Bài viết trình với 3 mục tiêu: Xác định tỷ lệ SDD dựa vào hội chứng suy mòn ở bệnh nhân bệnh thận mạn chưa điều trị thay thế thận; xác định ngưỡng đánh giá suy mòn của prealbumin huyết thanh ở bệnh nhân bệnh thận mạn có giảm chức năng thận (bệnh thận mạn giai đoạn 3, 4,5) chưa điều trị thay thế thận.
Trang 1ĐIỂM CẮT CỦA PREALBUMIN HUYẾT THANH TRONG CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG SUY MÒN Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN CHƯA ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN
Trần Văn Vũ*, Trần Thị Bích Hương**, Đặng Vạn Phước***
TÓM TẮT
Đặt vấn đề & mục tiêu: Định lượng prealbumin huyết thanh (HT) được đánh giá là nhanh và nhạy hơn
albumin HT trong việc xác định suy dinh dưỡng (SDD) ở bệnh nhân (BN) bệnh thận mạn (BTM) Mục Tiêu: (1) Xác định tỷ lệ SDD dựa vào hội chứng suy mòn ở bệnh nhân BTM chưa điều trị thay thế thận (2) Xác định ngưỡng đánh giá suy mòn của prealbumin HT ở bệnh nhân BTM có giảm chức năng thận (BTM giai đoạn 3, 4, 5) chưa điều trị thay thế thận
Đối tượng & phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu và mô tả cắt ngang thực hiện tại khoa Thận bệnh viện
Chợ Rẫy trong năm 2011
Kết quả: Trong số 467 bệnh nhân BTM chưa điều trị thay thế thận, với 230 nữ (49,3%) và 237 nam
(50,7%), tuổi trung vị 46 tuổi Tỷ lệ suy mòn trong dân số nghiên cứu là 20,3% Ngưỡng prealbumine trong chẩn đoán suy mòn ở bệnh nhân BTM giai đoạn 3 là < 22,5 mg/dL (độ nhạy 54,55%, độ đặc hiệu 86,75%) Ngưỡng prealbumine trong chẩn đoán SDD ở BTM giai đoạn 4 - 5 là < 27,5 mg/dL (độ nhạy 56,41%, độ đặc hiệu 70,91%)
Kết luận: Tỷ lệ suy mòn trong dân số nghiên cứu là 20,3% Chúng tôi gợi ý sử dụng các ngưỡng mới của
prealbumin HT trong chẩn đoán SDD
Từ khóa: suy dinh dưỡng, suy mòn, bệnh thận mạn, prealbumin huyết thanh
ABSTRACT
CUT - OFF POINTS OF SERUM PREALBUMIN AS NUTRITIONAL MARKER
IN NON - DIALYSIS CHRONIC KIDNEY DISEASE PATIENTS
Tran Van Vu, Tran Thi Bich Huong, Dang Van Phuoc
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - No 4 - 2015: 426 - 434
Introduction & objective: Serum prealbumin has been suggested as an indicator of nutritional status in
chronic kidney disease patients AIMS: (1) To investigate the prevalence of malnutrition, determined by cachexia syndrome in non-dialysis CKD patients (2)To seek the cut-off point of serum prealbumin in diagnosis of cachexia
in non-dialysis CKD, especially in stage 3 to stage 5
Patients & methods: This was a cross-sectional study conducted at Nephrology Department of Cho Ray
Hospital in 2011, 467 non-dialysis CKD patients were enrolled in this study
Results: Of the 467 predialysis CKD patients, 230 females (49.3%) and 237 males (50.7%), male to female
ratio of 1.03:1, median age: 46 (32–60) The prevalence of cachexia was 20.3% In our study population, we found that cut-off point of serum prealbumin in diagnosis of cachexia were < 22.5 mg/dL for CKD stage 3: (sensitivity 54.55%, specificity 86.75%); and < 27.5 mg/dL for CKD stage 4 and 5 (sensitivity 56.41%, specificity
