Bài giảng Phương pháp gia tăng hiệu quả máy tái đồng bộ tim

Suy tim là một hội chứng lâm sàng được đặc trưng bởi các triệu chứng điển hình (khó thở, phù mắt cá, mệt) và có thể đi kèm các dấu hiệu (tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, rale nổ ở phổi, phù phổ...) gây ra bởi các bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim, kết quả là làm giảm cung lượng tim và/hoặc tăng áp lực trong buồng tim khi nghỉ hoặc khi gắng sức. Bài giảng liệt kê 14 giải pháp gia tăng hiệu quả máy tái đồng bộ tim.

PHƯƠNG PHÁP GIA TĂNG HIỆU QUẢ MÁY TÁI ĐỒNG

BỘ TIM

BSCKII Nguyễn Tri ThứcPhó giám đốc Trung tâm Tim mạch bệnh viện Chợ RẫyTrưởng khoa Điều trị rối loạn nhịp bệnh viện Chợ Rẫy

ĐỊNH NGHĨA HỘI CHỨNG SUY TIM

Suy tim là một hội chứng lâm sàng được đặc trưng bởi các triệu chứng điển hình (vd: khó thở, phù mắt cá, mệt) và có thể đi kèm các dấu hiệu (vd: tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, rale nổ ở phổi, phù phổi…) gây

ra bởi các bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim, kết quả là làm giảm cung lượng tim và/hoặc tăng áp lực trong buồng tim khi nghỉ hoặc khi gắng sức”.

2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ SUY TIM

Cải thiện khả năng gắng sức

Giảm tử vong

Cải thiện chất lượng sống

Giảm nhập viện liên quan đến suy

Điều trị suy tim dựa trên sinh lý bệnh

Các thuốc điều trị suy tim

Thuốc cải thiện biến cố

• Lợi tiểu(IC)

• Nitrat

• Chống đông khi bệnh nhân rung nhĩ

kèm YTNC (THA, ĐTĐ, TS đột quỵ, TIA, tuổi≥75)(IA)

Thiazolidinediones

- Vận mạch kéo dài.

Yancy, CW et all, circulation 2003; 128:000-000

Cải thiện tử vong do mọi nguyên nhân khi điều

trị suy tim nội khoa

Tại sao tỉ lệ tử vong bệnh nhân suy tim vẫn cao?

• Mặc cho tiến bộ trong điều trị nội khoa, tỉ lệ tử

vong do suy tim vẫn còn cao[3].

• Nghiên cứu chỉ ra: Bệnh nhân suy tim càng

nặng, tỉ lệ mất đồng bộ tim(QRS dãn rộng)

càng cao.[1][2][3]

• Tử vong ở bệnh nhân suy tim có tương qua

thuận với độ rộng QRS[4]

• Bệnh nhân suy tim có mất đồng bộ tim sẽ có

nguy cơ tử vong cao hơn Rất nghiều nghiên

cứu cho thấy điều trị mất đồng bộ tim có thể

cải thiện tử vong do suy tim.[5]

1 MASOUDI, ET AL JACC 2003;41:217-23

2 AARONSON, ET AL CIRC 1997;95:2660-7 (3)BRAUNWALD’S HEART DISEASE: A TEXTBOOK OF CARDIOVASCULAR MEDICINE, TENTH EDITION, 2015, P547

(4)GOTTIPATY, JACC 1999; 33(2): 145A (5) ELLENBOGEN K.A (2011), CLINICAL CARDIAC PACING, DEFIBRILLATION, AND RESYNCHRONIZATION THERAPY P 279-297.

Mất đồng bộ tim và điều trị tái đồng bộ tim là

gì?

• Mất đồng bộ tim: được định nghĩa là sự giãn rộng của

phức bộ QRS nhiều hơn 120 mili giây trên điện tâm đồ

bề mặt

• Điều trị tái đồng bộ tim được định nghĩa là kích thích

thất trái hoặc kích thích đồng thời cả thất phải và thất

trái sau nhịp nhĩ BN hoặc sau tạo nhịp nhĩ hoặc trong

rung nhĩ

Ellenbogen K.A (2011), Clinical cardiac pacing, defibrillation, and resynchronization therapy p

279-297.

HIỆU QUẢ CRT TRÊN SINH LÝ BỆNH SUY

TIM

Francisco, 20 Years of Cardiac Resynchronization Therapy, JACC Volume 64, Issue 10, 9 September 2014, Pages 1047-1058

NGHIÊN CỨU VỀ MTĐBT

Các nghiên cứu về MTĐBT từ năm 1999 đến 2010.

