Mục đích nghiên cứu của bài viết nhằm xác định đặc điểm của các nhánh tận thần kinh vận động chi phối cơ cơ DCN qua phẫu tích xác người Việt, đây là cơ sở giải phẫu học áp dụng cho kỹ thuật điện cơ kim sợi đơn độc kiểu kích thích bằng kim đồng trục sử dụng 1 lần trong chẩn đoán bệnh nhược cơ người Việt, đặc biệt là nhược cơ thể mắt thường biểu hiện kín đáo, khó phát hiện và hay bị chẩn đoán nhầm trong thực tế lâm sàng.
Trang 1MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CÁC NHÁNH TẬN THẦN KINH QUAY CHI PHỐI CƠ DUỖI CHUNG NGÓN TAY
Ở NGƯỜI VIỆT NAM
Lê Tự Quốc Tuấn*; Phạm Đăng Diệu**
Nguyễn Văn Chương***; Trần Ngọc Anh***
TÓM TẮT
Với việc phẫu tích 30 mẫu cẳng tay sau, các tác giả đã xác định chi tiết giải phẫu giúp áp
dụng vào thực hiện kỹ thuật điện cơ sợi đơn độc kiểu kích thích điện trên cơ duỗi chung các
ngón (DCN) và xác định được vị trí thoát ra ở bờ dưới của thần kinh quay sâu (R 0 ) cũng như số
lượng và vùng phân bố các nhánh vận động tận cùng (R i ) cho cơ DCN
* Từ khóa: Cơ duỗi chung các ngón; Thần kinh quay; Đặc điểm giải phẫu
Anatomical Details of Terminal Radial Nerve Entry Points to the
Extensor Digitorum Communis Muscles of Vietnamese Cadavers
Summary
By having performed dissection of 30 foreams, the authors have identified the anatomical
details of radial nerve applied to the technique stimulated SFEMG on EDC muscle They have
pinpointed the exit location of the deep branch of the radial nerve (R 0 ) at the lower border of
supinator muscle Furthermore, the amount and distribution region of the terminal motor
branches to EDC muscle were also effectively identified
* Keywords: Extensor digitorum communis; Radial nerve; Anatomical details
ĐẶT VẤN ĐỀ
Các điểm vận động của hệ cơ vân
(được các nhà giải phẫu và sinh lý nghiên
cứu) gần đây đã thu hút sự quan tâm của
các nhà nghiên cứu trong lĩnh vực điện
sinh lý [3] Điểm vận động được định
nghĩa là nơi đi vào của nhánh thần kinh
vận động tại màng chùm cơ (epimysium)
của bụng cơ Một trong hai phương
thức thực hiện kỹ thuật điện cơ kim sợi
đơn độc (SFEMG = Single fiber
electromyography) - nhạy nhất trong phát
hiện bệnh đặc biệt là các trường hợp bệnh nhẹ (nhược cơ thể mắt) - là kích thích điện dây thần kinh (Stimulated SFEMG) Nguyên lý của kỹ thuật này là đặt điện cực kích thích (bằng điện cực kim hay điện cực hình đĩa) gần sát tấm tận cùng vận động của thần kinh chi phối
cơ (thường là cơ vòng mi và cơ duỗi chung ngón tay) rồi dùng điện cực kim khảo sát độ bồn chồn (jitter) - biểu thị sự dao động dẫn truyền qua xi náp thần kinh
cơ [5]
* Bệnh viện Đa khoa Triều An TP Hồ Chí Minh
** Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
*** Học viện Quân y
Người phản hồi (Corresponding): Lê Tự Quốc Tuấn (ltqtuan@gmail.com)
Ngày nhận bài: 20/07/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 15/08/2017
Ngày bài báo được đăng: 20/08/2017
Trang 2Nếu đặt điện cực kích thích càng sát
nhánh thần kinh vận động chi phối cơ
khảo sát (điểm vận động cơ) thì cường