70.91%) Conclusion: Prevalence of cachexia in this study population was 20.3% We suggested using the new
cut-off point of serum prealbumin in diagnosis malnutrition
* Khoa Thận – Bệnh viện Chợ Rẫy, TP Hồ Chí Minh
** Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh *** Đại học Quốc Gia – TP Hồ Chí Minh
Trang 2Key words: Malnutrion, Cachexia, CKD (Chronic Kidney Disease), serum prealbumin
ĐẶT VẤN ĐỀ
Prealbumin là một loại protein giàu
tryptophan có trọng lượng phân tử khoảng
54.000 dalton và giống như albumin,
prealbumine được tổng hợp chủ yếu tại gan với
thời gian bán hủy 2 ngày (so với albumin là 20
ngày) Chức năng chủ yếu của prealbumin là
gắn kết và vận chuyển protein Tên chính xác
hơn thay cho prealbumin là transthyretin Đây là
một loại protein trong huyết thanh chuyên gắn
kết và vận chuyển thyroxin và retinolError! Reference
source not found. Từ 1972, Prealbumin được sử dụng
trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng Tuy
nhiên, do prealbumin thải qua thận nên nồng độ
prealbumin HT có xu hướng tăng dần khi chức
năng thận suy giảm, và ngưỡng đánh giá tình
trạng dinh dưỡng dựa vào sự giảm prealbumin
HT sẽ thay đổi theo giai đoạn nặng của bệnh
thận mạn (BTM) Theo y văn, những đối tượng
BTM chưa suy thận (eGFR ≥ 60ml/ph/1,73 m2,
hoặc BTM giai đoạn 1, 2): SDD được chẩn đoán
khi prealbumin HT < 15 mg/dLError! Reference source not
found.(bình thường 20 - 40 mg/dL) Những đối
tượng suy thận đã điều trị lọc máu
(Hemodialysis - HD) hoặc thẩm phân phúc mạc
định kỳ ngoại trú (Continuous Ambulatory
Peritoneal Dialysis - CAPD): SDD khi
prealbumin HT < 30 mg/dLError! Reference source not found.
Chúng tôi chưa tìm thấy đề tài nghiên cứu về
ngưỡng chẩn đoán SDD khi dùng prealbumine ở
những bệnh nhân BTM có giảm chức năng thận
(eGFR < 60ml/ph/1,73 m2, hoặc BTM giai đoạn 3,
4, 5) nhưng chưa điều trị thay thế thận Nên
chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm mục tiêu:
(1)Xác định tỷ lệ SDD dựa vào hội chứng suy
mòn ở bệnh nhân BTM chưa điều trị thay thế
thận (2)Xác định ngưỡng đánh giá suy mòn của
prealbumin HT ở bệnh nhân BTM có giảm chức
năng thận (BTM giai đoạn 3, 4, 5) nhưng chưa
điều trị thay thế thận
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chí chọn bệnh
Những bệnh nhân được chẩn đoán BTM ở cả
5 giai đoạn theo phân loại của KDOQI (2002), chưa điều trị thay thế thận và đồng ý tham gia nghiên cứu, tại khoa và phòng khám Nội Thận bệnh viện Chợ Rẫy
Tiêu chí loại trừ
Tiểu đạm 24 giờ > 3g, C reactive Protein HT (CRP huyết thanh) > 10 mg/L, bệnh nhân đang dùng các thuốc hoặc mắc các bệnh lý ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang
Thu thập số liệu
Các xét nghiệm sinh hóa được thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy
Prealbumin huyết thanh (HT)
Định lượng prealbumin HT được sử dụng trong nghiên cứu là phương pháp đo độ đục, để xác định lượng prealbumin có trong huyết thanh người ta trộn huyết thanh với kháng thể kháng prealbumin Giá trị bình thường của prealbumin
HT đo bằng phương pháp đo độ đục là 20 - 40 mg/dLError! Reference source not found.
