Công trình nghiên cứu được tiến hành để đánh giá kết quả ứng dụng nội soi qua xoang bướm để phẫu thuật u tuyến yên tại Bệnh Viện Đại Học Y Hà Nội. Nghiên cứu tiến hành gồm 15 bệnh nhân bị u tuyến yên được phẫu thuật nội soi qua xoang bướm trong thời gian từ tháng 8/2010 đến tháng 9/2011.
Trang 1ỨNG DỤNG NỘI SOI TRONG PHẪU THUẬT U TUYẾN YÊN
TẠI BV ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Kiều Đình Hùng, Nguyễn Tiến Hùng*
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá kết quả ứng dụng nội soi qua xoang bướm để phẫu thuật u tuyến yên tại Bệnh Viện Đại
Học Y Hà Nội
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: gồm 15 bệnh nhân bị u tuyến yên được phẫu thuật nội soi qua
xoang bướm trong thời gian từ tháng 8/2010 đến tháng 9/2011 Đánh giá các biểu hiện: giảm thị lực, rối loạn nội tiết, vô sinh, vô kinh, chụp cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính, xét nghiệm nội tiết Mổ nội soi hai kíp tai-mũi- họng
và phẫu thuật thần kinh Đánh giá kết quả sau mổ: Tốt: (triệu chứng lâm sàng được cải thiện, xét nghiệm nội tiết giảm trên 50%, phim chụp kiểm tra nhỏ đi hoặc không còn u, không có biến chứng sau mổ).Trung bình:(triệu chứng lâm sàng cải thiện không đáng kể, không có biến chứng nặng, chụp kiểm tra còn u) Kém: (tử vong hoặc biến chứng nặng, lâm sàng kém đi, chụp kiểm tra u tái phát nhanh)
Kết quả: 15 bệnh nhân u tuyến yên, bao gồm 8 nữ và 7 nam Tuổi từ 6-64, trong đó 7 u tăng tiết protactine
và 8 u không tăng tiết Phẫu thuật nội soi qua 1 mũi được thực hiện ở 6 bệnh nhân và qua 2 mũi được thực hiện trên 9 bệnh nhân Thời gian mổc ít nhất là 1 giờ 30 phút và lâu nhất là 3 giờ kết quả tốt 14/15 bệnh nhân, kết quả trung bình 1/15 và không có kết quả xấu
Kết luận: Phẫu thuật nội soi u tuyến yên là phẫu thuật an toàn và hiệu quả, có nhiều ưu điểm so với phẫu
thuật vi phẫu như ánh sang tốt hơn, quan sát dễ hơn và nhìn được các vị trí mà vi phẫu không quan sát được, tuy nhiên phải có kỹ năng riêng khi phẫu thuật nội soi vì nó khác với kỹ thuật vi phẫu thông thường
Từ khóa: U tuyến yên, phẫu thuật, nội soi
ABSTRACT
ENDOSCOPIC APPLICATION OF PITUITARY TUMOR SURGERY IN HANOI MEDICAL
UNIVERSITY HOSPITAL
Kieu Dinh Hung, Nguyen Tien Hung
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 4 - 2012: 20 - 24
Objective: evaluation of the results of pituitary tumor surgery by the application sphenoid’s endoscopy in
Hanoi Medical University Hospital
Subjects and Methods: 15 patients with pituitary tumors were operated by sphenoid’s endoscopy from
August 2010 to September 2011 Evaluation: decreased vision, endocrine disorders, infertility, amenorrhea, magnetic resonance imaging, computerized tomography, hormonal tests Laparoscopy with two teams: ear-nose-throat team and neurosurgery team To evaluate the results after surgery: Good: (improved clinical symptoms, hormonal tests decreased more than 50%, Tumor was smaller or have no any tumor on CT, no postoperative complications.) Moderate: (clinical symptoms do not improve significantly, no serious complications, but tumor was still seen on CT) Less: (death or severe complications, clinical worsening, quick recurrent tumors )
Results: 15 patients with pituitary tumors, including 8 women and 7 men Ages 6-64, 7 tumors with
* Đại học y Hà Nội
Tác giả liên lạc: PGS.TS.BS Kiều Đình Hùng, Email: kieudinhhung2008@gmail.com