độ điện thế thực hiện kích thích càng thấp
và thời gian thực hiện kỹ thuật càng có
khả năng rút ngắn hơn
Nghiên cứu này nhằm xác định đặc
điểm của các nhánh tận thần kinh vận
động chi phối cơ cơ DCN qua phẫu tích
xác người Việt, đây là cơ sở giải phẫu
học áp dụng cho kỹ thuật điện cơ kim sợi
đơn độc kiểu kích thích bằng kim đồng
trục sử dụng 1 lần trong chẩn đoán bệnh
nhược cơ người Việt, đặc biệt là nhược
cơ thể mắt thường biểu hiện kín đáo, khó
phát hiện và hay bị chẩn đoán nhầm trong
thực tế lâm sàng
đơn độc kiểu kích thích điện
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng và cỡ mẫu nghiên cứu
30 mẫu cơ DCN ở cẳng tay các xác có
tư thế giải phẫu bình thường, không có
biến dạng, dị tật, đã xử lý tại Bộ môn Giải phẫu, Trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tất cả xác phẫu tích đều là xác hiến, có hồ sơ lưu trữ tại Bộ môn Giải phẫu, Trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh từ năm 2012 - 2015
* Địa điểm, thời gian nghiên cứu:
Bộ môn Giải phẫu, Trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh từ tháng 7 - 2015
đến 7 - 2017
2 Phương pháp nghiên cứu
Mô tả hàng loạt
* Phẫu tích cơ DCN tay:
Khảo sát dưới kính lúp tìm các nhánh tận của thần kinh quay đi vào cơ Tiến hành đo đạc thu thập số liệu khoảng cách bằng thước Caliper Mitutoyo, so với các mốc giải phẫu cố định xung quanh: mỏm trên lồi cầu ngoài, khớp quay trụ dưới
- Chọn hệ trục tọa độ XOY với gốc O: mỏm trên lồi cầu ngoài, trục OX là đường thẳng nối 2 điểm: mỏm trên lồi cầu ngoài với khớp quay trụ dưới, OY: vuông góc với OX
- Xác định tọa độ R0 (X0,Y0) vị trí thoát
ra ở bờ dưới cơ ngửa của nhánh sâu thần kinh quay (nQ0)
- Đánh dấu các nhánh tận của thần kinh quay đi vào cơ DCN bằng cách đâm kim thẳng góc với bề mặt cơ
- Xác định tọa độ Ri (Xi,Yi) cho từng vị trí nhánh thần kinh (nQi) đi vào cơ DCN ở
bề mặt trên của cơ DCN không có da phủ (I = 1, 2, 3, 4, 5 với quy ước giá trị i được đặt theo thứ tự khoảng cách đến Ro
tăng dần, nghĩa là RoRi < RoRj với I < j)
Trang 3- Thiết lập vùng chứa Ri với các bán
kính nhỏ nhất chứa toàn bộ các nhánh
thần kinh đi vào cơ DCN (tập hợp các
điểm Ri)
- Tính tỷ lệ và tương quan vị trí R0 với
trục D-OX (đường trục OX nối từ mỏm
trên lồi cầu ngoài đến khớp quay trụ
dưới)
* Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS
phiên bản 22.0
Tính tỷ lệ %, trung bình (X), độ lệch
chuẩn (SD) Kiểm định sự khác biệt giữa
hai trung bình bằng t-test Sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê khi p ≤ 0,05
Kiểm định sự khác biệt giữa các tỷ lệ
bằng thuật toán X2 Sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê khi p ≤ 0,05 Chúng tôi
cũng dùng phần mềm Excel và Matlab
2017 tính toán để vẽ đồ thị biểu diễn số
liệu
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Chúng tôi đã khảo sát 30 vùng cẳng
tay sau của 15 xác gồm tay 2 bên của 4
nữ, 10 nam và tay bên phải của 1 nam và
1 nữ Qua khảo sát chúng tôi ghi nhận
một số đặc điểm chung của mẫu nghiên
cứu như sau:
Độ tuổi trung bình khi mất của các xác
là 69,25 ± 12,39 (42 - 88 tuổi) Bằng phép
kiểm t, các thông số đo đạc không có sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2
nhóm nam và nữ (p > 0,05) nên chúng tôi
gộp các số liệu 2 bên để mô tả
2 Đặc điểm giải phẫu các phân nhánh của thần kinh quay sâu cho cơ DCN
* Số lượng các phân nhánh vào cơ DCN:
Qua phẫu tích ghi nhận 100% nhánh thần kinh chi phối cơ DCN đều xuất phát
từ nhánh sâu thần kinh quay ở bờ dưới
cơ ngửa Tổng cộng có 14 dây thần kinh bên trái cho 206 nhánh, 16 dây thần kinh bên phải cho 261 nhánh Trong đó số lượng phân nhánh cho mỗi cơ DCN dao
động từ 9 - 21 nhánh (bảng 1)
* Vị trí nhánh thần kinh quay sâu thoát
ra ở bờ dưới cơ ngửa:
- Tọa độ điểm R0:
X0 = 71,58 ± 11,66 mm, nhỏ nhất 49,14 mm, lớn nhất 89,34 mm Y0 = 3,81 ± 8,70 mm, nhỏ nhất -13,84 mm, lớn nhất 18,10 mm
Bảng 1: Bảng phân bố số lượng các
nhánh thần kinh đi vào cơ DCN
trái
Bên phải
Trang 4Hình 2: 21 phân nhánh chi phối cơ DCN của thần kinh quay sâu ở cẳng tay (P)
(xác của Huỳnh Công H)
Bằng cách tính tỷ lệ hoành độ X của R0 với trục D-OX, kết quả: d = 0,3 ± 0,04, nhỏ nhất 0,23 và lớn nhất 0,38
Vị trí Ro khi đối chiếu lên trục D-OX nối từ mỏm trên lồi cầu ngoài đến khớp quay tụ dưới, hầu hết tập trung ở vị trí khoảng 1/5 - 2/5 chiều dài tính từ mỏm trên lồi cầu ngoài vùng cẳng tay sau đến khớp quay trụ dưới
Vùng chứa 50%, 70% và 95% các phân nhánh thần kinh quay đi vào cơ DCN là hình elip không đồng tâm lần lượt có màu đỏ, xanh và tím
Trang 5Hình 4: Biểu đồ mô tả sự phân bố các phân nhánh thần kinh quay vào cơ DCN Trong đó:
- Hình elip màu đỏ chứa 50% nQi đi vào cơ DCN, có trục lớn và nhỏ lần lượt là 51,35 mm và 20,21 mm
- Hình elip màu xanh dương chứa 75% nQi đi vào cơ DCN, có trục lớn và nhỏ lần lượt là 72, 62 mm và 28,58 mm
- Hình elip màu tím chứa 95% nQi đi vào cơ DCN, có trục lớn và nhỏ lần lượt là 106,75 mm và 42,02 mm
Tọa độ tâm là tọa độ điểm Ri trung bình 84; 72; 2,88
Chúng tôi đã xác định được 1 vùng 1 cm2 có tần suất cao nhất nQi đi vào cơ DCN
Đó là vùng có tọa độ (73,25; -6,58) đến (82,13; 2,76) và có tổng cộng 47 nQi
Trang 6BÀN LUẬN
Khảo sát về đặc điểm hình thái của thần kinh quay ở vùng cẳng tay đã được nghiên cứu nhiều trong y văn tiếng Anh; nhưng chỉ có vài y văn đề cập đến dữ liệu hình thái học liên quan trực tiếp với đề tài nghiên cứu [1, 2, 3] Số lượng các nhánh Ri vào cơ DCN của chúng tôi là 15,6 ± 2,7, nhiều hơn so với Abram (trung bình 4,6 ± 1,3) [1], Liu [2] (4,3 ± 0,67) và Safwat (trung bình 3,4 ± 1,3) [3] Sự khác biệt này là do từ vị trí màng chùm cơ (epimysium) của bụng cơ, chúng tôi đã phẫu tích thêm cho đến nhánh tận cùng có thể phẫu tích đi vào cơ
Bảng 2: So sánh số lượng các nhánh Ri vào cơ DCN
Vị trí phân bố các nhánh Ri vào cơ
DCN của chúng tôi tập trung ở vị trí
khoảng 1/5 - 2/5 chiều dài tính từ mỏm
trên lồi cầu ngoài vùng cẳng tay sau đến
khớp quay trụ dưới; khác với Safwat [3]
tập trung vào khoảng 1/3 giữa bụng cơ và
Liu [2] ở 1/3 trên và 1/3 giữa chiều dài