Protein niệu 24 giờ
Kết quả protein niệu 24 giờ được tính bằng 2 cách: Xét nghiệm tính trực tiếp dựa vào nước tiểu 24 giờ hoặc dựa vào tỷ lệ protein niệu (mg/dL)/creatinin nước tiểu (mg/dL) trong xét
nghiệm nước tiểu một thời điểm
Đánh giá phân loại BTM
Theo KDOQI năm 2002, chức năng thận được đánh giá dựa vào độ thanh lọc créatinine ước đoán (eClcr) tính bằng công thức Cockcroft Gault hoặc dựa vào bằng eGFR (theo công thức MDRD) Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử
Trang 3dụng eClcr tính bằng công thức Cockcroft Gault
Độ thanh lọc creatinin theo công thức Cockroft
Gault (Clcr)
Clcr (nam) = (140 – tuổi) x cân
nặng (kg)
72 x Creatinin máu (mg/dL)
Clcr (nữ) = (140 – tuổi) x cân nặng
(kg) x 0,85
72 x Creatinin máu (mg/dL)
Diện tích da (S): S =
Độ thanh lọc creatinine ước đoán (eClcr) tính bằng công thức Cockcroft Gault có hiệu chỉnh theo 1,73 m2da:
eClcr = Clcr x 1,73
S Phân loại BTM thành 5 giai đoạn với giai đoạn 1 (eClcr ≥ 90 ml/phút/1,73m2da); giai đoạn 2 (eClcr =
60 – 89 ml/phút/1,73m2da); giai đoạn 3 (eClcr = 30 – 59 ml/phút/1,73m2da); giai đoạn 4 (eClcr = 15 – 29 ml/phút/1,73m2da); giai đoạn 5 (eClcr < 15 ml/phút/1,73m2da)
Hội chứng suy mòn (cachexia syndrome)
Theo Hội về rối loạn suy kiệt và suy mòn
(Society for Cachexia and Wasting Disorders -
SCWD, 2008) Error! Reference source not
found., suy mòn được chẩn đoán dựa vào các
điều kiện sau: giảm trọng lượng ít nhất 5% trong
vòng 12 tháng hoặc BMI < 18,5 kg/m2 (hiệu chỉnh
đối với người Châu Á) kèm theo 3 trong số 5 tiêu
chí: (1) giảm sức mạnh khối cơ bắp, (2) mệt mỏi,
(3) chán ăn, (4) chỉ số khối không béo thấp, (5)
bất thường về chỉ số sinh hóa (albumin HT, CRP
HT, Hb) Các tiêu chí của hội chứng suy mòn
được đánh giá như sau:
- Giảm trọng lượng: Trọng lượng được ghi
nhận là giảm khi trong vòng 12 tháng có giảm ít
nhất 5% Cách tính phần trăm giảm trọng lượng:
trọng lượng lúc bình thường trừ trọng lượng
hiện tại chia trọng lượng lúc bình thường nhân
một trăm
- Chỉ số khối cơ thể (BMI): BMI được tính theo
công thức
BMI (kg/m2)= Trọng lượng hiện tại(kg)
Chiều cao (m)2
- Giảm sức mạnh khối cơ bắp (Decreased muscle
strength): đo sức cơ bàn tay bằng dụng cụ
JAMAR của Anh sản xuất Giảm sức mạnh khối
cơ bắp khi sức cơ tay < 85% so với giá trị chuẩn cùng tuổi, giới trong cộng đồng dân số Malaysia
và ngược lại
- Mệt mỏi: Dựa vào sự chủ quan của bệnh
nhân được gọi là mệt mỏi về thể chất và tinh
thần khi thực hiện công việc tương tự so với trước đây (với cường độ và kết quả thể hiện như nhau) Có mệt mỏi khi bệnh nhân trả lời là có so với lúc chưa bệnh Không mệt mỏi khi hỏi bệnh nhân trả lời vẫn bình thường
- Chán ăn: Dựa vào sự chủ quan của bệnh
nhân khi lượng thức ăn cung cấp giảm với tổng
năng lượng cung cấp < 70% lượng thức ăn bình thường hoặc cảm giác chán ăn và ngược lại
- Chỉ số khối không béo thấp (Low fat-free mass index): Sự suy giảm khối nạc đo bằng chỉ số
MAMC (Mid Arm Muscle Circumference) Chỉ
số khối không béo thấp khi kết quả thu được từ
đo MAMC < 10% percentile so với giá trị chuẩn
có cùng tuổi, giới tính và ngược lại
- Bất thường về chỉ số sinh hóa (chỉ số C
Reactive Protein (CRP) huyết thanh, Hb, albumin huyết thanh): Có bất thường khi CRP >
5 mg/L hoặc Hb < 12g/ dL hoặc albumin HT < 3,2
