Nghiên cứu với mục tiêu nhằm khảo sát mối liên quan giữa nồng độ troponin I (TnI) với độ nặng của xuất huyết khoang dưới nhện (XHDN) lúc nhập viện, kết cục chức năng lúc xuất viện và sau 3 tháng. Nghiên cứu tiền cứu trên 164 trường hợp xuất huyết khoang dưới nhện tự phát.
Trang 1VAI TRÒ TIÊN LƯỢNG CỦA TROPONIN I TRONG XUẤT HUYẾT
KHOANG DƯỚI NHỆN
Tăng Ngọc Phương Lộc*, Lê Văn Tuấn**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát mối liên quan giữa nồng độ Troponin I (TnI) với độ nặng của xuất huyết khoang
dưới nhện (XHDN) lúc nhập viện, kết cục chức năng lúc xuất viện và sau 3 tháng
Phương pháp: Chúng tôi khảo sát tiền cứu 164 trường hợp XHDN tự phát Các bệnh nhân này được
đánh giá độ nặng của XHDN bằng thang điểm World Federation of Neurosurgery (WFNS) và định lượng nồng độ TnI lúc nhập viện Kết cục chức năng được đánh giá bằng thang điểm GOS Các phép kiểm thống
kê được sử dụng là χ 2 , test chính xác Fisher, test t và phân tích hồi quy logistic
Kết quả:.Tăng nồng độ TnI có liên quan đến độ nặng của XHDN sau khi phân tích đa biến (OR =
5,33; 95% CI: 2,17 – 13,1; p < 0,001) Có mối liên quan giữa tăng nồng độ TnI và kết cục chức năng xấu lúc xuất viện (p = 0,002) và sau 3 tháng (p = 0,004) Tuy nhiên, sau khi hiệu chỉnh với các biến khác là thang điểm WFNS, điểm Fisher, phương pháp điều trị và biến chứng thì nồng độ TnI không phải là yếu tố
dự báo độc lập cho tình trạng kết cục chức năng xấu lúc xuất viện (OR = 1,049; 95% CI: 0,3 – 3,73; p = 0,941) và sau 3 tháng (OR = 0,705; 95% CI: 0,18 – 2,71; p = 0,61)
Kết luận: Tăng nồng độ TnI có liên quan với độ nặng của XHDN nhưng không dự báo độc lập cho
tình trạng chức năng xấu lúc xuất viện và sau 3 tháng
Từ khóa: xuất huyết khoang dưới nhện, Troponin I, độ nặng, kết cục chức năng
ABSTRACT
PROGNOSTIC ROLE OF TROPONIN I IN SUBARACHNOID HEMORRHAGE
Tang Ngoc Phuong Loc, Le Van Tuan
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No 1 - 2015: 223 - 227
Objective: Investigating the relationship between elevated Troponin I (TnI) levels in serum and the
following parameters: the severity of subarachnoid hemorrhage (SAH) at admission, functional outcome at discharge and 3 months after SAH
Methods: In a prospective study, 164 patients with spontaneous SAH had serum level of TnI measured at
admission The severity of SAH was determined by the World Federation of Neurosurgery scale (WFNS) Outcome of SAH patients was assessed with Glasgow Outcome Scale (GOS) Parameters analyzed included TnI serum at admission, the severity of SAH, GOS at discharge and at 3 months after SAH All statistic test used in research included Chi-square, Fisher’s exact test, Student’s t test and binary logistic regression
Results: Higher TnI level was significantly independent predictor the severity of SAH (OR = 5.33; 95% CI:
2.17 – 13.1; p < 0.001) in multivariable regression Although this elevated level was associated with poorer outcome at discharge (p = 0.002) and at 3 months after SAH (p = 0.004) in univariable regression, when we performed multivariable binary logistic regressions, these regressions did not identify TnI level as a significantly predictor of outcome at discharge (OR = 1.05; 95% CI: 0.3 – 3.73; p = 0.941) and at 3 months after SAH (OR = 0.71; 95% CI: 0.18 – 2.71; p = 0.61)
Trang 2Conclusions: Elevated TnI level was associated with severity of SAH but was not an independent predictor
of poorer functional recovery
Key words: Subarachnoid hemorrhage, Troponin I, severity, outcome
ĐẶT VẤN ĐỀ
Xuất huyết khoang dưới nhện (XHDN) do
vỡ túi phình động mạch nội sọ là tình trạng bệnh
lý nặng nề với nhiều biến chứng Gần 30% – 50%
bệnh nhân tử vong, 10 – 20% bệnh nhân cần sự
trợ giúp trong sinh hoạt hàng ngày sau xuất
viện Các bất thường tim mạch liên quan với
XHDN cũng được ghi nhận trong nhiều nghiên
cứu Sự phóng thích Troponin I (TnI) sau XHDN
xảy ra ở 29,8%– 68% bệnh nhân nhưng sự tăng
men tim này thường nhỏ, dưới ngưỡng chẩn
đoán nhồi máu cơ tim Trong thể tổn thương cơ
tim nặng nề nhất sau XHDN, sự phóng thích
men tim có liên quan đến tình trạng rối loạn
chức năng thất trái có hồi phục, shock tim và
phù phổi Cùng với biến chứng tái vỡ phình
mạch, các biến chứng tim, phổi này là các yếu tố
nguy cơ tử vong, hồi phục chức năng kém của
các bệnh nhân XH(1,8,9,10,11,13,15) Trong những năm
gần đây, một số nghiên cứu ghi nhận tình trạng
tăng TnI có thể là yếu tố tiên lượng nặng trong
XHDN dù điểm cắt được sử dụng trong các
nghiên cứu này khác nhau Tại Việt Nam, đề tài
về XHDN cũng được nhiều tác giả quan tâm
nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá vai trò
tiên lượng của TnI trong XHDN được công bố.Vì
vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm
đánh giá mối liên quan giữa nồng độ TnI với độ
nặng của XHDN lúc nhập viện, sự hồi phục chức
năng lúc xuất viện và sau 3 tháng
PHƯƠNG PHÁP
Dân số nghiên cứu và thiết kế nghiên cứu:
Đây là nghiên cứu tiền cứu Tất cả bệnh XHDN
nhập khoa Nội Thần Kinh Bệnh viện Chợ Rẫy từ
2/2013 đến 2/2014 được xem xét đưa vào nghiên
cứu Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm XHDN do
chấn thương, bệnh nhân có thiếu sót thần kinh
trước khởi bệnh, suy thận nặng, tiền sử nhồi
máu cơ tim trong vòng 10 ngày trước khởi bệnh,
bệnh nhân nhập viện sau 72 giờ khởi phát triệu chứng XHDN
Thu thập số liệu
Các bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn chọn mẫu được ghi nhận các yếu tố như tuổi, giới, thời điểm, các triệu chứng lúc khởi phát, tiền căn, sinh hiệu, điểm hôn mê Glasgow, điểm WFNS cũng như kết quả cận lâm sàng, thang điểm Fisher, phương pháp điều trị, biến chứng Kết cục chức năng của bệnh nhân được đánh giá bằng thang điểm GOS trực tiếp lúc xuất viện và bằng cách phỏng vấn qua điện thoại sau 3 tháng khởi phát XHDN.XHDN nặng khi có độ WFNS 4 – 5 và/ hay phân độ Fisher ≥ 3 Kết cục chức năng xấu khi điểm GOS ≤ 3 Co mạch não là khi có dấu thần kinh khu trú khởi phát sau XHDN sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác như rối loạn điện giải, đầu nước, xuất huyết não, co giật Nồng độ TnI được xác định bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang với máy Diasorin Kỹ thuật này có khả năng phát hiện TnI trong khoảng 0,005 – 100 ng/ml Để thuận tiện cho việc