HIỆU QUẢ CỦA MTĐBT

Hiệu quả trên chức năng

• Cải thiện phân độ suy tim NYHA: 60% bệnh nhân cải thiện ít nhất 1 độ NYHA (RR, 1.60 [CI, 1.34 to 1.92])[2]

• Cải thiện chất lượng sống: Cải thiện từ 18 đến 24 [1]

• Đi bộ 6 phút: tăng 17.50 m [CI, 7.05 to 27.94 m] [2]

Hiệu quả trên diễn tiến suy tim

• Phân suất tống máu thất trái: cải thiện 3-11%[1]

• Thể tích thất trái cuối tâm trương: cải thiện 3-7ml/m2 da[1]

• Đường kính thất trái cuối tâm trương: cải thiện 3-6mm/m2 da[1]

Hậu quả suy tim

• Giảm nguy cơ nhập viện do suy tim: 31% (RR, 0.69 [CI, 0.58 to 0.82] [2]

• Tử vong do mọi nguyên nhân giảm 19% (RR, 0.81 [95% CI, 0.72 to 0.90]) [2]

• Tử vong do suy tim 36% (RR, 0.64 [CI, 0.49 to 0.83]) [2]

[1]Ellenbogen K.A (2011), Clinical cardiac pacing, defibrillation, and resynchronization therapy 5ed, Elservier, p

279-297 [2]Nawaf S Al-Majed (2011)Meta-analysis from 25 trial: Cardiac Resynchronization Therapy for Patients With Less

Symptomatic Heart Failure

Tỉ lệ không đáp ứng với điều trị tái đồng bộ tim

=> Tính trung bình, khoảng 30% bệnh nhân sẽ không đáp ứng

máy CRT

[1]William W Brabham The role of AV and VV optimization for CRT Elsevier, Journal of Arrhythmia 29 (2013) 153–161

Nguyên nhân không đáp ứng với CRT

Thiếu máu

Vị trí

dây thất trấi chưa tối ưu

Tỉ lệ tạo nhịp 2 buồng thất

<90%

Điều trị nội khoa chưa tối ưu

Vẫn còn mất đồng vận

QRS

cơ bản hẹp

Mô chun giãn (compliance tissue)

Rối loạn chức năng thất phải nguyên phát

Mullens W (2009), Insights From a Cardiac Resynchronization Optimization Clinic as Part of a Heart Failure

Disease Management Program.Am Coll Cardiol,53(9), pp.765-773.

GIẢI PHÁP TĂNG HIỆU QUẢ MTĐBT

1 Chọn lựa bệnh nhân đúng chỉ

định

2 Điều trị nội khoa tối ưu

3 Chọn lựa vị trí tạo nhịp thất

trái bằng siêu âm trước khi tiến

hành đặt máy

4 Đo khoảng thời gian Q-LV

khi tiến hành đặt máy

5 Chọn lựa nhánh tĩnh mạch

khi tiến hành đặt máy

6 Đảm bảo ngưỡng tạo nhịp

thất trái <1,8V - tối ưu nhất là

11 Tạo nhịp thất trái đa điểm

12 Tạo nhịp nội mạc thất trái

13 Tạo nhịp nội mạc thất trái với điện cực thất trái không dây

14 Theo dõi bệnh nhân từ xa

1 Chọn lựa bệnh nhân đúng chỉ định

Bệnh nhân ECG dạng block nhánh trái hoàn toàn mới đáp ứng tốt với MTĐBT

Zareba W, Klein H, Cygankiewicz I, et al MADIT-CRT Circulation 2011;123(10):1061–1072

2 Chọn lựa vị trí tạo nhịp thất trái bằng

siêu âm khi tiến hành đặt máy

2 Chọn lựa vị trí tạo nhịp thất trái bằng

siêu âm khi tiến hành đặt máy

• Siêu âm tim

speckle-tracking là siêu âm cho phép đánh giá đặc tính

và mức độ biến dạng của tim Các đỉnh thể hiện thời điểm các thành cơ tim co bóp Đỉnh co bóp trễ nhất là ở thành bên (mũi tên đỏ) Vùng cơ tim có mức độ biến dạng dưới 10% là vùng sẹo (mũi tên xanh lá)

2 Chọn lựa vị trí tạo nhịp thất trái bằng

siêu âm khi tiến hành đặt máy

Nghiên cứu STARTER: Hiệu quả MTĐBT cao nhất ở nhóm không có

bệnh tim thiếu máu cuc bộ và ở nhóm bệnh tim thiếu máu cục bộ mà

điện cực thất trái được đặt vào vị trí cách xa vùng sẹo

Saba S, Marek J, Schwartzman D, et al STARTER Trial Circ Heart Fail 2013;6(3): 427–434.

