc Các tương quan giải phẫu của sự tiến triển của BVMĐTĐ bao gồm dày màng đáy mao mạch, dẫn đến tắc nghẽn mao mạch và thiếu oxy cục bộ Việc điều chỉnh VEGF có thể xảy ra trực tiếp, thông qua sự kích thích bởi các chất chuyển hóa như các sản phẩm cuối glycation và các chất trung gian của phản ứng oxy hoá, hoặc gián tiếp, thông qua tình trạng thiếu oxy cục bộ do mao mạch VEGF chủ yếu chịu trách nhiệm về bệnh lý mắt do bệnh tiểu đường Nó được thiết lập rõ ràng rằng sự gia tăng nồng độ của VEGF liên quan mật thiết đến sự phát triển của các mạch máu mới và tăng khả năng thẩm thấu mạch máu dẫn đến phù nề mô Phù nề này làm trầm trọng thêm sự mất thị lực liên quan đến bệnh võng mạc tiểu đường và các tình trạng mắt khác như thoái hóa điểm vàng liên quan đến tuổi tác (AMD) liệu pháp mới hướng đến giảm tính thấm mạch ở mức độ phân tử với tác nhân chống VEGF đã cho thấy tác dụng có lợi trong các thử nghiệm lâm sàng sớm Các chất ức chế của VEGF có khả năng đóng một vai

có tác dụng kéo dài ở mức độ cao bằng cách tiêm vào mắt đã được điều trị tiêu chuẩn cho các tình trạng viêm khác nhau của mắt từ lâu đã được sử dụng Mặt khác steroid đã được tìm thấy để giảm rò rỉ mạch máu và ngăn chặn sự giải phóng của các chất kích hoạt tế bào nội mô Tuy nhiên, việc sử dụng steroid dài hạn ở những người mắc bệnh tiểu đường sẽ gây ra vấn đề về kiểm soát đường huyết và làm tăng nguy cơ các biến cố bất lợi khác đến mức không thể chấp nhận được Các kết quả thử nghiệm cho thấy điều trị corticoid gây nguy cơ đục thủy tinh thể cao và áp lực nội nhãn cao (IOP) Do đó việc điều trị bằng corticoid luôn là một lựa chọn tốt hơn trong mắt đã thay thủy tinh thể vì những mắt này không thể phát triển đục thủy tinh thể Đôi khi bệnh nhân đái tháo đường sẽ có biểu hiện phù nề và đục thủy tinh thể quá dày đặc

để điều trị bằng laser để kiểm soát phù nề trước khi phẫu thuật là không thể Phẫu thuật đục thủy tinh thể trong các trường hợp như vậy thường dẫn đến đợt cấp của bệnh võng mạc ĐTĐ trầm trọng hơn Loại bỏ đục thủy tinh thể ở những mắt này thường có thể được thực hiện một cách an toàn bằng cách tiêm triamcinolone khoảng 1 tháng trước khi phẫu thuật Đục TTT [5] [9]

Theo một phân tích tổng hợp về hiệu quả dùng corticoid – Dexamehthason tiêm nội nhãn tác dụng kéo dài, giải phóng từ từ hoạt chất corticoid để điều trị phù hoàng điểm cho thấy khả năng cải thiện về giải phẫu đáng kể nhưng không cải thiện thị lực , có thể là do sự tiến triển của đục thủy tinh thể Do đó cấy ghép Dexamethason có thể được khuyến cáo như là lựa

a) Điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh mạc đái tháo

Quang đông toàn võng mạc

Trên một trường quan sát, có thể thực hiện nhiều điểm quang đông rải rác ở một vùng võng mạc rộng và quan sát dễ dàng đĩa thị và hoàng điểm b) Điều trị phù hoàng điểm đái tháo đường Điều trị phù hoàng điểm đ

* Nơi có điều kiện nguồn lực tốt Nơi có điều kiện nguồn lực tốt

- Tối ưu hoá điều trị nội khoa: cải thiện việc kiểm soát đường huyết nếu HbA1c > 7.5% cũng như kiểm soát huyết áp và mỡ máu kiểm soát huyết áp

à - Phù hoàng điểm ĐTĐ không có tổn thương trung: Cân nhắc lazer khu trú những vi phình mạch gây dò dịch Không quang đông những tổn thương gần hơn 300 μm đến trung tâm hoàng điểm μm đến trung tâm hoàn