so sánh với các nghiên cứu khác, chúng tôi định nghĩa tăng Tn I khi TnI ≥ 0,3 ng/mL
Xử lý số liệu
Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0 cho Windows Đầu tiên, chúng tôi khảo sát mối liên quan giữa nồng độ TnI với đặc điểm của mẫu nghiên cứu, độ nặng của XHDN lúc nhập viện, kết cục lúc xuất viện, sau 3 tháng bằng phép kiểm χ2, test chính xác Fisher được sử dụng khi
có bất kỳ ô nào trong bảng 2x2 có tần số mong đợi nhỏ hơn 5 Sau đó, các biến có sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê (p<0,05) qua phân tích đơn biến
sẽ được đưa vào phân tích đa biến bằng hồi quy logistic với phương pháp đưa vào hết (enter) nhằm xác định mối liên quan giữa nồng độ TnI
và độ nặng của XHDN lúc nhập viện, kết cục lúc xuất viện và sau 3 tháng thể hiện bằng tỉ số nguy
cơ (OR) sau khi hiệu chỉnh cùng các yếu tố khác
Trang 3KẾT QUẢ
Mẫu nghiên cứu của chúng tôi gồm 164
bệnh nhân với độ tuổi trung bình là 56,2 ± 11,7
tuổi (35 – 86 tuổi), trong đó, nữ chiếm 51,6%
Nồng độ TnI trung bình là 0,33 ± 0,69 ng/mL
(0,005 – 3,54 ng/mL) và tỉ lệ bệnh nhân tăng
TnI là 21,3% Đặc điểm của mẫu nghiên cứu
được trình bày trong bảng 1
Bảng 1: Đặc điểm của mẫu nghiên cứu
Yếu tố Không tăng
TnI (n = 129)
Tăng TnI (n = 35)
χ 2 p
Nữ 68 (52,7%) 24 (68,8%) 2,811 0,094
Tuổi > 60 34 (26,4%) 16 (45,7%) 4,868 0,027
Hút thuốc lá 30 (23,3%) 6 (17,1%) 0,6 0,438
Tăng huyết áp 58 (45%) 17 (48,6%) 0,145 0,704
WFNS 4-5 30 (23,3%) 23 (65,7%) 22,69 <0,001
Fisher 3-4 94 (72,9%) 31 (86,8%) 3,745 0,053
Phù phổi cấp 1 (0,8%) 7 (20%) <0,001**
Tụt huyết áp 33 (25,6%) 17 (48,6%) 6,866 0,013
Co mạch 27 (20,9%) 8 (22,9%) 0,061 0,805
GOSxuất viện 1-3 47 (36,4%) 23 (65,7%) 9,648 0,002
GOS3tháng 1-3 46 (35,7%) 22 (62,9%) 8,391 0,004
* t test, ** test chính xác Fisher
Kết quả từ bảng 1 cho thấy nồng độ TnI có liên quan với tuổi (p = 0,027), tình trạng ý thức lúc nhập viện (p < 0,001), độ nặng của XHDN (p
< 0,001), biến chứng phù phổi cấp (p < 0,001) và tụt huyết áp (p = 0,013) nhưng không liên quan với biến chứng co mạch (p = 0,805)
Bảng 2: Phân tích hồi quy logistic của các yếu tố dự
báo XHDN nặng
Biến Đơn biến Đa biến
Tuổi > 60 < 0,001 2,36 1,04 – 5,36 0,04 Fisher 3-4 < 0,001 28,34 3,58 – 224,25 0,002 Tăng TnI < 0,001 5,33 2,17 – 13,1 < 0,001
Có đến 65,7% bệnh nhân XHDN nặng trong nhóm tăng TnI và tỉ lệ này trong nhóm không tăng TnI là 23,3% Sau khi phân tích đa biến, chúng tôi ghi nhận các yếu tố có dự báo XHDN nặng là tuổi> 60 (OR = 2,36; 95% CI: 1,04 – 5,36; p
= 0,04) , phân độ Fisher 3-4 (OR = 28,34; 95% CI: 3,58 – 224,25; p = 0,002) và tăng nồng độ TnI (OR
