Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá đặc điểm hình ảnh vỡ phình động mạch thông trước trên cắt lớp vi tính và chụp mạch mã số hóa xóa nền. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
Trang 1ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
VỠ PHÌNH ĐỘNG MẠCH THÔNG TRƯỚC BẰNG CAN THIỆP NỘI MẠCH Ở BỆNH VIỆN 103
Đỗ Đức Thuần*; Phạm Đình Đài*; Nguyễn Minh Hiện*
TÓM TẮT
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang 26 bệnh nhân (BN) vỡ phình động mạch (ĐM) thông trước,
điều trị bằng can thiệp nội mạch tại Khoa Đột quỵ, Bệnh viện 103 Kết quả: nam 65,4%, nữ 34,6%
Tuổi trung bình 51,65 ± 11,55 Hình ảnh máu ở khoang dưới nhện 76,9%; phình mạch hình túi
100%; thấy điểm vỡ trên thành túi 92%; phình mạch cổ rộng 27% Những phình mạch kích thước
trung bình 9 mm có tỷ lệ tái phát cao Tỷ lệ can thiệp thành công cao với lấp kín túi phình 72%, còn
một phần cổ túi 24%, không nút được 4%, biến chứng 20% Những BN có Hunt-Hess độ 1, 2, 3 có
kết quả hồi phục sau can thiệp tốt
* Từ khóa: Phình động mạch thông trước; Can thiệp nội mạch
Characteristic images, result of endovascular
treatment for ruptured anterior comunicating
artery aneurysm at 103 Hospital
SUMMARY
Prospective, descriptive cross-sectional study of 26 patients with ruptured anterior communicating
artery aneurysm, who underwent endovascular treatment in Stroke Department, 103 Hospital Result:
Male 65.4%; female 34.6%; mean age was 51.65 ± 11.55 The saccular aneurysm was 100%;
discover position of bleeding in aneurysm 92%, wide neck aneurysm 27% High rate of rerupture in
average size aneurysm was 9 mm High rate of successful interventions with occlusive completed
aneurysm was 72%, residual neck aneurysm 24%, failure 4%, complications 20% The patients with
Hunt-Hess grade 1, 2, 3 recovered well
* Key words: Anterior communicating artery aneurysm; Endovascular intervention
ĐÆT VÊN ĐÒ
Phình ĐM não là bệnh khá phổ biến
(chiếm 1,5 - 8% dân số, trung bình 5%) ở
Mỹ và các nước châu Âu, châu Mỹ Tỷ lệ
vỡ phình mạch hàng năm gần 10/100.000 người (gần 27.000 người/năm ở Mỹ), hay
vỡ ở tuổi 50 - 59 Phình ĐM não vỡ gây chảy máu dưới nhện, chảy máu não hoặc chảy máu não thất có tỷ lệ tử vong cao
* Học viện Quân y
Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS TS Nguyễn Văn Chương
PGS TS Phan Việt Nga
Trang 2Phình ĐM thông trước chiếm 30 - 35%
Đây là loại túi phình gần đường giữa, sâu
trong não thuộc vòng tuần hoàn não trước,
điều trị bằng phương pháp phẫu thuật gặp
nhiều khó khăn Hiện nay, phương pháp
điều trị loại phình mạch này bằng can thiệp
nội mạch có nhiều ưu thế, nên hay được áp
dụng điều trị
Ở Việt Nam những năm qua, việc nghiên
cứu, điều trị phình mạch não bằng can thiệp
nội mạch vẫn là vấn đề mới, chỉ tập trung
tại một số trung tâm lớn Những nghiên cứu
về phình mạch ĐM thông trước còn ít Vì vậy,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu:
ĐM thông trước trên cắt lớp vi tính và chụp
mạch mã số hóa xóa nền
- Đánh giá kết quả điều trị vỡ phình ĐM
thông trước bằng can thiệp nội mạch
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
26 BN từ 27 - 79 tuổi, điều trị nội trú tại
Khoa Đột quỵ, Bệnh viện 103 từ tháng 1 -
2010 đến 7 - 2012
* Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Lâm sàng: bệnh khởi phát đột ngột bằng
đau đầu dữ dội, nôn, buồn nôn Khám có dấu
hiệu màng não
- Cận lâm sàng:
+ Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não nghi
ngờ vỡ phình ĐM não hoặc chọc ống sống
thắt lưng dịch não tủy có máu không đông
đỏ đều 3 ống nghiệm hay xét nghiệm có
hồng cầu trong dịch não tủy
+ Xác định chẩn đoán vỡ phình ĐM thông trước bằng chụp mạch mã số hóa xóa nền + BN được điều trị nút mạch tại Khoa Đột qụy, Bệnh viện 103
* Tiêu chuẩn loại trừ:
+ BN có tình trạng lâm sàng nặng hay các bệnh kết hợp không cho phép điều trị bằng can thiệp mạch
+ Gia đình không đồng ý điều trị bằng can thiệp mạch
2 Phương pháp nghiên cứu
* Thi ết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả cắt
ngang
* N ội dung nghiên cứu:
- Tình trạng lâm sàng: đánh giá theo phân
độ Hunt-Hess
- Hình ảnh cắt lớp vi tính (CT-scan): đánh giá theo phân độ Fisher
- Hình ảnh túi phình: xác định qua chụp mạch mã số hóa xóa nền (DSA - digital subtraction angiography), tiến hành can thiệp mạch khi có chỉ định
- Chụp DSA kiểm tra ngay sau can thiệp, xác định mức độ, vị trí còn lắng đọng thuốc cản quang để đánh giá mức độ nút kín phình mạch
- Đánh giá hồi phục lâm sàng theo modified Rankin Scale (mRS)
Intergis 9, máy CT 8 slice Các loại ống thông, dây dẫn đường, cuộn lò xo kim loại (coil) của các hãng Microvention, EV3, Boston (Mỹ)
* Xử lý số liệu: bằng thuật toán thống kê,
phần mềm SPSS 15.0
Trang 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu
Biểu đồ 1: Phân bố BN theo tuổi
Tuổi trung bình 51,65 ± 11,55, thấp nhất
27 tuổi, cao nhất 79 tuổi Tuổi 40 - 60 chiếm
69,4% Tỷ lệ nam/nữ 2/1 Theo Camilo R
Gomez MD [6]: tỷ lệ nam/nữ là 2/3, trung
bình 54,3 tuổi Theo Phạm Đình Đài [3]:
tuổi trung bình 53, tû lÖ nam/nữ: 3/2, tương
đương với nghiên cứu của Nguyễn Sơn [2]
và Nguyễn Thế Hào [1]
2 Đặc điểm hình ảnh vỡ phình ĐM
thông trước
* Đặc điểm hình ảnh CT-scan sọ não:
Vị trí chảy máu trên CT-scan sọ não:
chảy máu dưới nhện: 12 BN (46,3%); chảy
máu não và khoang dưới nhện: 5 BN (19,2%);
chảy máu não và não thất: 3 BN (11,5%);
chảy máu dưới nhện và não thất: 2 BN
(7,7%); không thấy máu: 2 BN (7,7%); chảy
máu não, dưới nhện và não thất: 1 BN
(3,8%); chảy máu não: 1 BN (3,8%)
Trên CT-scan sọ não, 76,9% BN có hình
ảnh chảy máu dưới nhện đơn thuần hoặc
kết hợp với các vị trí khác, không thấy hình
ảnh máu trong khoang dưới nhện 23,1% Theo Phạm Đình Đài [3]: 83,3% BN có hình ảnh của máu trong khoang dưới nhện trên CT-scan sọ não ở BN vỡ phình mạch não
a
b
Hình 1: BN nam 58 tuổi vỡ phình ĐM thông
trước CT-scan sọ não có hình ảnh của máu tập trung rãnh liên thùy trán (mũi tên trắng; a) Chụp DSA có phình mạch thông trước hình túi, không thấy hình thùy múi hay có núm (mũi tên trắng; b) Được can thiệp nút phình mạch thành công
Tỷ lệ BN nghiên cứu có hình ảnh chảy máu vào khoang dưới nhện tương đương với những nghiên cứu khác về vỡ phình ĐM não Nhưng chúng tôi thấy hình ảnh máu tập trung khoang dưới nhện vùng liên thùy trán hoặc có ổ máu tụ vùng thùy trán Không thấy hình ảnh chảy máu trên CT-scan sọ não khi xác định bằng chọc dịch não tủy (7,7%), theo Phạm Đình Đài [3] là 3,7%
Tuổi tính theo năm
80 70 60 50 40 30
20
10
8
6
4
2
0
Trang 4Khi vỡ phình ĐM não, máu chảy vào