-Phù hoàng điểm ĐTĐ nặng có tổn thương trung tâm và ảnh hưởng thị lực: điều trị bằng tiêm nội nhãn thuốc ức chế VEGF (ví dụ: ranibizumab [Lucentis] 0,3 - 0,5 mg, bevacizumab [Avastin] 1,25mg, hoặc Aflibercept [Eylea] 2 mg) Cần cân nhắc phác đồ: tiêm hàng tháng => ngừng tiêm => tiếp tục điều trị, dựa trên kết quả thị lực và chụp OCT Cần theo dõi bệnh nhân hầu như hàng tháng và chụp OCT để cân nhắc việc tiếp tục điều trị Trung bình, năm đầu tiên cần tiêm 8 lần Năm thứ 2 cần 2 hoặc 3 lần tiêm và năm thứ 3 cần 1 đến 2 lần tiêm Nếu võng mạc dày không đáp ứng điều trị hoặc có điểm dò: cân nhắc điều trị lazer sau 24 tuần Có thể cân nhắc điều trị triamcinolone tiêm nội nhãn, đặc biệt đối với mắt có thể thuỷ tinh nhân tạo Tiêm cách rìa 4 mm ở phía thái dương dưới sau khi gây tê tại chỗ, bảo đảm vô trùng mm ở phía thái

10

-Phù hoàng điểm ĐTĐ với BVMĐTĐ tăng sinh nguy cơ cao: cần cân nhắc điều trị phối hợp bằng tiêm nội nhãn thuốc ức chế VEGF với quang đông toàn nhãn (PRP) phối hợp bằng tiêm nội nhãn ông

- Cắt dịch kính được chỉ định nếu chụp OCT cho thấy có co kéo dịch kính – hoàng điểm hoặc có màng trước võng mạc điểm hoặc có màng trước

- Đối với những mắt phù hoàng điểm nặng với tổn thương vùng trung tâm, còn thị lực tốt (20/25 hoặc tốt hơn), 3 cách điều trị đang được đánh giá trong một nghiên cứu lâm sàng hiện nay bao gồm: Theo dõi chặt chẽ và chỉ dùng thuốc ức chế VEGF nếu phù hoàng điểm ĐTĐ tiến triển nặng lên; dùng thuốc ức chế VEGF; hoặc quang đông lazer và dùng thuốc ức chế VEGF nếu cần

*Đối với những nơi có điều kiện nguồn lực vừa hoặc khó khăn

-Nên dùng lazer khu trú nếu không có điều kiện tiêm nội nhãn thuốc ức chế VEGF Bevacizumab (Avastin) là thuốc thay thế phù hợp cho raniziumab (Lucentis) hoặc aflicercept (Eyelea) Có thể điều trị lazer cho những vùng võng mạc vẫn dày, không đáp ứng với điều trị bằng thuốc ức chế VEGF trị

v c) Chỉ định cắt dịch kính địnhvà tránh vùng hoàng điểm vô mạch

- Xuất huyết dịch kính nặng, đã 1 đến 3 tháng, không tự tiêu 1 đến 3 tháng, tự

- BVMĐTĐ nặng, hoạt tính và không đáp ứng điều trị quang đông lazer toàn võng mạc hoạt tính và không đáp ứng điều trị quang đông lazer toàn

- Bong võng mạc hoàng điểm do co kéo mới xảy ra điểm do co kéo mới xảy

- Bong võng mạc do cả nguyên nhân co kéo và vết rách điểm do co kéo

- Phù hoàng điểm do co kéo hoặc màng trước võng mạc gây tổn thương hoàng điểm

-Xử trí BVMĐTĐ trong một số trường hợp đặc biệt

+Thai kỳ: BVMĐTĐ có nguy cơ nặng lên trong thai kỳ Dưới đây là các khuyến nghị:

11

+ Bệnh nhân ĐTĐ muốn sinh con cần biết phải được khám về BVMĐTĐ trước và trong thai kỳ Phụ nữ có thai với ĐTĐ cần được khám đánh giá võng mạc ngay sau lần khám tiền sản đầu tiên và lần tiếp theo vào tuần 28 nếu kết quả khám lần đầu là bình thường Nếu có bất kỳ dấu hiệu BVMĐTĐ nào, cần khám thêm trong tuần 16 -20