= 5,33; 95% CI: 2,17 – 13,1; p < 0,001) (bảng 2)
Bảng 3: Phân tích hồi quy logistic các yếu tố dự báo kết cục xấu lúc xuất việnvà sau 3 tháng
Biến
Biến chứng < 0,001 35,27 12,18 – 102,11 < 0,001 < 0,001 43,5 13,42 – 140,93 < 0,001 Can thiệp túi
Có 65,7% bệnh nhân tăng TnI và 36,4% bệnh
nhân trong nhóm không tăng TnI có kết cục
chức năng xấu lúc xuất viện Sự khác biệt này là
có ý nghĩa thống kê với p = 0,002 Có 62,9% bệnh
nhân trong nhóm tăng TnI có kết cục chức năng
xấu sau 3 tháng, tỉ lệ này trong nhóm không tăng
TnI là 35,7% Chúng tôi nhận thấy có mối liên
quan giữa tăng TnI và kết cục chức năng xấu sau
3 tháng (p = 0,004) Tuy nhiên,sau khi hiệu chỉnh
với các biến khác là thang điểm WFNS, điểm
Fisher, phương pháp điều trị và biến chứng thì
nồng độ TnI không phải là yếu tố dự báo độc lập
cho tình trạng kết cục chức năng xấu lúc xuất
viện (OR = 1,05; 95% CI: 0,3 – 3,73; p = 0,941) và sau 3 tháng (OR = 0,71; 95% CI: 0,18 – 2,71; p = 0,61) Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận rằng bệnh nhân XHDN nặng theo phân độ WFNS, có biến chứng trong thời gian nằm viện
và bệnh nhân không được điều trị can thiệp túi phình có nguy cơ có kết cục xấu cao hơn nhóm còn lại (bảng 3)
BÀN LUẬN
Cùng với các yếu tố như tuổi trên 60, mức độ chảy máu độ 3-4 theo thang điểm Fisher, tăng nồng độ TnI có liên quan đến độ nặng của
Trang 4XHDN lúc nhập viện Các tác giả cho rằng tăng
hoạt động giao cảm sau XHDN dẫn đến tăng
catecholamines tuần hoàn, tăng huyết áp, stress
trên thành mạch máu và co thắt mạch vành Mô
hình thực nghiệm trên động vật cho thấy rằng có
sự phóng thích catecholamines với nồng độ độc
vào tế bào cơ tim một cách trực tiếp từ các tận
cùng thần kinh giao cảm tim dường như là
nguyên nhân của tổn thương thần kinh tim hơn
là sự phóng tích catecholamines từ tuyến thượng
thận vào tuần hoàn chung Thể tổn thương cơ
tim này đã được mô tả rõ trên mô hình động vật
trong đó, rối loạn chức năng cơ tim toàn bộ xảy
ra mà không có tắc nghẽn mạch vành(1,11) Có
nghiên cứu cho rằng sử dụng thuốc chẹn beta có
thể làm giảm tình trạng tổn thương cơ tim này(4)
Cùng với nghiên cứu của các tác giả Miketic,
Tanabe, Hravnak, Naidech, kết quả từ nghiên
cứu này gợi ý rằng tổn thương thần kinh nặng có
thể gây ra tăng phóng thích norepinephrine dẫn
đến tổn thương cơ tim được biểu hiện qua tình
trạng rối loạn chức năng tâm thu cơ tim và tăng
men tim(8,10,12,13) Tuy nhiên, chúng tôi ghi nhận có
30 bệnh nhân (18,3%) không tăng TnI nhưng có
biểu hiện lâm sàng nặng và ngược lại là 12 bệnh
nhân (7,3%) tăng TnI nhưng lại có biểu hiện lâm
sàng nhẹ theo thang điểm WFNS Vì vậy, sự biến
thiên về độ nhạy cảm đối với catecholamines có
thể giải thích tính không đồng nhất của tình
trạng tăng TnI trong đáp ứng với độ nặng của
XHDN cho tất cả các trường hợp(10)
Qua phân tích đơn biến, chúng tôi ghi nhận
rằng độ nặng của XHDN, nồng độ TnI, các biến
chứng tại viện và phương thức điều trị có liên
