Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá ban đầu hiệu quả sufentanil trong gây mê cân bằng cho phẫu thuật tổng quát. Nghiên cứu thực hiện trên 29 bệnh nhân ASA I-II, tuổi trung bình 46,90 ± 1,97, được phẫu thuật tổng quát chương trình tại bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM từ tháng 6 đến tháng 10-2007.
Trang 1ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU HIỆU QUẢ CỦA SUFENTANIL
TRONG GÂY MÊ CÂN BẰNG
Nguyễn Văn Chừng*, Nguyễn Thị Ngọc Đào* , Phan Tôn Ngọc Vũ **, Nguyễn Tất Nghiêm**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá ban đầu hiệu quả Sufentanil trong gây mê cân bằng cho phẫu thuật tổng quát Thiết kế nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả cắt ngang.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 29 bệnh nhân ASA I-II, tuổi trung bình 46,90 ± 1,97, được
phẫu thuật tổng quát chương trình tại bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM từ tháng 6 đến tháng 10 - 2007.
Kết quả: Với liều dẫn mê Sufentanil 0,20 mcg/kg, tổng liều trung bình 0,42 ± 0,08 mcg/kg
(0,40-0,50mcg/kg) , nồng độ thuốc 5mcg/ml tiêm tĩnh mạch chậm nhịp tim và huyết áp trung bình thay đổi không
có ý nghĩa ở các thời điểm phẫu thuật (p<0,05) Không gây ức chế hô hấp sau tiêm 3 phút, thời gian hậu phẫu Một trường hợp ức chế hô hấp giai đoạn hồi tỉnh cần hóa giải bằng Naloxone (0,16mg) , 10 trường hợp
ho ngay sau tiêm thuốc (34,48%) Không ghi nhận được các tác dụng không mong muốn khác của thuốc (ngứa, buồn nôn, nôn…).
Kết luận: Sufentanil dẫn mê 0,20 mcg/kg, tổng liều 0,42 ± 0,08 mcg/kg đạt được sự ổn định về huyết
động, không gây ức chế hô hấp trong gây mê, an toàn, hiệu quả khi dùng và ít tác dụng phụ Tuy nhiên, cần pha loãng thuốc và tiêm chậm, đảm bảo đủ thời gian cho thuốc tác dụng trước thực hiện bất kỳ kích thích nào (đặt nội khí quản, kích thích đau do phẫu thuật…)
ABSTRACT
PRIMARY EVALUATION THE EFFECT OF SUFENTANIL
IN THE BALANCED ANESTHESIA FOR GENERAL SURGERY
Nguyen Van Chung, Nguyen Thi Ngoc Dao, Phan Ton Ngoc Vu, Nguyen Tat Nghiem
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No 1 - 2008: 8 - 13
Objects: Evaluate the primary effect of Sufentanil in the balanced anesthesia for general surgery.
Study design: prospective, descriptive cross-sectional study.
Patients and methods: 29 ASA physical status I-II patients, average 46.9 ± 1.97 yr, who underwent
elective general surgery at University Medical Centre, from June to October 2007.
Results: Introduced anesthetic dose of 0.20mcg/kg i.v Sufentanil, 0.42 ± 0.08 mcg/kg (0.40-0.50
mcg/kg) averaged overal dose of 0.42 ± 0.08 mcg/kg (0.40-0.50mcg/kg) Sufentanil, 5mcg/ml concentration, slow intravenous were no significant change in heart rate and mean blood pressure at several time of surgery (p<0.05) There was not respiratory depression after 3 minutes injection and postoperation There was one case be depressed respiration and had to use Naloxone to control respiratory depression (0.16mg) Ten cases were cough after injection (34.48%) Other adverse reactions were not (nause, vomiting, puritus…).
Conclusions: Using 0.20 mcg/kg i.v Sufentanil, 0.42 ± 0.08 mcg/kg (0.40-0.50 mcg/kg) overal dose was
achieved hemodynamic stability, no respiratory depression, safety, efficacy and little adverse reaction However, it is important to dilute and ensure enough time for onset before practice some stimulations
* Phân môn GMHS, Đại học Y Dược Tp.HCM
* * Bệnh viện Đại học Y Dược Tp.HCM
Trang 2(introduced tube, surgical stimulations…)
Conclusions: Children with NS at the first presentation are able to treat and follow-up in Can Tho
City We only transfer cases of steroid resistant NS or severe complications to the Children’s hospital number 1 We need to set up a program to follow-up NS patients in outpatient clinic and should pay attention to the use of dipstick at home to detect relapse of NS.