+BVMĐTĐ không phải là chống chỉ định cho việc điều chỉnh nhanh đường huyết trên bệnh nhân có HbA1c cao trên thời gian thai kỳ sớm nhưng cần khám đáy mắt

- Đục TTT vừa: khám kỹ tình trạng BVMĐTĐ Điều trị mọi hình thái BVMĐTĐ chưa tăng sinh nặng bằng lazer PRP và/hoặc PHĐĐTĐ bằng lazer khu trú/ dạng lưới hoặc điều trị bằng anti-VEGF trước khi thực hiện phẫu thuật đục TTT Một khi BVMĐTĐ/PHĐĐTĐ ổn định có thể cân nhắc phẫu thuật đục TTT để cải thiện TL

- Đục TTT nặng đến quá chín, không soi đáy mắt được: nếu không đánh giá được tình trạng BVMĐTĐ, cân nhắc phẫu thuật TTT sớm rồi đánh giá võng mạc, điều trị phù hợp Nếu có PHĐ, cân nhắc điều trị anti-VEGF

trước phẫu thuật, hoặc sau phẫu thuật

1.2.3.2 Phác đồ điều trị tại Bệnh viện Mắt Hà Đông

Bảng 1.1 Các mức độ bệnh mạch máu võng mạc do đái tháo đường

Vừa: Xuất huyết VM nhiều (Nhiều

hơn 20 đám xuất huyết vừa và lớn trên 1

góc tư VM) trong 1-> 3 góc tư / IRMA

Nhẹ- vừa: Tân mạch gai (NVD)

or tân mạch nơi khác, nhưng chưa đủ

để xếp vào nhóm nguy cao

Có thể điều trị như trường hợp PDR nguy cơ cao với laser nếu bệnh nhân không có điều kiện tái khám nhiều, có nhiều bệnh toàn thân Nếu không điều trị, có thể tái

khám sau 2 tháng Nguy cơ cao

2 lần, cách nhau 1 tuần với laser đa điểm

-Theo dõi 4-6 tuần có thể lazer

có thể giúp bảo tồn được võng mạc chu biên và thị trường tương ứng Tuy nhiên, nó tốn kém hơn so với laser (phải tiêm nhiều lần) và đòi hỏi theo dõi trong thời gian dài Hiện nay, một số bác sĩ điều trị kết hợp cả hai phương pháp với kết quả tốt thay

vì điều trị đơn độc bằng Laser hay tiêm anti VEGF

BỆNH LÝ MẮT DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG NẶNG (ADVANCED

DIABETIC EYE DISEASE)

1.XHDK hoặc trước võng mạc

-XHDK dai dẳng không cho

phép laser quang đông:

+Nếu không có NVI, có thể

PT nếu XH không tan sau 3 tháng

hoặc PT ngay nếu XHPLT nặng ở

cả hai mắt

-Phẫu thuật cắt dịch kính

14

+Có thể tiêm anti VEGF hỗ

trợ cho bước trên

*BỆNH LÝ HOÀNG ĐIỂM DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Bệnh lý hoàng điểm do ĐTĐ có thể được chia thành:

Thể thiếu máu: được chẩn đoán bằng chụp mạch huỳnh quang Thể này

có tiên lượng xấu và không có phương pháp điều trị nào thực sự hiệu quả Thể phù:

Hiện nay phương pháp điều trị phổ biến nhất của phù hoàng điểm do đái tháo đường (DME) vẫn là tiêm anti-VEGF (Lucentis, Avastin, Eylea), những trường hợp phù dai dẳng có thể kết hợp thêm tiêm steroid nội nhãn (Triamcinolone Acetonide, Ozurdex) và/ hoặc laser quang đông hoàng điểm

Cụ thể:

1.DME chưa ảnh hường đến hố trung tâm, thị lực còn tốt (>8/10), có thể điều trị bằng laser lưới/ focal nhằm duy trì thị lực (Guideline của ETDRS) 2.Những trường hợp DME còn lại, có thể điều trị ngay với anti VEGF (Lucentis, Avastin, Eylea) - Bệnh nhân được tiêm 6 mũi anti VEGF đầu tiên cách nhau 4 tuần Sau đó, dựa vào thị lực và giải phẫu (OCT), bác sĩ có thể quyết định tiêm tiếp hoặc không Các mũi duy trì thường cách nhau mỗi 4 tuần với Lucentis và Avastin và 8 tuần với Eylea (Nghiên cứu RISE và RIDE, VIVID và VISTA)

