Đề tài này được tiến hành với mục tiêu nhằm xác định giá trị của tỉ số chu vi vòng bụng ở tuổi thai 28 tuần tiên lượng khả năng sinh sống trong các trường hợp song thai có mức chênh lệch cân nặng ≥25%. Nghiên cứu tiên hành trên 218 trường hợp được khảo sát siêu âm tại thời điểm 28 tuần (±1 tuần), trong đó có 44 trường hợp có chênh lệch cân nặng ≥ 25%, với 4 trường hợp chết 1 thai trong tử cung.
Trang 1Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 106
TIÊN LƯỢNG SỐNG CÒN TRONG SONG THAI
PHÁT TRIỂN BẤT CÂN XỨNG
Nguyễn Hồng Hoa*, Huỳnh Nguyễn Khánh Trang**, Lê Hồng Cẩm**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định giá trị của tỉ số chu vi vòng bụng ở tuổi thai 28 tuần tiên lượng khả năng sinh sống
trong các trường hợp song thai có mức chênh lệch cân nặng ≥25%.
Phương pháp: Đoàn hệ tiền cứu.
Kết quả: 218 trường hợp được khảo sát siêu âm tại thời điểm 28 tuần (±1 tuần), trong đó có 44 trường hợp
có chênh lệch cân nặng ≥ 25%, với 4 trường hợp chết 1 thai trong tử cung. Đường cong ROC được thiết lập xác định độ nhạy và độ đặc hiệu tiên đoán thai chết‐sống chuyển hướng có ý nghĩa ở điểm cắt 0,872 với độ đặc hiệu 100% và độ nhạy 85%. Diện tích dưới đường cong rất lớn chiếm đến 0,94 ± 0,04 (KTC 95%: 0,86‐ 1,02). Trong nhóm song thai có tỉ số chu vi vòng bụng < 0,872 có nguy cơ thai nhi chết trong tử cung gấp 6 lần so với nhóm
có tỉ số ≥ 0,872: có mối liên quan giữa tình trạng sinh sống của thai nhi với tỉ số chu vi vòng bụng (p< 0,01).
Kết luận: Tỉ số chu vi vòng bụng có giá trị tiên lượng chết sống trong song thai bất cân xứng trọng
lượng ≥ 25%.
Từ khóa: song thai phát triển bất cân xứng
ABSTRACT
PREDICTION OF FETAL DEATH IN A DISCORDANCE TWIN
Nguyen Hong Hoa, Huynh Nguyen Khanh Trang, Le Hong Cam
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 106‐109
Objectives: To determine the value of abdominal circumference ratio at 28 weeks’ gestation in prediction of
survival of twins with weight difference ≥25%.
Methods: Prospective cohort.
Results: 218 cases underwent ultrasound at 28 (±1) weeks’ gestation, in which 44 cases have weight
difference ≥25%, with 4 cases of single intrauterine fetal death. In the ROC curve, at cut‐off of 0.872, the test has specificity of 100% and sensitivity of 85%. The area under the curve is 0.94±0.04 (95% CI: 0.86 to 1.02). Among twins with abdominal circumference ratio <0.872, risk of fetal death in utero is six‐fold of that with AC ratio
≥0.872. There is a correlation between the twin survival rate and AC ratio (p<0.01).
Conclusions: Abdominal circumference ratio has a prognostic value in discordance twin with weight difference ≥25%.
Keywords: discordance twin
ĐẶT VẤN ĐỀ
Song thai đang có xu hướng ngày càng gia
tăng. Sự bất cân xứng trọng lượng sơ sinh được
ghi nhận từ 15% tới 30% trên tổng số trường hợp
song thai và dẫn đến 20‐25% kết quả không tốt cho thai kỳ. Tử vong của thai nhi gia tăng đáng
kể nếu bất cân xứng trọng lượng cao hơn 25% nên mốc chênh lệch 25% được nhiều tác giả chọn làm ngưỡng nguy cơ tử vong(1,2,3). Tỉ số chu
* Bộ môn phụ sản, Đại học Y dược TPHCM
Tác giả liên lạc: PGS. Huỳnh Nguyễn Khánh Trang ĐT: 0903882015 Email: pgs.huynhnguyenkhanhtrang@gmail.com
Trang 2Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học
vi vòng bụng giữa thai nhỏ và thai lớn có giá trị
nhất trong việc tiên đoán bất cân xứng trọng
lượng giữa hai thai ≥ 25% (Stephanie L. Klam,
Ng Hồng Hoa)(4). Vấn đề là tỉ số chu vi vòng có
giá trị tiên lượng khả năng sinh sống trong các
trường hợp song thai có hai thai chênh lệch cân
nặng ≥25%.