ĐẶT VẤN ĐỀ
- Gây mê cân bằng là phương pháp vô cảm
đang được dùng phổ biến với đặc điểm: an
thần-làm quên-giảm đau-giãn cơ Để đạt được hiệu
quả đó người ta phối hợp các nhóm thuốc:
Benzodiazepine (an thần, làm quên),
morphinique (giảm đau), thuốc mê (tĩnh mạch,
hô hấp), giãn cơ, và đặt nội khí quản kiểm soát
hô hấp
- Xét riêng về nhóm morphinique tại Việt
Nam: từ việc dùng morphin đến fentanyl mạnh
hơn morphin 70-100 lần, có nhiều ưu điểm hơn
morphin; và hiện nay chúng ta đã đưa sufentanil
vào sử dụng, một chế phẩm mới mạnh hơn
fentanyl 5-15 lần
- Sufentanil được phát hiện vào năm 1974, đã
được sử dụng rộng rãi trong hai thập niên qua
với vai trò là một opioids tổng hợp, không chỉ
mang đến sự ổn định về mặt huyết động mà còn
có tác dụng giảm đau, mất ý thức, đạt yêu cầu
trong gây mê Nhưng sử dụng chưa phổ biến và
chủ yếu dùng trong gây mê cho phẫu thuật tim
mạch với yêu cầu gây mê, diễn biến, chăm sóc
hậu phẩu hoàn toàn khác với gây mê cho phẩu
thuật tổng quát Trong thời gian gần đây tại
bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM, Sufentanil
đã được sử dụng trong gây mê cân bằng cho
phẫu thuật tổng quát thay vì dùng Fentanyl Và
bước đầu sử dụng chúng tôi đã gặp một số vấn
đề như:
+ Liều dùng Sufentanil thích hợp để đạt
được hiệu quả giảm đau nhưng ít tác dụng phụ
Thật vậy, khi sử dụng liều 0.5-1µg/kg tiêm tĩnh
mạch như khuyến cáo để dẫn mê thì hầu hết
bệnh nhân bị ức chế hô hấp ngay sau khi tiêm
thuốc (ngừng thở, SpO2 giảm), chậm thở lại sau
khi ngừng gây mê, chậm tỉnh, có dấu hiệu quá
liều morphin (thở chậm sâu, đồng tử co nhỏ) và
hầu hết đều phải dùng naloxone để hóa giải + Đáp ứng huyết động với kích thích khi đặt nội khí quản, kích thích đau do phẫu thuật khi
sử dụng Sufentanil
+ Tác dụng phụ của thuốc giai đoạn hồi tỉnh Với những vấn đề như thế chúng tôi tiến hành công trình nghiên cứu: “Đánh giá ban đầu hiệu quả Sufentanil trong gây mê cân bằng”
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát
Đánh giá bước đầu hiệu quả của việc dùng sufentanil trong gây mê cân bằng cho phẫu thuật tổng quát
Mục tiêu chuyên biệt
Nghiên cứu liều dùng thích hợp để đạt được hiệu quả như mong muốn nhưng ít tác dụng phụ Đánh giá ảnh hưởng sufentanil lên đáp ứng huyết động, hô hấp, hiệu quả giảm đau, ức chế phản xạ thần kinh thực vật khi đặt nội khí quản, kích thích đau do phẩu thuật, rút nội khí quản Đánh giá tai biến, biến chứng, tác dụng phụ của thuốc trong và sau mổ
PHƯƠNG PHÁP – ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Tiền cứu, mô tả cắt ngang
Địa điểm nghiên cứu
Bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM từ tháng
6 đên tháng 10-2007
Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Tất cả bệnh nhân mổ chương trình trên 16 tuổi
- ASA I, II
Trang 3- Phương pháp vô cảm: Gây mê cân bằng với
đặt nội khí quản kiểm soát hô hấp
Tiêu chuẩn loại trừ
- Mổ cấp cứu
- Gây mê cân bằng phối hợp tê ngoài màng
cứng giảm đau trong và sau mổ
Phương pháp tiến hành
- Đánh giá trước mổ: bệnh sử và khám lâm
sàng: tổng trạng chung, bệnh kèm theo