3.Laser lưới/ focal có vai trò hỗ trợ trong một số trường hợp (RISE và RIDE, protocol I-DRCR.net)

4.Ozurdex và Triamcinolone có vai trò hỗ trợ cho anti VEGF trong một

số trường hợp phù dai dằng, hiệu quả hơn với những mắt đã lấy thủy tinh thể

15

5.Những trường hợp DME kèm có kéo pha lê thể- võng mạc, có thể kết hợp phẫu thuật cắt dịch kính, bóc màng co kéo

1.2.4 Một số thuốc chủ yếu dùng trong điều trị

1.2.4.1 Nhóm thuốc ức chế yếu tố phát triển nội mô mạch máu (anti VEGF)

Hoạt chất Ranzibumab

Dạng bào chế: implant tiêm trong dịch kính

Thận trọng:

-Người cao tuổi: Không cần điều chỉnh liều ở người cao tuổi

-Trẻ em: Sự an toàn và hiệu quả của Lucentis ở trẻ em và thanh thiếu niên dưới 18 tuổi chưa được thiết lập

-Phụ nữ có khả năng sinh sản nên sử dụng biện pháp tránh thai hiệu quả trong khi điều trị

-Mang thai:ranibizumab không nên được sử dụng trong khi mang thai Đối với những phụ nữ muốn mang thai và đã được điều trị bằng ranibizumab, bạn nên đợi ít nhất 3 tháng sau liều ranibizumab cuối cùng trước khi thụ thai

-Cho con bú: Cho con bú không được khuyến cáo trong quá trình sử dụng

Cơ chế hoạt động: Ranibizumab là một đoạn kháng thể đơn dòng tái tổ hợp

nhân bản nhắm vào yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu của con người A (VEGF-A) Nó liên kết với ái lực cao với các đồng phân VEGF-A do đó ngăn cản sự gắn kết của VEGF-A với các thụ thể VEGFR-1 và VEGFR-2 của nó Việc kết hợp VEGF-A với các thụ thể của nó dẫn đến sự tăng sinh

tế bào nội mô và mạch máu mới, cũng như sự rò rỉ mạch máu, tất cả đều được cho là góp phần vào sự tiến triển của mạch máu mới

Chỉ định - Điều trị thoái hóa điểm vàng liên quan đến tuổi tác (AMD)

16

- Điều trị suy giảm thị lực do hình thành các mạch máu mới (CNV)

- Việc điều trị suy giảm thị lực do phù hoàng điểm (DME)

- Điều trị khiếm thị do phù hoàng điểm thứ phát đến tắc tĩnh mạch võng mạc (chi nhánh RVO hoặc trung tâm RVO)

Chống chỉ định -Bệnh nhân bị nhiễm trùng mắt hoặc nhiễm trùng hình ống hoạt động hoặc nghi ngờ

-Bệnh nhân bị viêm nội nhãn nặng

Liều dùng -Liều khuyến cáo cho Lucentis là 0,5 mg /1Lần tiêm

Khoảng cách giữa hai liều tiêm vào cùng một mắt nên ít nhất là bốn tuần

-Điều trị được bắt đầu với một lần tiêm mỗi tháng cho đến khi đạt được thị lực tối đa và / hoặc không có dấu hiệu hoạt động của bệnh, tức là không thay đổi thị lực và các dấu hiệu và triệu chứng khác của bệnh đang được điều trị Ở những bệnh nhân DME, ban đầu, có thể cần đến ba hoặc nhiều lần tiêm hàng tháng liên tục

-Sau đó, các khoảng thời gian theo dõi và điều trị nên được xác định bởi bác sĩ và phải dựa trên hoạt động của bệnh, như được đánh giá bằng thị lực và / hoặc các thông số giải phẫu

Nếu, theo ý kiến của bác sĩ, các tham số thị giác và giải phẫu chỉ ra rằng bệnh nhân không được hưởng lợi từ việc điều trị liên tục, Lucentis nên ngưng thuốc

Theo dõi hoạt động của bệnh có thể bao gồm khám lâm sàng, kiểm tra chức năng hoặc kỹ thuật chụp ảnh (ví dụ: chụp cắt lớp mạch kết hợp quang học hoặc chụp X quang huỳnh quang)