Trang 4g/dL Không có bất thường khi CRP ≤ 5 mg/L,
Hb ≥ 12g/ dL và albumin HT ≥ 3,2 g/dL
Xử lý số liệu
Số liệu nghiên cứu được xử lý thống kê bằng
phần mềm SPSS 16.0 Để so sánh giữa hai biến
định lượng có phân phối chuẩn chúng tôi dùng
phép kiểm t và phép kiểm ANOVA để so sánh
nhiều nhóm Nếu phân phối không chuẩn dùng
phép kiểm Kruskal Wallis để thay thế Để so
sánh sự khác biệt giữa các biến định tính, chúng
tôi dùng phép kiểm chi bình phương và hiệu
chỉnh theo kiểm định chính xác Fisher khi vọng
trị nhỏ Giá trị p < 0,05 được xem là có ý nghĩa
thống kê
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Chúng tôi có 467 bệnh nhân BTM chưa
điều trị thay thế thận, với 230 BN nữ (49,3%)
và 237 BN nam (50,7%), tuổi trung vị và
khoảng tứ vị: 46 (32 – 60) Dùng phép kiểm
Kolmogorov – Smirnov để khảo sát tính chuẩn của các biến số cho thấy tất cả các biến số đều không có phân phối chuẩn nên các số liệu được trình bày dưới dạng trung vị và khoảng
tứ phân vị, chỉ có biến prealbumin HT có phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng trung
bình ± độ lệch chuẩn
Đặc điểm chung của dân số
BN được phân bố đều ở cả 5 giai đoạn BTM: Giai đoạn 1 có 89 BN; Giai đoạn 2 có 96 BN; Giai đoạn 3 có 94 BN; Giai đoạn 4 có 93 BN; Giai đoạn 5 có 95 BN (Bảng 1) Protein niệu 24 giờ < 3g và CRP HT < 10 mg/L chứng
tỏ các trường hợp giảm albumin HT, prealbumin HT trong nghiên cứu do nguyên nhân SDD, không do tình trạng thất thoát đạm qua nước tiểu hay giảm tổng hợp đạm do tình trạng viêm
Bảng 1: Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu
Chung (n = 467) Nam (n = 237) Nữ (n = 230) p
Protein niệu 24giờ (g/24 giờ) (trung vị - khoảng tứ vị) 0,25 (0 - 1,3) 0,28 (0 - 1,4) 0,23 (0- 1,2) 0,594
0,884
CRP huyết thanh (mg/dL) (trung vị - khoảng tứ vị) 1 (1,0 - 2,7) 1 (1,0 - 3,0) 1 (0,8- 2,2) 0,542 Creatinin HT (mg/dl) (trung vị - khoảng tứ vị) 1,6 (0,9 - 3,8) 1,7 (1,0 - 4,3) 1,45 (0,8 - 3,4) 0,001 eClcr theo công thức Cockroft Gault
(ml/phút/1,73 m2 da) 40,76 (17,39 - 81,28) 40,18 (18,14 - 80,44) 41,46 (17,20 - 82,11) 0,993
Số trường hợp
BTM theo giai
đoạn (n, %):
0,994
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng hội
chứng suy mòn
Chúng tôi có 95 BN (20,3%) được chẩn đoán
suy mòn, trong đó, tỷ lệ suy mòn ở nữ nhiều hơn
nam (p=0,034) Tỷ lệ suy mòn giữa các giai đoạn
BTM cũng khác biệt có ý nghĩa (p < 0,001) (bảng 7) Tình trạng giảm trọng lượng, giảm sức mạnh khối cơ bắp, chán ăn, thiếu máu xuất hiện phổ biến ở nhóm bệnh nhân được phân loại suy mòn (bảng 2)
Bảng 2: Giá trị kết quả của từng phần đánh giá hội chứng suy mòn
Trang 5Hội chứng Suy mòn Bình thường (n = 372) Suy mòn (n = 95) p
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng
prealbumin huyết thanh
Định lượng prealbumin HT ở nam cao hơn
có ý nghĩa so với ở nữ, tuy nhiên prealbumin HT
không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 5 giai đoạn BTM (bảng 3)
Bảng 3: Đặc điểm prealbumin HT theo giới tính và giai đoạn BTM
Chung (n = 467) Nam (n = 237) Nữ (n = 230) p
Nồng độ prealbumin HT (Trung bình ± độ lệch chuẩn) 29,4 ± 8,8 31,2 ± 8,9 27,6 ± 8,4 <0,001
Nồng độ prealbumin HT theo giai
đoạn BTM
(Trung bình ± độ lệch chuẩn)*
* Số liệu prealbumin HT giữa 5 giai đoạn BTM không có sự khác biệt có ý nghĩa (p =0,512)