Mục tiêu nghiên cứu
Xác định giá trị của tỉ số [chu vi vòng bụng
thai nhỏ/ chu vi vòng bụng thai lớn] ở lớp tuổi
thai 28 tuần(± 1 tuần) tiên lượng khả năng sinh
sống của thai nhi trong các trường hợp song thai
có mức chênh lệch cân nặng giữa hai thai lớn
hơn hoặc bằng 25%.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Đoàn hệ tiền cứu.
Đối tượng nghiên cứu
Các trường hợp song thai 2 thai sống‐ 2 túi
ối, từ 20 tuần tuổi trở lên, không có dị tật bẩm
sinh và hội chứng truyền máu song thai nặng;
đồng ý tham gia nghiên cứu.
Cỡ mẫu: cần ít nhất 33 trường hợp có
chênh lệch cân nặng ≥25% để đạt được tiên
lượng sinh sống trên 98% dựa trên tỉ số chu vi
vùng bụng ở lớp tuổi thai 28‐30 tuần.
Cách thức tiến hành
Mỗi đối tượng tham gia được siêu âm xác
định tỉ số chu vi vòng bụng (CVVB) của giai
đoạn 28 tuần (± 1 tuần).Theo dõi dọc suốt thai
kỳ, xác định mức chênh lệch cân nặng của 2
thai ngay sau sinh theo công thức:
Mức độ chênh lệch cân nặng giữa 2 thai sau
sinh = [(Cân nặng thai lớn – cân nặng thai nhỏ)/
cân nặng thai lớn x 100%].
Đồng thời, xác định tình trạng sống hay chết
lưu trong tử cung.
KẾT QUẢ
Từ tháng 8 năm 2008 tới tháng 6 năm 2010,
tại khoa Khám Thai Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ,
chúng tôi thu nhận 45 trường hợp chênh lệch
nặng (≥ 25%) trên 228 trường hợp song thai, chiếm tỉ lệ 19,7%. Trong 228 trường hợp nghiên cứu, có 10 trường hợp sinh trước thời điểm 28 tuần nên chỉ có 218 trường hợp có thực hiện siêu âm đo lường các thông số của từng thai nhi vào thời điểm 28 tuần.
Trong nhóm song thai chênh lệch cân nặng giữa 2 thai trên 25%, tuổi thai trung bình khi sinh là 35,9 tuần, với 44 trường hợp sinh sau 28 tuần. Có 5 trường hợp thai chết trong tử cung gồm 1 trường hợp chết 2 thai (tuổi thai: 23 tuần)
và 4 trường hợp chết 1 thai (tuổi thai trên 28 tuần). Chúng tôi dựa trên trị số của tỉ số CVVB của 44 trường hợp có chênh lệch cân nặng ≥25% tại tuổi thai 28 tuần (± 1 tuần) với 4 trường hợp chết thai, tính độ nhạy và độ đặc hiệu cho từng trị số tỉ số CVVB tiên đoán chết‐ sống của thai nhi khi sinh
Bảng 1. Giá trị độ nhạy và độ đặc hiệu tiên đoán
sống dựa vào tỉ số CVVB
Trang 3Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 108
Độ nhạy thể hiện độ chính xác của trị số tỉ số
CVVB tiên đoán thai chết trên những trường
hợp song thai có thai chết. Độ đặc hiệu thể hiện
độ chính xác của trị số tỉ số CVVB tiên đoán
sống trên những trường hợp song thai có hai
thai sống. Đường cong ROC được thiết lập, thể
hiện mối tương quan giữa độ nhạy và độ đặc
hiệu với từng trị số tỉ số CVVB, giá trị cắt sẽ
được chọn sao cho có độ đặc hiệu cao nhất.
Biểu đồ 1. Biểu đồ ROC tiên đoán khả năng sống
dựa trên tỉ số CVVB.
Đường cong ROC chuyển hướng có ý nghĩa ở điểm cắt
0,872 với độ đặc hiệu 100% và độ nhạy 85%. Diện tích
dưới đường cong rất lớn chiếm đến 0,94 ± 0,04 (KTC
95%: 0,86‐ 1,02).
Bảng 2. Giá trị tiên đoán sống với tỉ số CVVB≥0,872
Tình trạng thai nhi trong tử
cung
số
<0,872 ≥0,872
Fisher’s exact test: p=0,0015; RR=6,6 (95%KTC: 3,2‐13,9)
Trong nhóm song thai có tỉ số CVVB < 0,872
có nguy cơ thai nhi chết trong tử cung gấp 6 lần
so với nhóm có tỉ số ≥ 0,872: có mối liên quan giữa tình trạng sinh sống của thai nhi với tỉ số CVVB (p< 0,01).Tuy nhiên, không có mối tương quan giữa tình trạng sống còn của thai nhi trong
tử cung và số bánh nhau trong các cặp song thai
có chênh lệch cân nặng mức độ nặng (≥25%): p=0,6137.
