Bài giảng: Sinh bệnh học và diễn biến tự nhiên của nhiễm hiv

MỤC ĐÍCH ãHiểu tại sao HIV được gọi là “Retrovirus” ãHiểu vòng đời của HIV

SINH BỆNH HỌC VÀ DIỄN BIẾN

TỰ NHIÊN CỦA NHIỄM HIV

VCHAP

Viet Nam-CDC-Harvard Medical

Mục tiêu học tập

Kết thúc phần trình bày, mỗi học viên có thể:

• Hiểu tại sao HIV được gọi là “Retrovirus”

• Hiểu vòng đời của HIV

• Hiểu diễn tiến tự nhiên của nhiễm HIV

• Mô tả được các triệu chứng lâm sàng của Hội chứng Retrovirus Cấp (Acute Retroviral Syndrome)

• Liệt kê các yếu tố ảnh hưởng đến diễn tiến của bệnh liên quan đến HIV

• Đánh giá được giai đoạn lâm sàng của bệnh nhân

Nội dung bài giảng

• Các khái niệm cơ bản vi-rút học của HIV

• Vòng đời của HIV

• Diễn biến tự nhiên của bệnh nhân nhiễm HIV

• Hội chứng nhiễm Retrovirus cấp tính

• Hệ thống giai đoạn lâm sàng về HIV/AIDS theo

Tổ chức Y tế Thế giới

Tổng quan: Các khái niệm cơ

bản vi-rút học của HIV

Khái niệm cơ bản về virus học

• Virus có dạng hoặc virus DNA (deoxyribonucleic acid) hoặc virus RNA (ribonucleic acid)

• Khuôn sao chép virus là các nucleotide

– nucleotide =1 bazơ + 1 đường + phosphates

• Sự mã các nucleotide trên sợi xoắn DNA hoặc RNA trong quá trình sinh tổng hợp protein

• Những protein này là những thành phần cấu tạo virus

(vỏ, kháng nguyên, men…)

Khái niệm cơ bản về HIV

• HIV là một virus RNA gồm 9200 nucleotide

Các phần của HIV

HIV nhiễm vào tế bào của người như thế nào?

Vòng đời của HIV

Vòng đời của HIV

CD4

Vòng đời HIV

CD4

Đồng cảm thụ CCR5 và CXCR4

Gắn vào tế bào CD4

Vòng đời HIV

Fusion

Vòng đời HIV

Virion entry

HIV RNA

Vòng đời HIV

Sao chép ngược

HIV DNA

Vòng đời HIV

Dịch chuyển vào nhân

Vòng đời HIV

sự tích hợp

Vòng đời HIV

Sao chép /dịch chuyển mRNA của HIV

polyprotein

Vòng đời HIV

Quá trình proteaza

và hợp thành virus

Vòng đời HIV Phóng thích virus mới

Vòng đời HIV

ức chế sao chép ngược

(11)

ức chế proteaza (8)

ức chế hoà màng (1)

ức chế hoà nhập

 mức độ RNA của HIV trong huyết tương chỉ mức độ nhân lên của HIV và tốc độ phá huỷ tế bào CD4

mức độ HIV phá huỷ hệ thống miễn dịch

OC PPE

PCP CMV, MAC TB

TB hội chứng

nhiễm HIV cấp tính

Li ên quan mức RNA của HIV huyết tương

Tế bào CD4+ T

Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV

Biểu hiện của nhiễm HIV

rất khác nhau:

• Một số bệnh nhân có tế bào CD4 >200 có biểu hiện như mệt, sụt cân, ỉa chảy, hoặc nhiễm khuẩn hô hấp tái phát

• Một số bệnh nhân có số lượng tế bào CD4 thấp dưới

100 có thể cảm thấy khoẻ, hoàn toàn không có triệu

chứng

• Nhưng, tất cả các bệnh nhân đều có nguy cơ nhiễm

trùng cơ hội khi:

– Giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 theo WHO,

– CD4 < 200

Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV

1 Hội chứng nhiễm retrovirus cấp tính

2 Giai đoạn tiềm tàng

3 AIDS (bệnh HIV tiến triển)

H ội chứng nhiễm Retrovirus

cấp tính: tỷ lệ mới mắc

• Biểu hiện sau 2 -4 tuần nhiễm HIV

• Triệu chứng kéo dài 1-2 tuần

• Tại Mỹ, úc, châu âu, tỷ lệ người có biểu hiện các triệu chứng nhiễm HIV cấp tính 53 – 93%