- Cận lâm sàng: CTM, ion đồ, đường huyết,
chức năng gan, thận, chức năng đông cầm máu
toàn bộ, điện tâm đồ, siêu âm tim (theo chỉ định
của bác sĩ chuyên khoa), X-quang ngực thẳng
- Kỹ thuật gây mê hồi sức:
+ Tất cả bệnh nhân đều được gây mê toàn
diện với nội khí quản thông khí kiêm soát
+ Bệnh nhân được thiết lập đường truyền
tĩnh mạch với kim luồn 20G hoặc 18G với dung
dịch tinh thể (lactate ringer, natri clorua 0.9%)
+ Các phương tiện theo đõi trong gây mê:
Điện tâm đồ 3 điện cực, độ bão hòa oxy qua
mạch nảy (SpO2), huyết áp động mạch không
xâm lấn, EtCO2
- Tiến hành gây mê:
Cho bệnh nhân thở dưỡng khí 5-6l/ph
Tiền mê: Midazolam 2.5 mg sau 1phút ghi
nhận M, HA, SpO2 và xem đây là huyết áp thật
sự của bệnh nhân Sau đó tiêm Sufentanil 0.20
mcg/kg (nồng độ thuốc được pha loãng thành
5mcg/1ml), sau 3phút đánh giá M, HA, SpO2,
nhịp thở
Dẫn mê: Propofol 2 mg/kg + Rocuronium 0.6
mg/kg, đặt nội khí quản sau 90giây
Duy trì mê bằng Isoflurane + O2 1 l/ph
Khi phẫu thuật viên sát trùng da lặp lại
Sufentanil 0.20 mcg/kg
Trong quá trình phẫu thuật khi mạch, huyết
áp tăng 30% so với ban đầu lặp lại Sufentanil
0.10 mcg/kg
- Các biến số theo dõi và phân tích:
Ghi nhận M, HA, SpO2 trước khi đặt nội khí quản, 1p, 5ph sau đặt nội khí quản (không dùng thuốc mê hô hấp trong lúc này)
M, HA trước khi rạch da, sau rạch da 1ph, 5ph, 10ph đối với mổ mở
M, HA trước rạch da, sau rạch da 1ph, sau bơm CO2 1ph,5ph,10phút đối với phẫu thuật nội soi
M, HA, SpO2 giai đoạn hồi tỉnh, trước và sau rút nội khí quản
Tác dụng phụ của thuốc: Ức chế hô hấp phải hóa giải bằng naloxone, buồn nôn, nôn, ngứa giai đoạn hồi tỉnh (không dùng thuốc chống nôn sau mổ)
* Tai biến tim mạch quanh mổ
- M chậm < 50l/ph, nhanh > 100l/ph kéo dài trong 5ph
- HA tăng, giảm 30% so với huyết áp ban đầu
* Tai biến hô hấp quanh mổ
- Co thắt thanh quản, khí quản
- Suy hô hấp
Xử lý và phân tích số liệu
Các biến liên tục được trình bày bằng trung bình ± độ lệch chuẩn
Sự khác biệt về giá trị trung bình của các biến số mạch, huyết áp trung bình ở các thời điểm được phân tích bằng phương pháp thống
kê phân tích phương sai một yếu tố (one – way ANOVA)
Mức ý nghĩa trong toàn bộ nghiên cứu là p< 0,05
Các số liệu được phân tích bằng phần mềm thống kê SPSS 12.0 for Windows
KẾT QUẢ
Từ tháng 6 đến tháng10-2007 tại bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM chúng tôi đã gây mê phẫu thuật cho 29 trường hợp với Sufentanil
Trang 4Bảng 1: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Gi ớ i
Trung bình 46,90 ± 1,97 29
Tu ổ i (n ă m)
Cân n ặ ng trung bình (kg) 157.72 ±
Chi ề u cao trung bình (cm) 54.72 ± 1.57 29
ASA
Trong số 10 bệnh nhân xếp loại ASA II có 6
bệnh nhân cao huyết áp (60%), 3 bệnh nhân đái
tháo đường type 2 (30%), 1 bệnh nhân block nhánh
phải hoàn toàn và ngoại tâm thu thất (10%)
Bảng 2: Chẩn đoán
Trong 29 trường hợp có 12 trường hợp mổ
nội soi (41.38%) – 11 ca nội soi trong phúc mạc
và 1 ca nội soi ngoài phúc mạc, 12 trường hợp
mổ mở (58.62%)
Thời gian gây mê phẫu thuật: 113,90
±11.39phút (43-287phút)
