luận văn thạc sĩ đánh giá kết quả phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và vét hạch điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa

Để đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật sớm của nhóm bệnhnhân cắt toàn bộ tuyến giáp và vét hạch điều trị UTTG thể biệt hóa tại khoaNgoại Lồng Ngực- Bệnh viện TWQĐ 108, chúng tôi tiến hà

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Toàn bộ

số liệu và kết quả trong luận văn này là trung thực, chính xác và chưa từngđược công bố trong một công trình nào khác Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịutrách nhiệm

Tác giả

Nguyễn Quốc Hoàn

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới thầy hướng dẫn TSTrần Trọng Kiểm - Chủ nhiệm khoa Ngoại lồng ngực Bệnh viện Trung ươngQuân Đội 108 là người đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn giúp đỡ tôi để hoànthành luận văn này

Tôi xin trân trọng cám ơn:

PGS.TS Mai Văn Viện, Chủ nhiệm bộ môn Ngoại lồng ngực Bệnh việnTrung ương Quân Đội 108

Tập thể các bác sỹ bộ môn khoa Ngoại lồng ngực Bệnh viện Trung ươngQuân Đội 108

Là những người thầy, những nhà khoa học đã tận tình giảng dạy, hướngdẫn cho tôi nhiều kiến thức quí báu trong quá trình học tập và hoàn thành luậnvăn này

Và tôi xin chân thành cảm ơn đến:

Phòng kế hoạch tổng hợp, kho lưu trữ bệnh án Bệnh viện TWQĐ 108.Các anh chị đồng nghiệp lớp chuyên khoa II 2015-2017 đã giúp đỡ tôi trongsuốt 2 năm học tập tại HVQY – Bệnh viện TWQĐ108

Hà nội ngày 16 tháng 6 năm 2017

Bác sỹ Nguyễn Quốc Hoàn

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN ii

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới thầy hướng dẫn TS Trần Trọng Kiểm - Chủ nhiệm khoa Ngoại lồng ngực Bệnh viện Trung ương Quân Đội 108 là người đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn giúp đỡ tôi để hoàn thành luận văn này ii

Tôi xin trân trọng cám ơn: ii

PGS.TS Mai Văn Viện, Chủ nhiệm bộ môn Ngoại lồng ngực Bệnh viện Trung ương Quân Đội 108 ii

Tập thể các bác sỹ bộ môn khoa Ngoại lồng ngực Bệnh viện Trung ương Quân Đội 108 ii

Là những người thầy, những nhà khoa học đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn cho tôi nhiều kiến thức quí báu trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này ii

Và tôi xin chân thành cảm ơn đến: ii

Phòng kế hoạch tổng hợp, kho lưu trữ bệnh án Bệnh viện TWQĐ 108 ii

Các anh chị đồng nghiệp lớp chuyên khoa II 2015-2017 đã giúp đỡ tôi trong suốt 2 năm học tập tại HVQY – Bệnh viện TWQĐ108 ii

Hà nội ngày 16 tháng 6 năm 2017 ii

ii Bác sỹ Nguyễn Quốc Hoàn ii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iii

CHCS Chuyển hóa cơ sở iii

ĐM Động mạch iii

FNAB Fine Needle Aspiration Biopsy iii

GHTTG Gần hoàn toàn tuyến giáp iii

KGTH Kháng giáp tổng hợp iii

KQPT Kết quả phẫu thuật iii

KQVC Kết quả vô cảm iii

NKQ Nội khí quản iii

T3 Triiodothyronin iii

T4 Tetraiodothyronin iii

TG Tuyến giáp iii

TKQN Thần kinh quặt ngược iii

TM Tĩnh mạch iii

TSH Thyroil Stimulating Hormone iii

iii MỤC LỤC iv

DANH MỤC BẢNG viii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ ix

DANH MỤC HÌNH x

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ TUYẾN GIÁP 3

1.1.1 Đ ẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU , SINH LÝ TUYẾN GIÁP

3 1.1.2 B ỆNH LÝ UNG THƯ TUYẾN GIÁP

4 1.1.2.1 Các yếu tố nguy cơ ung thư tuyến giáp 5

1.1.2.2 Phân loại mô bệnh học ung thư tuyến giáp 6

1.1.2.3 Sự tiến triển ung thư tuyến giáp thể biệt hóa 8

1.1.2.4 Các yếu tố tiên lượng ung thư tuyến giáp 10

1.1.2.5 Đặc điểm giải phẫu liên quan đến phẫu thuật tuyến giáp 11

1.2 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TUYẾN GIÁP 14

1.2.1 C HẨN ĐOÁN LÂM SÀNG

14 1.2.2 C HẨN ĐOÁN CẬN LÂM SÀNG

16 1.2.2.1 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 16

1.2.2.2 Xét nghiệm tế bào học và mô bệnh học 18

1.2.2.3.Các xét nghiệm sinh hóa thăm dò trực tiếp tuyến giáp 20

Tri-iodothyronin và thyroxin: 20

Bình thường, nồng độ các hormone tuyến giáp trong huyết tương đo bằng phương pháp miễn dịch - phóng xạ hay miễn dịch men: Tri-iodothyronin(T3):1,1-2,9 nmol/l; thyroxin(T4): 64-154nmol/l Tăng trong cường giáp, giảm trong suy giáp Trong máu, các hormon tuyến giáp tồn tại dưới hai dạng: dạng gắn với protein huyết tương, chủ yếu với TBG, một phần với TBPA và TBA; dạng

tự do(FT3, FT4) chỉ chiếm một phần rất nhỏ của T3 và T4 Người ta có thể định lượng FT3, FT4 sau khi tách rời khỏi các phần lien kết bằng phương pháp sắc ký, riêng với FT4 có thể định lượng trực tiếp được Giá trị bình thường FT3: 4-8pmol/l, FT4: 10-30pmol/l Trong cơn nhiễm độc giáp kịch phát FT4

có thể tăng nhiều hơn T3 và T4 20

Calcitonin: 20

Bình thường, nồng độ calcitonin là <0,5ng/ml huyết tương, theo phương pháp phóng xạ miễn dịch Tăng trong ung thư tủy tuyến giáp, còn tăng trong u tế bào ưa chrom, ung thư phế quản tế bào nhỏ 20

Xét nghiệm thyroglobulin (Tg): 20

1.3 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP BIỆT HÓA 21

1.3.1 N GHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP BIỆT HÓA

21 1.3.2 Đ IỀU TRỊ PHẪU THUẬT

22 1.3.2.1 Chỉ định phẫu thuật: kết quả của các nghiên cứu trong nước và ngoài nước cho thấy 22

1.3.2.2 Các phương pháp phẫu thuật 25

1.3.2.3 Phẫu thuật vét hạch cổ ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hóa 26

1.3.2.4 Các tai biến-biến chứng của phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ 27

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 29

2.1.1 T IÊU CHUẨN CHỌN BỆNH NHÂN

29 2.1.2 T IÊU CHUẨN LOẠI TRỪ

29 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.2.1 T HIẾT KẾ NGHIÊN CỨU :

29 N GHIÊN CỨU HỒI CỨU , MÔ TẢ CẮT NGANG KHÔNG ĐỐI CHỨNG

29 2.2.2 P HƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU

29 2.3 XỬ LÍ SỐ LIỆU 40

Số liệu được xử lý bằng phần mềm tin học Stata Phân tích kết quả theo phương pháp thống kê y học So sánh sự khác biệt giữa các tỷ lệ bằng test χ2, các trường hợp có tần số nhỏ hơn 5 sử dụng test Fisher’s Exact Test 40

2.4 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 41

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

Kết quả phẫu thuật tốt: 81,82% 57

Kết quả phẫu thuật khá: 18,18% 57

Không có phẫu thuật nào đạt kết quả trung bình 57

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 59

4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG NHÓM NGHIÊN CỨU 59 4.1.1 T UỔI VÀ GIỚI CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ TUYẾN GIÁP

59 4.1.2 T RIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

60 4.1.3 Đ ẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG

66 4.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 69

4.2.1 P HƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT

69 4.2.2 B IẾN CHỨNG :

71 KẾT LUẬN 73

DANH MỤC BẢNG

Hình 1.1 Vị trí của các tuyến cận giáp và dây thanh quản 12

Hình 1.2 Phân chia vùng hạch cổ 13

Hình 1.3 Các chuỗi hạch ở cổ 13

Bảng 3.1: Liên quan giữa nhóm tuổi và giới tính 42

Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi theo giới tính 42

Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ giới tính 43

Bảng 3.2: Nhóm hạch cổ trên lâm sàng 43

Bảng 3.3: Triệu chứng thực thể 44

Bảng 3.4: Thể tích tuyến giáp trên siêu âm 45

Bảng 3.5: Vị trí nhân tuyến giáp 45

Bảng 3.6: Phân loại TI-RADS trên siêu âm 45

Bảng 3.7: Số lượng nhân giáp (n=66) 46

Bảng 3.8: Kích thước nhân giáp trên siêu âm 47

Biểu đồ 3.3.Kích thước nhân giáp trên siêu âm 47

Bảng 3.9 Kết quả xét nghiệm hormone tuyến giáp và TSH huyết thanh 48

Bảng 3.10 Chẩn đoán tế bào học bằng phương pháp chọc hút kim nhỏ (FNA) trước mổ 49