Trang 2increased prolactin and 8 tumors not increased prolactin Endoscopy by one nose was done on 6 patients and endoscopy by two nose was performed on 9 patients Time for operation at least was 1 hour 30 minutes and the longest was 3 hours 14/15 patients with good results, 1/15 patients with moderate resulting and no bad result
Conclusion: pituitary tumor endoscopy was safe and effective, it has many advantages to compare with
microsurgery such as better lighting, easier to observe the locations that do not observe by microsurgery, however, must have own skill because it is different from conventional microsurgery technique
Keywords: pituitary tumor, surgery, endoscopy
ĐẶT VẤN ĐỀ
U tuyến yên chiếm từ 5-15% các khối u
trong sọ, chẩn đoán không khó nhờ các dấu
hiệu lâm sàng về nội tiết, mắt và cận lâm sàng
như chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng
hưởng từ (CHT) Điều trị cần phối hợp nhiều
chuyên khoa như phẫu thuật nội tiết và xạ trị,
nhưng phẫu thuật vẫn là chủ yếu Phẫu thuật
u tuyến yên được thực hiện đầu tiên bởi
Horsley năm 1889 mổ qua trán, năm 1907
Scholoffer mổ qua mũi Năm 1959 Guiot và
Thibaut mổ qua xoang bướm và năm 1969
Hardy đã sử dụng kính hiển vi phẫu thuật và
đã trở thành phương pháp chủ yếu điều trị
loại bệnh lý này Tuy nhiên kính vi phẫu cũng
có nhược điểm là đường vào u tuyến yên hẹp
và sâu nên ánh sáng yếu khó khăn cho việc
lấy u Gần đây nhiều trung tâm phẫu thuật
thần kinh trên thế giới đã sử dụng nội soi
phẫu thuật có nhiều ưu điểm như ánh sáng
tốt, quan sát rõ ràng hơn làm tang khả năng
lấy u va giảm các biến chứng Từ tháng 8/2011
tại bệnh viện Đại học Y Hà nội chúng tôi đã
sử dụng nội soi qua xoang bướm để phẫu
thuật u tuyến yên, nhằm đánh giá hiệu quả
của phẫu thuật này chúng tôi nghiên cứu đề
tài (Ứng dụng nội soi qua xoang bướm trong
phẫu thuật u tuyên yên) nhằm mục đích:
Ứng dụng phẫu thuật nội soi qua xoang
bướm trong điều trị u tuyến yên
Đánh giá hiệu quả bước đầu điều trị u tuyến
yên bằng phẫu thuật nội soi
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
14 bệnh nhân u tuyến yên được phẫu thuật
nội soi tại từ tháng 8/2010 đến 9/2011 tại khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội
Tiêu chuẩn lựa chọn
Các BN u tuyến yên mổ qua đường nội soi, chẩn đoán giãi phẫu bệnh là u tuyến yên, được theo dõi bằng lâm sàng và xét nghiệm
Tiêu chuẩn loại trừ
U tuyến yên không được mổ nội soi, hoặc không có giải phẫu bệnh
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu mô tả dựa trên
15 bệnh nhân u tuyến yên, tất cả các BN đều được chụp CHT, CLVT nền sọ, xét nghiệm nội tiết và có kết quả giãi phẫu bệnh sau mổ
Phẫu thuật được thực hiện bởi dụng cụ nội soi ống kính nội soi 0 độ, 30 độ và 45 độ, dài 20
cm, đường kính 2,5 mm của Karl Storz, dụng cụ
mổ nội soi như kéo, kìm, thìa nạo hình vòng, máy hút, dao điện đơn cực, lưỡng cực
Phẫu thuật chia làm hai giai đoạn: giai đoạ đầu do các BS mũi- họng thực hiện, kíp tai-mũi-họng thực hiện từ vệ sinh mũi, tạo đường
mổ nội soi qua mũi một bên hay hai bên cho đến khi vào tới xoang bướm, kíp thứ hai do các
BS Phẫu thuật thần kinh thực hiện từ khi mở sàn
hố yên tới khi lấy hết u và cầm máu
Tiêu chuẩn đánh giá kết quả xếp loại sau mổ dựa vào sự cải thiện các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
