Mục đích của báo cáo này là để kích thích thực hành thăm dò nội soi trong bệnh nhân chấn thương bụng và ghi nhớ các BS tiết niệu tiếp cận vỡ bàng quang bằng nội soi. Nghiên cứu tiến hành từ 6/2006 đến 6/2010 có 8 bệnh nhân nhập viện cấp cứu NDGĐ được chẩn đoán vỡ bàng quang, được mổ nội soi khâu bàng quang.
Trang 1Đ IỀU TRỊ VỠ BÀNG QUANG TRONG CẤP CỨU BẰNG PHẪU
THUẬT NỘI SOI TẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
Lê Việt Hùng*, Nguyễn Xuân Tồn*
TĨM TẮT
Đặ t vấn đề: Mục đích của báo cáo này là để kích thích thực hành thăm dị nội soi trong bệnh
nhân chấn thương bụng và ghi nhớ các BS tiết niệu tiếp cận vỡ bàng quang bằng nội soi
Đố i tượng và phương pháp: từ 6/2006 đến 6/2010 cĩ 8 bệnh nhân nhập viện cấp cứu NDGĐ
được chẩn đốn vỡ bàng quang, được mổ nội soi khâu bàng quang
Kết quả: Thời gian mổ: 132,5ph (60-250), trung tiện sau 12-36h, nằm viện: 7,38 ngày Cĩ 1
trường hợp kèm tổn thương rách thanh mạc đại tràng sigma 1 trường hợp kèm vỡ bàng quang ngồi
phúc mạc, vỡ xương chậu Khơng cĩ trường hợp nào cĩ tai biến trong và sau phẫu thuật
Kết luận: Tiếp cận bệnh nhân chấn thương bụng cĩ chẩn đốn vỡ bàng quang bằng kỹ thuật nội
soi ổ bụng là phương pháp an tồn, hiệu quả
Từ khĩa: Vỡ bàng quang, nội soi
ABSTRACT
LAPAROSCOPIC TREATMENT OF BLADDER RUPTURE IN EMERGENCY AT GIA DINH
HOSPITAL
Le Viet Hung, Nguyen Xuan Toan
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No 4 - 2010: 25 - 28
Purpose: The aim of this report was to stimulate the practice of laparoscopic exploration in
abdominal trauma and remember the urologists the laparoscopic approach to any form of peritoneal
bladder rupture
Patient and Methods: From 6/2006 to 6/2010, in ER of Gia Dinh hospital, 8 patients was
diagnosed bladder ruptured and perfomed laparoscopy
Results: Time : 132.5ms (60-250), gas after 12-36h PO, discharge home after 7.38 days There is
one case with a torn at serosa of sigmoid colon A case with the bladder rupture extraperitoneal,
broken pelvis No cases have complications during and after surgery
Conclusion: laparoscopy technique is a safe and effective method to managed traumatic bladder
rupture
Key words: bladder rupture; laparoscopy
ĐẶ T VẤN ĐỀ
Đã cĩ nhiều báo cáo trong và ngồi nước về chẩn đốn và điều trị vỡ bàng quang bằng phẫu thuật
nội soi Tại BVND Gia Định từ 2006 đến nay đã thực hiện phẫu thuật nội soi 8 trường hợp, được tiến
hành khi tình trạng bệnh nhân ổn định cho phép nội soi bơm hơi ổ bụng
Mục đích của báo cáo này là để kích thích thực hành thăm dị nội soi trong bệnh nhân chấn
thương bụng và ghi nhớ các BS tiết niệu tiếp cận vỡ bàng quang bằng nội soi
Đố i tượng
Bệnh nhân nhập viện NDGĐ từ 6/2006 đến 6/2010 được chẩn đốn vỡ bàng quang, cĩ huyết
động ổn định
Tiêu chuẩn loại trừ
Huyết động khơng ổn định sau hồi sức, viêm phúc mạc, chấn thương ngực, sọ não kèm theo
* Khoa Ngoại Thận Tiết Niệu- Bệnh viện Nhân Dân Gia Định
Trang 2Tiến hành
Bệnh nhân nhập viện được chẩn đốn dựa vào lâm sàng, kèm theo CLS: siêu âm, Xquang, CT
Scan để xác định chẩn đốn vỡ bàng quang
- Gây mê bằng nội khí quản
- Tư thế bệnh nhân nằm ngữa, đầu thấp
- Đặt thơng tiểu
- Màn hình đặt dưới chân bệnh nhân
- Phẫu thuật viên chính đứng bên trái, trợ thủ viên bên phải bệnh nhân