Biểu đồ 3.4 Chẩn đoán tế bào học bằngFNA 49

Bảng 3.11 Chẩn đoán mô bệnh học tức thì bằng phương pháp cắt lạnh 50

Biểu đồ 3.5 Chẩn đoán mô bệnh học tức thì bằng phương pháp cắt lạnh 50

Bảng 3.12 Chiều dài đường rạch da trong phẫu thuật 50

Bảng 3.13 Vị trí và hình thái nhân giáp trong phẫu thuật 50

Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ xâm lấn vỏ 51

Bảng 3.14 Kích thước nhân giáp trong phẫu thuật 52

Bảng 3.15: Vị trí hạch cổ nạo vét trong phẫu thuật 52

Biểu đồ 3.7 Vị trí hạch nạo vét trong phẫu thuật 53

Bảng 3.16 Phương pháp nạo vét hạch 53

Bảng 3.17 Kết quả mô bệnh học sau mổ 53

Bảng 3.18 Thời gian phẫu thuật 53

Bảng 3.19 Chẩn đoán thể bệnh trước mổ và sau mổ 54

Bảng 3.20 Chẩn đoán giai đoạn TNM 55

Bảng 3.21 Phân chia giai đoạn bệnh theo hiệp hội chống Ung thư quốc tế 56

Bảng 3.22 Siêu âm tuyến giáp sau phẫu thuật 56

Bảng 3.23: Biến chứng (n=66) 57

Bảng 3.24 Kết quả phẫu thuật 57

Bảng 3.25 Thời gian nằm viện trung bình 57

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Hình 1.1 Vị trí của các tuyến cận giáp và dây thanh quản 12

Hình 1.2 Phân chia vùng hạch cổ 13

Hình 1.3 Các chuỗi hạch ở cổ 13

Bảng 3.1: Liên quan giữa nhóm tuổi và giới tính 42

Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi theo giới tính 42

Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ giới tính 43

Bảng 3.2: Nhóm hạch cổ trên lâm sàng 43

Bảng 3.3: Triệu chứng thực thể 44

Bảng 3.4: Thể tích tuyến giáp trên siêu âm 45

Bảng 3.5: Vị trí nhân tuyến giáp 45

Bảng 3.6: Phân loại TI-RADS trên siêu âm 45

Bảng 3.7: Số lượng nhân giáp (n=66) 46

Bảng 3.8: Kích thước nhân giáp trên siêu âm 47

Biểu đồ 3.3.Kích thước nhân giáp trên siêu âm 47

Bảng 3.9 Kết quả xét nghiệm hormone tuyến giáp và TSH huyết thanh 48

Bảng 3.10 Chẩn đoán tế bào học bằng phương pháp chọc hút kim nhỏ (FNA) trước mổ 49

Biểu đồ 3.4 Chẩn đoán tế bào học bằngFNA 49

Bảng 3.11 Chẩn đoán mô bệnh học tức thì bằng phương pháp cắt lạnh 50

Biểu đồ 3.5 Chẩn đoán mô bệnh học tức thì bằng phương pháp cắt lạnh 50

Bảng 3.12 Chiều dài đường rạch da trong phẫu thuật 50

Bảng 3.13 Vị trí và hình thái nhân giáp trong phẫu thuật 50

Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ xâm lấn vỏ 51

Bảng 3.14 Kích thước nhân giáp trong phẫu thuật 52

Bảng 3.15: Vị trí hạch cổ nạo vét trong phẫu thuật 52

Biểu đồ 3.7 Vị trí hạch nạo vét trong phẫu thuật 53

Bảng 3.16 Phương pháp nạo vét hạch 53

Bảng 3.17 Kết quả mô bệnh học sau mổ 53

Bảng 3.18 Thời gian phẫu thuật 53

Bảng 3.19 Chẩn đoán thể bệnh trước mổ và sau mổ 54

Bảng 3.20 Chẩn đoán giai đoạn TNM 55

Bảng 3.21 Phân chia giai đoạn bệnh theo hiệp hội chống Ung thư quốc tế 56

Bảng 3.22 Siêu âm tuyến giáp sau phẫu thuật 56

Bảng 3.23: Biến chứng (n=66) 57

Bảng 3.24 Kết quả phẫu thuật 57

Bảng 3.25 Thời gian nằm viện trung bình 57

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Vị trí của các tuyến cận giáp và dây thanh quản 12

Hình 1.2 Phân chia vùng hạch cổ 13

Hình 1.3 Các chuỗi hạch ở cổ 13

Bảng 3.1: Liên quan giữa nhóm tuổi và giới tính 42

Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi theo giới tính 42

Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ giới tính 43

Bảng 3.2: Nhóm hạch cổ trên lâm sàng 43

Bảng 3.3: Triệu chứng thực thể 44

Bảng 3.4: Thể tích tuyến giáp trên siêu âm 45

Bảng 3.5: Vị trí nhân tuyến giáp 45

Bảng 3.6: Phân loại TI-RADS trên siêu âm 45

Bảng 3.7: Số lượng nhân giáp (n=66) 46

Bảng 3.8: Kích thước nhân giáp trên siêu âm 47

Biểu đồ 3.3.Kích thước nhân giáp trên siêu âm 47

Bảng 3.9 Kết quả xét nghiệm hormone tuyến giáp và TSH huyết thanh 48

Bảng 3.10 Chẩn đoán tế bào học bằng phương pháp chọc hút kim nhỏ (FNA) trước mổ 49

Biểu đồ 3.4 Chẩn đoán tế bào học bằngFNA 49

Bảng 3.11 Chẩn đoán mô bệnh học tức thì bằng phương pháp cắt lạnh 50

Biểu đồ 3.5 Chẩn đoán mô bệnh học tức thì bằng phương pháp cắt lạnh 50

Bảng 3.12 Chiều dài đường rạch da trong phẫu thuật 50

Bảng 3.13 Vị trí và hình thái nhân giáp trong phẫu thuật 50

Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ xâm lấn vỏ 51

Bảng 3.14 Kích thước nhân giáp trong phẫu thuật 52

Bảng 3.15: Vị trí hạch cổ nạo vét trong phẫu thuật 52

Biểu đồ 3.7 Vị trí hạch nạo vét trong phẫu thuật 53

Bảng 3.16 Phương pháp nạo vét hạch 53

Bảng 3.17 Kết quả mô bệnh học sau mổ 53

Bảng 3.18 Thời gian phẫu thuật 53

Bảng 3.19 Chẩn đoán thể bệnh trước mổ và sau mổ 54

Bảng 3.20 Chẩn đoán giai đoạn TNM 55

Bảng 3.21 Phân chia giai đoạn bệnh theo hiệp hội chống Ung thư quốc tế 56

Bảng 3.22 Siêu âm tuyến giáp sau phẫu thuật 56

Bảng 3.23: Biến chứng (n=66) 57Bảng 3.24 Kết quả phẫu thuật 57Bảng 3.25 Thời gian nằm viện trung bình 57

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư biểu mô tuyến giáp (UTTG) là bệnh ác tính thường gặp, chiếm90% các trường hợp ung thư tuyến nội tiết và khoảng 1% các loại ung thư.Tần suất mắc bệnh hàng năm từ 0,5 - 10/100000 dân và khác nhau giữa cácvùng trên thế giới Tỷ lệ mắc theo tuổi ở nam là 3/100.000 dân/năm, ở nữ caohơn 2 - 3 lần [21], [36], [57], [80]

Theo mô bệnh học, UTTG được chia thành hai thể: thể biệt hoá và thểkhông biệt hoá Tiến triển lâm sàng, cách điều trị và tiên lượng của hai thể làkhác nhau UTTG thể biệt hoá chiếm đa số (khoảng 80%), bao gồm thể nhú,thể nang và thể hỗn hợp nhú – nang Bệnh thường tiến triển chậm, chủ yếu pháttriển tại chỗ và di căn hạch vùng cổ; nếu phát hiện sớm, chẩn đoán đúng, lựachọn các phương pháp điều trị thích hợp sẽ mang lại hiệu quả cao [8]

Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị UTTG như: phẫu thuật, iốtphóng xạ (131I), xạ trị ngoài, hoá trị liệu và hormon liệu pháp Lựa chọnphương pháp nào là tuỳ thuộc vào thể mô bệnh học, giai đoạn bệnh, thể trạngbệnh nhân Trong thực tế lâm sàng, thường phối hợp đa phương thức điều trị.Theo khuyến cáo của Hiệp hội chống ung thư Quốc tế, hầu hết các giai đoạnUTTG và các thể bệnh theo chẩn đoán mô bệnh học đều nên phẫu thuật cắttuyến giáp toàn bộ.Mục đích để loại bỏ ổ ung thư vi thể ở thùy giáp đối bên,giảm tái phát tại chỗ, hạn chế di căn xa, giảm tỷ lệ tử vong Sau đấy để sự hấpthu 131I của tế bào UTTG còn lại được dễ dàng hơn, làm tăng hiệu quả khi sửdụng 131I, thuận lợi cho sự theo dõi tái phát qua định lượng thyroglobulin [25],đồng thời làm tăng hiệu quả của xạ trị ngoài trong trường hợp UTTG khôngbắt 131I hoặc thể không biệt hóa [21], [31], [57]

Đối với UTTG thể biệt hóa thì phương pháp điều trị đa mô thức bằngphẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp kết hợp 131I và hormon liệu pháp đem lạikết quả tốt đang được áp dụng ở nhiều cơ sở điều trị Sau phẫu thuật cắt toàn

bộ tuyến giáp 4 - 6 tuần, 131I được sử dụng để hủy mô tuyến giáp còn sót lại,

diệt các ổ ung thư nhỏ và các tế bào ung thư di căn, kéo dài thời gian sống chobệnh nhân [63]

Hiện tại, khoa Ngoại lồng ngực bệnh viện trung ương Quân Đội 108 đãtriển khai kỹ thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và vét hạch trong điều trị UTTG từnhiều năm qua Để đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật sớm của nhóm bệnhnhân cắt toàn bộ tuyến giáp và vét hạch điều trị UTTG thể biệt hóa tại khoaNgoại Lồng Ngực- Bệnh viện TWQĐ 108, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề

tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và vét hạch điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa” với hai mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thư tuyến giáp thể biệt hóa được phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và vét hạch tại khoa Ngoại Lồng Ngực- Bệnh viện TWQĐ 108.