Tốt: Triệu chứng lâm sàng được cải thiện, xét nghiệm nội tiết giảm trên 50%,phim chụp kiểm tra nhỏ đi hoặc không còn u, không có biến chứng sau mổ
Trung bình: Triệu chứng lâm sàng cải thiện không đáng kể, không có biến chứng nặng,
Trang 3chụp kiểm tra còn u
Kém: Tử vong hoặc biến chứng nặng, lâm
sàng kém đi, chụp kiểm tra u tái phát nhanh
Xử lý và phân tích số liệu bằng phần mềm
thống kê y học
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tuổi và giới
Trong 15 bệnh nhân tuổi thấp nhất 6 tuổi,
cao nhất 64 tuổi, tuổi trung bình 45 ±10, trong đó
có 7 nam và 8 nữ, hay gặp nhất là 40-60 tuổi có 9
trường hợp
Đặc điểm lâm sàng
Kết quả
Trong thời gian 13 tháng, chúng tôi đã sử
dụng nội soi để phẫu thuật 15 bệnh nhân u
tuyến yên, bao gồm 8 nữ và 7 nam Tuổi thấp
nhất là 6, cao nhất là 64 Đánh giá lâm sàng, xét
nghiệm nội tiết và cộng hưởng từ sọ não được
thực hiện ở 15 bệnh nhân, 12 chụp cắt lớp vi tính
nền sọ để đánh giá cấu trúc xoang bướm trước
mổ Trong số 15 u tuyến yên: 7 u tăng
tiết(protactine) và 8 u không tăng tiết; 13 u tuyến
yên được phẫu thuật lần đầu tiên và 1 u tuyến
yên tái phát loại tăng prolactine tái phát (đã mổ
lấy u tuyến yên bằng đường mổ vi phẫu qua
xoang bướm năm 2009) và một bn tái phát sau
xạ phẫu Gammaknife tất cả các bệnh nhân đều
là macroadenoma Phẫu thuật nội soi qua 1 mũi
được thực hiện ở 6 bệnh nhân và qua 2 mũi
được thực hiện trên 9 bệnh nhân Thời gian mổc
ít nhất là 1 giờ 30 phút và lâu nhất là 3 giờ
Mổ lấy hết u ở 8 bệnh nhân, lấy gần hết u 6
bệnh nhân và lấy một phần khối u ở 1 bệnh
nhân do khối u xơ chắc ở bệnh nhân đã điều trị
xạ phẫu gammaknife trước đó Ngay trong mổ
có rò dịch não tuỷ 1 bệnh nhân và chúng tôi lấy
mở bụng và keo sinh học bịt lỗ rò, sau mổ bệnh
không bị rò dịch qua mũi
Không có biến chứng chảy máu hay nhiễm
trùng sau mổ Đái nhạt xuất hiện ở 1 bệnh nhân
bệnh nhân này đã bị suy tuyên yên trước mổ,
sau mổ suy tuyến yên không nặng lên hiện nay
đang được các BS nội tiết điều trị tiếp Không có
tử vong Không có biến chứng liệt vận động, biến chứng tổn thương dây thần kinh thị giác, biến chứng rò nước não tuỷ sau mổ thời gian nằm viện từ 3-5 ngày Kiểm tra sau mổ 1- 12 tháng: lâm sàng và nội tiết trở lại bình thường ở
6 bệnh nhân, 2 bệnh nhân tiếp tục sử dụng parloden 10mg /ngày sau mổ 1 bệnh nhân mổ lấy không hết u không tiếp tục theo dõi không thấy u to lên có thể tia xạ vẫn còn tác dụng Trong số 10 bệnh nhân nhìn mờ trước mổ, có 9 bệnh nhân cải thiện, chỉ 1 bệnh nhân không cải thiện do đã teo gai thị và mù trước mổ ở một mắt còn mắt còn lại thị lực từ 4/10 lên 9/10 sau
mổ Như vậy kết quả tốt 14/15 bệnh nhân, kết quả trung bình 1/15 và không có kết quả xấu
BÀN LUẬN
Phẫu thuật nội soi u tuyến yên qua mũi lần đầu tiên được Jankowski và cộng sự thực hiện ở
3 bệnh nhân vào năm 1992 (6) Khi tiếp cận xoang bướm, ông phải cắt xoăn mũi giữa ở cả 3 bệnh nhân, 2 trong số đó thực hiện phẫu thuật qua một mũi và 1 thực hiện qua 2 mũi ông cho rằng
sư dụng hai mũi dễ dàng hơn khi lấy u Trường hợp mổ qua hai mũi ở bệnh nhân có phì đai vách mũi và phì đại niêm mạc mũi Giống như Jankowski, nhiều tác giả như Shikani, Kelly, Gamea, SEthi, Pillay… sử dụng van mỏ vịt và đường mổ xuyên vách mũi (transnasal transseptal approach) để mở vào xoang bướm (17,180 Griffith, Veerapen là người tiên phong
sử dụng đường mổ trong mũi (endonasal approach) tiếp cận xoang bướm nhưng Jho D H