khoang dưới nhện chiếm tỷ lệ cao và ngược
lại nÕu cã máu trong khoang dưới nhện thì
nguyên nhân do vỡ phình ĐM não cũng chiếm
đa số Theo Pearse Morris [7], Camilo R
Gomez [6]: 80% nguyên nhân xuất huyết
dưới nhện không do chấn thương mà do vỡ
phình ĐM não
chụp DSA:
Hình túi: 26 BN (100%); túi hình thùy múi,
có núm: 24 BN (92%); cổ túi phình rộng:
7 BN (26,9%); đa túi phình: 2 BN (7,7%);
co thắt mạch nuôi: 7 BN (26,9%); có nhánh
mạch cổ túi: 0 BN
Phình ĐM thông trước vỡ hình túi có tỷ
lệ cao nhất (100%), không gặp các hình thái
khác như phình hình thoi hay phình bóc
tách Theo Camilo R Gomez [6], 3% tỷ lệ
phình mạch não hình thoi Đây có thể do
đặc thù phình ĐM thông trước, hình túi có
nguy cơ vỡ cao Hình thùy múi, có núm
92%, đây là vị trí được xem là điểm vỡ của
phình mạch Theo Phạm Minh Thông và CS
[5]: đặc điểm vị trí vỡ túi phình trên hình
ảnh DSA là 100% Phạm Đình Đài [3] gặp
87,2% Tỷ lệ khác nhau là do chúng tôi thực
hiện trên máy một bình diện, góc độ quan
sát có thể bỏ sót Vấn đề này rất quan trọng
khi BN đa túi phình, lựa chọn túi phình nào
đã vỡ để điều trị trước Chúng tôi gặp 8% BN
không thấy điểm vỡ trên túi phình, nhưng vẫn
mô tả lâm sàng trong nhóm nghiên cứu,
vì có bằng chứng máu trong khoang dưới
nhện trên CT-scan hay từ kết quả chọc ống
sống thắt lưng dịch não tủy có máu Phình
ĐM có cổ rộng 27% Chúng tôi chỉ gặp phình
mạch cổ rộng theo tiêu chuẩn tỷ lệ kích
thước chiều rộng túi phình trên kích thước
cổ túi < 2 mm, không gặp dạng phình mạch
có kích thước cổ túi > 4 mm Theo Nguyễn
Thế Hào và CS [4]: phình ĐM thông trước
cổ rộng chiếm 30,6% Phình ĐM cổ rộng thường gây khó khăn cho cả điều trị bằng ngoại khoa và can thiệp Trong can thiệp phình mạch cổ rộng, khối coil khó ổn định, hay biến chứng bật coil vào mạch nuôi và nguy cơ huyết khối bám cổ túi
Co thắt mạch mang 26,9% Phạm Minh Thông và CS [5] gặp 47% (nghiên cứu trên nhiều vị trí) ĐM co thắt trong vỡ phình ĐM não liên quan đến số lượng, thời gian máu chảy vào khoang dưới nhện, vị trí ĐM Trong thời điểm co thắt mạch, kỹ thuật tiến hành khó khăn, tiên lượng hiệu quả điều trị kém
* Liên quan giữa kích thước và vỡ tái phát túi phình:
Bảng 1: Mối liên quan giữa kích thước
và vỡ tái phát túi phình
TÁI PHÁT n (26)
TRUNG
Vị (mm)
TỐI THIỂU (mm)
TỐI ĐA (mm) U.Mann-Whitney
p = 0,013
Chúng tôi nhận thấy mối liên quan giữa kích thước túi phình và khả năng vỡ tái phát có ý nghĩa thống kê (Mann-Whitney U,
p = 0,013), trung vị kích thước hay vỡ tái phát 9 mm Theo nghiên cứu ISAT hay Pearse Morris MD [7]: kích thước phình mạch hay gây vỡ tái phát < 10 mm Những phình mạch vỡ tái phát có tình trạng lâm sàng nặng nề, tỷ lệ tử vong cao
3 Đánh giá kết quả can thiệp nội mạch
vỡ phình ĐM thông trước
Lấp kín túi phình: 18 BN (72%); một phần
cổ túi chưa lấp kín: 6 BN (24%); thất bại không nút: 1 BN (4%); một phần túi chưa lấp kín: 0 BN
Trong quá trình chuẩn bị can thiệp, 1 BN
vỡ tái phát và tử vong nên không tính Theo
Trang 5Phạm Đình Đài [3]: lấp kín hoàn toàn 67,3%,
còn một phần cổ 24%, theo Phạm Minh
Thông và CS [5]: lấp kín hoàn toàn 79%,
còn một phần cổ 18%, một phần túi chưa
lấp kín 2,6% Khi chúng tôi tiến hành kỹ
thuật, 1 BN tắc ĐM cảnh trong phải dừng kỹ
thuật không nút túi phình, nguyên nhân do
mạch máu xoắn vặn và kỹ thuật đưa ống