2 Đánh giá kết quả sớm điều trị phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và vét hạch điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tại khoa Ngoại Lồng Ngực- Bệnh viện TWQĐ 108.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ TUYẾN GIÁP

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý tuyến giáp

Tuyến giáp là một tuyến nội tiết lớn nhất trong cơ thể, trọng lượng khoảng

12 - 20 gam Tuyến giáp có 2 thùy: thùy phải và thùy trái, nối với nhau bởi eogiáp Đôi khi có thêm thùy tháp, nằm lệch sang trái so với đường giữa và nốivới xương móng bằng một dải xơ, là dấu vết của ống giáp lưỡi Cấu trúc vithể tuyến giáp: được tạo bởi các nang tuyến, cấu tạo bởi các tế bào biểu môtuyến, xếp thành nang và ngoài cùng là lớp vỏ xơ bao bọc, đó là bao tuyến.Nang tuyến là đơn vị hoạt động chức năng của tuyến giáp Tuyến giáp có hệthống mạng lưới lympho phong phú, khi tổ chức tuyến giáp bị ung thư, tế bàoung thư dễ dàng di căn vào hệ hạch cổ [39], [8]

Tuyến giáp được cố định bởi: bao tạng dính chặt tuyến giáp vào khungthanh quản Dây chằng treo trước từ mặt giữa trên của mỗi thùy tới sụn giáp

và sụn nhẫn Mặt sau giữa dính vào cạnh của sụn nhẫn, vòng khí quản thứnhất và thứ hai bởi dây chằng Berry Thần kinh quặt ngược, mạch máu, tổchức liên kết cũng tham gia vào cố định tuyến giáp

Tế bào biểu mô tuyến giáp tiết ra hormon là Thyroxin (T4) và thyronine (T3) 2 loại hormon này có chức năng tăng hoạt động chuyển hóacủa tế bào, tăng tốc độ các phản ứng hóa sinh, tăng sử dụng oxy, chuyển hóa

Triiodo-cơ sở, phát triển Triiodo-cơ thể, trí tuệ và biệt hóa tổ chức, làm tăng quá trình tổnghợp, đồng hóa protein, tác dụng lên chuyển hóa lipid, glucid, có tác dụng ảnhhưởng đến hệ tim mạch, tiêu hóa, xương khớp, thần kinh Các tế bào cận nangtiết ra calcitonin làm tăng lắng đọng canxi ở xương và tăng hấp thu canxi ởthận, do đó làm giảm canxi trong máu [14], [69]

Chức năng chính của nội tiết tố tuyến giáp là phát triển cơ thể và biệt hoá

tổ chức thông qua việc làm cho sụn liên hợp chuyển thành xương, thúc đẩy sựtrưởng thành, phát triển của não trong thời kỳ bào thai và trong những nămđầu sau khi sinh Tham gia vào quá trình điều hoà chuyển hoá của tế bào, điềuhoà thần kinh giao cảm, phó giao cảm, điều hoà thân nhiệt, nhịp tim Bệnhnhân cường giáp có biểu hiện tăng chuyển hoá: tăng thân nhiệt, ra mồ hôinhiều, tim đập nhanh, tăng nhu động dạ dày - ruột, teo cơ Hệ thần kinh bịkích thích: bồn chồn, mất ngủ, dễ bị xúc cảm, tay chân run

Hoạt động của tuyến giáp được duy trì bình thường nhờ cân bằng hoạtđộng của trục dưới đồi (hypothalamus), thùy trước tuyến yên và tuyến giáp.TRH (thyrotropin releasing hormone) tiết ra từ dưới đồi, sẽ tác dụng kíchthích tuyến yên và bị kìm hãm bởi cơ chế ngược của nội tiết tố tuyến giáp Hệthống nội tiết - thần kinh cũng tác động tới chức năng tuyến giáp Các liênbào (epithelium) của nang giáp được các tận cùng thần kinh giao cảm phân bốđến, catecholamin kích thích sự tổng hợp nội tiết tố tuyến giáp và thúc đẩy sựgiải phóng các nội tiết tố đó, có thể là qua tác dụng kích thích của TSH(thyroid stimulating hormone) TSH kích thích tổng hợp, giải phóng cáchormon T3, T4 vào máu ngoại vi và kích thích tế bào tuyến phát triển Tăngtiết TSH quá mức sẽ dẫn đến tăng kích thước tuyến giáp (sinh bướu)

1.1.2 Bệnh lý ung thư tuyến giáp

UTTG là bệnh ung thư phổ biến nhất của hệ nội tiết (chiếm 90%), tỷ lệ

tử vong chiếm 63% trong số tử vong do ung thư tuyến nội tiết Trong toàn bộcác loại ung thư thì UTTG chiếm 1% [16], [21] Tần suất mắc bệnh giữa cácvùng có khác nhau Tỷ lệ mắc bệnh ở Mỹ là 3,3/100.000 dân ở nữ giới, ởHawaiian là 9,1/100.000 dân ở nữ giới, ở Việt Nam là 10,5/100.000 dân ở nữgiới, ở Philippin là 14,6/100.000 dân ở nữ giới Lứa tuổi mắc bệnh nhiều nhất

từ 30 - 45 [39] Tỷ lệ mắc UTTG có xu hướng tăng nhanh Ở Mỹ, năm 2001

có 9500 bệnh nhân mới mắc UTTG và 1300 bệnh nhân chết, năm 2007 có33.550 người được chẩn đoán UTTG và có 1530 người chết vì bệnh này[25], [45]

1.1.2.1 Các yếu tố nguy cơ ung thư tuyến giáp

Hiện nay, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của UTTG còn cần phảinghiên cứu tìm hiểu kỹ thêm, một số yếu tố nguy cơ gây UTTG thường được

đề cập tới:

Bệnh nhân có tiền sử chiếu xạ điều trị các bệnh vùng đầu cổ, tuyếngiáp trẻ em bị chiếu xạ có nguy cơ cao UTTG, thường là loại biệt hoá rõ,hầu hết là thể nhú [50], [57] Bệnh nhân sử dụng 131I để chẩn đoán, điều trị

ít thấy có nguy cơ bị ung thư hoá Sau sự cố Chernobyl tại Ukraina (1986)hay sau vụ bom nguyên tử của Mỹ ở Hiroshima và Nagasaki (Nhật Bản),người ta thấy trong vùng có iốt phóng xạ và một số đồng vị phóng xạ ngắnnày tăng cao đã gây ra UTTG ở trẻ em dưới 10 tuổi Nguy cơ UTTG phụthuộc vào tuổi và liều phóng xạ, nếu liều chiếu xạ càng cao thì nguy cơ

UTTG càng tăng [6], [50], [9]

Bệnh tăng theo thời gian ở cả 2 giới, gặp ở nữ nhiều hơn nam, nhất là ở

thời kỳ có thai [60] Người sống lâu năm ở vùng có bướu cổ địa phương,

UTTG dễ phát triển trên nền một bướu giáp, đặc biệt bướu nhân và bướu hỗnhợp (80 - 90%) Thiếu iốt và bướu giáp địa phương phối hợp tăng các yếu tốnguy cơ carcinoma tuyến giáp và sarcoma mạch Bệnh nhân sống gần biển, có

đủ hàm lượng iốt trong lương thực thực phẩm, khi có u đơn nhân giáp trạngthì dễ bị UTTG hơn so với nơi thiếu iốt Có tới trên 80% UTTG biệt hoá và

trong số đó 60 - 80% thể nhú [14], [21]

Khoảng 20 - 50% UTTG thể tủy là do di truyền hoặc do một loại genbất thường gây ra, gia đình có người mắc bệnh nội tiết UTTG thể nhú ở bệnh

nhân viêm tuyến giáp Hashimoto, gia đình có người bị UTTG [50] Tiến bộ về

sinh học phân tử đã làm sáng tỏ cơ chế bệnh sinh UTTG Những biến đổi mangtính trội trên nhiễm sắc thể của các chromosomes trên các gen 10q11- q12 và1q32 - q41 có liên quan đến bệnh sinh UTTG Những đột biến điểm kích hoạtgen RAS gặp nhiều trong adenoma tuyến giáp và carcinoma thể nang Sự phát

triển UTTG thể nang trải qua nhiều giai đoạn khác nhau, sự hoạt hoá các genRET/D10S170 có thể kích thích tăng sinh tế bào biểu mô của các nang, tạo

thành nhân giáp lành tính, đến một lúc nào đó có thể bị ung thư [14]

1.1.2.2 Phân loại mô bệnh học ung thư tuyến giáp

Theo tổ chức Y tế thế giới (1988) [16], mô bệnh học UTTG đượcchia ra:

- UTTG thể nhú (papillary thyroid cancer - PTC) hay gặp nhất,

chiếm 60 - 80% các loại UTTG, thường gặp ở những người dưới 40 tuổi,

kể cả trẻ em, chủ yếu là nữ giới, tiến triển chậm, tiên lượng tốt Khi phẫutích tử thi người ta còn phát hiện thấy một tỷ lệ có PTC vi thể, thường lànhững tổn thương rất nhỏ, khó nhận biết trên lâm sàng Tỷ lệ sống 10 nămkhoảng 95%, ở Mỹ thời gian gần đây tỷ lệ này lên đến 98% PTC thường

là nhiều ổ, xâm lấn trong tuyến giáp hoặc ra ngoài tuyến Đặc điểm tế bàohọc là có nhân dính, hình thành các cấu trúc gai, có xu thế phát triển theo

hệ bạch huyết, có thể di căn xa vào phổi và xương [8]

- UTTG thể nang (follicular thyroid cancer - FTC) ít gặp hơn,

chiếm khoảng 10 - 20% tổng số bệnh nhân UTTG Bệnh thường gặp ởngười đứng tuổi, nữ nhiều hơn nam Bệnh gặp nhiều hơn ở vùng thiếu hụtiốt và có bướu cổ lưu hành Bệnh cũng tiến triển chậm như thể nhú, giaiđoạn cuối hay di căn theo đường máu đến xương (nhiều khi gãy xương làtriệu chứng đầu tiên), phổi và hệ thần kinh trung ương [8] Di căn theođường bạch huyết vào thuỳ bên của tuyến giáp, vào các hạch bạch huyếtvùng cổ Tiên lượng xấu hơn PTC Có khoảng 20% UTTG thể hỗn hợpnhú - nang, tiến triển chậm, tiên lượng gần như thể nhú[19]