Nếu bệnh nhân đang được điều trị theo phác đồ điều trị và kéo dài, khi đạt được thị lực tối đa và / hoặc không có dấu hiệu hoạt động của bệnh, khoảng thời gian điều trị có thể được mở rộng từng bước cho đến khi có dấu hiệu hoạt động của bệnh hoặc tái phát Khoảng thời gian điều trị có thể kéo

Dạng bào chế: implant tiêm trong dịch kính giải phóng kéo dài

Cơ chế hoạt động:Dexamethasone, một corticosteroid, đã được chứng minh

để ngăn chặn viêm bằng cách ức chế nhiều cytokine viêm dẫn đến giảm phù

nề, lắng đọng fibrin, rò rỉ mao mạch và di chuyển của các tế bào viêm

Chỉ định - Tắc tĩnh mạch võng mạc

- Bệnh viêm màng bồ đào

- Bệnh võng mạc đái tháo đường

Chống chỉ định - Bệnh nhân có nhiễm trùng mắt hoặc nhiễm trùng quanh

mắt, bao gồm hầu hết các bệnh do vi-rút và kết mạc, bao gồm viêm giác mạc

dị ứng biểu mô hoạt động (viêm giác mạc), vaccinia, varicella, nhiễm mycobacteria và bệnh nấm

-Bệnh tăng nhãn áp, những người có tỷ lệ chén đến đĩa lớn hơn 0,8 -Bệnh nhân có vỏ nang sau bị rách hoặc bị vỡ vì nguy cơ di chuyển vào khoang phía trước Bệnh nhân quá mẫn cảm với bất kỳ thành phần nào của sản phẩm này

Liều dùng: 1 que câý/ 1 mắt

Tác dụng không mong muốn: Có thể gây đục thủy tinh thể dưới niêm mạc sau, tăng nhãn áp Có thể tăng cường sự hình thành các nhiễm trùng mắt thứ phát do vi khuẩn, nấm hoặc vi rút

Thận trọng:-Viêm mắt, tăng nhãn áp Bệnh nhân cần được theo dõi thường

xuyên sau khi tiêm

- Corticosteroids không được khuyến cáo sử dụng ở những bệnh nhân

18

có tiền sử herpes vì có khả năng tái kích hoạt nhiễm virus

1.2.3.3 Nhóm thuốc NSAIDS

Hoạt chất : Nepafenac

Dạng bào chế : thuốc nhỏ mắt, huyền phù

Cơ chế hoạt động:Nepafenac là một tiền chất chống viêm và giảm đau không

steroid Sau khi dùng thuốc bôi tại chỗ, nepafenac thâm nhập giác mạc và được chuyển hóa bằng hydrolases mô mắt thành amfenac, một loại thuốc chống viêm không steroid Amfenac ức chế hoạt động của prostaglandin H synthase (cyclooxygenase), một loại enzyme cần thiết cho sản xuất prostaglandin

Mẫn cảm với hoạt chất hoặc bất kỳ tá dược của thuốc

Mẫn cảm với các thuốc kháng viêm không steroid khác (NSAID)

Bệnh nhân bị các cơn hen suyễn, nổi mề đay hoặc viêm mũi cấp tính được kết tủa bởi acid acetylsalicylic hoặc các NSAID khác

Liều dùng:

Người lớn, kể cả người già

Để giảm nguy cơ phù nề sau phẫu thuật kết hợp với phẫu thuật đục thủy tinh thể ở bệnh nhân tiểu đường, liều là 1 giọt NEVANAC trong túi kết mạc của mắt bị ảnh hưởng 3 lần mỗi ngày bắt đầu 1 ngày trước khi phẫu thuật đục thủy tinh thể, tiếp tục trên ngày phẫu thuật và tối đa 60 ngày sau phẫu thuật theo chỉ dẫn của bác sĩ Cần nhỏ thêm 1 lần từ 30 đến 120 phút trước khi

19

phẫu thuật

Tác dụng không mong muốn:

-Viêm giác mạc ; suy nhược biểu mô, xói mòn giác mạc, loét giác mạc hoặc thủng giác mạc Thận trọng khi dùng đồng thời với corticosteroid, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bị phản ứng bất lợi giác mạc

