Nội dung của bài viết trình bày đại cương về bướu giáp, nguyên tắc điều trị bệnh bướu tuyến giáp, các thể viêm tuyến giáp, phình giáp và u giáp, vai trò của phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp, ưu điểm của phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp.
Trang 1Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Tổng Quan
QUAN ĐIỂM UNG THƯ HỌC VÀ BỆNH LÝ HỌC TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TUYẾN GIÁP
Nguyễn Công Minh*
*
Bộ môn Ngoại ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Tác giả liên lạc: GS.TS Nguyễn Công Minh ĐT: 0903732399 Email: bscongminh@gmail.com
ĐẠI CƯƠNG
Bướu giáp dân gian thường gọi là bướu cổ,
là thuật ngữ phổ biến để chỉ tất cả các tình trạng
to ra của tuyến giáp, bất chấp bản chất của nó
(lành hoặc ác, bẩm sinh hay mắc phải, cường,
suy hoặc bình giáp) Đã gọi là “bướu” là bất
thường, là bệnh lý.(10,12)
Trên phương diện hình thái học
Chúng ta có:
dùng để chỉ sự tăng sinh tuyến giáp (lành tính),
to hơn bình thường Tuyến giáp bình thường cân
nặng khoảng 20-30g Gọi là phình giáp khi khối
lượng của tuyến giáp trên 35g (nghĩa là trên 20%
khối lượng tuyến giáp bình thường của một
người lớn).(10,12)
Phình giáp chia làm “phình giáp lan tỏa” và
“phình giáp nhân”:
• Phình giáp lan tỏa (trước đây gọi là bướu
giáp lan tỏa): toàn bộ tuyến giáp phì đại Nếu
chức năng bình thường gọi là phình giáp đơn
thuần(10).Trên thực tế, người ta thường dùng
thuật ngữ phình giáp lan tỏa để chỉ phình giáp
đơn thuần
• Phình giáp nhân - phình giáp hạt -
(diffuse nodular goiter): nhân to lên chiếm cả
một thùy Thí dụ: phình giáp nhân thùy (phải),
phình giáp nhân thùy (trái)
• Phình giáp hỗn hợp để chỉ nhân giáp trên
nền phình giáp, phình giáp đơn nhân, nếu nhiều
nhân thì gọi là phình giáp đa nhân
nhân) trên nền tuyến giáp bình thường Thí
dụ: đơn nhân thùy phải, đa nhân thùy trái
Ngày nay nhờ phổ biến của các loại siêu âm có
đầu dò với độ phân giải cao, qua đó sinh thiết bằng kim nhỏ (FNA) giúp phát hiện ung thư giáp sớm hơn, nhất là ung thư biểu mô tuyến
Phương diện giải phẫu bệnh ta có
- Các thể viêm tuyến giáp
- Phình giáp (goiter)
- U giáp: chia làm bướu giáp lành tính và ung thư giáp
Phương diện chức năng sinh lý
● Suy giáp (nhược giáp): bao gồm suy giáp bẩm sinh và suy giáp mắc phải (ở người lớn) Mặc dù tỷ lệ phình giáp rất ít, nhưng thường bị chẩn đoán lầm là “bệnh tâm thần” hoặc “suy nhược thần kinh”
● Bình giáp
● Cường giáp: cần phân biệt Hội chứng cường giáp là bệnh lý của tuyến giáp, là tình trạng gia tăng hoạt động (hoạt động quá mức) của tuyến giáp, dẫn đến
Hội chứng nhiễm độc giáp là thuật ngữ
dùng chung để chỉ toàn bộ các thay đổi các cấu
trúc mô học và rối loạn chuyển hóa do quá trình
cường giáp gây ra Hội chứng nhiễm độc giáp cũng do tăng hormon giáp trong máu, từ tất cả các nguyên nhân
Các trạng thái lâm sàng của cường giáp phụ thuộc chặt chẽ vào các cơ chế sinh lý bệnh học, nhưng bệnh cảnh lâm sàng chung là tình trạng nhiễm độc giáp.(10,12)
Tùy sự xuất hiện lâm sàng liên quan đến HC độc tuyến giáp, ta có 4 nguyên nhân của Hội
Trang 2Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
chứng "cường giáp"
Bệnh Basedow (bệnh Graves, bệnh “bìu
cổ lộ nhỡn”): theo kinh điển, phải hội đủ các
tiêu chuẩn:
- Bướu giáp lan tỏa với sự tăng sinh mạch