- Ung thư tế bào Hurthle: thường được xếp vào cùng với ung thư

thể nang, nhưng đó là một loại tế bào khác U tế bào Hurthle cũng có ulành tính và u ác tính Có khi phải chờ vài ngày sau phẫu thuật làm xétnghiệm tiêu bản để thấy rõ có xâm lấn hay không mới xác định ác tính

hay lành tính Ung thư tế bào Hurthle thường xảy ra ở người lớn tuổi; tuổitrung bình của bệnh nhân là 55, cao hơn 10 tuổi so với bệnh nhân ung thưthể nang Ung thư tế bào Hurthle ít khi lan ra hạch bạch huyết (10%)nhưng có thể tái phát tại chỗ và di căn vào phổi hoặc xương[19]

- UTTG thể tủy (medullary thyroid cancer- MTC): chiếm 5 -10%

trong số bệnh nhân UTTG Biểu hiện của bệnh là một nhân giáp ở tuyếngiáp, thường phối hợp với các bệnh lý hạch bạch huyết Đó là khối u cónhiều tế bào hình thoi và ít dính với nhau Bệnh thường có liên quan tớigia đình (25%), thường trong gia đình có những người bị tân sinh đa nộitiết (multiple endocrine neoplasia - MEN 2A hoặc 2B) và những hộichứng gia đình khác (non MEN) UTTG thể tủy có thể tiết ra calcitonin vàcác chất peptide khác Định lượng calcitonin rất có ích cho chẩn đoán vàtheo dõi kết quả điều trị Bằng phương pháp định lượng miễn dịch phóng

xạ, có thể phát hiện calcitonin tăng cao khi chưa sờ nắn thấy nhân giáp.Nhân giáp còn tiết ra nhiều chất khác như: histamin, serotonin,prostaglandin Bệnh nhân thường bị đau đầu và ỉa lỏng Bệnh tiến triểnchậm, tỷ lệ tồn sinh trong 10 năm là 50 - 65% Những yếu tố tiên lượngxấu bao gồm: tuổi già, giai đoạn muộn, có phối hợp với MEN 2B[19]

Những thành viên trong gia đình cần phải được kiểm tra lượngcalcitonin và những đột biến về RET protooncogene để phát hiện bệnh.Kiểm tra những đột biến về RET bằng kiểm định ADN là chắc chắn hơnviệc định lượng calcitonin Nếu những thành viên trong gia đình có dấuhiệu về đột biến gen đó thì nên phẫu thuật tuyến giáp sớm để dự phòng

- UTTG không biệt hoá: chiếm khoảng 15% các trường hợp

UTTG, thường xảy ra ở người cao tuổi (từ 70 - 80) Bệnh xuất hiện vớimột nhân giáp to nhanh, thường kèm theo khàn giọng, khó nuốt, khó thở.Carcinoma tế bào vảy và carcinosarcoma có thể coi như biến thể của ungthư biểu mô không biệt hoá Về mô học có 2 loại: loại tế bào nhỏ và loại

tế bào khổng lồ Loại tế bào khổng lồ có độ ác tính cao nhất, khoảng 50%bệnh nhân tử vong trong 6 tháng.

Tuy nhiên, phân loại trên có một số nhược điểm: không đề cập đếnloại kém biệt hóa Tiên lượng về các biến thể của UTTG thể nhú như: biếnthể nang lan tỏa, biến thể tế bào trụ và biến thể tế bào sao cũng khôngđược đề cập Biến thể tế bào ưa eosin của các u nang cũng không đượcchấp nhận Các tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư biểu mô hỗn hợp nhú nangđược coi là có nhiều hạn chế và vị trí của ung thư biểu mô biểu bì nhầyvẫn chưa được xác định Chính vì những lý do trên, năm 2004, tổ chức Y

tế thế giới đã công bố bảng phân loại mới về UTTG [4]:

1 Ung thư biểu mô thể biệt hóa (thể nhú, thể nang)

2 Ung thư biểu mô thể kém biệt hóa

3 Ung thư biểu mô không biệt hóa

4 Ung thư biểu mô tế bào vảy

5 Ung thư biểu mô biểu bì nhầy

6 Ung thư biểu mô biểu bì nhầy xơ cứng với tăng bạch cầu ái toan

7 Ung thư biểu mô thể nhầy

8 Ung thư biểu mô thể tủy

9 Ung thư biểu mô hỗn hợp thể tủy và tế bào nang

10 U tế bào hình thoi với biệt hóa dạng tuyến ức

11 Ung thư biểu mô biệt hóa dạng tuyến ức

1.1.2.3 Sự tiến triển ung thư tuyến giáp thể biệt hóa

Theo cấu trúc mô bệnh học, ung thư biểu mô tuyến giáp gồm thểbiệt hoá và không biệt hoá Thể biệt hoá bao gồm thể nhú, thể nang, thểhỗn hợp nhú - nang UTTG thể biệt hóa phát triển chậm, biểu hiện lâmsàng giống các bệnh lành tính khác của tuyến giáp nên dễ nhầm lẫn trongchẩn đoán Thường phát triển tại chỗ, xâm lấn ra vỏ tuyến giáp, tổ chứcxung quanh (thực quản, khí quản, thanh quản, thâm nhiễm da ), di căn

hạch vùng cổ, di căn xa phụ thuộc loại mô bệnh học và thời gian phát hiệnbệnh [16] Lúc đầu u thường nhỏ, nếu không chú ý có thể không phát hiệnđược Bệnh thường di căn hạch cổ tạo thành khối cứng chắc, tỷ lệ di cănhạch là 50 - 60%, cùng thời gian đó di căn xa khoảng 5% bệnh nhân.UTTG thường di căn phổi UTTG thể nang theo đường máu vào phổi,xương, đặc biệt là xương chậu, xương cột sống, ít khi tới não, gan và cơquan khác [40] Theo Sin-Ming Chow (2006), 32,8% di căn hạch cổ; tỷ lệ

di căn xa tới phổi là 3,9%; xương 0,8%; gan 0,1%; não 0,3% [79]

Di căn hạch cổ trên lâm sàng của UTTG thể nhú từ 15 - 50% Nhómhạch hay bị di căn là hạch cảnh (II, III, IV), hạch trung thất trên UTTG biệthóa có di căn hạch cảnh đối bên khoảng 10%, hạch cảnh thấp (nhóm IV), hạchcạnh khí quản thường hay bị di căn, hạch dưới hàm ít bị di căn (< 3%) UTTG

có 10 - 30% bệnh nhân di căn xương UTTG biệt hóa có 10 -15% di căn

xa, thể nhú di căn phổi thường gặp ở bệnh nhân trẻ, nhất là ở trẻ em [ 53]

Ở trẻ em, di căn hạch vùng và di căn xa rất cao, 30 -70% bệnh nhân sờthấy hạch ở thời điểm chẩn đoán và 90% tổ chức ung thư thâm nhiễm raxung quanh khi phẫu thuật, hầu hết có di căn hạch vùng, 6 -20% bệnhnhân có di căn phổi phát hiện nhờ chụp X - quang phổi hoặc CT - scannerhoặc xạ hình toàn thân Di căn xương hiếm gặp ở trẻ em (< 1%), nếu cóthì tiên lượng rất xấu

Theo Douglas V.N (2006), UTTG biệt hóa ở nam có khoảng 30%bệnh nhân di căn, cao gấp 2 lần so với ở nữ [25] Di căn hạch vùng cả khi

u còn nhỏ (khoảng 40%), nhiều khi hạch rất nhỏ nhưng đã thấy tế bào ungthư ở hạch Di căn xa theo đường máu khoảng 10% và 1- 2% di căn xa ởthời điểm chẩn đoán [16], [45] Khi u xâm lấn ra vỏ tuyến giáp, tỷ lệ tửvong là 38% Ở bệnh nhân trên 40 tuổi, u phát triển nhanh, xâm lấn tổchức xung quanh, thường di căn hạch cổ cùng bên, hạch trung thất, có khi

di căn hạch đối bên [53], [62]

1.1.2.4 Các yếu tố tiên lượng ung thư tuyến giáp

Tiên lượng của UTTG phụ thuộc vào các yếu tố: tuổi, giới, tiền sử tia

xạ vùng đầu cổ, kích thước, số lượng u, thâm nhiễm tổ chức ung thư ra vỏtuyến giáp, thâm nhiễm vào mạch máu (thể nhú, nang), di căn hạch cổ, di căn

xa, độ tập trung 131I, loại mô bệnh học, điều trị sớm hay muộn, cắt tuyến giáphoàn toàn hay không hoàn toàn, bổ sung Levothyroxin sau điều trị, nồng độ

Tg cao hay thấp, xạ hình toàn thân còn ổ bắt xạ không [21], [23], [25], [62],[81] Theo Pacini F, 60 - 80% UTTG có u < 1cm tiên lượng lâu dài tốt [67]

UTTG ở nam giới, tuổi trên 16, dưới 45, gia đình không có người bịbệnh, kích thước u nhỏ, không xâm lấn xung quanh, chưa di căn hạch cổ,chưa di căn xa thì tiên lượng tốt hơn Với nhóm bệnh nhân có nguy cơ thấp,theo dõi sau 10 - 20 năm thấy: tỷ lệ tử vong là 2 - 5%, tỷ lệ tái phát 10% Vớinhóm bệnh nhân có nguy cơ cao: tỷ lệ tử vong là 40 - 50%, tỷ lệ tái phát là45%, khoảng 10 - 15% di căn xa, tỷ lệ tử vong khi ung thư tái phát là 33-50%.Nếu ung thư thâm nhiễm ra xung quanh, có di căn hạch tiên lượng càng xấu.UTTG thể nhú và nang có tiên lượng tốt [21], [57]