• Tại Việt nam và các nước đang phát triển khác không có số liệu về tỷ lệ mới mắc hội chứng

nhiễm retrovirus cấp tính

Hội chứng nhiễm retrovirus cấp tính

Chẩn đoán nhiễm HIV cấp

• Chuyển đảo huyết thanh thường biểu hiện trong vòng

4 – 12 tuần (trung bình 63 ngày) – vì thế xét nghiệm HIV thường âm tính giai đoạn nhiễm HIV cấp tính

• Nếu nghi ngờ hội chứng nhiễm retrovirus cấp tính và xét nghiệm HIV âm tính, thì làm lại xét nghiệm HIV sau 3 tháng

• Xét nghiệm nồng độ virút HIV có thể chẩn đoán

nhiễm HIV cấp: nồng độ virút huyết tương cao nhất sau 3 tuần phơi nhiễm (100,000 – 1,000,000 bản

RNA/mm3) sau đó giảm xuống thấp nhât vào khoảng

120 ngày sau nhiễm

Hội chứng nhiễm retrovirus cấp:

• Hồng ban hoặc sẩn đỏ, đường kính 5 – 10 mmm, tổn thương thường ở vùng mặt, ngực, nhưng có thể gặp ở

tứ chi

• Phát ban thường xuất hiện sau 48 – 72 giờ sau khi sốt

và có thể kéo dài 5 -8 ngày

• Có thể ngứa nhẹ nhưng thường là không ngứa

• Loét miệng, thực quản, hậu môn hoặc loét cơ quan

Hội chứng nhiễm retrovirus cấp tính:

Điều trị

• Điều trị được khuyến cáo:

– Điều trị sốt với paracetamol

– Điều trị đau với NSAIDS hoặc giảm đau có thuốc gây nghiện

– Duy trì cung cấp đủ nước

• Tư vấn bệnh nhân về phòng lây truyền cho người

khác: nồng độ virút ở giai đoạn này rất cao nên nguy

cơ lây truyền cao

• Thuốc kháng virút không có tác dụng đối với nhiễm HIV cấp

Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV

1 Hội chứng nhiễm retrovirus cấp tính

2 Giai đoạn tiềm tàng

3 AIDS (bệnh HIV tiến triển)

Bệnh HIV không triệu chứng:

giai đoạn tiềm tàng

• Số lượng tế bào CD4 giảm từ từ

• Số lượng tế bào CD4 trung bình trước khi chuyển đảo

huyết thanh khoảng 1000 tế bào/mm3

• Bệnh nhân có thể khoẻ mạnh trong vòng 5 -10 năm trước khi triệu chứng của nhiễm HIV hoặc phát triển thành AIDS

• Triệu chứng có thể biểu hiện khi CD4 < 500

• Nhiễm trùng cơ hội biểu hiện khi số lượng tế bào CD4 < 200

Nh ững yếu tố ảnh hưởng tới tốc độ

phát triển bệnh

• Tiến triển bệnh nhanh hơn với:

– Hội chứng nhiễm retrovirus cấp tính nặng hơn

– Nhiễm HIV do truyền máu

– Tuổi cao

– Nồng độ virút cao

• Tiến triển bệnh chậm hơn với:

– Điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội với

cotrimoxizole

Điều trị thuốc kháng virút (ARV) và

tiến triển của nhiễm HIV

Triệu chứng của bệnh HIV

• Nhìn chung xảy ra khi tế bào CD4 <500 tế bào/mm 3

• Các bệnh có thể thấy khi tế bào CD4 từ 200 - 500:

– Bệnh lý hạch toàn thân

– mệt

– Sốt kéo dài và tiêu chảy trên 1 tháng

– Nấm candida miệng

– Nấm candida âm đạo

– Viêm phổi nhiễm khuẩn

– Lao phổi

– Herpes zoster (Zona)

– U ác tính (u hạch cổ, u hạch bạch huyết)

• AIDS là bệnh nhiễm HIV tiến triển

• Định nghĩa - một hoặc nhiều tiêu chuẩn:

Khi số lượng tế bào CD4 < 200:

– Thời gian trung bình xuất hiện nhiễm trùng cơ hội là 12 -18 tháng

– Thời gian sống trung bình 38 -40 tháng

Khi số lượng tế bào CD4 < 50:

– Thời gian sống trung bình 12 – 18 tháng

– Nguy có cao nhiễm trùng cơ hội: bệnh do

cytomegalovirus, penicilliumpHigh risk for OI:

Giai đoạn lâm sàng của HIV

theo WHO

Giai đoạn 1 theo WHO

• Không triệu chứng

• Có thể mắc bệnh lý hạch toàn thân dai dẳng

• Thang hoạt động 1: không triệu chứng, hoạt động bình thường

Giai đoạn 2 theo WHO

• Sút cân, <10% trọng lượng cơ thể

• Biểu hiện bệnh da và niêm mạc nhẹ (viêm da

tuyến bã, ngứa, nấm móng, loét miệng tái phát, viêm khoé miệng)

• Nhiễm Herpes zoster trong vòng 5 năm qua

• Viêm đường hô hấp trên tái diễn ( ví dụ viêm

xoang)

• Và/hoặc thang hoạt động 2: có triệu chứng nhưng hoạt động bình thường

Giai đoạn 3 theo WHO

• Sụt cân, >10% trọng lượng cơ thể

• Ỉa chảy mạn tính không rõ nguyên nhân, > 1 tháng

• Sốt kéo dài không có nguyên nhân> 1 tháng (sốt thành cơn hoặc sốt liên tục)

• Nấm candida miệng (tưa)

• Bạch sản lông ở miệng

• Lao phổi 1 năm trước

• Nhiễm khuẩn nặng (ví dụ: viêm phổi, viêm cơ hoá mủ)

Giai đoạn lâm sàng 4 theo WHO

• Hội chứng suy mòn do HIV ( sụt cân trên

10%, cộng với ỉa chảy mạn tính không rõ

nguyên nhân trên 1 tháng hoặc mệt mỏi kéo dài và sốt kéo dài không rõ nguyên nhân trên

1 tháng)

• AIDS các bệnh nhiễm trùng cơ hôi chỉ điểm : xem danh sách ở slide tiếp theo

• V à/hoặc thang hoạt động 4: nằm liệt giường

>50% số ngày trong tháng trước.

Giai đoạn IV theo WHO:các bệnh nhiễm

trùng cơ hội chỉ điểm

• Lao ngoài phổi

• Nhiễm Penicillium

• Nhiễm Cryptococcosis ngoài phổi

• Nấm candida thực quản, khí quản , phế quản, hoặc phổi

• Nhiễm các mycobacteria không phải lao lan toả toàn thân

• Viêm phổi do Pneumocystis carinii (PCP)

• Bệnh do Toxoplasmosis ở não

• Tiêu chảy do Cryptosporidiosis trên 1 tháng

• Bệnh do Cytomegalovirus (CMV)

• Nhiễm virút Herpes simplex trên 1 tháng

• Viêm não chất trắng đa ổ tiến triển

• Các bệnh nấm địa phương lan toả toàn thân (ví dụ: histoplasmosis)

Số lượng tế bào CD4

• Xét nghiệm số lượng tế bào CD4 là xét nghiệm tốt nhất để đo lường ảnh hưởng của nhiễm HIV trên hệ miễn dịch

• Số lượng tế bào CD4 liên quan đến nguy cơ phát

triển nhiễm trùng cơ hội và nguy cơ chết

• Số lượng tế bào CD4 có thể sử dụng để quyết định bắt đầu điều trị:

– Khi bắt đầu điều trị thuốc dự phòng

– Khi bắt đầu điều trị thuốc kháng virút

– Nhiễm trùng cơ hội nào thường gặp nhất khi bệnh

Tổng số tế bào lympho (TLC)

• Nếu không có xét nghiệm tế bào CD4, tổng số tế bào lympho và giai đoạn lâm sàng theo WHO có thể sử dụng để:

– Đánh giá mức độ suy giảm miễn dịch

– Quyết định khi bắt đầu điều trị thuốc dự phòng và điều trị thuốc kháng virút

• Nghĩ đến bệnh nhân bị suy giảm hoàn toàn hệ miễn dịch và cần điều trị thuốc dự phòng khi:

• Nếu không có xét nghiệm tế bào CD4 thì tổng tế bào

lympho và giai đoạn lâm sàng theo WHO có thể được sử dụng để đánh giá tình trạng hệ miễn dịch

• Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch khi CD4<200, giai

đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 theo WHO hoặc TLC<1,200

• AIDS là bệnh nặng do nhiễm HIV: CD4<200 hoặc giai đoạn lâm sàng 4 theo WHO

Cảm ơn!Câu hỏi?