quan đến kết cục các bệnh nhân Kết quả này
cũng phù hợp các nghiên cứu trước đây(3,6,12,13)
Tuy nhiên, sau khi hiệu chỉnh cùng các yếu tố
khác thì nồng độ TnI không có giá trị dự báo cho
kết cục chức năng lúc xuất viện và sau 3 tháng
Khi so sánh với 2 nghiên cứu có cỡ mẫu lớn và
tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi nhất,
chúng tôi nhận thấy mặc dù tỉ lệ bệnh nhân
nhập viện trong tình trạng nặng trong nghiên
cứu của chúng tôi là 29%, thấp hơn nhiều so với
nghiên cứu của tác giả Miketic(12) (58,2%) và tác giả Jeon(3) là (40,4%)nhưng ngược lại, tỉ lệ bệnh nhân có kết cục xấu trong nghiên cứu của chúng tôi lại cao rất nhiều so với ghi nhận của tác giả Miketic (41,5% so với 26,1%)và tương đương với nghiên cứu của tác giả Jeon (45,6%) Các con số trên đã gián tiếp phản ánh rằng tỉ lệ biến chứng trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn Đáng ngại nhất là biến chứng tái vỡ túi phình với nguy
cơ tử vong rất cao và biến chứng co mạch Có lẽ chính điều này đã xóa mờ đi giá trị tiên lượng của TnI Theo tác giả Hravnak(10), tăng TnI có liên quan đến tình trạng giảm phân suất tống máu và thể tích nhát bóp cũng như loạn nhịp tim Thậm chí với các bất thường chức năng nhẹ và thoáng qua này cũng có thể ảnh hưởng đến việc tưới máu não dẫn đến kết cục xấu cho các bệnh nhân Hơn nữa, sự phóng thích catecholamines cũng hoạt hóa adrenoceptor α và β làm tăng áp lực xuyên thành mạch máu phổi Cùng với tình trạng tổn thương cơ tim, sự hoạt hóa này là nguyên nhân gây phù phổi cấp Hậu quả kéo theo là tụt huyết áp, giảm oxy máu làm ảnh hưởng xấu đến kết cục các bệnh nhân(2,5) Thêm vào đó, nghiên cứu của chúng tôi chỉ xác định nồng độ TnI một lần vào lúc nhập viện còn trong nghiên cứu của các tác giả nước ngoài, các bệnh nhân được xét nghiệm TnI nhiều lần và giá trị TnI cao nhất mới được đưa vào phân tích.Chính cách xác định nồng độ TnI khác nhau đã góp phần dẫn đến sự khác biệt về kết quả của nghiên cứu này so với các nghiên cứu nước ngoài(3,7,10,12,14) Nồng độ TnI được ghi nhận trong nghiên cứu này có thể chưa phải là nồng độ cao nhất mà các bệnh nhân có thể có được, và do đó,
có thể chưa phản ánh hết mức độ trầm trọng của bệnh cũng như nguy cơ có thể mắc phải các biến chứng của các bệnh nhân
KẾT LUẬN
TnI nên được sử dụng như một chất đánh dấu nhằm xác định các bệnh nhân có nguy cơ bị các biến chứng tim, phổi và hỗ trợ tiên lượng cho các bệnh nhân XHDN Tối ưu nhất là nên theo dõi nồng độ TnI mỗi ngày trong những ngày
Trang 5đầu của bệnh vì giá trị nồng độ đỉnh có giá trị
tiên lượng nhất Các bệnh nhân tăng TnI cần
phải được theo dõi đặc biệt về các biến chứng
huyết động và có thể được hưởng lợi nhờ việc
theo dõi huyết động xâm lấn sớm để hướng dẫn
điều trị bổ sung dịch truyền và tăng co bóp cơ
tim trong các trường hợp có biến chứng co mạch
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Banki NM, Kopelnik A, Dae MW, et al (2005) Acute