2 Chọn lựa vị trí tạo nhịp thất trái bằng

siêu âm khi tiến hành đặt máy

• Đối với bệnh nhân suy tim không do BTTMCB: tạo

nhịp thất trái ở vùng cơ tim khử cực trễ nhất cho hiệu

quả cao nhất.[1]

• Đối với bệnh nhân suy tim do BTTMCB: tạo nhịp thất

trái ở vùng cơ tim khử cực trễ nhất và tránh xa vùng

sẹo cơ tim nhất sẽ cho hiệu quả cao nhất.[2,3]

1 Ansalone G (2002) Doppler myocardial imaging to evaluate the effectiveness of pacing sites in patients receiving biventricular pacing J Am Coll Cardiol 2002; 39(3): 489-499.

2 Khan FZ (2012) Targeted left ventricular lead placement to guide cardiac resynchronization therapy: the TARGET study: a randomized, controlled trial J Am Coll Cardiol 2012;59(17): 1509-1518.

3 Saba S, Marek J, Schwartzman D, et al STARTER Trial Circ Heart Fail 2013;6(3): 427–434.

3 ĐO KHOẢNG THỜI GIAN Q-LV KHI TIẾN

HÀNH ĐẶT MÁY

• Q-LV là khoảng thời gian từ lúc xuất hiện QRS trên

điện tâm đồ bề mặt đến lúc bắt đầu xuất hiện điện tâm

đồ thất trái được ghi nhận bởi điện cực thất trái

• Q-LV càng lớn thì tỉ lệ bệnh nhân đáp ứng với MTĐBT

càng cao

Gold MR, Birgersdotter-Green U, Singh JP, et al (2011) The relationship between ventricular electrical delay and left ventricular

remodelling with cardiac resynchronization therapy Eur Heart J 2011;32(20):2516-2524.

3 HIỆU QUẢ KHI ĐO KHOẢNG THỜI GIAN Q-LV

• Kết quả từ nghiên cứu SMART-AV: nếu

Q-LV càng lớn thì tỉ lệ bệnh nhân đáp ứng với

MTĐBT càng cao.

Gold MR, Birgersdotter-Green U, Singh JP, et al (2011) The relationship between ventricular electrical delay and left ventricular

remodelling with cardiac resynchronization therapy Eur Heart J 2011;32(20):2516-2524.

4 CHỌN NHÁNH TĨNH MẠCH KHI TIẾN

HÀNH ĐẶT MÁY

• Hình ảnh giải phẫu hệ thống TM vành khi chụp có cản quang ở

mặt phẳng nghiêng phải (RAO) và nghiêng trái (LAO)

Fakhar Zaman Khan et al Europace 2009;11:1491-1495

4 CHỌN NHÁNH TĨNH MẠCH KHI TIẾN HÀNH

ĐẶT MÁY

• Không có sự khác biệt khi sử dụng nhánh tĩnh mạch ở thành trước, thành bên hay thành sau thất trái (dựa

trên mặt chiếu LAO)

Jagmeet P Singh et al Circulation 2011;123:1159-1166

4 CHỌN NHÁNH TĨNH MẠCH KHI TIẾN HÀNH ĐẶ

MÁY

• Nguy cơ tử vong cao do suy tim cao hơn

khi điện cực tạo nhịp thất trái được đặt

gần mỏm tim(dựa trên mặt chiếu LAO)

Jagmeet P Singh et al Circulation 2011;123:1159-1166

4 CHỌN NHÁNH TĨNH MẠCH KHI TIẾN HÀNH

ĐẶT MÁY

• Tóm lại về việc chọn lựa nhánh tĩnh mạch:

• Chọn nhánh tĩnh mạch vành có thể chọn các nhánhthuộc thành sau, thành bên hoặc thành trước bên

• Không nên đặt điện cực thất trái ở 1/3 mỏm tim

5 ĐẢM BẢO NGƯỠNG TẠO NHỊP THẤT TRÁI

DƯỚI 1,8V

• Trước đây, ngưỡng thất trái chấp nhận được khi tiến

hành đặt MTĐBT là 3V[1]