thông vào khó khăn Trường hợp mạch máu
quá xoắn vặn có thể làm thất bại kỹ thuật
được nhiều tác giả nhắc đến, nhưng chúng
tôi chưa thấy số liệu thống kê cụ thể trong
báo cáo của các tác giả về vấn đề này
* Biến chứng can thiệp:
Tắc mạch: 2 BN (8%); vỡ túi phình: 1 BN
(4%); thò vòng coil ra mạch mang: 1 BN
(4%); chảy máu vết chọc ĐM: 1 BN (4%)
Trong 2 trường hợp tắc mạch, 1 BN tắc
ĐM cảnh trong Trường hợp còn lại, can
thiệp thành công, chụp CT-scan sau 12 giờ,
nhồi máu diện rộng bán cầu trái Tỷ lệ tai
biến 20%, tương đương biến chứng nút coil
điều trị vỡ phình mạch của Pearse Morris
MD [7] (21%)
hồi phục lâm sàng:
Bảng 2: Mối liên quan mức độ lâm sàng
và khả năng hồi phục
2, 3 (n = 22)
Hunt-Hess
X² = 9,94, p = 0,041
Về mối liên quan giữa mức độ lâm sàng theo thang điểm Hunt-Hess và khả năng hồi phục sau can thiệp theo mRS cho thấy nhóm lâm sàng nặng (Hunt-Hess 4) có mức
độ hồi phục sau can thiệp kém hơn lâm sàng nhẹ (Hunt-Hess 1, 2, 3) Sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê (X² = 9,94, p = 0,041)
* Liên quan giữa mức độ hình ảnh chảy máu trên CT-scan và mức độ hồi phục lâm sàng khi ra viện:
Bảng 3: Mối liên quan mức độ chảy máu
và hồi phục lâm sàng
2, 3 Fisher 4
(n = 25)
X²=2,6,
p = 0,102
mRS 0, 1,
2, 3
15 (68,1%)
7 (31,9%)
22 (100%)
(0,0%)
3 (100%)
3 (100%)
Mức độ hồi phục lâm sàng theo mRS giữa nhóm Fisher 1, 2, 3 và nhóm Fisher 4 ở BN
vỡ phình ĐM thông trước khác biệt không
có ý nghĩa thống kê (X² = 2,6, p = 0,102)
KẾT LUẬN
Nghiên cứu 26 BN vỡ phình mạch thông trước, chúng tôi có một số nhận xét:
- Trên CT-scan gặp máu chảy khoang dưới nhện là chủ yếu (76,9%), đặc điểm khác biệt máu tập trung nhiều ở rãnh liên thùy trán, túi phình hình túi 100%, thấy điểm vỡ 92%, túi phình cổ rộng 27%, nhóm túi phình
vỡ tái phát có trung vị kích thước 9 mm
- Tỷ lệ can thiệp thành công cao, kết quả đặt coil lấp kín được túi phình 72%, 24%
BN có một phần cổ túi chưa lấp kín Tỷ lệ tai biến 20% Nhóm BN có điểm Hunt-Hess
1, 2, 3 hồi phục tốt hơn nhóm BN có điểm Hunt-Hess 4
Trang 6TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Nguyễn Thế Hào Nghiên cứu chẩn đoán
và điều trị phẫu thuật chảy máu dưới màng nhện
do vỡ túi phình hệ ĐM cảnh trong Luận án Tiến
sỹ Y học Trường Đại học Y Hà Nội 2006
2 Nguyễn Sơn Nghiên cứu lâm sàng, chẩn
đoán hình ảnh và điều trị vi phẫu thuật kẹp cổ túi
phình ĐM não trên lều đã vỡ Luận án Tiến sỹ
Y học Học viện Quân y 2010
3 Phạm Đình Đài Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, hình ảnh, kết quả điều trị nội mạch ở BN
đột quỵ chảy máu dưới nhện do vỡ phình mạch
não LuËn ¸n TiÕn sü Y häc Học viện Quân y 2011
4 Phạm Quỳnh Trang, Đặng Việt Sơn, Nguyễn Thế Hào Điều trị vi phẫu thuật túi phình
ĐM thông trước Tạp chí Y học thực hành 2012,
số 844-2012, tr.272
5 Trần Anh Tuấn, Vũ Đăng Lưu, Lê Thúy Lan, Phạm Minh Thông Nghiên cứu điều trị phình
động mạch não cổ rộng bằng phương pháp can thiệp nội mạch Tạp chí Y học thực hành 2012,
số 844-2012, tr.299
6 Camilo R Gomez MD Stroke a practical
approach Lipprincott Williams & Wilkins Philadelphia, USA 2010
7 Pearse Morris MD Practical neuroangiography
Lipprincott Williams & Wilkins Philadelphia, USA
2007
Ngày nhận bài: 28/12/2012 Ngày giao phản biện: 7/1/2013 Ngày giao bản thảo in: 6/2/2013