Bài giảng với các nội dung: suy nghĩ đơn giản về chất lượng và an toàn bệnh viện; các khả năng mà không nên xảy đến với bệnh nhân, không xảy ra; hoạt động y tế của bang NSW năm 2015...
Trang 12017 HOC MAI HỘI THẢO VỀ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
Giảng viên lâm sàng cao cấp
Trường Đại học Sydney
Trang 2
Giới thiệu về nơi tôi làm việc ……
Bệnh viện đa khoa Concord
Trang 3VỀ CONCORD…
Trong hai năm từ 2015/16 Bệnh viện đa khoa Concord
đã :
- Điều trị chăm sóc cho 55,403 bệnh nhân nội trú
- Thực hiện 12,286 ca phẫu thuật
- Cung cấp dịch vụ cho 186,764 bệnh nhân ngoại trú
- Đã cấp cứu cho 38,251bệnh nhân
Trang 4MỘT SUY NGHĨ ĐƠN GIẢN VỀ
CHẤT LƯỢNG VÀ AN TOÀN
Chất lượng Mọi thứ có thể xảy đến với bệnh
nhân, vẫn đang xảy ra
Điều trị dự phòng kháng sinh trước
khi phẫu thuật, dự phòng kháng sinh
tĩnh mạch, điều trị dựa trên bằng
chứng, chích ngừa, sống sót và
phục hồi sau đột quỵ
Reference: Clinical Excellence Commission, NSW, Australia
Trang 5MÔT CÁCH ĐƠN GIẢN ĐỂ SUY NGHĨ VỀ
CHẤT LƯỢNG VÀ AN TOÀN
An toàn Các khả năng mà không nên xảy đến với
bệnh nhân, không xảy ra
Chẩn đoán sai về ung thư, nhiễm trùng máu
tuyến trung ương, loét dạ dày, dùng morphine quá liều, phẫu thuật nhầm vị trí, ca
tử vong có thể được ngăn ngừa
Reference: Clinical Excellence Commission, NSW, Australia
Trang 6HOẠT ĐỘNG Y TẾ CỦA BANG NSW NĂM 2015
• 1,839,000 bệnh nhân nhập viện
• Thời gian năm viện trung bình (ALOS) = 3.5 ngày
• 6,527,000 số ngày giường bệnh mỗi năm
• Hơn 2.700.000 trường hợp đến Khoa cấp cứu nhưng
không phải nhập viên và rất nhiều người được điều trị trong cộng đồng
Reference: Clinical Excellence Commission, NSW, Australia
Trang 7NSW HOẠT ĐỘNG Y TẾ
NĂM 2015
• 163,000 sự cố lâm sàng và 13,000 khiếu nại được báo cáo
• Hệ thống chấm điểm đánh giá sự cố (SAC) 1-4 dựa trên
mức độ nghiêm trọng của sự cố
• Trong các sự cố lâm sàng có 520 ca được báo cáo phân
loại là “nghiêm trọng” (SAC1)
• Có đến 425 bệnh nhân tử vong được coi là liên quan đến
SAC1s
Reference: Clinical Excellence Commission, NSW, Australia
Trang 8MÃ ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NGHIÊM TRỌNG (SAC) LÀ GÌ?
Một ma trận rủi ro được sử dụng để đánh giá phân loại hậu
quả và sự cố, đánh giá từ 1 (nghiêm trọng ) đến 4 (ít tác hại
hơn)
Sự cố SAC loại 1 luôn phải được điều tra và báo cáo Bộ y tế
Sự cố SAC loại 2 cần được đánh giá tại chỗ và do bệnh viện
tiến hành điều tra
Reference: Clinical Excellence Commission, NSW, Australia
Trang 9ĐO LƯỜNG THIỆT HẠI
• 0.00007 SAC1/tổng số gường bệnh trên ngày trong năm
2015
• 0.007 SAC1/ 1000 giường bệnh trên ngày
• 0.039 SAC2/ 1000 gường bệnh trên ngày
• Những gì chúng tôi đánh giá không phải để cho thấy hệ
thống an toàn thế nào mà cho thấy chúng đã không an toàn thế nào trong quá khứ
Reference: Clinical Excellence Commission, NSW, Australia
Trang 10PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN
GỐC RỄ LÀ GÌ (RCA)?