neurocardiogenic injury after subarachnoid hemorrhage
Circulation; 112 (21), pp 3314-3319
2 Deehan SC, Grant IS (1996) Haemodynamic changes in
neurogenic pulmonary oedema: effect of dobutamine
Intensive Care Medicine, 22 (7), pp 672-6
3 Jeon IC, Chang CH, Choi BY, et al (2009) Cardiac troponin I
elevation in patients with aneurysmal subarachnoid
hemorrhage J Korean Neurosurg Soc, 46 (2), pp 99-102
4 Liang CW, Chen R, Macri E, Naval N (2013) Preadmission
beta-blockers are associated with decreased incidence of
neurogenic stunned myocardium in aneurysmal
subarachnoid hemorrhage.J Stroke Cerebrovasc Dis, 22 (5), pp
601-607
5 Macmillan CS, Grant IS, Andrews PJ (2002) Pulmonary and
cardiac sequelae of subarachnoid haemorrhage: time for active
management? Intensive Care Medicine, 28 (8), pp 1012-1023
6 Rosengart AJ, Schultheiss KE, Tolentino J, Macdonald RL
(2007) Prognostic factors for outcome in patients with
aneurysmal subarachnoid hemorrhage Stroke, 38 (8), pp
2315-2321
7 Schuiling WJ, Dennesen PJ, Tans JT, et al (2005) Troponin I in
predicting cardiac or pulmonary complications and outcome
in subarachnoid haemorrhage J Neurol Neurosurg
Psychiatry, 76 (11), pp 1565-1569
8 Tanabe M, Crago EA, Suffoletto MS, et al (2008) Relation of
elevation in cardiac troponin I to clinical severity, cardiac
dysfunction, and pulmonary congestion in patients with subarachnoid hemorrhage Am J Cardiol, 102 (11), pp
1545-1550
9 Tung P, Kopelnik A, Banki N, et al (2004) Predictors of neurocardiogenic injury after subarachnoid hemorrhage Stroke, 35 (2), pp 548-551
10 Hravnak M, Frangiskakis JM, Crago EA, et al (2009) Elevated
Cardiac Troponin I and Relationship to Persistence of Electrocardiographic and Echocardiographic Abnormalities After Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage Stroke, 40 (11),
pp 3478-3484
11 Masuda T, Sato K, Yamamoto S, et al (2002) Sympathetic Nervous Activity and Myocardial Damage Immediately After Subarachnoid Hemorrhage in a Unique Animal Model Stroke, 33 (6), pp 1671-1676
12 Miketic JK, Hravnak M, Sereika SM, Crago EA (2010) Elevated Cardiac Troponin I and Functional Recovery and Disability in Patients After Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage American Journal of Critical Care, 19 (6), pp 522-528
13 Naidech AM, Kreiter KT, Janjua N, et al (2005) Cardiac Troponin Elevation, Cardiovascular Morbidity, and Outcome After Subarachnoid Hemorrhage Circulation, 112 (18), pp 2851-2856
14 Schuiling WJ, et al (2005) Troponin I in predicting cardiac or pulmonary complications and outcome in subarachnoid haemorrhage Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 76 (11), pp 1565-1569
15 van der Bilt IAC, Hasan D, Vandertop WP, et al (2009) Impact of cardiac complications on outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: A meta-analysis Neurology, 72 (7), pp 635-642
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/10/2014