Nếu chọn điểm cắt về chức năng thận với
eClcr ≤ 60 ml/ph/1,73m2 (suy thận) với eClcr > 60
ml/ph/1,73 m2 (không suy thận) để so sánh về
prealbumine, chúng tôi nhận thấy 2 nhóm bệnh
nhân BTM có phân bố prealbumin khác nhau (p
= 0,008) (Bảng 4) Do khác biệt này, phân tích
dưới nhóm gồm nhóm 1: bệnh nhân có
prealbumin < 15/bệnh nhân có prealbumin ≥ 15
với p = 0.018 (bảng 5); và nhóm 2: bệnh nhân có
prealbumin < 30/bệnh nhân có prealbumin ≥ 30
với p = 0.052 (bảng 6) Như vậy có thể nhận thấy
tiêu chuẩn prealbumin < 15 mg/dL vẫn chấp nhận tốt cho phân biệt giữa 2 nhóm bệnh nhân BTM ưu điểm hơn tiêu chuẩn prealbumin < 30 mg/dL
Bảng 4: Phân nhóm prealbumin huyết thanh theo giai đoạn bệnh thận mạn
Định lượng prealbumin HT (mg/dl) Chung (n, %) BTM giai đoạn 1 + 2 (n, %) BTM giai đoạn 3 + 4 + 5 (n, %) p
0,008
Bảng 5: Phân nhóm prealbumin huyết thanh theo giai đoạn bệnh thận mạn
Định lượng prealbumin HT (mg/dl) Chung (n, %) BTM giai đoạn 1 + 2 (n, %) BTM giai đoạn 3 + 4 + 5 (n, %) P
0,018
Bảng 6: Phân nhóm prealbumin huyết thanh theo giai đoạn bệnh thận mạn
Định lượng prealbumin HT (mg/dl) Chung (n, %) BTM giai đoạn 1 + 2 (n, %) BTM giai đoạn 3 + 4 + 5 (n, %) P
0,052
Trang 6Khảo sát tương quan giữa prealbumine
HT và hội chứng suy mòn trong đánh giá
SDD
PREALBUMIN
Biểu đồ 1: Nguy cơ SDD tương ứng từng mức độ
prealbumin huyết thanh
Khi chuyển prealbumine từ biến số liên
tục thành phân tầng để tìm tương quan với
hội chứng suy mòn, chúng tôi nhận thấy có sự
liên quan giữa nồng độ prealbumin và hội
chứng suy mòn Kết quả kiểm định dựa vào phương pháp hồi qui logistic cũng cho thấy mối liên quan này có ý nghĩa thống kê (với p < 0,001) Chúng tôi xây dựng được phương trình
dự đoán khả năng SDD dựa vào prealbumin như sau:
Log (SDD/suy mòn) = -0,0620134 x (nồng độ prealbumin HT) + 0,3744181
Từ phương trình hồi qui logistic, một bệnh nhân với chỉ số prealbumin xác định sẽ giúp cho nhà lâm sàng gợi ý khả năng SDD bằng cách: 1/(1 + e-0,0620134 x (nồng độ prealbumin HT) + 0,3744181) Ngoài ra, nếu phân tích mức giảm prealbumin HT theo tỷ lệ mắc hội chứng suy mòn, cứ mỗi 1mg/dL giảm prealbumine thì khả năng mắc suy mòn tăng 6% và khi prealbumine
HT giảm 5mg/dL thì khả năng mắc suy mòn tăng thêm 36% (bảng 7)
Bảng 7: Phân tích tỷ số chênh (Odd Ratio, OR) theo mức độ giảm prealbumin huyết thanh
Mức giảm prealbumin HT ( giảm) Tỉ số chênh OR Khoảng tin cậy 95% p
Xác định điểm cắt của prealbumin HT
trong chẩn đoán suy mòn ở bệnh nhân
BTM
Theo y văn, chỉ xác định ngưỡng chẩn đoán
của SDD với prealbumin HT ở bệnh nhân BTM
giai đoạn 1, 2 (SDD khi prealbumin HT < 15
mg/dL) mà không đề cập đến ngưỡng chẩn đoán
SDD bệnh nhân BTM giai đoạn 3, 4, 5 Từ số liệu
nghiên cứu, chúng tôi tìm ngưỡng prealbumin
HT cho BTM giai đoạn 3 đến 5
Xác định điểm cắt của prealbumin HT trong
chẩn đoán suy mòn ở bệnh nhân BTM giai
đoạn 3
vẽ đường cong chẩn đoán suy mòn của
prealbumin HT với chuẩn đánh giá là hội chứng
suy mòn, thu được kết quả ROC = 0,70 (KTC 95%: 0,51 – 0,90) (p < 0,001) Chúng tôi chọn điểm cắt prealbumin HT < 22,5 mg/dL để chẩn đoán Suy mòn ở BTM giai đoạn 3 (độ nhạy 54,55%, độ đặc hiệu 86,75%) (biểu đồ 2)
Xác định điểm cắt của prealbumin HT trong chẩn đoán suy mòn ở bệnh nhân BTM giai đoạn 4 – 5