Thời gian từ lúc ngừng thuốc mê hô hấp đến
rút nội khí quản: 25 ± 12.10phút (5-25phút)
Bảng 3: Thay đổi mạch, huyết áp trung bình giữa các
thời điểm
(*) : Khác biệt có ý nghĩa so với mạch, huyết áp ban đầu (T1) , p < 0.05
Với:
T1: Thời điểm ban đầu (mạch, huyết áp bình thường của bệnh nhân)
T2: Trước khi đặt nội khí quản
T3: Sau dặt nội khí quản 1phút
T4: Sau đặt nội khí quản 5phút
T5: Trước rạch da
T6: Sau rạch da 1phút
T7: Sau rạch da 5phút
T8: Sau rạch da 10phút
T9: Trước ngừng phẫu thuật
T10: Sau ngừng phẫu thuật
T11: Trước rút nội khí quản
T12: Sau rút nội khí quản
Tổng liều Sufentanil: 0.42 ± 0.08 mcg/kg (0.4-0.5 mcg/kg)
Tác dụng phụ và tai biến khi dùng Sufentanil:
10 trường hợp ho ngay sau khi tiêm sufentanil (34.48%)
1 trường hợp hóa giải bằng Naloxone (0.16 mg) 3.45% (chẩn đoán sỏi túi mật, ASA II, thời gian gây mê 74phút, thời gian mổ 52phút, tổng liều Sufentanil 0.4 mcg/kg)
Không trường hợp nào bị nôn, buôn nôn, ngứa, ức chế hô hấp sau mổ
NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN
Sufentanil được tổng hợp từ năm 1974, có hoạt tính nội tại mạnh với thụ thể µ, là thuốc đồng vận đơn thuần và nó có ái lực mạnh với thụ thể này So sánh về ái lực: Sufentanil mạnh hơn Fentanyl 10 lần do đó có thể phát huy tác
Trang 5dụng giảm đau với nồng độ thuốc thấp trong
huyết tương 0.01-0.56 ng/ml Sufentanil có tác
dụng mạnh hơn Morphin 2000-4000 lần,
Fentanyl 5-15 lần(5,4,7,8)
Sufentanil được dùng với vai trò la một
thuốc giảm đau để dẫn mê và duy trì mê trong
gây mê cân bằng hoặc với vai trò là một thuốc
mê đơn thuần để dẫn mê và duy trì mê với đặc
tính: tạo ra độ mê đủ sâu với ảnh hưởng rất nhỏ
lên hệ tim mạch; nó ức chế hiệu quả các đáp ứng
giao cảm (tăng huyết áp, nhịp tim nhanh) với
những kích thích do phẫu thuật (đặt nội khí quản,
rạch da và các thao tác trong phẫu thuật), tạo ra
sự ổn định huyết động mà không gây ức chế
miễn dịch, tán huyết và phóng thích Histamine
Cũng giống như các dược phẩm khác
Sufentanil cũng có một số tác dụng phụ và bất
lợi như: hạ huyết áp, nhịp tim chậm thậm chí
ngừng tâm thu trong các trường hợp cực kỳ
quan trọng, gây giãn mạch ngoại vi, tăng huyết
áp, tăng nhịp tim, co cứng cơ thành ngực, co
cứng cơ toàn thân (hội chứng Stiffman) với
truyền liên tục Sufentanil trên 24 giờ, liều > 0,75
mcg/kg/giờ(5,4), buồn ngủ, buồn nôn, nôn, loạn
nhịp tim, lạnh run, ban đỏ, ngưng thở, co thắt
thanh quản, khí quản, suy hô hấp sau mổ, ngứa,
bí tiểu (thường gặp khi phối hợp với thuốc tê
truyền ngoài màng cứng)
Khi Sufentanil được dùng như một thuốc
dẫn mê và duy trì mê trong gây mê cân bằng
khuyến cáo nên dùng liều 0,70 - 2 µg/kg tiêm
tĩnh mạch hoặc truyền tĩnh mạch trong 2 – 10
phút Theo Clark và cs 1987 0,50 - 2 µg/kg, theo
Dolleny 1999 0,50 - 5µg/kg Liều duy trì tiêm tĩnh
mạch hay truyền tĩnh mạch liên tục tùy theo yêu
cầu cuộc mổ là 10 - 50 mcg (0,15 – 0,7 mcg/kg)
Theo Marty el al 1988 mối tương quan giữa nồng
độ Sufentanil và tác dụng lâm sàng của nó là:
1,08 ng/ml đặt nội khí quản thành công 50%, 0,20
– 2,30 ng/ml triệt tiêu các đáp ứng với kích thích