Kích thước u lớn, xâm lấn rộng, mức độ di căn hạch và di căn xa nhiềuthì tiên lượng càng xấu Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp 131I thì tiênlượng tốt hơn UTTG thể nhú không liên quan yếu tố gia đình, 3 - 5% bệnhnhân UTTG thể nhú ở gia đình có người bệnh thì tiên lượng xấu hơn, thờigian khỏi bệnh sau điều trị là ngắn UTTG thể nhú, u <1 cm, không có hạch

cổ, chưa xâm lấn vỏ bao, tỷ lệ tái phát từ 6 - 8%, tỷ lệ tử vong là 0,2%, khi dicăn hạch cổ hoặc thâm nhiễm mạch máu thì tỷ lệ tái phát và tử vong cao,nhiều tác giả khuyên cắt toàn bộ tuyến giáp khi kích thước u ≥1cm

Diana S.D, nghiên cứu 859 bệnh nhân UTTG thể nhú (1946 -1979),dựa vào các yếu tố: tuổi, giai đoạn bệnh, mức độ xâm lấn của u, kích thước u

để tiên lượng UTTG loại biệt hóa, tỷ lệ tử vong sau 20 năm là 1,1% (nhóm cónguy cơ thấp) và 39% (nhóm có nguy cơ cao) [26] Một nghiên cứu điều trị

821 bệnh nhân UTTG biệt hóa (1941-1980) dựa vào tuổi, di căn, mức độ xâmlấn của u, kích thước u để tiên lượng, tỷ lệ tử vong sau 20 năm là 1,2% (nhóm

có nguy cơ thấp) và 39,5% (nhóm có nguy cơ cao) [25]

1.1.2.5 Đặc điểm giải phẫu liên quan đến phẫu thuật tuyến giáp

- Tuyến cận giáp: nằm ở bờ sau thùy tuyến giáp, hình bầu dục, dẹt, màu

vàng nâu, trong bao tuyến Kích thước trung bình: dài 6 mm, rộng 3 - 4 mm,dày 1- 2 mm, nặng khoảng 50 mg Người bình thường có 2 - 6 tuyến, thường

là 4 tuyến Các tuyến cận giáp liên quan với bờ sau thùy bên tuyến giáp, sựtiếp nối giữa động mạch giáp trên và giáp dưới Mỗi bên có 2 tuyến cận giáp: 1

ở trên, 1 ở dưới [74]

Mỗi tuyến cận giáp được cấp máu bởi các nhánh tận của động mạchgiáp trên và dưới hoặc các nhánh nối giữa 2 động mạch này, 80% trường hợp

có động mạch đơn, 15% có 2 động mạch và tĩnh mạch Mặc dù 20% tuyếncận giáp trên được cấp máu bởi động mạch giáp trên, đôi khi có nhánh kếthợp giữa động mạch giáp trên và giáp dưới Trong phẫu thuật phải bảo tồnđộng mạch nuôi tuyến cận giáp Nếu không giữ được nguồn cung cấp máu

cho một hoặc nhiều tuyến cận giáp thì tuyến bị thiếu máu cục bộ [74].

- Các dây thần kinh thanh quản: ở vùng cổ trước, dây X đi sau động

mạch và tĩnh mạch cảnh, cho ra các nhánh bên:

+ Dây thanh quản trên: từ đám rối hạch chạy vòng quanh, sau đóbắt chéo mặt trong của động mạch cảnh tới bờ trên xương móng chia 2 nhánh

Nhánh trong chi phối cảm giác niêm mạc thanh quản, chạy ngang vào màng

giáp - móng, tận hết ở thanh quản Nhánh ngoài chi phối vận động cơ nhẫngiáp và sự căng dây thanh, nhánh ngoài bị tổn thương dẫn đến khó nói do mất

sự điều chỉnh dây thanh Các nhánh này do nằm cạnh động mạch giáp trên,nên rất dễ bị tổn thương khi phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ [39]

Hình 1.1 Vị trí của các tuyến cận giáp và dây thanh quản.

* Nguồn: theo Frank H Nette (1996) [12]

+ Dây thanh quản dưới phải (thần kinh quặt ngược) là nhánh dây X

ở chỗ bắt chéo với phần đầu trên của động mạch dưới đòn, chạy quặt lên ởtrong mặt bên khí quản, trước thực quản, ở ngoài phần sau mặt trong thùy bêntuyến giáp, đi sau dây chằng Berry, vào trong thanh quản ở bờ dưới bó nhẫn -hầu của cơ căng màn hầu dưới Dây thần kinh quặt ngược thường phân chia ởchỗ bắt chéo với nhánh của động mạch giáp dưới Dây thần kinh này dễ bị tổnthương do vị trí quá gần động mạch giáp dưới, dây chằng Berry và đỉnh củathùy giáp [74], [15]

- Hạch bạch huyết vùng cổ:

Cơ thể có khoảng 500 hạch, trong đó vùng đầu có 200 hạch, các hạch

cổ chia làm 7 vùng (I -VII): hạch dưới cằm và dưới hàm, hạch cảnh trên, hạchcảnh giữa, hạch cảnh dưới, hạch thượng đòn và tam giác sau, hạch khoangtrung tâm (hạch trước thanh quản, trước khí quản, cạnh khí quản) và hạchtrung thất trên [44], [61]

Hình 1.2 Phân chia vùng hạch cổ Hình 1.3 Các chuỗi hạch ở cổ

*Nguồn: theo John C.W (2006) [44] *Nguồn: theo Frank H.Nette (1996) [12] Tuyến giáp chứa hệ bạch huyết dày đặc nối với nhau ở vùng eo, rờituyến giáp đi theo các mạch máu lớn của tuyến Bạch huyết ở phía trên đitheo động mạch giáp trên Bạch huyết ở phía dưới đi theo động mạch giáp

dưới Dòng lympho ban đầu có xu hướng đi vào hạch nhóm VI cùng bên Ở cực

trên thùy giáp và eo giáp, hạch bạch huyết dẫn lên phía trên, vào hạch nhóm II, III

Ở cực dưới, hệ bạch huyết ở cực dưới ban đầu dẫn vào hạch nhóm VI, sau vàonhóm IV và VII Ban đầu hạch lympho thường di căn tới hạch nhóm VI cùng bên,sau đó lên hạch cổ cùng bên, rồi hạch cổ đối bên, tuy nhiên vẫn di căn kiểu nhảycách Đám rối bạch huyết niêm mạc khí quản và tuyến giáp nối trực tiếp với nhau,

vì vậy UTTG có di căn sớm vào hạch trước khí quản Căn cứ vào động mạch cảnhchung để xác định khoang bạch huyết trung tâm và khoang bên, những khoangnày thường được nạo vét hạch trong UTTG.

1.2 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TUYẾN GIÁP

1.2.1 Chẩn đoán lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng:

+ Ở giai đoạn đầu: bệnh tiến triển âm thầm, chậm và kéo dài, triệu

chứng cơ năng thường nghèo nàn, ít giá trị Bệnh nhân thường không nhậnthấy những thay đổi của toàn thân, vẫn lao động sinh hoạt bình thường và đikhám bệnh vì bướu tuyến giáp hay hạch cổ di căn đơn độc hoặc một ung thưbiểu hiện trên lâm sàng với đầy đủ tính chất ác tính [10], [3] Cần ghi nhậnhoàn cảnh, thời gian phát triển, sự thay đổi mật độ và thể tích bướu giáp:bướu tuyến giáp đã có từ lâu mà không thay đổi kích thước nhưng phát triển

to hơn trong thời gian ngắn và cứng hơn, bướu phát triển nhanh nghĩ đến ungthư, u tuyến và u nang cũng có thể to nhanh Khi xuất huyết trong bướuthường đau cấp tính và to nhanh Thể giả viêm của UTTG: tuyến giáp to toàn

bộ, đau, sốt UTTG không biệt hóa: bướu phát triển rất nhanh, xâm lấn tổchức xung quanh gây khàn tiếng, khó nuốt, khó thở

+ Giai đoạn muộn: bướu to, xâm lấn tổ chức xung quanh, thường

nuốt vướng, khó thở, khàn tiếng UTTG không biệt hóa phát triển nhanh,dính với tổ chức xung quanh, xâm lấn khí quản gây nghẹt thở Khi bướu togây suy hô hấp do chèn ép, các triệu chứng này gặp nhiều hơn ở UTTGkhông biệt hóa, bệnh nhân đau lên mang tai do bướu chèn ép và kích thíchđám rối thần kinh cổ

- Triệu chứng thực thể:

+ Bướu giáp: có 1 hay nhiều nhân Nhân cứng, bờ rõ, bề mặt nhẵn

hay gồ ghề, di động khi nuốt Nhân ở 1 thùy, eo hoặc cả 2 thùy [6] Khả năng

ác tính của bướu giáp đơn nhân gặp nhiều ở nam giới, người sống ở gần bờ

biển hay ở trẻ em (30% bướu đơn nhân là ác tính), đặc biệt bướu đơn nhân ởtrẻ em có tiền sử chiếu tia xạ vùng đầu cổ Nhân to thường có mật độ cứng,

không di động, đỏ da, sùi loét, chảy máu Ở trẻ em, UTTG khi sờ thấy nhân

giáp thay đổi từ 20 - 40%, có thể chỉ là nhân đơn độc hay nhiều nhân [16],[38] Sin-Ming Chow (2006) nghiên cứu 1297 bệnh nhân UTTG thể nhú,nhân xâm lấn tổ chức xung quanh: phần mềm là 18,1%; cơ xương là 15,9%;thực quản là 3,1%; khí quản là 8,9%; thần kinh thanh quản là 6,2%; hạ họng

là 1,7%; động mạch cảnh là 1,6% [79]

+ Hạch cổ: di căn hạch cổ là triệu chứng thường gặp của UTTG

[10], hạch cùng bên, đối bên hoặc 2 bên Hạch máng cảnh, thượng đòn, dướihàm, dưới cằm, hạch gai Hạch rắn, di động, không đau Có trường hợp cóhạch trước khi tìm thấy u nguyên phát Người trẻ tuổi, hạch cổ gợi ý UTTG

ngay cả khi không có nhân giáp [16], [57]