Vẽ đường cong chẩn đoán suy mòn của prealbumin HT với chuẩn đánh giá là hội chứng suy mòn, thu được ROC = 0,66 (KTC 95%: 0,58 – 0,74) (p < 0,001) Chúng tôi chọn điểm cắt prealbumin HT < 27,5 mg/dL để chẩn đoán suy mòn ở BTM giai đoạn 4 - 5 (độ nhạy 56,41%, độ đặc hiệu 70,91%) (biểu đồ 3)
Trang 7Biểu đồ 2: Đường cong ROC của prealbumin HT
trong chẩn đoán SDD ở BTM giai đoạn 3
Biểu đồ 3: Đường cong ROC của prealbumin HT
trong chẩn đoán SDD ở BTM giai đoạn 4 và 5
Phân loại dinh dưỡng theo định lượng
prealbumin HT và hội chứng suy mòn
Áp dụng 2 điểm cắt vừa tìm được của
prealbumine HT để đánh giá dinh dưỡng (bảng
8) Tỷ lệ suy mòn khi áp dụng các ngưỡng chẩn
đoán của prealbumin HT theo giai đoạn BTM là 20,8% tương đồng với tỷ lệ hội chứng suy mòn là 20,3% Tỷ lệ suy mòn xác định bằng prealbumin
HT và hội chứng suy mòn gia tăng theo diễn tiến của BTM (p < 0,001)
Bảng 8: Phân loại dinh dưỡng theo prealbumin HT và hội chứng suy mòn
Prealbumin HT (n = 467) Hội chứng suy mòn (n = 467)
Số trường hợp chẩn đoán
suy mòn theo từng giai
đoạn BTM (n, %)*
Ghi chú:*Tỷ lệ suy mòn giữa các giai đoạn khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001)
BÀN LUẬN
Vai trò đánh giá tình trạng dinh dưỡng
của prealbumin huyết thanh ở bệnh nhân
BTM
Các nghiên cứu đánh giá tình trạng dinh
dưỡng ở bệnh nhân HD hay CAPD cho thấy
prealbumin HT là thông số đánh giá nhạy do có
thời gian bán hủy ngắn và có thể sử dụng như là
chỉ số tiên lượng kết quả lâm sàng Nghiên cứu
của Avram MM &CS (năm 1995)Error! Reference source not
thấy prealbumin HT liên quan chặt chẽ với các
chỉ số đánh giá dinh dưỡng khác hơn albumin
HT, và prealbumine HT cũng là yếu tố dự báo
nguy cơ tử vong ở cả hai đối tượng bệnh nhân
trên Nghiên cứu của Goldwasser P và cộng sự
(năm 1993)Error! Reference source not found.ở bn HD cho thấy prealbumin HT tương quan mạnh với các chỉ số đánh giá dinh dưỡng khác (cholesterol HT, creatinine HT, urea) hơn so với albumin HT (p
<0,001) Tuy nhiên, việc sử dụng prealbumin HT trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bn BTM
bị giới hạn vì prealbumin HT sẽ gia tăng ở bn suy thận so với người khỏe mạnh, do giảm chuyển hóa và thải trừ prealbumin qua thậnError! Reference source not found.,Error! Reference source not found. Nghiên
cứu Miller DG &CS (1983)Error! Reference
source not found.ở bn ĐTĐ đang HD hoặc
CAPD ghi nhận có 41% bn có nồng độ albumin
HT <3,5g/dL, 42% BN có chỉ số MAMC dưới 5 percentile chỉ số của cộng đồng Nhưng nồng độ prealbumin HT bình thường hoặc cao trong tất
cả các BN tham gia nghiên cứu này Fellah H
Trang 8&CS (năm 2008)Error! Reference source not found.nghiên cứu
ở 115 bn BTM (BTM trước lọc máu, HD, ghép
thận) và nhóm chứng là người khỏe mạnh Ông
nhận thấy prealbumin HT vẫn trong giới hạn
bình thường ở những bn suy thận mặc dù có
bằng chứng của SDD khi đánh giá bằng các
phương pháp khác
Theo KDOQI (năm 2000), chúng ta có thể sử
dụng prealbumin HT để theo dõi tình trạng dinh
dưỡng những bệnh nhân BTM trước lọc máu
hoặc có tình trạng chức năng thận ổn định,
khuyến cáo nên duy trì mức độ prealbumin HT
mục tiêu là ≥ 30 mg/dL Ở bn suy giảm chức
năng thận, nên theo dõi xu hướng tăng hay giảm
nồng độ prealbumin HT tốt hơn là đánh giá
nồng độ prealbumin HT tại một thời điểmError!