• Kết quả nghiên cứu MADIT-CRT đã chứng minh

ngưỡng thất trái >1,8V là ngưỡng có tiên lượng xấu và

ngưỡng <1,3V là ngưỡng cải thiện tiên lượng tốt nhất

cho bệnh nhân.[2]

• => khi đặt điện cực tạo nhịp thất trái nên xem xét chọn

vị trí có ngưỡng <1,3V, nếu không được thì cũng không

nên >1,8V

1 Angel R León(2005) Safety of Transvenous Cardiac Resynchronization System Implantation in Patients With Chronic Heart

Failure, JACC, Vol 46, No 12, 2005

2 Pires LA(2014), Left ventricular pacing threshold and outcome in MADIT CRT J Cardiovasc Elect rophysiol 2014 Sep;25(9) :10051 1.

6 Tối ưu hóa thời gian khử cực nhĩ và thất

• Tối ưu hóa nhĩ thất (tgAV): Là việc xác định

thời gian dẫn truyễn nhĩ thất ngắn nhất có thể

cho phép hoàn tất đổ đầy thất, từ đó tối ưu hóa

thể tích nhát bóp và giảm nhẹ nhất sự hở 2 lá

tiền tâm thu.

Ellenbogen K.A (2011), Clinical cardiac pacing, defibrillation, and resynchronization therapy p

279-297.

6 HIỆU QUẢ TỐI ƯU HÓA KHOẢNG AV

• (a) cải thiện thời gian sống không nhập viện ở nhóm được tối ưu hóa khoảng AV so với

nhóm không tối ưu hóa với P<0,001

• (b) cải thiện tử vong do mọi nguyên nhân ở nhóm được tối ưu hóa khoảng AV so với nhóm không tối ưu hóa với P<0,001

6 Hiệu quả của tối ưu hóa khoảng av trên tiên lượng

Christopher Adlbrecht (2010)- Electrical optimization of cardiac resynchronization in chronic heart

failure is associated with improved clinical long-term outcome European Journal of Clinical

Investigation, pages 678–684, August 2010

6 tối ưu hóa khoảng av bằng cách sử dụng siêu âm tim doppler đo VTI qua van 2 lá hoặc van động mạch

chủ

• VTI phổ EA khi làm siêu âm tim

doppler qua van 2 lá cho phép

đánh giá thể tích đổ đầy thất trái.

Khoảng AV được coi là tối ưu khi

giá trị VTI lớn nhất.

• VTI van động mạch chủ hoặc

buồng tống thất trái cho phép

đánh giá thể tích máu tống khỏi

buồng thất trái trong thời kỳ tâm

thu và cung lượng tim Khoảng AV

được coi là tối ưu khi giá trị VTI

lớn nhất, cung lượng tim cao nhất.

-Feigenbaum H, William A, Thomas A (2005), Feigenbaum's Echocardiography, 6th Edition, Lippincott Williams & Wilkins.

-Jansen AH (2006), Correlation of echo-Doppler optimization of atrioventricular delay in cardiac resynchronization therapy with

invasive hemodynamics in patients with heart failure secondary to ischemic or idiopathic dilated cardiomyopathy Am Cardiol 97,

pp 552-557.

7 Kiểm soát tỉ lệ tạo nhịp hai buồng thất.

• Nghiên cứu ban đầu cho thấy hiệu quả MTĐBT khi BiV<93% Nghiên cứu đoàn hệ gần đây cho thấy hiệu quả MTĐBT cao nhất khi tỉ lệ BiV>98,5%

 Điều chỉnh để thất trái khử cực trước

 Thay đổi vector tạo nhịp thất trái

 Tăng cường độ dòng điện tạo nhịp thất trái Rung nhĩ, cuồng

nhĩ, ngoại tâm

thu thất

 Đánh giá lại số cơn và độ dài cơn rung nhĩ

 Dùng thuốc để kiểm soát nhịp

 Kích hoạt tính năng tái đồng bộ tim trong cơn rung nhĩ Khoảng dẫn

truyền nhĩ thất

quá dài

 Tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất

Thất trái dẫn

chập chờn

 Kiểm tra lại ngưỡng tạo nhịp thất trái

 Tăng cường độ dòng điện tạo nhịp thất trái

 Kích hoạt tính năng kiểm soát ngưỡng tự động

 Thay đổi vector tạo nhịp thất trái

8 Kiểm soát rối loạn nhịp tim.

• Chỉ 59,3% bệnh nhân đặt MTĐBT có tỉ lệ tạo

nhịp hai buông thất >98% Nguyên nhân chính

là do rung nhĩ, ngoại tâm thu thất và không

tạo nhịp thất do xuất hiện nhịp thất của bệnh

nhân.