Một phương pháp được sử dụng để điều tra và phân tích tất
cả các sự cố SAC lâm sàng loại 1 và các sự cố SAC ít
nghiêm trọng hơn Các sự cố SAC ít nghiêm trọng xử lý theo quyết định của Giám đốc điều hành để xác định tận gốc
nguyên nhân và các yếu tố góp phần gây ra vụ việc và đề
xuất các hành động để ngăn ngừa sự xuất hiện tương tự Quy trình được bao gồm trong Đặc quyền pháp định
Reference: Clinical Excellence Commission, NSW, Australia
Trang 11NGUYÊN TẮC VỀ AN TOÀN BỆNH
NHÂN VÀ CHẤT LƯỢNG LÂM SÀNG
• Sự cởi mở trao đổi về những thất bại
• Làm việc theo đội
Reference: NSW Ministry of Health, Australia
Trang 12Ủ Y BAN CẢI THIỆN LÂM SÀNG
Trang 1312 NĂM VỀ CHẤT LƯỢNG VÀ AN
TOÀN TRONG CHĂM SÓC SỨC KHỎE
Phát triển từ:
4 chương trình vào từ năm 2004/5 (12 nhân viên)
32 chương trình/khởi xướng năm 2017 (100 nhân viên)
Reference: Clinical Excellence Commission, NSW, Australia
Trang 14NGUỒN DỮ LIỆU CEC LÀ GÌ?
• Hệ thống quản lý thông tin sự cố (Dữ liệu báo cáo sự cố)
• Dữ liệu phân tích nguyên nhân gốc rễ
• Trao đổi thông tin y tế
• Cơ sở dữ liệu kiểm thảo tử vong
• Cơ sở dữ liệu nhiễm khuẩn
• CHASM và SCIDUA
Dữ liệu Tích hợp /Đối chiếu
Trang 15Reference: Clinical Excellence Commission, NSW, Australia
Trang 17BỐN TIỂU BAN THUỘC ỦY BAN CẢI THIỆN LÂM SÀNG ĐÁNH GIÁ
Trang 18CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ PHỔ BIẾN NHẤT ĐƯỢC XÁC ĐỊNH TỪ CUỘC PHỎNG VẤN PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN GỐC RỄ
• Ban quản lý đồ uống có cồn và SK tâm thần
• Chăm sóc đa khoa được chia sẻ
• Các chăm sóc SK khác
• Tình trạng SK tâm thần xấu đi
• Bệnh nhân mới tiếp cận dịch vụ
• Hung hãn
• Sức khỏe bà mẹ và chu kỳ sinh
• Theo dõi dấu hiệu bất thường
• Tình trạng BN xấu đi- Không cải thiện được
• Tình trạng BN xấu đi – Không nhận định được
• Ngoài giờ nhập viện
Nhóm rủi ro - Các sự kiện hoặc điều kiện là nguyên nhân trực tiếp hoặc đóng góp vào kết quả của sự cố
Trang 19• Quan sát và Theo dõi (Bà mẹ - Chu kỳ sinh)
Reference: Clinical Excellence Commission, NSW, Australia
Trang 20SỰ CỐ NGHIÊM TRỌNG CÁC YẾU TỐ HỆ THỐNG
Reference: Clinical Excellence Commission, NSW, Australia
Trang 21AI ĐỌC CÁC BÁO CÁO PHÂN
Đội chuyên gia LHD
Tiểu Ban an toàn và chất
lượng
Bệnh nhân và gia đình Tổng giám đốc Hội đồng lâm sàng
Nhân viên điều tra tử vong Nhà Quản lý dịch vụ
Và đến bất kể ai nhận được…
Các ban đánh giá/phân
tích Nguyên nhân
Giám đốc điều hành
Trang 22CHIA SẺ VÀ ÁP DỤNG BÀI HỌC KINH NGHIỆM
http://internal.health.nsw.gov.au/quality/sabs/
Trang 23CHIA SẺ VÀ ÁP DỤNG BÀI HỌC
KINH NGHIỆM
patient-safety-watch-retained-vascular-guide-wires.pdf
https://www.aci.health.nsw.gov.au/ data/assets/pdf_file/0008/273806/edition-3-13-https://www.aci.health.nsw.gov.au/ data/assets/pdf_file/0009/273807/editio
n-2-2012-patient-safety-watch-publication-central-venous-access-device-cvad-removal.pdf
Trang 24CHIA SẺ VÀ ÁP DỤNG BÀI
HỌC KINH NGHIỆM
http://www.cec.health.nsw.gov.au/ data/assets/pdf_file/0010/291493/CVAD-and-Air-Embolism-CFR-FINAL-Dec-2015.pdf
Trang 25CHIA SẺ VÀ ÁP DỤNG BÀI HỌC KINH NGHIỆM
http://www1.health.nsw.gov.au/pds/ActivePDSDocuments/PD2011_060.pdf
Trang 262017 HOC MAI CHIA SẺ KỸ NĂNG QUẢN LÝ VÀ LÃNH ĐẠO BỆNH VIỆN
Chi tiết liên lạc của tôi:
Tiến sĩ Steevie Chan
Quyền Tổng Giám đốc
Bệnh viện Concord
Giảng viên thỉnh giảng lâm sàng Đại học Sydney
Đường bệnh viện, CONCORD, NSW 2139
AUSTRALIA
Steevie.chan@sswahs.nsw.gov.au