Karl Y.B, David J.B, Clifford Y.K và cộng sự (2007) nghiên cứu 1500bệnh nhân UTTG thể nhú, 38% di căn hạch cổ lúc chẩn đoán và 2% có di căn

xa [45] Theo Mihailovic, 15 - 40% UTTG có di căn hạch cổ khám thấy trênlâm sàng (thể nhú) và dưới 20% (thể nang) [64]

Karl Y.B (2007) theo dõi kết quả điều trị 52173 bệnh nhân UTTG thểnhú bằng phẫu thuật, 34,6% bệnh nhân có di căn hạch và 2,2% có di căn xavào thời điểm chẩn đoán [45]

UTTG thể tủy: nhân phát triển nhanh, có nhiều nhân, xâm lấn tổ chứcxung quanh, di căn hạch cổ sớm UTTG thể không biệt hóa tiến triển nhanhtrong thời gian ngắn [73] Có bệnh nhân vì một di căn xa, qua khám mới pháthiện UTTG Ở bệnh nhân có nhân tuyến giáp, có xâm lấn tại chỗ hoặc vùng

cổ, khàn tiếng, nuốt sặc, u phát triển nhanh, tiền sử có tia xạ đầu cổ, gia đình cóngười bị UTTG hoặc hệ thống nội tiết thì nguy cơ UTTG tăng, nhất là nhângiáp và hạch cổ cùng bên sờ thấy trên lâm sàng kèm giọng nói khàn, cầnkhám tai mũi họng để phát hiện liệt dây thanh [21]

1.2.2 Chẩn đoán cận lâm sàng

1.2.2.1 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

- Siêu âm tuyến giáp: siêu âm tuyến giáp được Miskin mô tả năm

1973 [27] Siêu âm phát hiện cả nhân nhỏ, nằm sâu, nhân đặc hay nang,điểm vôi hóa, xác định vị trí, kích thước, giới hạn, số lượng u (đơn nhânhay đa nhân)[14], [73], [3] Siêu âm để sàng lọc nhân giáp và kết hợp vớichọc tế bào để phát hiện sớm ung thư Siêu âm giúp chọc sinh thiết tế bàođược chính xác hơn, nhất là nhân nhỏ đường kính ≤ 5 mm, nhân ở sâu,không thể sờ thấy trên lâm sàng [27], [57], [73] Siêu âm thấy tổ chức ungthư phá vỡ vỏ tuyến giáp hay nằm trong nhu mô tuyến giáp, là dấu hiệugợi ý UTTG để có phương pháp phẫu thuật thích hợp

Siêu âm phát hiện những hạch cổ mà lâm sàng không nhận biếtđược, hạch cổ đối bên với nhân giáp, kể cả hạch nhỏ 2 - 3 mm Xác địnhranh giới, sự xâm lấn của nhân tuyến giáp ra tổ chức xung quanh, các ổcan xi hóa trong tổ chức tuyến giáp (UTTG thể tủy) Siêu âm trong mổphát hiện những nhân không sờ thấy hay tổ chức tuyến giáp còn lại sauphẫu thuật [27], [38]

Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ cổ - ngực: đánh giá vị trí, kíchthước, hình dạng, mức độ xâm lấn, chèn ép của UTTG tới thực quản, khíquản, các mạch máu, trung thất và sự di căn để đưa phương pháp điều trịtốt nhất, đặc biệt cần thiết khi lâm sàng, siêu âm không phát hiện được[21], [36]

Chụp cắt lớp vi tính kiểm tra hạch và cấu trúc vùng cổ, hạch trung thấtđường kính ≤ 1,5 cm, phát hiện nhân nhỏ, khối di căn phổi, UTTG tái phátsau điều trị Chụp cộng hưởng từ phát hiện được hạch di căn hoặc nhân, nangnhỏ kích thước ≤ 1,3 cm trong UTTG thể nhú UTTG di căn xương nhưng xạhình không bắt xạ (40%) [16]

- Ghi hình phóng xạ cắt lớp bằng bức xạ positron: kỹ thuật PET

(PET- positron emission tomogaphy) với 18F-fluoro-deoxyglucose có giá trịcao, đang được phát triển và áp dụng ngày càng rộng rãi hơn PET xác địnhgiai đoạn, mức độ di căn, xâm lấn tại chỗ và tiên lượng của UTTG PET có giátrị rất lớn trong theo dõi, phát hiện tái phát và di căn sau điều trị UTTG biệthoá Chỉ định chụp PET khi nồng độ Tg cao, xạ hình không bắt xạ trongtrường hợp bệnh tái phát, xác định mức độ xâm lấn và tái phát, phát hiệnUTTG có kích thước u còn nhỏ, khối di căn, các hạch nhỏ, mức độ xâm lấnmạch máu [21], [50]

- Xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân bằng 131 I: ghi hình tuyến

giáp dựa trên khả năng bắt giữ được các chất phóng xạ trong tổ chức nhu môtuyến giáp Xạ hình cho thấy kích thước, hình dạng, vị trí, hình ảnh chức năngtuyến giáp và nhân tuyến giáp Đa số nhân UTTG không bắt phóng xạ, hìnhảnh nhân lạnh nhiều khả năng ác tính hơn nhân nóng Tỷ lệ ác tính với nhânlạnh là 5 -15% [6], [36]

Xạ hình tuyến giáp phát hiện tổ chức giáp còn sót lại sau phẫu thuật,theo dõi UTTG tái phát hoặc di căn hạch sau điều trị phẫu thuật kết hợp 131I

Xạ hình toàn thân sau khi đã cắt toàn bộ tuyến giáp để phát hiện các ổ tái phát

và di căn và để tiên lượng bệnh [16], [21], [57], [80]

1.2.2.2 Xét nghiệm tế bào học và mô bệnh học

- Xét nghiệm tế bào bằng chọc hút kim nhỏ (Fine needle aspiration biopsy of thyroid nodule-FNAB): chọc hút tế bào bằng kim nhỏ để chẩn đoán

tế bào, xác định nhân đặc hay nang [67] Arda I.S, Yildirim S., Demirhan B.(2001) chẩn đoán xác định được khoảng 90% và khoảng 5% âm tính giả Đặcbiệt, với ung thư thể nhú chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ dễ dàng hơn sinhthiết lạnh

- Xét nghiệm tế bào bằng chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu

âm (Ultrasound guided fine needle aspiration biopsy of thyroid nodule):

Nếu kích thước u < 5 mm, u ở sâu, hoặc không sờ thấy u thì cần phối hợp vớihướng dẫn của siêu âm Elizabeth A.M, Stephen W.T, Christopher R.M (2002)báo cáo nghiên cứu trên 536 bệnh nhân từ 1990 tới 2001 cho kết quả tốt của

kỹ thuật chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm [27], [30]

Xạ hình tuyến giáp có nhân lạnh, khi nghi ngờ, nên chọc hút tế bào đểxác định Chọc hút tế bào kiểm tra nếu nghi ngờ u tái phát sau điều trị [16].Chọc hút tế bào nhân giáp có kích thước ≥ 1 cm, u cứng, khám thấy trên lâmsàng hoặc các hạch di căn vùng cổ [51], [65], [67] Phối hợp chọc tế bào, siêu

âm, xạ hình tuyến giáp trong chẩn đoán UTTG rất có ý nghĩa, để đưa ra chỉ

định phẫu thuật phù hợp [17]

- Chẩn đoán tổ chức học bằng sinh thiết tức thì: có giá trị chẩn đoán

chính xác từ 80 - 85% Biện pháp chẩn đoán nhanh về tổn thương mô bệnhhọc trong quá trình phẫu thuật, giúp phẫu thuật viên quyết định phương phápphẫu thuật hợp lý, tránh phẫu thuật không cần thiết cho 20% bệnh nhân chọc

tế bào xác định là ung thư, tránh phẫu thuật lại vì mổ nhiều lần dễ gây tổnthương tuyến cận giáp và thần kinh thanh quản quặt ngược [16]

- Giải phẫu bệnh bằng sinh thiết tuyến giáp: chẩn đoán mô bệnh học

có giá trị quyết định và độ chính xác cao Sinh thiết tuyến giáp chẩn đoán

chính xác 90% cho kết quả lành hay nghi ngờ ác tính và dưới 5% cho kết quả

âm tính giả hoặc dương tính giả Mô bệnh học rất quan trọng để chọn phươngpháp điều trị bổ sung thích hợp sau phẫu thuật Một số nhà giải phẫu bệnh chorằng: UTTG thể nhú chẩn đoán qua sinh thiết bằng kim dễ hơn sinh thiết lạnh.Tuy nhiên, sinh thiết bằng kim không thể phân biệt lành hay ác tính trong ung thưthể nang và tế bào Hurthle, bởi vì chẩn đoán ác tính dựa vào sự xâm lấn mạchmáu vào vỏ bao của nhân giáp, không chỉ dựa vào đặc tính tế bào [10]

- Phân loại mô bệnh học: Đây là phương pháp chẩn đoán có giá trị

quyết định, đòi hỏi phải sinh thiết đúng và đủ bệnh phẩm tại nhân giáp hoặccác hạch nghi ngờ do di căn Chẩn đoán mô bệnh học rất quan trọng dù bất kểtrước đó đã có kết quả chẩn đoán tế bào học hay chưa Việc xác định lại chẩnđoán và tuýp mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến giáp giúp các nhà lâm sànglựa chọn phương pháp điều trị bổ sung thích hợp

1.2.2.3.Các xét nghiệm sinh hóa thăm dò trực tiếp tuyến giáp

Tri-iodothyronin và thyroxin:

Bình thường, nồng độ các hormone tuyến giáp trong huyết tương đobằng phương pháp miễn dịch - phóng xạ hay miễn dịch men: Tri-iodothyronin(T3):1,1-2,9 nmol/l; thyroxin(T4): 64-154nmol/l Tăng trongcường giáp, giảm trong suy giáp Trong máu, các hormon tuyến giáp tồn tạidưới hai dạng: dạng gắn với protein huyết tương, chủ yếu với TBG, một phầnvới TBPA và TBA; dạng tự do(FT3, FT4) chỉ chiếm một phần rất nhỏ của T3

và T4 Người ta có thể định lượng FT3, FT4 sau khi tách rời khỏi các phầnlien kết bằng phương pháp sắc ký, riêng với FT4 có thể định lượng trực tiếpđược Giá trị bình thường FT3: 4-8pmol/l, FT4: 10-30pmol/l Trong cơnnhiễm độc giáp kịch phát FT4 có thể tăng nhiều hơn T3 và T4