và cộng sự không sử dụng van mỏ vịt, không cắt xoăn mũi giữa khi dùng đường mổ trong mũi để tiếp cận và mở thành trước xoang bướm
để lấy u tuyến yên Đây là một cải tiến quan trọng và kỹ thuật này ít làm tổn thương tới cấu trúc lành của hệ thống mũi xoang Chúng tôi sủ dụng đường mổ trong mũi (endonasal transsphenoidal approach), không dùng van mỏ vịt, chỉ sử dụng nội soi để phẫu thuật 15 bệnh nhân trong nghiên cứu này Không có trường hợp nào phải sử dụng vật liệu ép cầm máu sau
Trang 4ở mũi sau khi mổ vì mũi ít bị tổn thương Tại
việt nam, Nguyễn Phong và cộng sự đã thông
báo sử dụng nội soi hỗ trợ trong mổ tuyến yên
nhưng vẫn sử dụng kính vi phẫu trong khi lấy
u(8) Đồng Văn Hệ và Cộng sự đã thông báo
Phẫu thuật được thực hiện trong mũi không
cần gây tê niêm mạc mũi mà chỉ cần đặt gạc con
tẩm dung dịch co mao mạch của niêm mạc mũi
Điều này làm giảm bớt thương tổn niêm mạc
mũi Kíp bác sỹ tai- mũi- họng bắt đầu bằng
cách đẩy cuốn mũi giữa và dưới sang bên, tạo
đường mổ rộng hơn Dụng cụ mổ và ống nội soi
có thể đưa cùng bên mũi, tuy nhiên nếu đưa 3
dụng cụ cùng lúc sẽ rất khó khăn Khi thực hiện
phẫu thuật qua một mũi duy nhất, chúng tối sử
dụng tối đa một dụng cụ và một ống nội soi
Điều này gây khó khăn cho phẫu thuật Chúng
tôi thực hiện phẫu thuật hai bên mũi ở 9 bệnh
nhân và như vậy có thể sử dụng 3 hoặc 4 dụng
cụ qua hai mũi Khi so sánh với thực hiện phẫu
thuật một bên mũi thì phẫu thuật qua hai mũi
dễ dàng hơn Bên mũi là ống nội soi, bên mũi
trái là dụng cụ mổ như máy hút, thìa, dao, kéo…
khi đó, dụng cụ di chuyển dễ dàng, không bị
vướng, nhất là ống nội soi hiếm khi bị mờ do
máu dính vào đầu ống Chúng tôi cho rằng,
phẫu thuật qua hai bên mũi có ưu điểm là
không bị cắt xuyên vách mũi, dụng cụ đưa vào
dễ dàng và ống nội soi sạch hơn Chính vì vậy,
những bệnh nhân sau này, chúng tôi luôn sử
dụng hai mũi để phẫu thuật Khi đó, ống nội soi
đặt bên mũi phải, máy hút và dụng cụ mổ (dao,
kìm, thìa nạo…) đưa vào bên mũi trái
Khi so sánh các mốc giải phẫu trên cộng
hưởng từ, cắt lớp vi tính với hình ảnh nội soi,
chúng tôi thấy rất rõ và điển hình Hầu hết
những bệnh nhân mổ nội soi đều xác định chính
xác vách xoang bướm, ấn động mạch cảnh, ấn
dây thần kinh thị giác, sàn hố yên biến dạng, u
lồi vào trong lòng xoang bướm Và với sự giúp
đỡ của Neuronavigation chúng tôi xác định
được vị trí khối u, khoảng cách giữa khối u với
xoang tĩnh mạch hang, động mạch cảnh… Khi
rạch màng cứng, lấy u, cầm máu dưới ánh sáng
nội soi rất rõ Xác định được khối u còn hay đã
hết Trong trường hợp Macroadenoma ống nội soi đưa vào trong khối u đã lấy một phần, ánh sáng ống nội soi 30 độ cho phép đánh giá chính xác khối u Đây là ưu điểm tuyệt đối nếu so với kính vi phẫu
Chúng tôi đã lấy hết u ở 10 bệnh nhân, 4 trong số đó là Microadenoma và 6 là Macroadenoma Lấy gần hết u 10 bệnh nhân và một bệnh nhân chỉ lấy được hơn nửa khối u Những bệnh nhân đầu tiên chúng tôi không lấy triệt để vì còn ít kinh nghiệm phẫu thuật nội soi
