Cá thể hóa điều trị vancomycin ở bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn - ThS.DS. Đào Thị Kiều Nhi

Tài liệu Cá thể hóa điều trị vancomycin ở bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn giới thiệu về đặc điểm vancomycin, cá thể hóa liều vancomycin trong điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, các ca lâm sàng mắc bệnh béo phì, suy thận...

Cá thể hóa điều trị Vancomycin

ở bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

ThS.DS Đào Thị Kiều Nhi Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh

Cá thể hóa liều Vancomycin

trong điều trị VNTMNK

• AHA 2015 :

– Adjust vancomycin to a trough concentration of 10–20 μg/mL

• ESC 2015 :

– Serum vancomycin concentrations should achieve 10–15 mg/L

at pre-dose (trough) level, although some experts recommend

to increase the dose of vancomycin to 45–60 mg/kg/day i.v in 2

or 3 divided doses to reach serum trough vancomycin levels(Cmin) of 15–20 mg/L as in staphylococcal endocarditis

– However, vancomycin dose should not exceed 2 g/d unlessserum levels are monitored and can be adjusted to obtain apeak plasma concentration of 30–45 μg/mL 1 hour aftercompletion of the i.v infusion of the antibiotic

 chọn mục tiêu nồng độ đáy Vancomycin : 15-20 mg/L

Xác định chế độ liều ban đầu

Xác định thời điểm đo nồng độ đáy

Tss ~ 4-5 T1/2 (27 – 34 giờ)  Trước 30 phút liều thứ 4

(với chế độ liều mỗi 8 giờ)

Biện luận kết quả Cđáy Vancomycin

South Australian expert Advisory Group on Antibiotic Resistance (SAAGAR) (2016) Clinical Practice Guideline for Dosing and Monitoring of Vancomycin in Adults

Xác định chế độ liều ban đầu

Xác định chế độ liều ban đầu

Xác định chế độ liều ban đầu

Xác định thời điểm đo nồng độ đáy

T ss ~ 4-5 T 1/2 (51.2 – 64 giờ)  Trước 30 phút liều thứ 5 (ngày thứ 3)

(với chế độ liều mỗi 12 giờ)

Xác định thời điểm đo nồng độ đáy

Phương án 1 :

Suy thận cấp (SCr tăng > 0.5 mg/dL)  tạm ngưng Vancomycin, đo Cvancomycin, dùng liều Vancomycin tiếp theo khi Cvancomycin < 20 mg/L

Phương án 2 :

Giữ nguyên liều Vancomycin 1g q12h, đo sớm CVancomycin trước liều thứ 4 (sau

khi dùng thuốc được ~ 48 giờ), theo dõi tiếp SCr

(Do nhiễm trùng ? Vancomycin ? Sai số phòng xét nghiệm ?)

Xác định thời điểm đo nồng độ đáy

Biện luận kết quả Cđáy Vancomycin

South Australian expert Advisory Group on Antibiotic Resistance (SAAGAR) (2016) Clinical Practice Guideline for Dosing and Monitoring of Vancomycin in Adults

Xác định thời điểm đo nồng độ đáy

Phương án 2 : Liều mới = 15 * 1000 / 24 = 625 mg ~ 750 mg (q12h)

 Kết hợp đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân

 Nên chọn phương án 2 và chỉnh thành 1500mg q24h

• Giảm nguy cơ tích lũy Vancomycin

• Kịp thời ngưng liều tiếp theo nếu chức năng thận tiếp tục xấu

Xác định thời điểm đo nồng độ đáy

Trước 30ph liều

thứ 4

C ~ 24 mg/L

T1/2 ~ 18.2 h (4-5T 1/2 ~ 72.8 - 91h)

Thời điểm dự kiến đo Cđáy có thể thay đổi dựa trên : thay đổi GFR, đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân,

Thẩm phân máu gián đoạn (Intermittent Hemodialysis – IHD)

MVancomycin = 1.486 D < 5000 D bị lọc bởi màng high-fux,

không lọc với low-flux.

Vd ~ 0.7L/kg < 1 L/kg nhỏ, thuận lợi cho lọc máu

% liên kết với protein 55% < 90% chấp nhận được để lọc máu

%dạng thuốc tự do/Vd = 55/0.7 = 80 sau 6 giờ lọc máu có thể lọc được 20-50%

Thẩm phân máu gián đoạn (Intermittent Hemodialysis – IHD)

• Đo CVancomycin ngay trước kỳ thẩm phân tiếp theo:

• CVancomycin = 15 - 20 mg/L  bổ sung 500 mg sau thẩm phân  chỉ cần đo Cvancomycin hàng tuần

• CVancomycin < 15 mg/L  bổ sung 750-1000 mg sau thẩm phân

• Cvancomycin >> 20 mg/L  không bổ sung

Uptodate 2016

• Ứng dụng PK/PD và TDM Vancomycin nhằm :

– Tối ưu hóa hiệu quả sử dụng Vancomycin

– Đề phòng các phản ứng có hại của Vancomycin

– Ngăn ngừa đề kháng kháng sinh

• Theo dõi thường xuyên chức năng thận ở bệnh nhânVNTMNK điều trị Vancomycin là cần thiết (lý tưởng : hàngngày, ít nhất mỗi 2 ngày)

Chân thành cảm ơn sự theo dõi của Quý đồng nghiệp!