* Một số thuốc hỗ trợ khác như : Kháng sinh tra nhỏ , thuốc bôi trơn bề mặt nhãn cầu, thuốc hạ nhãn áp

1.3 TỔNG QUAN VỀ TUÂN THỦ TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Điều quan trọng là tất cả những bệnh nhân đái tháo đường phải thường xuyên được tầm soát võng mạc đái tháo đường để ngăn sự tiến triển và phát triển của suy giảm thị lực do đái tháo đường gây ra Thời gian mắc đái tháo đường là yếu tố nguy cơ cao nhất cho sự phát triển của bệnh võng mạc đái tháo đường Khám mắt định kỳ là cách duy nhất để xác định mức độ của bệnh võng mạc đái tháo đường: bệnh nhân có thể chưa gặp bất kỳ triệu chứng nào của suy giảm thị lực vì giai đoạn đầu của bệnh không có triệu chứng [22]

Kiểm soát tốt ĐTĐ làm giảm tỷ lệ mắc mới BVMĐTĐ hàng năm và giúp tăng tuổi thọ Tuy nhiên, việc kiểm soát tốt ĐTĐ không loại trừ nguy cơ BVMĐTĐ trong mọi trường hợp và có thể vẫn bị BVMĐTĐ khi đường huyết được kiểm soát tốt [2] Do đó khi đã chuẩn đoán bệnh đái tháo đường , bệnh nhân cần đến cơ sơ khám chữa mắt chuyên khoa đề khám và theo dõi ngay lập tức là cần thiết

1.3.1 Tuân thủ lịch tái khám đối với bệnh lý mạch máu võng mạc do đái tháo đường

Lịch tái khám đối với bệnh lý mạch máu võng mạc do đái tháo đường theo hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường của Hội nhãn khoa quốc tế (ICO)- năm 2017

20

Bảng1.2 : Lịch tái khám theo mức độ bệnh võng mạc đái tháo đường[2]

Độ nặng của bệnh lý mạch máu

võng mạc do đái tháo đường

Lịch khám, theo dõi của bác sỹ nhãn

khoa

Không có BVMĐTĐ rõ ràng Tái khám sau 1-2 năm, không nhất

thiết phải do bác sỹ nhãn khoa khám BVMĐTĐ chưa tăng sinh nhẹ 6-12 tháng không nhất thiết phải do bác

sỹ nhãn khoa khám BVMĐTĐ chưa tăng sinh vừa 3-6 tháng

BVMĐTĐ chưa tăng sinh nặng <3 tháng; Cân nhắc PRP sớm

BVMĐTĐ tăng sinh <1 tháng ;Cân nhắc PRP

Bảng 1.3 Lịch tái khám theo mức độ bệnh lý hoàng điểm do đái tháo đường [2]

Độ nặng của bệnh lý phù

hoàng điểm đái tháo đường

Lịch khám, theo dõi của bác sỹ nhãn

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân được được chọn ra từ các bệnh nhân bị các biến chứng võng mạc do ĐTĐ đến khám và điều trị tại bệnh viện Mắt Hà Đông

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Những người đã phẫu thuật nội nhãn, hoặc có các bệnh lý khác ảnh đếnvùng hoàng điểm như tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc, bệnh hoàng

điểm thoái hóa do tuổi già, lỗ hoàng điểm được loại trừ

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu hồi cứu

2.2.2 Thu thập số liệu

Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu:

Chọn mẫu thuận tiện, thu nhận các bệnh án đạt tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ trong khoảng thời gian từ ngày 01/01/2017 đến ngày 31/12/2017, sau khi đã loại bỏ những bệnh án theo tiêu chuẩn loại trừ còn lại 60 bệnh án đạt tiêu chuẩn ( 109 mắt )

Các bước tiến hành thu thập số liệu:

- Thu thập thông tin từ bệnh án của bệnh nhân

- Thu thập thông tin tại thời điểm T0 bắt đầu đến khám: BN bắt đầu đợt điều trị Bệnh nhân được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cận lâm sàng xác định giai đoạn bệnh võng mạc đái tháo đường của bệnh nhân

- Thu thập thông tin theo dõi điều trị trong các lần tái khám ghi trong

hồ sơ bệnh án: quá trình điều trị, bệnh nhân được khám lại hàng tháng cho

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân mắc các biến chứng võng mạc do đái tháo đường tại Bệnh viện Mắt Hà Đông

-Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu:

+Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ trên 10 năm

- Đặc điểm đường huyết của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

+ Bệnh nhân kiểm soát đường huyết: Đường huyết các tháng tính từ thời điểm đến khám mắt luôn nhỏ hơn hoặc bằng 7mmol/l-10mmol/l

+Bệnh nhân không kiểm soát được đường huyết: Đường huyết các tháng tính từ thời điểm đến khám mắt luôn lớn hơn 10mmol/l

-Phân loại số mắt bị bệnh võng mạc do đái tháo đường của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Phân loại độ dày võng mạc vùng trung tâm của mắt bệnh nhân bị phù hoàng điểm trong mẫu nghiên cứu

2.3.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị các biến chứng võng mạc do đái tháo đường tại Bệnh viện Mắt Hà Đông

- Khảo sát danh mục các thuốc được sử dụng trong điều trị biến chứng võng mạc do đái tháo đường tại Bệnh viện Mắt Hà Đông

23

-Khảo sát các thuốc dự phòng phù hoàng điểm sau phẫu thuật đục thuỷ tinh thể trên bệnh nhân đái tháo đường

- Khảo sát các thuốc tiêm nội nhãn được sử dụng

- Khảo sát các thuốc dự phòng tăng nhãn áp trước và sau khi tiêm thuốc nội nhãn

-Khảo sát các thuốc kháng sinh được sử dụng sau tiêm thuốc nội nhãn, lazer và cắt dịch kính

-Khảo sát các thuốc bôi trơn bề mặt nhãn cầu được sử dụng sau tiêm thuốc nội nhãn, lazer và cắt dịch kính

- Khảo sát việc sử dụng thuốc phù hợp với phác đồ điều trị

-Khảo sát các ADR xảy ra sau khi tiêm thuốc nội nhãn và xử trí

-Khảo sát độ giảm độ dày võng mạc vùng trung tâm đối với bệnh nhân phù hoàng điểm vùng trung tâm trong 3 mũi tiêm đầu tiên

- So sánh độ giảm độ dày võng mạc vùng trung tâm đối với bệnh nhân phù hoàng điểm vùng trung tâm sau khi tiêm thuốc nội nhãn theo tuân thủ của bệnh nhân

Bảng 2.1: So sánh độ giảm độ dày võng mạc vùng trung tâm đối với bệnh nhân phù hoàng điểm vùng trung tâm sau khi tiêm thuốc nội nhãn theo tuân thủ của bệnh nhân

Số

mắt

giá

Tuân thủ 3 mũi đầu tiên cách nhau 1 tháng, sau

đó các mũi tiêm tiếp theo dựa trên kết quả chụp OCT Tái khám định kỳ hàng tháng

để theo dõi hiệu quả điều trị.Trung bình, năm đầu tiên cần tiêm 8 lần Năm thứ 2 cần

2 hoặc 3 lần tiêm và năm thứ 3 cần 1 đến 2

-Độ giảm độ dày võng mạc trung tâm dựa trên kết quả chụp OCT trong 3 lần tái

khám liên tiếp

Không

tuân thủ

3 mũi đầu tiên không tuân thủ về thời gian định kỳ 1 tháng/1 lần tiêm Các mũi tiêm sau có thể tuân thủ hoặc không

2.4 TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ TRONG NGHIÊN CỨU

2.4.1 Tiêu chí đánh giá sự phù hợp của thuốc đối với phác đồ điều trị

* Đánh giá theo phác đồ điều trị của Hội nhãn khoa quốc tế (ICO) năm 2017

Bảng 2.2: Mức độ bệnh bệnh võng mạc đái tháo đường của bệnh nhân và phác đồ điều trị của Hội nhãn khoa quốc tế (ICO) năm 2017 Mức độ bệnh võng mạc đái

tháo đường của bệnh nhân

Phác đồ điều trị

1.Bệnh võng mạc đái tháo

đường tăng sinh

Quang đông toàn võng mạc

2 Điều trị phù hoàng điểm đái

- Phù hoàng điểm ĐTĐ không

có tổn thương trung

Cân nhắc lazer khu trú những vi phình mạch gây dò dịch Không quang đông những tổn thương gần hơn 300 μm đến trung tâm hoàng điểm μm đến trung