BÀN LUẬN
Theo các khuyến cáo xử trí song thai có bất cân xứng trọng lượng sơ sinh nặng dựa trên y học chứng cứ(5) thì khuynh hướng theo dõi và dưỡng thai sẽ được thực hiện cho tới khi thai được 32 tuần đối với các trường hợp song thai hai nhau có bất cân xứng ≥25%; đối với song thai một nhau thì xử trí sẽ tùy thuộc vào có hay không có thông nối mạch máu. Tuy nhiên, nếu trong điều kiện chưa thể thực hiện được các can thiệp mạch máu thì hướng dưỡng thai và chấm dứt thai kỳ ở thời điểm 32 tuần trong trường hợp song thai một nhau bất cân xứng ≥25% vẫn
có thể chấp nhận. Trong quá trình theo dõi và dưỡng thai cho tới 32 tuần, chúng ta cần thiết có những biện pháp để tiên lượng nguy cơ chết trong tử cung của thai nhi.
Nghiên cứu của chúng tôi đã chứng tỏ tỉ số CVVB ở tuổi thai 28 tuần có giá trị tiên đoán khả năng sinh sống, diện tích dưới đường cong 0,94. Với giá trị 0,872 của tỉ số CVVB, chúng tôi xác định nhóm song thai có tỉ số CVVB <0,872 có nguy cơ chết trong tử cung gấp 6 lần nhóm song thai có ti số CVVB ≥0,872. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tình trạng sống còn trong tử cung của các cặp song thai có chênh lệch cân nặng ≥ 25% không phụ thuộc vào số bánh nhau có thể do trong các cặp song thai nghiên cứu không có tình trạng truyền máu song thai; cũng có thể do
cỡ mẫu chỉ có 44 trường hợp không đánh giá hết các yếu tố ảnh hưởng lên khả năng sống còn của thai nhi trong tử cung.
Trang 4Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học
Trong 44 trường hợp có chênh lệch cân
nặng ≥25%, có 10 trường hợp tỉ số CVVB <
0,872 vào thời điểm 28 tuần, và 4/10 trường
hợp này có tình trạng một thai chết trong tử
cung, sớm nhất lúc thai 30 tuần, trễ nhất là lúc
thai 35,5 tuần. Các trường hợp còn lại có tỉ số
CVVB ≥0,872 vào thời điểm 28 tuần, hai thai
đều sống cho tới khi sinh. Điều này chứng tỏ
vào thời điểm 28 tuần, trị số tỉ số CVVB là
thông số góp phần dự báo nguy cơ sống còn
của thai trong tử cung: nếu tỉ số CVVB> 0,872
thì cặp song thai ít có nguy cơ chết thai trong
tử cung; nếu tỉ số CVVB ≤ 0,872 thì cặp song
thai có nhiều nguy cơ chết thai trong tử cung.
Bên cạnh những kết quả đạt được về vai
trò tiên lượng sống còn trong nhóm song thai
có sự phát triển bất cân xứng ≥ 25% dựa trên tỉ
số CVVB, chúng tôi nhận thấy nghiên cứu còn
những hạn chế:
Cặp song thai có tỉ số CVVB giữa 2 thai ≤
0,872 tại thời điểm 28 tuần sẽ có nguy cơ cao
chết 1 thai nhưng khoảng thời gian từ 28 tuần
cho tới lúc thai chết chưa được xác định rõ. Vì
vậy, chúng ta cần thêm các biện pháp hỗ trợ
khác như xác định mức khác biệt mức độ ối giữa
2 thai, sự khác biệt Doppler mạch máu giữa hai
thai để đánh giá sức khỏe 2 thai chính xác hơn.
Tình trạng thai chết xảy ra trước thời điểm
sinh cho nên thai chết sẽ bị teo nhỏ đi trong khi
thai sống sẽ tiếp tục phát triển; điều này dẫn tới
xác định chênh lệch cân nặng sau sinh sẽ cao hơn giá trị thực nếu 2 thai còn sống.
KẾT LUẬN
Vào thời điểm 28 tuần, tỉ số chu vi vòng bụng có giá trị tiên đoán sinh sống còn trong các trường hợp song thai có chênh lệch cân nặng ≥25%. Nguy cơ chết thai trong tử cung sẽ tăng lên gấp 6 lần nếu tỉ số chu vi vòng bụng nhỏ hơn 0,872.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
growth restriction as a pattern of birth weght discordance in
twin gestationsʺ. Obstet Gynecol, 2000(96), 986‐990
R.(1987), ʺCharacterization of the growth‐discordant twin. ʺ
Obstet Gynecol 70, 11 ‐15
twin pregnancies according to intrapair birth weight
differencesʺ. Obstet Gynecol, 94, 1006
discordance in twins with the use of abdominal circumference
ratiosʺ. Am J Obstet Gynecol, 192 (1), 247‐245.
Pregnancyʺ. High risk pregnancy: Management Options, Third
Edition, 797‐805
sự bất cân xứng tăng trọng trong song thai. Luận án Tiến sĩ Y học‐2011, trang 88‐89
05/01/2014