Reference source not found.
Đánh giá dinh dưỡng bằng hội chứng suy
mòn
Cho tới hiện nay, tuy có nhiều phương pháp
đánh giá về dinh dưỡng nhưng vẫn chưa có tiêu
chuẩn vàng để chẩn đoán SDD KDOQI (2000)
cho thấy nên ưu tiên sử dụng phối hợp nhiều
phương pháp đánh giá dinh dưỡng như hội
chứng suy mòn, để đánh giá một cách toàn diện
về tình trạng dinh dưỡng ở bn BTMError! Reference
source not found. Hội Dinh Dưỡng và Chuyển Hóa
Thận thế giới đã áp dụng hội chứng suy mòn để
đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân
HDError! Reference source not found.
Đối với bệnh nhân BTM ở cả 5 giai đoạn
chúng tôi ghi nhận tỷ lệ mắc hội chứng suy mòn
chiếm 20,3% đồng thời có sự gia tăng tỷ lệ này
theo giai đoạn BTM và cao nhất ở BN BTM giai
đoạn cuối (46,3%) (bảng 8) Tỷ lệ này tương đồng
với kết quả của SharmaR, Anker S (năm 2000, n
=37.500, tỷ lệ suy mòn là 40%)Error! Reference source not
found.
Phân tích từng thành phần của hội chứng
suy mòn, chúng tôi nhận thấy ở nhóm BN suy
mòn thường có tình trạng giảm trọng lượng
(88%), giảm sức mạnh khối cơ bắp (90%), chán
ăn (96%), thiếu máu (96%) (bảng 2) Mark RH và
cộng sự (năm 2006) cũng ghi nhận tình trạng suy giảm dự trữ protein thể hiện trên lâm sàng là suy giảm trọng lượng khá phổ biến chiếm tỷ lệ khoảng 60%.Từ đó gợi ý cơ chế bệnh sinh của hội chứng suy mòn ở cộng đồng BTM chưa lọc thận đó là tình trạng ure huyết cao dẫn đến chán
ăn và giảm trọng lượng tương tự với cơ chế bệnh sinh của SDDError! Reference source not found.
Phân tích chọn ngưỡng đánh giá tình trạng dinh dưỡng của prealbumin HT cho đối tượng bệnh nhân BTM chưa điều trị thay thế thận, tương ứng với từng giai đoạn BTM
Không có sự khác biệt có ý nghĩa về giá trị trung bình của prealbumin HT giữa 5 giai đoạn BTM và tỷ lệ bệnh nhân BTM có định lượng prealbumin HT thấp (< 15 mg/dL) và định lượng prealbumin HT cao (> 30 mg/dL) nhiều hơn có ý nghĩa ở giai đoạn 3, 4, 5 so với giai đoạn 1, 2 (bảng 3, 4) Điều này chứng tỏ nhận định có 2 quá trình xảy ra đồng thời: một là tăng nồng độ prealbumin do thận giảm chuyển hóa và thải trừ, hai là SDD gia tăng làm giảm nồng độ prealbumin Do vậy, giá trị trung bình của chỉ số prealbumin HT không có sự khác biệt giữa 5 giai đoạn BTM
Với chuẩn đánh giá là hội chứng suy mòn chúng tôi tìm ra các điểm cắt tương ứng với ở
bn suy thận: BTM giai đoạn 3: chẩn đoán SDD khi prealbumin HT < 22,5 mg/dL; BTM giai
đoạn 4 – 5: chẩn đoán SDD khi prealbumin HT
< 27,5 mg/dL Dùng điểm cắt mới áp dụng trở lại vào mẫu nghiên cứu, chúng tôi có tỷ lệ SDD đánh giá bằng nồng độ prealbumin HT là 20,8% thấp hơn so với kết quả từ nghiên cứu của M Aparicio (tỷ lệ SDD là 36% ở BN đang HD)Error! Reference source not found. Điều này do những
bn đang lọc máu có nguy cơ SDD nhiều hơn thông qua việc mất chất dinh dưỡng trong quá trình lọc máu Tỷ lệ SDD tăng cao ở BTM giai đoạn cuối tương ứng với sự hiện diện của triệu chứng ure huyết: chán ăn, buồn nôn
Trang 9Mặt khác, với các điểm cắt mới, tỷ lệ SDD
đánh giá bằng prealbumine và bằng hội chứng
suy mòn đều tương đồng, ngay cả từng giai
đoạn BTM (bảng 8) Nghiên cứu chúng tôi có
những hạn chế sau: (1) Các điểm cắt của
prealbumine chưa kiểm định trên mẫu dân số
bên ngoài với mẫu lớn hơn; (2) Chúng tôi
dùng hội chứng suy mòn làm chuẩn, trong
điều kiện chưa có tiêu chuẩn vàng để chẩn
đoán SDD Hội chứng suy mòn là tình trạng
nặng và biểu hiện trễ của SDD Do vậy, các