Xét nghiệm TSH (Thyroid Stimulating Hormon):

Bình thường, nồng độ TSH trong huyết tương là 2-6 microIU/l theo phươngpháp phóng xạ - miễn dịch, hoặc 0,1-4 microIU/l theo phương pháp địnhlượng TSH siêu nhậy (TSH ultra – sensible) Giá trị tăng trong suy giáp, giảmtrong thiểu năng vùng dưới đồi – yên, trong khi dung thyroxin; nồng độ rấtthấp trong bệnh Basedow

1.3 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP BIỆT HÓA

1.3.1 Nghiên cứu điều trị ung thư tuyến giáp biệt hóa

* Nghiên cứu ở nước ngoài:

UTTG được nghiên cứu từ rất sớm với số lượng lớn bệnh nhân trênnhiều phương diện khác nhau và được theo dõi thời gian dài Ở Mỹ, mộtnghiên cứu của Karl Y.B, David J.B, Clifford Y.K(2007) và cộng sự, đã theodõi kết quả điều trị phẫu thuật 52173 bệnh nhân UTTG thể nhú, trong đó cắttoàn bộ tuyến giáp 43227 bệnh nhân (82,9%), cắt thùy giáp 8946 bệnh nhân(17,1%) Qua theo dõi: tái phát sau 5 năm là 5,7% và sau 10 năm là 9,4% Cắttoàn bộ tuyến giáp tỷ lệ tái phát và tỷ lệ chết thấp hơn so với cắt một thùytuyến giáp [45] UTTG thể nhú sau cắt toàn bộ giáp, tỷ lệ tái phát là 7,1% và

tỷ lệ chết là 0,3% Cắt gần toàn bộ giáp, tỷ lệ tái phát là 18,4% và tỷ lệ chết là1,5% Nếu điều trị 131I sau cắt toàn bộ giáp thì tỷ lệ tái phát là 2,6% và tỷ lệchết là 0% Nếu chỉ điều trị hormon sau cắt tuyến giáp thì tỷ lệ tái phát là10% Nếu không điều trị 131I và hormon tuyến giáp thì tỷ lệ tái phát là 40%, tỷ

lệ chết là 13,3%

Markus D điều trị UTTG nhiều ổ nhỏ được mổ cắt gần hoàn toàn tuyếngiáp, nhu mô giáp còn lại trung bình là 4,3g Liều 100 mCi, 50 mCi 131I kếtquả 80% huỷ mô giáp với liều đầu tiên [56]

Pedro W.S điều trị huỷ mô giáp liều 100 mCi cho bệnh nhân UTTG giaiđoạn I và 150 mCi cho bệnh nhân UTTG giai đoạn II - III, tỷ lệ thành côngđối với thể nhú và thể nang là 93,6% với giai đoạn I và 88,7% với giai đoạnII-III Bệnh nhân có di căn hoặc có ĐTT 131I trên 5% thì hiệu quả huỷ mô giápkém hơn [70]

Robert B.T chọn liều phụ thuộc vào giá trị ĐTT 131I ở vùng cổ trước điềutrị 235 bệnh nhân UTTG thể biệt hoá sau phẫu thuật kết hợp 131I huỷ mô giáp,

6 tháng sau khi huỷ mô giáp đánh giá hiệu quả bằng xạ hình và Tg, kết quảđạt được là 67% Nhóm đạt hiệu quả thì ĐTT 131I trung bình là 5,4% và nhómkhông hiệu quả ĐTT 131I trung bình là 8,2% [76]

* Nghiên cứu trong nước:

Có một số nghiên cứu về UTTG trên các lĩnh vực khác nhau Nhiều tácgiả cũng đã đề cập đến phẫu thuật UTTG Trần Trọng Kiểm đã nghiên cứuphẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp kết hợp 131I điều trị UTTG thể biệt hóa [10], ĐỗQuang Trường Nghiên cứu điều trị UTTG thể biệt hóa bằng phẫu thuật cắttoàn bộ tuyến giáp và các mức liều 131I hủy mô giáp; Vũ Trung Chính nghiêncứu áp dụng phương pháp điều trị ung thư giáp trang thể biệt hóa bằng cắt bỏtuyến giáp toàn bộ kết hợp 131I ;Phạm Văn Trung nghiên cứu 198 bệnh nhânUTTG, đã rút ra các chỉ số giá trị trong chẩn đoán, tiên lượng kết quả điều trịngoại khoa [14] Trần Ngọc Lương và cộng sự đã nghiên cứu điều trị phẫuthuật 249 trường hợp UTBMMTG tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương [11] TạVăn Bình (1999) đã nghiên cứu đặc điểm bướu giáp nhân đánh giá bằng siêu

âm và điều trị một vài loại bướu giáp nhân bình giáp tại Bệnh viện Bạch Mai[1]…

1.3.2 Điều trị phẫu thuật

1.3.2.1 Chỉ định phẫu thuật: kết quả của các nghiên cứu trong nước và ngoài nước cho thấy

- Ung thư tuyến giáp thể nhú:

+ Cắt toàn bộ thùy giáp có u và eo tuyến giáp: khi kích thước u < 1

cm, u nhỏ, đơn độc, chưa vượt quá vỏ tuyến giáp, chưa thâm nhiễm mạchmáu và di căn hạch cổ, bệnh nhân có nguy cơ thấp [25]

+ Cắt toàn bộ tuyến giáp: khi kích thước u ≥ 1cm, UTTG thể nhú cảhai thùy, u đã vượt qua vỏ tuyến giáp, xâm lấn tại chỗ, có di căn [16], [25]

+ Cắt toàn bộ tuyến giáp hiện nay được nhiều phẫu thuật viên ủng

hộ dựa vào các căn cứ sau:

* UTTG thường là đa ổ Điều này đặc biệt đúng với UTTG thểnhú[24]

* Phần nhân nhỏ còn lại trong nhu mô giáp có thể trở thànhdạng kém biệt hóa và là nguồn gốc của sự di căn

* Người ta tìm thấy tế bào ung thư ở thùy đối diện từ 36-85%

số bệnh nhân nghiên cứu và 5-10% tái phát ở thùy đối bên khi phẫu thuật cắtmột thùy tuyến giáp

* Người ta nhận thấy khoảng một nửa số bệnh nhân UTTGbiệt hóa bị tử vong do tái phát u và hạch vùng cổ

*Phương pháp phẫu thuật này còn tạo điều kiện thuận lợi choviệc điều trị bổ trợ bằng 131I

UTTG thể nhú khi u còn nhỏ chưa xâm lấn vỏ bao tuyến (T1), chưa dicăn hạch vùng (N0), chưa di căn xa (M0), bệnh nhân < 40 tuổi có thể phẫuthuật cắt thùy là đủ Trong thực tế, UTTG thường nhiều ổ, tổn thương mức vithể mắt thường chưa nhìn thấy (microcarcinoma) và bệnh nhân đến muộn nênphẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp, nạo vét hạch cổ là cần thiết Chỉ mổ lấy u

và cắt thùy là chưa đủ, phẫu thuật triệt để tạo thuận lợi cho điều trị bổ sung

131I, cắt sạch tuyến giáp thì 131I mới tập trung cao vào tổ chức di căn để tiêudiệt tế bào ung thư, bệnh nhân không cần chịu liều phóng xạ lớn 131I, tránh cáctai biến do bức xạ

Đối với UTTG thể nhú, chỉ định cắt tuyến giáp toàn bộ được nhiềuphẫu thuật viên áp dụng vì: UTTG thể nhú có kích thước u < 1cm, đôi khi đã

có các microcarcinoma, do vậy tiên lượng xấu như UTTG có kích thước u > 4

cm [82] Sau cắt toàn bộ tuyến giáp kiểm tra thấy 30 - 87% bệnh nhân có

nhiều ổ ung thư nhỏ ở 2 thùy tuyến giáp, cắt tuyến giáp toàn bộ sẽ giảm tỷ lệtái phát và có tiên lượng tốt hơn [57] Theo dõi 20 năm thấy tỷ lệ tái phát và

di căn sau cắt 1 thùy tuyến giáp là 14% và 19%; sau cắt toàn bộ tuyến giáp là2% và 6% UTTG thể nhú với kích thước ≥ 1 cm, cắt toàn bộ tuyến giáp sẽ íttái phát, kết quả sau điều trị sẽ tốt hơn cắt thùy và eo tuyến giáp Bệnh nhân

có nguy cơ cao nên phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp 60 - 86% UTTG thểnhú có nhiều ổ ở cả 2 thùy và 5 - 10% tái phát ở thùy tuyến giáp đối diện khiphẫu thuật cắt 1 thùy giáp [21], [7]

- Ung thư tuyến giáp thể nang:

Theo khuyến cáo của Hiệp hội Nội tiết học lâm sàng Mỹ cắt toàn bộtuyến giáp được nhiều phẫu thuật viên áp dụng UTTG thể nang khi cắt 1 thùy

và eo tuyến giáp, 20% bệnh nhân tái phát thùy bên đối diện, do vậy cần chỉđịnh cắt toàn bộ tuyến giáp [25]

Nếu UTTG xâm lấn tối thiểu thì cắt tuyến giáp toàn bộ, nếu xâm lấnrộng thì cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp 131I và hormon thay thế [6]

UTTG thể nang thường thâm nhiễm ra vỏ bao, vào mạch máu, có cácnang nhỏ ung thư, thường di căn theo đường máu đến phổi và xương nên điềutrị cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp 131I và hormon tuyến giáp thay thế

UTTG thể nhú và thể nang điều trị cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp 131Icho kết quả rất tốt, hạ thấp tỷ lệ tái phát và di căn so với cắt một thùy tuyếngiáp Do vậy, các tác giả chủ trương cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp 131I để điềutrị UTTG thể biệt hóa [16], [77]