phẫu thuật, 0,25 ng/ml tạo thuận lợi cho hô hấp
Thời gian khởi phát tác dụng 1 - 2phút Thời
gian tác dụng tùy liều, 50 phút với liều
0,50mcg/kg(5,4,8)
Các tác dụng giảm đau và các tác dụng tương
tự Morphin có thể được hóa giải bằng Naloxone Qua nghiên cứu của chúng tôi với liều Sufentanil dẫn mê 0,2µg/kg tiêm tĩnh mạch chậm, thấp hơn so với From et al là 0,50 - 2mcg/kg(2), Kay et al là 1 mcg/kg(6) đã ức chế được đáp ức giao cảm khi đặt nội khí quản (sự thay đổi mạch, huyết áp trung bình thời điểm T1
và T3 không có ý nghĩa thống kê) Tổng liều sufentanil 0,40 – 0,50 mcg/kg thấp hơn so với khuyên cáo 0,70 - 2 mcg/kg(5,4) Liều duy trì trong thời gian phẫu thuật là 0,1 mcg/kg thấp hơn so với Grundy et al 0,15 – 0,70 mcg/kg(3)
Về huyết động
Đạt được sự ổn định về mặt huyết động: nhịp tim và huyết áp trung bình thay đổi không
có ý nghĩa thống kê (p<0,05) ức chế phản xạ giao cảm đối với các kích thích phẫu thuật (đặt nội khí quản, rạch da, bơm hơi vào phúc mạc, kích thích đau trong mổ, rút nội khí quản…), không có các tác dụng phụ trên tim mạch (nhịp chậm, nhanh, tụt huyết áp, loạn nhịp…)
Về hô hấp
Không ức chế hô hấp sau tiêm, giai đoạn hậu phẫu Một trường hợp cần dùng Naloxone để hóa giải tác dụng ức chế hô hấp mặc dù chỉ dùng tổng liều Sufentanil 0,4 mcg/kg, bệnh nhân
nữ BMI: 20,40, ASA II (Block nhánh phải hoàn toàn và ngoại tâm thu thất 8 nhịp/phút), phẫu thuật cắt túi mật nội soi, thời gian gây mê 74 phút, thời gian mổ 52 phút
Các tác dụng phụ
Mặc dù với nồng độ thuốc 5 mcg/ml, tiêm tĩnh mạch chậm nhưng vẫn còn nhiều bệnh nhân ho ngay sau khi tiêm thuốc (34,48%) Ngoài ra, 100% bệnh nhân không buồn nôn, nôn (không dùng chống nôn giai đoạn hậu phẫu) và ngứa
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 29 bệnh nhân được gây mê cân bằng với Sufentanil liều dẫn mê 0,20 mcg/kg
Trang 6tiêm tĩnh mạch chậm, tổng liều 0,40 –
0,50mcg/kg chúng tôi nhận thấy:
- Sufentanil thật sự là một thuốc với vai trò
giảm đau trong gây mê cân bằng với đặc tính: ổn
định về mặt huyết động, ức chế được các phản
xạ giao cảm đối với các kích thích phẫu thuật,
không gây ức chế hô hấp với liều đang dùng, các
tác dụng phụ như buồn nôn, nôn, ngứa, ức chế
hô hấp hậu phẫu không ghi nhận được trong
nghiên cứu này Chỉ có một trường hợp cần hóa
giải bằng Naloxone
- Nồng độ thuốc càng thấp, tiêm tĩnh mạch
càng chậm thì càng hạn chế được tác dụng gây
ho, co cứng cơ hô hấp, hội chứng Stiffman
- Tôn trọng thời gian để tác dụng của thuốc
thì hiệu quả càng cao
TÀI LIỆU THAM KHẢO
sufentanil-midazolam for major abdominal surgery” Eur J
Anesthesiology, 11: p449-459.
double-blind comparision of alfentanil, fentanyl, and sufentanil”
Anesthesiology, 73: p896-904.
for neuroanesthesia: infusion of thiopental sodium with
sufentanil of fentanyl compared with inhalation of isofluran”
J Clin Anesthesiology, 4: p 372-377.
pharmacological expert statement”: p5-7.
documentation on sufentanil solution for injection”: p8-36.
Anesthesia, 42: p382-386.
Anesthesia, 1: p273-376.
phiện” Dược lâm sàng gây mê- hồi sức p1-8.