cẳng tay Sự khác biệt này một phần là
do cách mô tả Chúng tôi mô tả dựa trên
trục tọa độ OX (tính từ mỏm trên lồi cầu
ngoài vùng cẳng tay sau đến khớp quay
trụ dưới) Safwat [3] tính tương quan với
bụng cơ DCN và Abram [1], Liu [4] so
sánh với chiều dài cẳng tay (tính từ mỏm
trên lồi cầu ngoài đến mỏm trâm quay)
Hiện nay, khi tiến hành kỹ thuật
SFEMG, người ta đặt cố định điện cực
kích thích (điện cực đơn cực: monopolar
needle) vào trong cơ và kích thích điện
với cường độ nhỏ nhất có thể được
(trung bình 1 - 3 mA) làm cho cơ DCN bị kích thích (biểu hiện bằng động tác duỗi liên tục của các ngón tay) Tiếp theo, nhà điện cơ đặt điện cực ghi (thường là điện cực kim đồng trục) vào cơ DCN cách mũi điện cực kích thích 20 mm và dịch chuyển
vị trí của điện cực ghi để thu nhận các tín hiệu cần thiết [5] Do cơ DCN có số lượng đơn vị vận động (MUP) phong phú (khoảng 200 MUP), bán kính ghi nhận tín hiệu lớn nên trong thực hành gặp nhiều khó khăn, nhiễu Do đó, Stålberg E, Sander D.B và CS đã khuyến cáo không
sử dụng thường xuyên trong thực hành lâm sàng [4]
Chúng tôi đã thiết lập được vùng phân
bố các nhánh vận động của thần kinh quay đi trực tiếp vào cơ DCN, đặc biệt là tính toán được vùng 1 cm2 tập trung nhiều nhánh vận động nhất; đây là sự
Trang 7khác biệt chưa được đề cập trong y văn
Từ các dữ liệu này, chúng tôi có cơ sở
thực tiễn để đặt điện cực kích thích vào
cơ DCN trong kỹ thuật SFEMG, giúp thực
hiện kỹ thuật dễ dàng hơn, rút ngắn thời
gian cũng như tăng độ chính xác của kỹ
thuật
KẾT LUẬN
Kết quả nghiên cứu đã giúp tìm ra đặc
điểm hình thái các phân nhánh của thần
kinh quay sâu cho cơ DCN: vị trí thoát ra
bờ dưới cơ ngửa của thần kinh quay (R0),
số lượng các phân nhánh và vị trí tương
quan giải phẫu phân nhánh so với trục cố
định nối từ mỏm trên lồi cầu ngoài đến
khớp quay tụ dưới (trục D-OX) Đồng thời
việc xác định được vùng đặt điện cực
kích thích gần điểm vận động của cơ
DCN có thể áp dụng vào thực hành kỹ
thuật điện cơ sợi đơn độc trên cơ DCN,
một trong những thách thức hiện nay trên
lâm sàng [9]
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Abrams R.A, Ziets R.J, Lieber R.L, Botte M.J Anatomy of the radial nerve motor
branches in the forearm The Journal of Hand Surgery 1997, 22A (2)
2 Liu J, Pho R.W.H, Pereira B.P, Lau H.K, Kumar V.P Distribution of primary motor
nerve branches and terminal nerve entry points to the forearm muscles The Anatomical Record 1997, 248, pp.456-463
3 Safwat E.D, Abdel-Meguid E.M
Distribution of terminal nerve entry points to the flexor and extensor groups of forearm muscles- an anatomical study Folia Morphol
2007, 66 (2), pp.83-93
4 Stålberg E, Sanders D.B, Ali S, Cooray
G, Leonardis L, Loseth S, Kouyoumdjian O A
Reference values for jitter recorded by concentric needle electrodes in healthy controls: a multicenter study Muscle Nerve
2016, 53, pp.351-362.
5 Stålberg E, Tronjeli J.V, Sanders D.B
In: Single fiber Electromyography, 3rd edition, Edshagen Publishing House 2010