Cheng A, Landman SR, Stadler RW Reasons for loss of cardiac resynchronization therapy pacing: insights from 32

844 patients Circ Arrhythm Electrophysiol 2012; 5(5):884-888.

8 Kiểm soát rối loạn nhịp tim.

• Nghiên cứu LATITUDE, N= 36,935 CRT ± rung nhĩ Tiên lượng tốt nhất khi BiP >98.5% + không rung nhĩ

và xấu nhất khi ngược lại(BiP <98.5% + rung nhĩ)

9 Tạo nhịp thất trái nhiều vị trí

Một trường hợp tạo nhịp thất nhiều vị trí (A) hình chụp xoang vành khi nghiên trái cho thấy bệnh nhân có nhánh trước bên(mũi tên đen) và sau bên(mũi tến trắng) (B) Lần lượt đặt thêm hai điện cực tạo nhịp thất trái vào hai nhánh tĩnh mạch này (C) Hình chụp cuối cùng, cho thấy bệnh nhân có 4 điện cực tạo nhịp, bao gồm: 1 dây nhĩ phải, 1 dây thất phải và 2 dây thất trái.

Lenarczyk R, Kowalski O, Kukulski T, et al Europace 2007;9(9):762-767.

9 Tạo nhịp thất trái nhiều vị trí

• Hiệu quả tạo nhịp thất trái nhiều vị trị trong ngắn hạn

giúp cải thiện NYHA, gắng sức và chốn tái cấu trúc

Lenarczyk R, Kowalski O, Kukulski T, et al Europace 2007;9(9):762-767.

10 Tạo nhịp đa điểm

10 Tạo nhịp thất trái đa điểm

• Giảm thời gian khử cực thất trái và độ

rộng QRS[1]

• Thêm >20% cải thiện đồng bộ cơ học[2]

• 84% cải thiện chức năng co bóp thất trái

tức thời[3]

• 90% có đáp ứng lâm sàng sau CRT[4]

1 Menardi, E et al, Heart Rhythm 2015; 12(8):1762-69

2 Rinaldi, CA et al, Journal Cardiac Failure 2013;19:731-38

3 Thibault, B et al, Europace 2013;15:984-91

4 Zanon, F et al, Heart Rhythm 2016;13:1644–1651

10 HIỆU QUẢ TẠO NHỊP THẤT TRÁI ĐA ĐIỂM

máy tái đồng bộ tim với điện cực thất trái 4 cực giúp cải

thiện tử vong 23% so với máy tái đồng bộ tim có điện cực

thất trái lưỡng cực

1 Mintu P Turakhia (2016) Reduced Mortality Associated With Quadripolar Compared to Bipolar Left Ventricular Leads in Cardiac Resynchronization Therapy JACC, Volume 2, Issue 4, August 2016.

11 Tạo nhịp nội mạc thất trái

• Một biện pháp thay thế không đặt được điện cực thất

trái qua xoang vành hoặc khi bệnh nhân không đáp

ứng với CRT

• Có thể đặt xuyên vách liên nhĩ, vách liên thất hoặc

xuyên mỏm tim

• Mang lại hiệu quả cao

• Nhiều biến chứng

ALSYNC TRIAL

12 Tạo nhịp nội mạc thất trái với điện

cực thất trái không dây

• Hình ảnh của một hệ thống MTĐBT với điện cực tạo nhịp thất trái

không dây Điện cực này nhận tín hiệu và nặng lượng từ sóng siêu

âm để biến thành điện năng từ một thiết bị truyền tín hiệu dưới da

13 Theo dõi bệnh nhân từ xa

• Chức năng theo dõi từ xa

• Phát hiện sớm tình trạng quá tải dịch, thậm chí dự có

thể dự báo 15 ngày trước khi suy tim nặng lên.[1]

• Theo dõi các thông tim khác:tần số tim của bệnh nhân,

sự thay đổi tần số tim của bệnh nhân, các dạng rối loạn

nhịp đã được máy phát hiện, các cơn rối loạn nhịp tim

nguy hiểm và tỉ lệ tạo nhịp => giúp tối ưu hóa máy và

tối ưu hóa điều trị

[1] Yu Cheuk-Man (2007) 2 nd ed(2008) Cardiac Resynchronization Therapy