và lo ngại rò nước não tuỷ sau mổ Trong số 10 bệnh nhân lấy hết u khi khối u, 6 trường hợp Macroadenoma khi lấy hết đều có chảy nước não tuỷ trong mổ sau khi lấy hết u sử dụng mỡ lấy ở dưới da bụng, gelfoame và mảnh xương nhỉ tạo hình lại sàn hố yên, ép để tránh rò nước não tuỷ Cả 6 bệnh nhân phải đặt dẫn lưu nước não tuỷ qua catheter ở thắt lưng sau mổ và rút ống dẫn lưu sau 3-5 ngày Không có trường hợp nào không bị rò nước não tuỷ sau mổ Không có tai biến chảy máu, hay tai biến khác trong quá trình phẫu thuật Ngay sau mổ, hầu hết các bệnh nhân đều đau rất ít, chảy máu qua mũi đều không đáng kể và bệnh nhân rất hài lòng Hofstetter và cộng sự thông báo lượng máu mất trong mổ khi mổ nội soi qua mũi khoảng 130ml Chúng tôi không tính chính xác được lượng máu mất nhưng không có bệnh nhân nào phải truyền máu trong và sau mổ Trong khi mổ vi phẫu thì lượng máu mất cao hơn Thời gian mổ ngắn nhất là 120 phút và dài nhất là 270 phút, dài hơn so với phẫu thuật bằng kính vi phẫu Một số tác giả cho rằng, mổ nội soi trung bình khoảng 2 giờ Đây là trường hợp đầu tiên nên chúng tôi mổ dài hơn vì còn ít kinh nghiệm Một ưu điểm nữa của mổ nội soi là bệnh nhân ít đau, không sưng nề, không cần đặt ống thông ở hai mũi và bệnh nhân thấy rất thoải mái sau mổ.Một trường hợp bệnh nhân nữ 61 tuổi đã được mổ vi phẫu u tuyến yên qua xoang bướm năm 2008 và mổ lại vào tháng 4/2011 bằng nội soi Bệnh nhân nói sau khi mổ: lần mổ thứ 2 hoàn toàn không đau sau mổ và rất thoải mái, không khó chịu, không tắc mũi, không có biến
Trang 5chứng tử vong, không có biến chứng rò nước
não tuỷ, không có biến chứng nhiễm trùng 5
bệnh nhân bị đái nhạt sau mổ (23,8%) Tỷ lệ cải
thiện lâm sàng là 100% và cải thiện thị lực là
93,8%, không có trường hợp nào tình trạng bệnh
nhân xấu hơn trước mổ Hầu hết bệnh nhân có
thể xuất hiện sau mổ 3 ngày Những bệnh nhân
phải nằm viện lâu hơn vì phải đặt dẫn lưu nước
não tuỷ qua thắt lưng
Tỷ lệ lấy hết u phụ thuộc vào nhiều yếu tố
như u to (Macroadenoma) hay nhỏ
(Microadenoma), u tăng tiết hay u không tăng
tiết Nhiều tác giả cho rằng, tỷ lệ lấy hết u nhỏ
cao trên 95% trong khi u lớn là 70% U tăng tiết
lấy hết u dễ hơn u không tăng tiết (2,3) Tỷ lệ lấy
hết u khi sử dụng nội soi cao hơn (4,5,6) Tuy
nhiên, tỷ lệ thành công còn phụ thuộc vào kinh
nghiệm phẫu thuật viên (1,2,3) Hạn chế của
phương pháp mổ nội soi là chúng ta phải làm
việc với hình ảnh 2 chiều chứ không phải 3
chiều như kính vi phẫu Chính vì vậy, phải làm
việc quen với dụng cụ trong môi trường nội soi
một kỹ năng chưa quen đối với phẫu thuật viên
thần kinh
KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi u tuyến yên là phẫu thuật
an toàn và hiệu quả, có nhiều ưu điểm so với
phẫu thuật vi phẫu như ánh sáng tốt hơn, quan sát dễ hơn và nhìn được các vị trí mà vi phẫu không quan sát được, tuy nhiên phải có kỹ năng riêng khi phẫu thuật nội soi vì nó khác với kỹ
thuật vi phẫu thông thường
TÀI LIỆU THAM KHẢO
approach to the sellar region: result of endosopic dissection on 30 cadavers Turkish Neurosurgery 19, 3, pp: 237-244
approach to the sella turcia Am J Rhinol, 12(4): 283-7
transsphenoidal approach: an audditional reasonin support of surgery in the management of pituitary leions Skull Base Surgery, 9, 2: 109-117
endoscopic endonasal transsphenoidal approach for pituitary adenomas Journal of Neurosurgery, 97: 293-298
the endoscope in the direct endonasal extended transphenoidal approach: antomical study Journal of Neurosurg, 104: 419-425
technique training for endonsal transphenoidal pituitary surgery Chin Med J, 123, 18: 2576-2579
transsphenoidal surgery in functioning pituitary adenomas J Korean Neurosurg Soc, 44: 151-155
Phẫu thuật nội soi u tuyến yên Y học thực hành, số 7(774):
141-143