Trocar đầu 10mm được đặt qua đường rạch da ngay dưới rốn, vào bụng theo phương pháp Hasso
n, bơm khí CO2 tốc độ thấp Dùng kính soi 30o quan sát tình trạng ổ bụng: dịch‐máu
- Đặt hai trocart 5mm ở hai hố chậu tại giao điểm bờ ngồi cơ thẳng bụng với đường ngang nối
hai gai chậu trước trên
- Hút sạch dịch, máu ổ bụng
- Thám sát các tạng trong ổ bụng để phát hiện tổn thương phối hợp
- Thám sát lịng bàng quang để phát hiện vỡ BQ ngồi PM đi kèm
- Đặt trocart 5mm trên xương mu xuyên thành trước bàng quang qua đĩ sond Foley số 18F vào
trong để dẫn lưu bàng quang (trong trường hợp vỡ phúc tạp)
- Thực hiện đường khâu vắt ( hoặc mũi rời, chữ X) bằng chỉ Vicryl 2/0
- Dẫn lưu Douglas bằng ống dẫn lưu ổ bụng
- Hậu phẫu ghi nhận sinh hiệu, vết mổ, ổ bụng, ngày trung tiện, thời gian nằm viện
Tĩm tắt số liệu
Tuổi trung bình: 32,65
Giới: nam 7, nữ 1
Bảng 1: Các dấu hiệu lâm sàng
Đ au bụng Tiểu đỏ Tiểu khĩ, bí
tiểu
Sonde tiểu cĩ máu
Bảng 2: Cận lâm sàng
Siêu âm X quang (cystography)
(thuốc trong ổ bụng)
CT scan (vỡ bàng quang)
Dịch ổ
bụng
Vỡ bàng
quang
Phẫu thuật
Thời gian mổ: 132,5ph (60-250)
Trung tiện sau 12-36h
Rút dẫn lưu bụng: 48-50 giờ
Nằm viện: 7,38 ngày
1 trường hợp cĩ kèm theo tổn thương rách thanh mạc đại tràng sigma được phát hiện và khâu lại
1 trường hợp kèm theo vỡ bàng quang ngồi phúc mạc khoảng 4cm, mặt trước: xẻ phúc mạc,
Trang 3khâu lại qua nội soi
Biến chứng phẫu thuật: khơng cĩ trường hợp nào cĩ tai biến trong và sau phẫu thuật Cĩ 1 trường
hợp đau bụng sau mổ 2 tuần, điều trị nội khoa thì ổn, nghi dính ruột sau mổ
BÀ N LUẬN
Với kỹ thuật ngày càng tiến bộ thì phẫu thuật nội soi khơng cịn là vấn đề thời sự, việc áp dụng kỹ
thuật mổ nội soi trong phẫu thuật chương trình ngày càng rộng rãi trong chỉ định và chọn bệnh Tuy
vậy phẫu thuật nội soi trong cấp cứu vẫn cịn nhiều hạn chế và dè dặt Tại BV NDGĐ phẫu thuật nội
soi trong cấp cứu đã được thực hiện nhiều năm, riêng đối với vỡ bàng quang trong cấp cứu đã được
thực hiện lần đầu tiên từ 2006 và tỏ ra cĩ nhiều ưu điểm
Vỡ bàng quang là một chấn thương niệu khoa thường gặp chỉ sau chấn thương thận Cơ chế vỡ
bàng quang trong phúc mạc thường xảy ra trong những trường hợp chấn thương kín vào vùng bụng
dưới, nhất là khi bàng quang căng đầy Áp lực trong bàng quang bị tăng lên đột ngột làm cho bàng
quang vỡ ở điểm yếu nhất là vùng đỉnh(3)
Chẩn đốn vỡ bàng quang dựa vào Triệu chứng lâm sàng: đau bụng vùng hạ vị; rối loạn đi tiểu:
mĩt tiểu nhưng khơng tiểu được, tiểu đỏ qua sonde
Cận lâm sàng
Siêu âm thấy dịch ổ bụng (100%)(dấu hiệu gián tiếp), cĩ thể thấy mất liên tục ở thành bàng quang
(50%) Xquang bàng quang cĩ cản quang: cho hình ảnh thuốc cản quang lan tỏa trong phúc mạc, cĩ
giá trị cao hơn siêu âm Tuy vậy cĩ 1 trường hợp khơng thấy rõ trên Xquang UCR nên được làm CT
scan bụng Tất cả 8 trường hợp vỡ bàng quang đều được chẩn đốn xác định trước mổ
Đ iều trị
Điều trị phẫu thuật là chỉ định bắt buộc, khâu kín vết rách bàng quang, dẫn lưu bàng quang trên
xương mu và dẫn lưu ổ bụng sau khi thám sát các tạng(7,3) Để thực hiện cơng việc này trước đây phải
mổ bụng với đường mổ đủ rộng (giữa dưới rốn), điều này sẽ trở nên nặng nề, nhất là khi nghi ngờ cĩ