- Ung thư tế bào Hurthle:

Tỷ lệ ung thư cả 2 thùy cao (10%), tái phát 50%, khi có di căn thì tiênlượng xấu và UTTG tế bào Hurthle có 30% di căn hạch cổ, thường ở nhómhạch trung tâm và không bắt 131I Vì vậy, cắt toàn bộ tuyến giáp và nạo vét

hạch cổ để tránh tái phát tại chỗ

UTTG thường nhiều ổ, sau phẫu thuật thấy trên 30% bệnh nhân có các

ổ ung thư ở cả 2 thùy, 50% có nhiều ổ nhỏ trong 1 thùy, kết quả phẫu tích thấy

5 - 36% có microcarcinoma (< 1cm) mà các phương pháp thông thường

không phát hiện được Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp là chỉ định hợp lý vớiUTTG ở tất cả giai đoạn nếu có thể được, nhất là bệnh nhân có nguy cơ cao,

có di căn hạch, di căn xa, u phát triển cả 2 thùy tuyến giáp, xâm lấn vỏ baotuyến giáp hoặc trước phẫu thuật chẩn đoán UTTG thể kém biệt hóa vàUTTG có tiền sử tia xạ vùng cổ

- Ưu điểm cắt toàn bộ tuyến giáp điều trị ung thư tuyến giáp biệt hóa:

+ Thuận lợi sử dụng 131I để hủy mô giáp còn lại, phát hiện tái phát

và điều trị di căn hạch, di căn xa

+ Giảm tái phát sau điều trị (vì 50 - 85% UTTG có nhiều u nhỏ ởthùy đối diện)

+ Tăng hiệu quả điều trị (nếu không cắt tuyến giáp tỷ lệ tái phát là7% và 50% bệnh nhân tái phát tử vong)

+ Giảm khả năng tổ chức ung thư biệt hóa ở thùy đối diện chuyểnsang ung thư biểu mô không biệt hóa

+ Sau điều trị tỷ lệ sống thêm cao hơn, giảm tỷ lệ tái phát ở bệnh

nhân UTTG có u ≥ 1,5 cm, hạn chế tái phát thùy đối diện

1.3.2.2 Các phương pháp phẫu thuật

Hiện nay, có nhiều quan điểm khác nhau về phương pháp phẫu thuật

dựa vào các yếu tố: mô bệnh học, vị trí, kích thước, số lượng, mức độ xâm lấn của u ra tổ chức xung quanh, tình trạng di căn hạch cổ, di căn xa mà cắt một

thùy hay cắt toàn bộ tuyến giáp, nạo vét hạch cổ Theo khuyến cáo của Hiệphội Nội tiết học lâm sàng Mỹ, điều trị phẫu thuật các khối nhân giáp nên ápdụng các phương pháp sau :

Cắt khối u tuyến giáp đơn thuần (Lumpectomy)

Cắt một phần tuyến giáp (Partial Thyroidectomy)

Cắt hơn một nửa hai thùy tuyến giáp và eo (Subtotal thyroidectomy)Cắt thùy tuyến giáp (Lobectomy hay hemithyroidectomy): thường ápdụng với các khối UTTG thể biệt hóa có kích thước nhỏ hơn hoặc bằng 1cm,bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ cao

Các phương pháp này hiện nay không áp dụng với UTTG vì không lấy

đủ rìa mô bệnh lý xung quanh, chỉ áp dụng với nhân giáp lành tính

Cắt tuyến giáp gần hoàn toàn (Near-total thyroidectomy): cắt toàn bộthùy và eo giáp chỉ để lại dưới 10% phần sau bên của thùy đối diện

Cắt tuyến giáp hoàn toàn (Total thyroidectomy): cắt bỏ cả hai thùy,thùy tháp và eo tuyến giáp

Hai phương pháp này được sử dụng phổ biến để phẫu thuật các trườnghợp UTTG thể biệt hóa có kích thước u lớn hơn 1,5cm, bệnh nhân thuộcnhóm có các yếu tố nguy cơ cao

1.3.2.3 Phẫu thuật vét hạch cổ ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hóa

Theo John C.W (2006) [44], hạch cổ được chia thành 7 nhóm: hạchdưới cằm và dưới hàm (I), hạch cảnh trên (II), hạch cảnh giữa (III), hạch cảnhdưới (IV), hạch thượng đòn và tam giác sau (V), hạch khoang trung tâm (gồmhạch trước thanh quản, hạch trước khí quản, hạch cạnh khí quản - nhóm VI),hạch trung thất trên (VII)

Căn cứ theo sự phân chia hệ thống hạch, mục đích điều trị, mức độ dicăn và khả năng kỹ thuật của từng phẫu thuật viên mà có nhiều phương phápnạo vét hạch cổ Các phương pháp nạo vét hạch vùng cổ [10], [25], [28]:

1 Vét hạch cổ triệt căn đầy đủ: vét toàn bộ hạch từ nhóm II - V

2 Vét hạch triệt căn cổ điển: vét tất cả các nhóm hạch Cắt cơ ức đònchũm, cơ nhị thân hoặc bó sau, tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh gai, tuyếndưới hàm Bảo tồn động mạch cảnh, dây thần kinh phế vị, thần kinh giao cảm

cổ, thần kinh hoành, thần kinh dưới lưỡi, các nhánh thần kinh cằm mặt

3 Vét hạch triệt căn mở rộng: vét hạch triệt căn mở rộng tới các thànhphần xâm lấn như da, cơ, thần kinh sọ

4 Vét hạch triệt căn cải biên: để lại một số cấu trúc mà trong vét hạchtriệt căn lấy đi nhưng vẫn vét được các nhóm hạch, gồm:

+ Loại I: bảo tồn dây gai

+ Loại II: bảo tồn dây gai, cơ ức đòn chũm Cắt bỏ tĩnh mạchcảnh trong

+ Loại III: vét các nhóm hạch Bảo tồn dây gai, cơ ức đòn chũm,tĩnh mạch cảnh trong

5 Vét hạch chọn lọc: vét hạch phát hiện trước hoặc trong phẫu thuật

1.3.2.4 Các tai biến-biến chứng của phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ

- Chảy máu: có thể gặp chảy máu khó cầm tại các vị trí mạch máu lớntrong quá trình phẫu tích tuyến giáp hoặc quá trình nạo vét hạch, khi mà khốiung thư phá vỡ vỏ bao, xâm lấn rộng tổ chức, mạch máu

- Suy tuyến cận giáp: bệnh nhân có co cứng cơ sau mổ do cắt mất tuyếncận giáp hoặc do khối máu tụ sau mổ, phù nề quanh tuyến cận giáp làm chèn

ép mạch nuôi tuyến cận giáp Xét nghiệm can xi máu ≤ 1,9 mmol/l [73] Suytuyến cận giáp chia làm 3 mức độ: suy tuyến cận giáp nhẹ( canxi máu 8-8,5mg%); suy tuyến cận giáp trung bình (canxi máu 7,1-7,9mg%); suy cậngiáp nặng(canxi máu dưới 7mg%)

- Tổn thương dây thần kinh quặt ngược: Trước đây tỷ lệ tai biến này khácao, theo thống kê của Leishner là 25%, hiện nay với kinh nghiệm và pháttriển của mổ bướu giáp tỷ lệ giảm xuống còn 0.5-1% Theo Peix và cộng sự là2% liệt một bên, một công trình khác của Coudray theo dõi 400 trường hợp

mổ cắt tuyến giáp toàn bộ, có liệt dây thần kinh quặt ngược tạm thời là 5,9%

và liệt dây thần kinh quặt ngược vĩnh viễn là 0,2% [65] Liệt dây thần kinhquặt ngược do chèn ép vì bọc máu tụ hay phù nề hoặc do va chạm nhiều đếndây thần kinh quặt ngược khi mổ, các triệu chứng xuất hiện muộn và sẽ hếtsau một thời gian Khi cắt tuyến giáp toàn bộ kết hợp vét hạch cổ, tổn thươngtuyến cận giáp và thần kinh quặt ngược tăng lên [61], [66]

- Suy hô hấp: Trong tường hợp bướu giáp quá lớn, khí quản bị dính lâungày vào bướu trở nên mềm và không còn cứng như bình thường nữa, do đó

sau khi mổ lấy bỏ bướu giáp khí quản bị xẹp xuống làm bệnh nhân ngạt thở.Tai biến này thường xuất hiện ngay sau khi rút ống nội khí quản.

- Ngoài ra còn có các tai biến như chảy máu lớn trong mổ khó cầm, chảymáu sau mổ, nhiễm trùng vết mổ, tổn thương khí quản

Điều trị UTTG thể biệt hóa bằng phẫu thuật cắt tuyến giáp đơn thuầnkhông giải quyết được trường hợp đã có di căn xa vào xương, phổi, não ,không loại bỏ được hết tổ chức tuyến giáp bình thường, hoặc các di cănhạch có thể còn sót trong quá trình thăm khám Trong khi đó, nếu còn sótlại một phần nhu mô giáp sẽ tiết không đủ hormon theo nhu cầu của cơthể, kích thích tuyến yên tiết TSH - một yếu tố kích thích tổ chức UTTGphát triển Do vậy, nên chăng triển khai kỹ thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và véthạch trong điều trị UTTG thể biệt hóa một cách thường qui, sau phẫu thuậtkết hợp hủy mô giáp sót bằng 131I hoặc hormone thay thế [35], [75] Như vậy, để điều trị UTTG thể biệt hóa thì phẫu thuật cắt toàn bộ tuyếngiáp kèm nạo vét hạch vẫn là một lựa chọn tối ưu mà các tác giả trong vàngoài nước khẳng định Tuy nhiên, việc can thiệp phẫu thuật cắt toàn bộ tuyếngiáp và nạo vét hạch sẽ có nguy cơ biến chứng sớm trong, sau mổ Đây làđiều mà các tác giả vẫn đã và đang quan tâm nghiên cứu