máu trong u (bướu giáp mạch) Bướu giáp lan
tỏa xuất hiện dưới 3 năm
- HC nhiễm độc giáp
- Dấu chứng lồi mắt
Ngày nay, trên thế giới, các tác giả làm định
lượng thêm thụ thể kháng TSH, để xác định
Bệnh Plummer: nhân độc tuyến giáp
(Nodular thyroid toxic) hay U độc tuyến giáp
(Adenoma toxic) Thường gặp trên người lớn
(trung bình là 62 tuổi) Phình giáp đa nhân độc
được H S Plummer mô tả đầu tiên năm 1913,
bao gồm:(4,10,12)
- Hội chứng nhiễm độc giáp điển hình, đặc
biệt, các triệu chứng tim mạch luôn hiện hữu
- Nhân giáp (thể đơn nhân hoặc đa nhân):
thường phát hiện trên lâm sàng, hoặc phát hiện
qua “nhân nóng” trên xạ hình tuyến giáp
- Một số lớn các trường hợp bị bỏ quên cho
đến khi BN nhập viện vì suy tim nặng Khi nhập
T4 và chỉ số T4 / T3 giảm
- Chẩn đoán xác định bằng xạ hình tuyến
giáp: có hình ảnh một hoặc nhiều nhân nóng
(đậm độ bắt xạ cao)
Bệnh bướu giáp Basedow hóa phải hội đủ
các tiêu chuẩn:
- Phải là bệnh Basedow (như tiêu chuẩn đã
mô tả trên)
- Phình giáp lan tỏa - đơn thuần, đã có trên 5
năm
- Thường khối giáp khá to Đây là thể lâm
sàng đặc biệt có tỷ lệ nhuyễn sụn khí quản nhiều
NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ BỆNH BƯỚU TUYẾN GIÁP
Điều trị ngoại khoa bệnh bướu tuyến giáp,
dù phẫu thuật nội soi (PTNS) hay mổ mở kinh điển, luôn tôn trọng nguyên tắc là phải đạt hiệu
Đối với các trường hợp phình giáp, nên ưu tiên điều trị nội
- Phình giáp lan tỏa mới
Nên dùng kích tố liệu pháp để ức chế TSH, tốt nhất là Levothyroxine Chú ý vì là kích tố sinh nhiệt nên cảm giác nóng người và khó chịu trong thời gian uống thuốc Khắc phục bằng cách giảm liều hoặc phân làm nhiều liều nhỏ Phải uống đều đặn và đủ thời gian, mới hiệu quả
- Phình giáp lan tỏa đã lâu, hoặc bướu giáp đa
nhân, hoặc bướu giáp to hoặc không đồng nhất
điều trị nội ít hiệu quả, nên mổ Ngoài ra, chỉ định mổ còn vì lý do thẩm mỹ, khi có chèn ép, hoặc khi bướu to dần ra Chú ý nên làm sinh thiết bằng kim nhỏ trước qua hướng dẫn của siêu âm (FNA)
Chú ý biến chứng của phình giáp lâu ngày gây nhuyễn sụn khí quản: phải đánh giá và khâu treo sụn khí quản, kết hợp trong khi mổ cắt giảm tuyến giáp
Đứng trước một phình giáp nói chung, vấn
đề điều trị:
Tùy thuộc hoàn toàn vào chức năng sinh lý của tuyến giáp
• Các trường hợp bình giáp: *Phình giáp lan
tỏa, thì chỉ định cắt gần trọn tuyến giáp chỉ còn
là vấn đề thẩm mỹ và nguyên nhân chèn ép, ngoài yếu tố dự phòng “phình giáp Basedow hóa” sau này
• Nếu là suy giáp thì phải xem lại nguyên nhân Trong đa số trường hợp phải dùng hormon thay thế suốt đời
• Nếu có Hội chứng cường giáp: phải điều trị nội trước
Trang 3Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Tổng Quan
Với bướu giáp nhân (đơn hoặc đa nhân): nên
cắt thùy (nếu khu trú một thùy) hoặc cắt gần
trọn tuyến giáp (nếu lan tỏa cả hai thùy) Nên
làm FNA trước để có quyết định phẫu thuật
VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT TUYẾN GIÁP
Phẫu thuật nội soi dưới sự hỗ trợ của máy
quay hình, mà chúng ta gọi tắt là mổ nội soi nói
chung, phẫu thuật nội soi tuyến giáp, nói riêng,
là một bước tiến vượt bậc trong ngành ngoại của
những thập niên sau cùng này(1,2,5,7,9,11,15,17,18,19)
Phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp nói riêng,
phẫu thuật nội soi nói chung phát triển mạnh mẽ
nhờ vào 4 bước tiến quan trọng:
- Sự cải tiến của thấu kính nội soi kết hợp với
sự phát triển của hệ thống định hình lập thể và
máy quay cực nhỏ cho phép quan sát toàn cảnh,
thay vì chỉ xem được một thị trường hẹp như
trước đây.(11)
- Sự tiến bộ của phương pháp gây mê nội khí
với các loại thuốc mê mới hiệu quả hơn, ít độc
hơn, tránh được các biến chứng hô hấp sau mổ
- Dụng cụ phẫu thuật nội soi tuyến giáp ngày
càng hoàn thiện đáp ứng cho các thao tác nội soi
như: các trocar, kéo chuyên dùng, kẹp tự động
(stapler), dao cắt đốt lưỡng cực, dao cắt đốt siêu
âm (harmonic scalpel) (7,11,15,18,19)
- Sử dụng Robot hỗ trợ trong phẫu thuật
tuyến giáp (RATS: Robotic assisted transaxillary
surgery) Đây là phương pháp mới và tốn kém,
ƯU ĐIỂM CỦA PTNS CẮT TUYẾN GIÁP
Phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp được chọn
lựa thay thế dần cho nhiều loại phẫu thuật kinh
điển với những ưu việt cụ thể như:
Ít đau và hồi phục nhanh sau mổ
Can thiệp tối thiểu giúp giảm đau, làm giảm
rối loạn biến dưỡng, giảm biến chứng hậu phẫu,
rút ngắn được thời gian nằm viện Bệnh nhân
sớm trở lại sinh hoạt bình thường
Về mặt thẩm mỹ
Bệnh bướu tuyến giáp đa số là nữ giới, là phái đẹp mà phẫu thuật kinh điển trước đây luôn để lại sẹo trước cổ, không thể che dấu được, ấy là chưa kề đến tình huống cơ địa sẹo lồi Nay phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp với nhiều đường vào trocar, trong đó đường vào
từ quầng vú và từ hõm nách được ưa chuộng
Các ưu thế khác
- Phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp tránh
được sẹo cổ, còn hạn chế được dị cảm vùng cổ
và cảm giác nuốt vướng (khó chịu khi nuốt) xảy
ra trên một số bệnh nhân sau mổ mở kinh điển
- Rất thuận lợi đối với những bệnh nhân có
rối loạn đông máu nhẹ có chỉ định mổ
- Giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm trong
hoàn cảnh hiện nay của y tế dự phòng (viêm gan siêu vi B hoặc AIDS), vì là phương pháp ít xâm lấn(11,12)
KẾT LUẬN
Mặc dù không thể thay thế hoàn toàn mổ mở trên tất cả các loại phẫu thuật tuyến giáp nhưng phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp ngày nay đã làm một cuộc cách mạng mới, đảo lộn mọi tư duy cũ trong ngành phẫu thuật bướu giáp kinh điển của Y học
Với tính ưu việt về thẩm mỹ với các vết sẹo không còn phơi trần trên cổ, bệnh nhân hài lòng
về các sẹo mổ nhỏ của mình và tự tin khi giao tiếp So với vết mổ kinh điển, đường mổ trên cổ dài từ 5 - 6 cm hoặc dài hơn, to hơn, xấu hơn
Sự hài lòng của bệnh nhân với kết quả phẫu thuật ít xâm lấn này ngày càng tăng lên theo thời gian Bệnh nhân trở lại cuộc sống sinh hoạt bình thường sớm hơn mổ mở
Về mặt kinh tế, hạn chế tốn kém cho bệnh nhân cũng như cho xã hội sau này Tuy nhiên, cần nhấn mạnh rằng phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở là hai phương pháp không loại trừ lẫn nhau mà là những phương pháp hỗ trợ, bổ sung cho nhau, do đó phẫu thuật viên
Trang 4Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
cũng đừng nên quan niệm rằng khi chuyển
sang mổ mở là thất bại trong phẫu thuật nội
soi Trong khi mổ nội soi, ”đừng nên cố gắng
tiếp tục để thỏa mãn cái ‘tơi’ của mình mà bắt
bệnh nhân phải trả giá đắt” Nghĩa là phải
thơng báo cho bệnh nhân biết rằng phẫu thuật
nội soi cĩ thể chuyển sang mổ mở, khi khả
Bởi vì phẫu thuật nội soi là một phương
pháp mổ mới, chứ bản thân nĩ khơng phải là
một phẫu thuật mới