tổn thương kèm theo (đường giữa trên dưới rốn để kiểm tra các tạng khác) Đối với bệnh nhân ổn định
thì nội soi cĩ ưu điểm ít xâm lấn và hồi phục nhanh nhất cho bệnh nhân và cịn cĩ thể quan sát hết ổ
bụng để loại trừ tổn thương khác(1,5,6,2)
Được mơ tả lần đầu tiên vào năm 1994, điều trị vỡ bàng quang bằng PTNS ổ bụng tỏ ra cĩ nhiều
Phẫu thuật nội soi là một kỹ thuật xâm lấn tối thiểu để chẩn đốn và điều trị chấn thương bụng
Cĩ thể tránh mở bụng trong 63% các trường hợp, tăng hơn khi cĩ các tổn thương liên quan(1) Trong
trường hợp huyết động ổn định mà khơng cĩ viêm phúc mạc lan tỏa, các phẫu thuật nội soi chẩn đốn
cĩ thể được sử dụng Bàng quang vỡ trong phúc mạc dễ dàng tiếp cận thơng qua cách nội soi ổ bụng(1)
và nếu cĩ sự hiện diện của đồng thời vỡ ngồi phúc mạc, tránh một phẫu thuật mở Các nguyên tắc
trong mổ mở đều phải áp dụng trong phẫu thuật nội soi Nội soi cấp cứu là phương pháp an tồn để
đánh giá các bệnh nhân chấn thương bụng được chọn lọc và cĩ thể làm giảm số lượng mở bụng khơng
Chưa cĩ chỉ định trong những trường hợp cĩ vỡ tạng rỗng kèm theo, hoặc vỡ tạng đặc mà huyết
động bệnh nhân khơng ổn định
Cĩ 1 TH phát hiện cĩ tổn thương rách thanh mạc đại tràng đi kèm (cĩ lẽ do cơ chế đụng dập
Trang 4mạnh) nhưng chưa vỡ, được khâu lại chỗ rách bằng 3 mũi đơn, vicry l 3.0
Trong 8 trường hợp chúng tơi cĩ 1 trường hợp: gãy cành ngồi mu đi kèm, vỡ phối hợp trong và
ngồi phúc mạc được phát hiện khi nội soi Bĩc tách bộc lộ bàng quang ngồi phúc mạc thấy cĩ
đường vỡ ngồi phúc mạc ở mặt trước, đơn giản, nên được khâu lại 1 lớp qua nội soi
Sau mổ bệnh nhân ít đau, sớm trung tiện nên cĩ thời gian hồi phục nhanh hơn, hạn chế biến
chứng dính ruột, bệnh nhân hài lịng hơn Riêng thời gian nằm viện lâu (7,38 ngày) vì đa số bệnh nhân
muốn rút ODL trước khi xuất viện và cĩ trường hợp vỡ ngồi phúc mạc + vỡ khung chậu nên thời
gian nằm viện dài hơn
KẾT LUẬN
Tiếp cận bệnh nhân chấn thương bụng cĩ chẩn đốn vỡ bàng quang bằng kỹ thuật nội soi ổ bụng
là phương pháp an tồn, hiệu quả
Tuy vậy cần chẩn đốn rõ ràng, chỉ định hợp lý, bên cạnh việc đầu tư máy mĩc, dụng cụ và kỹ
năng của phẫu thuật viên để đem lại kết quả tốt nhất
TÀ I LIỆU THAM KHẢO
1. Cottam D, Angus LD, Shaftan GW Gorecki PJ (2002), Diagnostic and therapeutic laparoscopy for trauma: a technique of safe and
systematic exploration: Surg Laparosc Endosc Percutan Tech.; 12: 195-8
2 Heuman R Gunnarsson U (1997), Intraperitoneal rupture of the urinary bladder: the value of diagnostic laparoscopy and repair: Surg
Laparosc Endosc.; 7: 53-5
3 Ngơ Gia Hy (1980), Vỡ bọng đái: Niệu học tập I, NXB Y học
4 Nguyễn Tăng Miên (2005), Phẫu thuật nội soi- nội soi can thiệp tại BV Hồn Mỹ 2002-2005.: Tập san Hội thảo khoa học Tim mach
can thiệp & phẫu thuật nội soi, trang 1-7
5 Nguyễn Phước Hưng, Nguyễn Tấn Cường, Bùi Văn Ninh (2008): Vai trị của nội soi ổ bụng trong chấn thương bụng
Y Học TP Hồ Chí Minh, chuyên đề Ngoại khoa * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 , 150-159
6 Ohara H, Ichioka K, Terada N, Yoshimura K,Terai A Matsui Y, Traumatic bladder rupture managed successfully by laparoscopic
surgery.: Int J Urol 2003; 10: 278-80
7 Vũ Lê Chuyên (2002), Điều trị chấn thương niệu sinh dục: Niệu học lâm sàng, NXB Y học, trang 282-292