điểm cắt của prealbumine có thể khác khi
dùng chuẩn so sánh khác
KẾT LUẬN
Tỷ lệ suy mòn trong dân số nghiên cứu là
20,3% Sự suy giảm chức năng thận làm gia tăng
nồng độ prealbumin HT, từ đó gợi ý các ngưỡng
của prealbumin HT trong chẩn đoán suy mòn
như sau: BTM giai đoạn 1, 2: < 15 mg/dL; BTM
giai đoạn 3: < 22,5 mg/dL; BTM giai đoạn 4 – 5: <
27,5 mg/dL Áp dụng các ngưỡng đánh giá này
thu được tỷ lệ SDD là 20,8% và có sự gia tăng tỷ
lệ SDD theo diễn tiến của BTM
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Aparicio M, Chauveau P et al (1999), “Nutritional sta-tus of
hemodialysis patients: a French national cooperati-ve study”,
Nephrol Dial Transplant, 14, pp.1679 - 1686
2 Avram MM, Mittman N et al (1995), “Markers for survival in
dialysis: A seven-year prospective study”, Am J Kidney Dis, 26,
pp 209 - 219
3 Blumenkrantz MJ, Kopple JD et al (1980), “Methods for
assessing nutritional status of patients with renal failure”, Am
J Clin Nutr, 33, pp.1567 - 1585
4 Cano NJ, Miolane-Debouit M et al (2009), “Assessment of
body protein: Energy status in chronic kidney disease”, Semin
Nephrol, 29, pp 59 – 66
5 Dati F, Schumann G et al (1996), “Consensus of a group of professional societies and diagnostic companies on guidelines for interim reference ranges for 14 proteins in serum based on the standardization against the IFCC/BCR/CAP reference
material”, Eur J Clin Chem Biochem, 34, pp 517 - 520
6 Douglas C, Heimburger (2008), “Malnutrition and nutritional
assessment”, Harrison’s primciples of internal medicine, 17th ed, The M C Graw Hill companies Inc, pp 450 – 454
7 Evans WJ, Morley JE et al (2008), “Cachexia: a new
definition”, Clin Nutr, 27, pp.793–799
8 Fellah H , Omar S et al (2008), “Is serum transthyretin a reliable marker of nutritional status in patients with end-stage renal
disease?”, Clin Biochem, 41(7-8), pp 493 - 497
9 Fouque D, Kalantar-Zadeh K et al (2008), “A proposed nomenclature and diagnostic criteria for protein–energy
wasting in acute and chronic kidney disease”, Kidney Int, 73,
pp 391 – 398
10 Goldwasser P, Michel MA et al (1993), “Prealbumin and lipoprotein(a) in hemodialysis: Relationships with patient and
vascular access survival”, Am J Kidney Dis, 22, pp 215 - 225
11 Mak RH, Cheung W et al (2006), “Mechanisms of disease:
cytokine and adipokine signaling in uremic cachexia”, Nat Clin Pract Nephrol, 2, pp.527–534
12 Miller DG, Levine S et al (1983), “Diagnosis of Protein Calorie
Malnutrition in Diabetic Patients on Hemodialysis and
Peritoneal Dialysis”, Nephron, 33, pp 127 -132
13 National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes
Quality Initiative (NKF KDOQI) (2000), “Clinical practice
guidelines for nutrition in chronic renal failure”, Am J Kidney Dis, 35, pp 1- 140
14 Sharma R, Anker S (2000), “First cachexia symposium”, Eur J Heart Fail, 3, pp.751-754
15 Spiekerman AM (1993), “Proteins used in nutritional
assessment”, Clin Lab Med, 13, pp 353 - 369
16 Sreedhara R, Avram MM et al (1996), “Prealbumin is the best nutritional predictor of survival in hemodialysis and
peritoneal dialysis”, Am J Kidney Dis, 28, pp 937 – 942
17 Winkler MF, Gerrior SA et al (1989), “Use of retinol-binding protein and prealbumin as indicators of the response to
nutrition therapy”, J Am Diet Assoc, 89, pp 684 - 687
Ngày nhận bài báo: 01/06/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 11/06/2015