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Aidan P, Pickburn H Monpeyssen H and Boccar G (2013):
"Indications for the Gasless Transaxillary Robotic Approach to
Thyroid Surgery: Experience of Forty-Seven Procedures at the
American Hospital of Paris" Eur Thyroid J 2: 102-109
2 Chen D, Ding K, Guo K and Hong H (2012): "Gasless Single
Incision Endoscopic Thyroidectomy" JSLS 16:60-64
3 Consorti F, Milazzo F Notarangelo M et al (2012): "Factors
influencing the length of the incision and the operating time
for total thyroidectomy" BMC Surgery 12:15-17
4 Führer D Bockisch A and Schmid K W (2012): "Euthyroid
Goiter With and Without Nodules - Diagnosis and
Treatment" Dutsch Arztebl Int 109(29-30): 506-516
5 Harlina N, Latar M, MBBS, Ibrahim N, and Abdullah N et al
(2012): ""An Early Single Institutional Experience in Sutureless
Total Thyroidectomy" Med J Malaysia 67(2): 177-80
6 He B, Li P, Yang K and Shan Y (2014): "Ectopic thyroid tissue
surrounding the right laryngeal nerve: a case report" Int J Clin
Exp Pathol 7(8): 5313-5318
7 Kim YS, Joo K H, Park S C, Kim K H, Ahn C H and Kim J S
(2014): "Endoscopic thyroid surgery via a breast approach: a
single institution’s experiences" BMC Surgery 14: 49
8 Lal G and Clark O H (2014): "Thyroid - Parathyroid, and Adrenal" (2014): “Mediastinal Neoplasms - Mediastinum -
Chest Wall, Lung, Mediastinum and Pleura” P of Surg 10th
Ed Ed By F Charles Brunicardi., Mc.Graw-Hill Book Co N.Y.: 521-537
9 Lee J and Chung W Y (2013): "Robotic Surgery for Thyroid
Disease" Eur Thyroid J 2: 93-101
10 Mai Thế Trạch (2003): “Bướu giáp đơn thuần” Nội tiết học đại
cương Mai Thế Trạch-Nguyễn Thy Khuê NXB Y Học:
181-192
11 Nguyễn Cơng Minh (2014): “Phẫu thuật nội soi lồng ngực” -
Cập nhật điều trị các bệnh Lồng ngực-Trung thất-Mạch máu NXB
Y học VN: 37-54
12 Nguyễn Cơng Minh (2014): “Phẫu thuật ngoại khoa bệnh
bướu tuyến giáp” - Cập nhật điều trị các bệnh Lồng ngực-Trung
thất-Mạch máu NXB Y học VN: 332-355
13 Nguyễn Cơng Minh (2014): “Điều trị ung thư tuyến giáp” -
Cập nhật điều trị các bệnh Lồng ngực-Trung thất-Mạch máu NXB
Y học VN: 356-374
14 Nguyễn Sào Trung (2000): “Bệnh tuyến giáp - Bệnh học các Tạng và Hệ thống” ĐHYD TP Hồ Chí Minh, 3 th Ed.: 129-160
15 Nakajo A, Arima H, Hirata M, Mizoguchi T et al (2013):
"Trans-Oral Video-Assisted Neck Surgery (TOVANS) A new transoral technique of endoscopic thyroidectomy with gasless
premandible approach" Surg Endosc 27: 1105-1110.
16 Périé S Aït-Mansour A., Devos M., Sonji G., Baujat B and ST Guily J.L (2013): "Value of recurrent laryngeal nerve monitoring in the operative strategy during total thyroidectomy and parathyroidectomy" Eur Ann Otorhinolaryngology, Head and Neck diseases 130, 131-136.
17 Shen X, Miao Z, Lu W, Gu D, Yang D, Shen H and Geng F (2013): "Clinical experience with modified Miccoli’s endoscopic thyroidectomy for treatment of thyroid carcinoma
in 86 cases" European Journal of Medical Research.18: 51-55
18 Trịnh Minh Tranh (2013): “Tính ưu việt của PT nội soi tuyến
giáp” Phẫu thuật nội soi tuyến giáp - Một số kinh nghiệm NXB Y
học - Chi nhánh TP HCM VN: 63-70
19 Ying X, Dandan G and Bin C (2013): "Postoperative Horner’s syndrome after video-assisted thyroidectomy: a report of two
cases" World Journal of Surgical Oncology 11: 315